Дівчинка, 12 років, скаржиться на підйоми температури до 37,5°С-38°С, слабкість, болі ліктьових суглобах, кінцівках, утруднення при ковтанні.. Дані скарги турбують протягом місяця. За останні дні навколо очей з’явився набряк та лілова ерітема.
Народилася від І вагітності, фізіологічних пологів з вагою тіла 3500 г, довжиною 53 см. Росла та розвивалася відповідно до віку.
Об’єктивно: шкіра суха, над міжфаланговими суглобами ділянки поверхневого некрозу на тлі плямисто-папульозноі висипки лілового кольору. Слизові чисті, бліді, на шкірі повік ‑ телеангіоектазії. Волосся на голові тонке та ламке. М’язи розвинуті помірно, сила їх на верхніх та нижніх кінцівках знижена, при пальпації відмічаються ділянки ущільнення. Перкуторно над легенями ясний легеневий звук, дихання везикулярне. Межі серця відповідають віковій нормі. Тони серця дещо ослаблені, короткий систолічний шум на верхівці, ЧСС- 108 за хв, АТ-110/60. Живіт при пальпації м’який, печінка +2 см, селезінка +1см. Випорожнення та діурез не порушені.
Загальний аналіз крові: Hb - 118 г/л, ер - 3,8 х 1012, Лейк - 12,0x109/л, п - 9%, с - 61%, е - 4%, л - 25%, м - 1%, ШОЕ - 40 мм / годину.
Загальний аналіз сечі: питома вага - 1014, білок - 0,033 г /л лейкоцити - 1-3 в п/з, еритроцити - відсутні.
Біохімічні аналіз крові: загальний білок - 83 г/л, АСТ-1,8 ммоль/л (норма 0,1-0,68), альбуміни -48%, глобуліни: α1- 5%, α 2 - 12%, β - 5%, γ - 30%, серомукоїд - 0,8 (норма-до 0,2), сечовина - 4,5 ммоль/л. СРБ +++
Міографія зниження амплітуди електропотенціалів з верхніх кінцівок.
Завдання.
Поставте діагноз.
Призначте лікування.
Еталон правильної відповіді.
1.Дерматоміозит, гострий перебіг, ІІІ ступінь активності. Дерматит. Міокардит. Артралгії. ПК ІІ ст.
2.Преднізолон – добова доза 50 мг (1 мг/кг)
Теонікол (вазодилятатор) 0,15 1таблетка 3 рази на день
Віт. В1/В6 по 1 мл. 25 днів.
Електрофорез з прозеріном № 15 (антіхолінестеразні), ЛФК, масаж.
Задача.
Хвора С., 6 років, поступає в стаціонар планово повторно зі скаргами на болі і порушення рухів в колінних, гомілковостопних, променевозап’ястних і кульшових суглобах, вранішню скутість суглобів.
З анамнезу відомо, що дитина хвора з 2 років, коли після перенесеної ГРВІ відмічалося повторне підвищення температури, біль, припухлість і порушення рухів в колінних, гомілковостопних і променевозап’ястних суглобах. Суглобовий синдром зберігався протягом 6 місяців і супроводжувався збільшенням ШОЕ, лейкоцитозом, помірною анемією.
Народилася від І вагітності, фізіологічних пологів з вагою тіла 3500 г, довжиною 53 см. Психомоторний розвиток без особливостей.
При огляді в стаціонарі - стан дівчинки важкий. Дитина зниженого харчування, відстає у фізичному розвитку. Користується милицями у зв'язку з ураженням кульшових суглобів. Пальпуються збільшені пахвові (2x2 см) і кубітальні (1,5x1,5 см) лімфовузлів. Відмічається підвищення місцевої температури, збільшення в об'ємі і значне обмеження рухів в колінних, гомілковостопних і променевозап’ястних суглобах. В легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Межі серця відносної тупості: права – на 1 см зовні правого краю грудини, верхня – ІІ між ребер’я, ліва – 1 см зовні лівої середньо-ключичної лінії. Тони серця, звучні; шумів немає, ЧСС 110 за хвилину. Живіт м'який, при пальпації безболісний, печінка +5 см, селезінка +1 см.
Загальний аналіз крові: Hb - 90 г/л, ер - 3,1х1012, Лейк - 15,0x109/л, п - 4%, с - 42%, е - 6%, л - 47%, м - 1%, ШОЕ - 25 мм / годину.
Загальний аналіз сечі: питома вага - 1014, білок - 0,033 г /л лейкоцити - 1-3 в п/з, еритроцити - відсутні.
Біохімічні аналіз крові: загальний білок - 83 г/л, альбуміни -48%, глобуліни: α1- 5%, α 2 - 12%, β - 5%, γ - 30%, серомукоїд - 0,8 (норма-до 0,2), АЛТ-32 Од/л, ACT – 25 Од/л, сечовина - 4,5 ммоль/л. СРБ +++
Рентгенографія кульшових та колінних суглобів: визначається эпіфизарний остеопороз, звуження суглобової щілини.
Завдання
1.Поставте діагноз.
2.Призначте терапію.
Еталон правильної відповіді.
1. ЮРА, переважно суглобова форма, поліартрит, швидко прогресуючий перебіг, ІІ ступінь активності, рентгенологічна стадія артриту ІІ, порушення функції суглобів ІІ ст.,
2.
Вольтарен по 35 мгх2 рази на добу, після їжі;
Делагіл по 0,1 г х 2 раз на добу 10 днів, потім 1 раз на ніч після їжі 3-6 міс;
Місцево на суглоби аплікації з ДМСО, 50% водний розчин.;
Фонофорез з гідрокортизоном на колінні та гомілковостопні суглоби.
Масаж кінцівок, ЛФК, парафінові аплікації.
Задача 3.
Матір 7-ми місячної дитини непокоїть її поганий сон, дратівливість, знижений апетит, часті сечовипускання, періодично субфебрілітет. Дані скарги турбують протягом останнього тижня.
Дитина народилась з масою тіла 3200. Знаходиться на штучному вигодовуванні з 1,5 місячного віку, вигодовується адаптованою сумішшю «Малюк». Прикорми та корективні добавки введені вчасно. З метою профілактики рахіту отримувала віт D 1000 МО щоденно з 4 місяців. Місяць тому проходив двотижневий курс УФО.
При огляді маса 7800 г, шкіра бліда, слизові блідо-рожеві, тургор тканин помірно знижений, велике тім’ячко закрите, лобні і тім’яні горби помірно виражені. В легенях дихання пуерільне. Межі відносної тупості серця – права – 2 см назовні від правого краю грудини, ліва на 2,5см назовні від лівої середньоключичної лінії, верхня – на ІІ ребрі; серцеві тони ритмічні 160 в 1 хв, дещо ослаблені. Живіт м’який, нижній край печінки на 3 см, селезінки на 1 см нижче реберної дуги.
Загальний аналіз крові: Hb - 108 г/л, ер - 3,1х1012, Лейк - 15,0x109/л, п - 5%, с - 38%, е - 3%, л - 45%, м - 8%, ШОЕ - 15 мм / годину.
Глюкоза крові 4,2 ммоль/л, загальний білок -50г/л, кальцій загальний 2,9 ммоль/л.
Аналіз сечі: білок-0,066 г/л, р-ція Сулковича +++, лейкоцити - 20-25 в п/зору, еритроцити незмінені 5-8 в п/зору.
1.Поставте діагноз.
2.Призначте лікування.
Еталон відповіді
Рахіт, період остаточних проявів, гіпервітаміноз Д.
Лікування:
з дієти вилучити м’який сир, коров’яче молоко, страви прикорму на овочевому відварі, перейти на молочну суміш без вітаміну D;
Відмінити вітамін D;
Достатнє пиття в т.ч. 3% хлорід амонію 1чл´3-4 рази на день;
Віт Е 10 мг х 2 р на день масляний розчин;
Віт А 5-10 тис МО /добу
Трилон Б (Nа 2 ЕDТа, динатрієва сіль етилендіамінтетрацтової кислоти) 50мг/кг на добу через рот;
Преднізолон 2мг/кг з поступовим зниженням дози, курс 10-11 днів)
Задача 4
Мати 3-х-місячної дитини звернулась до педіатра зі скаргами на занепокоєння. Дитина від І нормальної вагітності, пологів в строк. Маса тіла при народженні 3100,0, довжина тіла 51 см. Годується розведеним коров’ячим молоком за вимогою. Тримає голівку нетривалий час.
Сім’я неповна, мати і бабуся знаходяться під наглядом у нарколога.
При огляді маса тіла 4600,0. Довжина тіла – 60 см. Шкіра і слизові бліді, губи сухуваті, підшкірно-жирова клітковина витончена на передній черевній стінці. Тургор м’яких тканин не знижений. В легенях дихання пуерільне. Межі відносної серцевої тупості: права на 2 см назовні від правого краю грудини, верхня – по ІІ ребру, ліва на 2 см назовні від середньоключичної лінії, тони ритмічні, достатньо звучні, короткий систолічний шум на верхівці.
Живіт м’який, нижній край печінки на 2,5 см нижче реберного краю. Селезінка не пальпується. Випорожнення 1 раз на день. Сечовипускання 8-10 разів на добу.
Загальний аналіз крові: Hb - 105 г/л, ер - 3,1х1012, Лейк - 10,6x109/л, п - 3%, с - 26%, е - 2%, л - 61%, м - 7%, ШОЕ - 3 мм / годину.
1.Поставити діагноз.
2.Призначити лікування.
Гіпотрофія І ступеня, постнатальна, аліментарна. Дефіцитна анемія 1 ступеня.
Належна маса: 3100+800х3=5500г.
Фактична маса 4600 г. Дефіцит 17%.
Лікування: стаціонарне лікування (враховуючи соціальний стан сім’ї).
дістотерапія
1 етап – визначення толерантності до їжі 3 дні
донорське жіноче молоко або адаптована молочна суміш з біфідобактеріями:
7 годувань через 3,5 години,
добовий об’єм їжі: 5500:6=916,6 мл, на 1 годування 130 мл.
ферменти: соляна к-та з пепсином ( 1% соляної к-ти 100мл+2,0 пепсина) по 1 чайній ложці 3 рази на день, панкреатин 0,15 х 3рази на день або фестал ¼ таблетки 3-4 рази на добу.
Вітаміни групи В,С,РР, А,Е
догляд, прогулянки, гігієнічні ванни, масаж,
Задача 5
Мати дитини віком 3-х років скаржиться на часті ГРВІ, ринофарингіти, ларингіти, кон’юнктивіти, які мають затяжний перебіг.
При огляді хлопчик в’ялий, апатичний, відмічається сповільнена реакція на оточення. Температура тіла 36,8°С, пульс 110 за 1 хв, частота дихання 23 за 1 хвилину. Шкіра бліда, пастозна, тургор тканин і тонус м’язів знижений.
Задня стінка глотки грубозерниста, збільшені піднебінні мигдалики,
Перкуторний звук на легенями ясний легеневий, аускультативно – дихання пуерильне. Межі серця: права на 1 см зовні правої стернальної лінії, ліва на 1 см зовні лівої середньоключичної лінії, верхня – 2 міжребер’я.
Живіт м’який, безболісний, печінка на 2,5 см виступає з-під краю реберної дуги, селезінка – на 1 см.
Загальний аналіз крові – тромбоцити 139´109 в л, Нв - 129 г/л, еритроцити - 4,42´1012 в л, лейкоцити 7,52´109 в л, еозинофіли 1%, паличкоядерні 4%, сегментоядерні 60%, лімфоцити - 30%, моноцити – 5%, ШЗЕ – 2 мм/час.
Загальний аналіз сечі – прозора, реакція - слаболужна, питома вага 1010, лейкоцити - 0-1 в полі зору.
Рентгенографія органів грудної клітки – легеневий малюнок не змінений, тінь серця звичайної форми та розмірів, відмічається збільшення тіні вилочкової залози.
Консультація отоларинголога: аденоїдні вегетації – ІІІ ступеня.
Поставте діагноз.
Призначте терапію.
Еталон
Лімфатико-гіпопластичний діатез.
Обмежити вживання коров’ячого молока, солодощів.
Достатня кількість овочів, кефір.
Елеутерокок 3 краплі 3 рази на день
Віт Е 10 мг х 2 р на день масляний розчин;
Віт А 5-10 тис МО /добу
Гліцинам 0,05 ½ таблетки за півгодини до їжі
Кальцію пангамат 0,05 1 таблетка 2 рази на день
Задача 6.
Дівчинка Д 1рік 6 міс., народилась від ІІ вагітності, ІІ фізіологічних пологів. Від першої вагітності є здоровий хлопчик 5 років. Перебіг ІІ вагітності без патології. Дитина народилася переношеною на 42 тижні, з масою 4000 г., закричала відразу. з перших днів життя відмічалась загальна слабкість, сонливість, знижений апетит, в’яле смоктання. Дихання шумне стридорозне. Пуповинний залишок відпав на 6-й день. Фізіологічна жовтяниця мала затяжний перебіг. Виписана із пологового будинку на 11 добу. Дитина постійно відставала у рості та масі тіла. Спостерігалася затримка нервово-психічного розвитку. В’ялість, зниження апетиту, схильність до закрепів зберігаються. Дитина утримує голову з 6 міс., сидить з 1 року, не ходить, не говорить, голос грубий. Маса тіла 9,5 кг,зріст 71см.
При огляді сухість та блідість шкірних покривів, очні щілини звужені, повіки, губи та язик – набряклі. Зубів – 4. Велике тім’ячко 0,5´1см. Рот відкритий. Шия товста, кисті рук широкі, на стопах помірний набряк. Іграшки дитина бере, але не бавиться.
Перкуторно над легенями ясний легеневий звук, аускультативно - дихання жорстке, хрипи відсутні. Межі серця: права на 2,5 см зовні правої стернальної лінії, ліва на 3 см зовні лівої середньоключичної лінії, верхня – 2 ребро, тони ритмічні, глухі, ЧСС- 100 за хв. Живіт помірно здутий, має місце пупкова грижа, печінка + 1см.
Загальний ан. крові: Нв –90г/л,ер – 3,2х1012/л, К.П. – 0,85,лейк – 4,8х109/л,п-3%,с-31%,е – 1%,л -57%,м-8%,ШОЕ-7мм/год
Загальний ан. сечі: колір жовтий, прозора, щільність 1014, реакція кисла, білок-не має, цукор – не має, ацетон – не має, ер –0-1 в п/з, лейк.- 2-3 в п/з.
Біохімічний аналіз крові:
Глюкоза 3,6 ммоль/л, білірубін заг. 7,8 мкмоль/л, натрій –13,7 ммоль/л, калій – 5 ммоль/л , холестерин 8,8 ммоль/л.
Рентгенографія: ”Кістковий вік” відповідає 3-4 місяцям. Дослідження на гормони: ТТГ- 45мМЕ,л (норма - менше 4,05), Т4-35 нмоль/л ( норма більше 60)
Завдання.
Поставте діагноз.
Призначте лікування.
Еталон відповіді:
1.Вроджений гіпотіреоз.
2.L-тіроксин по 30 мг (2-4 мкг/кг) 1 раз на добу.
Контроль терапії по рівню ТТГ, нормалізації пульсу, частоті випорожнень, біохімічних показників.
Задача 7
Мати дівчинки 10 років звернула увагу на припухлість на шиї з лівого боку. Дані зміни спостерігаються протягом 3-х місяців. До лікаря звернулись вперше.
Дівчинка від нормальної вагітності, термінових фізіологічних пологів, росла та розвилась згідно віку. З 6 років спостерігається отоларингологом з приводу хронічного тонзиліту. Неодноразово проходила курсу фізіотерапії стосовно даного захворювання.
Загальний стан задовільний, температура тіла 36,6°С, пульс 80 за 1 хв, частота дихання 16 за 1 хвилину. Шкіра блідо-рожева, тургор тканин і тонус м’язів задовільний.
Задня стінка глотки грубозерниста, збільшені піднебінні мигдалики. Перкуторний звук на легенями ясний легеневий, аускультативно – дихання везикулярне. Межі серця: права на 0,5 см зовні правої стернальної лінії, ліва на 0,5 см зовні лівої середньоключичної лінії, верхня – 2 міжребер’я. Живіт м’який, безболісний, край печінки не виступає з-під реберної дуги, селезінка не палькується.
Щитовидна залоза при пальпації – І-ІІ ступеня (більше за рахунок правої долі), дифузно неоднорідна, в правій долі пальпується утворення діаметром 0,9-1 см хрящеподібної щільності.
Вкажіть попередній діагноз
Тактика ведення хворої
Еталон відповіді
Попередній діагноз
Вузловий зоб І-ІІ ступеня
Тактика ведення хворої
УЗД щитоподібної залози
Тонкоголкова пункційна біопсія щитоподібної залози під контролем УЗД
Консультація хірурга-ендокринолога
Отримана біопсія
Фоллікулярний рак (фолікулярна аденокарцинома) щитоподібної залози
Тактика ведення хворої
Тотальна резекція щитоподібної залози та резекція регіонарних лімфатичних вузлів (пошкоджених метастазами)
Післяопераційне скануванні радіоактивним йодом
супресивна замісна терапія L-тироксином.
Планове спостереження хірурга-ендокринолога
Планове сканування радіоактивним йодом 1 раз на 3-5 років.
Задача 8
Дівчинка, 8 років, скаржиться на надлишок ваги, втомлюваність при фізичному навантаженні, підвищений апетит.
Народилась з масою тіла 4100, вагітність фізіологічна, пологи шляхом кесарева розитину.
Спадковість – гіпертонічна хвороба, ожиріння, жовчокамінна хвороба, цукровий діабет ІІ типу.
Об’єктивно: правильної тілобудови, підвищеного харчування, маса тіла 36 кг. Розподіл підшкірно-жирової клітковини рівномірний за геноїдним типом.
Шкіряні покриви чисті, помірної вологості, без висипів, стрії не виявляються. Перкуторний звук на легенями ясний легеневий, аускультативно – дихання везикулярне. Межі серця: права на 0,5 см зовні правої стернальної лінії, ліва на 0,5 см зовні лівої середньоключичної лінії, верхня – 2 міжребер’я. Живіт м’який, безболісний, край печінки не виступає з-під реберної дуги, селезінка не палькується.
УЗД – печінка збільшена за рахунок правої долі, є прояви периваскулярної інфільтрації та поодинокі гіперехогенні включення.
Діагноз
Лікування
Еталон правильної відповіді
Ожиріння ІІ ступеня, екзогенно-аліментарного генезу
Дієта №8
Ессенціале 1 капсула 3 рази на день
Контроль ваги та АТ
Завдання 9.
Хлопчик 9 міс, лікується з приводу гострого бронхіоліту. Крім явищ ураження дихальної системи відмічаються зміни скелету, виражені лобні та тім¢яні горби, велике тім¢ячко (2,5´1,5 см), краї податливі, пальпуються “чітки”, “браслети”, “нитки перлів”, має місце О-подібне викривлення нижніх кінцівок. При огляді нервової системи спостерігається стійка млявість, незначна загальмованість, м¢язова гіпотонія, дитина не стоїть. Перкуторний звук на легенями ясний легеневий, аускультативно – дихання пуерильне. Межі серця: права на 2 см зовні правої стернальної лінії, ліва на 2 см зовні лівої середньоключичної лінії, верхня – 2 ребро. Нижній край печінки пальпується на 3 см нижче реберної дуги по середньоключичній лініі, селезінка – на 2,5 см виступає з-під реберної дуги.
Загальний ан. крові: Нв –98 г/л,ер – 2,7х1012/л, К.П. – 0,85,лейк – 4,8х109/л, п-3%,с-31%,е – 1%,л -57%,м-8%, ШОЕ-7мм/год
Біохімічне дослідження крові - рівень загального кальцію в сироватці – 2,2 ммоль/л, рівень неорганічного фосфору – 0,92 ммоль/л.
Завдання: 1. Сформулювати супутній діагноз згідно з класифікацією.
2.Тактика ведення хворого.
Еталон відповіді:
1. Рахіт III, період розпалу, підгострий перебіг, фосфоропенічний варіант, анемія І ступеня.
2. Дообстеження:
рівень активності лужної фосфатази,
рівень паратгормону,
рівень кальцитоніну та вмісту транзиторної форми віт. Д3 в сироватці крові,
рентгенологічне обстеження кісток кінцівок, грудної клітини.
Лікування:
Водний розчин віт. Д3- по 10 крапель ´1 раз на добу протягом 30-45 днів.
Гліцерофосфат кальцію – по ¼ таб. 3 рази в день
АТФ-лонг – 0,01г по ¼ таб. 3 рази в день, курс 1 місяць.
Полівітаміни, в розчині для дітей 1 року, 1мл 1 раз в день
Загальний масаж, ЛФК
Лікування анемії
Задача 10.
Мати дитини 3 років 10 місяців на пропускнику скаржиться на наявність у дівчинки болю в животі та висипу на шкірі.
Захворювання почалось гостро 2 дні тому, з появи рясної плямистої висипки червоного кольору на руках, ногах, тулубі, сідницях. Явної причини захворювання батьки не відмічають. Відомо, що незадовго до цього дитина перенесла лівосторонній гнійний отит.
З анамнезу життя: дитина від ІІІ вагітності, народилась з масою 3250гр, довжиною тіла 49 см, на грудному вигодовуванні знаходилась до 1 року. Перші зуби прорізались у 8 міс., сидіти стала у 8 міс., ходити – на 2-му році життя. Страждала на рахіт, ексудативно-катаральний діатез, надмірну масу тіла. Перенесла лівосторонній гнійний отит. Щеплення відповідають віку.
При огляді: загальний стан тяжкий. На гомілках, стегнах, плечах та передпліччях, спині, животі – геморагії петехіально-папульозного характеру, розташовані симетрично. В області лівого гомілкового суглобу – поверхневі некрози шкіри 0,5-0,7 см. Обличчя пастозне. Над легенями – пуерильне дихання, 18 за 1 хв. Тони серця ритмічні, досить гучні, 135 за 1 хв. Зів рожевий, є каріозні зуби. Апетит знижений, язик обкладений білуватим нальотом. Живіт при пальпації м’який в усіх відділах, болючий при пальпації в ділянці пупка. Печінка +1 см, селезінка не пальпується. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Фізіологічні відправлення не порушені. Менінгеальні знаки негативні.
Загальний аналіз крові: еритроцити – 3.5´1012/л, гемоглобін – 118 г/л, КП – 1,0, ретикулоцити – 13%о, тромбоцити – 480,0´109/л, лейкоцити – 9,1´109/л, е-0%, нейтр. п/я – 6%, с/я – 61%, л – 26%, м – 7%, ШОЕ –25 мм/год.
Коагулограмма: час згортання по Лі-Уайту – 3хв 30сек, протромбіновий індекс – 1,2, толерантність плазми до гепарину – 5 хв 20 сек, фібриноген – 2,66 г/л, фібриноген В – негат., спонтанний фібриноліз – 7,57%, ретракція – 93,3%, гематокрит – 0,35 л/л.
Біохімічне дослідження крові: СРБ +, сіалова кислота – 330 од., альбуміни – 42%, глобуліни - 58%: a1- 6,9%, a2- 12%, b - 13,8%, g - 25,8%.
Загальний аналіз сечі: питома вага - 1014, білок - 0,033 г /л лейкоцити - 1-3 в п/з, еритроцити - відсутні.
Поставте діагноз.
Призначте лікування.
Еталон правильної відповіді:
Діагноз: геморрагічний васкуліт, змішана форма, шкірно-абдомінальний синдром, активна фаза, тяжка ступінь важкості, гострий перебіг. Карієс.
Інтерпретація даних додаткових досліджень
За даними гемограми – тромбоцитоз.
Зміни у коагулограмі: знижений час згортання крові – 3хв 30сек (норма 5 – 7хв), толерантність плазми до гепарину – 5хв 20сек (норма 10 – 16хв), спонтанний фібриноліз 7,5% (норма 10 – 20%), а також підвищена ретракція згустку (93,3%) - свідчать про наявність гіперкоагуляції.
Лікування:
режим – ліжковий
дієта – гіпоалергійна
ентеросорбенти – 14 днів
антикоагулянти – гепарин 300 ОД/кг/добу, підшкірно 4 рази на добу 20 днів. При відсутності ефекту від гепаринотерапії на протязі 5 діб і при зменшенні рівня антитромбіну 111 до 70%, показані трансфузії свіжезамерзлої плазми (10-15 мл/кг/доб) №5
Антиагреганти – курантил 5-10 мг/кг/добу до 6 міс.
трентал 5-10 мг/кг/добу до 6 міс.
глюкокортикоїди – преднізолон 1мг/кг добу 5 днів з п’ятиденним переривом до появи ефекту.
препарати з вазоділатуючим ефектом – теонікол, ксантінола нікотінат 0.15 (1/2 т. 3 рази на день)
Задача 11.
Хвора Р., 14 років, скаржиться на слабкість, періодичні болі в ділянці серця, серцебиття, сонливість, дратівливість. Хворіє 3 роки. Лікувалась без ефекту у кардіолога та невропатолога.
Об’єктивно: ріст 166 см, маса тіла 40 кг. Шкіра звичайного кольору, волога. Щитовидна залоза дифузно збільшена до III ступеня, пружно-еластичної консистенції, підковоподібної форми, з гладкою поверхнею, рухлива. Перкуторний звук на легенями ясний легеневий, аускультативно – дихання пуерильне. Межі серця: права на рівні правої стернальної лінії, ліва - на рівні лівої середньоключичної лінії, верхня – 3 ребро. Пульс 96 ударів на хвилину, АТ 140/79 мм. рт. ст. Тони серця послаблені, систолічний шум над верхівкою. Пальпацією органів черевної порожнини патології не виявлено. Нижній край печінки пальпується на 0,5см нижче реберної дуги по середньоключичній лініі, селезінка – не виступає з-під реберної дуги.
Загальний аналіз крові: Hb - 118 г/л, ер - 3,8 х 1012, Лейк - 7,0x109/л, п - 3%, с - 61%, е - 4%, л - 28%, м - 1%, ШОЕ - 3 мм/годину.
Загальний аналіз сечі: питома вага - 1014, білок - 0,033 г /л лейкоцити - 1-3 в п/з, еритроцити - відсутні.
Поглинання I131 щитовидною залозою через 2 години 17,5 %, через 4 години – 27,6%, через 24 – години 33,5%.
Сканограма щитовидної залози: контури чіткі, штриховка густа, нерівномірна, форма підковоподібна. Сонограма: акустично дрібні ущільнення тиреоїдної тканини, які чергуються з зонами акустично м’якої тканини, що характеризується частими ультразвуковими коливаннями (хвилями) середньої величини та інтенсивності.
Поставте попередній діагноз:
Призначте терапію.
Еталон правильної відповіді.
Діагноз.
Аутоімунний тиреоїдів, гіпертрофічна форма.
Лікування.
анаприлін 0,01 4 рази на день
фенобарбітал 0,01 2 рази на день
контроль рівня ТТГ раз на 2 міс
Задача 12.
6-місячний хлопчик поступив в лікарню. Скарги на висип на шкірі обличчя, тулуба, кінцівок, що супроводжується свербежом, вперті зопрілості в складках шиї, порушення сну, послаблені випорожнення.
Дані скарги турбують протягом 5 днів, коли в раціон був введений курячий бульйон, інтенсивність проявів наростала. З 2-місячного віку після дачі дитині морквяного соку відмічалось почервоніння щік.
Із анамнезу відомо, що дитина від першої нормальної вагітності, фізіологічних пологів. Мати страждає на поліноз. Маса при народженні 3300 г, довжина тіла - 52 см. На природному вигодуванні до 5,5 міс, потім - на штучному, адаптованими сумішами. Корективні добавки введені своєчасно, отримує перший прикорм - овочеве пюре.
Об’єктивно: загальний стан середньої тяжкості, неспокійний, плаксивий. Маса 7900, дитина самостійно сидить, гулить.
Частота серцевих скорочень - 138 за 1 хв. Відмічається почервоніння та мокнуття шкіри щік, рясні жирові лусочки на волосистій частині голови (переважно тім’яної ділянки), папульозно-еритематозний висип на шкірі гомілок, екскоріації. Слизові оболонки в нормі. Перкуторний звук над легенями ясний легеневий, аускультативно - дихання пуерильне. Межі відносної серцевої тупості: права - права парастернальна лінія, ліва - 2 см зовні лівої середньоключичної лінії. Живіт при пальпацію по ходу товстого кишечнику дещо чутливий, відмічається вуркотіння в правій клубній зоні. Печінка +3 см, селезінка не пальпується. Випороженння кашоподібної консистенції, темно-жовтого кольору, дещо кислуватого запаху з незначними домішками слизу. Сечовиділення достатні.
Загальний аналіз крові: Hb - 118 г/л, ер - 3,8 х 1012, лейкоцити - 8x109/л, п - 3%, с - 24%, е - 9%, л - 60%, м - 4%, ШОЕ - 10 мм / годину.
Загальний аналіз сечі: кількість 20,0, щільність 1006, колір – солом’яно-жовтий, реакція - слабо-кисла, прозорість - прозора, білок - 0,03 г/л, клітини плоского епітелію - 6-8 в п/зору, лейкоцити - /-5 в п/з, еритроцити - 0-1 в п/зору, слиз - немає, бактерії - немає.
Клінічний діагноз.
Лікування.
Еталон
Діагноз: ексудативно-катаральний діатез спадково-аліментарного генезу, маніфестний період, дермато-інтестінальні прояви, рецидивуючий перебіг
Лікування:
Елімінаційна дієта
Водно-чайна пауза - 12 годин
Розчин "Ораліт" 1200 мл на добу (150 мл/кг)
Очисна клізма
Карбоген 1 таб 5-6 разів на день 9 днів або ентеросгель по 1 ч.л. 4 рази на день 5 днів потім 1 ч.л. 3 рази
Ферментні препарати: панкреатин (або солізим, панкреаль Кіршнера, ензістал, дігестал, креон) 1таб 3 рази в день під час їжі 3-4 тижні
1% розчин соляної кислоти з пепсином по 1 ч.л. 3 рази на день за 10-15 хвилин до прийому їжі 2 тижні.
Холівер 1 т. (або хофітол 1/3 таб, або карсил 1/3 таб) 3 рази на день
Хілак 15 крапель 3 рази на день (або ентерол 0,25 2 рази на день, або біфідум-бактерин 5 доз 3 рази на день) 3-4 тижні
Лоратадін 7-8 днів
Седативна терапія (валеріана, фенобарбітал)
Місцеве лікування:
примочки в місцях мокнуття (р-н резорцину або ріванолу)
лікувально-гігієнічні ванни: відвари кори дуба, череди, кори аїру, листя грецького горіху та ін.
перед ванною за 1.5 години на волосяну частину голови наносять олію і надягають шапочку, перед купанням лусочки обережно вичісують густим гребінцем.
Задача 13
Дівчинка 7 років, поступила до лікарні зі скаргами на періодичні болі в животі, зниження апетиту, головний біль, біль у суглобах, слабкість.
Дані скарги турбують протягом останніх двох тижнів.
З анамнезу відомо, що дівчинка від першої вагітності з токсикозом першої половини. Пологи в строк, фізіологічні. Маса тіла при народженні 3400 г, довжина тіла - 52 см. На першому році життя вигодовування - природнє, відмічались часті зригування, повільно набирала масу тіла. В рік важила 9100 г.
Психомоторний розвиток - сидить з 5,5 міс, ходить з 10 міс, лепече з 6 міс, в 1 рік говорила 14 слів. З 3-річного віку ходила до дитячого садка. Двічі на фоні ГРВІ відмічено прояви ацетонемічного синдрому..
Мати дівчинки здорова, по лінії батька - цукровий діабет, жовчокамінна хвороба.
Об’єктивно: дівчинка надмірно рухлива. Частота серцевих скорочень - 98 за 1 хв.
Перкуторний звук над легенями ясний легеневий, аускультативно – дихання везикулярне. Межі відносної серцевої тупості: права - на 0,5 см зовні правої стернальної лінії, ліва - 0,5 см зовні лівої середньоключичної лінії. Живіт при поверхневій пальпацію м’який, безболісний. Симптом Дежардена – слабо позитивний. Печінка +1 см, селезінка не пальпується. Випороженння нормальної консистенції, темно-жовтого кольору. Сечовиділення достатні.
Загальний аналіз крові: Hb - 118 г/л, ер - 3,8х1012, лейкоцити - 12,0x109/л, п - 4%, с - 56, е - 4%, л - 35%, м - 1%, ШОЕ - 5 мм / годину.
Загальний аналіз сечі: кількість 60,0, щільність 1009, колір - соломьяно-жовтий, реакція - кисла, прозорість - прозора, білок - 0,03 г/л, ацетон (+), лейкоцити - 5 в п/з, еритроцити - 0-1 в п/зору, урати - у великій кількості, слиз - немає, бактерії - немає.
ЕКГ - ритм синусовий, ЕВС 48 град, неповна блокада правої ніжки пучка Гіса, помірні обмінні зміни в міокарді.
УЗД органів черевної порожнини - жовчний міхур витягнутий, стінки ущільнені, підшлункова залоза, селезінка та нирки без патології.
Завдання.
Клінічний діагноз.
Лікування.
Еталон відповіді
Діагноз:
Нервово-артритичний діатез, ацетонемічний синдром.
Лікування:
Щадячий режим дня, виключити емоційне і інтелектуальні напруження
Водно-чайна пауза 6-8 годин
Дієта: стол №1
В подальшому в харчуванні слід віддавати перевагу молочним продуктам, вегетаріанським стравам, обмежити на 1/3 від жири, м’ясо, рибу. Вживати в більшій кількості продукти багаті на калій: курага, родзинки, печена картопля, свіжі огірки, капуста, баклажани. гарбуз. кавун, абрикоси, виноград, диня.
Виключити продукти багаті на пуринові основи та кофеїн: гострі страви, копченості, маринади, смажені страви, міцні бульйони, м’ясні субпродукти (печінка, серце, легені), обмежити вживання сала, грибів, консервованої риби, ікри, горіхів, гороху, бобів, щавлю, ревеню, шпинату, перцю, кави, какао. шоколаду, чорного чаю.
Показано рясне питво, об’єм води 1.5-2 л на добу.
1% розчин соляної кислоти з пепсином по 1 ч.л. 3 рази на день за 10-15 хвилин до прийому їжі 2 тижні.
Ферментні препарати: панкреатин (або солізим, панкреаль Кіршнера, ензістал, дігестал, креон) 1таб 3 рази в день під час їжі 3-4 тижні
Холівер 1 т. (або хофітол 1/3 таб, або карсил 1/3 таб) 3 рази на день
Пантотенат кальцію 100 мг на добу
Екстракт валеріани 3 рази на добу
Ретінолу ацетат 3 тис МО/добу 3 тижні
Алопурінол 240 мг на добу в 3 прийоми 1-6 міс. потім 120 мг на добу в 3 прийоми протягом ще 6 міс
Хлопчик І., 11 років, поступив у відділення без направлення зі скаргами на слабкість, мимовільні рухи м’язів обличчя та рук.
З анамнезу відомо, що 2,5 місяці тому він переніс скарлатину (типова форма, середнього ступеня тяжкості), Одержував антибактеріальну терапію - бісептол. Через місяць був виписаний в школу. Тоді ж стали відзначати зміни почерку, хлопчик став непосидючим, знизилася успішність в школі, з'явилася плаксивість. Незабаром мама стала помічати у хлопчика сіпання лицьової мускулатури, неточність рухів при одяганні і під час їжі. Періодично підвищувалася температура до субфебрильных цифр, катаральних явищ не було. Звернулися до лікаря, був зроблений аналіз крові, в якому не виявлено змін. Був поставлений діагноз: грип, астенічний синдром. Одержував оксацилін протягом 7 днів без ефекту. Неврологічні розлади наростали: посилилися прояви гримасування, хлопчик не міг самостійно одягнутися, іноді була потрібна допомога при вживанні їжі, зберігалася плаксивість і дратівливість, у зв'язку з чим хворий був госпіталізований.
Під час вступу стан важкий. Хлопчик плаксивий, дратівливий, швидко втомлюється, скандована мова, неточне виконання координаційних проб, м'язова гіпотонія, гримасування. В легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Ділянка серця візуально не змінена. Межі серця: права - по правому краю грудини, верхня - по III ребру, ліва - на 1 см всередину від серединно-ключичної лінії. Тони серця помірно приглушені, вислуховується негрубий систолічний шум на верхівці, що займає 1/3 сістоли, не проводиться, в ортостазі його інтенсивність зменшується. Живіт м'який, доступний глибокій пальпації, печінка і селезінка не збільшена.
Загальний аналіз крові: Hb - 120 г/л, Ер - 4,5x1012/л, Лейк - 4,5x109/л, п - 2%, с - 46%;'е - 2%, л - 48%, м - 2%, ШОЕ - 10 мм/година.
Загальний аналіз сечі: питома вага - 1018, білок – 0,033, лейкоцити -2-3 в п/з, еритроцити - відсутні.
Поставте діагноз.
Призначте лікування.
Еталон відповіді.
Діагноз: Ревматизм I, активна фаза, активність II - Ш ступені, без виражених серцевих змін, хорея, гострий перебіг.
Лікування
Режим постільний 2-3 тижні
Стол № 10 за Певзнером
Бензилпеніциллін 1 млн од. 4 рази в день внутрішньом’язово
Аспірин 0,5 4 рази на день після їжі запиваючи молоком
Фенобарбітал 0,01 3 рази на день
Вітамін В1 та Вітамін В6 1 мл через день чергуючи.
Бром-електрофорез на комірцеву зону.
Задача 15
Хлопчик 10 місяців, знаходиться в лікарні зі скаргами на неспокій, підвищену рухомість. Мати відмічає, що даний стан відмічається протягом останнього місяця і повьязує з призначенням дільничним лікарем вітатміну Д в дозі 4,5 тисяч МО.
З анамнезу життя відомо, що дитина від I вагітності, що перебігала з токсикозом в I-му триместрі, анемією в II триместрі та загрозою переривання вагітності. Пологи на 39 тижні. Оцінка за шкалою Апгар 6-8 балів. Маса при народжені 3400 гр., довжина тіла 51 см. Мати знаходиться на диспансерному нагляду з приводу гіпопаратиреодизму. Період новонародженості був без особливостей. Дитина знаходиться на природному вигодуванні. Прикорм та корегуючи добавки не вводилися.
При огляді стан дитини середнього ступеня важкості. Шкіра бліда, кінцівки теплі. Велике тім’ячко 1×1 см, не пульсує. Збільшені лобні бугрі. Дитина збуджена. Підвищена її рухома активність. Періодично відмічається тремор підбородка, кінцівок, посмикування м’язів. Відмічається позитивний симптом Хвостека, Люста, посмикування кута роту та очей при постукуванні по скулової дузі та куту нижній щелепи. При надавлюванні двоголової м’язі в ділянці судино-нервового пучка з’являється згинання I, IV, V пальця та розгинання II і III пальця верхніх кінцівок. При перкусії легень – ясний легеневий звук. При аускультації – пуерільне дихання. При перкусії межі серця: права на 2 см зовні від lin. sternalis dexstra, ліва на 2 см зовні від lin. mtdioclavicularis sin., верхня ‑ II ребро. При аускультації тони серця ритмічні, декілька послаблені. ЧСС 130 за 1 хв. Живіт м'який, безболісний. Фізіологічні відправлення без патологічних порушень.
Загальний аналіз крові: Hb – 134 г/л., ЕР 4,7×10¹² /л, Le - 10×109/л, Е – 2%, Б - 0%, п/я – 2%, С - 24%, Л – 62%, М – 10%, ШОЕ – 5 мм/год.
Загальний аналіз сечі: колір - солом'яно-жовтий, реакція – кисла, питома вага – 1010, білок відсутній, епітелій плоский – не багато, Le – 2-3 в п/з, Е – немає, циліндри – немає.
Біохімічний аналіз крові: загальний білок – 55 г/л, кальцій – 1,8 ммоль/л, фосфор – 1,9 ммоль/л.
Завдання:
Ваш діагноз?
Призначте лікування.
Еталон правильної відповіді:
Спазмофілія, латентна форма.
Лікування:
10% кальцию хлорид по 1 ч. л. × 3 р/д після їжі разом з молоком 7 днів.
люмінал 0,005г × 3 р/д під наглядом біохімічних показників.
Задача 16.
Дівчинка 13 років, потрапила до лікарні зі скаргами на загальну слабкість, підвищену дратливість, легку збудженість, порушення сну, пітливість, серцебиття, почуття жару та “піску” в очах, пітливість, тремтіння в руках. Інколи з’являються болі колючого характеру в ділянці серця, послаблення стільця.
З анамнезу хвороби відомо, що переліковані скарги з’явилися після перенесеної 2 місяця тому ГРВІ, дівчинка схудла на 2 кг, відмічається підвищений апетит.
З анамнезу життя відомо, що дитина відноситься до групи часто хворіючих дітей та знаходиться на диспансерному обліку у кардіолога з приводу ревматизму, який вона перенесла рік тому. В 11,5 років дитина перехворіла на вірусний гепатит «В». Менструація з 12 років, за останні 3 місяці не регулярна. Спостерігається схильність до кровотеч.
Стан дитини середньої ступені важкості. Тілобудова астенічна, шкірні покрови блідо-рожеві, вологі. При пальпації відмічається підвищення температури шкіри. При огляді обличчя відмічається екзофтальм, позитивний симптом Елінека, Мьобіуса. Зів при огляді без катаральних проявів. Лімфатичні вузлі за змішаним типом. При огляді шиї - щитовидна залоза II ступеня, дифузно ущільнена. Дитина не стійка в позі Ромберга. Спостерігається тремор пальців рук. М’язовий тонус знижений. При перкусії легень відмічається ясний легеневий тон, при аускультації ‑ везикулярне дихання. Відносна межа серця: верхня: верхній край III ребра, права – на 0,5 см зовні від lin. sternalis dexstra, ліва ‑ на 0,5 см зовні від lin. medioclavicularis sin. При аускультації тони серця ритмічні, звучні, систолічний шум на верхівці. ЧСС 110 в 1 хв., АТ 130/65 мм. рт. ст. Живіт м'який, відмічається болісність в епігастральній ділянці та в правому підребер'ї. Печінка виступає з-під краю правої реберної дуги на 2 см. Фізіологічні відправлення без патологічних порушень.
Загальний аналіз крові: Hb – 134 г/л., ЕР 4,5×10¹² /л, Le - 12×109/л, Е – 2%, Б - 0%, п/я – 2%, С - 58%, Л – 30%, М – 8%, ШОЕ – 5 мм/год.
Загальний аналіз сечі: колір - солом'яно-жовтий, реакція – кисла, питома вага – 1015, білок відсутній, епітелій плоский – не багато, Le – 2-3 в п/з, Е – нема, циліндри – немає.
УЗД щитовидної залози: щитоподібна залоза збільшена в розмірах, об¢єм правої долі 6,5 см3, лівої долі ‑ 7 см; ехогенність дифузно знижена, ехоструктура не однорідна за рахунок множинних гіпоехогенних вогнищих від 3 до 8 мм.
Доплер-ЕХОграфія: значне посилення кровотоку в щитоподібній залозі.
Аналіз крові на гормони: ТТГ – 0,01 MIU/L (0,17 – 4,05 MIU/L);
Т3 вільний 8 рМ (2,5 – 5,8 рМ);
Т4 вільний 33 рМ (11,5 – 23,0 рМ);
Антитіла до тиреоглобуліну 200 IU/ml (до 190 IU/ml)
Завдання:
1. Ваш діагноз?
2. Призначте лікування.
Еталон правильної відповіді:
Дифузний токсичний зоб ІІ ст., тиреотоксикоз середнього ступеня важкості.
Лікування:
напів режим
дієта збагачена вітамінами та білками з обмедженням легкозасвоюємих вуглеводів
мерказоліл по 10 – 15 мг 3 рази на добу;
анаприлін 3 мг 3 рази на день (0,25 мг на кг маси тіла на добу в три прийоми) за 15 хвилин до прийому їжі.
заспокійливі засоби (ново-пасіт 1 ч. л. 3 раза в день).
Контроль загального крові 1 раз на 2 тижні
Задача 17
Дівчинка 7 років, поступила до лікарні зі скаргами на загальну слабкість, сонливість, одишку при незначному навантаженні, нічний та денний енурез, болі в животі. Дані скарги турбують протягом декількох днів. За останній місяць мати відмітила, що дівчинка багато пьє рідини і часто мочиться, схудла на 3 кг. Мати повьязує це з перенесеним грипом та надмірними навантаженнями в школі.
З анамнезу життя відомо, що дитина від ІІ вагітності, що перебігала з токсикозом першої половини, пологів шляхом кесарева розтину. Росла і розвивалась відповідно віку, рідко хворіла на інфекційні захворювання. Спадковість ускладена з гіпертонічної хвороби та жовчокамінної хвороби.
Стан дитини важкий. На запитання відповідає повільно. Шкіряні покриви бліді, чисті, румьянець на щоках. Слизові оболонки сухі. Лімфатичні вузли за змішаним типом. Мигдалики першого ступеня, розрихлені. ЧД - 32 за 1 хвилину, при перкусії легень відмічається ясний легеневий тон, при аускультації - везикулярне дихання. Відносна межа серця: верхня: верхній край III ребра, права – на 0,5 см зовні від lin. sternalis dexstra, ліва на 0,5 см зовні від lin. medioclavicularis sin. При аускультації відмічається звучність тонів серця, ЧСС 120 за 1 хв., АТ 100/65 мм. рт. ст. Живіт м'який, чутливий при пальпацій навколо пупка. Нижній край печінки пальпується на 0,5 см нижче реберної дуги, селезінка не пальпується.
Загальний аналіз крові: Hb – 154 г/л., ЕР 4,9×10¹² /л, Le - 12×109/л, Е – 2%, Б - 0%, п/я – 4%, С - 56%, Л – 30%, М – 8%, ШОЕ – 5 мм/год.
Загальний аналіз сечі: колір - блідо-жовтий, реакція – кисла, питома вага – 1025, цукор – 4%, кетонові тіла (++++), білок відсутній, епітелій плоский – не багато, Le – 2-3 в п/з, Е – нема, циліндри – немає.
Цукор крові - 25 ммоль/л.
РН крові -7,2.
Завдання:
1. Поставте діагноз.
2. Призначте лікування.
Еталон правильної відповіді:
Цукровий діабет, вперше виявлений, стан декомпенсації, кетоацидоз.
Інфузійна терапія сольовими розчинами - фізрозчин 260 мл.
Дробна інсулінотерапія інсуліном короткої дії – актропід (хумулін регуляр) або 0,05 – 0,1 ОД/кг/годину внутрішньовенно крапельно перші 4 години під контролем глікемії
або 0,5-1 одиниця на кг/ добу 5-6 разів п/шкірно під контрлем глікемії
контроль рН і введення розчину бікарбонату при падінні 7,1 і нижче
при падінні рівня глюкози в крові нижче 14 ммоль/л – внутрішньовенно крапельно 5% глюкоза 260 мл
Після зникнення кетонових тіл – базисно-болюсна терапія (актрапід+протафан або хумулін регуляр+хумулін НПХ)
1.
Хворий М., 17 років. Скаржиться на відчуття слабкості, запаморочення, нудоту, інтенсивний головний біль у потиличній ділянці. Зазначені скарги з’явилися після фізичного навантаження. За даними анамнезу – з 14 років діагностовано вегетативну дисфункцію за гіпертензивним типом, з 16 років життя – гіпертонічну хворобу І ст.
Об’єктивно – температура тіла 36,5°С. Свідомість ясна, положення в ліжку активне, менінгеальні симптоми негативні. Шкіра та підшкірно-жирова клітковина – без патологічних особливостей. Периферичні лімфатичні вузли звичайних властивостей. Перкуторний тон понад легенями ясний, дихання везикулярне. Границі відносної серцевої тупості в межах вікової норми. Тони серця прискорені, ритмічні, звучні, ЧСС- 90 уд/хв, АТ 160/90 mm/Hg на правій руці, 150/90 mm/Hg – на лівій. Живіт при пальпації м’який, безболісний. Нижній край печінки у реберної дуги. Пальпаторно-перкуторні симптоми негативні. Селезінка не пальпується. Ділянки товстого кишечника без патологічних особливостей. Симптом Пастернацького негативний. Фізіологічні відправлення в нормі.
Питання:
А. Встановити діагноз;
В. Скласти план невідкладної допомоги.
Відповіді:
А. – Артеріальна гіпертензія, гіпертонічний криз.
В. – 1) Седативні препарати – корвалол 20 крапель (настоянка або екстракт валеріани у вікових дозах), інші.
2) Ніфедипін 0,01 сублінгвально, або анаприлін 0,02 сублінгвально (внутрішньо); або піроксан 0,015 внутрішньо.
3). Дібазол 1% 1 мл в/м, або папаверіна гідрохлорид 2% 1 мл в/м, інші.
4) Контроль АТ, спостереження.
2.
Батьки хлопчика 6 років звернулись до лікаря у зв’язку з відсутністю у дитини сечі упродовж 16 – 18 годин.
Дитина скаржиться на болі над лобком, поперек і в промежині, позиви до сечовипускання і дефекації. Такі відчуття то слабшають, то відновлюються з ще більшою інтенсивністю.
Хлопчик вкрай неспокійний, блідий, вкритий холодним потом. Він стає на коліна, натискує собі на сечовий міхур .Дихання поверхневе , частота дихань-20 за хвилину. ЧСС – 98 скорочень за хвилину. Пальпацію живота здійснити неможливо із-за болю, та неспокою дитини. Симптом Пастернацького позитивний з обох сторін. Зовнішні статеві органи розвинені правильно, не змінені.. Набряків немає.
1. Який стан розвився у дитини?
Які причини можуть привести до такого стану?
Проведіть диференційний діагноз і визначить головні діагностичні
критерії.
Відповідь.
У дитини розвинулась гостра затримка сечі, тобто відсутність самостійного сечовипускання при переповненному сечею або кров’ю сечовому міхурі і наявності позивів до сечовипускання.
Гостра затримка сечі може виникати внаслідок:
а) механічних причин(гострий простатит, травма уретри, камінь сечового міхура, фімоз і т.інше)
б)захворювань нервової системи(пухлина головного чи спинного мозку травма хребта , спинного мозку, шок і т інше)
в)рефлекторних функціональних причин ( після операції на промежині , органах черевної порожнини, істерії, після довготривалого перебування в ліжку і т.інше)
г)медикаментозної інтоксикації
Диференціальний діагноз проводиться з анурією. При анурії відсутній позив до сечовипускання і в сечовому міхурі відсутня сеча.
3.
Батьки хлопчика 6 років звернулись до лікаря у зв’язку з відсутністю у дитини сечі упродовж 16 – 18 годин.
Дитина скаржиться на болі над лобком, поперек і в промежині, позиви до сечовипускання і дефекації. Такі відчуття то слабшають, то відновлюються з ще більшою інтенсивністю.
Хлопчик вкрай неспокійний, блідий, вкритий холодним потом. Він стає на коліна, натискує собі на сечовий міхур .Дихання поверхневе , частота дихань-20 за хвилину. ЧСС – 98 скорочень за хвилину. Пальпацію живота здійснити неможливо із-за болю, та неспокою дитини. Симптом Пастернацького позитивний з обох сторін. Зовнішні статеві органи розвинені правильно, не змінені.. Набряків немає.
Які заходи повинен провести лікар в разі гострої затримки сечі?
Відповідь
Починати треба з самих простих засобів. Грілка на область сечового міхура, тепла ванна. Іноді доповнюють теплові процедури введенням нейролептиків. При неефективності такого лікування виконується катетеризація сечового міхура. Найчастіше у дітей застосовуються еластичні катетери №№ 10-12 за Шар’єром.
Якщо це хлопчик , в положенні хворого на спині головку статевого члена охоплюють на рівні вінцевої борозни з боків середнім і безіменним пальцями лівої руки і підтягують вперед так, щоб розправились складки слизової оболонки сечовипускального каналу. При цьому вказівним і великим пальцями тієї ж руки легко розсовують зовнішній отвір уретри. Після антисептичної обробки зовнішнього отвору сечовипускального каналу і голівки статевого члена катетер, змазаний стерильною, правою рукою проводять по уретрі, перехоплюючи його стерильним пінцетом. вазеліновою олією .
У дівчинок в положенні дитини на спині з розведеними ногами після ретельної обробки зовнішнього отвору сечовипускального каналу катетер без зусилля , повільно вводять в сечовипускальний канал , а потім в сечовий міхур.
4.
Сашка Н. 5 років приймають у дитячому відділенні. Скарги на біль у животі під час дихання, задишку, кашель, млявість, підвищену температуру. Протягом тижня отримував вдома симптоматичне лікування з приводу ГРВІ, простого бронхіту. Протягом останніх 3 днів стан погіршувався: температура зросла до фебрильних значень, з’явилася задишка, почастішав кашель. Діагностовано нижньочасткову правобічну пневмонію. Антибактеріального лікування своєчасно не розпочато. Упродовж останньої доби з’явилися біль у животі, блювання, „важко й боляче стало дихати”.
Стан тяжкий. Дитина вередує, поводиться дещо мляво, лежить на правому боці, зігнувши в колінах ноги. Температура тіла 39 °С. Кашель „болісний”, щадний, короткий. Дихає з кректанням, поверхово, глибоко вдихати не може через біль у правому боці. Задишка — змішана, ЧД — 46 за 1 хвилину. Шкіра — бліда, ціаноз носо-губного трикутника, акроціаноз, під час напруження — ціаноз обличчя. ЧСС — 132 за 1 хвилину. АТ — 110/70 мм рт. ст. Серцеві тони — приглушені. Перкуторний звук у підлопатково-пахвовій ділянці праворуч є значно вкороченим, переходить у тупий в нижніх відділах. Дихання є різко ослабленим, не вислуховується над ділянкою тупого перкуторного тону. Пальпація живота виявляє напруження правої половини. Печінка +2 см. Випорожнення не було 2 доби. Діурез — нормальний.
За результатами дослідження газового складу крові, PaO2 становить 65 мм рт. ст., PaCO2 — 66 мм рт. ст.
Яке ускладнення можна припустити в цьому разі?
Назвіть та обґрунтуйте ступінь ДН.
Яких невідкладних заходів Ви маєте намір вжити? Чи потрібно провести штучну вентиляцію легень?
Відповідь
Ексудативний плеврит.
ДН, середній ступінь тяжкості.
Ціаноз, виразна задишка.
Підвищений АТ, тахікардія.
М’язовий тонус — звичайний.
Є ознаки порушення ЦНС (вередливість, млявість), однак немає загальмованості.
Діурез — нормальний.
За цього ступеня PaO2 становить 60–80 мм рт. ст.,
PaCO2 — 45–70 мм рт. ст.
Норма: PaO2 перевищує 80 мм рт. ст., PaCO2 є меншим за 45 мм рт. ст.
Киснева терапія.
Знеболювання (ненаркотичні аналгетики).
Плевральна пункція.
Проводити ШВЛ тільки в разі гострої ДН, тяжкого ступеня.
5.
У трирічної дитини з ГРВІ, ларингітом вночі з’явилося „шумне” дихання. Протягом години батьки самостійно доправили хворого до стаціонару.
Подібний стан відзначали півроку тому. Починаючи з 4-місячного віку, хлопчик хворів чотири рази на ГРВЗ, зокрема на бронхіт. У разі приймання антипіретика парацетамолу, амброксолу, вітамінів виникає алергійний дерматит.
Народився від першої вагітності, у термінових пологах, з масою тіла 3800 г, зростом 52 см. У перші тижні життя на волосистій частині голови був виразний гнейс, постійні попрілості на тлі дбайливого догляду. Був на природному вигодовуванні до 1 року. У матері — алергійні реакції у вигляді дерматиту на шоколад, вітаміни групи В.
Стан середньої тяжкості. Свідомість — ясна. Неспокійний, вередливий. Температура тіла 37,5 °С. Наявні ціаноз носо-губного трикутника, задишка інспіраторного характеру (вдих „шумний”, тривалий), короткий, сухий кашель, захриплість голосу. ЧД — 40 за 1 хвилину. Зів — гіперемійований. З носу слизові виділення. М’язовий тонус — звичайний. Тони серця — ритмічні, звучні. ЧСС — 126 за 1 хвилину. АТ — 96/60 мм рт. ст. Аускультація легень хрипів не виявляє. Перкуторний легеневий звук без змін. Живіт — м’який. Печінка +2 см. Діурез — нормальний.
Досліджено газовий склад крові: PaO2 — 70 мм рт. ст., PaCO2 — 50 мм рт. ст.
Який діагноз у дитини?
Обґрунтуйте ступінь ДН.
Якої терапії вимагає цей невідкладний стан?
Відповідь
ГРВІ, стенозувальний ларингіт, стеноз ІІ ступеня.
ДН, середній ступінь тяжкості.
Ясна свідомість.
Ціаноз носо-губного трикутника. Задишка до 20–30 % від норми.
Тахікардія. Помірне підвищення АТ.
Нормальний м’язовий тонус.
Діурез — не зменшений.
PaO2 — у межах від 70 до 80 мм рт. ст.,
PaCO2 — 45–60 мм рт. ст.
Норма: PaO2 перевищує 80 мм рт. ст., PaCO2 є меншим за 45 мм рт. ст.
Киснева терапія (теплозволожений кисень).
Інгаляційно протинабрякова суміш (розчини атропіну, адреналіну, ефедрину, піпольфену, гідрокортизону).
В/в глюкокортикоїди (у перерахунку на преднізолон 1–3 мг/кг), еуфілін (2–4 мг/кг), міоспазмолітики (Но-шпа).
6.
Первинна реанімація новонародженого.
Щойно народилось немовля. Маса при народженні 3200, зріст 52 см.Самостійне дихання відсутнє. Ви швидко кладете його під джерело променевого тепла й обсушуєте. Далі забезпечуєте належне положення ( знижений головний кінець ) і відсмоктуєте вміст з рота і носа. Оскільки під час огляду новонародженого ви не відмічаєте жодних дихальних рухів, проводите тактильну стимуляцію. Самостійне дихання не відновилось, ви негайно починаєте штучну вентиляцію легень за допомогою мішка і маски 100% киснем. Ви продовжуєте процедуру протягом 30 сек і визначаєте частоту серцевих скорочень за 6 сек. Нараховуєте 3 удари. Це значить, що частота менше 60 уд\ хв.
Чи слід розпочати закритий масаж серця? При якому ритмі?
Що таке непрямий масаж серця?
Показання для непрямого масажу серця.
Вкажіть на ускладнення , пов’язані з непрямим масажем серця. Еталон відповіді до
Відповідь
Непрямий масаж серця, або компресія грудної клітки, здійснюється ритмічним натисканням на грудину з метою:
компресії серця між хребтом і грудиною;
підвищення внутрішньогрудного тиску;
забезпечення викиду крові до життєвих органів.
Брадикардія у новонародженого, як правило, є наслідком недостатньої оксигенації. У більшості немовлят з брадикардією частота серцевих скорочень починає зростати відразу після встановлення адекватної вентиляції легень. Отже, вирішення про потребу непрямого масажу серця слід приймати, беручи до уваги ЧСС, що визначена не відразу після народження дитини, а після 15-30 сек вентиляції легень 100% киснем. Компресії грудної клітки потрібно розпочинати , коли частота серцевих скорочень:
менше 60 або
між 60 і 80 і не зростає.
Частота серцевих скорочень 80 в 1 хв. і більше є показанням до припинення непрямого масажу серця. Під час серцево-легеневої реанімації штучна вентиляція легень повинна завжди супроводжувати непрямий масаж серця у належному співвідношенні 3:1. Загальна частота дій повинна становити 120 за хвилину – 90 компресій і 30 штучних вдихів.
Під час проведення непрямого масажу серця використовується тиск, достатній для компресії серця між грудиною і хребтом, щоб не пошкодити при цьому внутрішні органи. Ребра новонародженого крихкі і можуть бути легко зламаними. Уламки можуть пошкоджувати внутрішні органи з подальшим розвитком кровотеч і пневмотораксу. Натискування на мечоподібний відросток грудини може призвести до ушкодження печінки.
7.
Первинна реанімація новонароджених.
1 період термінових пологів у роділлі ускладнився передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти. Лікаря- неонатолога викликано для підготовки до операції кесаревого розтину за ургентними показаннями. Лікар готує необхідне обладнання, інструментарій для проведення заходів за програмою виникнення важкої асфіксії у новонародженого. Народився хлопчик на 4-й хвилині від початку операції. Після перетину пуповини крик відсутній. Під час огляду немовляти спостерігається ціанотичний колір шкіри, відсутність самостійного дихання серцебиття з частотою 100 уд\хвилину. Розпочата первинна реанімація.
Які заходи заздалегідь до народження дитини повинен провести неонатолог у операційній?
Дотримуючись алгоритму реанімації новонародженого вкажіть основні кроки допомоги немовляті.
Відповідь
Обладнання для відсмоктування.
-гумовий балончик
-електричний відсмоктувач
-катетери для відсмоктування №6, №8
-шлунковий зонд і 20 мл шприц.
2. Обладнання для вентиляції
-реанімаційний мішок з манометром або клапаном, що регулює тиск
-маска для обличчя доношеної дитини
3.Обладнання для інкубації
-ларингоскоп з прямим клинком №1
-ендотрахеальні трубки №3,0; 3,5; 4,0.
-ножиці
4. Медикаменти.
-розчин адреналіну 1:10000
-кровозамінник – один або декілька
а) 5% розчин альбуміну
б) фіз.. розчин
-натрію гідрокарбонат 4,2%
Алгоритм проведення реанімації: оцінка стану дитини, прийняття рішення про потрібне втручання і виконання повної дії. Оцінка стану базується на трьох ознаках:
-наявність і характер самостійного дихання
-частота серцевих скорочень
-колір шкіри.
Основні кроки реанімаційної допомоги.
А – забезпечити прохідність дихальних шляхів: надати правильне положення немовляті, відсмоктати вміст з рота і носа.
В – стимулювати або відновити дихання: првести тактильне подразнення. Якщо самостійне дихання не відновилось, провести штучну вентиляцію легень під позитивним тиском, використовуючи мішок маску.
С – підтримати циркуляцію (кровообіг). Якщо частота серцевих скорочень 100 уд\хв. І зростає, то закритий масаж серця не проводять. Продовжуючи ШВЛ мішком маскою, спостерігають за відновленням самостійного дихання і кольором шкіри, а також ретельно контролюють ЧСС.
Задача
Виклик лікаря «невідкладної допомоги» о 4 годині ранку до 4-х річного хлопчика. Скарги на підвищення температури тіла до 38,5°С, нежить, «гавкаючий» кашель, осиплість голосу, утруднене, шумне дихання.
З анамнезу відомо, що дитина захворіла гостро напередодні, коли з’явились лихоманка, сухий кашель, нежить, погіршення самопочуття.
З анамнезу життя: ріс і розвивався відповідно віку. На першому році життя – ексудативно-катаральний діатез. В 1,5 роки переніс обструктивний бронхіт. ГРВІ хворів 2-3 рази на рік.
При огляді: хлопчик збуджений. ЧД – 35 за хвилину, Шкіра чиста, на обличчі рум’янець. Слизові оболонки чисті, слизова ротоглотки гіперемована. Періодично з’являється ціаноз носо-губного трикутника. Мигдалики ІІ ступеня. З носових ходів серозні виділення. Дихання утруднено, шумне, вдих чутно на відстані, «гавкаючий» кашель, осиплість голосу. Допоміжні м’язи беруть участь в процесі дихання, западання піддатливих місць грудної клітини. Тони серця звучні, шумів немає. ЧСС – 126 за хвилину. АТ – 85/45 мм рт ст. Живіт м’який, безболісний. Печінка +1 см.
Обґрунтуйте діагноз та надайте невідкладну допомогу хворому.
Еталон відповіді.
Діагноз: ГРВІ, синдром крупа, стеноз гортані ІІ ступеня.
Невідкладна допомога:
преднізолон 3% 1,0 (2 мг/кг) в/в
адреналін 0,1% 0,1 в/в
можливі відволікаючі засоби (сидяча тепла ванна – поступове підвищення температури з 36 до 43 °С до появи гіперемії нижньої половини тіла)
часте пиття (тепле боржомі або інша лужна вода)
госпіталізація у відділення отоларингології або стенозне відділення
інгаляції 2,25% розчину адреналіну розведеного в 8 мл ізотонічного розчину хлориду натрію кожні 30 хвилин
Задача
Педіатр оглядає 2-річну дівчинку. Скарги на підвищення температури тіла до 37,5°С, нежить, «гавкаючий» кашель, осиплість голосу, утруднене, шумне дихання.
З анамнезу відомо, хвора другий день. Напередодні з’явились лихоманка, сухий кашель, нежить, погіршення самопочуття.
З анамнезу життя: вагітність з токсикозом першої половини, пологи патологічні – слабкість пологової діяльності. На першому році життя – ексудативно-катаральний діатез. Декілька разів хворіла ГРВІ.
При огляді: дівчинка дещо збуджена. ЧД – 34 за хвилину, Шкіра чиста, на обличчі рум’янець. Слизові оболонки чисті, слизова ротоглотки гіперемована. Мигдалики І ступеня. З носових ходів серозні виділення. При занепокоєнні дихання утруднено, шумне, вдих чутно на відстані, «гавкаючий» кашель, осиплість голосу. При занепокоєнні допоміжні м’язи беруть участь в процесі дихання, западання піддатливих місць грудної клітини. Тони серця звучні, шумів немає. ЧСС – 120 за хвилину. АТ – 85/45 мм рт ст. Живіт м’який, безболісний. Печінка +1 см.
Обґрунтуйте діагноз та надайте невідкладну допомогу.
Еталон відповіді.
Діагноз: ГРВІ, синдром крупа, стеноз гортані І ступеня.
Невідкладна допомога:
відволікаючі засоби (сидяча тепла ванна – поступове підвищення температури з 36 до 43 °С до появи гіперемії нижньої половини тіла)
часте пиття (тепле боржомі або інша лужна вода)
адреналін 0,1% 0,1 внутрішньом’язово
госпіталізація у відділення отоларингології або стенозне відділення
інгаляції 2,25% розчину адреналіну розведеного в 8 мл ізотонічного розчину хлориду натрію кожні 30 хвилин
Задача №24.
В приймальне відділення каретою «швидкої допомоги» доставлений хлопчик 10 років зі скаргами на втрату свідомості, багатократну блювоту. Даний стан відмічається протягом 30 хвилин. Останні декілька годин виражена слабкість, блювота. З анамнезу: протягом останнього місяця дитина схудла на 3 кг, відмічається спрага, часті сечовипускання, енурез.
Об’єктивно: шкіряні покриви бліді, сухі, тургор м’яких тканин знижений, рум’янець на щоках. Слизові рожеві, сухі. Відмічається запах “кислих фруктів”. ЧСС 100 за 1 хвилину, дихання аритмічне, періодично за типом Куссмауля. При перкусії над легенями ясний легеневий звук. Дихання везикулярне. Тони серця звучні, шуми не вислуховуються. Живіт м’який доступний глибокої пальпації. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.
Загальний аналіз крові: лейкоцити 9×109 в л, лейкоцитарна формула базофіли 1%, еозинофіли 4%, сегментоядерні нейтрофіли 56%, паличкоядерні – 3%, лімфоцити 32%, моноцити 4%, еритроцити 4,8×1012 в л, гемоглобін 134 г/л.
РН крові 7,3.
Загальний аналіз сечі: питома вага 1030, лейкоцити 2-3 в полі зору, еритроцити 1-2 в полі зору, епітелій в незначні кількості, жовчні пігменти – негативний, цукор- 4%, білок 0,033 г/л, кетонові тіла (++++).
Цукор крові: 25 ммоль/л.
Обґрунтуйте діагноз та надайте невідкладну допомогу.
Еталон відповіді.
Діагноз: Гіперглікемічна кетоацидотична кома.
Невідкладна допомога:
Стартова терапія:
введення рідини для регідратації: фізіологічний розчин хлориду натрію 300 мл.
інсулін короткої дії 0,05-0,1/кг/год (1,5 Од/за першу годину).
відновлення електролітних зрушень – 3% калій хлор,
бікарбонат натрію під контролем рН
в залежності від рівня глікемії подальша корекції регідратації та введення інсуліну.
Задача №25
Виклик карети "швидкої допомоги" до дівчинки 11 років. Скарги на втрату свідомості протягом 10 хвилин, якій передували тремтіння кінцівок та клонічні судоми. За годину до приїзду «швидкої» дівчинка зробила ін'єкцію інсуліну: 12 одиниць "Протофан" та 8 одиниць "Актрапід" , але не поснідала у зв'язку з відсутністю апетиту.
Дівчинка від І вагітності з токсикозом І триместру. Народилась в строк, з масою тіла 4200, довжиною тіла 52 см. Протягом першого року життя була під наглядом невролога з приводу перинатальної енцефалопатії. Останні три роки під наглядом ендокринолога з приводу цукрового діабету І типу та кардіолога з приводу ВСД.
Об'єктивно: шкіряні покриви холодні, вологі, різко бліді. ЧСС 132 за 1 хвилину. ЧД 28 за 1 хвилину, дихання аритмічне, періодично за типом "Куссмауля". Перкуторно над легенями ясний легеневий звук. Дихання везикулярне. Тони серця звучні, шуми не вислуховуються. Живіт м'який доступний глибокої пальпації. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Менінгеальні знаки негативні.
Обґрунтуйте діагноз та надайте невідкладну допомогу.
Еталон відповіді.
Діагноз: Гіпоглікемічна кома.
Невідкладна допомога:
Внутрішньовенне струменеві введення 40% глюкози 50 мл.
При поверненні свідомості - накормити дитину (манна каша, картопляне пюре, кисіль та ін.).
При відсутності ефекту через 10-15 хвилин повторити введення 40% розчину глюкози і якщо ефекту немає - почати внутрішньовенне крапельне введення 10% розчину глюкози в об’ємі 100-200 мл зі швидкістю 20 крапель за хвилину (під контролем глікемії, підтримуючи рівень глюкози у крові 6-9 ммоль/л).
Якщо дані заходи не призвели до повернення свідомості, ввести:
розчин глюкагону в дозі 1 мл або розчин адреналіну 0,1% 1 мл п/шкірно;
3% розчин преднізолону 40 мг (1-2/кг маси тіла) в 300 мл 10% розчину глюкози внутрішньовенно крапельно (під контролем глікемії).
Госпіталізація в реанімаційне відділення або спеціалізоване ендокринологічне відділення.
Задача №26
Хлопчик, 2 років, поступив в кардіологічне відділення в тяжкому стані за скаргами на приступ збудливості, частого дихання, посилення ціанозу, знепритомнення. Напад тривав 25 хвилин.
Дитина з народження під наглядом кардіолога з приводу вродженої вади серця.
При огляді - стан важкий, загальний ціаноз, відстає у фізичному розвитку. Має місце деформація пальців рук та ніг у вигляді “барабанних паличок” та “годинникових скелець”. При пальпації – посилений верхівковий поштовх, систолічне тремтіння, максимально виражене в ІІІ-IV міжребер’ях зліва від грудини. Перкуторно - права межа серця знаходиться по правій середньоключичній лінії, ліва – по лівій середньоключичній лінії. Аускультативно – грубий голосний систолічний шум максимально по лівому краю грудини, проводиться за межі серця на спину. ІІ тон на легеневою артерією різко ослаблений. Печінка на 1 см виступає з-під краю реберної дуги. Набряків немає.
На ЕКГ – зміщення ЕВС вправо, ознаки гіпертрофії правого передсердя та правого шлуночку.
На ЕхоКГ – розширена аорта “сидить” на дефектом міжшлуночкової перегородки, гіпертрофія правого шлуночку, стеноз легеневої артерії.
Обґрунтуйте діагноз та надайте невідкладну допомогу.
Еталон відповіді.
Діагноз: Вроджена вада серця зі збідненням малого кола кровообігу. Тетрада Фалло, фаза декомпенсації, гіпоксемічний приступ.
Невідкладна допомога:
В/в крапельно:
декстран 50 мл
плазма 100 мл
Розчин натрію гідрокарбонату 5% - 20,0
20% Глюкоза - 20 мл з 2 од інсуліну
Еуфілін 2,4% -2 мл
Седуксен 0,5% - 1-2 мл.
Обзидан 0,1% 0,5 мл.
Віт С 250 мг
При неефективності інтубація та перевід на управляєме дихання.
Задача №27
Дівчинка 12 років, поступила до стаціонару зі скаргами на запаморочення, підвищену втомлюваність, загальну слабкість. 1 хвилину тому відмічено втрату свідомості.
З анамнезу – протягом останнього місяця перехворіла на тяжку форму ГРВІ, на фоні якої з’явились вищеназвані скарги.
Об’єктивно: бліда, мигдалики ІІ ступеня, підщелепні лімфовузли дещо збільшені, не болючі. Межі серця відносної тупості: права – на рівні правої стернальної лінії, ліва – на 1 см зовні лівої середньоключичної лінії. Тони серця ослаблені, ЧСС 42 за 1 хвилину. В легенях перкуторно ясний легеневий звук, аускультативно – дихання везикулярне. Живіт м’який, при поверхневій пальпації безболісний. Печінка на 2 см виступає з під краю реберної дуги, селезінка – на 1см.
На ЕКГ – передсердній ритм (РР) регулярний і частіший за також регулярний шлуночковий ритм (RR). Зубці Р не зв’язані з комплексами QRS і знаходяться на різній відстані перед і за ними.
ЕхоКГ – зниження скоротливої здатності міокарду.
Обґрунтуйте діагноз та надайте невідкладну допомогу.
Еталон відповіді.
Діагноз:
Неревматичний кардит, враження провідникової системи, повна A-V блокада, гострий перебіг, важкий ступінь. Синдром Морган’ї-Адамса-Стокса.
Невідкладна допомога:
0,1% атропіну сульфат 0,5-1 мл внутрішньовенно
Через 2 години – ізадрін 5 мг під язик або алупент 0,05% 0,5-1 в 10,0 фізіологічного розчину хлориду натрію внутрішньовенно повільно.
Задача №28
У дівчинки 6 років, після прийому 0,5 г аспірину, з’явилося оніміння язика, свербіж, набряк шкіри обличчя, підвищилася температура тіла до 37,8 ºС. Двічі відмічались рідкі випорожнення із значною кількістю слизу.
Із анамнезу відомо, що в ранньому дитинстві у хворої був виражений ексудативно-катаральний діатез на жовток яйця і коров`яче молоко.
При огляді: значний набряк обличчя, повік, сльозотеча, крупно-плямиста висипка на щоках. Губи і слизова оболонка рота гіперемовані. Перкуторно над легенями ясний легеневий звук, дихання везикулярне. Межі серця відповідають віковій нормі. Тони серця звучні, шуми не вислуховуються. ЧСС – 95 за 1 хвилину.
Язик «географічний». При пальпації живіт безболісний печінка по краю реберної дуги. Кишечник не спазмований, не бурчить. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Менігеальні знаки негативні. Стілець оформлений.
Обґрунтуйте діагноз та надайте невідкладну допомогу.
Еталон відповіді.
Діагноз:
Набряк Квінке
Невідкладна допомога:
Внутрішньовенно або в/м піпольфен 2,5% розчин - 0,6 мл (або супрастин 2% розчин - 0,6 мл), 3% розчин преднізолону - 1,0 мл.
Задача №29
У хлопчика 4,5 років, після їжі в’яленої риби, з’явився свербіж шкіри, а потім набряк щік, губ, язика. Голос став гугнявим.
З анамнезу відомо, що хлопчик від І вагітності з токсикозом І триместру. Народився в строк, з масою тіла 4200, довжиною тіла 52 см. Протягом першого року життя був під наглядом невролога з приводу перинатальної енцефалопатії. На першому році життя мав місце ексудативно - катаральний діатез у вигляді гнейсу, молочного струпа.
При огляді: дитина надлишкової ваги, шкіра волога, на щоках крупно-плямиста гіперемія з різким набряком губ. Перкуторно над легенями ясний легеневий звук, дихання везикулярне. Межі серця відповідають віковій нормі. Тони серця звучні, шуми не вислуховуються. ЧСС – 95 за 1 хвилину.
Язик «географічний». При пальпації живіт безболісний печінка по краю реберної дуги. Кишечник не спазмований, не бурчить. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Менігеальні знаки негативні. Стілець оформлений.
Загальний аналіз крові: гемоглобін - 120 г/л, еритроцити –4,2х1012/л, лейкоцити 9×109 в л, лейкоцитарна формула базофіли 1%, еозинофіли 10%, сегментоядерні нейтрофіли 35%, паличкоядерні – 3%, лімфоцити 47%, моноцити 4%, ШЗЕ-4 мм/год.
Загальний аналіз сечі: питома вага 1020, лейкоцити 2-3 в полі зору, еритроцити 1-2 в полі зору, білок 0,033 г/л.
Обґрунтуйте діагноз та надайте невідкладну допомогу.
Еталон відповіді.
Діагноз:
Набряк Квінке
Невідкладна допомога:
Внутрішньовенно або в/м піпольфен 2,5% - 0,6 мл (або супрастин 2% - 0,6 мл), 3% преднізолон - 1,0 мл.