БІЛЕТ № 7

1. Топографічна анатомія пазух твердої мозкової оболони

Виділяють дві групи пазух твердої оболони. До першої групи відносять верхню стрілову, нижню стрілову, пряму, поперечну, сигмоподібну пазухи та стік пазух, до другої — печеристу, верхню кам'янисту, нижню кам'янисту, потиличну, крайову, клино-тім'яну та кам'янисто-лускову.
Верхня стрілова пазуха, що проходить по верхньому краю серпа великого мозку від сліпого отвору до внутрішнього потиличного виступу. Кров по верхній стріловій пазусі відтікає завжди спереду назад, у стік пазух.
Більша площина задньої стінки поперечних пазух прилягає до потиличної кістки та виповнює однойменну борозну. Ліва та права поперечні пазухи є основними венозними каналами, які виходять із стоку пазух і несуть кров до сигмоподібних пазух. Особливе значення має стік пазух, розташований на рівні внутрішнього потиличного виступу. . Це утворення збирає венозну кров від ГМ, розподіляє її потоки: створює лівий або правий тип крововідтоку. Важливим венозним утворенням основи черепа є печериста пазуха, що розташована навколо турецького сідла. Спереду і ззаду печериста пазуха з'єднується за допомогою анастомозів — міжпечеристих пазух і утворює циркулярну пазуху. Печериста пазуха має велике практичне значення, бо в її товщі проходять важливі анатомічні утворення: перша гілка трійчастого нерва, окоруховий нерв — III пара черепних нервів, блоковий нерв — IV пара, відвідний нерв — VI пара черепних нервів, а також внутрішня сонна артерія. До зовнішньої стінки печеристої пазухи прилягає вузол трійчастого нерва. Спереду від неї розташоване зорове перехрестя. У печеристу пазуху впадають верхня та нижня очні вени. Верхня очна вена анастомозує з венами лиця, зокрема з кутовою веною, яка є гілкою лицевої вени. За допомогою емісарних вен печериста пазуха анастомозує з крилоподібним венозним сплетенням, яке розташоване в глибокій ділянці лиця.
Від задньої частини печеристої пазухи відходять парні венозні пазухи: верхня та нижня кам'янисті, що розташовані в однойменних борознах кам'янистої частини скроневої кістки. Своїми гілками вони можуть з'єднуватися із сигмоподібною пазухою.

2. Топографічна анатомія серця

Серце (cor) морфологічно та функціонально поділяють на дві половини: праву — венозну та ліву — артеріальну. Разом з перикардом воно розташовано в нижньому відділі переднього середостіння, за винятком основи, де з'єднано з великими судинами і може вільно зміщуватися в порожнині перикарда.

Скелетотопія серця. Орган розташований позаду груднини, на рівні II—VI ребер:

• верхня межа серця проходить по хрящах III ребра;
• нижня межа йде дещо косо від місця прикріплення хряща V ребра через основу мечоподібного відростка до п'ятого міжребер'я правого боку;
• права межа проходить згори вниз, починаючись під верхнім краєм III ребра на 1—1,5 см зовні від краю груднини, до місця прикріплення хряща правого V ребра до груднини;
• ліва межа являє собою опуклу лінію, що йде вгорі на 3—3,5 см дозовні від краю груднини, а внизу — на 1,5 см від середини середньоключичної лінії.
Верхівковий поштовх серця відчутний у п'ятому лівому міжребер'ї.
Окремі анатомічні утворення серця мають таку скелетотопію:
• праве вушко розташоване позаду другого міжребер'я праворуч від груднини;
• праве передсердя локалізується праворуч від передньої серединної лінії між III та V ребровими хрящами. При цьому третина його розташована за грудниною і дві третини — позаду правих ребрових хрящів;
• правий шлуночок міститься між III ребровим хрящем і мечоподібним відростком. Права його третина розташована за грудниною, а ліві дві третини — позаду лівих ребрових хрящів;
• ліве вушко розташоване позаду III лівого ребрового хряща біля груднини;
• ліве передсердя спрямоване назад, тому проекції його на грудну стінку немає. Рівень розташування лівого передсердя відповідає II ребровому хрящу та другому міжребер'ю зліва;
• проекція лівого шлуночка на передню грудну стінку має вигляд вузької смуги, розташованої зовні від груднини, від другого міжребер'я до хряща VI лівого ребра;
• лівий передсердно-шлуночковий отвір розташований ліворуч у третьому міжребер'ї біля груднини. Роботу передсердно-шлуночкового клапана вислуховують на верхівці серця;

• проекцію правого передсердно-шлуночкового отвору спостерігають у косому напрямку позаду нижньої третини тіла груднини. Тони від закриття правого перед сердно-шлуночкового клапана прослуховують у четвертому міжребер'ї біля краю груднини праворуч;
• аортальний отвір розташований за грудниною на рівні хряща III ребра. Тони аорти вислуховують у другому міжребер'ї біля краю груднини праворуч;
• отвір легеневого стовбура також міститься на рівні хряща III ребра, але лівіше, біля краю груднини. Тони, що утворюються під час закриття стулок легеневого стовбура, прослуховують у другому міжребер'ї зліва від краю груднини.

3. Топографічна анатомія передміхурової залози, сім’яних пухирців та тазових части сім’явиносних проток

Передміхурова залоза є непарним м'язово-залозистим органом, розташована вона в передній частині малого таза між сечостатевою діафрагмою і сечовим міхуром. У залозі розрізняють основу, верхівку, передню, задню та нижньобічну поверхні. Вона містить у своєму складі дві частки (праву та ліву) і перешийок, який їх з'єднує. На задній поверхні залози між частками пролягає добре виражена вертикальна борозна. Основа органа обернена догори і зрощена із шийкою сечового міхура, верхівка обернена вниз до сечо-статевої діафрагми. На основі залози позаду сечівника є заглибина — лійка передміхурової залози, на дні якої в орган входять сім'явиносні протоки. Між лійкою і сечівником розташований перешийок залози. Передміхурова залоза оточена щільним фасціальним листком, який утворює передміхурову капсулу, з'єднану з лобковими кістками за допомогою лобково-передміхурових зв'язок. Кровопостачання передміхурової залози здійснюють нижні міхурові, а також середні прямокишкові артерії. Відтік венозної крові відбувається в міхурове та прямо-кишкове венозні сплетення.

Сім'яні пухирці розташовані між сім'явиносною протокою і сечоводом. Знизу вони зв'язані з передміхуровою залозою, спереду прилягають до дна сечового міхура, ззаду — через черевно-промежинний апоневроз та очеревину прямо-кишково-міхурової заглибини — до прямої кишки. Зверху пухирці вкриті очеревиною і прилягають до органів, які розташовані у зазначеному закутку, або до прямої кишки.

Сім'яний пухирець має форму ампули. Нижній кінець його звужується, переходячи у видільну протоку, яка з'єднується з ампулою сім'явиносної протоки, утворюючи сім'явипорскувальну протоку, що проходить через передміхурову залозу в сечівник. Кровопостачання сім'яних пухирців здійснюють нижні міхурові та середні прямокишкові артерії. Венозна кров від них відтікає в міхурове венозне сплетення.

Сім'явиносна протока — це трубчатий орган, що є продовженням протоки придатка яєчка і закінчується в місці злиття з протокою сім'яного пухирця. Покинувши глибоке пахвинне кільце, протока проходить уздовж стінки таза під очеревиною та зростається з нею сполучнотканинними перетинками, через що цю ділянку називають пристінковою. Прямуючи вниз і назад, протока проходить позаду нижніх надчеревних судин, перетинає на своєму шляху зовнішні клубові судини й облітеровану пупкову артерію, розміщуючися досередини від них. Після чого досягає спочатку бічної, а потім задньої стінки сечового міхура та проходить між нею і сечоводом. Цю ділянку тазового відділу протоки називають міхуровою. Поблизу задньої стінки дна міхура вона йде досередини від сім'яного пухирця, утворюючи ампулу сім'явиносної протоки. Остання, з'єднавшись з видільною протокою сім'яного пухирця, утворює сім'явипорскувальну протоку, що відкривається з обох боків від сім'яного горбка в передміхурову частину сечівника.

4. Топографічна анатомія первинних лімфатичних органів

За функціональною активністю виділяють два види кісткового мозку:

червоний кістковий мозок - функціонально активний;

жовтий кістковий мозок - функціонально неактивний.

Кістковий мозок розташований в кістковомозкових каналах довгих трубчастих кісток і в комірках між кістковими трабекулами губчастих кісток.

У дорослої людини співвідношення між червоним і жовтим кістковим мозком становить 1:1. У дорослої людини червоний кістковий мозок визначається в груднині, хребцях, епіфізах довгих трубчастих кісток, в кістках тазу. В червоному кістковому мозку визначаються дві популяції стовбурових клітин: Попередники Т-лімфоцитів мігрують током крові до тимусу.

Попередники В-лімфоцитів в кістковому мозку диференцюються у В-лімфоцити, які в подальшому мігрують до периферичних органів імунної системи, де і заселяють В-залежні зони.

Кістковий мозок є не тільки центральним органом імунної системи, а є ще й кровотворним органом, в якому розвиваються формені елементи крові.Кровопостачання кісткового мозку здійснюється живильними артеріями (a.nutricea), які відгалужуються від стовбура артерії, яка забезпечує артеріальною кров’ю ділянку кінцівки або ділянку, де розташована кістка із кістковим мозком. Живильна артерія проникає у кістку крізь живильний отвір і далі йде у живильному каналі. Венозний відток здійснюється живільними венами, які супроводжують живільні артерії.

Тимус розташовний в грудній порожнині в передньому середостінні вздовж трахеї. Попереду до тимусу прилягає задня поверхня груднини; з боків – середостінні поверхні плевральних мішків, а позаду перикард, дуга аорти і плечо-головні вени. Вверху тимус виступає через верхній отвір грудної порожнини над ручкою груднини і вкритий груднинно-під’язиковим і груднинно-щитоподібним м'язами.

Тимус вкритий тонкою капсулою, від якої у глибину паренхіми відходять сполучнотканинні прошарки, що поділяють його на частки, кількість яких досить мінлива. Визначаються такі варіанти будови тимуса:

двочастковий варіант – тимус утворений двома частками, визначається в 70% випадків;

одночастковий варіант –тимус утворений однією часткою;

багаточастковий варіант – тимус утворений 3-4 частками.

Тимус значно змінюються протягом постнатального періоду життя. Внаслідок процесів інволюції паренхіма залози частково замінюється жировою тканиною.В тимус током крові із червоного кісткового мозку мігрують попередники Т-лімфоцитів. В паренхіми тимуса попередники Т-лімфоцитів під впливом гормона тимозина, диференцюються у Т-лімфоцити. Далі током крові Т-лімфоцити мігрують із тимуса і заселяють Т-залежні зони периферичних імунних органів. Кровопостачання тимуса здійснюється гілками загруднинної залози, які відходять від внутрішньої грудної артерії, гілки підключичної артерії(правої та лівої). Венозна кров від тимуса відтікає вздовж вен загруднинної залози, які є притоками плечо-головної вени (правої та лівої).

БІЛЕТ № 8

1. Топографічна анатомія передньої, середньої та задньої черепних ямок

Передня черепна ямка займає передню третину основи черепа. Від середньої ямки вона обмежена краями малих крил клиноподібної кістки і кістковим валиком. Розташована передня ямка над носовою порожниною й очними ямками, межує з лобовими пазухами. У ній містяться лобові частіш головного мозку. З дна передньосереднього відділу передньої ямки піднімається півнячий гребінь решітчастої кістки, біля переднього краю якого розташований сліпий отвір. У цьому відділі проходить випускна вена, що з'єднує верхню стрілову пазуху з венами стінок носової порожнини. По боках від півнячого гребеня розташовані решітчасті пластинки однойменної кістки, через отвори яких проходять нюхові нитки нюхового нерва. Типовим місцем перелому передньої черепної ямки є середня частина дна в ділянці решітчастої кістки та її пластинок. Такі переломи супроводжуються кровотечами з носової порожнини та глотки. Крім того, під кон'юнктивою ока та в клітковині очної ямки виникають гематоми, можливий розвиток екзофтальму.
Середня черепна ямка обмежена спереду краями малих крил клиноподібної кістки, ззаду — спинкою турецького сідла та верхніми краями кам'янистих частин скроневих кісток. Центральна частина ямки утворена тілом клиноподібної кістки і містить гіпофіз у гіпофізній ямці турецького сідла. По боках від нього розташовані сонні борозни, в яких залягають права та ліва внутрішні сонні артерії. Спереду від турецького сідла розташована передперехресна борозна, а в ній — перехресні зорові нерви. Через зоровий канал в очну ямку проходять зоровий нерв і очна артерія.
Верхня очноямкова щілина розташована між малим і великим крилами клино-подібної кістки. Через неї проходять верхні очні вени і нерви (окоруховий, блоковий, відвідний, очний). Через круглий отвір у крилоподібну ямку проходить верхньощелепний нерв; через овальний отвір — нижньощелепний нерв. Крім того, через цей отвір проходять вени, які з'єднують крило-подібне венозне сплетення з печеристою пазухою. Позаду овального отвору розташований остистий отвір, через який проходять середня оболонна артерія й оболонна гілка нижньощелепного нерва. Між верхівкою кам'янистої частини та тілом клиноподібної кістки розташований рваний отвір, через який проходять великий кам'янистий нерв від проміжного нерва та випускні вени, що утворюють анастомози печеристої пазухи з крилоподібним венозним сплетенням. Також у рваний отвір відкривається канал внутрішньої сонної артерії.
Типовим місцем переломів середньої черепної ямки є лінія, що з'єднує вищезазначені отвори. Задня черепна ямка утворена більшою частиною потиличної кістки, задньою поверхнею кам'янистих частин скроневих кісток та задньою частиною тіла клиноподібної кістки.
Спереду вона обмежена спинкою турецького сідла, а ззаду — внутрішньою поверхнею потиличної кістки. У центрі ямки розташований великий отвір, через який проходять довгастий мозок з оболонами, хребтові артерії і їхні гілки: передня та задня спинномозкові артерії, а також спинномозкова частина додаткового нерва. Біля цього отвору розташований канал під'язикового нерва, а спереду — схил. На задній поверхні кам'янистої частини скроневої кістки міститься яремний отвір, у якому виділяють передній і задній відділи. Через передній відділ отвору проходять язикоглотковий, блукаючий і додатковий нерви. У задньому відділі розташовані верхня цибулина внутрішньої яремної вени та задня оболонна артерія, що є гілкою висхідної глоткової артерії. На задній поверхні кам'янистої частини скроневої кістки розташований внутрішній слуховий отвір, через який проходять лицевий, проміжний і присінково-завитковий нерви. Типовим місцем перелому задньої черепної ямки є лінія, що з'єднує великий і яремний отвори, а також місце поблизу великого отвору (в разі падіння з висоти тощо). За розвитку гнійних процесів, частіше при хронічному отиті середнього вуха, спостерігають мастоїдит і поранення сигмоподібної пазухи.

2. Топографічна анатомія грудної стінки

Грудь — частина тіла людини, що розташована між шиєю та животом.
Верхня межа грудної стінки проходить уздовж верхнього краю ручки груднини та ключиці, а ззаду — по горизонтальній лінії, проведеній від остистого відростка VII шийного хребця до акроміального кінця ключиці.Нижня межа грудей відповідає лінії, що проходить від мечоподібного відростка груднини вздовж краю ребрової дуги, через передні кінці останніх двох ребер, по нижньому краю XII ребра до остистого відростка XII грудного хребця. Від верхніх кінцівок ділянка грудей відділена лінією, що збігається спереду з дельтоподібно-грудною борозною, а ззаду — з присереднім краєм дельтоподібного м'яза. Грудна стінка утворена кістковою основою: хребтом, ребрами і грудниною, які формують грудну клітку (compages thoracis), і м'якими тканинами, зокрема зовнішніми і внутрішніми міжребровими м'язами, а також м'язами плечового поясу. Поверхневі шари. Шкіра, підшкірна жирова клітковина (містить поверхневі вени, артеріальну сітку, кінцеві розгалуження надключичних нервів і гілок міжребрових нервів),
поверхнева фасція, волокна підшкірного м'яза шиї. Поверхнева фасція утворює капсулу грудної залози. Грудна залоза — парний орган, який розташований на передній стінці грудної клітки на рівні III—VI ребер. Присередня межа грудної залози — пригруднинна лінія, бічна — передня пахвова. Лежить залоза на великому грудному та частково на передньому зубчастому м'язах і відділена від них власною грудною фасцією. Середні шари. Власна фасція грудей вкриває великий грудний, передній зубчастий і зовнішній косий м'язи живота, під нею м'язи плечового пояса і черевної стінки, глибока пластинка грудної фасції(утворює піхву для малого грудного м'яза, має назву ключично-грудної фасції). Ключично-грудний трикутник розташований між ключицею і верхнім краєм малого грудного м'яза, грудний трикутник відповідає межам малого грудного м'яза, підгрудний трикутник локалізується між нижніми краями малого і великого грудних м'язів. Між власною фасцією і ключично-грудною фасцією - простір, виповнений жировою клітковиною. Глибокі шари. Грудна клітка: Задня стінка утворена грудною частиною хребта, а також задніми відділами ребер від головок до кутів;Передня стінка обмежена грудниною і хрящовими частинами ребер, бічні — кістковою частиною ребер.
Верхній отвір обмежений задньою поверхнею ручки груднини, внутрішнім краєм ключиці та передньою поверхнею І грудного хребця. Через нього проходять стравохід, трахея, блукаючі і діафрагмові нерви, симпатичний стовбур, сонні та підключичні артерії, внутрішні яремні і підключичні вени, грудна лімфатична протока.
Нижній отвір обмежений задньою поверхнею мечоподібного відростка груднини, нижнім краєм ребрової дуги, передньою поверхнею X грудного хребця і закритий діафрагмою

3. Топографічна анатомія товстої кишки

Товста кишка починається в правій клубовій ямці, в місці переходу тонкої кишки в товсту, і закінчується прямою кишкою з відхідником. До складу її входять сліпа кишка з червоподібним відростком, висхідна ободова, поперечна ободова, низхідна ободова, сигмоподібна та пряма кишки. Місце злиття трьох стрічок є постійним орієнтиром, який допомагає відшукати основу червоподібного відростка під час апендектомії. Між стрічками, стінка має випинання, які чергуються із звуженнями. Клубово-сліпокишковий відділ (місце переходу клубової кишки в ободову) розташований у правій клубовій ямці. Сліпа кишка — це відділ товстої кишки, що розташований нижче місця впадання клубової кишки, спереду вона прикрита петлями тонкої кишки та великим чепцем. На задньоприсередній стінці сліпої кишки розташований клубовий отвір (ostium ileale), оточений двома складками: верхньою та нижньою клубово-ободовокишковими губами. Нижче цього отвору розташований отвір червоподібного відростка. Червоподібний відросток є безпосереднім продовженням сліпої кишки, тому його основа лежить у місці злиття трьох стрічок сліпої кишки. Проекцію основи червоподібного відростка визначають у точці Мак-Бурнея: на межі зовнішньої та середньої третин лінії, що з'єднує пупок і праву передню верхню ость клубової кістки, або в точці Ланца: на межі між правою та середньою третинами міжостьової лінії (linea bispinalis). Висхідна ободова кишка є продовженням товстої кишки від сліпої до правого згину ободової. Очеревина вкриває зазначену кишку мезоперитонеально. Правий згин ободової кишки (flexura coli dextra) розташований у правому підребер'ї, на рівні Ln. Угорі він прилягає до нутрощевої поверхні правої частки печінки та прикриває спереду нижній кінець правої нирки. Поперечна ободова кишка іде в поперечному напрямку від правого до лівого згинів ободової кишки. Кишка вкрита очеревиною інтраперитонеально і має досить довгу брижу — mesocolon transversus. Лівий згин ободової кишки розташований у лівому підребер'ї, на рівні Lr Вгорі він межує з нижнім краєм селезінки, а ззаду прилягає до лівої нирки. Низхідна ободова кишка іде вертикально вниз від лівого згину до клубової ямки. Вкрита кишка очеревиною мезоперитонеально.
Сигмоподібна кишка починається в лівій клубовій ямці на рівні гребеня клубової кістки і закінчується на рівні Sni. Кишка вкрита очеревиною інтраперитонеально, має велику брижу, дуже рухома.

4. Топографічна анатомія черевного аортального сплетення

Черевне аортальне сплетення оточує черевну аорту і поширюється на всі її гілки — парієтальні і вісцеральні.

Черевне сплетення розташоване на передній поверхні черевної аорти навколо черевного стовбура і кореня верхньої брижової артерії.

До його складу входять 5 великих вузлів: • черевні вузли, півмісяцевої форми, лежать по боках черевного стовбура; • аортально-ниркові вузли, розташовані біля місця відходження ниркових артерій від аорти; • верхній брижовий вузол, непарний, міститься біля кореня верхньої брижової артерії. До складу черевного сплетення входять нутрощеві нерви, що відходять від грудних вузлів симпатичного стовбура, а також поперекові нутрощеві нерви від поперекових вузлів симпатичного стовбура. До черевного сплетення підходять волокна заднього стовбура блукаючого нерва (чутливі і парасимпатичні), а також чутливі волокна правого діафрагмального нерва. Від вузлів відходять нерви, до складу яких входять постгангліонарні симпатичні і прегангліонарні парасимпатичні волокна, які прямують до органів, формуючи періартеріальні та органні вегетативні сплетення.

БІЛЕТ № 9

1. Ділянки лицевого відділу голови. Топографічна анатомія очноямкової ділянки

Порожнина очної ямки разом з утвореннями лиця, що до неї прилягають, формують очноямкову ділянку.
Зазначена ділянка повністю відповідає розмірам та формі очної ямки. Спереду очноямкової ділянки розташовані парні складки — повіки, які вкривають очне яблуко.
Пошарова топографія. Шкіра, Підшкірна жирова клітковина, М'язовий шар(коловий м'яз ока, парні верхні і нижні прямі м'язи та бічні і присередні прямі м'язи, верхній і нижній косимі м'язи). До складу сльозового апарату входять сльозова залоза і сльозовидільні шляхи: сльозовий струмок, сльозове озеро, сльозовий сосочок, сльозові точки, сльозовий каналець. Очна ямка має 4 стінки: верхню, нижню, присередню та бічну. Верхня стінка (дно передньої черепної ямки та лобової пазухи) — це тонка кісткова пластинка, крізь яку в порожнину черепа можуть легко проникати патологічні процеси. Верхня стінка очної ямки утворена лобовою кісткою, малим крилом клиноподібної кістки. Гнійна інфекція, що перебігає в лобовій пазусі, може поширитися на клітковину очної ямки, мозкові оболони та венозні пазухи.
Нижня стінка очної ямки є одночасно верхньою стінкою верхньощелепної пазухи. Вона дуже тонка, утворена очноямковими поверхнями тіла верхньої щелепи, виличної та піднебінної кісток. У товщі нижньої стінки очної ямки розташований підочноямковий канал, в якому проходять підочноямковий нерв і однойменні судини. Бічна стінка очної ямки утворена виличною кісткою, великим крилом клиноподібної кістки і виличним відростком скроневої кістки(є два отвори: вилично-лицевий та вилично-скроневий). Присередня стінка очної ямки утворена лобовим відростком верхньої щелепи, сльозовою кісткою, очноямковою пластинкою решітчастої кістки та малим крилом клиноподібної кістки. Ця стінка дуже тонка і має два отвори: передній і задній решітчасті, через які проходять однойменні судини та нерви.

2. Ділянки передньо-бічної стінки живота. Проекція органів в ділянки на передньо-бічній стінці живота

На передньобічній стінці живота виділяють 9 ділянок.

Надчерев'я:

1. Права підреброва ділянка (печінка (права частка), жовчний міхур, правий згин ободової кишки, верхній кінець правої нирки, права надниркова залоза)

2. Власне надчеревна ділянка(проектують ліву частку печінки, шлунок (тіло та воротарна частина), дванадцятипалу кишку (верхня частина), підшлункову залозу, черевну частину аорти, черевний стовбур і черевне сплетення).

3. Ліва підреброва ділянка (вхідна частина шлунка і його дно, селезінка, лівий згин ободової кишки, верхній кінець лівої нирки та ліва надниркова залоза, хвіст підшлункової залози).

Міжчерев'я:

4. Права бічна ділянка (висхідну ободову кишку, праву нирку, незначну частину петель тонкої кишки (клубової), правий сечовід).

5. Пупкова ділянка (поперечну ободову кишку, нижню половину дванадцятипалої кишки, петлі тонких кишок, велику кривину шлунка, ворота нирок, черевну частину аорти, нижню порожнисту вену).

6. Ліва бічна ділянка (низхідну ободову кишку, ліву нирку, петлі тонкої кишки, лівий сечовід).

Підчерев'я (hipogastrium):

7. Права пахвинна ділянка (сліпу кишку з червоподібним відростком, кінцевий відрізок клубової кишки, правий сечовід).

8. Лобкова ділянка (петлі тонкої кишки, сечовий міхур, нижні відділи сечоводів, матку, частину сигмоподібної ободової кишки).

9. Ліва пахвинна ділянка (сигмоподібна ободова кишка, петлі тонкої кишки, лівий сечовід).

3. Судини і нерви заочеревинного простору: топографічна анатомия черевной аорти

Черевна аорта віддає нутрощеві, пристінкові та кінцеві гілки. Нутрощеві гілки черевної аорти:

1. Черевний стовбур відходить від аорти на рівні XII гр хр. За парієтальним листком очеревини розділяється на 3 артерії: ліву шлункову(спочатку на відстані 2 – 3 см проходить позаду парієтальної очеревини, прямує вгору і вліво до місця впадання стравоходу в шлунок, де проникає в товщу малого сальника і, повернувшись на 180 °, спускається по малій кривизні шлунка назустріч правій шлункової артерії.), загальну печінкову(направляється вправо від чревного стовбура, розташовуючись позаду і паралельно пілоричного частини шлунка) і селезінкову(проходить позаду шлунка по верхньому краю підшлункової ж-лези, досягаючи воріт селезінки, де розділяється на 3-6 гілок).

2. Верхня брижова артерія непарна, відходить від передньої поверхні аорти на рівні XII грудного або I поперекового хребця. Початкова частина артерії розташовується за голівкою підшлункової залози. Другий відділ артерії оточений венами: зверху – селезінкової, знизу – лівої ниркової, ліворуч – нижньої брижових, праворуч – верхньої брижової. Артерія і вени знаходяться між підшлунковою залозою і висхідній частиною дванадцятипалої кишки. У нижнього краю її на рівні II поперекового хребця артерія вступає в корінь брижі тонкої кишки.

3. Нижня брижова артерія непарна, як і попередня, починається від передньої стінки черевної аорти на рівні III поперекового хребця. Основний стовбур артерії і її гілки розташовуються за парієтальних листком очеревини і постачають кров’ю спадну, сигмовидну і пряму кишки. Артерія поділяється на 3 наступні великі артерії: ліву ободову – до низхідної ободової кишка, сигмовидна артерії – до сигмовидній кишці, верхню ректальну – до прямої кишк

4. Середня надниркова артерія парна, відгалужується від бічної поверхні аорти на рівні нижнього краю I поперекового хребця, іноді від чревного стовбура або від поперекових артерій. Біля воріт наднирника вона ділиться на 5 – 6 гілок. У капсулі наднирника вони анастомозують з гілками верхній і нижній надниркових артерій.

5. Ниркова артерія парна. Права ниркова артерія довша, ніж ліва. У синусі нирки артерія розділяється на 4-5 сегментарних артерій, які утворюють междолевие артерії. У воротах нирки від ниркової артерії відходить нижня надниркова артерія (а. suprarenalis inferior), постачальна кров’ю надпочечник і жирову капсулу нирки.

6. Яічковая (яєчникова) артерія парна, відгалужується від аорти на рівні II поперекового хребця за коренем брижі тонкої кишки. Від неї у верхній частині відходять гілки для кровопостачання жирової оболонки нирки, сечоводу. Постачає кров’ю відповідні статеві залози.

Пристінкові гілки черевної аорти:

1. Нижня діафрагмальна артерія парна, іноді єдиним стовбуром відгалужується відразу по виході аорти через діафрагмальне отвір. Від неї до надпочечнику відходить спеціальна гілка – верхня надниркова артерія. Діафрагмальна артерія постачає кров’ю діафрагму, стравохід, надпочечник, підшлункову залозу, стінку нижньої порожнистої вени. Анастомозуючих з верхніми однойменними артеріями, нижніми міжреберними і внутрішніми грудними артеріями та артеріями стравоходу.

2. Поперекові артерії парні, числом 4 гілки, відгалужуються від задньої стінки черевної аорти, розташовуючись між м’язами задньої черевної стінки. Перша поперекова артерія відходить на рівні XII грудного хребця, друга – на рівні LI або LII, третя – LIII, четверта – на рівні середини тіла IV поперекового хребця. Кожна поперекова артерія дає дві великі гілки: задню і передню. Задня постачає кров’ю м’язи і шкіру спини, передня – бічні м’язи живота. Від задньої гілки відходить r. spinalis, яка постачає кров’ю спинний мозок і його оболонки.

4. Топографічна анатомія вторинних лімфатичних органів

Селезінка - непарний орган, який розташований в черевній порожнині. Селезінка проектується на передньо-бічну стінку живота у надчерев’є в ліву підреброву ділянку. Селезінка розміщена на рівні від ІХ до ХІ ребра. Діафрагмова поверхня селезінки прилягає до внутрішньої поверхні ребрової поверхні лівої половини діафрагми. Нутрощева поверхня селезінки попереду прилягає до дна шлунка, позаду – до поперекової частини діафрагми, лівої нирки та лівої надниркової залози. Знизу прилягає до хвоста підшлункової залози і селезінкового кута ободової кишки. Селезінка вкрита очеревиною інтраперитоніально. Навколо селезінки формується сліпий мішок, який розташований в бічній частині передшлункової сумки. Сліпий мішок селезінки обмежений:

· ліворуч і позаду – діафрагмово-селезінковою зв’язкою;

· зверху– шлунково-селезінковою зв’язкою тапристінковою очеревиною, що вкриває діафрагму;

· знизу – діафрагмово- ободовокишковою зв’язкою.

Кровопостачання селезінки здійснюється селезінковою артерією, яка відходить від черевного стовбура, непарної нутрощевої гілки черевної аорти. Венозна кров від селезінки відтікає вздовж селезінкової вени, яка є коренем ворітної печінкової вени.

Лімфатичні вузли (nodi lymphoidei) являють собою найбільш чисельні вторинні лімфатичні органи (периферичні імунні органи), які розташовані на шляху току лімфи від органів до лімфатичних проток і контролюють стан лімфи. Лімфатичні вузли, як правило, розташовані групами. Лімфатичні вузли вкриті сполучнотканинною капсулою і мають кіркову та мозкову речовину, між якими розташована пара кортикальна зона.

Мигдалики (palatinae) розташовані у ділянці зіву та носоглотки і являють собою скупчення лімфоїдної тканини, яка формує лімфатичні вузлики, що являють собою Т- залежні зони.

Мигдалики утворюють лімфатичне кільце глотки або кільце Пирогова-Вальдеєра - це піднебінний мигдалик (парний), глотковий мигдалик (непарний), трубний мигдалик (парний), язиковий мигдалик (непарний).

Одинокі лімфатичні вузлики (noduli lymphoidei solitarii) розташовані в слизові оболонці та підслизовій основі стінки порожнистих органів травної, дихальної, та сечової системи. Одинокі лімфатичні вузлики розташовані на межі зовнішнього середовища (просвіт трубчастих органів) і внутрішнього середовища. Лімфатичні вузлики являються собою В-залежні зони.

Скупчені лімфатичні вузлики (noduli lymphoidei aggregati) – це скупчення одиноких лімфатичних вузликів в слизовій оболонці тонкої кишки, переважно клубової кишки. Скупчені лімфатичні вузлики розташовані в стінці тонкої кишки , вільної від брижі. Скупчені лімфатичні вузлики (Пейєрові бляшки або бляшка Пейєра) утворені 10 - 25 одинокими лімфатичними вузликами. Слизова оболонка над скупченими лімфатичними вузликами випинається і пейєрова бляшка добре видна на поверхні слизової оболонки.

Скупчені лімфатичні вузлики червоподібного відростка ((noduli lymphoidei aggregati appendicis vermiformis) розташовані в товщі слизової оболонки та підслизової основи стінки червоподібного відростка.

БІЛЕТ № 10

1. Ділянки лицевого відділу голови.Топографічна анатомія привушно-жувальної ділянки

Згори привушно-жувальна ділянка відокремлена виличною дугою, знизу — нижнім краєм нижньої щелепи, спереду — переднім краєм жувального м'яза, ззаду — заднім краєм гілки нижньої щелепи. В ній розташовані важливі анатомічні утворення: привушна залоза, лицевий нерв і зовнішня сонна артерія. Пошарова топографія. Шкіра, підшкірна жирова клітковина ронизана сполучнотканинними тяжами, які зв'язують шкіру з власною фасцією, що розщеплюється на два листки — передній і задній, утворюючи капсулу для привушної залози та футляр для жувального м'яза.Вона внизу переходить у другу фасцію шиї. Привушна залоза основною своєю масою лежить у защелепній ямці), яка обмежена спереду гілкою нижньої щелепи і медіальним крилоподібним м'язом), ззаду — соскоподібним відростком, верхньою частиною груднинно-ключично-соскоподібного м'яза та заднім черевцем двочеревцевого м'яза, згори — зовнішнім слуховим отвором. Вивідна протока привушної залози лежить між двома листками власної фасції, проходить у горизонтальному напрямку паралельно і нижче виличної дуги по передній поверхні жувального м'яза, після чого повертається під прямим кутом, проходить щічний м'яз і відкривається в присінок рота на рівні другого верхнього великого кутнього зуба. Проекція вивідної протоки привушної залози збігається з лінією, що сполучає вушну часточку з кутом рота.

2. Топографічна анатомія міжребрових проміжків

Міжреброві проміжки виповнені міжребровими м'язами, кровоносними та лімфатичними судинами, нервами і лімфатичними вузлами. Міжреброва щілина утворюється внаслідок того, що зовнішній міжребровий м'яз кріпиться до нижнього краю ребра, а внутрішній міжребровий м'яз — над ребровою борозною. Міжреброва щілина обмежена згори ребровою борозною, а ззовні та зсередини — міжребровими м'язами. Зовнішні міжреброві м'язи виповнюють не весь міжребровий проміжок, вони не доходять до груднини. Напроти ребрових хрящів їх змінюють апоневротичні пластинки, що містять сухожилкові волокна. Волокна зовнішніх міжребрових м'язів і зв'язок спрямовані згори вниз і ззаду наперед. Глибше зовнішніх міжребрових м'язів проходять судинно-нервові пучки: міжреброва вена розташована найвище, міжреброва артерія — нижче вени, ще нижче — нерв.

3. Порожнина живота: частини. Топографічна анатомія очеревини

Очеревина неоднаково вкриває внутрішні органи: з усіх боків — інтраперитонеальне положення (порожня, клубова, поперечна та сигмоподібна ободова кишка, сліпа кишка з червоподібним відростком, селезінка, шлунок, маткові труби; з трьох боків — мезоперитонеальне по ложення (печінка, жовчний міхур, висхідна та низхідна ободова, середня частина прямої кишки, матка, сечовий міхур); з одного боку або зовсім не вкриває — екстраперитонеальне положення (низхідна і горизонтальна частини дванадцятипалої кишки, підшлункова залоза, нирки, надниркові залози, передміхурова залоза, нижня частина прямої кишки). Очеревинну порожнину умовно поділять на два поверхи: верхній і нижній. Межею між ними є поперечна ободова кишка та її брижа або лінія фіксації кореня брижі поперечної ободової кишки до задньої стінки живота. У верхньому поверсі очеревинної порожнини розташовані печінка з жовчним міхуром, цілунок, селезінка, верхня половина дванадцятипалої кишки та більша частина підшлункової залози. Крім того, тут містяться важливі з практичної точки зору відносно обмежені простори, або сумки, які сполучаються між собою за допомогою вузьких щілин. До них належать чепцева, печінкова та передшлункова сумки. Нижній поверх очеревинної порожнини — це простір між брижею поперечної ободової кишки та порожниною малого таза. Висхідна і низхідна ободові кишки і корінь брижі тонкої кишки поділяють його на чотири відділи: правий і лівий бокові канали та праву і ліву брижові пазухи.

4. Топографічна анатомія шийної та грудної частин симпатичного стовбура

До шийного відділу належать 3 шийні вузли: верхній, середній та нижній. Вони розміщені між глибокими м‘язами шиї та передхребтовою фасцією.Верхній шийний вузол видовженої форми, розміщений на 2 см нижче основи черепа між довгим м‘язом голови та заднім черевцем двочеревцевого м‘яза(Внутрішній сонний нерв, Зовнішні сонні нерви, Яремний нерв, Гортанно-глоткові гілки, Верхній шийний серцевий нерв). Середній шийний вузол- невеликий вузол овальної форми. Розміщується на рівні поперечного відростка VI шийного хребця, прилягає до нижньої щитоподібної артерії. Відразу під середнім шийним вузлом між хребтовими артерією та веною знаходиться ще менший, непостійний хребтовий вузол.( Середній шийний серцевий нерв, Сполучні гілки до IV-VI (інколи VII)). Шийногрудний (зірчастий, нижній шийний) вузол у 75% випадків внаслідок злиття нижнього шийного вузла з верхнім грудним вузлом симпатичного стовбура, або лежить окремо. . Він розміщений на рівні головки I ребра позаду підключичної артерії(Нижній шийний серцевий нерв, Хребтовий нерв, Підключична петля, Сполучні гілки до VI-VIII шийних спинномозкових нервів). Грудний відділ симпатичного стовбура складається з 11-12 пар грудних вузлів (ganglia thoracica),які лежать на головках ребер і з‘єднані один з одним міжвузловими гілками. Від грудних вузлів відходять такі нерви та гілки: Грудні серцеві гілки, Грудні легеневі гілки, Стравохідні гілки, Великий нутрощевий нерв, Малий нутрощевий нерв, Найнижчий нутрощевий нерв. Усі три нутрощевих нерви входять до складу сплетень, що приймають участь в іннервації органів черевної порожнини, а також судин та лімфовузлів грудної та черевної порожнин.

БІЛЕТ № 11

1. Ділянки лицевого відділу голови. Топографічна анатомія щічної ділянки

Межами цієї ділянки згори є підочноямковий край, знизу — нижній край нижньої щелепи, спереду — носогубна та носощічна складки, ззаду — передній край жувального м'яза. Пошарова топографія. Шкіра, Підшкірна жирова клітковина. До неї прилягає жирове тіло щоки, розташоване в щільній фасціальній капсулі, розташоване між жувальним і щічним м'язами та має скроневий, очноямковий і крило-піднебінний відростки. У підшкірній жировій клітковині щічної ділянки розташовано декілька шарів мімічних м'язів. Одним з них є щічний м'яз, який повністю вкриває щічно-глоткову фасцію. Через цей м'яз проходить вивідна протока привушної слинної залози. З внутрішнього боку щічний м'яз вкритий слизовою оболонкою присінка рота тут розташований сосочок привушної залози. Кровопостачання щічної ділянки здійснює лицева артерія, що проходить у товщі підшкірної жирової клітковини біля переднього краю жувального м'яза. Доповнюють кровопостачання ділянки поперечна артерія лиця, щічна і підочноямкова артерії. Венозний відтік здійснюють лицева та нижньощелепна вени, що формують анастомози з глотковими венами і крилоподібним венозним сплетенням.

2. Хірургічна анатомія вроджених пахвинних гриж

Сім'яний канатик утворюється лише після опускання яєчка з черевної порожнини. Від нижнього кінця яєчка, який у плода розташований на задній стінці живота на рівні Lp Ln, тягнеться донизу тяж — провідник яєчка. Починаючи з 4-го місяця внутрішньоутробного життя, яєчко під впливом провідника поступово опускається в калитку й утворює піхвовий відросток очеревини, який є сліпим. Прямуючи в калитку, він отримує на своєму шляху оболонки від усіх шарів стінки живота. Верхня частина піхвового відростка заростає і зв'язок між очеревинною порожниною і серозним мішком яєчка переривається. Залишок піхвового відростка очеревини входить до складу сім'яного канатика. У разі незарощення піхвового відростка очеревини органи очеревинної порожнини можуть проникати в калитку, утворюючи вроджені пахвинні грижі

3. Топографічна анатомія сечового міхура

Сечовий міхур розташований у передньому відділі порожнини малого таза. Верхівка сечового міхура розташована за лобковим симфізом і виступає над його верхнім краєм лише в разі наповнення. У ранньому дитячому віці 2/3 сечового міхура лежать вище лобкового симфізу, до пубертатного періоду він займає таке саме положення, як у дорослого, з віком опускається і у людей літнього віку розташований нижче верхнього краю симфізу. У чоловіків до верхніх і задніх частин сечового міхура прилягають відділені очеревиною та клітковиною петлі тонкої кишки, до передньої стінки — лобковий симфіз і верхні гілки лобкових кісток. Між ними розташований передміхуровий клітковинний простір з його фасціями і клітковиною. До заднього відділу дна міхура прилягають передміхурова залоза, сім'яні пухирці, передня стінка прямої кишки, що відділена від міхура прямокишково-міхуровою перегородкою і переднім припрямокишковим клітковинним простором. Біля бічних стінок органа проходить сім'явиносна протока, а назад і вище від неї — сечовід. У жінок до сечового міхура знизу прилягає венозне сплетення, ззаду від нього розташовані матка і верхній відділ передньої стінки піхви, з яким міхур міцно зрощений. Вище дна органа, між ним і маткою, проникає очеревина, утворюючи міхурово-маткову заглибину. Зверху і з боків до міхура можуть прилягати (особливо в разі його наповнення) не лише петлі тонкої кишки, а й сліпа кишка, червоподібний відросток, сигмоподібна ободова, а іноді й поперечна ободова кишки. Верхню частину органа постачають кров'ю верхні міхурові артерії, що відходять або від передньої гілки основного стовбура внутрішньої клубової артерії, або від пупкової артерії. До дна та нижньої частини тіла сечового міхура підходять нижні міхурові артерії від внутрішньої клубової артерії. Додатковими джерелами кровопостачання дна органа нерідко є гілки середньої прямокишкової артерії. Відтік венозної крові відбувається в міхурове венозне сплетення, що може мати численні зв'язки з прямокишковим венозним сплетеннями. Із міхурового венозного сплетення венозна кров відтікає через верхні та нижні міхурові вени, а також середні прямокишкові вени.

4. Морфологічні відмінності будови рефлекторної дуги соматичної та ВНС

БІЛЕТ № 12

1. Топографічна анатомія лицевого нерва

VII пара — лицевий нерв — є переважно руховим. З головного мозку він виходить біля оливи довгастого мозку, проходить у внутрішній слуховий хід та в лицевий канал, а із черепа — через шило-соскоподібний отвір і іннервує мімічні м'язи лиця. Ушкодження лицевого нерва призводить до паралічу мімічних м'язів, сльозотечі й асиметрії лиця.

2. Топографічна анатомія плевральних мішків

Серозна оболонка легенів — плевра, що має у своєму складі два листки: пристінковий і нутрощевий, вкриває зсередини кожну з половин грудної порожнини. У ділянці кореня легенів пристінковий листок плеври переходить у нутрощевий. Плевральний покрив, який обгортає корінь легенів, продовжуючись донизу, утворює дуплікатуру, що кріпиться до діафрагми та хребта. Це утворення з двох нутрощевих листків, яке містить жирову клітковину, лімфатичні та дрібні кровоносні судини, називають легеневою зв'язкою. Пристінкова плевра — це зовнішній мішок легенів. Своєю зовнішньою поверхнею пристінкова плевра зростається з навколишньою поверхнею грудної клітки, а внутрішньою — обернена безпосередньо до нутрощевої плеври. У пристінковій плеврі виділяють кілька ділянок: реброва плевра, купол плеври, діафрагмова плевра, середостінна плевра. Передні межі правої та лівої плеври неоднакові, оскільки серце більшою своєю частиною лежить у лівій половині грудної порожнини. Права межа починається від купола плеври, йде вниз і присередньо перетинає правий груднинно-ключичний суглоб, проходить позаду правої половини ручки та тіла груднини, наближаючись до серединної лінії. На рівні IV ребра вона різко ухиляється ліворуч, переходячи в нижню межу на рівні хряща VI ребра. Таким чином, вгорі та внизу передні межі плеври розходяться, утворюючи два міжплевральні проміжки: верхнє міжплевральне поле - "трикутник безпеки" Войнича—Сяножецького. Позаплевральний доступ до серця та пункції перикарда виконують у межах описаного трикутника. Нижня межа плеври праворуч починається на рівні 5—6 міжребер'я в тому місці, де реброво-середостінна плевра переходить у реброво-діафрагмальну. Від хряща VI ребра лінія межі повертає вниз і назовні та проходить праворуч по пригруднинній лінії від нижнього краю хряща VI до нижнього краю VII ребра, по середньоключичній лінії — від нижнього краю VI до верхнього краю VII ребра, по середній пахвовій лінії — від верхнього краю IX до середини ширини X ребра, по лопатковій лінії — від нижнього краю XI до рівня нижче XII ребра. Ліворуч нижня межа проходить по пригруднинній лінії від верхнього краю V до нижнього краю VI ребра та до верхнього краю хряща VII ребра, по середній пахвовій лінії —від середини IX до нижнього краю X ребра, на рівні лопаткової лінії — від нижнього краю XI до рівня нижче XII ребра.

Задня межа плеври праворуч починається від її купола, різко ухиляється присередньо і досягає серединної лінії від III до V грудних хребців. Далі вона йде по цій лінії до VIII та IX грудних хребців, іноді відхиляючися до 0,5—0,6 см. Після чого задня межа плеври дещо відхиляється від серединної лінії, переходячи в нижньозадню межу на рівні верхньої третини XII грудного хребця. Ліворуч задня межа плеври починається від рівня І ребра (купол плеври) і до лівого краю хребтового стовбура підходить на рівні III грудного хребця. Від цієї точки вона спускається вниз до IX та X грудних хребців і, дещо відхилившися ліворуч, переходить у нижньозадню межу на рівні середини висоти XII грудного хребця. Плевральні закутки: реброво-діафрагмовий закуток, передній реброво-середостінний закуток, задній реброво-середостінний закуток, діафрагмово-медіастинальний закуток.

3. Загальні принципи будови ендокринних органів. Структурні механізми реалізації дії гормонів

Ендокринна система – група залозистих органів та клітин, густо обплетених кровоносними капілярами, об’єднаних в систему функціональним гуморальним зв’язком, які не мають вивідних протоків та виділяють свій секрет (гормон) в кров.

Гормони – специфічні регулятори, що виробляються ендокринними структурами та діють на клітини мішені, попадаючи до них через кров.

Універсальність дії проявляється впливом через кров на всі органи та системи. Специфічність визначається здатністю гормональних речовин діяти на клітини –мішені, що мають на своїй мембрані або в клітині, специфічні рецептори, тропні до певного гормону. За механізмом дії гормони можна поділити на дві групи. Перша – білки, пептиди, похідні амінокислот – діють на мембранні рецептори плазматичній мембрані клітини. Друга – стероїди – проникають в клітину завдяки своїй гідрофобності. Гормон в клітині з’єднується зі специфічним білком R (виконує функцію внутрішьноклітинного «рецептора»). Цей комплекс проникає в ядро клітини та впливає на спорідненість регуляторного білка до певних ділянок ДНК, що змінює синтез білків (збільшує чи зменшує).Таким чином, гормони першої групи діють шляхом зміни активності внутрішньоклітинних ферментів, а гормони другої групи (стероїди) змінюють швидкість синтезу білків.Такий механізм дії гормонів пояснює чому пошкоджується багато органів та систем при гормональних дисфункціях, та різноманітність клінічних проявів при них. Все визначається наявністю клітин мішеней в певному органі чи тканині.

4. Топографічна анатомія нижнього підчеревного сплетення

Нижні підчеревні сплетення, plexus hypogastricus inferior, оточують гілки внутрішніх клубових артерій і лежать збоку від сечового міхура і прямої кишки. Вони теж складають- ся із вузлів і гілок, що з'єднують їх. До нижнього підчеревного сплетення від крижових вузлів симпатичного стовбура підходять крижові нутрощеві нерви, а також передвузлові парасимпатичні волокна від крижових парасимпатичних ядер. Сплетення забезпечує інервацію всіх органів малого таза, поділяючись на ряд сплетень, які оточують гілки внутрішньої клубової артерії (plexus rectales, superior, medius et inferior, plexus vesicalis, plexus prostaticus, plexus deferentialis, plexus uterovaginalis та інші).

БІЛЕТ № 13

1. Топографічна анатомія гортані

Гортань утворена 9 хрящами: щитоподібним, перснеподібним, надгортанником, двома черпакуватими, двома клиноподібними і двома ріжкуватими. Основним є перснеподібний хрящ, розташований на рівні CVI. За допомогою перснещитоподібної зв'язки цей хрящ зв'язаний із щитоподібним, який, кріпиться до тіла під'язикової кістки щито-під'язиковою перетинкою. У бічних відділах щито-під'язикової перетинки залягають зерноподібні хрящі, у центрі, під груднинно-під'язиковим м'язом — синовіальна сумка. Скелетотопічно гортань розташована між верхнім краєм Cv і нижнім краєм CVI. Надгортанник досягає СІІІ. Як і всі органи шиї, гортань рухома. Верхній і нижній відділи її розширені та мають назву відповідно присімка гортані і підголосникової порожнини. У середньому відділі на бічних стінках розташовані шлуночки гортані, обмежені вгорі вестибулярними складками, внизу — голосовими. Шлуночки продовжуються вгору у вигляді сліпих випинань — мішечків гортані. Між голосовими складками утворюється голосова щілина. Спереду гортань вкривають надгортанні м'язи, збоку до неї прилягають частки щитоподібної залози, ззаду — глотка, слизова оболонка передньої стінки якої продовжується на задню стінку гортані. Угорі надгортанник досягає кореня язика. Кровопостачання гортані забезпечують верхня та нижня гортанні артерії, що відходять відповідно від верхньої та нижньої щитоподібних артерій. Ці парні судини розгалужуються та з'єднуються на внутрішній поверхні щитоподібного хряща. В іннервації гортані беруть участь верхній гортанний нерв, який відходить від блукаючого нерва, і нижній — кінцева гілка поворотного гортанного нерва. Верхній гортанний нерв є переважно чутливим нервом, який іннервує в основному слизову оболонку гортані вище голосової щілини. Нижній гортанний нерв іннервує слизову оболонку нижче голосової щілини, а також забезпечує іннервацію голосових зв'язок і м'язів гортані (крім персне-щитоподібного м'яза, який іннервує верхній гортанний нерв).

2. Частини живота: стінки та порожнина живота. Топографічна анатомія передньо-бічної стінки живота

Зверху передньобічна стінка живота обмежена мечоподібним відростком і ребровими дугами. Зовнішня межа умовна і може бути представлена вертикальною лінією, що з'єднує кінець XI ребра з клубовим гребенем. Нижньою межею зазначеного анатомічного утворення є клубові гребені, пахвинні складки та зв'язки, а також лобковий симфіз.До зовнішніх орієнтирів передньобічної стінки живота можна віднести поздовжню борозну по серединній лінії, що відповідає білій лінії живота, пупкову ямку, розташовану приблизно посередині білої лінії, надчеревну ямку — заглиблення черевної стінки по серединній лінії між краями ребрових дуг нижче мечоподібного відростка.Кровопостачання передньобокової стінки живота здійснюють поверхневі та глибокі артерії. Поверхневі артерії лежать у підшкірній жировій клітковині. У нижньому відділі живота розташовані поверхнева надчеревна артерія, яка прямує до пупка, огинальна артерія клубової кістки, що огинає зазначену судини та прямує до клубового гребеня, зовнішні соромітні артерії, які йдуть до зовнішніх статевих органів, і пахвинні гілки, розташовані в ділянці, пахвинної складки. Зазначені артерії є гілками стегнової артерії.У верхніх відділах живота поверхневі артерії, що є передніми гілками міжребрових артерій, мають невеликий калібр. Глибокими артеріями є верхня і нижня надчеревні артерії та глибока огинальна артерія клубової кістки. Поверхневі вени розвинені краще глибоких і утворюють в підшкірній жировій клітковині густу сітку. Вони анастомозують між собою і з глибокими венами. Через грудо-надчеревні вени, які впадають у пахвову вену, і поверхневу надчеревну вену, що вливається в стегнову вену, відбувається сполучення систем верхньої та нижньої порожнистих вен. Вени передньої черевної стінки через пупкові вени, З— 4 яких розташовано в круглій зв'язці печінки, впадають у ворітну вену, сполучаючи систему останньої із системою порожнистої вени (порто-кавальні анастомози). Глибокі вени передньобокової стінки живота (верхні та нижні надчеревні, міжреброві, поперекові)супроводжують однойменні артерії.

3. Топографічна анатомія прямої кишки

Пряма кишка, що є кінцевим відрізком товстої кишки, розташована в задньому відділі порожнини малого таза. Початковий відділ прямої кишки відповідає рівню верхнього краю Siii, де сигмоподібна кишка втрачає свою брижу та зникають поздовжні м'язові стрічки завдяки рівномірному розподілу волокон і формуванню суцільного поздовжнього шару м'язів прямої кишки. За ознаками зовнішньої будови пряму кишку поділяють на три відділи: надампулярний — верхня звужена частина, ампулярний — розширена частина, відхідниковий — нижня звужена частина. За анатомічним розташуванням виділяють тазову частину, що розміщена вище діафрагми таза (надампулярний і ампулярний відділи), та промежинну частину (відхідниковий відділ) — нижче діафрагми таза. У сагітальній площині кишка формує два згини: верхній (повторює згин крижової кістки) та нижній (промежинний), випнутістю спрямований вперед у напрямку лобкового симфізу, у фронтальній — один згин, випнутістю спрямований вправо, завдяки чому на слизовій оболонці утворються три поперечні складки прямої кишки. Надампулярний відділ вкритий з усіх боків і може мати коротку брижу, в поодиноких випадках очеревина не вкриває задню стінку кишки. Ампула вкрита очеревиною з боків та спереду. Унаслідок переходу останньої на бічні стінки тазу та сечостатеві органи спереду від кишки утворюється прямокишково-міхурова заглибина, що латерально продовжується в праву та ліву припрямокишкові ямки, розташовані між стінкою прямої кишки та прямо-кишково-матковою у жінок чи прямокишково-мухуровою складкою у чоловіків. Під бічною очеревиною цих ямок лежать сечоводи, розгалуження артерій вен і підчеревне нервове сплетення таза. Нижня частина ампули та відхідниковий відділ кишки очеревиною не вкриті. Ззаду пряма кишка прилягає до передньої поверхні крижової та куприкової кісток і відділена від них позадупрямокишковою клітковиною. Спереду надампулярний та 2/3 ампулярного відділу прилягають до очеревини прямокишково-міхурової заглибини. Нижня третина ампули відділена черевно-промежинним апоневрозом від передміхурової залози, стінки сечового міхура, ампул сім'явиносних проток, сім'яних пухирців і сечоводів у чоловіків та від стінки піхви — у жінок. З боків розташовані бічна клітковина таза із її вмістом і пристінкова очеревина. Кровопостачання прямої кишки забезпечують такі артерії: верхня прямокишкова (кінцева гілка нижньої брижової артерії), середня прямокишкова (парна від внутрішньої клубової), що проходить у бічних зв'язках, і нижня прямокишкова (парна від внутрішньої соромітної артерії (a. pudenda interna), яка починається в статевому каналі та по нижній поверхні м'яза — підіймача відхідника досягає відхідникового відділу. Вени прямої кишки належать до систем ворітної і нижньої порожнистої вен (w. rectales mediae et inferiores) і утворюють три сплетення: підшкірне, підслизове та підфасціальне, що є портокавальними анастомозами. Підшкірне сплетення розташоване в ділянці зовнішнього м'яза — замикача відхідника, венозне — в підслизовій оболонці, підфасціальне — між поздовжнім м'язовим шаром і фасцією прямої кишки.

4. Топографічна анатомія лімфатичних стовбурів

Лімфатичні стовбури, trunci lymphatici, відводять лімфу від великих ділянок тіла. Виділяють такі лімфатичні стовбури: Яремний стовбур, парний, відводить лімфу від органів голови та шиї свого боку. Крім того, у яремний стовбур відтікає лімфа від верхньої частини стінки грудної порожнини, верхньої частини пристінкової плеври, ділянки плеча відповідного боку. Яремний стовбур утворюється із виносних лімфатичних судин бічних глибоких лімфатичних вузлів шиї і супроводжує внутрішню яремну вену. Лівий яремний стовбур найбільш часто впадає у шийну частину грудної протоки або у лівий венозний кут, або у дистальну частину лівої яремної вени. Правий яремний стовбур впадає у правий венозний кут або у дистальну частину правої яремної вени, або приймає участь в утворенні правої лімфатичної протоки. Підключичний стовбур, парний, відводить лімфу від відповідної верхньої кінцівки, а також від молочної залози. Підключичний стовбур утворюється в ділянці груднинно-ключичного трикутника із виносних судин пахвового лімфатичного сплетення. Підключичний стовбур супроводжує підключичну вену. Лівий підключичний стовбур у 50% випадків впадає у шийну частину грудної протоки; більш рідко впадає у лівий венозний кут або у дистальну частину лівої підключичної вени. Правий підключичний стовбур впадає у правий венозний кут або у дистальну частину правої підключичної вени , або приймає участь в утворенні правої лімфатичної протоки. Бронхо-середостінний стовбур, парний. Правий бронхо-середостінний стовбур відводить лімфу від органів і стінок правої половини грудної порожнини: правої половини серця, правої легені, правої половини грудної частини стравоходу, правої половини грудної частини трахеї, стінок правої половини грудної порожнини, а також нижньої частки лівої легені. Лівий бронхо-середостінний стовбур відводить лімфу від органів і стінок лівої половини грудної порожнини: лівої половини серця, лівої легені, (крім нижньої частики), лівої половини грудної частини стравоходу, лівої половини грудної частини трахеї, щитоподібної залози. стінок лівої половини грудної порожнини. Бронхо-середостінний стовбур утворюється із виносних судин притрахейних лімфатичних вузлів. Лівий бронхо-середостінний стовбур впадає, як правило, у грудну частину грудної протоки, більш рідко впадає у лівий венозний кут. Правий бронхо-середостінний стовбур приймає участь в утворенні правої лімфатичної протоки або впадає у правий венозний кут. Поперековий стовбур, парний, відводить лімфу від відповідної нижньої кінцівки, стінок і органів малого тазу, органів позаочеревинного простору (нирок, надниркових залоз), поперекового і крижового відділів хребтового стовбура, оболонок спинного мозку, задньої і бічних стінок черевної порожнини. Поперековий стовбур утворюється із виносних судин поперекових лімфатичних вузлів (відповідно правих і лівих) на рівні XI грудного – II поперекового хребців. Правий і лівий поперекові стовбури приймають участь в утворенні грудної протоки. Кишкові стовбури, відводять лімфу від органів травної системи черевної порожнини: шлунку, тонкої кишки , товстої кишки (сліпої кишки, висхідної ободової кишки, поперечноободової кишки, низхідної ободової кишки, сигмоподібної кишки і верхньої частини прямої кишки), печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, а також селезінки. Кишкові стовбури визначаються в 25% випадків, їх 1-3, утворюються із виносних судин брижових лімфатичних судин і виносних судин черевного лімфатичного сплетення. Кишкові стовбури приймають участь в утворенні грудної протоки або впадають у праву чи ліву поперекові протоки, або безпосередньо впадають у грудну протоку.

БІЛЕТ № 14

1. Ділянки лицевого відділу голови. Топографічна анатомія глибокої ділянки

Глибока ділянка лиця розташована між верхньою та нижньою щелепами. ). Для забезпечення доступу до цієї ділянки потрібно видалити гілки нижньої щелепи, жувальний м'яз і виличну дугу. Межею цієї ділянки є своєрідний простір, обмежений ззовні гілкою нижньої щелепи; зсередини — крилоподібним відростком клиноподібної кістки; згори — основою черепа. Ця ділянка заповнена бічними та присередніми крилоподібними м'язами. Між ними в трикутному проміжку розташована значна кількість судин і нервів. Кожний крилоподібний м'яз оточений тонкою фасціальною пластинкою, а між ними міститься міжкрилоподібна фасція. Тут є два міжфасціальні клітковинні проміжки: скронево-крилоподібний (між бічним крилоподібним і скроневим м'язами та має вигляд стрілової щілини) і міжкрилоподібний (між бічним і присереднім крилоподібними м'язами у вигляді трикутної щілини). Вони виповнені пухкою жировою тканиною, яка має зв'язки зі скроневою, щічною та шийною ділянками. Скронево-крилоподібний проміжок сполучається із жировим тілом щоки, з крилопіднебінною ямкою, а за допомогою круглого отвору — з порожниною черепа. Через нижню очноямкову щілину він сполучається з порожниною очної ямки, через клинопіднебінний отвір— з порожниною носа, а через піднебінний канал— з ротовою порожниною. У скронево-крилопіднебінному проміжку розташовані переважно судини: верхньощелепна артерія та її основні гілки: верхня коміркова артерія, нижня коміркова артерія, середня оболонна артерія, глибока скронева, щічна артерія, жувальна артерія, глоткова артерія, клино-піднебінна артерія. Численні вени, які мають такі самі назви, що й артерії. Зазначені вени утворюють крилоподібне венозне сплетення, яке з'єднане з лицевою, занижньощелепною й очними венами. лицевою, занижньощелепною й очними венами.
Міжкрилоподібний проміжок сполучається із скронево-крилоподібним і навко-логлотковим просторами, а також із порожниною черепа через овальний і остистий отвори і з дном ротової порожнини вздовж язикового нерва. У цьому проміжку поруч із верхньощелепною артерією та її гілками, однойменними венами та венозним сплетенням проходять нерви від III гілки трійчастого нерва — нижньощелепного нерва, а саме: нижній комірковий нерв, язиковий, вушно-скроневий, щічний, жувальний, бічний і присередній крилоподібні нерви. Нижній комірковий і язиковий нерви є чутливими. Вони виходять у міжкрилоподібний проміжок і лягають на бічну поверхню присереднього крилоподібного м'яза. Між зазначеними нервами є фасціальна перегородка.

2. Хірургічна анатомія гриж білої лінії живота та пупкових гриж

Біла лінія живота утворена завдяки переплетенню сухожилкових волокон широких м'язів живота. Вона простягається від мечоподібного відростка до лобкового симфізу між прямими м'язами. Ширина білої лінії у верхній частині (на рівні пупка) становить 2—2,5 см. Нижче вона звужується до 2 мм, але стає товщою (3—4 мм). Між сухожилковими волокнами білої лінії можуть бути щілини, що є місцем виходу гриж. На середині білої лінії живота розташоване пупкове кільце, у нижній частині якого проходять первинний сечовий хід і пупкові артерії, а у верхній — пупкова вена. Після того як відпадає пуповина та відбувається епітелізація пупка, пупкове кільце залишається закритим лише трьома шарами: шкірою, пупковою фасцією й очеревиною. Це пояснює часте виникнення пупкових гриж у дітей. Протягом першого року життя зазначений дефект закривається щільною рубцевою тканиною, зрощеною зі шкірою, завдяки чому на шкірі передньої черевної стінки утворюється пупкова ямка, в якій немає жирової клітковини.

3. Топографічна анатомія верхнього поверху очеревинної порожнини

У верхньому поверсі очеревинної порожнини розташовані печінка з жовчним міхуром, цілунок, селезінка, верхня половина дванадцятипалої кишки та більша частина підшлункової залози. Крім того, чепцева, печінкова та передшлункова сумки. Чепцева сумка виділяють передню(утворена малим чепцем, задньою стінкою шлунка та шлунково-ободовою зв'язкою.Інколи виділяють шлунково-селезінкову зв'язку.), задню(є пристінковою очеревиною), нижню(утворена поперечною ободовою кишкою та її брижею) та ліву(представлена селезінкою та її зв'язками) стінки. Малий чепець є дублікатурою очеревини, що йде від воріт печінки до малої кривини шлунка і прилеглої частини дванадцятипалої кишки. Через це в чепці розрізняють печінково-дванадцятипалокишкову, печінково-шлункову і шлунково-діафрагмову зв'язки.Від підшлункової залози проходять у вигляді літери V дві зв'язки: шлунково-підшлункова (містить ліву шлункову артерію) і воротарно-підшлункова, які відділяють присінок чепцевої сумки від власне її порожнини. Порожнина чепцевої сумки сполучається з верхнім поверхом очеревинної порожнини через чепцевий отвір(спереду — печінково-дванадцятипалою зв'язкою, ззаду — пристінковою очеревиною, що вкриває нижню порожнисту вену, знизу — верхньою частиною дванадцятипалої кишки, зверху — хвостатою часткою печінки.) Печінкова сумка розташована між правою часткою печінки та діафрагмою. Вона обмежена зверху і спереду діафрагмою, знизу — верхньозадньою поверхнею правої частки печінки, ззаду — правою частиною вінцевої зв'язки печінки, зліва — серпоподібною зв'язкою. Частину печінкової сумки, між задньою поверхнею правої частки печінки, діафрагмою та вінцевою зв'язкою, називають правим піддіафрагмовим простором. Донизу він переходить у правий боковий канал нижнього, поверху черевної порожнини. Передшлункова сумка (bursa pregastrica) розташована спереду шлунка й обмежена зверху діафрагмою та лівою часткою печінки, ззаду — малим чепцем і передньою стінкою шлунка, спереду — передньою стінкою живота. Праворуч передшлункова сумка відокремлена від печінкової сумки серпоподібною та круглою зв'язками печінки, а ліворуч — вираженої межі не має. Між верхньою поверхнею лівої частки печінки і нижньою поверхнею діафрагми визначається щілина, або лівий піддіафрагмовий простір, відмежований від лівого бокового каналу нижнього поверху очеревинної порожнини постійною діафрагмово-ободовокишковою зв'язкою.

4. Внутрішньосистемні та міжсистемні венозні анастомози. Кава-кавальні анастомози

1.Кава-кавальний анастомоз на передньо-бічної стінці черевної порожнини, утворений підшкірними венами живота, які формують в підшкірній клітковині венозну сітку. Венозна кров від vv.subcutaneae abdominis відтікає до грудо-надчеревних вен, до бічної грудної вени, до поверхневої надчеревної вени і до поверхневої огинальної вени клубової кістки. Грудо-надчерені вени та бічна грудна вена є притоками пахвової вени, яка продовжується у підключичну вену. Підключична вена приймає участь в утворенні плечо-головної вени – корінь v.cava superior. V. epigastrica superficialis і v.circumflexa ilium superficialis є притоками великої підшкірної вени або стегнової вени. Стегнова вена продовжується у зовнішню клубову вену, яка приймає участь в утворенні спільної клубової вени – корінь нижньої порожнистої вени.

2.Кава-кавальний анастомоз на задній стінці стінці черевної порожнини між поперековими венами і правою та лівою висхідними поперековми венами. Поперекові вени є притоками нижньої порожнистої вени. Права висхідна поперекова вена продовжується у непарну вену, яка є притокою верхньої порожнистої вени. Ліва висхідна поперекова вена продовжується у півнепарну вену. Півнепарна вена впадає до непарної вени, яка є притокою верхньої порожнистої вени.

3.Кава-кавальний анастомоз вздовж грудного і поперекового відділів хребтового стовбура між зовнішнім хребтовим венозним сплетенням і внутрішнім хребтовим венозним сплетенням, які широко анастомозують між собою. Венозна кров від венозних хребтових сплетень грудного відділу хребтового стовбура впадає у міжхребцеві вени, які є притоками задніх міжребрових вен. Ліві задні міжреброві вени впадають до півнепарної вени, яка є притокою непарної вени, яка впадає до верхньої порожнистої вени. Праві задні міжреброві вени впадають до непарної вени - притоку v.cava superior. Венозна кров із венозних хребтових сплетень поперекового відділу хребтового стовбура впадають у поперекові вени, які є притоками v.cava inferior.

4. Кава-кавальий анастомоз в ділянці діафрагми між верхніми діафрагмовими венами і нижніми діафрагмовими венами. Верхня діафрагмова вена впадає праворуч до непарної вени; ліворуч – до півнепарної вени. Півнепарна вена впадає до непарної вени, яка є притокою верхньої порожнистої вени. Нижні діафрагмові вени являють собою пристінкові притоки нижньої порожнистої вени.

БІЛЕТ № 15

1. Топографічна анатомія фасцій шиї

Перший фасціальний листок шиї(fascia cervicalis superficialis), розташований глибше підшкірної жирової клітковини та переходить із шиї на сусідні ділянки. Охоплює підшкірний м'яз шиї, утворюючи його піхву. Другий (fascia cervicalis propria) починається від зв'язок остистих відростків шийних хребців, роздвоюючись, охоплює трапецієподібний м'яз і йде вперед і вбік. Біля верхньозовнішнього краю зазначеного м'яза роздвоєні фасціальні листки зливаються і прямують уперед. Біля заднього краю груднинно-ключично-соскоподібного м'яза фасціальний листок знову роздвоюється і утворює його піхву. По передньому краю цього м'яза фасція знову зростається і йде вперед. Фасціальні листки правого та лівого боку зростаються між собою і з фасціальним листком, який лежить глибше, по передній серединній лінії. Зовнішній листок власної фасції шиї віддає всередину м'язів, які вкриває, перетинки, що розділяють їх на окремі пучки. Унизу друга фасція шиї кріпиться до передньоверхніх країв ручки груднини та ключиць, зверху — до соскоподібних відростків правого та лівого боку і до нижнього краю нижньої щелепи. На рівні піднижньощелепних слинних залоз власна фасція шиї, роздвоюючись, утворює мішок піднижньощелепної залози. Зовнішні та внутрішні пластинки фасції кріпляться при цьому до нижнього краю нижньої щелепи та до її косої лінії. Третій фасціальний листок шиї — це лопатково-ключичний апоневроз. Він розташований у глибині її переднього відділу та кріпиться вгорі до тіла під'язикової кістки. Збоку апоневроз обмежений лопатково-під'язиковими м'язами.
Нижній край лопатково-ключичного апоневрозу кріпиться до задньоверхніх країв ключиць і ручки груднини. По серединній лінії апоневроз зростається у верхніх відділах з другою фасцією, формуючи білу лінію шиї.
Лопатково-ключичний апоневроз шиї утворює піхву для парних м'язів, розташованих нижче під'язикової кістки: груднинно-під'язикових, лопатково-під'язикових, груднинно-щитоподібних, щито-під'язикових. Завдяки особливостям своєї топографії лопатково-ключичний апоневроз шиї може певною мірою сприяти регуляції кровотоку у венах шиї. Це пояснюється наявністю щільного з'єднання апоневрозу зі стінкою судин. Під час скорочення лопатково-під'язикового м'яза апоневроз, натягуючись, збільшує діаметр вен.
Четвертий фасціальний листок шиї називають внутрішньошийною фасцією. У її складі виділяють дві пластинки: пристінкову, що вистеляє порожнину шиї зсередини, та нутрощеву, що вкриває її органи. Пристінкова пластинка четвертої фасції утворює піхву судинно-нервового пучка шиї і перегородку, що розділяє судинні компоненти пучка: загальну сонну артерію та внутрішню яремну вену. За ходом судин внутрішньошийна фасція спускається у верхнє середостіння, віддає пучки фасціальних волокон до великих судин і перикарда. На рівні ручки груднини, прямуючи назад, фасція частково вкриває фасціальний листок, який лежить глибше. Не доходячи до серединної лінії, вона повертає вперед і переходить на задню, а потім на передню поверхню органів шиї. Нутрощева пластинка переходить на органи шиї і вкриває гортань, трахею, глотку, стравохід, щитоподібну залозу.
До великих вен шиї четверта фасція віддає відгалуження, які під час вдиху за негативного тиску у венах перешкоджають їх спаданню, що в разі поранень у ділянці шиї може призвести до повітряної емболії.
П'ятий фасціальний листок шиї — це передхребтова фасція. Вона починається від основи черепа, спускається вниз у грудну порожнину, проходячи спереду від хребтового стовпа. Передхребтова фасція добре виражена і кріпиться до поперечних відростків хребців, утворюючи піхви драбинчастих м'язів шиї: переднього, середнього, заднього. її відростки вкривають підключичну артерію та плечове сплетення поблизу переднього драбинчастого м'яза

2. Будова піхви прямого м’яза живота. Біла лінія живота

У верхніх відділах живота до лінії, розташованої на 4—5 см нижче пупка (linea arcuata), передню стінку піхви утворюють апоневроз зовнішнього косого м'яза живота та поверхневий листок апоневрозу внутрішнього косого м'яза, задню — глибокий листок апоневрозу внутрішнього косого м'яза й апоневроз поперечного м'яза живота. На 3—4 см нижче пупка передню стінку піхви утворюють всі три апоневрози: зовнішнього косого, внутрішнього косого та поперечного м'язів живота. Позаду прямого м'яза живота розташована поперечна фасція. Завдяки переходу всіх апоневрозів на передню стінку піхви прямого м'яза живота утворюється дугоподібна опукла догори лінія, що розташована на 4—5 см нижче пупка.Біла лінія живота утворена завдяки переплетенню сухожилкових волокон широких м'язів живота. Вона простягається від мечоподібного відростка до лобкового симфізу між прямими м'язами. Ширина білої лінії у верхній частині (на рівні пупка) становить 2—2,5 см. Нижче вона звужується до 2 мм, але стає товщою (3—4 мм). Між сухожилковими волокнами білої лінії можуть бути щілини, що є місцем виходу гриж.

3. Органи заочеревинного простору: топографічна анатомія нирок та надниркових залоз

Нирка — парний орган. Орган, вкритий фіброзною, жировою та фасціальною капсулами. У нирці розрізняють верхній і нижній кінці, бічний (опуклий) і присередній (увігнутий) краї, передню та задню поверхні. Приблизно на середині увігнутого краю розташовані ворота нирки. Нирки розташовані на рівні ТХІІ- ХІІ і Li-ii Верхній кінець лівої нирки досягає XI ребра, правої — проектується в одинадцятому міжребер'ї, тобто ліва нирка розташована вище правої. Поздовжні осі нирок утворюють кут, відкритий донизу, тобто верхні кінці їх сходяться, а нижні розходяться. Ворота нирок ліворуч розташовані на рівні Li, праворуч — на рівні міжхребцевого диска між Li і Lii. . Передня ниркова точка лежить на перехресті краю прямого м'яза живота з ребровою дугою, задня — на перехресті зовнішнього краю м'яза — випрямляча хребта з XII ребром. Нирки розташовані на нирковому ложі, утвореному у верхніх відділах поперековою частиною діафрагми. За нею з боку грудної порожнини розташований реброво-діафрагмовий плевральний закуток, нижній край якого досягає XII ребра. Нижче поперекової частини діафрагми нирка лежить у закутку між квадратним м'язом попереку (латерально) і великим поперековим м'язом (медіально), які й утворюють ниркове ложе, вкрите тонким шаром заочеревинної клітковини. Над нирками з передньоприсереднього боку розташовані надниркові залози, ліва більше зміщена в бік воріт нирки і розміщена нижче правої. Медіальніше нирок розташовані тіла ТXII і LI-II великі поперекові м'язи, нижня порожниста вена (праворуч), аорта (ліворуч). Біля воріт нирок розташовані ниркові ніжки, в які входять сечоводи, ниркові артерія та вена, гілки нервового ниркового сплетення, лімфатичні вузли. Між цими утвореннями лежить клітковина. Ниркова ніжка обмежена листками перед- і заниркової фасцій, які зближуються та з'єднуються з фасціальними піхвами аорти, нижньої порожнистої вени і протилежної ниркової ніжки. Взаєморозташування цих компонентів ніжки нирки таке: найбільш дозаду розміщені миска та сечовід, вище і допереду — ниркова артерія, нижче і найбільш спереду — ниркова вена. Праворуч ниркова артерія довша і проходить позаду нижньої порожнистої вени, ліворуч — довшою є ниркова вена, що пересікає аорту спереду. Кровопостачання нирки здійснює ниркова артерія, що відходить від черевної частини аорти. Над верхніми кінцями нирок на рівні ТХІ-ХІІ розташовані надниркові залози. На передній поверхні надниркової залози у вигляді неглибокої борозни розташовані ворота, в які входять надниркові артерії, а виходить надниркова вена. Права надниркова залоза прилягає спереду до позаочеревинного поля печінки, знизу — до правої нирки, присередньо — до нижньої порожнистої вени. Передня поверхня лівої надниркової залози вкрита очеревиною задньої стінки чепцевої сумки, знизу та ззаду розташовані верхній кінець нирки, присередньо — черевна частина аорти. Знизу край надниркової залози досягає хвоста підшлункової залози та селезінкових судин.Кровопостачання надниркових залоз здійснюють верхня надниркова артерія, яка відходить від нижньої діафрагмової артерії, середня надниркова артерія від черевної частини аорти і нижня надниркова артерія, що є гілкою ниркової артерії.

4. Порто-кавальні анастомози

1. Порто-кавальний анастомоз в товщі стінки стравоходу, утворений між стравохідними венами черевної частини стравоходу і стравохідними венами грудної частини стравоходу. Vv.oesophageales черевної частини стравоходу впадають у ліву шлункову вену, притоку ворітної печінкової вени. Стравохідні вени грудної частини стравоходу впадають до непарної вени і до півнепарної вени. Півнепарна вена до непарної вени, якає притокою верхньої порожнистої вени. Порто-кавальний анастомоз починає функціонувати у разі розвитку портальної гіпертензії (підвищення тиску в системі ворітної печінкової вени), яка виникає внаслідок цирозу печінки

2. Порто-кавальний анастомоз в товщі стінці прямої кишки, утворений між верхньою прямокишковою веною, середньою прямокишковою веною і нижньою прямокишковою веною. Верхня прямокишкова вена впадає у верхню брижову вену, яка є коренем v.porta. Середня прямокишкова вена є притокою внутрішньої клубової вени; нижня прямокишкова вена є притокою внутрішньої соромітної вени, яка впадає у v.iliaca interna. Внутрішня клубова вена приймає участь в утворенні спільної клубової вени, яка є коренем нижньої порожнистої вени. 3. Порто-кавальний анастомоз на задній стінці черевної порожнини, утворений між коренями верхньої порожнистої вени і поперековими венами. Верхня брижова вена являє собою один із коренів ворітної печінкової вени. Поперекові вени (праві та ліві) це пристінкові притоки нижньої порожнистої вени.

4. Порто-кавальний анастомоз в ділянці капсули нирки, утворений між капсулярними венами і дрібними притоками селезінкової вени і верхньої брижової вени. Капсулярні вени впадають до ниркової вени, яка є нутрощевою притокою нижньої порожнистої вени. Селезінкова вена та верхня брижова вена є коренями ворітної печінкової вени.

БІЛЕТ № 16

1. Топографічна анатомія щитоподібної та прищитоподібних залоз

У людини щитоподібна залоза — найбільша з ендокринних залоз;Вона розташована в передній ділянці шиї на передньобічній поверхні верхніх хрящів трахеї та гортані. Складається з правої і лівої часток, з'єднаних перешийком. Приблизно в ЗО % випадків від перешийка догори відходить відросток, який називається пірамідальною часткою (залишок щитоязикової протоки). Спереду залоза вкрита шкірою, м'язами, розташованими нижче під'язикової кістки, пластинкою внутрішньошийної фасції, яка утворює щільну волокнисту капсулу залози, що фіксує залозу до трахеї та гортані. Кожна бічна частка щитоподібної залози ззаду прилягає до загальної сонної артерії, гортанної частини глотки та шийної частини стравоходу, де в борозні між стравоходом і трахеєю проходить поворотний гортанний нерв. Кровопостачання: верхні і нижні щитоподібні артерії; венозна кров відходить по однойменних венах (системи верхньої порожнистої вени).Лімфовідтік відбувається до глибоких бічних шийних, пре- та біля-трахейних лімфатичних вузлів (іноді у вени, повз лімфатичні вузли).
Іннервація: гілки блукаючого нерва і шийних вузлів симпатичного стовбура.

Верхні та нижні прищитоподібні залози.У людини вони найчастіше мають вигляд чотирьох маленьких тілець, розташованих біля кінців кожної частки щитоподібної залози. Прищитоподібні та щитоподібна залози вкриті спільною волокнистою капсулою.
Основна функція прищитоподібних залоз полягає в регулюванні обміну кальцію.
Кровопостачання та іннервація спільні з щитоподібною залозою.

2. Стегновий канал: утворення, стінки. Хірургічна анатомія стегнових гриж

Стегновий канал — простір між пахвинною зв'язкою, що кріпиться до лобкового горбка, і гребенем лобкової кістки, виповнений лакунарною зв'язкою. Внутрішню третину судинної лакуни, що відповідає проміжку між стегновою веною та лакунарною зв'язкою, виповнену пухкою клітковиною та лімфатичним вузлом Розенмюллера — Пирогова, називають стегновим кільцем. Цей проміжок набагато ширший у жінок, оскільки жіночий таз значно ширший, ніж чоловічий. Через нього можуть випинатися стегнові грижі, утворюючи на своєму шляху стегновий канал. У практичній медицині стегнове кільце називають ще глибоким отвором стегнового каналу. Обмежене стегнове кільце спереду та вгорі пахвинною зв'язкою, ззаду та внизу — гребінною зв'язкою, зовні — піхвою стегнової вени, зсередини — затоковою зв'язкою. З боку черевної порожнини воно прикрите поперечною фасцією. Поверхневе стегнове кільце, що відповідає підшкірній щілині, прикрите решітчастою фасцією. Довжина каналу залежить від ширини верхнього рога широкої фасції стегна. Стегновий канал має три стінки: передню та задню, утворені поверхневим і глибоким листками широкої фасції, та бічну, представлену стегновою веною. Глибоке стегнове кільце в 25 % випадків буває оточене зсередини судинами внаслідок відходження затульної артерії від нижньої надчеревної (зазвичай затульна артерія відходить від внутрішньої клубової. У цьому випадку затульна артерія проходить по внутрішній поверхні пахвинної зв'язки, спускається по внутрішній поверхні затокової зв'язки та, описуючи дугу, заходить у внутрішній отвір затульного каналу. Зовні від шийки грижового мішка проходить стегнова вена, вище і зсередини — затульна артерія. Таке розташування судин одержало назву "вінець смерті". Під час хірургічного втручання з приводу защемлення стегнової грижі судини, що оточують грижовий мішок, можуть бути ушкоджені внаслідок розсічення защемлювального кіль, а кровотеча відбувається як назовні, так і в передміхурову клітковину.

3. Топографічна анатомія печінки

Печінка — найбільша залоза людського організму. Розташована вона переважно в правому підребер'ї, займає надчеревну ділянку та частково ліве підребер'я. Верхню межу печінки скелетотопічно визначають праворуч по середній пахвовій лінії в десятому міжребер'ї, по правій середньоключичній лінії вона досягає четвертого міжребер'я, потім вище мечоподібного відростка перетинає груднину і в лівому п'ятому міжребер'ї доходить до білягруднинної лінії.Нижня межа печінки також починається в десятому міжребер'ї, проходить косо вгору і вліво, перетинає реброву дугу на рівні хряща лівого VII ребра і в п'ятому міжребер'ї зліва з'єднується з верхньою межею. Печінка має дві поверхні: діафрагмову та нутрощеву. Діафрагмова поверхня печінки прилягає до діафрагми і є опуклою. Серпоподібна зв'язка, розташована поздовжньо, розділяє зазначену поверхню на дві частки: праву та ліву. Права частка розташована під правим куполом діафрагми, ліва — під лівим. На задній частині діафрагмової поверхні виділяють глибоку борозну порожнистої вени, а на лівій частці — кардіальне втиснення. Верхньозадній край печінки дуже згладжений, і тому його розглядають як задню частину діафрагмової поверхні. Спереду зазначена поверхня переходить у нутрощеву, утворюючи нижній край печінки. Нутрощева поверхня печінки — нерівна, дещо ввігнута, із втисненнями від органів, до яких прилягає. На цій поверхні є три борозни: дві поздовжні й одна поперечна. Поздовжні борозни йдуть спереду назад, поперечна ж борозна з'єднує середини поздовжніх. Борозни розділяють нутрощеву поверхню печінки на чотири частки: праву, ліву, квадратну та хвостату. У передньому відділі правої поздовжньої борозни в ямці жовчного міхура розташований зазначений орган, а її задній відділ є борозною порожнистої вени. Передній відділ лівої поздовжньої борозни має вигляд щілини, в якій залягає кругла зв'язка печінки. У задньому відділі, в ділянці венозної зв'язки, розташований фіброзний тяж — облітерована венозна протока. Між двома поздовжніми борознами міститься глибока поперечна борозна — ворота печінки, через які в орган входять власна печінкова артерія та ворітна вена, а виходять жовчні протоки. Печінка майже повністю вкрита очеревиною (мезоперитонеальне розташування), і лише на задній її поверхні, що прилягає до діафрагми, очеревини немає. Під очеревиною розташована фіброзна оболонка, яка в ділянці воріт печінки разом із судинами входить у паренхіму печінки і у вигляді тонких сполучнотканинних прошарків оточує її часточки. Вінцева зв'язка простягається від нижньої поверхні діафрагми до опуклої задньоверхньої поверхні печінки, фіксуючи її у фронтальній площині. Праворуч і ліворуч вона переходить у трикутні зв'язки.Серпоподібна зв'язка — натягнена в стріловій площині між діафрагмою й опуклою діафрагмовою поверхнею печінки на межі її правої та лівої часток.Кругла зв'язка печінки біля переднього краю органа зливається із серпоподібною зв'язкою. Йдучи від пупка до лівої гілки ворітної вени, вона залягає в передньому відділі лівої поздовжньої борозни. Зазначена зв'язка містить частково облітеровану пупкову вену, яка в період внутрішньоутробного розвитку приймає артеріальну кров від плаценти.Від нутрощевої поверхні печінки вниз прямують печінково-шлункова, печінково-дванадцятипалокишкова та печінково-ниркова зв'язки.Кровопостачання. Кров до печінки надходить з двох джерел: власної печінкової артерії та ворітної вени.

4. Топографічна анатомія гіпоталамуса, гіпофіза. Структурні основи функціонування гіпоталамо-гіпофізарної системи

Гіпоталамус hypothalamus та гіпофіз hypophysis(glandula pituitaria)- відносяться до проміжного мозку. Розміщені вони в середній черепній ямці в ділянці турецького сідла. З назви гіпоталамуса випливає його місце розташування – під таламусом. Це невелика зона проміжного мозку вагою до 5 грам. В своєму складі має до 32 ядер. Більшість із них мало досліджені. В функціональному плані гіпоталамус відіграє величезну роль. Регулює гомеостаз, температуру тіла, визначає безумовні поведінкові реакції (формує почуття голоду та ситості, агресію, страх). Це підтверджено експериментальними дослідженнями шляхом введення мікроелектродів в певні зони гіпоталамуса та їх подразнення струмом.

Гіпоталамус це симетрична дубльована структура. В передній частині над зоровим перехрестом розміщені супраоптичні (праве та ліве), а вище них паравентрикулярні ядра. Аксони нейронів цих ядер спускаються в задню долю гіпофіза де формують аксовазальні синапси. Позаду в ділянці сірого горба та лійки розміщені дорсомедіальні, вентромедіальні, задні, інфундибулярні ядра. Свої аксони нейроцити цих ядер направляють до медіального підвищення сірого горба де формують аксовазальні синапси з первинною капілярною сіткою гіпофіза (нейрогемальний комплекс для передачі нейрогормонів в кров.Гіпофіз має ніжку (починається від лійки мозку) та аденогіпофіз що складається із передньої, середньої та задньої часток.Синтопія гіпоталамуса та гіпофіза. Гіпоталамус займає нижню частину стінки третього шлуночка мозку. Спереду розташований зоровий перехрест, ззаду – сосковидні тіла, зверху борозною відділений від таламуса. Знизу утворює лійку мозку, що продовжується в ніжку гіпофіза. Ніжка гіпофіза проходить через отвір в наметі турецького сідла, утвореного твердою мозковою оболонкою. З боків в розщепленні листків твердої мозкової оболонки знаходиться печериста пазуха, з’єднана спереду та ззаду міжпечеристими пазухами, тобто з усіх боків гіпофіз оточений венозними судинами. Власне гіпофіз знизу прилягає до турецького сідла, яка є також і верхньою стінкою основної придаткової пазухи носа. Із синтопії випливає можливість патологічного впливу на гіпоталамус та гіпофіз при патології навколишніх органів. Механічне стискання гіпофіза можливе при об’ємних процесах зорового перехресту, аневризми внутрішньої сонної атрерії, краніофарінгеоми, абсцесу турецького сідла при сфеноїдитах, водянці третього шлуночка. Артерії гіпоталамуса та гіпофіза відходять безпосередньо від внутрішньої сонної артерії в ділянці Велізієвого кола. Верхні гіпофізарні артерії заходять в ділянку сірого горба де розгалужуються на первинну сітку капілярів. Тут формується аркуатновентромедіальний комплекс – аксовазальні синапси відповідних ядер гіпоталамуса здійснюють передачу ліберинів та статинів. Венозні мікросудини формують довгі гіпофізарні портальні вени, що направляються в передню долю аденогіпофіза та розпадаються на вторинну чудесну судинну сітку де здійснюється передача нейрогормонів до клітин мішеней аденогіпофіза. Нижня гіпофізарна атрерія заходить безпосередньо в аденогіпофіз де розпадається на мікроциркуляторне русло. В задній долі утворюються аксовазальні синапси відростків клітин супраоптичного та паравентрикулярного ядер. Тут здійснюється передача в кров нейрогормонів окситоцину та вазопресину (антидіуретичного гормону). Вени від аденогіпофіза впадають в кавернозний синус. Цим шляхом гормони аденогіпофіза попадають в велике коло кровообігу.

БІЛЕТ № 17

1. Кровопостачання, лімфовідтік, іннервація лицевого відділу голови.

Кровопостачання лиця. Основним джерелом кровопостачання тканин лиця є ліва та права зовнішні сонні артерії, що відходять від загальної сонної артерії (a. carotis communis) у ділянці сонного трикутника шиї. Від зовнішньої сонної артерії до лиця відходить лицева артерія, що, перегинаючись через середину нижнього краю нижньої щелепи, йде до кута ротової щілини та внутрішнього кута ока, де закінчується кутовою артерією (a. angularis), яка анастомозує з артерією спинки носа (a. dorsalis nasi) — гілкою очної артерії із системи внутрішньої сонної артерії. На своєму протязі лицева артерія віддає такі гілки: висхідну піднебінну, підборідну (a. submentalis), нижню та верхню губні (аа. labials inferior et superior), мигдаликову (r. tonsillaris), залозові (rr. glandularis), гілку перегородки носа (r. septi nasi) та бічну гілку носа (r. lateralis nasi). Початковий відділ лицевої артерії розташований поверхнево, тому пульсацію її спостерігають на середині тіла нижньої щелепи біля переднього краю жувального м'яза. Крім того, в цьому місці, притиснувши пальцем, можна спинити кровотечу із лицевої артерії та її гілок. Лицеву артерію проектують у косому напрямку від середини тіла нижньої щелепи до внутрішнього кута ока. У проксимальному відділі ця артерія розташована у фасціальному ложі піднижньощелепної залози, де віддає низку гілок. Лицева артерія формує багато анастомозів у різних тканинних шарах лиця. Є прямі анастомози лицевої артерії з поперечною артерією лиця (a. transversa faciei), підочноямковою артерією, язиковою, потиличною, висхідною глотковою (a. pharyngea ascendens), щічною. Крім внутрішньосистемних анастомозів на кожному боці лиця лицева артерія має міжсистемні анастомози: у підборідній ділянці (regio submentalis), ротовій, носовій і очноямковій.
Поверхнева скронева артерія є другою важливою артерією лицевого відділу голови і кінцевою гілкою зовнішньої сонної артерії. Вона проходить у товщі привушної залози і виходить під шкіру попереду зовнішнього слухового проходу, де віддає такі артерії: поперечну артерію лиця, середню скроневу, вилично-очноямкову. Поверхнева скронева артерія віддає і низку гілок: привушну (r. parotideus), передні вушні та дві кінцеві — тім'яну і лобову. Враховуючи умовну проекційну лінію поверхневої скроневої артерії, можна визначити пульс на ній та спинити кровотечу.
Верхньощелепна артерія є також кінцевою гілкою зовнішньої сонної артерії. Згідно з її топографією виділяють три відділи: перший огинає шийку нижньої щелепи, другий — проходить у скронево-крилоподібному проміжку, який створений скроневим і бічним крилоподібним м'язами, третій — на протязі крило-піднебінної ямки (fossa pterygopalatina). У кожному відділі верхньощелепна артерія віддає низку артеріальних гілок. Так, у першому від неї відходять глибока вушна, передня барабанна, середня оболонна, нижня коміркова артерії. Остання через отвір нижньої щелепи проникає в однойменний канал і, виходячи через підборідний отвір (foramen mentale), отримує назву "підборідна гілка" (r. mentalis). Середня оболонна артерія через остистий отвір (foramen spinosum) проникає в порожнину черепа, де розділяється на передню та задню гілки. Гілками другого відділу верхньощелепної артерії є жувальна, передня та задня глибокі скроневі, щічна, задня верхня коміркова, а також крилоподібні гілки (rr. pterygoidei). Підочноямкова артерія — гілка третього відділу верхньощелепної артерії — через нижню підочноямкову щілину входить в очну ямку та через підочноямкові борозну і канал досягає однойменного отвору, де віддає передні верхні коміркові артерії до верхнього зубного ряду. Друга гілка згаданого відділу — низхідна піднебінна (a. palatina descendens) — спускається вниз по великому піднебінному каналу (canalis palatinus major) і закінчується великою піднебінною артерією (a. palatina major) та малими піднебінними артеріями (аа. palatinae minores), які здійснюють кровопостачання твердого та м'якого піднебіння. Третя гілка третього відділу верхньощелепної артерії — клино-піднебінна (a. sphenopalatina) — проходить через однойменний отвір на бічній стінці носа, розгалужуючися на задні бічні носові артерії (аа. nasales posteriores laterales) і задні перегородкові гілки (rr. septales posteriores).
Вищезазначені артерії та їх гілки формують дуже густу пошарову анастомозну сітку, яка забезпечує добре кровопостачання усіх тканин лиця. Усі магістральні гілки розташовані вздовж пучків мімічних і жувальних м'язів, навколо природних отворів, які формують своєрідні артеріальні кільця. Останні сприяють швидкому загоюванню ран і формуванню рубців.
Венозна система лиця. Існують дві венозні сітки лиця: поверхнева та глибока. До першої належать лицева та занижньощелепна вени.
Венозна кров від шкіри, підшкірної жирової клітковини, мімічних м'язів і частково від глибоких шарів лиця надходить у лицеву вену, що супроводжує однойменну артерію на всьому її протязі. Починається лицева вена в медіальному куті очної ямки й очного яблука у вигляді кутової вени (v. angularis). Остання широко анастомозує з гілками очних вен, які впадають у печеристу пазуху (sinus cavernosus) і мають судинні зв'язки з іншими пазухами основи черепа та гілками внутрішньої яремної вени. На всьому протязі лицевої вени в неї впадають такі вени: надблокові, надочноямкова, верхні та нижні повікові (w. palpebralis superiores et inferiores), зовнішні носові (w. nasales externae), верхня та нижні губні (v. labialis superior et w. labiales inferiores), глибока вена лиця (v. profunda faciei), зовнішня піднебінна (v. palatine externa), підборідна (v. submentalis) та привушні вени (w. parotideae). Занижньощелепна вена, що утворилася завдяки злиттю поверхневої скроневої (v. temporalis superficialis) і верхньощелепної (v. maxillaris) вен, проходить у товщі привушної залози та позаду гілки нижньої щелепи, а її кінцевий відділ з'єднується з лицевою веною в ділянці шиї і спільним стовбуром впадає у внутрішню яремну вену. Венозними притоками занижньощелепної вени є середня скронева вена, поперечна вена лиця, середня оболонна, глибока скронева, верхньощелепні вени, передні вушні, привушні, суглобові, барабанні (w. tympanicae) та шило-соскоподібна вени. Більшість цих вен має анастомози з крилоподібним сплетенням (plexus pterygoideus), венами крилоподібного каналу (v. canalis pterygoideus) і дрібними сплетеннями в товщі м'язів і глибоких відділів лиця. Крилоподібне сплетення становить основу глибокої венозної сітки лиця, що має значні анастомози з поверхневою сіткою лиця і притоками лицевої вени, а також з очними венами та печеристою пазухою твердої оболони основи черепа. Через це дуже небезпечними є гнійні процеси, що розвиваються в ділянках лицевого відділу голови, особливо носоротового трикутника (фурункули, карбункули, абсцеси, флегмони). Вони можуть поширюватися в порожнину черепа та спричинювати гнійні запальні процеси пазух твердої оболони (синустромбоз, менінгіт, лептоменінгіт тощо).
Іннервація лиця. Іннервують лице рухові та чутливі нерви. До рухових належать два черепних нерви: лицевий (VII пара) і трійчастий (V пара). Лицевий нерв іннервує мімічні м'язи лиця, а також віддає гілки до скроневого, підшкірного м'яза шиї (m. platysma), шило-під'язикового та заднього черевця двочеревцевого м'яза. Жувальні м'язи лиця іннервує нижньощелепний нерв — III гілка трійчастого нерва (V пара). Чутливу іннервацію шкіри лиця та слизової оболонки здійснюють трійчастий і язикоглотковий нерви, а також додатково гілки шийного сплетення (plexus cervicalis): великий вушний і малий потиличний нерви.
Лімфатична система лиця. Від поверхневих шарів лиця лімфа відтікає в підборідні, нижньощелепні та привушні лімфатичні вузли (мал.).А Від передніх відділів носової та ротової порожнин лімфатичні судини йдуть до підборідних і піднижньощелепних лімфатичних вузлів, від задніх відділів — до потиличних і глибоких шийних. Від очної ямки лімфа теж відтікає у глибокі шийні вузли. Між зазначеними вузлами існують численні анастомози, розташовані переважно в межах нижньої губи, підборіддя, кореня та спинки носа.

2. Пошарова будова ділянок та трикутників шиї

Передня шийна ділянка має трикутну форму, обмежована зверху нижнім краєм тіла нижньої щелепи, з боків – переднім краєм правого і лівого груднинно-ключичио-соскоподібних м'язів, а вершина цього трикутника досягає яремної вирізки ручки груднини. Передньою серединною лінією передня шийна ділянка розділена на два передні шийні трикутники – правий і лівий.У кожному передньому шийному трикутнику виділяють ще чотири менші трикутники: піднижньощелепний, сонний, м'язовий і підборідний.Піднижньощелепний трикутник обмежований: зверху – нижнім краєм тіла нижньої щелепи, присередньо і знизу – переднім черевцем двочеревцевого м'яза, збоку і знизу – заднім черевцем двочеревцевого м'яза. У цьому трикутнику розташовані: піднижньощелепна слинна залоза, шийна гілка лицевого нерва і гілки поперечного нерва шиї, лицеві артерія і вена, а за піднижньощелепною слинною залозою – занижньощелепна вена, під нижньою щелепою розташовані піднижньощелепні лімфатичні вузли.У межах піднижньощелепного трикутника хірурги виділяють ще язиковий трикутник, або трикутник Пирогова,який ним описаний. Це невеликий трикутник, але дуже важливий для хірургів, бо в його межах проходить язикова артерія, доступ до якої можливий у цьому місці шиї. Язиковий трикутник обмежований: попереду – заднім краєм щелепно- під'язикового м'яза, позаду – заднім черевцем двочеревцевого м'яза, зверху – під'язиковим нервом.Сонний трикутник обмежований: зверху – заднім черевцем двочеревцевого м'яза, присередньо і знизу – верхнім черевцем лопатково- під'язикового м'яза, позаду і знизу – переднім краєм груднинио-ключично-соскоподібного м'яза.У межах сонного трикутника на поверхневій пластинці шийної фасції проходять шийна гілка лицевого нерва, верхня гілка поперечного нерва шиї і передня яремна вена. Глибше, у середині сполучнотканинної піхви, розташовані судинно-нервовий пучок (загальна сонна артерія, яка на рівні під'язикової кістки роздвоюється на внутрішню і зовнішню сонні артерії; внутрішня яремна вена; блукаючий нерв) та глибокі бічні шийні лімфатичні вузли. Попереду від судинно-нервового пучка проходять під'язиковий нерв, а глибше і нижче – гортанний нерв (гілка блукаючого нерва) і найглибше, на передхребтовій пластинці шийної фасції – симпатичний стовбур.М'язовий трикутник, який ще називають лопатково-трахейним трикутником обмежований: позаду і знизу – переднім краєм грудниино-ключично-соско- подібиого м'яза, зверху і збоку – верхнім черевцем лопатково-під'язичкового м'яза і присередньо – передньою серединною лінією.У межах цього трикутника над яремною вирізкою ручки груднини трахея прикрита тільки шкірою і зрослими поверхневою і передтрахейною пластинками шийної фасції. Приблизно на 1 см вбік від серединної лінії проходить передня яремна вена, що заходить в надгрудниниий простір.Підборідний трикутник непарний, обмежований: з боків – передніми черевцями правого і лівого двочеревцевих м'язів, знизу і позаду – під'язиковою кісткою. Вершина цього трикутника обернена до нижньої підборідної ості. Дном трикутника служить правий і лівий щелепно-під'язиковий м'язи, що з'єднані щелепно-під'язиковим швом.Груднинно-ключичио-соскоподібна ділянка відповідає контурам однойменного м'яза. Між двома головками груднинно- ключично-соскоподібного м'яза і ключицею розташована мала надключична ямка, де проектується діафрагмовий нерв. У клініці використовують праву ямку для визначення позитивного “френікус-симптому”. При захворюваннях печінки, жовчного міхура і жовчних проток, під час натискання пальцем у цій ямці виникає біль.Бічна шийна ділянка, яку ще називають бічним шийним трикутником, парна і обмежована: попереду – заднім краєм груднинно-ключично-соско- подібного м'яза, позаду – переднім краєм трапецієподібного м'яза, знизу – ключицею.У цій ділянці виділяють два трикутники: лопатково-трапецієподібний і лопатково-ключичний.Лопатково-трапецієподібний трикутник обмежований: попереду-заднім краєм груднинно-ключично-соскоподібного м'яза, позаду-переднім краєм трапецієподібного м'яза, знизу- нижнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза. Тут проходить додатковий нерв. Між драбинчастими м'язами формується шийне і плечове нервові сплетення, від шийного сплетення відходять малий потиличний, великий вушний та інші нерви.Лопатково-ключичний трикутник розташований над середньою третиною ключиці; Він обмежований: знизу – ключицею, зверху – нижнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза, попереду – заднім краєм груднинно-ключично-соскоподібного м'яза. У ділянці цього трикутника розташована кінцева частина підключичної артерії, надключична частина плечового сплетення, між стовбурами якого проходить поперечна артерія шиї, а над сплетенням – надлопаткова артерія. Попереду від переднього драбинчастого м'яза – у переддрабинчастому просторі проходить підключична вена, що зрощена з фасцією підключичного м'яза і пластинками шийної фасції. У цьому трикутнику над ключицею помітна видовжена заглибина – велика надключична ямка.

3. Топографічна анатомія жовчного міхура та жовчних проток.

Жовчний міхур — це грушо- або веретеноподібної форми резервуар для жовчі, розташований на нутрощевій поверхні печінки в міхуровій ямці. Жовчний міхур лежить праворуч, дно його проектується в точці перехрещування ребрової дуги із середньоключичною лінією, дещо зовні від правого прямого м'яза живота. Спереду і зверху міхур прилягає до печінки, праворуч і знизу — до правого згину ободової кишки, ліворуч — до воротаря. У міхурі розрізняють дно — найбільш розширену, заокруглену частину, спрямовану вперед, до нижнього краю печінки, циліндричної форми тіло та шийку — найвужчу частину органа, що поступово переходить у міхурову протоку. Розташування очеревини щодо жовчного міхура непостійне: в одних випадках вона вкриває лише нижню поверхню міхура, в інших — нижню та бічні поверхні, а іноді вкриває жовчний міхур з усіх боків. Кровопостачання жовчного міхура забезпечує жовчноміхурова артерія, що найчастіше відходить від правої гілки власної печінкової артерії. Венозна кров від жовчного міхура відтікає через жовчноміхурову вену, що супроводжує однойменну артерію і впадає у ворітну вену або в її праву гілку. Печінкова протока (права і ліва) виходить із товщі печінки. Завдяки злиттю правої та лівої печінкових проток утворюється загальна печінкова протока. Міхурова протока йде донизу, в бік воріт печінки, між листками печінково-дванадцятипалої зв'язки і, з'єднавшись із загальною печінковою протокою, утворює спільну жовчну протоку, що відкривається в низхідну частину дванадцятипалої кишки. Залежно від розташування в протоці розрізняють чотири частини. Першу називають наддванадцятипалокишковою, оскільки вона розташована в товщі печінково-дванадцятипалої зв'язки та простягається до верхньої частини дванадцятипалої кишки. Друга частина протоки проходить за очеревиною, позаду верхньої частини зазначеної кишки, і тому має назву задванадцятипалокишкової. Третя частина розташована в товщі головки підшлункової залози, ближче до її задньої поверхні, рідше — в борозні між зазначеним анатомічним утворенням і низхідною частиною дванадцятипалої кишки або на задній поверхні головки підшлункової залози. її називають підшлунковозалозовою. Четверта частина (дванадцятипалокишкова) спільної жовчної протоки косо пронизує задню стінку дванадцятипалої кишки та відкривається на її великому сосочку. Найчастіше кінцеві частини спільної жовчної протоки та протоки підшлункової залози зливаються, утворюючи печінково-підшлунковозалозову ампулу. Кровопостачання жовчних проток забезпечують гілки печінкових, жовчноміхурової, правої шлункової та підшлунково-дванадцятипалої артерій. Венозна кров відтікає у ворітну вену.

4. Визначення колатерального кровообігу. Внутрішньосистемні та міжсистемні артеріальні анастомози

Артерії середнього та дрібного калібру широко анастомозують, тобто з’єднуються між собою і утворюються артеріальні анастомози.Внутрішньосистемні артеріальні анастомози - анастомозують між собою артеріальні судини, що належать до розгалуження однієї магістральної артерії. Міжсистемні артеріальні анастомози - анастомозують між собою артеріальні судини, що належать до розгалуження різних магістральних судин.Таким чином здійснюється обхідний (колатеральний) тік крові. Колатеральний кровообіг являє собою важливе функціональне пристосування організму, обумовлене значною пластичністю кровоносних судин. Колатеральний кровообіг забезпечує безперерний кровообіг органів та тканин в нормі та патології. Колатеральні шляхи току крові ідуть в обхід магістральної судини, в який з фізіологічних або патологічних причин виникло утруднення кровообігу. В нормі колательний кровообіг здійснюється вздовж вже існуючих судин, як правило, обхідних або колатеральних судин. Колатеральний кровообіг виникає в патологічних умовах як компенсаторний механізм для відновлення кровотока в ушкодженій ділянці. Артеріальне коло мозку - міжсистемний артеріальний анастомоз між гілками внутрішньої сонної артерії і гілками підключичної артерії.Артеріальна сітка, наприклад, долонна та тильна зап’ясткові сітки - це внутрішньосистемні артеріальні анастомози між гілками променевої та ліктьової артерій. Суглобова судинна сітка, наприклад, ліктьова суглобова сітка навколо ліктьового суглоба являє собою внутрішньосистемні анастомози між гілками променевої та ліктьової артеріями. Артеріальна дуга, наприклад, поверхнева та глибокі долонні дуги являють собою внутрішньосистемні анастомози між гілками променевої та ліктьової артеріями.Артеріальні дуги вздовж брижі тонкої кишки - це внутрішньосистемний анастомоз між гілками порожньокишкових та клубових артерій із басейну верхньої брижової артерії.Артеріальна дуга (дуга Ролана) вздовж поперечної та низхідної ободових кишок являє собою міжсистемний анастомоз між гілками верхньої та нижньої брижових артерій.

БІЛЕТ № 18

1. Венозні системи черепно-мозкового та лицевого відділів голови, їх зв’язок.

Венозна система лиця. Існують дві венозні сітки лиця: поверхнева та глибока. До першої належать лицева та занижньощелепна вени.
Венозна кров від шкіри, підшкірної жирової клітковини, мімічних м'язів і частково від глибоких шарів лиця надходить у лицеву вену, що супроводжує однойменну артерію на всьому її протязі. Починається лицева вена в медіальному куті очної ямки й очного яблука у вигляді кутової вени (v. angularis). Остання широко анастомозує з гілками очних вен, які впадають у печеристу пазуху (sinus cavernosus) і мають судинні зв'язки з іншими пазухами основи черепа та гілками внутрішньої яремної вени. На всьому протязі лицевої вени в неї впадають такі вени: надблокові, надочноямкова, верхні та нижні повікові (w. palpebralis superiores et inferiores), зовнішні носові (w. nasales externae), верхня та нижні губні (v. labialis superior et w. labiales inferiores), глибока вена лиця (v. profunda faciei), зовнішня піднебінна (v. palatine externa), підборідна (v. submentalis) та привушні вени (w. parotideae). Занижньощелепна вена, що утворилася завдяки злиттю поверхневої скроневої (v. temporalis superficialis) і верхньощелепної (v. maxillaris) вен, проходить у товщі привушної залози та позаду гілки нижньої щелепи, а її кінцевий відділ з'єднується з лицевою веною в ділянці шиї і спільним стовбуром впадає у внутрішню яремну вену. Венозними притоками занижньощелепної вени є середня скронева вена, поперечна вена лиця, середня оболонна, глибока скронева, верхньощелепні вени, передні вушні, привушні, суглобові, барабанні (w. tympanicae) та шило-соскоподібна вени. Більшість цих вен має анастомози з крилоподібним сплетенням (plexus pterygoideus), венами крилоподібного каналу (v. canalis pterygoideus) і дрібними сплетеннями в товщі м'язів і глибоких відділів лиця. Крилоподібне сплетення становить основу глибокої венозної сітки лиця, що має значні анастомози з поверхневою сіткою лиця і притоками лицевої вени, а також з очними венами та печеристою пазухою твердої оболони основи черепа. Через це дуже небезпечними є гнійні процеси, що розвиваються в ділянках лицевого відділу голови, особливо носоротового трикутника (фурункули, карбункули, абсцеси, флегмони). Вони можуть поширюватися в порожнину черепа та спричинювати гнійні запальні процеси пазух твердої оболони (синустромбоз, менінгіт, лептоменінгіт тощо).

2. Топографічна анатомія шийної частини трахеї

Трахея розташована попереду стравоходу на рівні CVI до верхнього краю TV хребця. Спереду до трахеї прилягає у верхній її половині перешийок щитоподібної залози, а нижче — груднинно-щитоподібний і груднинно-під'язиковий м'язи. Між цими м'язами, вкритими ззаду пристінковою пластинкою внутрішньошийної фасції, і трахеєю є передтрахейний простір, заповнений клітковиною, що сполучається з переднім середостінням. З обох боків трахеї (у верхній її частині) лежать права та ліва частки щитоподібної залози. У борозні між стравоходом і трахеєю проходить зворотний гортанний нерв. Кровопостачання: гілки нижніх щитоподібних, внутрішніх грудних артерій і бронхіальні гілки грудної частини аорти. Венозна кров відтікає через трахеальне сплетення в парну й непівнепарну вени та у вени щитоподібної залози.
Відвідні лімфатичні судини впадають у паратрахеальні, верхні трахеобронхіальні й частково в бічні глибокі шийні та передні середостінні лімфатичні вузли.
Іннервація: гілки блукаючого нерва і симпатичного стовбура

3.Органи заочеревинного простору: топографічна анатомія черевної частини сечоводу

Черевна частина правого сечоводу розташована між нижньою порожнистою веною медіально і між сліпою та висхідною ободовою кишками латерально, а спереду її пересікає брижа тонкої кишки (3—5 см від клубово-сліпокишкового кута). Поблизу сечоводу можна виявити червоподібний відросток, розташований заочеревинно, що значно утруднює диференціальну діагностику апендициту та ниркової коліки. Лівий сечовід межує латерально з низхідною ободовою кишкою, спереду — з брижею сигмоподібної ободової кишки, медіально — з черевною частиною аорти. Проекційну лінію черевної частини сечоводу проводять через кінці поперечних відростків поперекових хребців ззаду і через бічний край прямого м'яза живота спереду. На рівні термінальної лінії сечовід входить у таз, перехрещуючись спереду ліворуч із загальною клубовою артерією, праворуч — із зовнішньою клубовою артерією.

Кровопостачання. Постачають сечоводи кров'ю у верхньому відділі ниркова артерія, в середньому — черевна частина аорти та яєчкова (яєчникова) артерії, в нижньому — верхня артерія сечового міхура (із системи внутрішньої клубової артерії). Венозна кров від сечоводів відтікає в основному системами ниркової та внутрішньої клубової вен.

Лімфа від верхнього відділу сечоводу прямує в лімфовузли воріт і ніжок нирок, від середнього — в парааортальні та ретрокавальні лімфатичні вузли, від нижнього — у клубові лімфовузли.

4. Топографічна анатомія шляхів відтоку лімфи

Лімфатичні судини відсутні в головному мозку, спинному мозку, мозкових оболонах, очному яблуці, внутрішньому вусі, кістковому мозку, гіаліновому хрящі, епідермісі шкіри, плаценті. Досить мало лімфатичних судин визначаються в скелетних м’язах, щільних сполучнотканинних утвореннях (зв’язках, сухожилках, фасціях). Дуже багато лімфатичних судини визначається в серці, внутрішніх органах, серозних оболонках, капсулах суглобів, підшкірній клітковині.

До лімфатичних судин відносяться лімфокапілярні судини, лімфатичні судини, лімфатичні стовбури і лімфатичні протоки. Лімфокапіллярні судини (vasa lymphocapillarae) або лімфатичні капіляри – це початкова ланка, на рівні якої утворюється лімфа. Лімфатичні капіляри широко анастомозують між собою, утворюючи замкненні лімфокапілярні сітки. В паренхіматозних органах лімфатичні капіляри утворюють об’ємні лімфокапілярні сітки, що розташовані в сполучнотканинних прошарках між структурними компонентами органів, наприклад, між часточками, ацінусами. В порожнистих органах кожна оболонка має свою лімфокапілярну сітку, форма і розміри комірок якої визначаються особливостями будови оболонки. В лімфатичних судинах визначається тільки однонаправлений тік лімфи - від “периферії” до центру, що в значній мірі забезпечується лімфатичними заслінками або клапанами. Лімфатичні капіляри, що містять лімфатичні заслінки, мають назву лімфатичних посткапілярів. Лімфатичні посткапіляри більш чисельні, ніж лімфатичні капіляри. Лімфатичні капіляри і лімфатичні посткапіляри зливаються і дають початок виносним внутрішньоорганним лімфатичним судинам. Усі внутрішньоорганні лімфатичні судини мають лімфатичні заслінки, що забезпечують однонаправлений тік лімфи із органу. Внутрішньоорганні лімфатичні продовжуються у поза органні лімфатичні судини. судини виходять із органів разом із кровоносними судинами (в паренхіматозних органах виходять із воріт органу) і мають назву позаорганних лімфатичних судин.Позаорганні лімфатичні судини за топографічною ознакою поділяються на дві групи:

1)Поверхневі лімфатичні судини (vasa lymphtica superficialia) розташовані в підшкірній клітковині поруч із підшкірними венами ззовні від поверхневої фасції тіла. Поверхневі лімфатичні судини утворюються із лімфокапілярних сіток шкіри та підшкірної клітковини.

2) Глибокі лімфатичні судини (vasa lymphatica profunda) відводять лімфу від органів і є безпосереднім продовженням внутрішньоорганних лімфатичних судин. Глибокі лімфатичні судини виходять із відповідного органу судини разом із кровоносними судинами (в паренхіматозних органах виходять із воріт органу).

На шляху позаорганних лімфатичних судин розташовані групи лімфатичних вузлів, у напрямку до яких тече лімфа від органів або ділянок тіла. Лімфа, що протікає через групи лімфатичних вузлів, фільтрується, і збагачується на лімфоцити. Таким чином, лімфатичні вузли виконують захисну, бар’єрну і імунну функції. Виносні судини лімфатичних вузлів, останніх на шляху лімфи, утворюють лімфатичні стовбури. Лімфатичні протоки утворюються унаслідок злиття лімфатичних стовбурів і відводять лімфу безпосередньо у венозні судини.

БІЛЕТ № 19

1. Топографічна анатомія трійчастого нерва

V пара — трійчастий нерв — містить чутливий і руховий корінці, що проходять між мостом і ніжками головного мозку. Чутливий корінець переходить у трійчастий вузол, руховий проходить поряд з ним. Від вузла відходять три основні гілки: очний, верхньощелепний і нижньощелепний нерви. Перші два нерви є чутливими, а останній — мішаним, оскільки має ще й руховий корінець. Очний нерв виходить із черепа через верхній очноямковий отвір і іннервує шкіру лоба, верхню повіку, слізний мішок, шкіру спинки та слизову оболонку носа. Верхньощелепний нерв виходить із черепа через круглий отвір і іннервує шкіру нижньої повіки та скроні, крила носа, щоку, верхню губу і зуби верхньої щелепи. Нижньощелепний нерв виходить через овальний отвір, іннервує жувальні м'язи, слизову оболонку щоки та віддає чутливі волокна до привушної залози і смакові — до слизової оболонки язика. Ушкодження рухового корінця трійчастого нерва спричинює труднощі під час жування та його порушення на хворому боці, чутливого — зниження та повну втрату чутливості шкіри відповідної половині лиця та склепіння черепа.

2. Топографічна анатомія осердя

Перикард (осердя) — один із замкнених серозних мішків целомічної порожнини тіла. У перикарді розрізняють:

• груднинно-реброву частину (передню), що спрямована вперед і прилягає до нижнього відділу тіла груднини, а також до четвертого—п'ятого міжребер'я зліва;
• діафрагмову (задньонижню). Ця частина міцно прирощена до сухожилкового центру та частково до м'язової частини діафрагми;
• середостінну (бічну), праву та ліву. Зазначена частина прилягає до середостінної плеври, що з'єднується з перикардом пухкою сполучною тканиною.

Перикард утворений двома листками: внутрішнім (серозним) і зовнішнім (фіброзним). Зовнішній, фіброзний листок переходить в адвентицію великих судинних стовбурів, а спереду за допомогою коротких сполучнотканинних тяжів фіксується до внутрішньої поверхні груднини; внутрішній, серозний листок, своєю чергою, розділяється на два листки: нутрощевий і пристінковий. Перший — зрощений із серцем і вкриває майже всю його поверхню, а також переходить у перикард біля основи серця, в ділянці впадання великих судин серця (порожнистих і легеневих вен), виходу аорти та легеневого стовбура, другий вистеляє зсередини фіброзний перикард. Між епікардом і перикардом утворюється щілиноподібної форми простір, в якому завжди міститься незначна кількість перикардіальної рідини, що змочує внутрішні поверхні серозних листків осердя. У місці переходу епікарда в перикард, між листками останнього, утворюється кілька різної величини та форми пазух: • поперечна пазуха осердя спереду і зверху відмежована задньою поверхнею висхідної частини аорти та легеневого стовбура, ззаду — передсердями та їхніми вушками. Ця пазуха має два входи: правий, з боку висхідної частини аорти, та лівий, з боку легеневого стовбура, що дає змогу обійти за допомогою турнікету великі судини серця;

• коса пазуха осердя спереду обмежена задньою поверхнею лівого передсердя, ззаду — задньою стінкою перикарда, зліва — кінцевими відділами легеневих вен, справа — нижньою порожнистою веною;
• передньонижня пазуха осердя утворюється в місці переходу передньої частини пристінкового листка перикарда в нижню. Її розташування відповідає куту між грудниною та діафрагмою. У цій ділянці виконують пункцію перикарда в разі накопичення в його порожнині патологічної рідини.

Кровопостачання перикарда здійснюють гілки від грудної частини аорти та внутрішньої грудної артерії. Венозний відтік відбувається в систему непарної та півнепарної вен.

3. Топографічна анатомія нижнього поверху очеревинної порожнини

Нижній поверх очеревинної порожнини — це простір між брижею поперечної ободової кишки та порожниною малого таза. Висхідна і низхідна ободові кишки і корінь брижі тонкої кишки поділяють його на чотири відділи: правий і лівий бокові канали та праву і ліву брижові пазухи.
Правий боковий канал розташований між правою боковою стінкою живота та висхідною ободовою кишкою. Вгорі він доходить до правого піддіафрагмового простору, внизу — переходить у праву клубову ямку та в малий таз, оскільки права діафрагмово-ободова зв'язка слабко виражена, а іноді її зовсім немає. Під час руху діафрагми в печінковій сумці створюється присмоктувальна дія, тому інфекція в правому боковому каналі поширюється знизу догори, в правий піддіафрагмовий простір. Лівий боковий канал лежить між низхідною ободовою кишкою та лівою боковою стінкою живота. Вгорі він перекритий добре вираженою і постійною лівою діафрагмово-ободовокишковою зв'язкою, а внизу переходить у ліву клубову ямку та в малий таз. Права брижова пазуха має форму прямокутного трикутника з основою, оберненою догори. Межами пазухи є: вгорі — поперечна ободова кишка та її брижа, ліворуч і знизу — брижа тонкої кишки, праворуч — висхідна ободова кишка. Спереду брижова пазуха вкрита великим чепцем. Виповнене зазначене анатомічне утворення петлями тонкої кишки. Ліва брижова пазуха також має форму прямокутного трикутника, але з основою, оберненою донизу. За розмірами вона більша, ніж права брижова пазуха. Межами зазначеного анатомічного утворення є: вгорі — невелика ділянка поперечної ободової кишки, праворуч — брижа тонкої кишки, ліворуч — низхідна ободова кишка. Спереду ліва брижова пазуха вкрита великим чепцем, знизу вона відкрита і безпосередньо переходить у порожнину малого таза. Зазначена пазуха виповнена петлями тонкої кишки. У разі вертикального положення тулуба найглибшими є верхні відділи пазух.Права та ліва брижові пазухи сполучаються між собою через щілину між брижею поперечної ободової кишки і дванадцятипало-порожньокишковим згином.

4. Топографічна анатомія лімфатичних проток

Лімфатичні протоки, ductus lymphatici, утворюються унаслідок злиття лімфатичних стовбурів і відводять лімфу безпосередньо у венозні судини.

Права лімфатична протока, непарна, утворюється унаслідок злиття правого яремного стовбура, правого підключичного стовбура, правого бронхо-середостінного стовбура. Досить часто права лімфатична протока утворена 2-3 стовбурами, які, як правило, впадають у правий венозний кут або у дистальну частину правої внутрішньої яремної вени, або дуже рідко у дистальну частину правої підключичної вени. Права лімфатична протока в ділянці гирла має клапани. Права лімфатична протока збирає 25% лімфи: збирає лімфу від органів правої половини голови та шиї, правої верхньої кінцівки, органів і стінок правої половини грудної порожнини. Приблизно у 80 % випадків права лімфатична протока відсутня. Тоді правий яремний стовбур, правий підключичний стовбур і правий бронхо-середостінинй стовбур окремо впадають у правий венозний кут, або у дистальну частину правої внутрішньої яремної вени, або у праву підключичну вену. Грудна протока, непарна, збирає 75% усієї лімфи. Грудна протока збирає лімфу від нижніх кінцівок, органів і стінок малого тазу, органів і стінок черевної порожнини, органів і стінок лівої половини грудної порожнини, лівої верхньої кінцівки, органів лівої половини голови та шиї. Грудна протока утворюється в черевній порожнині в заочеревенній клітковині на рівні XII грудного- II поперекового хребців унаслідок злиття правого і лівого поперекових стовбурів. У 25% випадків у початкову частину грудної протоки впадають кишкові стовбури.Топографічно в ductus thoracicus виділяють такі частини: черевну частину, грудну частину і шийну частину.

Черевна частина – це початкова частина, яка утворена унаслідок злиття правого і лівого поперекових стовбурів. Черевна частина розташована на задній стінці черевної порожнини на рівні XII грудного- II поперекового хребців. В 75% випадків в ділянці злиття правого і лівого поперекових стовбурів черевна частина розширена і утворюється молочна цистерна. Найбільш часто молочна цистерна розташована на рівні XI грудного-II поперекового хребців і має веретеноподібну або конусоподібну форму. Молочна цистерна розташована між глибокі лімфатичні ніжками діафрагми, позаду і праворуч аорти. Грудна протока через аортальний отвір діафрагми із черевної порожнини іде у грудну порожнину. Грудна протока в аортальному отворі проходить разом із низхідною аортою. Грудна частина грудної аорти найбільш довга, розташована в грудній порожнині, в задньому середостінні. Грудна частина грудної протоки іде вздовж передньої поверхні тіл грудних хребців між правою поверхнею грудної аорти і непарною веною, вкрита пристінковою плеврою. Грудна частина грудної протоки пересікає початкові відділи задніх міжребрових артерій. Попереду від грудної протоки розташована грудна частина стравоходу. На рівні Y – III грудних хребців грудна протока починає поступово відхилятися ліворуч, проходить позаду дуги аорти, на рівні III грудного хребця іде позаду лівої підключичної артерії, лівої загальної сонної артерії і лівого блукаючого нерва і на рівні YII шийного хребця через верхній отвір грудної клітки виходить із грудної порожнини на шию.Шийна частина грудної протоки на рівні Y –YII шийного хребця повертає уперед і утворює дугу грудної протоки. Дуга грудної протоки зверху огинає купол плеври, проходить між лівою загальною сонною артерією і лівою підключичною артерією, і впадає у лівий венозний кут. Дистальна частина грудної протоки часто має невелике розширення. В шийну частину грудної протоки впадають лівий яремний стовбур, лівий підключичний стовбур та лівий бронхо-середостінний стовбур.Протягом усієї грудної протоки визначається 7-9 клапанів. В ділянці впадіння грудної протоки у лівий венозний кут розташований парний клапан, який перешкоджає зворотньому току лімфи і потраплянню венозної крові до лімфи.

БІЛЕТ № 20

1. Топографічна анатомія ділянок та трикутників шиї

Передня шийна ділянка має трикутну форму, обмежована зверху нижнім краєм тіла нижньої щелепи, з боків – переднім краєм правого і лівого груднинно-ключичио-соскоподібних м'язів, а вершина цього трикутника досягає яремної вирізки ручки груднини. Передньою серединною лінією передня шийна ділянка розділена на два передні шийні трикутники – правий і лівий.У кожному передньому шийному трикутнику виділяють ще чотири менші трикутники: піднижньощелепний, сонний, м'язовий і підборідний.Піднижньощелепний трикутник обмежований: зверху – нижнім краєм тіла нижньої щелепи, присередньо і знизу – переднім черевцем двочеревцевого м'яза, збоку і знизу – заднім черевцем двочеревцевого м'яза. У цьому трикутнику розташовані: піднижньощелепна слинна залоза, шийна гілка лицевого нерва і гілки поперечного нерва шиї, лицеві артерія і вена, а за піднижньощелепною слинною залозою – занижньощелепна вена, під нижньою щелепою розташовані піднижньощелепні лімфатичні вузли.У межах піднижньощелепного трикутника хірурги виділяють ще язиковий трикутник, або трикутник Пирогова,який ним описаний. Це невеликий трикутник, але дуже важливий для хірургів, бо в його межах проходить язикова артерія, доступ до якої можливий у цьому місці шиї. Язиковий трикутник обмежований: попереду – заднім краєм щелепно- під'язикового м'яза, позаду – заднім черевцем двочеревцевого м'яза, зверху – під'язиковим нервом.Сонний трикутник обмежований: зверху – заднім черевцем двочеревцевого м'яза, присередньо і знизу – верхнім черевцем лопатково- під'язикового м'яза, позаду і знизу – переднім краєм груднинио-ключично-соскоподібного м'яза.У межах сонного трикутника на поверхневій пластинці шийної фасції проходять шийна гілка лицевого нерва, верхня гілка поперечного нерва шиї і передня яремна вена. Глибше, у середині сполучнотканинної піхви, розташовані судинно-нервовий пучок (загальна сонна артерія, яка на рівні під'язикової кістки роздвоюється на внутрішню і зовнішню сонні артерії; внутрішня яремна вена; блукаючий нерв) та глибокі бічні шийні лімфатичні вузли. Попереду від судинно-нервового пучка проходять під'язиковий нерв, а глибше і нижче – гортанний нерв (гілка блукаючого нерва) і найглибше, на передхребтовій пластинці шийної фасції – симпатичний стовбур.М'язовий трикутник, який ще називають лопатково-трахейним трикутником обмежований: позаду і знизу – переднім краєм грудниино-ключично-соско- подібиого м'яза, зверху і збоку – верхнім черевцем лопатково-під'язичкового м'яза і присередньо – передньою серединною лінією.У межах цього трикутника над яремною вирізкою ручки груднини трахея прикрита тільки шкірою і зрослими поверхневою і передтрахейною пластинками шийної фасції. Приблизно на 1 см вбік від серединної лінії проходить передня яремна вена, що заходить в надгрудниниий простір.Підборідний трикутник непарний, обмежований: з боків – передніми черевцями правого і лівого двочеревцевих м'язів, знизу і позаду – під'язиковою кісткою. Вершина цього трикутника обернена до нижньої підборідної ості. Дном трикутника служить правий і лівий щелепно-під'язиковий м'язи, що з'єднані щелепно-під'язиковим швом.Груднинно-ключичио-соскоподібна ділянка відповідає контурам однойменного м'яза. Між двома головками груднинно- ключично-соскоподібного м'яза і ключицею розташована мала надключична ямка, де проектується діафрагмовий нерв. У клініці використовують праву ямку для визначення позитивного “френікус-симптому”. При захворюваннях печінки, жовчного міхура і жовчних проток, під час натискання пальцем у цій ямці виникає біль.Бічна шийна ділянка, яку ще називають бічним шийним трикутником, парна і обмежована: попереду – заднім краєм груднинно-ключично-соско- подібного м'яза, позаду – переднім краєм трапецієподібного м'яза, знизу – ключицею.У цій ділянці виділяють два трикутники: лопатково-трапецієподібний і лопатково-ключичний.Лопатково-трапецієподібний трикутник обмежований: попереду-заднім краєм груднинно-ключично-соскоподібного м'яза, позаду-переднім краєм трапецієподібного м'яза, знизу- нижнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза. Тут проходить додатковий нерв. Між драбинчастими м'язами формується шийне і плечове нервові сплетення, від шийного сплетення відходять малий потиличний, великий вушний та інші нерви.Лопатково-ключичний трикутник розташований над середньою третиною ключиці; Він обмежований: знизу – ключицею, зверху – нижнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза, попереду – заднім краєм груднинно-ключично-соскоподібного м'яза. У ділянці цього трикутника розташована кінцева частина підключичної артерії, надключична частина плечового сплетення, між стовбурами якого проходить поперечна артерія шиї, а над сплетенням – надлопаткова артерія. Попереду від переднього драбинчастого м'яза – у переддрабинчастому просторі проходить підключична вена, що зрощена з фасцією підключичного м'яза і пластинками шийної фасції. У цьому трикутнику над ключицею помітна видовжена заглибина – велика надключична ямка.

2. Топографічна анатомія органів заднього середостіння

Стравохід (грудна частина, pars thoracicus oesophagei).
Стравохід — м'язова трубка з внутрішнім кільцевим і зовнішнім поздовжнім м'язовими шарами.
Виділяють три відділи грудної частини стравоходу:
• верхній — до дуги аорти;
• середній — відповідає розташуванню дуги аорти та біфуркації трахеї (верхнє середостіння);
• нижній — від біфуркації трахеї до тіла XI грудного хребця.

Верхня третина грудної частини стравоходу розташована позаду й лівіше трахеї, спереду до неї прилягають лівий поворотний гортанний нерв і ліва загальна сонна артерія, ззаду — хребет, праворуч — середостінна плевра.

У середній третині до стравоходу прилягають спереду та зліва на рівні IV грудного хребця — дуга аорти, нижче V грудного хребця — роздвоєння трахеї та лівий бронх, ліворуч і дещо ззаду — низхідна частина аорти, праворуч — правий блукаючий нерв, праворуч і ззаду — непарна вена.У нижній третині грудної частини стравоходу ззаду і спереду від нього лежить аорта, спереду — перикард і лівий блукаючий нерв, праворуч — правий блукаючий нерв, який внизу зміщується на задню поверхню стравоходу; дещо ззаду розташована непарна вена, ліворуч — ліва середостінна плевра.У задньому середостінні стравохід оточений білястравохідною клітковиною і фасцією, які утворюють білястравохідний клітковинно-фасціальний простір. Середостінна плевра ліворуч на незначній ділянці між низхідною аортою та легеневою зв'язкою прилягає до білястравохідної фасції, утворюючи заглибину між стравоходом і грудним відділом аорти. Праворуч середостінна плевра вкриває бічну й частину задньої стінки стравоходу нижче краю легені, утворюючи заглибину між стравоходом і непарною веною. Нижче воріт легенів правий і лівий плевральні листки на задній поверхні стравоходу можуть близько підходити один до одного, з'єднуючись міжплевральною зв'язкою.Щодо серединної лінії стравохід утворює два згини. На верхньому лівому згині стравохід відхиляється ліворуч від серединної лінії на рівні III грудного хребця, на рівні тіла IV грудного хребця прямує вздовж серединної лінії, нижче відхиляється праворуч до VII грудного хребця, після чого знову повертається ліворуч. На рівні X грудного хребця стравохід пересікає серединну площину, проходить через діафрагму й на рівні XI грудного хребця входить у шлунок.

На протязі всього стравоходу спостерігають три звуження:
• верхнє — шийне звуження — розташоване в місці переходу гортано-глоткової частини (pars laryngeapharyngis) у шийну частину стравоходу. Зазначене звуження відповідає нижньому краю перснеподібного хряща. Довжина його становить 14— 15 мм;
• середнє — аортальне звуження — розташоване на рівні IV грудного хребця та відповідає місцю перехресту з дугою аорти. Довжина його становить 14 мм;
• нижнє звуження — розташоване на рівні XI грудного хребця. Розмір його становить близько 12 мм. На місці нижнього звуження кільцеві м'язові волокна розвинуті краще й утворюють м'яз-замикач (Губарева).

Між зазначеними звуженнями розташовані два розширення:
• верхнє — на рівні III грудного хребця;
• нижнє — на рівні VII грудного хребця.

Через описані вище звуження та розширення просвіт стравоходу нерівномірний. Сторонні тіла найчастіше затримуються у його звужених відділах.Кровопостачання грудної частини стравоходу відбувається з кількох витоків, причому артерії, що живлять стравохід, утворюють між собою рясні анастомози. Верхній відділ кровопостачають переважно гілки нижньої щитоподібної артерії, а також гілки від підключичних артерій, середній відділ — бронхові гілки грудної частини аорти, нижній відділ — гілки грудної частини аорти та дві—шість правих міжребрових артерій, а також певною мірою — артерії діафрагми та висхідна гілка лівої шлункової артерії.Венозний відтік від стравоходу відбувається через багатошарові венозні системи та сплетення. Розрізняють три типи внутрішньоорганних венозних сіток стравоходу:
• венозна сітка в товщі слизової оболонки;
• підслизова сітка;
• адвентиційна (зовнішня) сітка.

Кров від верхньої та середньої частин грудної частини стравоходу відтікає в основному в непарну та півнепарну вени, від нижньої частини грудного відділу — в напрямку анастомозів з діафрагмою, звідки вона прямує в систему нижньої порожнистої вени, а через вени шлунка — в систему ворітної вени. Через те що відтік венозної крові з верхнього відділу стравоходу відбувається в систему верхньої порожнистої вени, венозні судини стравоходу є сполучною ланкою між трьома основними системами вен: верхньою та нижньою порожнистими і ворітною венами.Грудна аорта розташована на тілах грудних хребців. Починається вона на рівні IV—V грудних хребців. Грудна частина аорти переходить у черевну на рівні XII грудного хребця, проходячи через аортальний отвір (hiatus aorticus) діафрагми разом з грудною протокою. Спочатку аорта йде з лівого боку від тіл хребців, потім наближається до середньої лінії, а черевна частина її знову відхиляється ліворуч. Спереду від грудної аорти розташований корінь лівої легені. На рівні VII— IX грудних хребців спереду від аорти проходить стравохід, який перетинає аорту справа наліво й відокремлює її від перикарда. Ззаду та дещо ліворуч від аорти в нижньому відділі середостіння проходить півнепарна вена. Ліворуч грудна частина аорти притискається до лівого плеврального мішка.Лівий і правий блукаючий нерви мають різну топографію.Лівий блукаючий нерв входить у грудну порожнину між загальною сонною та лівою підключичною артеріями й перетинає дугу аорти спереду. На рівні нижнього краю аорти він віддає лівий поворотний гортанний нерв, який огинає її дугу ззаду й повертається в ділянку шиї. Вищезазначений нерв проходить по задній поверхні лівого бронха та передній поверхні стравоходу.Правий блукаючий нерв вступає в грудну порожнину між правими підключичними судинами: артерією та веною. Обігнувши спереду підключичну артерію, він віддає правий поворотний гортанний нерв, який позаду правої підключичної артерії також повертається на шию. Правий блукаючий нерв проходить позаду правого бронха і лягає на задню поверхню стравоходу. Таким чином, лівий блукаючий нерв через поворот шлунка в ембріональному періоді проходить по передній поверхні стравоходу, а правий — по задній.Блукаючі нерви на стравоході утворюють петлі. їх натягнуті гілки отримали назву стравохідних струн (chorde oesophageae).

Від грудного відділу блукаючого нерва відходять такі гілки:
• передні бронхові гілки (rr. bronchiales anteriores) — прямують до легенів, утворюючи анастомози з гілками симпатичного стовбура та переднє легеневе сплетення;
• задні бронхові гілки (rr. bronshiales posteriores) — також анастомозують з гілками симпатичного стовбура та біля воріт легенів утворюють заднє легеневе сплетення;
• стравохідні гілки (rr. oesophageales) — формують переднє стравохідне сплетення на передній стінці стравоходу (завдяки гілкам лівого блукаючого нерва) та заднє стравохідне сплетення на задній стінці (завдяки гілкам правого блукаючого нерва);
• грудні серцеві гілки (rr. cardiaci thoracici) — прямують до серцевого сплетення.

Симпатичні стовбури у грудному відділі утворені 11—12 грудними вузлами, з'єднаними міжгангліонарними гілками. Симпатичний стовбур, вкритий хребтовою фасцією, лежить на поверхні головок ребер й попереду міжребрових судин. Праворуч — зовні від непарної вени, ліворуч — від півнепарної. Спереду симпатичний стовбур вкривають внутрішня грудна фасція, підплевральна клітковина та реброва плевра.
Грудний відділ симпатичного стовбура має білі сполучні гілки, які з'єднують передні корінці спинномозкових нервів з його вузлами. Також зазначений відділ має грудні серцеві гілки, що відходять від верхніх грудних вузлів і беруть участь в утворенні серцевого сплетення, сірі сполучні гілки, які підходять до міжребрових нервів (соматична частина симпатичного відділу), грудні легеневі гілки, що беруть участь у формуванні легеневого сплетення, аортальні гілки, які утворюють сплетення на грудній аорті і частково на стравоході), а також великий і малий нутрощеві нерви.Великий нутрощевий нерв починається кількома корінцями від 5—9-го грудних вузлів, які, з'єднуючись в один загальний стовбур, проходять між м'язовими пучками ніжок діафрагми, спускаються в очеревинну порожнину, де входять до черевного сплетення.Малий нутрощевий нерв формується від 10—11-го грудних вузлів і також входить до складу черевного сплетення.Непарна та півнепарна вени утворюються в очеревинній порожнині з висхідних поперекових вен. Йдучи вгору позаду великого поперекового м'яза, вони проникають у грудну порожнину: непарна вена разом з правим нутрощевим нервом, півнепарна — з лівим або симпатичним стовбуром.У грудній порожнині непарна вена піднімається вздовж правої бічної половини хребта, прилягаючи до задньої стінки стравоходу. На рівні IV—V грудних хребців вона перегинається через корінь правої легені і впадає в верхню порожнисту вену. Крім того, у непарну вену впадають дев'ять правих нижніх міжребрових вен, а через них — вени хребтових сплетень, а також стравохідних, задніх бронхових і середо-стінних вен.Півнепарна вена розташована на лівій бічній поверхні тіл грудних хребців позаду низхідної частини грудної аорти. Вона піднімається лише до рівня VII— VIII грудних хребців, після чого повертає праворуч, і пройшовши позаду грудної частини аорти та грудної протоки, вливається в непарну вену. Півнепарна вена приймає венозну кров від нижніх лівих міжребрових вен.Грудна лімфатична протока починається в заочеревинному просторі від злиття правого та лівого поперекових стовбурів на рівні II поперекового хребця. Довжина протоки становить 30—35 см з просвітом 2—4 мм. У заднє середостіння грудна протока проходить через аортальний отвір, де вона зрощена з правою ніжкою діафрагми, яка своїм скороченням сприяє руху лімфи протокою. У задньому середостінні грудна протока розташована між грудною частиною аорти та непарною веною. Ззаду від протоки проходять праві задні міжреброві артерії та венозні анастомози між непарною та півнепарною венами. Спереду грудна протока прилягає до білястравохідної фасції. Уздовж грудної протоки, особливо в нижньому відділі, розташовані лімфатичні вузли, до яких підходять лімфатичні судини від органів заднього середостіння. Праворуч протока може бути вкрита задньою перехідною складкою плеври. На рівні біфуркації трахеї грудна протока відхиляється ліворуч від серединної лінії, проходить по передній поверхні IV—V грудних хребців у відрогах передхребтової фасції.Грудна протока розташована праворуч від аорти. Поступово наближаючись до її лівої поверхні, вона проходить в косому напрямку позаду дуги аорти та стравоходу, після чого вздовж лівої середостінної плеври прямує до верхнього отвору грудної клітки, де переходить на купол плеври. Огинаючи останній ззаду наперед, впадає в лівий венозний кут або у внутрішню яремну вену. Ліворуч від грудної протоки проходить лівий поворотний гортанний нерв. Позаду дуги аорти грудна протока близько прилягає до задньої поверхні фасціальної оболонки стравоходу, тому оперативні втручання на стравоході супроводжуються ризиком її ушкодження.

3. Топографічна анатомія нижнього поверху очеревинної порожнини

Нижній поверх очеревинної порожнини — це простір між брижею поперечної ободової кишки та порожниною малого таза. Висхідна і низхідна ободові кишки і корінь брижі тонкої кишки поділяють його на чотири відділи: правий і лівий бокові канали та праву і ліву брижові пазухи.
Правий боковий канал розташований між правою боковою стінкою живота та висхідною ободовою кишкою. Вгорі він доходить до правого піддіафрагмового простору, внизу — переходить у праву клубову ямку та в малий таз, оскільки права діафрагмово-ободова зв'язка слабко виражена, а іноді її зовсім немає. Під час руху діафрагми в печінковій сумці створюється присмоктувальна дія, тому інфекція в правому боковому каналі поширюється знизу догори, в правий піддіафрагмовий простір. Лівий боковий канал лежить між низхідною ободовою кишкою та лівою боковою стінкою живота. Вгорі він перекритий добре вираженою і постійною лівою діафрагмово-ободовокишковою зв'язкою, а внизу переходить у ліву клубову ямку та в малий таз. Права брижова пазуха має форму прямокутного трикутника з основою, оберненою догори. Межами пазухи є: вгорі — поперечна ободова кишка та її брижа, ліворуч і знизу — брижа тонкої кишки, праворуч — висхідна ободова кишка. Спереду брижова пазуха вкрита великим чепцем. Виповнене зазначене анатомічне утворення петлями тонкої кишки. Ліва брижова пазуха також має форму прямокутного трикутника, але з основою, оберненою донизу. За розмірами вона більша, ніж права брижова пазуха. Межами зазначеного анатомічного утворення є: вгорі — невелика ділянка поперечної ободової кишки, праворуч — брижа тонкої кишки, ліворуч — низхідна ободова кишка. Спереду ліва брижова пазуха вкрита великим чепцем, знизу вона відкрита і безпосередньо переходить у порожнину малого таза. Зазначена пазуха виповнена петлями тонкої кишки. У разі вертикального положення тулуба найглибшими є верхні відділи пазух.Права та ліва брижові пазухи сполучаються між собою через щілину між брижею поперечної ободової кишки і дванадцятипало-порожньокишковим згином.

4. Кровопостачання та іннервація стінок черевної порожнини та таза

Черевна аорта на рівні IV поперекового хребця поділяється на дві загальні клубові артерії (aa. iliacae communes) діаметром 11 - 12 мм і довжиною 7 см, наступних кожна по медіальному краю m. psoas major. На рівні верхнього краю крижово-клубового зчленування ці артерії діляться на внутрішню (a. iliaca interna) і зовнішню (a. iliaca externa) клубові артерії

Внутрішня клубова артерія (a. iliaca interna) парна, довжиною 2 - 5 см, знаходиться на латеральній стінці порожнини малого тазу. У верхнього краю великого сідничного отвору вона поділяється на пристінкові й вісцеральні гілки

Пристінкові гілки внутрішньої клубової артерії: 1. Клубово-поперекова артерія (a. iliolumbalis) відгалужується від початкової частини внутрішньої клубової артерії або від верхньої сідничної, проходить позаду n. obturatorius, a. iliaca communis, у медіального краю m. psoas major ділиться на поперекову і клубову гілки. Перша васкуляризирует поперекові м'язи, хребет і спинний мозок, друга - клубову кістку і клубову м'яз.
2. Бічна крижова артерія (a. sacralis lateralis) (іноді 2 - 3 артерії) відгалужується від задньої поверхні внутрішньої клубової артерії близько III переднього крижового отвори, потім, опускаючись по тазовій поверхні крижів, дає гілки для оболонок спинного мозку і м'язів тазу.
3. Верхня сіднична артерія (a. glutea superior) - найбільша гілка внутрішньої клубової артерії, яка проникає з тазової порожнини в сідничний область через for. suprapiriforme.
На задній поверхні таза поділяється на поверхневу гілку для кровопостачання великої і середньої сідничних м'язів і глибоку - для малої і середньої сідничних м'язів, капсули кульшового суглоба. Анастомозуючих з нижньої сідничної, запірательной і гілками глибокої стегнової артерії.
4. Нижня сіднична артерія (a. glutea inferior) виходить на задню поверхню таза через for. infrapiriforme разом з внутрішньої статевої артерії і сідничним нервом. Постачає кров'ю великий сідничний і квадратну м'яз стегна, сідничний нерв і шкіру сідничної області. Всі пристінкові гілки внутрішньої клубової артерії анастомозують одна з одною.
5. Запирательная артерія (a. obturatoria) відокремлюється від початкової частини внутрішньої клубової артерії або від верхньої сідничної і через замикальний канал виходить на медіальну частину стегна між m. pectineus і m. obturatorius internus. Перед вступом запірательной артерії в канал вона розташовується з медіальної сторони від стегнової ямки. На стегні артерія поділяється на три гілки: внутрішню - для кровопостачання внутрішньої запірательной м'язи, передню - для кровопостачання зовнішньої запірательной м'язи шкіри і статевих органів, задню - для кровопостачання сідничної і головки стегнової кісток. Перед вступом в замикальний канал від запірательной артерії відділяється лобкова гілку (r. pubicus), яка у симфізу з'єднується з гілкою a. epigastrica inferior. Запирательная артерія анастомозуючих з нижньої сідничної і нижньої надчеревній артеріями.
Вісцеральні гілки внутрішньої клубової артерії: 1. Пупкова артерія (a. umbilicalis) знаходиться під парієтальної очеревиною з боків сечового міхура. У плодів потім через пупкове отвір проникає в пупковий канатик і досягає плаценти. Після народження частина артерії з боку пупка облітерується. Від її початкового відділу до верхівки сечового міхура відходить верхня міхурово артерія (a. vesicalis superior), яка постачає кров'ю не тільки сечовий міхур, але і сечовід.
2. Нижня міхурово артерія (a. vesicalis inferior) йде вниз і вперед, набирає стінку дна сечового міхура. Васкуляризирует також передміхурову залозу, насінні бульбашки, у жінок - піхва.
3. Артерія сім'явивідної протоки (a. ductus defferentis) іноді відходить від пупкової або верхньої або нижньої міхурово артерій. По ходу сім'явивідної протоки досягає яєчка. Анастомозуючих з внутрішньої насіннєвої артерією.
4. Маткова артерія (a. uterina) розташовується під парієтальної очеревиною на внутрішній поверхні малого тазу і проникає в основу широкої маткової зв'язки. У шийки матки дає гілку до верхньої частини піхви, піднімається вгору і на бічній поверхні шийки і тіла матки віддає штопорообразные гілки в товщу матки. У кута матки кінцева гілка супроводжує маткову трубу і закінчується у воротах яєчника, де анастомозуючих з яєчникової артерією. Маткова артерія двічі перетинає сечовід: один раз - на бічній стінці таза близько клубово-крижового суглоба, вдруге - в широкій зв'язці матки близько маткової шийки.
5. Середня ректальна артерія (a. rectalis media) йде вперед по тазовому дну і досягає середньої частини прямої кишки. Постачає кров'ю пряму кишку, m. levator ani і зовнішній сфінктер прямої кишки, сім'яні міхурці і передміхурову залозу, у жінок - піхву і сечівник. Анастомозуючих з верхньої і нижньої прямокишечными артеріями.
6. Внутрішня статева артерія (a. pudenda interna) є кінцевою гілкою вісцерального стовбура внутрішньої клубової артерії. Через for. infrapiriforme виходить на задню поверхню тазу, через for. ischiadicum minus проникає в fossa ischiorectalis, де віддає гілки до м'язів промежини, прямої кишці і зовнішніх статевих органів. Вона поділяється на гілки:
а) промежинна артерія (a. реrinealis), яка постачає кров'ю м'язи промежини, мошонку або великі статеві губи;
б) артерія статевого члена (a. penis) у місця зрощення правої і лівої mm. transversi perinei superficiales проникає під симфіз і розділяється на тильну і глибоку артерії. Глибока артерія постачає кров'ю печеристі тіла. У жінок глибока артерія називається a. clitoridis. Тильна артерія розташовується під шкірою статевого члена, постачає кров'ю мошонку, шкіру і голівку статевого члена;
в) артерії сечівника постачають кров'ю сечівник;
г) преддверно-цибулинна артерія постачає кров'ю піхву і губчасту тканину цибулини передодня піхви.

БІЛЕТ № 21

1. Ділянки лицевого відділу голови. Топографічна анатомія ротової ділянки

Ця ділянка відповідає місцю розташування рота і має такі межі: згори відділена горизонтальною лінією, що проходить через основу перегородки носа; знизу — горизонтальною лінією, проведеною по підборідно-губній складці, і з боків — носо-губними складками. Умовно її розділять на ділянку губ і ротову порожнину, в якій, своєю чергою, виділяють передню частину (до зубів) — присінок рота) і задню — власне ротову порожнину. Ротова щілина сформована верхньою і нижньою губами). Вони є шкірно-слизовими складками, що зсередини вкриті слизовою оболонкою, а ззовні — шкірою. Пошарова топографія. Шкіра, переходить у слизову оболонку на їх задній поверхні, Підшкірна жирова клітковина, М'язовий шар(m. orbicularis oris, . levator labii superioris, т. depressor labii inferioris). Кровопостачання ротової ділянки здійснюють гілки лицевої артерії: верхня та нижня артерії губ (аа. labialis superior et inferior), а також гілки підочноямкової і підборідної артерії. Зазначені судини в ділянці губ формують своєрідне замкнене кільце. Вени губ супроводжують однойменні артерії і теж формують густу венозну сітку. Основний відтік крові відбувається в лицеву вену та її притоки.

2.Топографічна анатомія клітковинних просторів шиї

Розрізняють такі замкнені простори:
— парний мішок піднижньощелепної залози — містить піднижньощелепну залозу, пухку клітковину, лімфатичні вузли, лицеві артерію та вену, обмежений листками власної фасції шиї й окістям нижньої щелепи;
— парний фасціальний мішок — утворений листками власної фасції шиї для груднинно-ключично-соскоподібного м'яза. Цей фасціальний простір сполучається з прилеглими тканинами лише через отвори, сформовані судинами;

— надгруднинний міжапоневротичний простір — розташований над яремною вирізкою груднини, між листками другої та третьої фасції шиї. Цей простір починається від яремної вирізки груднини і досягає середини відстані між грудниною та під'язиковою кісткою. Він відкритий з боків, містить пухку клітковину, лімфатичні вузли та яремну венозну дугу;
— сліпий мішок позаду груднинно-ключично-соскоподібного м'яза є парним. Спереду він відмежований задньою стінкою піхви груднинно-ключично-соскоподібного м'яза (власна фасція шиї), ззаду — третьою фасцією шиї, знизу — окістям верхньозаднього краю ключиці. Зазначений простір сполучається з надгруднинним міжапоневротичним простором.
Важливими анатомічними утвореннями на шиї є фасціальні щілини, що сполучаючись, сприяють поширенню гематом і запальних процесів.Простір спереду внутрішніх органів шиї розташований між листками внутрішньошийної фасції. У його пухкій клітковині містяться лімфатичні вузли, а також вени, які відводять кров від перешийка щитоподібної залози (найнижчі щитоподібні вени), частина непарного щитоподібного сплетення, найнижча щитоподібна артерія.

Простір позаду внутрішніх органів шиї розташований між внутрішньошийною та передхребтовою фасціями шиї, позаду глотки і стравоходу. Він безпосередньо сполучається з клітковиною заднього середостіння.У задньому відділі навкологлоткової клітковини лежать важливі анатомічні утворення: внутрішні сонна артерія і яремна вена, блукаючий, під'язиковий, додатковий і язикоглотковий нерви.
Піхва судинно-нервового пучка — парний простір, який супроводжує основний судинно-нервовий пучок шиї (загальна сонна артерія, внутрішня яремна вена, блукаючий нерв). Цей простір обмежений пристінковим листком внутрішньошийної фасції, а внизу сполучається з клітковиною середостіння.Клітковинний простір бічного трикутника шиї — парний, розташований між листками власної та передхребтової фасцій шиї. Ззовні він обмежений піхвою основного судинно-нервового пучка шиї та краєм трапецієподібного м'яза. Численні сполучнотканинні перегородки відмежовують зазначений простір від пахвової ямки. Ділянка клітковини під трапецієподібним м'язом пов'язана з надключичною клітковиною. За ходом артеріальних, венозних і лімфатичних судин, які залягають у клітковинному просторі бічного трикутника шиї (між другою та п'ятою фасціями), клітковина цього простору сполучається з клітковиною сусідніх ділянок.

Передхребтовий простір — щілина, що залягає між перед-хребтовою фасцією і шийними хребцями та простягається вниз до ТІII. У зазначеному просторі розташовані шийні вузли симпатичного стовбура, довгі м'язи голови та, передній і бічний прямі м'язи голови.

2. Топографічна анатомія органів переднього середостіння

Загруднинна залоза розташована у верхньому плевральному полі (area interpleurica superior s. thymica), за ручкою груднини, прилягаючи до загруднинної фасції. Позаду залози розташовані плечо-головні вени та дуга аорти, знизу та ззаду — перикард. Ззовні фасціальний футляр залози пов'язаний з фасціальними піхвами плечоголовних вен, перикардом, дутою аорти, складками плеври. Плечо-головні вени (права та ліва) утворені шляхом злиття підключичної та внутрішньої яремної вен. Права плечо-головна вена коротша за ліву. Утворившись позаду правого груднинно-ключичного з'єднання, вона прямує косо вниз та присередньо до місця злиття з однойменною веною лівого боку, розташовуючись при цьому більш поверхнево і правіше від плечо-головного стовбура. Спереду плечо-головна вена прикрита груднинно-ключично-соскоподібним і груднинно-під'язиковим м'язами, а нижче — хрящем І ребра. Ліва плечо-головна вена приблизно вдвічі довша за праву. Утворившись позаду лівого груднинно-ключичного з'єднання, вона проходить за ручкою груднини косо праворуч і вниз, тісно прилягає до дуги аорти, перетинає спереду ліву підключичну артерію й початкові відділи лівої загальної сонної та плечо-головної артерій. З'єднавшись, ліва та права плечо-головні вени формують верхню порожнисту вену.Проекція верхньої порожнистої вени відповідає правому краю груднини на протязі від І до III ребер. Це широка судина завдовжки 4—5 см. На рівні третього ребрового хряща вона вливається в праве передсердя. Ззаду й зліва до верхньої порожнистої вени прилягає трахея. У задню, інколи в праву стінку вени на рівні середньої третини її довжини впадає непарна вена. Нижче місця її впадання верхня порожниста вена прилягає до кореня правої легені. У клітковині позаду зазначеної судини проходить правий блукаючий нерв, а вздовж правої її стінки — правий діафрагмовий нерв. Зліва до верхньої порожнистої вени прилягає висхідний відділ аорти (pars ascendens aortae). Через міцну фіксацію до правої середостінної плеври стінки верхньої порожнистої вени в разі її поранення не спадаються, що часто призводить до повітряної емболії.

Висхідний відділ аорти розташований у перикарді. Початок його спереду та ліворуч прикриває легенева артерія, спереду й праворуч — праве вушко серця. Позаду висхідного відділу аорти лежить права легенева артерія, праворуч — верхня порожниста вена.

Дуга аорти спрямована косо справа наліво та спереду назад. Початковий відділ дуги аорти спереду прикритий правою плевральною заглибиною (recessus costomediastinalis dexter), кінцевий відділ — лівою плевральною заглибиною. Середній відділ дуги аорти вільний від плеври і прикритий лише загруднинною залозою або її рештками та жировою клітковиною з верхніми передніми середостінними лімфатичними вузлами. Позаду від дуги аорти розташовані трахея, стравохід, грудна протока і лівий гортанний поворотний нерв, праворуч — початкові відділи верхньої порожнистої вени.
Пересікаючи дугу аорти спереду, проходить лівий блукаючий нерв (його гілка — лівий гортанний поворотний нерв — огинає дугу аорти знизу та ззаду). Спереду і вглиб від блукаючого нерва на рівні дуги аорти йде лівий діафрагмовий нерв. Згори та спереду від дуги аорти розташована ліва плечо-головна вена.На передньонижньому півколі дуги аорти фіксується артеріальна зв'язка — облітерована артеріальна протока (ботталова). Артеріальна протока — це анастомоз між дугою аорти та легеневою артерією, що має велике значення в фетальному кровообігу.Знизу до дуги аорти підходять права легенева артерія та лівий бронх, через який перекидається дуга аорти, продовжуючись у низхідний її відділ.Плечо-головний стовбур — перша гілка дуги аорти, що відходить дещо лівіше серединної лінії та прямує до правого груднинно-ключичного суглоба, на рівні якого розділяється на праву підключичну та праву загальну сонну артерії. Уздовж правої стінки плечо-головного стовбура розташована права плечо-головна вена. Обидві судини праворуч і спереду частково прикриті середостінною плеврою. Ліва загальна сонна артерія відходить від дуги аорти на 1 — 1,5 см лівіше та ззаду від місця відходження плечо-головного стовбура і спереду від початкового відділу лівої підключичної артерії. Останню спереду частково вкриває середостінна плевра.Легеневий артеріальний стовбур виходить з правого шлуночка і міститься спереду та ліворуч висхідного відділу аорти. Під дугою аорти легеневий стовбур розділяється на дві легеневі артерії — праву та ліву. Від цього місця або від лівої легеневої артерії до дуги аорти тягнеться артеріальна зв'язка. Чотири легеневі вени, по дві з кожної легені, впадають у ліве передсердя. Праві легеневі вени довші за ліві. Майже на всьому протязі зазначені судини вдаються в порожнину перикарда.Діафрагмові нерви відходять від шийного сплетення по передній поверхні переднього драбинчастого м'яза, спускаються вниз і проникають через верхній грудний отвір у грудну порожнину між підключичною артерією та підключичною веною.Правий діафрагмовий нерв у середостінні проходить між верхньою порожнистою веною та середостінною плеврою, поруч із осердно-діафрагмовою артерією, і прямує до діафрагми між перикардом та правою середостінною плеврою. Лівий діафрагмовий нерв, який теж супроводжує осердно-діафрагмову артерію, проникає в грудну порожнину спереду від дуги аорти. Розташований він між лівою середостінною плеврою і перикардом.Обидва нерви проходять спереду від коренів легенів, тому їх і відносять до органів переднього середостіння. Блукаючі нерви проходять позаду коренів легенів. Трахея та головні бронхи. Грудний відділ трахеї розташований у верхньому середостінні з проекцією на груднину, дещо правіше серединної лінії. Верхня межа грудного відділу трахеї відповідає вирізці груднини спереду, а ззаду — II грудному хребцю. Нижня межа трахеї спереду проектується на друге міжребер'я (angulus sterni), ззаду — на міжхребцевий хрящ IV та V грудних хребців. На цьому рівні трахея розділяється на правий та лівий головні бронхи, утворюючи роздвоєння трахеї, кут якого у дорослих становить 55—60°. Позаду трахеї проходить стравохід. Спереду від неї, за ручкою груднини, розташовані дута аорти та її гілки. Спереду від правого бронха проходить верхня порожниста вена. Саме в цьому місці в неї впадає непарна вена, яка перегинається через правий бронх ззаду наперед. Спереду від лівого бронха проходить дуга аорти, що огинає правий бронх спереду назад і переходить у низхідну аорту. Частково до обох бронхів спереду прилягає відповідна легенева артерія. Позаду них розташовані органи заднього середостіння: позаду правого бронха проходять правий блукаючий нерв і непарна вена, лівого — стравохід, дуга аорти та лівий блукаючий нерв.Перикард (осердя) — один із замкнених серозних мішків целомічної порожнини тіла. Він має форму косо зрізаного конуса, що своєю нижньою основою обернений до діафрагми, а вершиною доходить до рівня кута груднини. У перикарді розрізняють:

• груднинно-реброву частину (передню), що спрямована вперед і прилягає до нижнього відділу тіла груднини, а також до четвертого—п'ятого міжребер'я зліва;
• діафрагмову (задньонижню). Ця частина міцно прирощена до сухожилкового центру та частково до м'язової частини діафрагми;
• середостінну (бічну), праву та ліву. Зазначена частина прилягає до середостінної плеври, що з'єднується з перикардом пухкою сполучною тканиною.

Серце морфологічно та функціонально поділяють на дві половини: праву — венозну та ліву — артеріальну. Разом з перикардом воно розташовано в нижньому відділі переднього середостіння, за винятком основи, де з'єднано з великими судинами і може вільно зміщуватися в порожнині перикарда.Знизу серце підтримує діафрагма (особливо за так званого лежачого серця). Підвішений орган на власних судинах: аорті, легеневому стовбурі та верхній порожнистій вені. Це має значення за так званого висячого серця. Легені здійснюють рівномірний тиск на серце, завдяки чому воно дещо стискається з боків, що певною мірою перешкоджає зміщенню його донизу.

3. Топографічна анатомія тонкої кишки. Меккелів дивертикул

У складі тонкої кишки виділяють три частини: дванадцятипалу кишку, порожню та клубову кишки. У клінічній практиці прийнято називати тонкою кишкою тільки ту її частину, що має брижу. Цей найбільш рухомий відділ травного каналу утворений порожньою та клубовою кишками та простягається від дванадцятипало-порожньокишкового згину до сліпої кишки. Чіткої межі між ними нема, однак на порожню кишку відводять 2/5 загальної довжини, на клубову — 3/5.Довжина тонкої кишки у дорослого (на трупі) дорівнює в середньому 5—7 м. У живої людини внаслідок м'язового тонусу кишка значно коротша. Тонка кишка виповнює верхню частину нижнього поверху черевної порожнини, переважно ліву, та ділянку пупка. Початковий і кінцевий її відділи кріпляться до задньої стінки черевної порожнини.Скелетотопічно тонка кишка починається ліворуч від хребтового стовпа на рівні Ln, тобто в місці утворення дванадцятипало-порожньокишкового згину, а закінчується в правій клубовій ямці, впадаючи в товсту кишку. На всьому протязі тонка кишка має різної довжини брижу, що забезпечує її рухомість та розташування в черевній порожнині у вигляді петель. Потрібно зазначити, що петлі порожньої кишки розташовані вгорі та ліворуч від серединної лінії, горизонтально, а петлі клубової — праворуч від цієї лінії, у правій клубовій ділянці, вертикально.Петлі тонкої кишки спереду прикриті великим чепцем, ззаду прилягають до пристінкової очеревини. З трьох боків її оточують відділи товстої кишки: вгорі — поперечна ободова, праворуч — висхідна ободова, ліворуч — низхідна ободова та сигмоподібна.Брижа тонкої кишки фіксує тонку кишку до задньої стінки живота і є дублікатурою очеревини, між листками якої розташовані жирова клітковина, кровоносні та лімфатичні судини і нервові сплетення. Корінь брижі косо перетинає хребтовий стовп і найчастіше відповідає лінії, що йде від лівої поверхні Ln вниз до правого крижово-клубового суглоба. Довжина кореня брижі коливається від. 10 до 18 см. Край тонкої кишки, прикріплений до брижі, називають брижовим, протилежний — вільним. По брижовому краю між листками очеревини міститься вузька смужка кишкової стінки, не вкрита очеревиною.Окремо потрібно виділити патологію зворотного розвитку ембріональної жовткової протоки. Приблизно в 2 % випадків на вільному (протибрижовому) краю клубової кишки, на відстані 40—100 см від клубово-сліпокишкового клапана у дорослих та 15—20 см — у новонароджених може бути виявлено відросток — дивертикул клубової кишки (Меккеля). Він може мати конічну, циліндричну або колбоподібну форму, довжина його становить від 1,2 до 12 см. У разі пептичної виразки дивертикулу, його запалення, перфорації, інвагінації показане оперативне втручання.Кровопостачання тонкої кишки забезпечують гілки верхньої брижової артерії, що відходить від черевної частини аорти на рівні L1 або на 0,5—3 см нижче місця розгалуження черевного стовбура. Пройшовши позаду тіла підшлункової залози, артерія виходить з-під її нижнього краю, пересікає згори вниз передню стінку кишки горизонтального відділу дванадцятипалої кишки і вступає в брижу тонкої кишки, де від верхньої брижової артерії відходять 12—18 порожньокишкових і клубовокишкових артерій. Кожна з артерій ділиться на дві (дихотомічно) гілки, які, сполучаючись із сусідніми гілками, утворюють дуги (аркади) першого порядку. Від них відходять судини, які формують нові дуги. Кількість дуг на протязі брижі індивідуально варіює, зазвичай їх буває від З до 5. Від найближчої до стінки кишки дуги відходять прямі артерії. Вони не сполучаються між собою і постачають кров'ю обмежену ділянку стінки тонкої кишки. Якщо перев'язування дуг зазвичай не призводить до порушення кровообігу, то ушкодження прямих судин може спричинити некроз відповідної ділянки кишки.

БІЛЕТ № 22

1. Топографічна анатомія глотки та шийної частини стравоходу

Глотка розташована безпосередньо перед шийним відділом хребтового стовпа, вкритого глибокими шийними м'язами та передхребтовою фасцією шиї. У глотці розрізняють верхню, задню, дві бічні та передню стінки. Верхньою стінкою є склепіння глотки, міцно зрощене з основою черепа щільною сполучнотканинною фасцією.

Гортанна, частина глотки, нижня, розташована позад гортані, біля нижнього краю перснеподібного хряща переходить у стравохід. Тут з боків біля входу в гортань є грушоподібні закутки.Стравохід поділяють на три частини: шийну, грудну (найбільшу) і черевну (найменшу). Шийна частина стравоходу, відхилившись ліворуч, розташована попереду передхребтової фасції шиї і позаду трахеї, з якою вона пухко зростається. Пройшовши через верхній отвір грудної клітки в заднє середостіння, стравохід на межі TIV —TV хребців перехрещує позаду лівий головний бронх, перетинає серединну лінію і відхиляється праворуч, залишаючись, як і раніше, поблизу хребта. На рівні TVIII хребця стравохід знову відхиляється ліворуч, відходить від хребта й огинає (спірально) спереду грудну частину аорти. На рівні тіла ТХ хребця проходить через стравохідний отвір діафрагми й на рівні ТХІ хребця зліва від серединної площини переходить у шлунок.Кровопостачання: шийна частина — від нижніх щитоподібних артерій. Лімфовідтік: від шийної частими— в бічні глибокі шийні лімфатичні вузли. Іннервація: гілки блукаючого нерва шийних і грудних вузлів симпатичного стовбура, які на стінках стравоходу утворюють нервове сплетення.

2. Топографічна анатомія діафрагми

Діафрагма — м'язово-сухожилкова перегородка між грудною кліткою і живо том, яка бере найактивнішу участь в акті дихання. Волокна діафрагми, починаючи по периметру нижнього отвору грудної клітки, йдуть досередини й утворюють сухожилковий центр. Зверху діафрагма вкрита пристінковою плеврою (у місцях, де розташовані легені, і в реброво-діафрагмових пазухах), знизу — пристінковим листком очеревини.Сухожилковий центр діафрагми має форму трилисника займає її середину. Сухожилкова частина утворює правий (більший) і лівий купол, а також має втиснення від серця. У ній розрізняють правий і лівий бічний, а також передній (середній) відділи. У передньому відділі розташований отвір для нижньої порожнистої вени та правого діафрагмового нерва.Навколо сухожилкового центра розташована м'язова частина діафрагми, у складі якої виділяють три частини: груднинну, реброву і поперекову. Груднинна частина починається від внутрішньої поверхні мечоподібного відростка груднини, реброва — від VII—XII ребер. Поперекова частина має дві ніжки, праву та ліву, між якими розташований аортальний отвір діафрагми. Через цей отвір проходять аорта і грудна протока. Ніжки діафрагми після формування аортального отвору перехрещуються і, розходячись, утворюють стравохідний отвір, через який разом зі стравоходом проходять блукаючі нерви (на рівні X грудного хребця).

Між м'язовими частинами діафрагми існують проміжки трикутної форми: груднинно-ребровий трикутник, через який проходять верхні надчеревні артерії і вени, та попереково-ребровий трикутник. Ці трикутники є слабкими місцями діафрагми: тут можливі прориви гною з грудної порожнини в черевну; також вони можуть бути грижовими воротами.У кровопостачанні діафрагми беруть участь права та ліва нижні діафрагмові артерії, верхні діафрагмові артерії, перикардіодіафрагмова артерія, а також гілки шести нижніх задніх міжребрових артерій. Венозний відтік з діафрагми відбувається в нижню порожнисту вену (v. cava inferior), внутрішню грудну вену, в непарну та півнепарну вени, а також у нижні міжреброві вени.

3. Топографічна анатомія шлунка

Шлунок — найширша частина травного каналу, завдовжки (у дорослих) 30 см і місткістю 2—2,5 л. Розташований шлунок у верхньому поверсі очеревинної порожнини. На його положення та форму впливають ступінь наповнення, вік людини, форма живота тощо. Шлунок має передню і задню стінки, які переходять одна в одну, утворюючи малу кривину шлунка, обернену догори та праворуч, і велику кривину шлунка (curvatura ventriculi major), обернену донизу та ліворуч. Проекція малої кривини шлунка відповідає дугоподібній лінії, що огинає мечо-подібний відросток ліворуч і знизу. Проекцію великої кривини шлунка проводять по лівій середньоключичній лінії від нижнього краю V ребра до X ребра по зігнутій уліво дузі, що йде праворуч до бічного краю лівого прямого м'яза живота та перетинає його. Прямуючи праворуч і догори, посередині прямого м'яза, на рівні восьмого міжребрового проміжку, вона ховається під нижньою межею печінки.У нижній третині малої кривини, ближче до виходу шлунка, розташована кутова вирізка. Лінія, проведена від цієї вирізки перпендикулярно довгій осі шлунка, відділяє воротарну частину шлунка від його тіла.У шлунку виділяють такі частини: кардіальну, опуклу догори частину, що прилягає до лівої половини діафрагми, дно шлунка, тіло шлунка та воротарну частину. Останню, своєю чергою, поділяють на розташовану краніально воротарну печеру і дещо вужчу ділянку — воротарний канал і воротар, який через воротарний отвір переходить у дванадцятипалу кишку.Своєю довгою віссю шлунок спрямований зліва направо, зверху вниз та дещо ззаду наперед. Вхід у шлунок лежить на рівні Тх—Тхі ліворуч від хребтового стовпа, вихід — на рівні Тхп або Lj праворуч.Відділи шлунка межують з різними анатомічними утвореннями. Так, більша частина задньої стінки шлунка прилягає до заднього пристінкового листка очеревини та до органів, розташованих за цим листком (ліва нирка, ліва надниркова залоза, підшлункова залоза, черевна частина аорти), а дно шлунка — до селезінки. Мала кривина шлунка прилягає до нутрощевої поверхні печінки, велика — до поперечної ободової кишки, а вхідна частина та дно шлунка — до нижньої поверхні діафрагми. Шлунок володіє значною функціональною рухомістю, яку забезпечує апарат зв'язок.
Печінково-шлункова зв'язка є дублікатурою очеревини, між листками якої міститься жирова клітковина. Зазначена зв'язка має форму трапеції, нижня основа якої кріпиться до малої кривини шлунка, а верхня відходить від воріт печінки. Біля нижньої основи зв'язки в жировій клітковині лежать права та ліва шлункові артерії, вени, гілки блукаючих стовбурів,, лімфатичні судини та вузли.Шлунково-діафрамова зв'язка, що має форму трикутної пластинки, утворена пристінковим листком очеревини, який переходить з діафрагми на передню стінку дна та частково на кардіальну частину шлунка, де переходить у нутрощеву очеревину. Зліва шлунково-діафрагмова зв'язка прилягає до шлунково-селезінкової.Шлунково-селезінкова зв'язка — коротка, але широка зв'язка трапецієподібної форми, утворена двома листками очеревини та розташована між селезінкою і великою кривиною шлунка. Між листками зазначеної зв'язки проходять короткі артерії та вени шлунка.Шлунково-ободовокишкова зв'язка утворена двома листками очеревини та фіксована частиною великого чепця. Розташована зазначена зв'язка між великою кривиною шлунка та поперечною ободовою кишкою. У клітковині біля основи зв'язки, вздовж великої кривини шлунка, містяться права та ліва шлунково-чепцеві артерії.

Шлунково-підшлунковозалозова зв'язка утворена очеревиною, що переходить з верхнього краю підшлункової залози на задню стінку тіла, кардії та дна шлунка. У шлунково-підшлунковозалозовій зв'язці проходить ліва шлункова артерія. Зазначене анатомічне утворення можна виявити після розсічення зв'язкового апарату по великій або малій кривині шлунка та відведення органа догори або вниз.

Воротарно-підшлунковозалозова зв'язка розташована між воротарною частиною шлунка та правою частиною тіла підшлункової залози. Форма зв'язки подібна до трикутної.
Кровопостачання шлунка забезпечують п'ять артерій, які належать до системи черевного стовбура .Ліва шлункова артерія — найбільша артерія шлунка, що в більшості випадків відходить від черевного стовбура, зрідка — від загальної печінкової або від селезінкової артерії. У кардіальній частині шлунка ліва шлункова артерія ділиться на висхідну (стравохідну) та низхідну гілки, які, проходячи по малій кривині зліва направо, віддають передні та задні гілки. Біля воротаря зазначена артерія сполучається з тоншою судиною — правою шлунковою артерією, утворюючи майже постійну артеріальну дугу малої кривини шлунка.Права шлункова артерія найчастіше відходить від власної печінкової артерії, рідше — від загальної печінкової артерії. Проходячи в товщі печінково-дванадцятипалої зв'язки, артерія досягає воротарної частини шлунка, після чого прямує між листками малого чепця справа наліво, вздовж малої кривини шлун-ка, та сполучається з лівою шлунковою артерією.
Ліва шлунково-чепцева артерія відходить від селезінкової. Розташована судина між шлунково-селезінковою та шлунково-ободовою зв'язками і, йдучи вздовж великої кривини, віддає гілки до шлунка та великого чепця. Кінцевою частиною артерія сполучається з правою шлунково-чепцевою артерією, утворюючи артеріальну дугу великої кривини шлунка.Права шлунково-чепцева артерія починається від шлунково-дванадцятипалої артерії, проходить справа наліво в товщі шлунково-ободової зв'язки, вздовж великої кривини шлунка. Сполучається зазначена судина з лівою шлунково-чепцевою артерією, утворюючи артеріальну дугу, від якої відходять гілки до воротаря та дна шлунка, а також до правої половини великого чепця.Короткі шлункові артерії відходять від основного стовбура селезінкової артерії або від її гілок 1—6 гілками поблизу воріт селезінки. Прямуючи по великій кривині до дна шлунка, артерії в товщі шлунково-селезінкової зв'язки кровопостачають верхні відділи зазначеного органа.
Вени, які відводять кров від шлунка, належать до системи ворітної вени.Ліва шлункова вена супроводжує однойменну артерію. Прямуючи донизу, розміщується в ішіунково-підшлунковозалозовій зв'язці, дещо спереду або нижче однойменної артерії. Потім переходить на задню поверхню підшлункової залози, перетинає загальну печінкову артерію (рідше — селезінкову) і впадає у ворітну або селезінкову вену.Права шлункова вена супроводжує однойменну артерію і в товщі печінково-дванадцятипалої зв'язки досягає воріт печінки, де і впадає у ворітну вену. Іноді права шлункова вена прямує окремим стовбуром у паренхіму печінки.Ліва шлунково-чепцева вена разом з однойменною артерією розміщується на великій кривині шлунка та прямує вліво від воріт селезінки. Впадає зазначена вена в селезінкову вену або в її притоку.Права шлунково-чепцева вена супроводжує однойменну артерію на великій кривині шлунка. Потім сполучається із середньою ободовою веною та впадає у верхню брижову вену поблизу вирізки підшлункової залози.На передній стінці воротарної частини шлунка часто спостерігають анастомоз між правою шлунковою та правою шлунково-чепцевою венами, що є орієнтиром під час операцій на шлунку.Короткі шлункові вени, супроводжуючи однойменні артерії, проходять у шлунково-селезінковій зв'язці і впадають у стовбур селезінкової вени або в ліву пілунково-чепцеву вену.

4.Симпатична і парасимпатична частини ВНС: морфологічні, функціональні відмінності, об’єкти іннервації

Серед морфологічних відмінностей двох частин автономної нервової системи можна відзначити такі:Центри частин автономної нервової системи розміщені у різних відділах центральної нервової системи: симпатичної - у тораколюмбальному відділі, а парасимпатичної - у краніосакральному.Передвузлові нервові волокна парасимпатичної нервової системи довші, ніж завузлові волокна, на відміну від симпатичної нервової системи, в якій довшими, як правило, є завузлові волокна.Периферійна частина симпатичної нервової системи існує самостійно у вигляді окремих нервів і може бути виявлена препаруванням, натомість всі парасимпатичні нервові волокна йдуть у складі тих чи інших черепних або спинномозкових нервів разом з соматичними та симпатичними волокнами. Ефект від збудження першого нейрона еферентного шляху парасимпатичної нервової системи є більш локалізованим, тому що його аксон контактує з меншим числом тіл других нейронів, ніж аксон симпатичної нервової системи, який породжує більш генералізоване збудження. Для прикладу, у парасимпатичному війковому вузлі відношення аксонів прегангліонарних нейронів до тіл постгангліонарних нейронів становить 1/2, а у симпатичному верхньому шийному вузлі таке відношення є 1/32.Симпатична нервова система представлена в усіх органах та тканинах тіла, проникаючи туди разом з судинами. На відміну від неї, парасимпатична нервова система іннервує тільки нутрощі і не представлена у стінках тулуба та на кінцівках. Тільки симпатичну іннервацію отримують надниркові залози, гіпофіз, епіфіз, селезінка, залози шкіри та м‘язи-підіймачі волосся шкіри.