Урологія - задачі

Тема 2. Симтоми урологічних захворювань.

ЗАДАЧА № 1

У хворого 72 років на тлі тотальної гематурії зі згортками крові, перестала відходити сеча, з’явились тенезми, біль в надлобковій ділянці, де пальпаторно визначається болюче пухлиноподібне утворення округлої форми, яке досягає рівня пупка.

Який розлад сечовипускання виник у хворого? Його причина?

Гостра затримка сечі, що викликається згустками крові в сечовому міхурі/уретрі, що унеможливлюють виділення сечі з сечового міхура; також може виникати на фоні обтурації пухлиною сечового міхура/сечовивідного каналу

Яку невідкладну допомогу необхідно надати хворому?

Необхідно виконати катетеризацію сечового міхура/ якщо не допоможе можна здійснити пункцію сечового міхура

ЗАДАЧА № 2

У хворого 55 років після оперативного видалення прямої кишки з’явився біль в поперековій ділянці з обох боків. Поклики до сечовипускання відсутні. По катетеру, встановленому в сечовий міхур, сеча не виділяється.

Яке ускладнення виникло у хворого?

Преренальна анурія (швидше за все викликана порушення кровотоку в нирках внаслідок післяопераційного шоку/колапсу)

Яку невідкладну допомогу необхідно надати хворому?

Підтримка серцево-судинної діяльності; відновлення артеріального тиску (альфа-адреноміметики - адреналін); введення кофеїну, глюкози, відновлення ОЦК при крововтраті (інфузійна терапія). + адекватне знеболення; антибактераільна терапія

Яка профілактика подібного ускладнення?

Призначення кардіотонічних і гемостатичних засобів для профілактики виникнення серцевої недостатності + профілактика крововтрати.

ЗАДАЧА № 3

Хворий 74 років, протягом останніх 2-х років відзначав утруднене сечовипускання, при цьому була необхідність напружуватись, в’ялий струмінь сечі, який нерідко переривався. При госпіталізації відмічається постійний розпираючий біль над лоном, де відзначається випинання, верхівка якого контурується на рівні пупка. Перкуторно у цій зоні визначається вкорочений тон. Сеча протягом декількох діб постійно без контролю виділяється краплями.

Який розлад сечовипускання виник у хворого?

Парадоксальна ішурія

Яку невідкладну допомогу необхідно надати хворому?

Катетеризація сечового міхура; + призначення атибіотиків широкого спектру дію, щоб уникнити інфікування

Тема 3. Методи дослідження урологічних хворих.

Задача № 1.

Хворий А., 26 років. Після падіння на промежину з’явилась уретрорагія, гостра затримка сечовипускання. Над лоном пальпується переповнений сечовий міхур. На промежині визначається урогематома, яка розповсюджується на зовнішні статеві органи.

Яке рентгенологічне дослідження необхідно провести для уточнення діагнозу?

Висхідну уретрографію.

Методика проведення.

Положення хворого - на спині. В сечівник рентгенкотрастну рідину вводять шприцом Жане з гумовим наконечником або катетером, який вставляють в зовнішній отвір сечівника. Дослідження виконують під рентгентелевізійним контролем. Коли сечівник максимально наповнюється виконують рентгенографію.

Задача № 2.

Хвора К., 32 років, скаржиться на загальну слабкість, нездужання, підвищення температури тіла до 39°, озноб, біль у лівій половині живота і попереку зліва. Пальпація в ділянці лівої нирки болюча. При обстеженні визначається порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів зліва, спричинене каменем сечоводу.

Які методи відновлення уродинаміки застосовуються в даній ситуації?

Використовують:

· Катетеризацію сечоводу

· Черезшкірну нефростомію.

Задача 3.

Хворому виконано висхідну цистографію. На цистограмі візуалізується контрастування сечового міхура, контур його рівний, але у ділянці його правої бічної стінки виявлено дефект наповнення нерівними краями розміром х3 см.

Про яку патологію можна думати за даними проведеного дослідження?

Можна думати про злоякісне новоутворення сечового міхура. На це наштовхують дані дослідження: дефект наповнення, нерівна форма, екзофітний ріст, інші ділянки сечового міхура не втягнуті в патологічний процес.

Тема 4. Аномалії розвитку органів сечової та чоловічої статевої систем. Нефроптоз. Гідронефроз.

ЗАДАЧА № 1

У хворого 46 років при обстеженні з приводу болю в поперековій ділянці, періодичного підвищення артеріального тиску виявлено: при ультразвуковому дослідженні права нирка 7,3 × 3,2 см, товщина паренхіми 0,6 см. Структура нирки не змінена. На екскреторних урограмах права нирка зменшена в розмірах, чашково-мискова система не змінена, функція нирки не порушена. Патології з боку лівої нирки не виявлено.

Встановіть попередній діагноз, проведіть диференційну діагностику

Попередній діагноз: Гіпоплазія правої нирки.

Диференційну діагностику проводимо зі зморщеною ниркою та з дисплазією нирки. При цих патологіях на екскреторних урограмах теж спостерігається зменшення розмірів нирки, але відбувають зміни ЧМК (↓ об’єму) + порушується її екскреторна ф-ція.

ЗАДАЧА № 2

Хвора 26 років скаржиться на біль поперековій ділянці справа, що виникає після фізичного навантаження. Об’єктивно: живіт м’який, в положенні стоячи пальпується чутливий рухомий нижній полюс правої нирки.

Встановіть попередній діагноз, план обстеження, лікування.

Попередній діагноз: Нефроптоз, ІІ стадія.

План обстеження:

1. Фізикальне обстеження: Пальпація.

2. Рентгенолог. методи:

· Екскреторна урографія: чашки вкорочені, тінь миски вузька;

· КТ/КТ-ангіографія (тривимірна): перегин судин, звуження і перегин сечоводу, диференц. діагностика з дистопією нирки.

3. Радіоізотопні методики:

· Радіоізотопна ренангіографія: визнач. швидкість проходження міченого ізотопа по системі ниркових судин – гемодинаміка нирки;

· Динамічна реносцинтиграфія: визнач. екскреторної ф-ції нирки при уростазі.

4. УЗД з доплерографією: локалізація, контури, стан паренхіми нирки + визначення стану гемодинаміки ниркових судин.

Лікування: Консервативне та/або хірургічне.

Консервативне ефективне на І стадії захворювання. При ньому назначаються спазмолітичні, протизапальні ЛЗ, гімнастика для зміцнення м’язів передньої черевної стінки, носіння спеціального корсета.

Хірургічне проводиться при прогресуванні нефроптозу та виникненні ускладнень.

Метод: нефропексії, який розподіляється на 3 групи оперативних маніпуляцій:

- аутопластичні

- ллопластичні

- поєднані

ЗАДАЧА № 3

Хвора Т. 16 років, госпіталізована в клініку із скаргами на постійний біль у поперековій ділянці справа, що турбує її протягом 5 років. Раніше не обстежувалась. При об’єктивному обстеженні – живіт м’який, не болючий, симптом постукування по XII ребру слабко позитивний справа. За даними УЗД порожниста система правої нирки розширена, товщина її паренхіми від 0,8-1,0 см, сечовід не визначається, ліва нирка без особливостей. На оглядовій урограмі змін не виявлено, на екскреторних урограмах зліва функція нирки не порушена, справа відмічаються окремі чашки, на 7-15’, на відтермінованому знімку через 2 години різко розширена порожнинна система правої нирки.

Встановіть попередній діагноз

Гідронефроз.

Які обстеження доцільні для підтвердження діагнозу?

1. УЗД: розширення порожнинної системи нирки, атрофія паренхіми;

2. Оглядова та екскреторна урографія;

3. Ретроградна уретеропієлографія (контрастування сечовода при значних порушеннях екскреторної ф-ції нирки);

4. Ниркова ангіографія: ниркові судини тонкі, догоподібно витягнуті;

5. Радіонуклідні методики: ізолінія і зниження усіх сегментів урограми).

Який план лікування?

На І стадії - консервативний метод, щоб попередити прогресування захворювання. Включає протизапальну і антигіпертензивну терапію, знеболення.

Якщо приєднується інфекція – підключаємо антибіотики.

Якщо хвороба прогресує і ф-ції нирки сильно порушуються використовуємо хірургічне лікування: пластичні і відновні хірург. маніпуляції. Пріоритет: відновлення прохідності сечовивідних шляхів (створення нових мисково-сечовідних анастомозів, балонна дилатація стриктури та її бужування)

На термінальних стадіях – пластика миски та відновлення її розміру.

В запущених випадках (атрофія паренхіми) - нефректомія.

Тема 5. Гострий пієлонефрит.

ЗАДАЧА № 1

Хвора К., 32 років, скаржиться на загальну слабкість, нездужання, підвищення температури тіла до 39°, озноб, біль у лівій половині живота і попереку зліва. Пальпація в проекції лівої нирки болюча. При обстеженні визначається порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів зліва, спричинене каменем сечоводу.

Встановіть попередній діагноз.

Гострий пієлонефрит

Які методи відновлення уродинаміки можуть бути застосовані в даній ситуації?

Для відновлення уродинаміки потрібно: провести катетеризацію лівої нирки, ендопієловезикальне стентування або черезшкірну пункційну нефростомію.

ЗАДАЧА № 2

Хворий скаржиться на інтенсивний біль у лівій поперековій ділянці, озноби, які супроводжуються підвищенням температури тіла до 38ºС. Загальний аналіз сечі реакція лужна, сеча каламутна, лейкоцити вкривають все поле зору, еритроцити – 10 в полі зору, цукор не виявлено, білок 0,066 г/л, епітелій плоский одиничний в полі зору, бактерії ++ (два плюса).

Встановіть попередній діагноз, проведіть диференційну діагностику.

Гострий пієлонефрит, тому що характерна клінічна картина, в аналізі сечі ↑ відносна густина, каламутність, значна лейкоцитурія, бактеріурія, поява еритроцитів і білка, що наштовхує на наявність гострого запального процесу нирок.

Диференц. діагностику проводимо з ГРЗ (пневмонія), гострими інфекційно-запальними захворюваннями ОЧП (гострим холециститом, апендицитом), сепсисом.

В даному випадку відсутні дихальні порушення та фізикальні симптоми уражень ВДШ, що виключає пневмонію. Одразу виключається гострий апендицит та холецистит через лівостороннє розміщення патологічного процесу. Також в аналізі сечі спостерігаються показники захворювання сечовидільної системи.

Для диференційної діагностика з сепсисом необхідне проведення загального аналізу крові з визначенням к-сті лейкоцитів та лейкоцитарної формули.

Які обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу?

Для підтвердження діагнозу необхідно провести загальний аналіз крові (диференційна діагностика сепсису), УЗД (аналіз мофро-функціональних особливостей нирки), екскреторну урографію (дослідження функціонального стану лівої нирки) та МРТ (диференційна діагностика гострого гнійного пієлонефриту).

ЗАДАЧА № 3

Вагітна 22 років, перша вагітність, 19 тижнів, госпіталізована за направленням лікаря акушера-гінеколога з приводу тупого болю у поперековій ділянці справа, періодичного болю внизу живота, нудоти, підвищення температури тіла до 38,2˚С. Хворіє впродовж 3 діб. При пальпації відмічається помірна болючість у проекції правої нирки. У загальному аналізі крові збільшення лейкоцитів до 14*10⁹/л, зсув лейкоформули вліво - 17% незрілих поліморфноядерних лейкоцитів. У загальному аналізі сечі лейкоцити - все поле зору. За даними УЗД відмічається збільшення правої нирки та помірне обмеження дихальної рухомості, збільшення товщини паренхіми до 22-24 мм, дифузне зниження її ехогенності, зменшення площі та зниження ехогенності ниркового синуса, розширення чашок, миски та верхньої третини сечоводу.

Встановіть попередній діагноз, проведіть диференційну діагностику.

Гестаційний пієлонефрит тому що, в аналізі крові – лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво, 17 (>10)% незрілих поліморфноядерних лейкоцитів, у аналізі сечі виражений лейкоцитоз, УЗД-ознаки гострого пієлонефриту, симптоми запального захворювання нирок, висока температура тіла.

Диференц. діагностику проводимо з генітальними патологіями та маститом.

Про маститі біль локалізується у молочній залозі, проте при генералізації проявляються симптоми загальної інтоксикації. Молочна залоза набрякла, пастозної консистенції.

При генітальних патологіях спостерігаються запальні зміни зовнішніх статевих органів, виділення патологічного секрету, біль локалізується в нижній ділянці живота/ на зовнішніх статевих органах.

Які додаткові методи дослідження.

· проба Зимницького,

· проба Ремберга,

· бакпосів сечі.

Визначте тактику лікаря.

Призначення антибіотиків, які слабко проникають через трансплацентарний бар’єр – амінопеніцилінів (амоксицилін, ампіцилін, цефалоспорини ІІІ генерації).

Фторхінолони – заборонено!

Тема 6. Хронічний пієлонефрит. Піонефроз. Паранефрит. Нефрогенна артеріальна гіпертензія

ЗАДАЧА № 1.

Хвора 46 років, впродовж 6 місяців відмічає підвищення АТ до 160/120 – 140/110 мм рт. ст.., яке з трудом корегується гіпотензивними препаратами. Рік тому перенесла правобічну ниркову кольку, періодично відмічає тупий біль у поперековій ділянці справа. В аналізах сечі сліди білку, лейкоцити на ¼ поля зору, свіжі еритроцити 6-10 у полі зору. При УЗД ліва нирка 112х56 мм, товщина паренхіми 16-18 мм, структура не змінена; права нирка 78х39 мм, товщина паренхіми 6-8 мм, підвищеної ехогенності, чашково-мискова система та сечовід у верхній третині помірно розширені. На оглядовій урограмі тінь підозріла на конкремент 8х6 мм на межі середньої та нижньої третини правого сечоводу. На серії екскреторних урограм функція правої нирки не порушена, права нирка зменшена, контури нерівні, із запізненням виділяє контрастну речовину, чашки грибоподібної форми, ниркові сосочки сплощені, миска 24 мм, сечовід розширений до нижньої третини.

Встановіть попередній діагноз.

Хронічний пієлонефрит, визначається на основі наступних отриманих результатів:

Підвищення АТ, яке важко корегується;

Аналіз сечі – лейкоцитурія, протеїнурія;

УЗД – “пієлонефритично зморщена нирка” – права нирка ↓, порушений структурний індекс (знижена товщина паренхіми при розширенні ЧМК);

Оглядова урографія – перешкода току сечі в сечоводі у вигялді кокремента;

Екскреторна урографія – затримка контрастної речовини, розширений ЧМК, об’єм паренхіми знижений (ниркові сосочки сплощені), розширення черевної частини сечоводу.

Визначте тактику лікаря.

1. Відновлення уродинаміки: катетеризація правої нирки або ендопієловезикулярне стентування;

2. Внутрішньовенна монотерапія антибіотиками широкого спектру дії (ципрофлоксацин, левофлоксацин);

3. Короткі курси антибіотикотерапії для профілактики рецидивів;

4. Призначення антигіпертензивних препаратів – інгібіторів АПФ (лізиноприл, каптоприл);

5. Диспансерне обстеження хворого як мінімум один раз на рік.

ЗАДАЧА № 2.

Хвора 63 років, госпіталізована з приводу болю у поперековій ділянці справа, загальну слабкість, нудоту, блювання, підвищення температури тіла до 39˚С. Хворіє на сечокам’яну хворобу впродовж 18 років. Тричі була оперована з приводу конкрементів обох нирок. Близько 8 місяців тому виявлений рецидивний коралоподібний конкремент з порушенням видільної функції правої нирки. Погіршення впродовж тижня, коли посилився біль у поперековій ділянці справа, періодичне підвищення температури тіла з оздобами та проливним потом. При огляді відмічається апатія, блідість шкіри, іктеричність склер, тахікардія. Пальпується збільшена, різко болюча права нирка. У загальному аналізі крові – лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорена ШОЕ. Фібриноген сироватки крові 10,8 г/л. У загальному аналізі сечі – лейкоцити на все поле зору, еритроцити на ¼ поля зору. При УЗД у правій нирці візуалізується ехопозитивна структура розмірами 52х34 мм з інтенсивною акустичною тінню, відмічається збільшення та обмеження дихальної рухомості правої нирки, зменшення товщини паренхіми до 3-4 мм та дифузне підвищення її ехогенності, у нижньому сегменті нирки гіпоехогенне, неоднорідне утворення до 68 мм з більш щільним горизонтальним рівнем.

Встановіть попередній діагноз.

Хронічний ускладнений пієлонефрит, діагноз ставиться на основі наступних отриманих результатів:

Скарги на періодичне ↑ температури тіла, нудоту, озноб та проливний піт;

Огляд – апатія, блідість шкіри, тахікардія;

Пальпація – права нирка збільшена, різко болюча;

Аналіз сечі – значний лейкоцитоз, гематурія;

Аналіз крові – лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ;

УЗД – конкремент в правій нирці, знижена товщина та підвищена ехогенність паренхіми, абсцес у нижньому сегменті.

Визначте тактику лікаря.

1. Термінове проведення катетеризації правої нирки або черезшкірну пункційну нефростомію для відновлення уродинаміки;

2. Оперативне видалення абсцесу для запобігання ускладнень (паранефрит, септикопіємія);

3. Оперативне видалення конкременту для запобігання атрофії лівої нирки;

4. Внутрішньовенна монотерапія антибіотиками широкого спектру дії (ципрофлоксацин, левофлоксацин)

Тема 7. Цистит, простатит, уретрит, епідидиміт, каверніт.

ЗАДАЧА № 1

У молодої людини під час підтягування на перекладині раптово виник сильний біль в правій половині калитки. Хворий прийняв анальгін, але біль не зменшилась. Через три години від початку захворювання бригадою швидкої допомоги з діагнозом «гострий правобічний орхіт» був доставлений в лікарню. При огляді черговим урологом стан хворого визначено задовільним, температура тіла нормальна, гемодинаміка стабільна. Шкіра калитки не змінена. Ліве яєчко розташоване на дні калитки, безболісне, нормальної консистенції. Праве яєчко підтягнуто до зовнішнього отвору пахового каналу, незначно збільшене, щільної консистенції, болюче при пальпації. Сім’яний канатик потовщений. Виділень із зовнішнього отвору уретри немає. Аналіз сечі без патологічних змін.

Встановіть попередній діагноз.

Заворот яєчка (основний критерієм був задовільний стан та відсутність підвищення температури, що виключає запальну етіологію ураження яєчка/придатка)

Проведіть диференційну діагностику.

Проводитимемо з орхітом, епідидимітом, травмою яєчка, кістою сім’яного канатика з нагноєнням, флегмоною калитки.

Для цього аналізуємо зібраний анамнез, радіонуклідну тестикулографію і УЗД з доплерографією.

Перекручене яєчко не захоплює препарат при радіонуклідному дослідженні.

При епідидимоорхіті, навпаки, кровообіг посилюється і відбувається підвищене накопичення препарату.

+ використовуємо термографію яєчка: термоасиметрія при перекруті яєчка не перевищує 1,5-3°С, а при орхоепідидиміті - 2,5-5°С.

Яке обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу?

1) УЗД (сонографія) – виявлення пульсового кровотоку по яєчковій артерії (відсутній), виявлення стану кровопостачання яєчка (знижений артеріальний кровотік);

2) Радіоізотопне сканування – відсутнє захоплення РФП;

3) Термографія яєчка – термоасиметрія, велика зона “гарячого” світіння.

Визначте тактику лікаря.

Якщо від завороту яєчка пройшло 3-4 год (<6 год), ще є можливість його зберегти.

1.1 Проводиться зовнішня ручна деторсія з орхідопексією (для збереження фертильності);

1.2. При неефективності консервативної деторсії протягом 1-2 хв. хворому проводять операцію. Оголюється яєчко до білкової оболонки, здійснюється широка ревізія з визначенням форми перекруту. Яєчко вивихують у рану, роблять деторсію й оцінюють життєздатність органа. Для поліпшення мікроциркуляції і визначення цілості яєчка в ділянку сім’яного канатика вводять розчин новокаїну з гепарином.

2. Пацієнт встановлюється на диспансерний нагляд.

ЗАДАЧА № 2

Хворий 55 років, скаржиться на біль у правій половині калитки, підвищення температури тіла до 38 °C, лихоманку. Тиждень тому проводилась катетеризація сечового міхура. Об’єктивно: при пальпації болючість, набряк правої половини калитки, відсутність диференціювання між яєчком та придатком.

Встановіть попередній діагноз, проведіть диференційну діагностику.

Гострий орхіепідидиміт (захворювання з’явилося після катетеризації сечового міхура, ознаки запального процесу, не визначається межа між яєчком і придатком).

Диференц. діагностика:

Проводиться із заворотом яєчка, гострим ураженням гідатид і алергічним набряком калитки.

При перекручуванні яєчка воно утягнене і має щільну консистенцію. Сім’яний канатик сплющений, його пальпація над яєчком утруднена. Через набряк і запалення пропальпувати придаток не вдається.

+ застосовують радіонуклідну тестикулографію і термографія яєчка.

Перекручене яєчко не захоплює препарат.

При епідидимоорхіті, навпаки, кровообіг посилюється і відбувається підвищене накопичення препарату.

При термографії – термоасиметрія при перекруті яєчка не перевищує 1,5-3°С, а при орхоепідидиміті - 2,5-5°С.

Які обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу?

1) УЗД (сонографія) – збільшення придатка, знижена ехогенність, структура дифузно-однорідна/неоднорідна.

2) Термографія яєчка (в диференційній діагностиці);

3) Кольорове доплерівське картування – гіперваскуляризація придатка.

ЗАДАЧА № 3.

Хворий 30 років скаржиться на біль в промежині, часте сечовипускання вдень. Захворів 2 місяці тому. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. При ректальному пальцевому огляді - болючість у правій частині передміхурової залози.

Встановіть попередній діагноз.

Гострий катаральний простатит (нормальна температура та самопочуття, біль в промежині, часте сечовипускання вдень, болючість у правій частині простати).

Яке обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу?

1) Загальний аналіз сечі (+ 3-склянкова проба): гнійні пробки, лейкоцитурія у 3 склянці;

2) Загальний аналіз крові: лейкоцитоз, ядерний зсув вліво, збільшення ШОЕ;

3) УЗД (сонографія) – збільшення правої частини передміхурової залози.

Визначте тактику лікаря.

Лікування консервативне: виключити з раціону гострі страви, спиртні напої; стежити за регулярним випорожненням кишечника. Ввести спазмолітики і знеболюючі засоби, провести теплові процедури на ділянку промежини. Також ефективні гарячі сидячі ванни та гарячі мікроклізми з аспірином, ректальні супозиторії з анальгетиками.

Використовується антибіотикотерапія препаратами широкого спектру дії в поєднанні з сульфаніламідами.

Лікування продовжується до повного одужання для запобігання хронізації процесу.

ЗАДАЧА №4.

Хворий 31 років скаржиться на різь під час сечовипускання, виділення з сечівника, які виникли через три дні після незахищеного статевого акту.

Встановіть попередній діагноз.

Гострий трихомонадний/герпетичний уретрит (різь під час сечовипускання та виділення з сечівника, , які виникли через 3 дні після статевого акту).

Яке обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу?

1. Огляд зовнішніх статевих органів і зовнішнього отвору сечівника: можливе утворення еритем та везикул на головці статевого члена, крайній плоті та в човноподібній ямці (гепетичний уретрит);

2. Трисклянкова проба : наявність виділень у 1 склянці (ініціальна);

3. Бактеріоскопя зішкрібів з уретри: фарбування за Романовським-Гімзою для визначення збудника;

4. Бактеріологічне дослідження сечі: визначення збудника, його чутливості до антибіотиків;

5. ІФА, МФА, ПЛР: виявлення збудника інфекції.

Визначте тактику лікаря.

Антибіотикотерапія з вибором специфічних антибіотиків:

1) Трихомонадний уретрит: лікування контактних осіб; протитрихомонадні засоби – метронідазол (найефективніший), тинідазол, мілдронат; застосування імуномодуляторів і біостимуляторів, десенсибілізуючої і фітотерапії, вітамінів та ферментів, препаратів для покращення мікроциркуляції.

2) Герпетичний уретрит: антигерпетичні препарати – ацикловір (найефективніший), бревудин, флореналь; в рецидивні періоди – протигерпетична вакцина;

Тема 8. Туберкульоз органів сечової та чоловічої статевої систем. Паразитарні захворювання сечової та чоловічої статевої систем.

ЗАДАЧА № 1

У хворого 67 років, що протягом багатьох років страждає на хронічний цистит, погіршився стан, що проявляється сечовипусканням через кожні 10–15 хвилин з вираженими больовими відчуттями. На оглядовій урограмі патології не виявлено. На екстреторній урографії чашково-мискова система обох нирок не поширені, контрастується порожнина d≈2,0 см в паренхімі правої нирки, яка має зв'язок з нижньою групою чашечок. На низхідній цистограмі визначається мікроцист.

Встановіть попередній діагноз.

Кавернозний туберкульоз правої нирки (туберкульозна каверна, відкрита у просвіт нижньої групи чашечок, туберкульозний мікроцист).

Які обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу?

1. Лабораторні дослідження:

- Загальний аналіз крові: збільшення ШОЕ, лімфопенія, моноцитоз, еозинофілія, зменшення рівня альбумінів і підвищення – глобулінів, особливо альфа- і гама-;

- Загальний аналіз сечі: кисла реакція сечі, протеїнурія, лейкоцитурія, еритроцитурія.

2. Бактеріальна діагностика – проведення бактеріоскопічного і бактеріологічного дослідження для виявлення мікобактерій і визначення чутливості до антибіотиків.

3. Алергічна проба (туберкулінодіагностика) – виявлення реакції гіперчутливості уповільненого типу на туберкулін (проба Манту).

4. Патоморфологічні дослідження – біопсія нирки для гістологічного дослідження.

5. УЗД (сонографія) – виявлення стану ЧМК та туберкульозної каверни.

ЗАДАЧА № 2.

У хворої на полікавернозний туберкульоз лівої нирки після 2-місячного інтенсивного лікування 4 протитуберкульозними препаратами при контрольному обстеженні виявлено піурію і мікобактеріоурію. Рентгенологічно – функція лівої нирки зменшена, є ознаки вторинного зморщування паренхіми. Яку тактику лікування доцільно обрати ?

Встановіть попередній діагноз.

Туберкульозний нефросклероз (фіброзно-кавернозний туберкульоз лівої нирки)

Визначте тактику лікаря.

Виконання нефректомії лівої нирки при достатній функціональній спроможності правої.

ЗАДАЧА № 3

У студента-іноземця 19 років, що приїхав з Камеруну, спостерігається двобічний паховий лімфаденіт і гідроцеле.

Встановіть попередній діагноз.

Філяріатоз

Які обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу?

1. Фарбування мазка і товстої краплі крові за Романовським-Гімзою;

2. Біопсія шкіри та лімфовузлів, вмісту гідроцеле;

3. Проведення імунологічних тестів (РЗК, РНГА, імуноферментний аналіз);

4. Лімфографія – визначення місця проникнення лімфи в сечову систему.

Яке проводиться лікування?

Відбувається консервативним методом. Призначають препарати діетилкарбамазину (дитразин, баноцид). Виконують електрокоагуляцію в місці витікання лімфи.

Лікування гідроцеле проводять хірургічним методом:

1) Пункційне видалення рідини з введенням препарату, який закриває лімфатичні судини;

2) Здійснюється надрізу на шкірі мошонки і видалення частини внутрішнього листка піхвової оболонки яєчка. Відновлення відтоку лімфи проводиться видаленням пошкодженої ділянки судини і з`єднанням залишеного з найближчої відповідної за розміром веною.

Тема 9. Сечокам’яна хвороба.

ЗАДАЧА № 1

Встановіть попередній діагноз.

Сечокам’яна хвороба (з приєднанням інфекції), конкремент лівого сечоводу

Які методи відновлення уродинаміки можуть бути застосовані в даній ситуації?

Необхідно провести оперативне видалення конкременту

++ треба зробити бактеріологічний аналіз сечі, щоб виявити збудника інфекції та його чутливості до антибіотиків.

Для видалення конкременту застосовують:

І. Ендоскопічні оперативні втручання (метод вибору):

1) Екстракорпоральна ударнохвильова літотрипсія (ЕУХЛ);

2) Уретероскопія (УРС).

ІІ. Відкриті оперативні втручання (при неможливості проведення попередніх):

1) Уретеролітотомія;

2) Нефректомія – у випадку виявлення важкого гнійного ускладнення при бактеріологічному аналізі сечі.

ЗАДАЧА № 2

Хвора Н., 37 років, скаржиться на нападоподібний біль у попереку справа з іррадіацією у здухвинну ділянку, що супроводжується блювотою, частими позивами до сечовипускання. При пальпації визначається болючість в проекції правої нирки. Симптом постукування по XII ребру позитивний справа. В загальному аналізі сечі виявляється 50–60 еритроцитів у полі зору.

Встановіть попередній діагноз, проведіть диференційну діагностику.

Сечокам'яна хвороба, ниркова колька

Диференційна діагностика проводиться з апендицитом, холециститом, позаматковою вагітністю, холелітіазом.

При апендициті клініка розвивається поступово, поява болю в надчеревній ділянці, а потім у пахвинних ділянках, нудота, підвищення температури. Виражені симптоми Ровзінга та Щоткіна-Блюмберга.

При каменях сечоводів біль розвивається раптово з гострого болю в поперековій ділянці і правій частині живота.

При позаматковій вагітності інтенсивний біль унизу живота турбує постійно, симптоми подразнення черевної порожнини – «+».

Гострий холецистит проявляється сильним болем у правому підребер’ї, який поширюється на праву надключичну ділянку, праву лопатку, в спину. ↑ температура тіла, жовтіють склери, шкіра набуває жовтого відтінку.

Яке обстеження необхідно провести хворій?

1. рН сечі – триразово, транспорт солей (сечова кислота строватки крові);

2. УЗД нирки: у ЧМК візуалізується ехопозитивна тінь;

3. Оглядова урографія: виявлення тіні рентгенконтрастного конкременту;

4. Екскреторна урографія: спостерігається порушення уродинаміки внаслідок перекриття частини мисок конкрементом.

5. Спіральна КТ без контрастування: виявлення каменя, його діаметру та щільності.

ЗАДАЧА № 3

Хворий 30 років, скаржиться на гострий біль у правій половині черевної порожнини, нудоту, блювоту. Захворів 2 години тому. Об’єктивно:температура тіла - 36,5 °C, пульс - 62 уд/хв. Нирки не пальпуються. Пальпаторно: болючість в проекції правої нирки, у здухвинній ділянці справа. Перитонеальних ознак немає. С-м постукування по XII ребру позитивний справа. Сечовипускання почащене, невеликими порціями.

Встановіть попередній діагноз, проведіть диференційну діагностику.

Сечокам'яна хвороба, ниркова колька

Диференціювати ниркову кольку при проходженні конкременту необхідно з гострим апендицитом (ретроцекальне положення) та гострими процесами у черевній порожнині.

При гострому апендициті біль з’являється у надчеревній, а потім у пахвинних ділянках, ↑ температура тіла. Ниркова ж колька розпочинається раптово з гострого болю в поперековій ділянці і правій частині живота без підвищення температури тіла. У випадку ниркової кольки біль і блювання виникають одночасно, а при гострому апендициті блювання з’являється через 1-8 годин після появи болю.

При гострих процесах у черевній порожнині хворі малорухомі (біль посилюється при рухах). При уролітіазі пульс відповідає температурі тіла (в даному випадку), а при гострих патологіях в черевній порожнині пульс випереджає підвищення температури тіла.

У хворих на гострий апендицит виражені симптоми Ровзінга та Щоткіна-Блюмберга, у хворих з нирковою колькою позитивний симптом Пастернацького (постукування по ХІІ ребру).

При гострих процесах у черевній порожнині та гострому апендициті спостерігаються перитонеальні ознаки, при нирковій кольці – не визначаються.

Які обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу?

І. Лабораторні дослідження:

1) Загальний аналіз крові: при запаленні – лейкоцитоз, ядерний зсув вліво, ↑ ШОЕ;

2) Загальний аналіз сечі: зміна рН, кристалурія.

ІІ. Обов’язкові візуалізаційні методи:

1) УЗД нирки: у ЧМК візуалізується ехопозитивна тінь;

2) Оглядова урографія: виявлення тіні рентгенконтрастного конкременту;

3) Екскреторна урографія: порушення уродинаміки через перекриття частини мисок конкрементом.

Тема 10. Новоутворення органів сечової та чоловічої статевої систем. Нейрогенні розлади сечовипускання.

ЗАДАЧА № 1

У дитини 8 місяців з синдромом Деніс-Драша батьками помічено зниження апетиту, блідість шкірних покривів, збільшення живота в об`ємі за рахунок правої його половини. При пальпації правої половини живота визначається щільно-еластичної консистенції пухлиноподібне утворення 10,0 × 7,0 см. Позитивний симптом балотування.

Встановіть попередній діагноз.

Пухлина Вільмса

Які обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу?

1. Загальний аналіз крові: зниження рівня гемоглобіну, зміна числа лейкоцитів;

2. УЗД: об’ємне утворення у нирці, диференційна діагностика з кістою;

3. Екскреторна урографія: специфічний метод для виявлення пухлини Вільмса;

4. МРТ, КТ: виявлення пухлини, стану регіонарних лімфовузлів і навколишніх тканин;

5. Ниркова артеріографія;

6. Рентгенографія ОГК і черепа, венокаваграфія, радіоізотопне сканування скелету – виявлення метастазів пухлини.

Як лікувати дане захворювання?

Використовується мультимодальний підхід, що включає оперативне втручання, хіміотерапію та променеву терапію.

Видалення первинного вогнища проводиться шляхом резекції нирки або нефректомії, + видаляються одиночні метастази – резекція легені, печінки..

ЗАДАЧА № 2

Хворий 58 років, скаржиться на постійний ниючий біль у поперековій ділянці зліва, загальну слабкість, відсутність апетиту, субфебрильну температуру. При фізикальному обстеженні в лівому підребер’ї виявляється щільне утворення, також визначаються варикозно розширені вени гроноподібного сплетення, що не спадаються в положенні лежачи. АТ – 160/100 мм рт.ст. В аналізі крові: НЬ — 160 г/л, Ер — 5,5 × 10¹²/л, Л — 8,9 × 10⁹/л, ШОЕ — 49 мм/год. В сечі: питома вага — 1018, білок 0,06 г/л, Ер - 30-40 у п/з, Л - 1-2 у п/з.

Встановіть попередній діагноз, проведіть диференційну діагностику.

Рак паренхіми нирки

Диференц. діагностика проводиться з солітарними/ехінококовими кістами, абсцесами, пухлинами іншого походження, доброякісними пухлинами, лімфогранулематозом, неходжкінськими лімфомами, метастатичними пухлинами нирок.

Проводиться з використанням УЗД: однорідна рідина при кістах та неоднорідна щільна структура при раку нирки. Також використовується перкутанна/лапароскопічна біопсія.

Які обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу?

1. Оглядова урографія: оцінка розміру та деформації нирок;

2. Екскреторна урографія: оцінка ф-ції нирок, визначення симптому “ампутації” чашок;

3. УЗД з допплерографією: виявлення пухлини та стану васкуляризації нирки;

4. КТ, МРТ: визначення точної локалізації, розповсюдженості пухлини на судини нирок, сусідні органи;

5. Ниркова ангіографія: виявлення ступеня здавлення/проростання пухлиною ниркових судин;

6. Остеосцинтиграфія: виявлення метастазів у кістки (проводиться рідко);

7. Пункція пухлини: визначення її гістологічної будови (проводиться рідко).

ЗАДАЧА № 3

Хвора З., 65 років, поступила зі скаргами на присутність масивної макрогематурії з відходженням безформних згортків крові, часте болюче сечовипускання. Відзначає також помірне схуднення протягом 3–4 місяців. Макрогематурія, що не супроводжувалась болями та дизурією, вперше з’явилась 3 місяці тому без видимих причин, і через декілька днів кровотеча самостійно припинилась.

Встановіть попередній діагноз, проведіть диференційну діагностику.

Рак сечового міхура

Диференц. діагностика проводиться з туберкульозними/сифілітичними гранульомами, туберкульозними і простими виразками, ендометріозом сечового міхура, хронічним геморагічним/гранулематозним циститом, вузликовим періартеріїтом.

Для диференціювання використовують біопсію.

Які обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу?

1. Фізикальне обстеження;

2. Екскреторна урографія, цистографія і КТ: використовуються для виявлення локалізації пухлини та її метастазування у лімфовузли таза, визначення змін уродинаміки, гідронефрозу;

3. УЗД: первинний метод оцінки стану сечовивідних шляхів, виявлення потовщення стінки сечового міхура та нерухомого гіперехогенного утворення на стінці;

4. Цитологічне дослідження сечі;

5. Цистоскопія: виявлення розташування, розміру, к-сті і зовнішнього вигляду пухлин, змін слизової оболонки;

6. Рентгенографія ОГК/кісток – виявлення метастазів пухлини.

ЗАДАЧА № 4

Хворий 69 років скаржиться на почащене сечовипускання малими порціями, тонкий струмінь сечі, виділення крові з сечею наприкінці сечовипускання. При пальцьовому ректальному дослідженні передміхурова залоза збільшена, асиметрична за рахунок лівої долі, ущільнена, безболісна. На екскреторній урограмі - ознаки лівобічного уретерогідронефрозу II ст.

Встановіть попередній діагноз.

Рак передміхурової залози

Яких обстежень потребує пацієнт?

1. Визначення концентрації ПСА в сироватці крові;

2. УЗД: трансабдомінальне/трансректальне сканування для визначення локалізації і поширення пухлини, ехоструктуру оточуючих тканин;

3. Біопсія передміхурової залози: трансректальна біопсія під контролем трансректальної УЗД;

4. Рентгенографія легень, КТ/МРТ, остеосцинтиграфія: уточнення стадії новоутворення при визначенні його поширення, проводиться після результатів біопсії.

Яке призначити лікування?

При локальних формах новоутворення застосовується таке лікування:

1) Радикальна простатектомія;

2) Дистанційна променева терапія – опромінення простати і локальних лімфовузлів;

3) HIFU-терапія – абляція пухлини фокусованим високоінтенсивним ультразвуком;

4) Брахітерапія – введення в пухлину зерен з радіоактивними препаратами;

5) Монотерапія антиандрогенами.

При лікуванні 3-4 стадії з метастазами застосовується монотерапія аналогами гонадотропін-рилізинг-гормона, які призначаються довічно/до видужання.

ЗАДАЧА № 5

Хворий Т., 70 років, звернувся до приймального відділення із скаргами на утруднене сечовипускання.

Об’єктивно: живіт м’який, болючий над лоном, симптом постукування по XII ребру сумнівний з обох боків. При пальцьовому ректальному дослідженні передміхурова залоза значно збільшена, симетрична, туго-еластичної консистенції, безболісна, однорідна, з рівними контурами, слизова прямої кишки рухлива. За даними УЗД відмічається розширення порожнистих систем обох нирок і сечоводів до перехресту зі здухвинними судинами, сечовий міхур містить 450 мл сечі, залишкова сеча – 320 мл, об’єм простати 150 см³. В аналізі сечі лейкоцитурія.

Встановіть попередній діагноз.

Доброякісна гіперплазія передміхурової залози

Які обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу?

1. Опитувальний лист IPSS;

2. Урофлоуметрія: дослідження змін уродинаміки;

3. Цистометрія: реєстрація змін тиску у сечовому міхурі при наповненні;

4. Уретропрофілометрія: реєстрація змін тиску вздовж уретри.

5. Визначення рівня ПСА в сироватці крові для диференційної діагностики з раком простати.

6. Визначення рівня креатиніну в крові: визначення ступеня азотемії;

7. Загальний аналіз сечі: виключення запальних змін простати та злоякісної пухлини.

Який план лікування?

1) Консервативне патогенетичне лікування: застосування альфа-адреноблокаторів (збільшення тонусу сфінктера сечового міхура), блокатори 5-альфа-редуктази (зменшення об’єму простати);

2) Динамічне спостереження (обережне вичікування);

3) Хірургічне лікування: трансуретральна резекція простати (ТУРП).

ЗАДАЧА № 6

Хвора 45 років, яка знаходилась в гінекологічному відділенні після проведеної планової гінекологічної операції з приводу фіброміоми матки, звернулась на 7 день до лікаря зі скаргами на нетримання сечі.

Встановіть попередній діагноз

Гіперактивний сечовий міхур

Які обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу?

1. Фізикальні методи;

2. Неврологічне обстеження – встановлення рівня і глибини ураження нервової системи;

3. Заповнення пацієнтом добового графіка сечовипускання протягом 2-3 діб;

4. Загальний аналіз сечі;

5. УЗД – разом з (3) – виключення новоутворень сечового міхура;

6. Екскреторна урографія – дослідження стану уродинаміки;

7. Оглядова урографія – виявлення порушень у кістковій системі (пошкодження спинного мозку).

Який план лікування?

I. Консервативне: застосування антихолінергічних препаратів, М-холіноміметиків (ацеклідин, цитохром С для ін’єкцій), альфа-адреноміметиків (ефедрину гідрохлорид), антагоністів іонів кальцію (ізоптин, фіноптин). Здійснюється для відновлення адекватного впливу периферичної та центральної нервової системи на функцію сечового міхура;

II. Оперативне: застосування хірургічних операцій для реіннервації сечового міхура та покращення уродинаміки шляхом створення нових анастомозів:

a. Ілеовезикопексія;

b. Ілеоректовезикопексія;

c. Ректовезикопексія;

d. Реіннервація сечового міхура за рахунок прямих м’язів живота за Бошамером-Шнітцлером-Лейтесом.

ЗАДАЧА № 7

Хворий Б. 59 років, курець з 40-річним стажем, скаржиться на нападоподібний біль в поперековій ділянці справа протягом декількох години, що виник на тлі макрогематурії з відходженням хробакоподібних згортків. Періодичну безбольову гематурію, що починалась без видимих підстав відмічав протягом року. За допомогою не звертався, бо гематурія зникала самостійно. З моменту початку больового синдрому кров у сечі відсутня. УЗД: права нирка звичайних розмірів і форми, паренхіма 1,6-1,8 см незміненої ехогенності, додаткових утворень не містить, порожниста система розширена з неоднорідним вмістом, розширений сечовід у верхній третині.

Про яке захворювання можна думати?

Злоякісна пухлина ниркової миски

З якими захворюваннями проводиться диференційна діагностика?

Проводиться з рентгеннегативними каменями за допомогою екскреторної урографії.

При пухлині ниркової миски гематурія раптова, профузна, короткочасна. При наявності в мисці каменя контраст оточує його. Чіткіше це помітно при проведенні пневмопієлографії.

Як підтвердити діагноз?

1. Цитологічне дослідження сечі: виявлення атипових клітин;

2. Екскреторна урографія: визначається дефект наповнення з нерівними контурами у нирковій мисці;

3. Ниркова ангіографія: диференціювання раку ниркової паренхіми (гіперваскуляризація) і перехідно-клітинної карциноми ниркової миски (здавлює ниркову артерію).

4. МРТ: диференціювання перехідно-клітинного (характерне об’ємне новоутворення з щільністю нижчою, ніж у паренхіми) і нирково-клітинного раку (контури нирки збережені);

Яке лікування даного захворювання?

Пухлини ниркової миски резистентні до променевої терапії та хіміотерапії.

Єдиним ефективним методом є оперативний – нефроуретеректомія з резекцією сечового міхура навколо отвору сечоводу. При рецидиві пухлини у сечовому міхурі та поширенні її на сечівник показана цистектомія і уретеректомія.

Після операції хворі підлягають диспансерному спостереженню із регулярним цистоскопічним контролем.

ЗАДАЧА № 8

Жінка 26 років звернулась до лікаря зі скаргами на почащене сечовипускання. За даними лабораторних досліджень, УЗД, урографії, цистографії – змін не виявлено.

Який план обстеження, ймовірний діагноз?

План обстеження:

1. Фізикальні методи;

2. Неврологічне обстеження – встановлення рівня і глибини ураження нервової системи;

3. Заповнення пацієнтом добового графіка сечовипускання протягом 2-3 діб;

4. Загальний аналіз сечі;

5. УЗД – виключення новоутворень сечового міхура;

6. Екскреторна урографія – дослідження стану уродинаміки;

7. Оглядова урографія – виявлення порушень у кістковій системі (пошкодження спинного мозку).

Імовірний діагноз: Арефлекторно-неадаптований нейрогенний сечовий міхур

Тема 11. Травматичні пошкодження органів сечової і чоловічої статевої систем.

ЗАДАЧА № 1

Встановіть попередній діагноз?

Травматичне пошкодження сечівника

Яке дослідження необхідно провести для уточнення діагнозу?

Необхідно провести ретроградну (висхідну) уретрографію для візуалізації сечівника та локалізації пошкодження його стінки (затримка контрасту або вихід його за межі уретри при розриві стінки).

ЗАДАЧА №2

Хворий 25 років, доставлений в лікарню в зв’язку з біллю в поперековій ділянці справа, макрогематурією. За годину одержав удар твердим предметом. Пульс 80 уд./хв., АТ 120/70 мм рт. ст. Пальпаторно, за даними УЗД і екскреторної урографії виявлена урогема- тома.

Встановіть попередній діагноз?

Закрита травма правої нирки

Яка повинна бути лікувальна тактика?

Необхідне проведення відкритого оперативного втручання з метою зшивання розриву та виконання нефростомії.

ЗАДАЧА №3

Хворий 18 років, одержав удар ногою в ділянку правої половини калитки за добу до звернення до лікаря. При огляді права половина калитки розміром в два чоловічих кулака (150х80 мм), інтенсивно синього кольору, яєчко справа пальпаторно не диференцюється.

Встановіть попередній діагноз?

Закрита травма калитки

Яка повинна бути лікувальна тактика?

Необхідно провести оперативне втручання – ревізія калитки. Воно проводиться для видалення гематоми та остаточної зупинки кровотечі, визначення стану яєчка (через неможливість його пропальпувати) та, при необхідності, призначення низведення яєчка в калитку і його фіксацію (якщо яєчко було виштовхнуте через паховий канал при ударі).

Тема 12. Гостра і хронічна ниркова недостатність.

Задача № 1.

У хворого із гострою затримкою сечі провели біохімічний аналіз крові. Результати: сечовина – 21,5 ммоль/л, креатинін – 1420 мкмоль/л.

Дайте інтерпретацію отриманих результатів дослідження.

При проведенні біохімічного аналізу крові виявлено уремію (сечовинв – 21,5 ммоль/л при N=2,5-8,3 ммоль/л) та підвищення концентрації креатиніну (1420 мкмоль/л при N=62- 115 мкмоль/л). Ці показники свідчать про азотемію, що виникла внаслідок гострої затримки сечі і неможливості екскреції продуктів азотистого обміну.

Задача №2.

Працівник вугільної шахти потрапив під завал, дрібною породою придушило нижні кінцівки. Під завалом знаходився 12 годин. У момент звільнення AT 140/80 мм рт.ст. Пульс - 84 ударів за хв.

Яке ускладнення з боку нирок може розкинутися у хворого?

Можливий розвиток гострої ниркової недостатності, що виникне внаслідок ендогенної інтоксикації та закупорки нефрона продуктами розпаду тканин нижніх кінцівок внаслідок краш-синдрому (синдрому тривалого стиснення).

Задача №3.

Хворий у тяжкому загальному стані та з анурією, прибув до токсикологічної лікарні. В анамнезі: випадково випив 50 мл антифризу.

До якої форми відноситься гостра ниркова недостатність?

Ренальна форма внаслідок впливу нефротоксичної отрути (антифриз) на нефрон.

Задача №4.

На 4 добу після переливання несумісної (по групі) крові у хворого поступово різко зменшився діурез, розвилась анурія, різко погіршився загальний стан, підвищився артеріальний тиск. При лабораторному дослідженні: креатинін плазми – 680 мкмоль/л, сечовина плазми – 24 ммоль/л. Про яку хворобу і стадію хвороби слід думати?

Гостра ниркова недостатність, стадія олігоанурії

Задача №5.

Хворий Л., 62 роки, надійшов до урологічного відділення зі скаргами на біль у попереку справа, нудоту, блювання, спрагу, загальну слабкість, відсутність сечі на протязі двох діб. У біохімічному аналізі крові: сечовина – 41,6 ммоль/л, креатинін – 0,46 ммоль/л. На оглядовій урограмі тінь конкремента 0,8x0,7 см у проекції н/з правого сечоводу. З анамнезу – хворіє на сечокам’яну хворобу єдиної правої нирки

Встановіть попередній діагноз.

Гостра постренальна ниркова недостатність

Визначте тактику лікаря.

Необхідно терміново провести нефростомію правої нирки для відновлення уродинаміки та запобігання переходу ГНН у ренальну форму (після 3-денної анурії).

Часте промивання шлунка і очисні клізми сприяють швидкому виведенню азотистих речовин з організму, також внаслідок цього припиняються нудота й блювання.

Задача №6.

Хворий 30 років скаржиться на головний біль, загальну слабкість, ніктурію. Протеінурія протягом 5 років, підвищення АТ - 2 роки. Об`єктивно: пульс 88 уд/хв., АТ 150/100 мм.рт.ст, креатинін крові 0,23 ммоль/л, сечовина крові 9,1 ммоль/л, клубочкова фільтрація 50 мл/хв.

Встановіть попередній діагноз.

Хронічна ниркова недостатність ІІ ступеня

Тема 13. Невідкладна допомога при урологічних захворюваннях. Сечостатеві нориці у жінок.

ЗАДАЧА № 1

Встановіть попередній діагноз.

Проведіть диференційну діагностику.

Необхідно проводити диференційну діагностику з орхітом, епідидимітом, травмою яєчка, кістою сім’яного канатика з нагноєнням, флегмоною калитки.

Для цього використовують інформацію анамнезу, радіонуклідну тестикулографію і УЗД з доплерографією. Перекручене яєчко не захоплює препарат при радіонуклідному дослідженні. При епідидимоорхіті, навпаки, кровообіг посилюється і відбувається підвищене накопичення препарату. Також використовується термографія яєчка: термоасиметрія при перекруті яєчка не перевищує 1,5-3°С, а при орхоепідидиміті - 2,5-5°С.

Яке обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу?

2) Радіоізотопне сканування – відсутнє захоплення РФП;

3) Термографія яєчка – термоасиметрія, велика зона “гарячого” світіння.

Визначте тактику лікаря.

Від завороту яєчка пройшло 3-4 год (<6 год), що дає можливість зберегти яєчко.

1.1) Проводиться зовнішня ручна деторсія з орхідопексією (для збереження фертильності);

1.2) При неефективності консервативної деторсії протягом 1-2 хв. хворому проводять операцію. Оголюється яєчко до білкової оболонки, здійснюється широка ревізія з визначенням форми перекруту. Яєчко вивихують у рану, роблять деторсію й оцінюють життєздатність органа. Для поліпшення мікроциркуляції і визначення цілості яєчка в ділянку сім’яного канатика вводять розчин новокаїну з гепарином.

2) Пацієнт встановлюється на диспансерний нагляд.

ЗАДАЧА № 2

Хворого турбує гострий біль, що виник раптово у поперековій ділянці справа. Через 2 години після виникнення болю виникла гематурія. За даними УЗД – пієлокалікоектазія справа, зліва – норма.

Який невідкладний стан виник у хворого?

Ниркова колька (обтурація порожнини правої нирки конкрементом)

Яку екстрену допомогу необхідно надати хворому?

1) Усунення болю: тепла ванна та застосування комбінації спазмолітиків і анальгетиків (метамізол натрій + фенпіверин бромід + пітофенон гідрохлорид);

2) Дренування ниркової миски шляхом виконання перкутанної нефростомії;

3) Видалення конкременту за допомогою пієлолітотомії.

ЗАДАЧА № 3

Хвора 48 років звернулась зі скаргами на відсутність сечовипускання протягом доби. Два роки тому з приводу раку шийки матки їй проводилась променева і хіміотерапія. Спочатку пацієнтка звернулась до онкогінеколога, який встановив катетер в сечовий міхур, але сечі не отримав.

Яке ускладнення виникло у хворої?

Анурія (ренальна – нефротоксичний ефект хіміотерапії)

Яке обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу?

Необхідно диференціювати секреторну (ренальну і преренальну) та постренальну анурію за допомогою УЗД (розширення ВСШ при механічній анурії).

Визначте тактику лікаря.

Лікування ренальної (секреторної) проводиться у нефролога. Необхідна також наявність апаратури для проведення діалізу.

При механічній анурії проводиться хірургічне втручання для відновлення уродинаміки (не в даному випадку).

ЗАДАЧА № 4

Встановіть попередній діагноз

Сечостатева нориця

Які обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу?

1) Бімануальне піхвове дослідження – визначення локалізації, к-сті, форми і розмірів нориць;

2) Динамічна комп’ютерна гамма-сцинтиграфія – виявлення нориць, диференційна діагностика міхурово- і сечовідно-піхвових нориць;

3) Цистографія – виявлення нориці при проходженні контрасту через неї;

4) Цистоскопія – візуалізація нориці;

5) Фістулографія/уретрографія – уточнення ходу нориці.

Який план лікування?

Лікування переважно хірургічне. Норицю необхідно висікти, відновити прохідність сечових шляхів, роз’єднати органи, що беруть участь у формуванні нориці. Для цього застосовуються такі операції:

1) Ушивання міхурово-піхвової нориці трансвагінальним доступом;

2) Операція Савицької (для закриття високо розташованих нориць, які відкриваються в куксі піхви);

3) Черевосічення (дефекти сечового міхура недосяжні з боку піхви).

ЗАДАЧА № 5

Який невідкладний стан виник у хворого? Його причина7

Гостра затримка сечі. Виникла внаслідок обтурації згустками крові внутрішнього отвору сечоводу або його каналу.

Яку невідкладну допомогу необхідно надати хворому?

1) Провести катетеризацію сечового міхура катетером Foley або надлобковим катетером;

2) Визначити джерело кровотечі за допомогою УЗД.

ЗАДАЧА 1

У хворого при обстеженні з приводу болю в поперековій ділянці, періодичного підвищення артеріального тиску виявлено: при ультразвуковому дослідженні права нирка 7,3 × 3,2 см, товщина паренхіми 0,6 см. Структура нирки не змінена. На екскреторних урограмах права нирка зменшена в розмірах, чашково-мискова система не змінена, функція нирки не зменшена. Патології з боку лівої нирки не виявлено. Діагноз?

Гіпоплазія правої нирки

ЗАДАЧА 2

Хвора Н., 37 років, скаржиться на нападоподібний біль у попереку справа з іррадіацією у здухвинну ділянку, що супроводжується блювотою, частими позивами до сечовипускання. При пальпації визначається болючість в ділянці правої нирки. Симптом Пастернацького позитивний. В загальному аналізі сечі виявляється 50–60 еритроцитів у полі зору. Яке обстеження необхідно провести хворій?

Правосторонній пієлонефрит. Ультразвукове обстеження нирок і сечовивідних шляхів при необхідності огляду та екскреторну урографію

ЗАДАЧА 3

Хворий А., 26 років. Після падіння на промежину з’явилась уретрорагія, гостра затримка випускання. Над лоном пальпується переповнений сечовий міхур. На промежині визначається урогематома, яка розповсюджується на зовнішні статеві органи. Яке рентгенологічне дослідження необхідно провести для уточнення діагнозу?

Висхідна уретрографія

(Яке рентгенологічне дослідження необхідно провести для уточнення діагнозу?

Висхідну уретрографію.

Методика проведення.

Висхідна уретрографія виконується в положенні хворого на спині; рентген контрастна рідина вводиться в сечівник за допомогою шприца Жане з гумовим наконечником або катетера, які вставляють у зовнішній отвір сечівника.
Чоловікам при висхідній уретрографії для кращої візуалізація сечівника додатково надають необхідне для рентгенографії положення із зігнутою в колінному і кульшовому суглобі підтягнутою до тулуба, відведеною назовні лівою ногою і витягнутою і відведеною назовні і назад правою. Прутень випрямляють і утримують у такому положенні на протязі всього дослідження. Дослідження виконують під рентгентелевізійним контролем і в момент максимального заповнення сечівника виконують рентгенографію.)

ЗАДАЧА 4

Катетеризація сечовому або перкутанна нефростомія

ЗАДАЧА 5

Орхіепідидиміт

ЗАДАЧА 6

У хворого 67 років, що протягом багатьох років страждає на хронічний цистит, погіршився стан, що проявляється сечовипусканням через кожні 10–15 хвилин з вираженими болями. При рентгенологічному дослідженні виявлена правобічна пієлоектазія з контрастуванням нижньої чашечки, зменшення об’єму сечового міхура до 40 мл. Який діагноз найвірогідніший?

Кавернозна форма туберкульозу правої нирки Структура правого сечоводу і туберкульозНий мікроцист

ЗАДАЧА 7

У хворого 19 років, що проживає в одній із центральноафриканських країн, спостерігається двобічний паховий лімфаденіт і гідроцеле. Діагноз? План обстеження?

У хворого ознаки філяріатозу . Необхідно виконати мікроскопії мазка крові для виявлення мікрофілярій . А також провести імунологічні тести

ЗАДАЧА 8

Хворий 62 років, скаржиться на втрату 10 кілограмів маси тіла за 2 місяці, постійно прогресуючий біль у поперековій ділянці, загальну слабкість, відсутність апетиту, субфебрильну температуру. При огляді в лівому підребер’ї виявляється щільне утворення. В аналізі крові: НЬ — 90 г/л, Ер — 2,8 × 1012/л, Л — 8,8 × 109/л, ШОЕ — 42 мм/год. В сечі: питома вага — 1018, білок 0,06 г/л, Ер — на все поле зору, Л — 10 у п/з. Ваш попередній діагноз? Алгоритм обстеження?

Пухлина лівої нирки.

Лаб.діагн.: ЗАК, ЗАС, Біохім.ан.крові(лужна фосфатаза,креатинін)

Інструментальні:УЗД, рентген., огляд. і екскрет. урографія, цистоскопія, КТ, МРТ, ангіографія

ЗАДАЧА 9

У дитини 8 місяців батьками помічено зниження апетиту, блідість шкірних покривів, збільшення живота в об`ємі за рахунок правої його половини. При пальпації правої половини живота визначається щільно-еластичної консистенції пухлиноподібне утворення 10,0 × 7,0 см. Позитивний симптом балотування. Найбільш імовірний діагноз?

Нефробластома (пухлина Вільмса)

ЗАДАЧА 10

Пухлина сечового міхура. Фізикальне: ректальне, вагінальне обстеження. Екскрет. Урогр., цистографія, КТ, УЗД, Цитологія сечі, цистоскопія.

ЗАДАЧА 11

Хворий 30 років, скаржиться на гострий біль у правій половині черевної порожнини, нудоту, блювоту. Захворів 2 години тому. Об’єктивно:температура тіла—36,5 °C, пульс — 62 уд/хв. Нирки не пальпуються. Пальпаторно —болючість у здухвинній ділянці справа. Перитонеальних ознак немає. Сечовипускання почащене, невеликими порціями. Діагноз? Якими дослідженнями підтвердити?

Ниркова колька. Лаб: ЗАК, ЗАС. Інструмент: УЗД, рентген., хромоцистоскопія, КТ.

ЗАДАЧА 12

У хворого М., 14 років, при профілактичному огляді виявлено збільшення лівої половини калитки. Хворий відзначає незначні ниючі болі у лівій половині калитки при фізичному навантаженні. Вище лівого яєчка пальпується неоднорідне, м’яке, безболісне утворення у вигляді грона винограду, що зникає в горизонтальному положенні тіла. Визначте діагноз та метод лікування.

Варикоцеле , операція Іванісевича.

ЗАДАЧА 13

Хворий 74 років, протягом 2-х років відзначав утруднене сечовипускання, при цьому була необхідність напружуватися, в’ялим струменем сечі, який нерідко переривався. При госпіталізації відзначається нетримання сечі, постійний розпираючий біль над лоном, де відзначається випинання, верхній край якого контурується на рівні пупка. Перкуторно у цій зоні визначається тупість. Сеча протягом кількох діб постійно без контролю виділяється краплями. Який розлад сечовипускання у хворого?

Парадоксальна ішурія .

ЗАДАЧА 14

У хворого 72 років на фоні тотальної гематурії зі згортками крові, перестала відходити сеча, з’явились тенезми, біль в надлобковій ділянці, де пальпаторно визначається болюче пухлиноподібне утворення округлої форми, яке досягає рівня пупка.

Які ускладнення виникли у хворого?

Яку невідкладну допомогу необхідно надати хворому?

Гостра затримка сечі . Катетеризація сечового міхура

(Який розлад сечовипускання виник у хворого? Його причина?

Яку невідкладну допомогу необхідно надати хворому?

Необхідно виконати катетеризацію сечового міхура гумовим катетером. Слід перед цим ввести спазмолітині препарати.

Після спорожнення - промивання сечового міхура розчином антисептика.

Якщо не допоможе можна здійснити пункцію сечового міхура.)

ЗАДАЧА 15

У хворої 35 років після оперативного видалення прямої кишки з’явився біль в поперековій ділянці з обох боків. Позиви на сечовипускання відсутні. Катетером, встановленим в сечовий міхур, сеча не виділяється.

Яке ускладнення виникло у хворої?

Яку невідкладну допомогу необхідно надати хворій?

Яка профілактика подібного ускладнення?

Анурія . Хірургічне лікування .

(Яке ускладнення виникло у хворого?

Преренальна анурія (швидше за все викликана порушення кровотоку в нирках внаслідок післяопераційного шоку/колапсу).

Яку невідкладну допомогу необхідно надати хворому?

Яка профілактика подібного ускладнення?

Призначення кардіотонічних і гемостатичних засобів для профілактики виникнення серцевої недостатності + профілактика крововтрати.)

ЗАДАЧА 16

Хворого турбують раптово виникаючі гострі болі у правій поперековій ділянці. Через 2 години після виникнення болів виникла гематурія. За даними УЗД – пієлокалікоектазія правої нирки, зліва – норма.

Який невідкладний стан виник у хворого?

Яку екстрену допомогу необхідно надати хворому?

Ниркова коліка.

Невідкл. Допомога: анальгетики, спазмолітики. Баралгін, триналгін, реналган. Катетеризація, стентування. Нефростомія.

ЗАДАЧА 17

Хворий 30 років, скаржиться на гострий біль у правій половині черевної порожнини, нудоту, блювоту. Захворів 2 години тому. Об’єктивно: температура тіла – 36,5°С, пульс – 62 уд/хв. Перитонеальних ознак немає. Нирки не пальпуються. Пальпаторно – болючість у правій здухвинній ділянці. Симптом Пастернацького позитивний з правого боку. Сечовипускання почащене, невеликими порціями.

Встановіть попередній діагноз, проведіть диференційну діагностику.

Які обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу?

Сечокамяна хвороба. Диф діагностика: обструкція іншої етіології, гострий апендицит. Методи діагностики: клінічний аналіз сечі, крові. УЗд, оглядова , екскретрна урографія, кт

ЗАДАЧА 18

Хворій виконана операція екстирпація матки з приводу раку. Після операції з’явився гострий біль в поперековій ділянці з обох боків. Відмічається відсутність виділення сечі катетером, встановленим в сечовий міхур.

Встановіть попередній діагноз.

Які обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу?

Визначте тактику лікаря.

Випадкова перев’язка сечоводу під час оперативного втручання

Обстеження : екскреторна урографія

Лікування : лапаротомія, видалення лігатури

ЗАДАЧА 19

У молодої людини під час підтягування на перекладині раптово виник сильний біль в правій половині калитки. Хворий прийняв анальгін, але біль не зменшилась. Через три години від початку захворювання бригадою швидкої допомоги з діагнозом «гострий правобічний орхіепідидиміт» був доставлений в лікарню. При огляді черговим урологом стан хворого визначено задовільним, температура тіла нормальна, гемодинаміка стабільна. Шкіра калитки не змінена. Ліве яєчко розташоване на дні мошонки, безболісне, нормальної консистенції. Праве яєчко підтягнуто до зовнішнього отвору пахового каналу, незначно збільшене, щільної консистенції, болюче при пальпації. Сім’яний канатик потовщений. Виділень із зовнішнього отвору уретри немає. Аналіз сечі без патологічних змін.

Встановіть попередній діагноз, проведіть диференційну діагностику.

Які обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу?

Визначте тактику лікаря.

Перекручування яєчка.

Диф. діагностика: орхіт, алергічний набряк Квінке.

Обстеження: пальпація, перевірка симптому Прена, сонографія з допплером, операція з подальшою фіксацією