Урологія - пмк

1. Охарактеризуйте топографію та синтопію нирок.

Топографія:

Розміщені між ХІІ грудними і ІІ-ІІІ поперековими хребцями

XII ребро поділяє нирку на два відділи: грудний і черевний - ліву нирку ділить навпіл, а праву нирку пересікає на межі верхньої та середньої третини.

Ліва нирка розміщується вище правої приблизно на 1 хребець

Синтопія:

Права нирка:

Зверху прилягає права надниркова залоза

Спереду - права частка печінки, правий вигин ободової кишки, низхідна частина дванадцятипалої кишки.

Ліва нирка:

Зверху прилягає ліва надниркова залоза

Спереду - задня стінка шлунка, хвіст підшлункової залози

З латерального краю – селезінка, лівий вигин і низхідна частина ободової кишки

З медіального краю - петлі тонкої кишки

2. Опишіть будову нефрона.

Нефрон є структурною і функціональною одиницею нирки. Кожен нефрон складається з ниркового тільця, утвореного клубочком кровоносних капілярів, який оточує бокалоподібна капсула - капсула нефрону, або капсула Шумлянського, і звивисті канальці.

Порожнина капсули переходить у звивистий первинний сечовий каналець, який в мозковому шарі утворює петлю Генле.

Петля Генле повертається у кірковий шар і утворює вторинний сечовий каналець, який відкривається в сечозбірну трубочку.

До капсули нефрона підходить приносна артеріола, яка утворює мальпігіїв клубочок.

Із капсули виходить виносна артеріола, яка утворює вторинну капілярну сітку, що густо обплітає звивисті канальці й петлю нефрона.

3. Перерахуйте основні функції нирки.

Видільна (екскреція продуктів азотистого обміну, деяких органічних речовин)

Регуляція осмотичного тиску, водно-сольового балансу

Регуляція кислотно-лужного балансу

Метаболізм вуглеводів і білків (метаболічна ф-ція)

Секреція біологічно активних речовин (інкреторна функція) – за доп. юкстагломерулярного і простагландинового апарату

Регуляція артеріального тиску

Регуляція еритропоезу

Участь у згортанні крові

4. Будова, топографія і функції сечового міхура.

Будова:

Порожнистий м'язовий орган

Форма залежить від наповненості (наповнений – яйцеподібна форма, порожній – кулеподібна)

Фізіологічний об'єм – 250-400мл

Складається з: дна, тіла, верхівки і шийки, що переходить в передміхуровий відділ сечівника

В ділянці шийки розміщується внутрішній отвір сечовидільного каналу

Будова стінки:

слизова оболонка (вистелена перехідним епітелієм (уротелієм)), підслизового шару, м'язевого шару (склад. з 3-х шарів: зовн. повздовжній , середнього циркулярного і внутр. повздовжнього; м'язові волокна переплітаються і утв. м'яз детрузор, що виганяє сечу з сечового міхура) і зовнішнього адвентиційного

підслизовий шар виражений, що робить слизову обол. сечового міхура рухомою по відношенню до м'язевого шару + утв. складки, які при наповнені сечового міхура розрівнюються

трикутник Льєто – відсутній підсилзовий шар, тому там відсутні складки; на його верхівці - внутрішній отвір сечівника, в основі - складка слизової оболонки, яка з’єднує вічка обох сечоводів

середній циркулярний шар гладких м’язів з циркулярним м’язовим шаром сечівника в ділянці внутрішнього вічка сечівника утворюють внутрішній м’яз-замикач сечівника (відкривається довільно) + є ще поперечнопосмугований зовнішній м’яз-замикач сечівника (є вольовим)

очеревиною покритий мезоперитонеально (при наповненні)

Топографія:

Розміщ. в порожнині малого тазу за лобковим симфізом, при наповненні – виходить за межі лобкового симфізу, розміщуюючись позаду прямих м'язів живота

Функції: накопичення, утримання і виділення сечі по сечівнику назовні (акт сечовипускання)

5. Будова та функції яєчка.

Це парний орган, розташований в калитці. Зовні воно покрита білочною оболонкою від внутрішньої поверхні якої в тканину яєчка відходять перегородки які ділять тканину залози на дольки (250-300). В кожній дольці знаходиться 2-3 звивисті сім’яні канальці. Внутрішня поверхня канальця покрита сперматогенним епітелієм і клітинами Сертолі, які разом зі стінками звивистих канальців формують гематотестикулярний бар’єр. В інтерстиції яєчка розташовані ендокринні клітини Лейдіга.

Вздовж заднього краю яєчка розташований додаток яєчка в ньому виділяють головку, тіло і хвіст. В хвостовій частині додатка яєчка його проток переходить в сім’явивідний проток.

Артеріальна кров в яєчко поступає із яєчкової артерії яка відходить від аорти. Ліва яєчкова вена впадає в ліву ниркову вену, а права - в нижню порожнисту вену. Лімфовідтік здійснюється в пара аортальній, паракавальні , аортокавальні лімфатичні залози.

Функції

Яєчка виконують гермінативну та інкреторну функції.

Гермінативна функція за рахунок сперматогенезу забезпечує утворення чоловічих статевих клітин (сперматозоїдів).

Інкреторна функція полягає у виділенні андрогенів, серед яких основним являється тестостерон. Крім того, в яєчках утворюється естрадіол. Додаток яєчка являє собою андроген залежний секреторно-активний орган для проведення, накопичення і дозрівання сперматозоїдів.

6. Будова, синтопія і функції передміхурової залози.

Будова:

Передміхурова залоза – непарний м’язевозалозистий орган. В залозі виділяють дві бокові долі і рудиментарну середню. Зовні простата вкрита фаціальною капсулою Пирогова-Ретція, від якої в паренхіму залози відходять перегородки, які ділять її на дольки (до 40-60).

Структура залози представлена альвеолярно-трубчатими залозами і гладком’язовою тканиною. В залозі виділяють 4 зони: периферична, центральна, перехідна і передня. Артеріальна кров поступає по гілочкам середньої прямокишечної і нижньої сечоміхурової артерій. Венозна кров відтікає в венозне сплетення простати, з нього в нижні сечоміхурові вени, які впадають у внутрішні здухвинні вени відтік лімфи здійснюється у внутрішні і зовнішні лімфатичні залози.

Синтопія:

Зверху – дно сечового міхура, сім'яні міхурці і ампули сім'явиносних протоків

Знизу – сечостатева діафрагма

Спереду – лобковий симфіз

Ззаду – ампула прямої кишки

Функція:

Передміхурова залоза секретує рідину, або слиз, який становить 75 % загального об'єму еякуляту та містить різноманітні продукти з різними функціональними властивостями: білки, імуноглобуліни, ферменти, вітаміни, іони металів

7. Назвіть анатомічні та функціональні особливості сечівника чоловіка і жінки.

Чоловічий сечівник:

Має довжину приблизно 18 см, починається на дні сечового міхура внутрішнім отвором сечівника і закінчується зовн. отвором сечівника на головці статевого члена

Виділяють 3 частини: простатичну, перетинчасту (мембранозну) і спонгіозну (губчаста)

Зовнішній сфінктер поділяє чоловічий сечовипускний канал на дві частини: передню і задню.

Простатична частина:

- проходить через передміхурову залозу

- на задній стінці розміщується сім’яний горбик - на верхівці якого розміщується передміхуровий мішечок - чоловіча маточка, а з боків - вічка сім’явипорскувальних протоків

Перетинчаста частина:

розташована між верхівкою передміхурової залози і цибулиною статевого члена; проходить через сечостатеву діафрагму

оточена зовнішнім м’язом замикачем сечівника (вольовий)

Губчаста частина:

найдовша частина – 17-20 см

проходить у товщі губчастого тіла статевого члена; закінчується зовнішнім вічком сечівника

в ділянці головки статевого члена сечівник розширюється - човноподібна ямка

Є 3 фізіологічні звуження: у стінці сечового міхура, в перетинчастій частині, в межах зовнішнього отвору сечівника

Є 3 розширення: в передміхуровій частині, в цибулинній частині, в ділянці голівки статевого члена.

Сечівник утворює S-подібний вигин: перша кривина утворена перед­міхуровою і перетинчастою частинами уретри (направлена вперед і догори); друга кривина - губчастою частиною (назад і вниз)

Функції: виведення сечі + виведення сперми під час еякуляції

Жіночий сечівник:

довжина 3–6 см, починається на дні сечового міхура внутрішнім вічком сечівника і закінчується зовнішнім вічком сечівника, яке розташоване в присінку піхви

зрощений з передньою стінкою піхви, огинає знизу і позаду нижній край лобкового симфізу, пронизуючи сечово-статеву ділянку промежини.

Будова стінки: слизова (утв. сечівникові затоки, поздовжні складки і сечівниковий гребінь) підслизова, м’язова оболонки (внутрішній повздовжній і зовн. циркулярний шари)

Циркулярний м’язовий шар утворює довільний внутрішній м’яз-замикач сечівника

В місці проходження сечостатевої діфрагми оточений поперечнопосмугованим вольовим зовнішнім м’язом-замикачем сечівника

Функції: виведення сечі

8. Будова та функції статевого члена. Механізми та фази ерекції.

Будова:

складається із двох печеристих і губчатих тіл:

задній кінець печеристого тіла називається ніжкою статевого члена, які прикріплюються до нижніх гілок лобкової кістки.

Печеристі тіла покриті білковою оболонкою, яка утворює перегородку статевого члена

Губчасте тіло статевого члена: задня розширена частина губчастого тіла називається цибулиною статевого члена; а передня частина закінчується головкою статевого члена + у губчастому тілі проходить сечівник

Склад: корінь статевого члена – задня частина, що прикріплюється до добкових кісток; головка статевого члена – передня частина; тіло члена – частина між головкою і коренем; спинка члена – верхня поверхність тіла

На головці відкривається зовн. вічко сечівника; основа головки потовщена - утворює вінець головки, що відокремлений від тіла статевого члена шийкою головки

Механізми та фази ерекції:

Фаза 1 – фаза розслаблення або спокою (гладком'язові тканини та геліцинові артерії скорочені, а притік крові до кавернозних синусів низький і здійснюється лише для трофіки)

Фаза 2 – фаза наповнення і тумесценції (розширення артерій статевого члена та розслаблення гладком'язових тканин кавернозних синусів і їх розширення)

Фаза 3 – фаза повної ерекції (венозний відтік майже припиняється, тиск у кавернозних тілах наближений до систолічного артеріального тиску)

Фаза 4 – фаза ригідної ерекції (повне припинення циркуляції крові в кавернозних синусах за рахунок скорочення м'язів навколо ніжок статевого члена)

Фаза 5 – фаза детумесценції (після оргазму чи припинення сексуальної стимуляції; артерії та гладком'язові тканини кавернозних синусів скорочуються, відновлюючи відтік венозної крові)

2 механізми ерекції:

Психогенний механізм - внаслідок дії еротичної стимуляції (візуальної, акустичної, тактильноїтощо)

- Під впливом подразника у гіпоталамус виділяються нейротрансмітери (дофамін, окситоцин), які активують ПНС, і через сакральний еректильний центр, тазове сплетення та кавернозний нерв сигнал передається від мозку до статевого члена.

Рефлексогенний механізм – виникнення ерекції без участі ЦНС, виникає внаслідок передачі по п. dorsalis penis аферентного імпульсу про подразнення в сакральний еректильний центр, згодом сигнал трансформується в еферентний імпульс і повертається в статевий член

Симптоми урологічних захворювань.

Біль при урологічних захворюваннях.

Захворювання нирок – біль в попереку; виникає раптово, нападоподібно, або підсилюватись поступово.

Ниркова колька – больовий синдром, який виникає при гострому порушенні відтоку сечі з нирки.

Причина: камені нирки, сечоводу; згустки крові, перегинання сечоводу тощо

Виникає раптово, переважно після фізичного навантаження, прийому великої кількості рідини, іноді – під час сну.

Характеризується гострим болем у попереку з іррадіацією по ходу сечоводу, в зовнішні статеві органи, внутрішню поверхню стегна + супроводжується сухістю в роті, нудотою, блюванням, дизурією, гематурією.

- Постійний тупий біль у попереку, який не залежить від положення і рухів тіла хворого - при захворюваннях нирок, що супроводжуються постійним стазом у верхніх відділах сечових шляхів, набряком паренхіми чи виникненням об'ємного процесу в нирці

2) Захворювання сечоводу - біль локалізується в боковій ділянці живота з іррадіацією від підребер'я або поперекової ділянки вниз у пахвову ділянку, зовнішні статеві органи.

Захворювання сечового міхура - ниючий біль, що локалізується над лобком чи в глибині малого таза, іноді – в ділянці промежини з іррадіацією в головку статевого члена/ділянку клітора

може бути постійним чи посилюватися при сечовипусканні

Захворювання передміхурової залози - постійний ниючий біль в ділянці промежини і заднього проходу, що посилюється під час акту сечовипускання чи дефекації з іррадіацією в яєчка, головку статевого члена, лобкову ділянку

Захворювання яєчка – характерний біль в ділянці калитки, має інтенсивний характер, іррадіює в пахвинну, поперекову і лобкову ділянку

При хронічних захворюваннях - біль неінтенсивний, супроводжується відчуттям важкості в калитці.

Провести диференційний діагноз ниркової кольки з гострим апендицитом.

Збір анамнезу – при нирковій коліці біль починається раптово, в поперековій ділянці, він інтенсивний та іррадією в здухвинну ділянку, стегно, зовнішні статеві органи. При нирковій коліці пульс не частішає, та біль і блювота виникають одночасно, а при апендициті блювота виникає через тривалий час після болів. Хворі з никровою колікою неспокійні, постійно змінюють положення, з гострим апендицитом – відносно спокійні, лежать на боці або з підтягнутими ногами.

Об’єктивне обстеження: Наявні також дизуричні явища при нирковій коліці. При пальпації — помірна болючість у правій клубовій ділянці, симптомів подразнення очеревини немає. При ретроцекальному розташуванні запаленого червоподібного відростка також можуть спостерігатися дизуричні явища та зміни в аналізі сечі, проте вони значно менш виражені.

Інструментальна діагностика: При КТ, УЗД реєструють розширення чашково-мискової системи правої нирки, сечоводу, іноді в них візуалізуються конкременти. У таких випадках також використовують хромоцистоскопію та екскреторну урографію для остаточного встановлення діагнозу.

Провести диференційну діагностику гострої затримки сечовипускання з постренальною анурією.

Постренальна анурія – характеризується відсутністю позивів, виділяється незначна кількість сечі + тянучий біль у попереку

+ сеча не виходить і накопичується в нирці (внаслідок двосторонніх каменів чи фіброзні процеси)

Гостра затримка сечі – характерні сильні позови, кількість сечі незначна

Гостра затримка сечовипускання. Визначення, причини.

Гостра затримка сечовипускання (ішурія) – неможливість самостійного сечовипускання при достатньо наповненому сечовому міхурі.

Причини:

1) порушеня відтоку сечі з сечівника через перешкоди (пухлини шийки сечового міхура; камені сечового міхура; згустки крові в сечовому міхурі; рак простати та доброякісна гіперплазія передміхурової залози і т.п.);

2) гострий та хронічний простатити;

3) нейрогенні розлади сечовипускання.

Діагностичне значення трисклянкової проби.

При трисклянковій пробі сечу збирають в 3 посудини: в 1-й — початкова порція, в 2-й — середня, в 3-й — кінцева.

Наявність патологічних домішок (лейкоцитів, еритроцитів) тільки в 1-й порції вказує, що їх джерело знаходиться в сечівнику (уретрит, травми уретри, пухлина).

Патологічні домішки виявляють приблизно в однаковій кількості у всіх порціях сечі при локалізації процесу в нирці або сечоводі, а також у сечовому міхурі, якщо вони надходять у сечу з осередку ураження постійно (напр. при пухлині сечового міхура, що кровоточить).

Якщо лейкоцити, гній, слиз або кров (еритроцити) виявлені тільки в останній порції сечі, є підстави припускати локалізацію патологічного осередку або в сечовому міхурі, або в передміхуровій залозі.

Для диференціальної діагностики ренальної й постренальної еритроцитурії й лейкоцитурії особливе значення можуть мати результати трисклянкової проби.

Парадоксальна ішурія. Визначення, причини.

Парадоксальна ішурія - це поєднання затримки і нетримання сечі, яка виникає внаслідок перерозтягнення сечею сечового міхура та рефлекторного парезу його внутрішнього сфінктера.

- сечовий міхур переповнений сечею, самостійних сечовипускань немає, сеча виділяється мимовільно краплями чи невеликими порціями

- Причини:

1. механічні причини (абсцес чи пухлина передміхурової залози, простатит, травма уретри, камінь сечового міхура або уретри, пухлина уретри, фімоз тощо)

2. захворювання ЦНС (пухлина та травми тощо)

3. рефлекторні функціональні причини (після операції на промежині, прямій кишці, статевих органах, після пологів, тощо)

4. інтоксикація наркотичними анальгетиками

Ніктурія та ноктурія. Їх діагностичне значення та відмінності.

Ноктурія (нічна полакіурія) – необхідність прокидатися вночі більше одного разу з метою сечовипускання.

- Причини: стрес, переохолодження, вагітність, надмірне споживання рідини, надмірна вага, АГ, прийом сечогінних препаратів, ЦД, гіперреактивність сечового міхура, гіперплазія передміхурової залози, неврологічні захворювань, тощо.

Ніктурія – переважання нічного діурезу над денним.

- Причини: серцева недостатність, нецукровий діабет, цироз печінки, перніціозна анемія, захворювання щитоподібної залози, хронічний пієлонефрит, нефросклероз

Поліурія і полакіурія. Визначення, причини.

Поліурія – збільшення добового діурезу понад 2 л.

- Види:

фізіологічна - прийом великої кількості рідини, після прийому сечогінних препаратів

патологічна - при цукровому і нецукровому діабеті, при ГНН і ХНН.

Полакіурія – часте сечовипускання невеликими порціями при нормальному діурезі

- Види:

фізіологічна - стрес, переохолодження, вагітність

патологічна - запальні або пухлинні захворювання сечового міхура, передміхурової залози, порушення іннервації сечового міхура

Нетримання сечі, його види. Причини.

Нетримання сечі – це мимовільне виділення сечі без позивів до сечовипускання

- Види: справжнє, несправжнє, стресове і нічне (енурез)

1) справжнє (недостатність функції сфінктерів сечового міхура при їх анатомічній цілісності);

2) несправжнє (вроджені та набуті дефекти сечових шляхів - при екстрофії сечового міхура, тотальної епіспадії, після пологової травми тощо);

3) стресове (раптове мимовільне виділення сечі внаслідок фізичної напруги, чхання, кашлю, швидкої ходьби або будь-якого іншого виду діяльності, що спричиняє збільшення внутрішньочеревного тиску);

4) нічне (енурез) – нічне нетримання сечі, зазвичай у дітей при функціональних порушеннях нервових центрів сечовипускання (органічні зміни відсутні).

Хронічна затримка сечовипускання. Визначення. Причини.

Хронічна затримка сечовипускання - це неповне спорожнення сечового міхура під час сечовипускання з появою залишкової сечі.

Виникає внаслідок тривалої перешкоди відтоку сечі в сечовому міхурі чи сечівнику (доброякісна гіперплазія передміхурової залози, пухлинні процеси, травми, інфекційні захворювання), зниження тонусу м’язів, що виштовхує сечу. У дітей одна з причин – фімоз.

Анурія. Визначення, види.

Анурія – відсутність сечі в сечовому міхурі внаслідок порушення функції нирок або прохідності сечових шляхів. При анурії добовий діурез складає менше 100 мл.

- Види анурії:

1) аренальна (ренопривна)

2) преренальна

3) ренальна

4) постренальна (екскреторна)

Причини преренальної анурії.

Перенальна анурія розвивається внаслідок різких змін ниркового кровотоку:

- двобічна емболія ниркових артерій, тромбоз ниркових вен,

- ураження магістральних судин, гостра судинна недостатність,

- шокові стани і стани, що супроводжуються значним і тривалим зниженням артеріального тиску

Причини ренальної анурії.

Ренальна анурія виникає при ураженнях паренхіми нирок:

- двобічні інфекційно-запальні захворювання,

- гострий гломерулонефрит,

- отруєння, алергічні реакції, переливання несумісної крові

- краш-синдром, сепсис тощо

Причини постренальної анурії.

Постренальна анурія виникає внаслідок захворювань, які призводять до порушення прохідності сечових шляхів:

- двобічна обтурація ниркових мисок або сечоводів,

- стиснення сечоводів пухлиною,

- траматичний розрив сечоводів та ін.

Що таке «прихована лейкоцитурія»? Методи її виявлення.

Прихована лейкоцитурія— в загальному аналізі сечі лейкоцитурія не виявлена, але це може бути надходження сечі iз здорової нирки, а з другої, ураженої, сеча в зв'язку з закупоркою сечовивідних шляхів може не проходити або надходити періодично.

Методи виявлення: провокаційні проби з преднізолоном. Хворому вводиться 30 мг преднізолону внутрішньовенно. Потім через кожну годину беруть три порції сечі. Подвоєння лейкоцитів хоча б в одній порції свідчить про приховану лейкоцитурії.

Гематурія. Визначення, види, причини виникнення.

Гематурія – наявність крові в сечі. В нормі в осаді сечі еритроцити відсутні / не більше 2 клітин в полі зору

Види:

1) Мікро-/макрогематурія

Макрогематурія - при злоякісних пухлинах нирки, сечоводу і сечового міхура, сечокам'яній хворобі, травматичних пошкодженнях нирок та сечових шляхів, нефроптозі тощо

2) Ініціальна/термінальна/тотальна:

- Ініціальна гематурія - травматичне пошкодження або пухлини сечівника.

- Тотальна гематурія - при ураженні нирок чи сечового міхура.

- Термінальна гематурія - характерним симптомом ураження шийки сечового міхура, а у чоловіків - передміхурової залози та простатичного відділу сечівника.

Лейкоцитурія. Визначення, види.

Лейкоцитурія – виділення з сечею підвищеної кількості лейкоцитів (більше 10 – при мікроскопії осаду, більше 2000 в 1 мл за методом Нечипоренка).

- Причини: запальні захворювань нирок, сечових шляхів і статевих органів.

- Види: ініціальну, термінальну і тотальну.

o ініціальна лейкоцитурія - запалення в сечівнику,

o термінальна лейкоцитурія – в передміхуровій залозі, сім'яних міхурцях або шийці сечового міхура,

o тотальна лейкоцитурія – в сечовому міхурі та верхніх сечових шляхах

Уретрорагія. Визначення, причини.

Уретрорагія — виділення крові із зовнішнього отвору сечівника. Від гематурії вона відрізняється тим, що кров виділяється незалежно від акту сечовипускання.

Зазвичай уретрорагія спостерігається при травмах сечівника, рідше — при пухлинах, гострому запаленні сечівника.

Пневматурія. Визначення, причини.

Пневматурія – виділення із сечею повітря або газу.

Причини: внаслідок проникнення повітря в сечові шляхи при цистоскопії або катетеризації сечоводу, при введенні кисню для контрастування сечового міхура, ниркової миски, при надлобковій сечоміхуровій нориці, при утворенні газів внаслідок процесів бродіння в сечовому міхурі при запальному процесі, при розпаді пухлин сечового міхура, при цукровому діабеті тощо.

Методи дослідження

Оглядова урографія та її інтерпретація.

Оглядова урографія – вивчення сечової системи за допомогою рентгенографії

повинна охоплювати всю сечову систему від верхніх кінців нирок до нижнього краю лобкового симфізу

дозволяє визначити:

а) структуру кісткової тканини видимих відділів скелета (нижніх ребер, хребтового стовпа, таза, тазостегнових суглобів);

б) положення, розміри і форму нирок, їхні контури і структуру тіні;

в) чіткість контурів поперекових м'язів;

г) наявність тіней конкрементів у нирках і сечових шляхах, передміхуровій залозі, звапнень в органах черевної порожнини і заочеревинного простору.

Інтерпретація:

Нирки – їх тіні визначаються з обох боків від хребта:

Права нирка розміщена дещо нижче лівої; розміри нирок приблизно однакові, верхні полюси нахилені до хребта; тінь нирки однорідна

Поздовжні осі нирок розташовані паралельно краям поперекових м'язів

Зменшення чи збільшення розмірів нирки - ознака аномалій (гіпоплазія, полікістоз нирок тощо) чи наслідок патологічного процесу (зморщення нирок, пухлина тощо)

Незвичайне положення нирки - вказує аномалію чи патологічну рухомість, відтиснення її якимось новоутворенням.

Дозволяє виявити камені сечових органів. За камені сечових шляхів можуть бути помилково прийняті сторонні тіла заочеревинного простору, калові камені, звапнені ділянки новоутворень та ін.

Краї поперекових м'язів у нормі мають вигляд смуги з чіткими контурами, яка йде від І поперекового хребця до таза.

Відсутність чи нечіткість країв цього м'яза з одного боку свідчить про пухлинний чи запальний процес в заочеревинному просторі.

У нормі в дітей дошкільного віку краї поперекових м'язів визначаються недостатньо (тому при встановленні діагнозу цей симптом не враховують)

Сечоводи - на оглядовому знімку в нормі непомітні

Сечовий міхур – його контури визначаються при наповненні концентрованою сечею

можуть бути виявлені камені або сторонні тіла

Методика, показання і протипоказання для проведення екскреторної урографії. Види екскреторної урографії.

Екскреторна урографія - рентгенологічний метод дослідження нирок і сечових шляхів, який ґрунтується на здатності нирок захоплювати йодовмісні контрастні речовини з крові, накопичувати їх, виділяти шляхом фільтрації та виводити з сечею.

дозволяє оцінити функціональний і морфологічний стан нирок і сечових шляхів, виявити аномалії розвитку нирок і сечових шляхів, локалізацію в них каменів, пухлин тощо

Методика:

Для контрастування застосовують іонні (триатомні препарати йоду (трийотраст, уротраст, урографін, верографін та ін.)) та неіонні водорозчинні препарати йоду. Їх вводять підігрітими у вени ліктьового згину протягом 1 -2 хв.

Перед екскреторною урографією перевіряють чутливість хворого до препарату: вводять внутрішньовенно 1 мл розчину. Якщо реакції немає, вводять повільно рентгеноконтрастну речовину протягом 2-3 хв.

Знімок виконують у горизонтальному положенні хворого.

Через 1-2 хв після внутрішньовенного введення препарату спостерігається насичення всієї паренхіми нирок.

Чашково-мискова система і сечові шляхи при нормальній ф-ції нирок починають визначатись через 5-10 хв., тому перший знімок роблять через 7-10 хв після введення рентгеноконтрастної речовини, другий - через 15-20 хв, останній - через 25- 30 хв.

При порушенні функції нирок виконують відстрочені знімки - через 40-60 хв, 1,5-2 год.

Один знімок доцільно виконувати на вдиху і видиху (щоб уточнити ступінь рухомості нирок).

Показання:

рецидивуюча інфекція сечових шляхів,

зміни в осаді сечі, енурез, порушення акту сечовипускання

аномалії органів сечостатевої систем, пухлини

артеріальна гіпертензія, біль у животі, тривале підвищення температури тіла,

відсутність сечовипускання у новонародженого протягом 7 діб.

Протипоказання:

виражена недостатність нирок

порушення функцій печінки, серця, судин;

підвищена чутливість до препаратів йоду, перша половина вагітності;

алергія.

Види:

Ортостатична екскреторна урографія - виконується у вертикальному положенні хворого з метою визначення ступеня рухомості нирок.

Компресійна урографія - екскреторну урографію доповнюють стисненням сечоводів через передню черевну стінку за допомогою спеціального пристосування, чим досягаєть стаз сечі у верхніх сечових шляхах і посилення контрастності зображення

Інфузійна урографія

Ретроградна уретеропієлографія. Методика. Показання та протипоказання.

Ретроградна (висхідна) уретеропієлографія – дозволяє з’ясувати анатомічний стан порожнинної системи нирки

Методика: проводиться за допомогою оптичного приладу – катетеризаційного цистоскопа, через який у нирку заводиться сечовідний катетер для введення рентгеноконтрастної рідини або газ (кисень або вуглекислий газ; для виявлення рентгеннегативних каменів)

Показання: уратний уролітіаз, медулярний некроз, папілярна пухлина ниркової миски, підозра на туберкульоз, відсутність функції нирки на екскреторній урографії.

Протипоказання: запальні процеси сечостатевої системи, вагітність, важкий загальний стан хворого.

Ниркова ангіографія, діагностичне значення.

Ангіографія – метод контрастного рентгенологічного дослідження судин нирки.

найбільш розповсюдженими методами є трансфеморальна аортографія, селективна ренальна артеріографія, цифрова субтракційна ангіографія

Контрастну рідину вводять шляхом пункції стегнової артерії з проведенням по ній катетера до рівня відходження від аорти ниркових артерій (середина тіла І поперекового хребця) або заводять кінчик катетера в ниркову артерію (селективна ренальна артеріографія).

Діагностичним значенням є можливість визначити:

вид та ступінь ураження нирки (у видку, якщо це неможливо зробити за допомогою ретроградної пієлографії та екскреторної урографії)

ниркову гематурію нез'ясованої етіології;

пухлину нирки; наднирників

складні аномалії, туберкульоз нирки;

особливостей кровопостачання нирки у передопераційний період;

артеріальну гіпертонію невідомої етіології.

Цистографія, її види, показання до виконання.

Цистографія – рентгенологічний метод дослідження сечового міхура після наповнення його рентгеноконтрастною речовиною

Показання:

- для виявлення новоутворень сечового міхура, конкрементів, аномалій розвитку міхура та ін.

- коли при цистокопії не можливо розпізнати патологію (дивертикули сечового міхура, камені в дивертикулах, міхурово-сечовідні рефлюкси, травми і т. д.).

Види:

Висхідна - рентгеноконтрастну речовину вводять через катетер у кількості, яка дорівнює ємності сечового міхура

- Показання: для виявлення каменів, сторонніх тіл, пухлин тощо.

Низхідна (мікційна) - цистограма під час сечовипускання.

- застосовують для виявлення міхурово-сечовідних рефлюксів

Уретрографія, види, методика виконання.

Уретрографія – рентгенівське дослідження сечівника після наповнення його рентгеноконтрастною рідиною.

Показаннями до уретрографії служать пошкодження, підозра на аномалії розвитку, стриктури, пухлини уретри.

Види:

Висхідна уретрографія:

- виконується в положенні хворого на спині; рентгенконтрастна рідина вводиться в сечівник за допомогою шприца Жане з гумовим наконечником чи катетера, які вводять у зовнішній отвір сечівника.

- чоловікам для кращої візуалізація сечівника додатково надають положення із зігнутою в колінному і кульшовому суглобі підтягнутою до тулуба лівою ногою і витягнутою назад правою; статевий член випрямляють і утримують протягом всього дослідження.

- виконують під рентгентелевізійним контролем і в момент максимального заповнення сечівника виконують рентгенографію.

2) Низхідна уретрографія:

- по уретральному катетеру в сечовий мухір вводять 150-200 мл рентгенконтрастної речовини, згодом катетер видаляють і під час сечовипускання виконують рентгенографію

Роль сонографії в діагностиці захворювань нирок.

Сонографія – це неінвазивний метод діагностики сечовивідної системи, що дозволяє визначати:

топографічні особливості, розміри, стан паренхіми, синуса нирок, чашково-мискової системи, паранефральної клітковини

наявність у верхніх сечових шляхах патологічних утворень,

ступінь дихальної рухливості нирки.

Показання:

гострі й хронічні запальні захворювання, сечокам'яна хвороба

аномалії розвитку нирок, травми, гідронефроз

гематурія,

диференційна діагностика об'ємних утворень,

стійка артеріальна гіпертензія,

ХНН

контроль за станом трансплантованої нирки

Значення сонографії для діагностики захворювань передміхурової залози.

Має певні переваги поріняно з іншими методами:

розпізнає утворення в тканинах передміхурової залози, аденоматозних вузликів та візуалізує її збільшення на ранніх стадіях

виявляє рак передміхурової залози на ранніх стадіях.

виявляє простатит

визначає наявність кіст

Показання до УЗД:

гострі та хронічні запальні захворювання передміхурової залози

пухлини передміхурової залози, інфравезикальна обструкція,

патологічні зміни сперми

Під УЗ-контролем проводять пункційну біопсію передміхурової залози

Допомагає виявити наступні захворювання:

Епідидиміт, орхіт

кісти яєчок та придатків;

водянку яєчка;

пухлини

тестикулярний мікролітіаз

крипторхізм, гіпотрофію/атрофію яєчка

Сонографія в діагностиці захворювань органів калитки.

За допомогою сонографії:

оцінюють товщину стінок калитки, розміри, форму, чіткість контурів яєчок та придатків, їхню ехоструктуру та симетричність, стан сім'яних канатиків

визначають піхвову оболонку яєчка, перетинку калитки, наявність/відсутність об'ємних утворень, рідини в порожнині калитки

Показання:

біль в ділянці калитки, спини, паху; припухлість та почервоніння;

пухлиноподібні утворення;

збільшені лімфатичні вузли;

зменшення яєчка в розмірах;

передчасний статевий розвиток;

розширення поверхневих вен калитки.

Радіонуклідні методи діагностики захворювань нирок.

Динамічна радіоізотопна ренографія (реносцинтиграфія) – дослідження функції нирок за допомогою радіоактивних ізотопів або РФП.

Статична радіоізотопна ренографія (реносцинтиграфія) - виконується з використанням РФП, що забирається проксимальними канальцями і дуже повільно виділяється із сечею.

- статичне зображення нирок отримується протягом 3-4 годин після внутрішньовенної ін'єкції РФП

- демонструє ураження функціонуючих нефронів і використовується для оцінки роздільної функції нирок, виявлення рубців у нирці тощо

Урофлоуметрія.

Урофлоуметрія – метод неінвазивного дослідження уродинаміки

Полягає в реєстрації об'ємної швидкістю потоку сечі та інших фізіологічних параметрів під час сечовипускання і дозволяє отримати інформацію про функціональний стан детрузора і прохідності сечівника.

Застосовується для виявлення патології при сечовипусканні, для контролю за ходом патологічного процесу і лікування захворювань нижнього відділу сечового тракту

Ендоскопічні методи діагностики урологічних захворювань.

Уретроскопія - використовується для діагностики захворювань та патологічних станів сечовипускного каналу

Цистоскопія – метод дослідження сечового міхура шляхом огляду його внутрішньої поверхні за допомогою цистоскопа.

Уретеропієлоскопія – візуальне дослідження внутрішньої поверхні та просвіту сечоводу і ниркової миски за допомогою уретеропієлоскопа.

Трансуретральна фіброуретеропієлоскопія

Перкутанна пієлоскопія, нефроскопія – метод огляду порожнинної системи та мисково-сечовідного сегмента нирки шляхом черезшкірного введення ендоскопа

Хромоцистоскопія - проводиться для визначення видільної функції кожної нирки окремо. Пацієнту вводить внутрішньовенно розчин барвника, який виділяється з сечею, а через цистоскоп спостерігають за виділенням цієї речовини з сечоводів

Найчастіші показання до застосування катетерів-стентів.

ліквідація обструкції, викликаної конкрементом, стриктурою, пухлиною сечоводу, стисненням сечоводу ззовні тощо

запобігання порушення відтоку сечі після уретероскопії;

пасивна дилатація сечоводу перед уретероскопією;

забезпечення антеградного току сечі після операцій або травми верхніх сечових шляхів;

візуалізація сечоводу при відкритих хірургічних та лапароскопічних втручаннях шляхом передопераційного стентування;

дренування сечоводу і мисково-сечовідного сегмента після ендотомій, реканалізації і накладання анастомозів;

тривале (до 12 міс.) дренування сечовивідних шляхів

Аномалії

Аномалії положення нирок і взаємовідношення.

Аномалії розташування нирок (дистопія):

виникає внаслідок порушення ембріогенезу нирок на стадії їх міграції з тазової ділянки до поперекової ділянки.

відбуваються дві зміни у нирках:

1. Зміна положення нирки.

2. Ротація нирки (поворот нирки з сагітальної площини у фронтальну).

Види дистопії, залежно від рівня відходження ниркових артерій від аорти:

Тазова дистопія - ниркова артерія відходить від внутрішньої клубової артерії

Нирка розміщується в малому тазу між сечовим міхуром і прямою кишкою

Клубова дистопія - ниркова артерія відходить від загальної клубової артерії.

Нирка - в клубовій ямці.

Поперекова дистопія - нормальне відходження ниркових артерій + незавершена ротація нирки

Торакальна дистопія - відходження ниркових артерій на рівні XII грудного хребця Субдіафрагмальна – різновид торакальної дистопії, при якій нирка розташована високо під діафрагмою, але не в грудній порожнині

Перехресна дистопія - нирка розташована з протилежного боку біля чи на відстані від контрлатеральної нирки

Види: одно- і двобічна

Аномалії взаєморозташування нирок:

Полягає у наявності тісного анатомічного контакту (зрощення) між двома нирками, внаслідок чого їх неможливо відокремити одна від одної.

Види:

a) однобічне – І-подібна нирка;

b) двобічне:

- симетрично – підковоподібна і галетоподібна нирка

- асиметрично – L- і S-подібна нирка

Найбільш поширеним варіантом є підковоподібна нирка – характерна наявність перешийка між нижніми полюсами + нирка розташована нижче– перешийок знаходиться на рівні L₄–L₅

Аномалії структури нирок.

До аномалій структури нирок належить:

Дисплазія: проста, кіркова, олігомеганефронія, сегментарна

Кісти нирки:

- мультикістоз, полікістоз

- солітарна (проста, дермаїдна)

- навколомискова (парапельвікальна)

- чашкова, мискова

Дисплазія нирок - вроджене зменшення нирки в розмірах з пороком розвитку тканини нирки і зниженням функції нирки.

Форми:

1. Рудиментарна нирка - це орган, який зупинився у своєму розвитку на ранньому етапі ембріонального періоду, а замість нирки виявляють невелика склеротичну масу

2. Карликова нирка – це значно зменшена в розмірах нирка (2-5 см), в тканині різке зменшення кількості клубочків і судин.

Мультикістоз нирки - практично вся нирка представлена кістами

завжди однобічна аномалія.

мультикістозна нирка не функціонує + супроводжується атрезією та недорозвиненням сечоводу

Полікістоз нирок - це спадкова аномалія, яка характеризується наявністю великої кількості різних за розмірами кіст, обов'язково в обох нирках.

Причина: порушення процесу формування паренхіми при якому не виникає з'єднання між прямими та звивистими канальцями нефронів, утворена у клубочках сеча не має шляху відтоку і накопичується у вигляді великої кількості кіст. При цьому, частина нефронів формується нормально, за рахунок зберігається часткова функція нирок.

Види:

Полікістоз новонароджених:

значне ураження паренхіми обох нирок +утворення великої кількості кіст у печінці, легенях, іноді – підшлунковій залозі та тимусі

успадкування за аутосомно-рецесивним типом.

переважно гинуть у перші роки життя

Полікістоз дорослих.

ураження нирок менше, кісти в інших органах виникають рідко

успадкування за аутосомно-домінантним типом

Солітарна (проста) кіста нирки

За етіологією - 2 види кіст:

вроджені – внаслідок неправильного з'єднання канальців нефронів

набуті – внаслідок порушення відтоку сечі від нирки

Аномалії сечоводів.

I. Аномалії кількості:

1) аплазія;

2) подвоєння, потроєння (повне і неповне) сечоводів.

II. Аномалії структури:

1) гіпоплазія;

2) нейром'язова дисплазія, ахалазія (розширення нижнього відділу сечовода), мегауретер (розширення усього сечовода)

3) клапани сечоводу;

4) дивертикул сечоводу;

5) уретероцеле - кістоподібне випинання інтрамурального відділу сечоводу у просвіт сечового міхура, ззовні вистелене слизовою оболонкою сечового міхура, а зсередини – слизовою оболонкою сечоводу.

III. Аномалії розташування:

1) ретрокавальний сечовід - верхня третина правого сечоводу спіралеподібно охоплює нижню порожнисту вену

2) ретроіліальний - розташування сечоводу позаду клубових судин

3) ектопія вічка сечоводу - неправильне закінчення сечоводу, коли замість сечового міхура сечовід може закінчуватися у уретрі, піхві чи шийці матки, промежині, прямій кишці, сім'яних міхурцях.

IV. Аномалії форми:

1) кільцеподібний;

2) штопороподібний

Аномалії сечового міхура.

Аномалії сечової протоки

Агенезія

Подвоєння сечового міхура

Уроджена гіпертрофія м'яза, що виштовхує сечу (детрузора)

Дивертикул сечового міхура - це сліпе мішкоподібне випинання стінки сечового міхура

Види: первинний (вроджений)/вторинний(набутий)

Екстрофія сечового міхура - природжена відсутність передньої стінки сечового міхура і ділянки черевної стінки

Контрактура шийки сечового міхура (хвороба Маріона) - надмірний розвиток сполучної тканини в підслизовому і м'язовому шарах у ділянці шийки міхура

Міхурово-сечовідний рефлюкс - вроджене чи набуте захворювання, що характеризується зворотним рухом сечі із сечового міхура в сечовід і в порожнинну систему нирки

Мегацистис

Гіпертрофія сечоміхурового трикутника (міжсечовідної складки);

Надмірність слизової оболонки сечоміхурового трикутника - слизова оболонка нависає над шийкою сечового міхура, утворюючи клапан, який заважає відтоку сечі

Нервово-м'язова дисфункція сечового міхура

Аномалії урахуса.

Причина: недостатня облітерація урахуса (повне/часткове)

Варіанти:

Пупковий свищ - незарощення ділянки урахуса, що знаходиться в пупковій ділянці

Дивертикул сечового міхура - незарощення частини урахуса, що відходить від сечового міхура

Міхурово - пупковий свищ – повне незарощення урахуса; спостерігається постійне виділення із ділянки пупка сечі.

Кіста урахуса – незарощення середньої частини урахуса; вміст кіст урахуса – серозна або серозно-кров'яниста рідина

Аномалії сечівника.

Повна (аплазія) або часткова (атрезія) відсутності сечівника

Облітерація

Природжене звуження (стриктури) і розширення (дивертикул);

Подвоєння сечівника;

Гіпоспадія, епіспадія;

Вроджені кісти і нориці;

Гіпертрофія слизової оболонки сечівника, клапанів сечівника

Повна відсутність (аплазія) сечівника:

- плід гине в утробі матері на 6-8-му місяці вагітності, внаслідок того, що в утробі матері здавлюються пупкові судини розтягненим сечовим міхуром і різко порушується кровообіг.

2) Природжене звуження (стриктури) - зустрічаються переважно в місцях з'єднання ділянок сечівника, що мають різне походження (наприклад, на межі між перетинчастим і передміхуровим відділами тощо).

3) Вроджені клапани сечівника – переважно локалізуються в задній уретрі вище чи нижче сім'яного горбика; проявляється утрудненим сечовипусканням, іноді - повною його затримкою.

4) Гіпоспадія - відсутність задньої стінки дистальної частини сечівника з локалізацією його зовнішнього отвору в незвичайному місці.

Класифікація:

Гіпоспадія головки - зовнішній отвір відкривається на нижній поверхні головки статевого члена (прихована/вінцева).

Стовбурова гіпоспадія - зовнішній отвір розташований протягом губчастого тіла статевого члена.

Члено-калиткова гіпоспадія - зовнішній отвір - на межі статевого члена і калитки.

Калиткова гіпоспадія - зовнішній отвір - у ділянці калитки, відсутня губчаста частина сечівника.

Промежинна гіпоспадія - відсутність губчастої і перетинчастої частини сечівника, а зовнішній отвір сечівника розміщений на промежині.

Гіпоспадія у жінок - дефект задньої стінки сечівника і передньої стінки піхви, при якому зовнішній отвір сечівника відкривається в порожнину піхви (часткова/повна/повна з нетриманням сечі).

Епіспадія – природжена анаомалія, що характеризується повним чи частковим незрощенням передньої стінки сечівника

Класифікація:

- Епіспадія головки статевого члена

- Ствбурова епіспадія

- Члено-лобкова

- Повна

- Повна з екстрофією сечового міхура

- Епіспадія у жінок

Аномалії яєчок.

Аномалії кількості – анорхізм (відсутність яєчок), монорхізм (відсутність 1-го яєчка), поліорхізм (додаткове яєчко), синорхізм (природжене зрощення обох яєчок, які не опустилися в мошонку і знаходяться в черевній порожнині)

Аномалії структури - недорозвинення яєчок (гіпоплазія)

Аномалії положення -

А) Крипторхізм – відсутність у калитці одного чи обох яєчок, обумовлене затримкою їх внутрішньоутробного переміщення із позаочеревинного простору

Види:

Справжній (пахвинний, черевинний).

Несправжній - нормально опущене яєчко може періодично знаходитися поза калиткою під впливом скорочення м'яза, що піднімає яєчко.

Б) Ектопія яєчка - розташування яєчка поза нормального шляху його фізіологічного переміщення (черевна, пахвинна, лобкова, стегнова, промежинна, перехресна):

Водянка оболонок яєчка (гідроцеле), сім'яного канатика (фунікулоцелє).

Кіста яєчка і його придатка (вроджена/набута; одно-/багатокамерна)

Варикозне розширення вен сім'яного канатика

Фімоз, парафімоз.

Фімоз – патологічне звуження крайньої плоті, що не дозволяє відтягнути її й оголити головку статевого члена

- Види:

1. Вроджений фімоз:

А) гіпертрофічний - крайня плоть подовжена і видається вперед у виді хоботка

Б) атрофічний - шкіра щільно охоплює головку

2. Набутий - розвивається на тлі запальних захворювань статевого члена, що призводять до рубцевого звуження кільця крайньої плоті чи внаслідок його травми

Парафімоз - защемлення головки статевого члена у ділянці вінцевої борозни звуженою перехідною складкою крайньої плоті.

Переважно розвивається як ускладнення фімозу, коли відсунена за головку крайня плоть не повертається назад і виникає стискуюче кільце, через яке відбувається набряк головки і крайньої плоті з порушенням кровообігу аж до некрозу головки

Стадії, клінічна картина та ускладнення нефроптозу.

Нефроптоз – це патологічний стан нирки, при якому вона зміщується за межі своєї фізіологічної рухливості (переважно зміщується в сторону таза)

4 стадії нефроптозу:

І стадія нефроптозу - при вдиху пацієнта можна пропальпувати нижній край нирки;

II стадія - у вертикальному положенні пацієнта можна пропальпувати майже всю нирку;

ІІІ стадія - навіть у горизонтальному положенні хворого на боці пальпується вся нирка;

IV стадія - в горизонтальному положенні нирка вільно переміщується з поворотом по поздовжній або поперечній осі.

Клінічно: тупий біль у попереку, що поширюється на живіт і спину, зменшення АТ, загальна слабкість, дизурія, мікрогематурія; головний біль, втрата апетиту

Ускладнення: постійний біль, нефрогенна гіпертензія, гематурія; пієлонефрит, гідронефроз

Проведіть диференціальну діагностику нефроптозу з тазовою дистопією нирки.

Для диференційної діагностики виконують екскреторну урографію в горизонтальному і вертикальному положенні хворого, аортографію.

У випадку дистопії нирки - сечовід укорочений, артерії відходять від аорти нижче, ніж у нормі

При нефроптозі - сечоводи нормальної довжини + часто виявляють перегини і скручування їх, над якими визначається їх розширення і розширення чашечково-мискової системи нирки.

Лікування нефроптозу.

Медикаментозне лікування:

• спрямоване тільки на ускладнення: пієлонефрит, купіювання больового синдрому, зупинка форнікальної кровотечі, стабілізація артеріального тиску;

• використовують полівітаміни, висококалорійну дієту (у ослаблених хворих), протиблювотні (при необхідності).

Лікувальна фізкультура:

• направлена на зміцнення м'язів попереку;

• це рекомендації щодо періодичного перебування хворого в горизонтальному положенні на 15-20 хвилин після фізичного навантаження.

Хірургічне лікування:

Основний метод оперативного втручання – нефропексії (аутопластичні, аллопластичні, змішані).

Абсолютними показаннями до втручання є - виснажливий біль, гідронефротична трансформація, підвищення артеріального тиску; часті випадки загострення пієлонефриту

Відносні показання - періодичні болі, періодичне падіння АТ, еритроцитурія, нефроптоз І-ІІ ступеня.

Причини виникнення гідронефрозу.

1) нейром'язова дисплазія мисково-сечовідного сегмента;

2) стриктура мисково-сечовідного сегмента

3) високе відходження сечоводу;

4) перетискання сечоводу кровоносними судинами, ембріональними тяжами, спайками

За етіологією гідронефроз класифікують на:

а) первинний/вроджений (розвивається внаслідок вродженої перешкоди в ділянці мисково-сечовідного сегмента або за ходом сечоводу)

б) вторинний/набутий (ускладнення будь-якої хвороби (каменя нирки чи сечоводу, пухлини нирки та ін.)

Назвіть основні відмінності між гідронефрозом ІІ та ІІІ стадій.

II стадія – прегідронефроз - розширення ниркової миски і ниркових чашечок – гідрокалікоз, зменшення товщини паренхіми нирки з вираженим порушенням її функції.

III стадія – гідронефроз - атонія ниркової миски, атрофія паренхіми, втрата функції нирки

Як встановити діагноз стриктури мисково-сечовідного сегмента?

Необхідно зібрати скарги та анамнез, провести огляд та пальпацію, оцінити ступінь структурно – функціональних змін паренхіми нирки за допомогою променевих і ендоскопічних методів дослідження: УЗД, ангіографії, КТ, МР – ангіографії, МР – урографії, ЕХО – доплерографії, антеградної й ретроградної пієлографії, нефросцинтіграфії

Провести диференційну діагностику гідронефрозу з парапельвікальними кістами нирки.

Диференційна діагностика парапельвікальної кісти і гідронефрозу проводиться за допомогою пункції кісти та дослідження її вмісту

Для діагностики гідронефрозу використовують УЗД, рентген-радіологічні методи, екскреторну урографію (для встановлення протяжності структури мисково-сечовідного сегмента і ступеня порушення уродинаміки), виконують загальний аналіз сечі, пробу за Нечипоренком, посів для визначення мікрофлори та визначення антибіотикочутливості.

Діагностика парапельвікальних кіст - проводиться з використанням КТ, МРТ

Складіть план лікування гідронефрозу І та ІІ стадії.

Лікування І стадії - диспансерний нагляд з проведенням повторного комплексного обстеження не рідше одного разу на рік + консервативне лікування, що основане на проведенні дієтично-гігієнічних заходів для попередження виникнення інфекції

При незадовільній фармакофункції нирки за даними діурезної урографії виконується оперативне втручання на мисково-сечовідному сегменті.

Лікування II – виключно хірургічне:

Є 2 методи хірургічного лікування:

нефректомія

проводять при повній втраті функції нирки

Показання: абсолютні (піонефроз) та вимушені

органозберігаючі операції з висіченням звуженої ділянки мисково-сечовідного сегмента та формуванням мисково-сечовідного анастомозу.

Гострий пієлонефрит

Фактори, що ускладнюють перебіг інфекцій сечових шляхів.

чоловіча стать;

особи літнього віку

госпітальні інфекції;

вагітність;

наявність сечового катетера;

недавні втручання в сечові шляхи;

функціональні чи анатомічні аномалії сечовивідних шляхів;

недавнє застосування протимікробних препаратів;

симптоми протягом > 7 днів при зверненні до лікаря;

цукровий діабет;

знижений імунітет

Гострий пієлонефрит, визначення, етіологія, шляхи проникнення інфекції.

Пієлонефрит – неспецифічне інфекційно-запальне захворювання нирок з переважним ураженням інтерстиціальної тканини і канальців, одночасним чи послідовним залученням чашок і миски, а в кінцевій стадії – кровоносних судин і клубочків.

За перебігом - гострий та хронічний пієлонефрит.

Гострий пієлонефрит може бути самостійним захворюванням чи ускладнює перебіг (частіше) різних захворювань (сечокам'яної хвороби, вроджених аномалій розвитку, гіперплазії передміхурової залози, цукрового діабету, запальних захворювань жіночих статевих органів), вагітності

Етіологія: Escherichia coli (80 %), Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. та Klebsiella spp.

Нерідко збудниками є госпітальна інфекція.

Шляхи проникнення інфекції:

Гематогенний шлях – внаслідок бактеріеміії чи метастатичного заносу бактерій із віддалених гнійних вогнищ.

Висхідний шлях – по стінці сечоводу із сечового міхура та уриногенний – при міхурово-сечовідно-мисковому рефлюксі.

Класифікація гострого пієлонефриту.

За особливостями перебігу залежно від віку і стану організму хворого виділяють гострий пієлонефрит:

1) дитячого віку;

2) вагітних;

3) хворих похилого та старечого віку;

4) хворих на цукровий діабет, з нирковою недостатністю, імуносупресією

Виділяють первинний (не порушується відтік сечі) і вторинний пієлонефрит (запальний процес виникає в умовах уростазу)

Класифікація:

серозний пієлонефрит;

гнійний пієлонефрит:

апостематозний нефрит (фокальний бактеріальний нефрит);

карбункул нирки (мультифокальний бактеріальний нефрит);

абсцес нирки;

емфізематозний пієлонефрит;

некротичний папіліт;

ксантогранулематозний пієлонефрит.

Клінічна картина, діагностика і лікування гострого пієлонефриту.

Клінічна картина:

А) Загальні симптоми:

підвищення температури тіла (частіше інтермітуючого характеру);

озноб;

тахікардія;

головний біль;

біль у м'язах і суглобах;

нудота, блювання;

загальна слабкість.

Б) Місцеві симптоми:

біль у поперековій ділянці з поширенням по ходу сечоводу;

пальпаторна болючість у проекції нирки;

напруження м'язів;

пальпується збільшена, болюча нирка;

визначається болючість при постукуванні по поперековій ділянці

Діагностика:

Лабораторне дослідження:

в крові - лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ, токсична зернистість нейтрофілів, помірне зниження рівня гемоглобіну.

загальний аналіз сечі - лейкоцитурія, бактеріурія (>10⁵ КУО/мл), помірна протеїнурія, еритроцитурія.

Для практичних цілей має значення кількість колоній патогенних штамів мікроорганізмів ≥ 10³ КУО/мл.

УЗД нирок: визначають розміри, форму і контури нирок, товщину паренхіми.

дозволяє візуалізувати патологічні зміни у нирці та сечових шляхах, провести розмежування первинного та вторинного пієлонефриту, діагностувати перехід інфекційно-запального процесу в гнійну стадію, а також, дозволяє встановити причину порушення відтоку сечі, виявити конкременти

Ультразвукова доплерографія у режимі енергетичного доплеру (ЕД) та кольорового доплерівського картування (КДК) - дозволяє простежити динаміку патологічного процесу + провести диференціювання абсцесу та пухлини нирки.

Рентгенологічні методи:

Оглядова урограма - дозволяє виявити збільшення тіні нирки, нечіткість контуру поперекового м'яза, сколіоз у бік ураженої нирки, тіні конкрементів у проекції нирки та сечоводу.

Екскреторна урограма - виявляє збільшення розмірів нирки, деформацію чашково-мискової системи, зниження інтенсивності їх контрастування, атонію верхніх сечових шляхів

КТ - високоінформативний метод діагностики апостематозного нефриту, карбункулу, абсцесу та новоутворення нирки.

Радіонуклідні методи (для визначення морфологічних та функціональних порушень нирки)

+ Допоміжні методи - термографію та теплобачення

Лікування:

Гострого серозного пієлонефриту переважно консервативне:

При порушенні відтоку сечі із верхніх та нижніх сечових шляхів виконують катетеризацію нирки, ендопієловезикальне стентування, черезшкірну пункційну нефростомію, катетеризацію сечового міхура чи троакарну епіцистостомію

Антибактеріальна терапія + інфузійна дезінтоксикаційна терапія (комплексні сольові розчини, 5 % розчин глюкози) та препарати, які покращують ниркову гемодинаміку (еуфілін, пентоксифілін)

При наявності гіперкоагуляційного синдрому - призначають антикоагулянти прямої дії (гепарин), інгібітори протеолізу (апротинін), дезагреганти.

Фітотерапія - розпочинають відразу після відновлення пасажу сечі; триває до 2-3 місяців. (препарати рослинного походження мають протизапальні та спазмолітичні властивості, посилюють діурез, покращують ниркову гемодинаміку та уродинаміку)

Гострого гнійного пієлонефриту без порушення уродинаміки:

апостематозний нефрит, карбункул нирки та абсцес нирки (до 3 см) - консервативне лікування антибактеріальними препаратами

абсцес нирки (≥ 3 см) - проводять черезшкірну пункційну аспірацію гнійного вмісту під УЗ чи КТ контролем та дренування запального вогнища

при поширенні нагноєння на навколониркову жирову клітковину, відсутності позитивної динаміки захворювання дренування гнійного вогнища - хірургічне втручання (декапсуляцію нирки, розсічення карбункулів, абсцесу тощо)

Гестаційний пієлонефрит. Передумови, особливості діагностики і лікування.

Передумови:

наявність несанованих вогнищ інфекції в організмі,

латентна урогенітальна інфекція,

порушення уродинаміки внаслідок нейрогуморального та гормонального впливу вагітності на м'язовий апарат верхніх та нижніх сечових шляхів.

Переважно розвивається у II триместрі вагітності, у 80 % випадків є правобічним внаслідок більш вираженого механічного тиску матки на правий сечовід

Діагностика:

- Клінічний перебіг - характеризується вираженим больовим синдромом, підвищенням температури, лабораторними змінами у крові та сечі

- Диференційну діагностику проводять з генітальною патологією та маститом.

- УЗД - дозволяє виявити порушення уродинаміки, візуалізувати патологічні зміни у нирці та контролювати динаміку патологічного процесу.

Лікування:

відновлення порушеної уродинаміки: позиційна дренуюча терапія (колінно-ліктьове положення), катетеризація сечоводу та ендопієловезикальне стентування (чи черезшкірна пункційна нефростомія)

антибактеріальна терапія - використовують препарати, що менше проникають через плацентарний бар'єр (амоксицилін, ампіцилін, цефалоспорини III покоління тощо)

Протипоказане призначення фторхінолонів (порушують формування хрящової тканини у дітей)

Поняття про уросепсис, оцінку стану септичного пацієнта і септичний шок.

Уросепсис - генерализованное неспецифічне інфекційне захворювання, що розвивається в результаті проникнення з органів сечової системи в кровоносне русло різних мікроорганізмів і їх токсинів

Сепсис розглядають як пов'язаний з інфекцією синдром системної запальної відповіді (ССЗВ) - зростаючий за тяжкістю ланцюг патофізіологічних фаз: сепсис → тяжкий сепсис → сепсис з гіпотензією → септичний шок

Тяжкий сепсис - характеризується поліорганною недостатністю та гіпоперфузією.

Сепсис із гіпотензією - характеризується зниженням АТ_сист. < 90 мм рт. ст. або більше ніж на 40 мм рт. ст. від вихідного; корегується інфузійною терапією.

Септичний шок - характеризується зниженням АТ_сист.< 90 мм рт. ст., незважаючи на відновлення ОЦК

Діагноз "сепсис" встановлюється за умов наявності доведеної інфекції та не менше ніж 2-х клініко-лабораторних проявів ССЗВ:

а) температура тіла < 36 або > 38 °С;

b) ЧСС > 90 уд/хв

с) частота дихання >20 за хвилину або гіпервентиляція (РаСO2 <32 мм рт. ст.)

d) кількість лейкоцитів < 4 ×109/л чи > 12×109/л або наявність > 10 % незрілих поліморфноядерних лейкоцитів

Карбункул і абсцес нирки: клінічна картина, діагностика і лікування.

Клінічна картина:

виражений больовий синдром, повторна лихоманка з ознобом,

підвищення температури тіла до 39-41 °С,

олігурія, гіпотензія, тахікардія

блідість шкіри, іктеричність склер, загальна слабкість, запаморочення.

Діагностика:

- збільшується лейкоцитоз та зсув лейкоцитарної формули вліво.

- розвиваються гіперкоагуляційні порушення зі збільшенням рівня фібриногену сироватки крові, толерантності плазми до гепарину

1. УЗД нирок:

Карбункул нирки - візуалізується як локальне неоднорідне, гіпоехогенне потовщення паренхіми без чітких контурів, що деформує зовнішній контур нирки

Абсцес нирки - більш гомогенне гіпоехогенне утворення з гіперехогенною піогенною капсулою нерівномірної товщини

2. Ультразвукова доплерографія - розвиток деструкції та нагноєння супроводжується поступовим збідненням судинного малюнка у запальному вогнищі аж до його відсутності.

- абсцесс нирки - характерне перифокальне посилення кровотоку в зоні утворення піогенної капсули

3. Рентгенологічні методи діагностики (екскреторна, оглядова урографія; КТ)

- КТ:

Карбункул нирки візуалізується як неоднорідне утворення зниженої щільності без чітких контурів, що деформує зовнішній контур нирки.

Абсцес нирки - запальне вогнище стає більш гомогенним, зниження його щільності, навколо утворюється сполучнотканинна капсула, нерівномірна за товщиною та більша за щільністю, ніж паренхіма нирки

Лікування:

карбункул нирки та абсцес нирки (до 3 см) - консервативне лікування антибактеріальними препаратами

абсцес нирки (≥ 3 см) - проводять черезшкірну пункційну аспірацію гнійного вмісту під УЗ чи КТ контролем та дренування запального вогнища

при поширенні нагноєння на навколониркову жирову клітковину, відсутності позитивної динаміки захворювання дренування гнійного вогнища - хірургічне втручання (декапсуляцію нирки, розсічення карбункулів, абсцесу тощо)

Хронічний пієлонефрит….

Хронічний пієлонефрит: фази перебігу, симптоматика, діагностика, лікування.

Хронічний пієлонефрит розвивається в результаті переходу гострого процесу в хронічний (тривалістю > 3 місяців) внаслідок неадекватної антибактеріальної терапії чи неусунення причини порушення пасажу сечі, але може бути й первинно хронічним.

За активністю інфекційно-запального процесу в нирках виділяють 3 фази:

фаза активного запального процесу;

фаза латентного перебігу;

фаза ремісії чи клінічного одужання.

Клінічна картина:

латентний перебіг: помірний біль у поперековій ділянці, лейкоцитурія,

активний запальний перебіг: гострі атаки болю у поперековій ділянці

швидка стомлюваність, загальна слабкість, нездужання, зниження апетиту, підвищення температури тіла, тупий біль у поперековій ділянці, головний біль, сухість у роті

Діагностика:

Встановлюють на підставі скарг хворого, анамнезу, фізикального обстеження, лабораторних даних та променевих методів дослідження (УЗД, оглядова та екскреторна урографія, реносцинтиграфія, КТ)

Лабораторна діагностика:

лейкоцитурія та бактеріурія, помірна протеїнурія, нерідко – еритроцитурія; згодом - схильність до гіпоізостенурії

Для практичних цілей має значення кількість колоній патогенних штамів мікроорганізмів ≥10³ КУО/мл.

Для диференціювання хронічного пієлонефриту з інфекціями нижніх сечових шляхів і чоловічих статевих органів (цистит, простатит, уретрит) проводять тристаканну пробу

дослідження крові – анемія, збільшення ШОЕ, лейкоцитоз та зсув лейкоцитарної формули вліво.

УЗД нирок:

- специфічних ехографічних ознак хронічного пієлонефриту не існує

- у фазі активного запального процесу - збільшення лінійних розмірів нирки і зниження ехогенності ниркової паренхіми.

3. Екскреторна урографія - дозволяє встановити наявність та причину порушення верхніх сечових шляхів, виявити зниження функції нирки

4. МРТ та КТ - дозволяють визначити форму, розміри та контури нирки, товщину паренхіми, стан чашково-мискової системи.

5. Ангіографія дозволяє встановити судинні зміни при хронічному пієлонефриті: зменшення чи зникнення дрібних гілок сегментарних артерій + великі сегментарні гілки ниркової артерії нагадують картину "обгорілого дерева"

6. Радіоізотопні дослідження (статична та динамічна реносцинтіграфії) вказують на ступінь порушення секреторної та екскреторної складових функції ураженої нирки.

Лікування:

- обов'язкова умова - усунення причин порушення пасажу сечі

Етіотропна антибактеріальна терапія (починають після ідентифікації збудника, визначення його чутливості до антибіотиків та функціональної здатності нирок)

Як невідкладну терапію призначають емпіричну антибактеріальну терапію

Зміна антибактеріальних препаратів відбувається кожні 10-15 днів.

Для профілактики рецидивів перевага віддається коротким курсам антибактеріальної терапії (по 5 днів, а в осіб похилого віку – по 3 дні на тиждень (з прийомом половинної дози препарату) або по 10 днів протягом 6-12 місяців) + препарати рослинного походження.

Призначають пробіотики (для профілактики та лікування дисбактеріозу кишечника)

Хворі підлягають диспансерному спостереженню з моніторингом показників загального аналізу крові, С-реактивного білка, креатиніну, загального аналізу сечі

Піонефроз. Класифікація, симптоматика, діагностика, лікування.

Піонефроз – термінальна стадія неспецифічного чи специфічного гнійно-деструктивного запального процесу з повним заміщенням паренхіми нирки сполучною тканиною.

Класифікація:

одно- та двосторонній

закритий (порожнини, що містять гній, повністю замкнені), інтермітуючий або відкритий.

Клінічна картина - залежить від ступеня прохідності сечових шляхів: гострий перебіг, латентний перебіг, інтермітуючий перебіг.

Прояви закритого піонефрозу:

- гектична лихоманка, озноб, блідість шкіри, іктеричність склер, тахікардія, гострий біль у поперековій ділянці та ін.

- Лабораторні данні:

А) у сечі патологічні зміни можуть бути відсутні.

Б) у крові – лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищеня ШОЕ, гіперкоагуляційні порушення.

- Фізикальне обстеження: пальпується збільшена болюча нирка.

2. При відновленні прохідності сечових шляхів:

- знижується температура тіла, зменшується біль

- у сечі - гнійний осад, піурія, масивна бактеріурія.

3. Відкритий піонефроз:

- швидка стомлюваність, загальна слабкість, зниження апетиту, схуднення, субфебрильна температури тіла, тупий біль на боці ураження

- Лабораторні дані: лейкоцитурія, бактеріурія, підвищення ШОЕ

- Фізикальне обстеження: збільшення та помірна болючість нирки під час пальпації

Діагностика:

Діагноз встановлюють на підставі скарг хворого, анамнезу, об'єктивних даних (при піонефрозі нирка збільшена, малорухома, щільна, нерідко болюча), лабораторних даних та додаткових методів (УЗД, оглядова та екскреторна урографія, КТ та ін.).

УЗД нирки - можна встановити причину та рівень порушення відтоку сечі.

- нирка збільшена у розмірах, часто з нерівними контурами, порожнина нирки гіпоехогенна, неоднорідна, іноді з горизонтальним рівнем (наявність гнійного осаду) + дифузне підвищення ехогенності заміщеної сполучною тканиною паренхіми нирки

Оглядова урограма - виявляє тінь збільшеної нирки, нечіткість контуру поперекового м'яза, тіні конкрементів

Екскреторна урографія - спостерігається накопичення контрастної речовини в розширених порожнинах нирки

КТ- дозволяє встановити причину та рівень порушення відтоку сечі

- порожнина нирки, що містить гній, має вигляд неоднорідного утворення зниженої щільності, навколо спостерігається залишок різко стоншеної, заміщеної сполучною тканиною, щільної паренхіми нирки

Ангіографія - ниркові артерії тонкі, подовжені, нефрографічний ефект відсутній/слабо виражений

Радіоізотопні дослідження - вказують на зниження чи відсутність функції ураженої нирки

Лікування:

Хірургічне – нефректомія

Антибактеріальна та дезінтоксикаційна терапія

Динамічне спостереження за функцією єдиної нирки протягом усього життя

Нефрогенна артеріальна гіпертензія: види, причини, діагностика, лікування.

Нефрогенна артеріальна гіпертензія – це гіпертензія, яка виникає в результаті захворювання судин нирки або її паренхіми.

Класифікація - 2 форми: вазоренальна і паренхіматозна

Вазоренальна нефрогенна гіпертензія:

Причини:

ураження ниркової артерії або її крупних гілок, що призводить до недостатності притоку артеріальної крові до нирки.

вроджені ураження: фібромускулярна дисплазія ниркової артерії, аневризма ниркової артерії, гіпоплазія ниркової артерії, артеріовенозні фістули, аномалія розвитку аорти.

набуті ураження: атеросклеротичний стеноз ниркової артерії, стеноз ниркової артерії або вени при нефроптозі, тромбоз або емболія ниркової артерії, панартеріїт, аневризма ниркової артерії, стиснення ниркової артерії.

Діагностика:

Ізотопна ренографія – спостерігається зниження судинного сегмента

Екскреторна урографія - при стенозі артерії - сповільнення появи контрастної речовини в чашечково-мисковій системі чи зменшення нирки внаслідок її атрофії

Динамічна сцинтиграфія – дає кількісну оцінку функціональних змін у паренхімі нирки

Ангіографія – дозволяє виявити наявність звуження чи інші зміни просвіту ниркової артерії, збіднення судинного рисунка

Лікування:

Консервативна терапія - для підтримання АТ під контролем, мінімізації ураження органів-мішеней і уникнення небажаних побічних дій лікарських засобів

Хірургічне лікування:

пластика a. renalis;

балонна дилатація a. renalis;

нефректомія.

Паренхіматозна форма нефрогенної гіпертензії:

Причини: хронічний пієлонефрит, гломерулонефрит, нефролітіаз, гідронефроз, полікістоз і кісти нирок, пухлина нирки, туберкульоз нирки, губчаста нирка.

Діагностика:

грунтується на визначенні етіологічного зв'язку ниркового захворювання і артеріальної гіпертензії.

Лабораторна діагностика (аналіз сечі – піурія)

Додаткові методи: тести Говарда і Раппопорта, ангіотензиновий тест визначення рівня альдостерону і катехоламіну в сечі, аортографія тощо.

Лікування:

гіпотензивні препарати + діуретичні засоби (спіронолактон, гідрохлортіазид) + лікування ниркового захворювання

при стійкій гіпертонії і зморщеній нирці - нефректомія

Гострий паранефрит: визначення, класифікація, шляхи проникнення інфекції, симптоматика, діагностика, лікування.

Паранефрит – інфекційний запальний процес у навколонирковій жировій клітковині.

Класифікація:

А) Первинний (при відсутності захворювань нирок, внаслідок інфікування навколониркової клітковини гематогенним шляхом із віддалених гнійних вогнищ (остеомієліт, фурункульоз, інфіковані рани тощо).

Б) Вторинний паранефрит (як ускладнення гнійно-запальних процесів у нирці (карбункул, абсцес, піонефроз))

Залежно від локалізації:

А) верхній паранефрит (у ділянці верхнього полюса нирки),

Б) нижній паранефрит (нижнього полюса нирки),

В) передній паранефрит (між ниркою і товстою кишкою),

Г) задній паранефрит (між ниркою і поперековими м'язами),

Д) тотальний паранефрит (тотальне ураження навколониркової клітковини)

Симптоматика:

може не мати характерної симптоматики: підвищення температури тіла до 39-40 °С + озноб

біль в поперековій ділянці, підребер'ї'; захисне напруження м'язів живота та поперекових м'язів.

Діагностика:

Фізикальне обстеження:

болючість при пальпації у костовертебральному куті, сколіоз у бік ураження; з

гинальна контрактура в кульшовому суглобі з характерним положенням хворого (приведене до живота стегно), посилення болю при спробі випрямити нижню кінцівку,

неможливість відвести від ліжка випрямлену нижню кінцівку (симптом приліпленої п'яти)

При поширенні гною під шкіру - випинання у поперековій ділянці, набряк та місцева гіперемія.

Лабораторна діагностика:

Аналіз сечі - виражена лейкоцитурія, гематурія та протеїнурія

Інтрументальні методи:

А) УЗД - неоднорідні зони зниженої ехогенності, з нечіткими, нерівними контурами + обмеження дихальної екскурсії нирки аж до повної її відсутності.

Б) Рентгенологічні методи:

1. Оглядова урографія - стертий контур поперекового м'яза, сколіоз у бік ураження

2. Екскреторна урографія - розмежування первинного та вторинного паранефриту, виявити тіні конкрементів та порушення функції нирки + дозволяє виявити обмеження чи відсутність дихальної екскурсії нирки на боці ураження

3. КТ дозволяє провести розмежування первинного та вторинного паранефриту і локалізувати гнійне вогнище

Лікування:

антибактеріальна терапія + інфузійна дезінтоксикаційна терапія + препарати, що покращують гемодинаміку

паранефральний абсцес - оперативне: при абсцесі (>3 см) - черезшкірна пункційна аспірація гнійного вмісту під УЗ- чи КТ-контролем та дренування запального вогнища до припинення виділення гнійного вмісту

Шляхи прориву гною при паранефриті.

При розплавленні міжфасціальних перегородок гній поширюється через найслабкіші місця поперекової ділянки – трикутники Пті та Лесгафта – Грюнфельда, утворюючи заочеревинну флегмону.

Гній може прориватись під шкіру, у кишку, черевну та плевральну порожнини або поширюватись за ходом поперекового м'яза, далі через затульний отвір на внутрішню поверхню стегна.

Цистит

Цистит: етіологія, класифікація, симптоматика, діагностика, лікування.

Цистит – це запалення слизової оболонки сечового міхура.

Етіологія: патогенні мікроорганізми + дистрофічні процеси у стінці сечового міхура.

- Escherichia coli (80 % випадків).

- Staphylococcus saprophiticus (11 %).

- ентерококи, Klebsiella spp., Proteus spp.

- урогенітальні інфекції (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis).

Класифікація:

За етіологією:

інфекційний (неспецифічний та специфічний),

хімічний,

променевий,

медикаментозний

термічний цистит

За перебігом: гострий і хронічний (латентний, рецидивуючий)

Залежно від характеру і глибини патоморфологічних змін:

А) Гострий цистит - катаральний, фолікулярний, геморагічний, виразковий та некротичний; Б) Хронічний –інкрустуючий, поліпозний, кістозний, виразковий та інтерстиціальний.

Залежно від розповсюдженості запального процесу:

дифузний (тотальний)

вогнищевий цистит

шийковий цистит (тригоніт) (лише в шийці сечового міхура)

Симптоматика:

А) Гострий цистит:

- часте і болюче сечовипускання, часто з імперативними позивами та ургентним нетриманням сечі, болі в ділянці сечового міхура (лобкова ділянка та промежина) та сечівника

- макрогематурія

- Геморагічний цистит - характерна наявність у сечі домішків крові, некротичний – некротизованих фрагментів слизового шару сечового міхура

- Некротичний цистит – висока температура тіла, виражена інтоксикація (аж до бактеріотоксичного шоку), олігурія, анурія + сеча мутна, з неприємним запахом, з домішками крові, фібрину, фрагментами слизового шару

Б) Хронічний цистит: симптоми під час рецидивів такі ж, як і при гострому циститі

Діагностика:

Фізикальний огляд – болючість при пальпації над лоном, у жінок болюча пальпація сечівника через піхву, іноді - гіперемований зовнішній отвір сечівника

Лабораторне дослідження:

ЗАК

ЗАС - лейкоцитурія (у всіх порціях сечі ), бактеріурія, еритроцитурія

Бактеріологічне дослідження сечі при гострому циститі - не обов'язкове, при хронічному – обов'язкове

Для практичних цілей необхідно використовувати кількість колоній >10³ КУО/мл.

УЗД нирок, сечоводів, сечового міхура і простати;

Рентгенологічні методи:

Екскреторна урографія (тільки у випадках хронічного циститу та атипового гострого циститу)

Цистоскопія (тільки при хронічному циститі)

Інструментальні дослідження при гострому циститі протипоказані; виконуються лише при затяжному перебігу запального процесу (більше ніж 2-3 тижні)

У жінок із хронічним циститом - консультація гінеколога та обстеження на захворювання, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ)

При гострому циститі - огляд зовнішнього отвору сечівника та вагінальне обстеження.

Лікування:

Спокій, молочно-рослинну дієту (виключення гострих приправ, консервів, м'ясних відварів, прийом достатньої кількості рідини); теплові процедури (сидячі ванни, сухе тепло, мікроклізми тощо)

Знеболюючі та спазмолітичні засоби (кеторолак, диклофенак, дротаверин, у пряму кишку вводять свічки з екстрактом красавки)

Пероральна антибактеріальна монотерапія (фосфоміцин, фторхінолони, амоксицилін) чи

комбінована антибактеріальна терапія

Гемостатики (для усунення макрогематурії) - етамзилат натрію, амінокапронова кислота

Інстиляції сечового міхура - колоїдний розчин коларголу, лікувальні олії з шипшини, обліпихи, суміш ектерициду з гідрокортизоном, суміш гідрокортизону з димексидом

Лікування гострого променевого, термічного та хімічного циститів:

гормональні препарати (гідрокортизон, преднізолон, дексаметазон),

препарати, що підвищують реактивність (метилурацил),

десенсибілізуючі засоби.

для інстиляцій - суміш, до складу якої входять розчин метилурацилу, новокаїну, гідрокортизон, антибіотики, вітамін В12.

Лікування некротичного циститу – цистостомія, видалення некротичних тканин, дренування паравезикального простору

Для профілактики рецидивів:

виключення переохолоджень, надмірних фізичних навантажень, своєчасне лікування ЗПСШ і запальних захворювань жіночих статевих органів, нирок та сечових шляхів.

санаторно-курортне лікування

якщо часті рецидиви циститу (> 2 загострень протягом 6 міс./> 3 – протягом одного року) - призначають профілактичне лікування (тривалий профілактичний прийом низьких доз фторхінолонів по 10 днів щомісяця протягом 3 міс.)

у післяменопаузальному періоді - періуретральне або інтравагінальне застосування гормональних кремів або свічок з вмістом естрогенів

Фізіотерапевтичне лікування хронічного циститу після регресу симптомів:

Змінне електричне поле ультрависокої частоти на ділянку проекції сечового міхура щоденно; діадинамічна терапія за черевно-крижовою методикою

Ультратонтерапія ректальна щоденно

Парафіно-озокеритові аплікації на проекцію сечового міхура щоденно.

Ультразвукова терапія ділянки проекції шийки сечового міхура щоденно.

Індуктотермія ділянки сечового міхура щоденно.

Уретрит: класифікація, симптоматика, діагностика, лікування.

Уретрит – це запалення слизової оболонки сечівника

Класифікація:

інфекційні та неінфекційні

гонококовий та негонококовий (неспецифічний) уретрит

Інфекційні:			Неінфекційні:
А) Специфічні:	Б) Неспецифічні:
гонорейні; туберкульозні; трихомонадні.	бактеріальні; хламідійні; вірусні; мікотичні (кандидозні)	алергічні; обмінні; травматичні; конгестивні

Симптоматика:

А) Гострий уретрит:

- слизисто-гнійне або гнійне рясне виділення з уретри, гіперемія і набряк губок уретри.

- печіння, свербіння, різі по ходу сечівника, особливо під час сечовипускання, дизурія

Б) Неспецифічного негонорейний уретрит:

- незначні виділення з уретри або лише свербіж уретри.

Діагностика:

А) Обов’язкові методи:

Мікроскопічне та бактеріоскопічне дослідження зішкрябів з уретри (дозволяє провести кількісну і якісну оцінку клітинних елементів (лейкоцитів, епітелію), виявити наявність мікроорганізмів)

виявлення в забарвлених за Грамом виділеннях або мазку з уретри > 5 лейкоцитів у полі зору вказує на уретрит, а виявлення внутрішньоклітинно розташованих гонококів, трихомонад чи інших мікроорганізмів – на етіологічний фактор

Бактеріологічне дослідження (дозволяє ідентифікувати мікробні організми, оцінити їх чутливість до антибактеріальних препаратів)

Трисклянкова проба сечі

у трисклянковій пробі сечі виявляються зміни в першій порції (підвищена к-сть лейкоцитів)

ПЛР

Б) Факультативні:

ІФА, МФА (для виключення хламідійної, уреаплазмової, вірусної та інших інфекцій).

Аналіз простатичного соку

Лікування:

А) Гострого гонококового уретриту:

Основний метод лікування - цефалоспоринові антибіотики або спектиноміцин в умовах шкірно-венерологічного диспансеру

Б) Гострого неспецифічного уретриту:

- доксициклін, азитроміцином, джозаміцин; фторхінолони

- якщо вагітна – макроліди, амоксицилін

В) Хронічних неспецифічних уретритів:

- антибактеріальні засоби + препарати, що потенціюють їх дію (біостимулятори, протизапальні засоби, імуномодулятори, полівітаміни тощо)

- місцеве лікування – інстиляції уретри (протипоказано при гострому запальному процесі в уретрі)

- контрольне обстеження після лікування: огляд, мікроскопія зішкрябів з уретри або бактеріологічне дослідження першої порції сечі через 7-10 діб.

Простатит: класифікація, симптоматика, діагностика, лікування. Шляхи прориву гною при абсцесі передміхурової залози.

Простатит – запалення передміхурової залози.

Класифікація, рекомендована Європейською асоціацією урології:

Категорія І - гострий бактеріальний простатит

Категорія II – хронічний бактеріальний простатит

Категорія III – хронічний абактеріальний простатит/СХТБ:

ІІІА - запальний СХТБ

ІІІВ - незапальний СХТБ

Категорія IV – асимптомний запальний простатит.

Симптоматика:

Гострий бактеріальний простатит:

гострі місцеві і загальні симптоми: виражені болі над лоном і в промежині, дизурія, лихоманка з ознобами, ломота у всьому тілі, слабкість, пітливість.

больовий синдром може проявлятись тільки при дефекації або відчуттям тиску в прямій кишці, промежині в положенні сидячи

Хронічний бактеріальний простатит:

- варіюють від відсутності симптомів до раптового загострення хвороби

- біль різної інтенсивності в промежині, прямій кишці, який віддає в прутень, калитку, крижі, поперек, стегна.

- іноді - біль характеру періодичних невралгічних нападів

- дискомфорт у сечівнику, часте сечовипускання, іноді - виділення з уретри вдень під впливом аутомасажу залози при ходьбі, фізичному навантаженні або дефекації.

- парестезії в промежині та прямій кишці (відчуття тиску, важкості, переповнення).

Шляхи прориву гною при абсцесі передміхурової залози:

найчастіше – у сечівник ( призводить до утворення порожнини, яка недостатньо дренується), дуже рідше – у пряму кишку (може сформуватись сечівниково-прямокишкова нориця), сечовий міхур чи в ділянку промежини).

Діагностика:

Обов'язкове обстеження:

Анамнез (основні скарги - біль, дизурія; необов'язкових або ускладнення – порушення сексуальної, репродуктивної функцій та психоемоційні зміни)

Фізикальне обстеження, включаючи пальцеве ректальне дослідження:

характерна болючість різної інтенсивності

При гострому простатиті: залоза значно збільшена, різко болюча, частіше щільна й однорідна.

При абсцедуванні: вогнищево випукла ділянка, а після прориву абсцессу – западіння.

Хронічне запалення без загострення або СХТБ: незначна болючістю або її відсутністю; консистенція однорідна чи неоднорідна, еластична або дещо ущільнена, інколи атонічна.

Мікроскопічне дослідження секрету передміхурової залози (дозволяє підтвердити запальний процес у передміхуровій залозі, судити про її функціональний стан) – оцінюють кількість лейкоцитів; лецитинових зерен та наявність і вид мікрофлори.

Рекомендоване обстеження:

Оцінка симптомів або індекс NIH-CPSI.

Топічна діагностика запалення нижніх сечових шляхів за Meares – Stamey.

Урофлоуметрія.

УЗД з визначенням обсягу залишкової сечі та об'єму передміхурової залози.

Вибіркове:

Бактеріоскопічне дослідження зішкряба сечівника.

Дослідження еякуляту, в т.ч. культуральне (дозволяє провести диференціальну діагностику між запальним і незапальним СХТБ; визначити включення органів репродуктивної системи в запальний процес (везикуліт))

Простатичний специфічний антиген (ПСА).

Відео-уродинамічне дослідження.

Трансректальне ультразвукове дослідження (ТРУЗД).

КТ.

4-склянкова проба ( дає найбільш об'єктивну інформацію про стан нижніх сечових шляхів) - дозволяє встановити діагноз + визначити лікувальну тактику.

полягає в мікроскопічному і бактеріологічному дослідженні проб сечі, отриманих з різних відділів сечостатевого тракту і секрету простати, що дозволяє визначити джерело запалення.

Лікування:

Загальновизнаний метод - антибактеріальна терапія (препарати групи фторхінолонів)

Лікування гострого простатиту:

І етап - емпіричне призначення цефалоспоринів 3-го покоління або фторхінолонів.

II етап – корекція антимікробної терапії відповідно до даних посіву

Лікування хронічного бактеріального простатиту:

фторхінолони (норфлоксацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин)

якщо алергія на фторхінолони – доксициклін

2-4-тижневий курс лікування

Лікування хронічного небактеріального простатиту

А) запальний СХТБ:

антибактеріальна терапія фторхінолонами, доксицикліном протягом 2 тижнів;

потім - повторне обстеження і при позитивній динаміці (зменшенні больового синдрому) – продовження прийому антибіотиків тривалістю до 4 тижнів.

Б) Незапальний СХТБ:

- альфа – адреноблокатори (для покращення уродинаміки).

- НПЗП.

- фітотерапія, фізіотерапія (магнітотерапія, електростимуляція, масаж передміхурової залози).

Гострий епідидиміт: етіологія, симптоматика, діагностика, лікування.

Гострий епідидиміт – це клінічний синдром, який включає біль, набряк і запалення придатка яєчка, що триває менше 6 тижнів.

Етіологія: інфекція, що потрапляє в придаток із сечівника, передміхурової залози або сечового міхура (пов'язаний із сексуальною активністю та ЗПСШ у партнерки).

Переважно - збудники, що передаються статевим шляхом (С. trachomatis, Т. vaginalis, N. gonorrhoeae), іноді - коліформні бактерії.

Клінічна картина:

- різкий біль у відповідній половині калитки, підвищення температури тіла до 38-40 °С, озноб; біль іррадіює в пахову, іноді – в поперекову ділянку і крижі, різко підсилюється при рухах, що змушує хворих перебувати в ліжку

- При об'єктивному обстеженні: збільшення половини калитки на боці ураження, гіперемія і набряк шкіри, шкіра калитки розтягується, втрачаючи складчастість, може з'явитись реактивна водянка оболонок яєчка

- При пальпації сім'яного канатика: потовщена й болюча сім'явиносна протока; при пальпації яєчка: збільшене, болюче (як і його придаток), ущільнене, поверхня його горбиста. Межа між ним і придатком не визначається.

- УЗД: збільшенням усього придатка або окремих його частин. Структура останніх дифузно однорідна або неоднорідна, а ехогенність знижена.

Діагностика:

мікроскопія пофарбованих за Грамом зішкрябів сечівника і виявлення грамнегативних бактерій.

аналіз еякуляту.

Лікування:

спокій, постільний режим, застосування суспензорія, анальгетики і протизапальні препарати

антибіотики (фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин), доксициклін, макроліди) При тяжкому загальному стані можливе застосування дезінтоксикаційної терапії.

Після зменшення інтенсивності запального процесу - зігріваючі компреси, фізіотерапевтичні методи (електрофорез антибіотиків, процедури з протизапальною дією).

Хірургічне лікування застосовується не часто, лише при занедбаних випадках захворювання з розвитком абсцедування і деструкції тканини яєчка.

Каверніт: симптоматика, діагностика, лікування.

Каверніт – запалення печеристих тіл статевого члена.

Клінічна картина:

починається гостро, раптово.

статевий член набряклий, гіперемований, у кавернозних тілах пальпується інфільтрат, іноді з ділянками розм'якшення.

загальні симптоми запального захворювання – головний біль, озноб, слабкість, підвищення температури тіла

Лікування:

Проводиться обов'язково в стаціонарному відділенні через небезпеку розвитку ускладнень (абсцессу)

лікування основного захворювання, що призвело до розвитку каверніту, курс антибактеріальної терапії + холодні компреси, а потім – з теплові процедури, УВЧ, електрофорез, ультразвук, діадинамофорез калію йодиду або гідрокортизону та розсмоктуючими засобами.

Якщо розвинувся абсцес кавернозного тіла, його розкривають і дренують.

Туберкульоз

Туберкульоз органів сечової та чоловічої статевої систем. Етіологія, шляхи проникнення інфекції.

• Туберкульоз – специфічне інфекційне захворювання, що зумовлене запаленням, викликаним мікобактерією туберкульозу (паличка Коха).

• Етіологія: М. tuberculosis.

• Шляхи поширення інфекції:

1. Гематогенний - з первинного вогнища, розташованого найчастіше в легенях, специфічне ураження сечових шляхів може виникати лише за током сечі із хворої нирки.

2. Уриногенний.

Симптоми, що відрізняють туберкульоз від неспецифічних запальних захворювань сечової та чоловічої статевої систем.

Найбільш вірогідною і специфічною є туберкульозна мікобактеріурія. Виявлення збудника туберкульозу в сечі завжди означає туберкульоз сечової системи

Класичними для уротуберкульозу є такі симптоми, як почащене і болюче сечовипускання, тупі болі в ділянці ураженої нирки, асептична піурія, стійка кисла реакція сечі.

До загальних симптомів відносять зміни загального стану хворих, підвищення температури тіла та артеріальну гіпертензію. Місцеві симптоми поділяють на суб'єктивні (болі і розлади сечовипускання) і об'єктивні (фізикальні ознаки, зміни сечі). Для сучасної клініки туберкульозу сечової системи характерне домінування місцевих симптомів над загальними.

Найбільш постійно спостерігаються зміни в сечі – лейкоцитурія, еритроцитурія, протеїнурія, гіпоізостенурія, мікобактеріурія, неспецифічна бактеріурія.

Клініко-рентгенологічна класифікація туберкульозу нирки.

Туберкульоз нирок:

• туберкульоз ниркової паренхіми;

• туберкульоз ниркового сосочка (папіліт);

• кавернозний туберкульоз;

• фіброзно-кавернозний туберкульоз;

• туберкульозний піонефроз.

Туберкульоз сечоводу:

• інфільтративний (парауретерит);

• виразковий.

Туберкульоз сечового міхура:

• вогнищевий;

• виразковий.

Туберкульоз уретри (рідкісна форма):

• виразковий.

Туберкульоз чоловічих статевих органів:

• туберкульоз передміхурової залози;

• вогнищевий;

• кавернозний;

• туберкульоз сім'яних міхурців (везикуліт);

• туберкульоз придатка яєчка (епідидиміт);

• казеозно-кавернозний;

• туберкульоз яєчка (орхіт);

• вогнищевий;

• кавернозний;

• туберкульоз сім'яної протоки (деферентит);

• туберкульоз статевого члена (рідкісна форма).

Фази процесу:

• інфільтрація;

• розпад;

• виразкування;

• розсмоктування;

• рубцювання;

• звапнення.

Бактеріовиділення:

• з виділенням мікобактерій туберкульозу (МБТ+);

• без виділення мікобактерій туберкульозу (МБТ-).

Специфічна діагностика туберкульозу сечової та чоловічої статевої систем.

Мікобактерії туберкульозу в сечі визначають шляхом

- бактеріоскопії (мікроскопії осаду),

- бактеріологічного дослідження

- біологічної проби

1. Нові способи діагностики туберкульозу – на молекулярному рівні.

- Ампліфікаційні методи виявлення ДНК і РНК мікобактерії туберкульозу в біологічних субстратах.

Найбільш поширеною в клінічній практиці є полімеразна ланцюгова реакція

2. Туберкулінодіагностика.

Сучасні методи лікування туберкульозу нирки.

А) Існує 2 групи протитуберкульозних препаратів:

1 група –< найбільш ефективні препарати (рифампіцин, ізоніазид);

2 група – препарати середньої ефективності (стрептоміцин, канаміцин, амікацин, флориміцин, піразинамід, етамбутол, протіонамід, фторхінолони).

Б)Методика контрольованої хіміотерапії скороченої тривалості (DOTS)

В)Хірургічне лікування.

Ехінококоз органів сечової системи.

• Захворювання обумовлюється розвитком у нирці пухирцевої та гідатидозної стадії стрічкового гельмінта Taenia echinococcus.

• Зародки ехінокока проникають у нирку гематогенним і лімфогенним шляхом І розвиваються головним чином у кірковому шарі.

• Джерело зараження – домашні тварини.

• Клініка:

Розрізняють два періоди перебігу гельмінтозу – латентний та клінічних проявів.

1)Латентний період – від моменту проникнення паразита до перших клінічних проявів.

2)У період клінічних проявів відзначається тупий ниючий біль у попереку, пальпаторно може визначатись збільшена болюча нирка.

При відкритій кісті спостерігається ниркова колька, дизурія, можливі піурія, гематурія.

• Діагностика:

- Основним методом є внутрішньошкірна алергічна проба з ехінококовим антигеном (проба Кацоні),

- + екскреторної урографії або ретроградної пієлографії

Диференційну діагностику проводять із солітарною кістою та пухлиною нирки.

• Лікування хворих на нирковий ехінококоз оперативне.

Лікування ехінококозу навколоміхурової клітковини і сечового міхура оперативне – видалення кісти з резекцією стінки сечового міхура чи ехінококектомія.

Філяріоз органів сечостатевої системи.

• Філяріатози (філяріози) – глистні інвазії людини і тварин, що викликаються філяріями – нематодами з сімейства Onchocercidae

• Клініка:

Філяріатоз із ураженням чоловічих статевих органів характеризується розвитком:

1) лімфаденіту – ураження пахових лімфатичних вузлів (найбільш ранній, а інколи і єдиний симптом захворювання);

2) лімфангоїту органів калитки, який проявляється інтенсивним болем у пахових ділянках та яєчках, лихоманкою, набряком шкіри калитки, фунікулітом, лімфангоїтом статевого члена, епідидимітом, орхітом, які перебігають гостро або хронічно;

3) гідроцеле,

4) слоновості калитки

Характерною клінічною ознакою філяріатозу є хілурія.

• Діагносттика:

Особливе значення має виявлення личинок паразита – мікрофілярій – у крові, сечі, пунктатах

• Лікування – консервативне.

Призначають препарати діетилкарбамазину (дитразин, баноцид, нотезин, гетразан)

Шистосомоз органів сечостатевої системи.

• Сечостатевий шистосомоз – паразитарне захворювання, характерне для ряду тропічних країн Африки, Америки та Близького Сходу.

• Збудниками хвороби є трематоди сімейства Schistosomatidae

• Зараження людини відбувається під час купання у водоймах, де є церкарії.

• Шистосоматиди в результаті активного руху і лізису тканин проникають в судинне русло і мігрують у венозні сплетення шлунково-кишкового тракту або сечового міхура, де самки починають відкладати яйця,

• Клініка:

- -Через 10-15 хвилин у місці проникнення в шкіру церкаріїв виникає кропив'янка, а протягом доби з'являється транзиторний плямистий висип із сильним свербінням, що зберігається до 5 днів.

- -Через 1-2 місяці після зараження шистосомами розвивається гострий шистосомоз, або лихоманка Катаяма.

- -Хвороба характеризується раптовим початком, лихоманкою протягом 2 тижнів і більше, сухим кашлем, появою уртикарного висипу, гепатомегалією, спленомегалією, гематурією, дізурією, лейкоцитозом, еозинофілією, збільшенням швидкості осідання еритроцитів.

• Діагностика.

- Абсолютною ознакою захворювання є виявлення у сечі яєць шистосом.

- На оглядовій урограмі спостерігаються контури ділянок звапнення

• Лікування – консервативне (препаратами тривалентної сурми й тіоксантонових сполук)

Сечокам’яна хвороба.

Фактори ризику каменеутворення.

1. Вроджені аномалії,

2. кліматичні умови,

3. режим пиття і харчування,

4. дефіцит вітамінів та мікроелементів,

5. гормональні порушення,

6. запальні процеси, інфекції сечовивідних шляхів.

Клінічна картина та діагностика каменів нирки.

• Гострий приступоподібний біль в поперековій ділянці і за ходом сечоводу, напруження поперекових м’язів, гематурія, відходження конкременту із сечею, можливі нудота та блювання, підвищення температури тіла, озноб, внаслідок затримки випорожнень і газів з'являється здуття живота.

• Діагностика:

1) Фізикальне обстеження: бімануальна пальпація нирок у трьох положеннях за Гюйоном.

Болючість при пальпації ділянки нирок і при постукуванні по поперековій ділянці.

2) Лабораторна діагностика:

- загальний аналіз сечі (мікро- або макрогематурія, кристалурія, лейкоцитурія, бактеріурія, pH сечі);

- загальний аналіз крові (при запаленні: лейкоцитоз, зсув вліво, підвищення ШОЕ);

- креатинін, сечова кислота сироватки крові;

- pH сечі – триразово;

- аналіз сечі за Нечипоренком;

- посів на стерильність з антибіотикограмою.

3) Інструментальні методи дослідження:

a) УЗД: візуалізація ехопозитивної тіні у порожнинній системі нирки. При порушенні відтоку сечі з миски – розширення порожнинної системи нирки чи певної групи чашок.

b) Оглядова урографія: дозволяє візуалізувати рентгенконтрастні камені.

c) Екскреторна урографія: визначає функціональний стан нирки, зміни з боку миски та чашок, їх розширення, деформація, дефекти наповнення.

d) Комп'ютерна томографія: виконується у випадках неконтрастних каменів або при наявності СКХ та пухлини нирки.

Ускладнення каменів нирки.

1. Піонефроз,

2. гострий і хронічний пієлонефрит (вторинний, калькульозний),

3. вторинний гідронефроз,

4. жирова дистрофія нирки, нефрогенна гіпертензія,

5. ГНН (калькульозна анурія), ХНН,

6. стриктура сечоводу.

Методи лікування каменів нирки.

1. Консервативне лікування ниркової коліки - застосовують теплу ванну або холод (зрошення поперекової ділянки хлоретілом), введення спазмолітиків(дротаверин, папаверин), новокаїнову блокаду сім'яного канатика у чоловіків і місця прикріплення круглої зв'язки матки до черевної стінки у жінок, призначають НПЗП, для зниження урикемії застосовують алопуринол.

2. Дієта: зменшення споживання солі (<6 г/добу) і тваринного білка за винятком молокопродуктів.

3. Інвазивне лікування:

- Екстракорпоральна літотрипсія: дроблення ниркових конкрементів і каменів в сечових шляхax ударними хвилями, які генеруються екстракорпорально.

- Черезшкірна літотрипсія: видалення конкрементів з нирки за допомогою нефроскопу.

- Уретерореноендоскопічна літотрипсія: видалення конкременту уретероендоскопом.

- Якщо ендоскопічні операції неможливі виконують відкриті операції: пієлолітотомію, пієлонефролітотомію, анатрофічну нефролітотомію, нефректомію.

- У післяопераційному періоді проводять інфузійну, антибактеріальну, симптоматичну терапію та ранню метафілактичну терапію.

Коралоподібні камені: класифікація, особливості клінічної картини, діагностика, лікування.

Коралоподібні камені нирок складаються із струвіту та фосфату кальцію.

• Класифікація:

І ступінь: камінь майже повністю міститься в нирковій мисці , має відростки в сторону чашок;

II ступінь: відростки каменя займають миску і великі чашки;

III ступінь: камінь повністю заповнює ниркову миску і всі чашечки, утворюючи гілки на рівні малих чашечок.

При цього виді уролітіазу симптоми є прихованими. Можливі скарги хворого: спрага, загальна слабкість, головні болі, з розвитком захворювання : поперековий біль, підвищення температури тіла, ниркова коліка.

• Діагностика:

1. Лабораторна діагностика : ЗАК,ЗАС;

2. Оглядова урограма: наявність рентгенпозитивних химерної форми відростків, які відходять від зліпка миски з потовщеннями кінців відповідно малим і великим

чашкам.

3. УЗД: підтвердити наявність мінеральних утворень, визначити їх локацію і розміри.

4. КТ.

• Лікування.

- Симптоматичне лікування

- Літотрипсія, лазерна терапія.

- Оперативне лікування.

Камені сечоводів: клінічна картина, діагностика, лікування.

• Основні симптоми СКХ є: біль, гематурія, дизурія, відходження кристалів сечових солей або конкрементів, з'являється здуття живота, можуть виникнути нудота, блювання, іноді – анурія, при приєднанні інфекції спостерігається підвищення температури тіла, озноб.

• Діагностика:

1) Фізикальне обстеження: сечовід при наявності в ньому каменя безболісний. При уретериті та періуретериті болючість при пальпації в місцях фізіологічного звуження сечоводів – у точках Турне.

2) Інструментальні методи дослідження:

- УЗД(розширення ВСШ до каменя),

- оглядова урографія(тінь рентгенконтрастиих каменів, розширення ВСШ до каменя).

3) Лабораторна діагностика:

- загальний аналіз сечі (мікро- або макрогематурія, кристалурія, лейкоцитурія, бактеріурія, pH сечі);

- загальний аналіз крові (при запаленні: лейкоцитоз, зсув вліво, підвищення ШОЕ);

- креатинін, сечова кислота сироватки крові;

- pH сечі – триразово;

- аналіз сечі за Нечипоренком;

- посів на стерильність з антибіотикограмою.

• Лікування:

1. Консервативне лікування ниркової коліки. Для цього застосовують теплу ванну або холод (зрошення поперекової ділянки хлоретілом), введення спазмолітиків(дротаверин, папаверин), новокаїнову блокаду сім'яного канатика у чоловіків і місця прикріплення круглої зв'язки матки до черевної стінки у жінок, призначають НПЗП, для зниження урикемії застосовують алопуринол.

2. Дієта: зменшення споживання солі (<6 г/добу) і тваринного білка за винятком молокопродуктів.

3. Інвазивне лікування: екстракорпоральна літотрипсія, черезшкірна літотрипсія, уретерореноендоскопічна літотрипсія.

4. Оперативне лікування: лапароскопічна літотомія, уретеролітотомія.

Клінічна картина, діагностика і лікування каменів сечового міхура.

• Клінічна картина:

- основні симптоми: біль, гематурія, дизурія, відходження кристалів сечових солей або конкрементів; під час приступу ниркової кольки - нудота і блювання; при виникненні пієлонефриту – лихоманка.

1. Больовий симптом:

- залежить від величини, форми, розташування й ступеня рухливості каменя:

a) Якщо камінь нирки має великі розміри, нерухомий і не порушує відток сечі, то болю взагалі може не бути ("німий камінь").

b) Переважно камінь нирки або сечоводу викликає біль у вигляді ниркової кольки:

- виникає раптово, без видимих причин, удень або вночі, у спокої або при русі.

- нестерпний характер; локалізується в лівій або правій поперековій ділянці з поширенням униз за ходом сечоводу в клубову ділянку, у пах, внутрішні поверхні стегна й зовнішні статеві органи

- тривалість– від кількох хвилин до доби та більше

- при обтурації каменем просвіту сечоводу - нудота, блювання, іноді – анурія

- при приєднанні інфекції - підвищення температури тіла, озноб

- здуття живота (внаслідок затримки випорожнень і газів).

2. Гематурія - переважно зумовлена форнікальною кровотечею (пов'язана з ушкодженням слизової миски або сечоводу каменями).

3. Дизурія - при низькому розташуванні каменів сечоводів (в юкставезикальному та інтрамуральному відділах) - полакіурія, ноктурія, дизурія (зумовлена механічним подразненням слизової оболонки чи вторинним циститом).

4. Відходження конкременту із сечею (абсолютна ознака СКХ).

• Діагностика - діагноз СКХ ставиться на основі специфічних симптомів, об'єктивного обстеження, ультразвукового дослідження, рентгенологічних та лабораторних даних:

1) Фізикальне обстеження:

Під час обстеження звернути увагу на такі фактори:

- тривалість, характер, локалізація болю;

- наявність СКХ в анамнезі;

- попередні ускладнення, пов'язані з видаленням каменів;

- інфекції сечових шляхів;

- ускладнений сімейний анамнез щодо СКХ;

- наявність єдиної або трансплантованої нирки.

1. Пальпація нирок:

- зазвичай нирки не пальпуються, але може пальпуватися нижній полюс нирки, особливо правої, при великих коралоподібних каменях.

- при пальпації ділянки нирок і при постукуванні по поперековій ділянці – болючість

- сечовід при наявності в ньому каменя – безболісний

- при уретериті та періуретериті болючість при пальпації буває в місцях фізіологічного звуження сечоводів – у точках Турне

2. Ректальна пальпація передміхурової залози (дозволяє виявити супутні гіперплазію, рак, простатит, камені простати тощо).

2) Візуалізаційні методи обстеження

А) Обов'язкові методи:

1. УЗД: у порожнинній системі нирки візуалізується ехопозитивна тінь певної форми та розмірів. При порушенні відтоку сечі з миски – розширення порожнинної системи нирки чи певної групи чашок.

2. Оглядова урографія: при рентгенпозитивних каменях у проекції нирки чітко виділяється тінь одного чи кількох конкрементів певної форми і розмірів

3. Екскреторна урографія: визначається функціональний стан нирки, зміни з боку миски та чашок, їх розширення, деформація, дефекти наповнення.

Б) Додаткові методи:

1. Ретроградна уретеропієлографія (з киснем чи контрастною рідиною): на пневмопієлограмі визначаються тіні каменів, на уретеропієлографії з контрастною рідиною – дефекти наповнення.

2. Радіоізотопна ренографія: визначається функціональний стан нирок (секреторна та екскреторна функція)

3. Ниркова ангіографія (виконується при частковій резекції нирки, анатрофічній нефролітотомії).

4. КТ: виконується при неконтрастних каменях або при наявності СКХ та пухлини нирки.

А. Спіральна КТ без контрастування: дозволяє встановити наявність каменя, його діаметр та щільність

- Якщо каменя немає, можна визначити етіологію болю.

Б. КТ з контрастуванням - дозволяє здійснити ЗР-реконструкцію видільної системи, оцінити щільність каменя та відстань до шкіри.

3) Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз сечі (мікро- або макрогематурія, кристалурія, лейкоцитурія, бактеріурія, pH сечі);

- загальний аналіз крові (при запаленні: лейкоцитоз, зсув вліво, підвищення ШОЕ);

- креатинін, сечова кислота сироватки крові;

- pH сечі – триразово;

- аналіз сечі за Нечипоренком;

- посів на стерильність з антибіотикограмою.

• Лікування:

1) Фармакотерапія:

- У разі приступу ниркової кольки - усунути біль (тепла ванна або холод (зрошення поперекової ділянки хлоретілом), введення спазмолітиків, новокаїнову блокаду сім'яного канатика у чоловіків, і місця прикріплення круглої зв'язки матки до черевної стінки у жінок).

- Якщо медикаментозні методи неефективні – катетеризація сечоводу.

2) Видалення каменя – методи:

- ЕУХЛ

- ендоскопічні втручання (черезшкірна нефролітотріпсія (ЧШН/1), контактна уретеролітотріпсія (КУЛТ))

- оперативні втручання (пієлотомія, пієлонефролітотомія, анатрофічна нефролітотомія, уретеролітотомія, нефректомія (при гнійних ускладненнях СКХ – піонефрозі, абсцесі нирки, паранефриті і відсутності функції нирки)

3) Метафілактика/протирецидивне лікування

Проведіть диференційну діагностику каменя сечового міхура з циститом, пухлиною сечового міхура.

1) Камінь сечового міхура:

• Основні симптоми:

- Біль (в стані спокою виражений слабо, але при сечовиділенні, активному русі, тряскій їзді значно посилюється; віддає в головку члена, промежину, яєчка)

- Дизурія (часті позиви до сечовиділення в денний час при їх незначній кількості або відсутності вночі + під час сечовиділення часто спостерігається симптом перекривання струменя сечі і акт сечовиділення можливий тільки в горизонтальному положенні на одному з боків)

- гематурія

• Інструментальні методи:

1. Оглядова урографія – тінь каменя в проекції сечового міхура.

2. УЗД в порожнині сечового міхура виявляється щільна структура.

3. Контрастна цистографія та пневмоцистографія - дефекти наповнення в сечовому міхурі

• Лабораторне дослідження:

- При відсутності запальних процесів загальний аналіз крові без змін.

- У сечі - еритроцитурія та лейкоцитурія, часто - бактеріурія.

2) Гострий цистит:

• Основні симптоми:

- є часте і болюче сечовипускання, часто з імперативними позивами та ургентним нетриманням сечі

- болі в ділянці сечового міхура (лобкова ділянка та промежина) та сечівника

- макрогематурія.

• Фізикальний огляд – болючість при пальпації над лоном, у жінок болюча пальпація сечівника через піхву, інколи - гіперемований зовнішній отвір сечівника.

• Лабораторне дослідження:

- загальний аналіз сечі – лейкоцитурія (у всіх порціях сечі), бактеріурія, еритроцитурія

3) Пухлини сечового міхура:

• Основні симптоми:

- безболісна гематурія

- гостра затримка сечовипускання, дизурія, почащене сечовипускання

- біль у ділянці малого таза

• Екскреторна урографія, цистографія та КТ - дефект наповнення сечового міхура

• УЗД - локальне потовщення стінки сечового міхура, нерухоме гіперехогенне утворення на стінці сечового міхура

Конкременти простати: етіологія, клінічна картина, діагностика, лікування.

• Етіологія:

- обструкція вивідних проток у секреторних відділах простати (хронічний простатит або гіперплазія простати)

- після променевої терапії, ТУР простати та встановлення простатичного стента.

• Клінічна картина:

- ниючий біль у промежині, крижах;

- часте, болюче, іноді утруднене сечовипускання;

- термінальна дизурія;

- дискомфорт у промежині під час еякуляції;

- гемоспермія;

- можливий безсимптомний перебіг;

• Діагностика

1. Пальцеве ректальне дослідження простати: пальпуються дрібні ущільнення;

2. УЗД: ехопозитивні структури простати з акустичною тінню + дозволяє точно визначити кількість та розміри каменів;

3. Оглядова урографія: візуалізуються дрібні конкременти.

• Лікування:

- при безсимптомному перебігу лікування не потрібне.

- частково камені простати можна видалити під час ТУР простати з приводу гіперплазії або раку простати.

Новоутворення органів сечової та чоловічої статевої систем. Нейрогенні розлади сечовипускання.

Місцеві і екстраренальні симтоми раку паренхіми нирки.

А) Місцеві:

- на ранніх стадіях симптоматика відсутня;

- на пізніх стадіях характерна тріада симптомів чи окремі симптоми:

1. біль у попереку,

2. гематурія,

3. новоутворення, що пальпується;

Б) Ектраренальні:

- втрата ваги, кахексія

- анемія, гіпертермія, підвищення ШОЕ, гіпертонія, гіперкальціємія;

- може проявлятися вторинними ускладненнями – патологічним переломом кісток, кровохарканням, швидким наростанням неврологічної симптоматики, жовтяницею внаслідок метастазування;

- при здавленні пухлиною нижньої порожнистої вени - набряк ніг, тромбоз вен нижніх кінцівок та підшкірних вен живота, варикоцеле.

Діагностика і лікування раку паренхіми нирки.

• Діагностика:

1) Лабораторна діагностика:

А) Аналіз крові:

- зниження показників гемоглобіну та підвищення ШОЕ;

- підвищення лужної фосфатази (свідчить про метастази у печінку та кістки)

- підвищення креатиніну

- Маркери пухлини нирки: карбоангідраза, судинно-епітеліальний фактор росту (VEGF), фактор, індукований гіпоксією (H/F), клітинний фактор проліферації (КІ67), р53, гомологи фосфатази і тензину (PTEN), целюлярний адгезивний молекулярний фактор (E-Cadherin), поверхневий клітинний поліпептид (CD44), ядерний антиген проліферативних клітин (PCNA)

Б) Загальний аналіз сечі:

- на ранніх стадіях – без патології;

- на пізніх стадіях – еритроцитурія, протеїнурія;

2) Інструментальні методи дослідження:

1. УЗД - дозволяє оцінити розмір нирки, її деформацію, структуру, місцезнаходження та розмір пухлини.

УЗД + доплерографія судин дає можливість оцінити кровообіг пухлини, присутність порушення кровообігу нирки, здавлення судин, наявність проростання чи тромбу в крупних судинах.

2. Рентгенологічні дослідження:

a) оглядова урографія дозволяє оцінити розмір, деформацію нирок;

b) екскреторна урографія - функцію нирок (як на боці пухлини, так і на іншому боці) - на стороні пухлини має місце симптом "ампутації” чашок, звалнення

c) цистоскопія - для визначення джерела гематурії

d) КТ - різниця в щільності тканини нирки та пухлини, у пухлині виявляються ділянки з підвищеною щільністю; оцінити розповсюдженість пухлини на судини нирки, сусідні органи; дозволяє розпізнати наявність метастазів у реґіонарні та віддалені лімфовузли, інші органи

3. МРТ

4. Ангіографія - дозволяє діагностувати ступінь здавлення ниркових судин, виявити особливості розростання судин пухлини, наявність артеріовенозних нориць, тромбів пухлини тощо

5. Радіоізотопна ренографія

6. Остеосцинтиграфія - для виявлення метастазів у кістки;

7. Пункція пухлини виконується рідко - виконується при виявленні дисемінованої пухлини з метою верифікації перед паліативним протипухлинним лікуванням та для проведення дифдіагностики.

• Лікування:

1) Хірургічне лікування

1. Радикальні операції

a) радикальна нефректомія (основний метод лікування)

b) лімфодисекція (показана при наявності метастазів).

2. Органозберігаючі операції виконуються, коли:

- пухлина ≤ 4 см і є можливість її повністю вилучити;

- єдина нирка;

- проблеми з контрлатеральною ниркою (гідронефроз, конкременти, зморщення).

3. Лапароскопічні операції - проводяться у хворих з пухлинами нирки до 4 см.

4. Альтернативні методи інтервенційного лікування:

a. черезшкірна радіочастотна абляція;

b. мікрохвильова абляція;

c. лазерна абляція;

d. кріоабляція;

e. абляція сфокусованою ультразвуковою хвилею.

2) Променева терапія метастатичного раку паренхіми нирки - з метою зменшення больового синдрому при неоперабельних метастазах в кістки, мозок;

3) Консервативна терапія:

- у хворих без ознак метастазування - 1-2 рази на рік курс терапії 5-фторурацилом та імунотерапії;

- у хворих з ознаками метастазування - імунотерапія і таргетна терапія:

- Для імунотерапії використовують інтерферон-альфа, інтерлейкін-2

Для таргетної терапії (сорафеніб, сунітиніб, бевацизумаб, темзиролімус)

Фактори ризику виникнення раку паренхіми нирки та сечових шляхів.

1. Куріння

2. Постійний контакт із промисловими барвниками, солями важких металів, азбестом, дубильними речовинами, ліками (амфетаміни)

3. Ожиріння

4. Артеріальна гіпертензія

5. Спадковість

Рак ниркової миски: симптоматика, діагностика, лікування.

• Симптоматика

- на ранніх стадіях симптоматика відсутня;

- на пізніх стадіях характерна тріада симптомів чи окремі симптоми:

1. біль у попереку,

2. гематурія,

3. новоутворення, що пальпується;

- втрата ваги, кахексія

- анемія, гіпертермія, підвищення ШОЕ, гіпертонія, гіперкальціємія;

- може проявлятися вторинними ускладненнями – патологічним переломом кісток, кровохарканням, швидким наростанням неврологічної симптоматики, жовтяницею внаслідок метастазування;

- при здавленні пухлиною нижньої порожнистої вени - набряк ніг, тромбоз вен нижніх кінцівок та підшкірних вен живота, варикоцеле.

• Діагностика:

1) Лабораторна діагностика:

А) Аналіз крові:

- зниження показників гемоглобіну та підвищення ШОЕ;

- підвищення лужної фосфатази (свідчить про метастази у печінку та кістки)

- підвищення креатиніну

- Маркери пухлини нирки: карбоангідраза, судинно-епітеліальний фактор росту (VEGF), фактор, індукований гіпоксією (H/F), клітинний фактор проліферації (КІ67), р53, гомологи фосфатази і тензину (PTEN), целюлярний адгезивний молекулярний фактор (E-Cadherin), поверхневий клітинний поліпептид (CD44), ядерний антиген проліферативних клітин (PCNA)

Б) Загальний аналіз сечі:

- на ранніх стадіях – без патології;

- на пізніх стадіях – еритроцитурія, протеїнурія;

2) Інструментальні методи дослідження:

8. УЗД - дозволяє оцінити розмір нирки, її деформацію, структуру, місцезнаходження та розмір пухлини.

УЗД + доплерографія судин дає можливість оцінити кровообіг пухлини, присутність порушення кровообігу нирки, здавлення судин, наявність проростання чи тромбу в крупних судинах.

9. Рентгенологічні дослідження:

a) оглядова урографія дозволяє оцінити розмір, деформацію нирок;

b) екскреторна урографія - функцію нирок (як на боці пухлини, так і на іншому боці) - на стороні пухлини має місце симптом "ампутації” чашок, звалнення

c) цистоскопія - для визначення джерела гематурії

d) КТ - різниця в щільності тканини нирки та пухлини, у пухлині виявляються ділянки з підвищеною щільністю; оцінити розповсюдженість пухлини на судини нирки, сусідні органи; дозволяє розпізнати наявність метастазів у реґіонарні та віддалені лімфовузли, інші органи

10. МРТ

11. Ангіографія - дозволяє діагностувати ступінь здавлення ниркових судин, виявити особливості розростання судин пухлини, наявність артеріовенозних нориць, тромбів пухлини тощо

12. Радіоізотопна ренографія

13. Остеосцинтиграфія - для виявлення метастазів у кістки;

14. Пункція пухлини виконується рідко - виконується при виявленні дисемінованої пухлини з метою верифікації перед паліативним протипухлинним лікуванням та для проведення дифдіагностики.

• Лікування:

4) Хірургічне лікування

1. Радикальні операції

a) радикальна нефректомія (основний метод лікування)

b) лімфодисекція (показана при наявності метастазів)

2. Органозберігаючі операції виконуються, коли:

- пухлина ≤ 4 см і є можливість її повністю вилучити;

- єдина нирка;

- проблеми з контрлатеральною ниркою (гідронефроз, конкременти, зморщення)

3. Лапароскопічні операції - проводяться у хворих з пухлинами нирки до 4 см

4. Альтернативні методи інтервенційного лікування:

a. черезшкірна радіочастотна абляція;

b. мікрохвильова абляція;

c. лазерна абляція;

d. кріоабляція;

e. абляція сфокусованою ультразвуковою хвилею.

5) Променева терапія метастатичного раку паренхіми нирки - з метою зменшення больового синдрому при неоперабельних метастазах в кістки, мозок;

6) Консервативна терапія:

- у хворих без ознак метастазування - 1-2 рази на рік курс терапії 5-фторурацилом та імунотерапії;

- у хворих з ознаками метастазування - імунотерапія і таргетна терапія:

- Для імунотерапії використовують інтерферон-альфа, інтерлейкін-2

Для таргетної терапії (сорафеніб, сунітиніб, бевацизумаб, темзиролімус)

Пухлина Вільмса: симптоматика, діагностика, лікування.

• Пухлина Вільмса (нефробластома, ембріональна аденоміосаркома нирки) - злоякісна ембріональна пухлина паренхіми нирки.

• Симптоматика:

- безсимптомне виникнення пухлини, що пальпується

- макрогематурія, закрепи, зниження маси тіла, сечова інфекція, діарея

- менш розповсюджені симптоми: нудота, блювання, біль, виникнення абдомінальної грижі та підвищення AT.

• Діагностика:

1. ЗАК: зниження гемоглобіну і зміна кількості лейкоцитів

2. ЗАС: еритроцитурія

3. Екскреторна урографія

4. УЗД нирки - дозволяє виявити об'ємне тканинне утворення в нирці, провести диференційну діагностику з кістозними утвореннями.

5. МРТ та КТ черевної порожнини і заочеревинного простору - один з найточніших методів виявлення пухлини Вільмса, для оцінки стану реґіонарних лімфатичних вузлів та навколишніх органів і тканин

6. Ниркова артеріографія - при неможливості підтвердити діагноз іншими методами.

7. Рентгенограми грудної клітки і черепа (для виявлення метастазів у легенях і в кістках черепа)

8. Венокаваграфія - для виявлення проростання пухлини в нижню порожнисту вену і визначення положення нижньої порожнистої вени щодо пухлини.

9. Радіоізотопне сканування скелета (для виявлення метастазів у кістках)

10. Пошук специфічних маркерів цієї пухлини - визначення тканинного поліпептидспецифічного антигену

11. Черезшкірна пункційна біопсія пухлини

• Лікування:

a. Мультимодальний підхід, що включає оперативне лікування, хіміо- та променеву терапію.

b. Операція при пухлині Вільмса - видалення первинного пухлинного вогнища - резекція нирки або нефректомія + проводиться видалення одиночних метастазів (при їх наявності): резекція печінки або легені.

c. Променева терапія - застосовується як до операції, так і після неї, а також під час операції.

Пухлина сечоводу: клінічна картина, діагностика, лікування.

• Клінічна картина:

- гематурiя (мiкро- або макрогематурiя), бiль i пухлина, що пальпується

- У деяких випадках макрогематурiя супроводжується гострим болем, що виникає пiсля обтурацiї згустком кровi чашечок, ниркової миски i сечоводу.

- Тупий бiль у дiлянцi нирки виникає внаслiдок порушення вiдтоку сечi, спричиненого пухлиною

- вiдчуття важкостi або тупий бiль у вiдповiднiй половині живота, а при пальпацiї виявляється пухлиноподiбне утворення.

• Діагностика:

1) Анамнез і скарги хворого:

- макрогематурiя зі згустками, болючiсть у дiлянцi нирки, пальпаторне виявлення пухлини при гiдронефротичнiй її трансформацiї.

2) ЗАС - гематурiю, ЗАК (в деяких випадках) – помiрну анемiю.

3) Ультразвукове дослідження –можливо оцінити стан паренхіми нирки, ступінь розширення сечоводу, виявити гіперехогенну структуру у його просвіті.

4) Цистоскопiя - можливiсть установити джерело кровотечi, iнодi iз вiдповiдного сечовивiдного отвору можна побачити згусток кровi, ворсину пухлини.

5) ексреторна урографія - виявляється дефект наповнення у чашечках i мисцi нирки, досить часто – гiдронефроз рiзного ступеня, значно рiдше – нефункціонуюча нирка; спостерiгається характерний дефект наповнення вiдповiдно до локалiзацiї пухлини, що нагадує язик змiї.

6) ретроградна пiєлографiя - можна спостерiгати видiлення кровi з катетера на момент проведенння його повз пухлину i прозору сечу пiсля проходження катетера за межi новоутворення (симптом Шевасю).

7) КТ – дає можливість встановити просторові співвідношення, ступінь поширення пухлини.

• Лiкування:

- оперативне втручання:

а) При тотальному ураженнi сечоводу - нефроуретеректомія з резекцією стінки сечового мiхура разом з вічком сечоводу.

Б) При первиннiй пухлинi мисочкової частини сечоводу- резекцiя ураженої частини сечоводу разом з отвором i оточуючою його дiлянкою сечового мiхура з прямим уретероцистоанастомозом.

- у перед– i пiсляоперацiйному перiодах - дистанцiйну променеву терапiю на мiсце пухлини.

- У випадку множинного ураження метастатичною пухлиною сечового міхура - виконують цистектомію.

Рак сечового міхура: клінічна картина, діагностика, лікування.

• Рак сечового міхура – онкологічне захворювання, при якому розвивається злоякісна пухлина із стінки сечового міхура

• Клінічна картина:

- безболісна гематурія

- гостра затримка сечовипускання, дизуричні розлади, почащене сечовипускання і біль у ділянці малого таза.

• Діагностика:

1) Фізикальне обстеження - ректальне та вагінальне бімануальне обстеження

2) Екскреторна урографія, цистографія та КТ - дефект наповнення сечового міхура.

3) УЗД. - локальне потовщення стінки сечового міхура, нерухоме гіперехогенне утворення на стінці сечового міхура

4) Цитологічне дослідження сечі

5) Цистоскопія - оцінюють місце розташування, розмір, кількість і зовнішній вигляд пухлин, а також наявність змін слизової оболонки

6) ТУР раку - виконується з метою резекційної біопсії з подальшим гістологічним дослідженням.

• Лікування: є мультимодальним (багатоступінчастим) і включає хірургічні втручання, опромінення, хіміотерапію та інші методи.

Методи лікування пухлин сечового міхура.

• Оперативне лікування:

1. ТУР пухлини сечового міхура - при пухлинах, ріст яких обмежений поверхневим м'язовим шаром, і якщо при діагностичних біопсіях не виявляється залишкова пухлина.

2. Резекція сечового міхура - застосовують при обмежених неінфільтруючих поверхневих пухлинах сечового міхура в тих випадках, коли через кровоточивість пухлини, значні її розміри або локалізацію утруднена ТУР.

3. Радикальна цистектомія - є стандартом лікування інвазивного раку сечового міхура.

- рекомендується виконувати пацієнтам з інвазивним раком сечового міхура, рецидивні поверхневі пухлини, карцинома in situ, резистентна до вакцини БЦЖ, розповсюджена папілярна пухлина, хворим, які не дали відповіді на консервативну терапію, при рецидивах після лікування зі збереженням сечового міхура, при неперехідноклітинних пухлинах.

- Радикальна цистектомія включає видалення сечового міхура та прилеглих органів, таких як передміхурова залоза та сім'яні міхурці у чоловіків, матки з придатками у жінок + виконання регіонарної лімфодисекції.

• Внутрішньоміхурова хіміотерапія - застосовують мітоміцин С, епірубіцин або доксорубіцин.

• Внутрішньоміхурова БЦЖ-імунотерапія - діє як неспецифічний імуностимулятор,

• Мультимодальна терапія - комбінування ТУР, хіміотерапії та променевої терапії.

• Хіміотерапія - застосовуються різні схеми поліхіміотерапії: GP (Цисплатин, Гемцитабін), M-VAC (Метотрексат, Вінбластин, Доксорубіцин, Цисплатин), Гемцитабін + Оксаліплатин, Паклітаксел + Цисплатин.

Епідеміологія та етіопатогенез гіперплазії передміхурової залози.

- ДГПЗ є чи не найбільш розповсюдженим захворюванням чоловіків після 50 років. Вважається, що до 60-90 % чоловіків старше 60 років мають гістологічні ознаки ДГПЗ, а 25-50 %–дизуричні розлади, до яких використовують термін "симптоми нижніх сечових шляхів" (СНСШ). На сьогодні кожен чоловік віком 40 років має 30 % шанси перенести операцію на простаті (25 років тому –10%).

- На сьогодні встановлено, що ДГПЗ виключно походить із транзиторної зони простати, у той час як 60-70 % РПЗ виникає у периферичній зоні, що пояснюється важливими ембріологічними особливостями цих новоутворень. Відповідно до G/7 Vernet, краніальна частина простати, шийка та трикутник сечового міхура походять з мезодерми, у той час як каудальна частина – з ектодерми. Саме цей факт зумовлює у подальшому регуляцію поділу клітин у цих зонах (що лежить у підгрунті будь-якого новоутворення) різними стимулами.

- Дослідженнями останніх років доведено, що у виникненні та рості ДГПЗ велике значення має порушення метаболізму андрогенів та накопичення дигідротестостерону в клітинах залози (так званий "чоловічий клімакс"), збільшення кількості цитоплазматичних рецепторів, зміна співвідношення андрогенів та естрогенів в організмі, порушення балансу внутрішньоклітинних ферментативних груп та ін.

- Робоча гіпотеза доброякісного збільшення простати має такий вигляд. Безпосередньо у залозі головними медіаторами, що впливають на цей процес, є КФР, ОФФР, ΤΦΡβ та у меншому ступені ЕФР. У нормальній простаті існує баланс між стимулюючим впливом на епітелій КФР та ЕФР, з одного боку, та пригнічуючим за рахунок ΤΦΡβ, з іншого. Аналогічно, вплив ОФФР на строму еквівалентний впливу на неї ΤΦΡβ. Зрушення рівноваги у бік збільшення синтезу клітин у першій рівності призводить до виникнення епітеліальної гіперплазії простати, а в другій – до стромальної гіперплазії. На центральному рівні синтез ФР регулюється насамперед андрогенами – тобто ФР є тим досі не знаним місцевим механізмом впровадження їх впливу безпосередньо на клітини простати. Андрогени напряму впливають на вироблення КФР та ΤΦΡβ, у той час як секреція ОФФР регулюється змінами концентрації ΤΦΡβ. Підтвердженням важливої ролі стромальної гіперплазії у виникненні ДГПЗ є зміна співвідношення строми, м'язів та епітелію при цьому захворюванні. Якщо в нормі співвідношення строма/епітелій дорівнює 2/1, то при ДГПЗ – 4-5/1.

Клінічна картина гіперплазії передміхурової залози.

- дизуричні розлади, СНСШ, які досить умовно поділяють на три групи – симптоми обструкції, подразнення та післяспорожнення.

1. Симптоми обструкції: послаблення та переривання струменя сечі, затримка початку сечовипускання, странгурія.

2. Симптомів подразнення – полакіурія, ноктурія, імперативні позиви до сечовипускання. Останні включають відчуття неповного спорожнення сечового міхура і підтікання сечі відразу після сечовипускання.

- Якщо порушення спорожнення сечового міхура триває значний час і достатньо виражене, то це призводить до вторинного ураження міхура та верхніх сечових шляхів і виникнення ускладнень (їх ознакою є поява залишкової сечі, каменів сечового міхура, гідроуретеронефрозу, хронічного циститу та пієлонефриту. )

- Клінічно хворі відзначають (крім виражених порушень спорожнення міхура) ознаки ускладнень – появу болю під час сечовипускання, тупі болі у попереку, підвищення температури тіла тощо.

Опишіть клінічне обстеження хворого на доброякісну гіперплазію передміхурової залози.

1) Визначення активності дизуричної симптоматики:

- використовують спеціально розроблені опитувальні листи, або системи оцінки дизуричних розладів - IPSS (міжнародна шкала простатичних симптомів).

o містить 7 запитань стосовно головних порушень сечовипускання (приміром, пола- кіурії, странгурії, ноктурії тощо), активність яких оцінюється від 0 до 5 балів з подальшою сумацією балів за всіма питаннями

o Додаткове 8-ме запитання стосується якості життя пацієнта саме у зв'язку з означеними дизурич- ними розладами – адже сприйняття однакових симптомів значно коливається між різними пацієнтами.

- Рівень оцінки пацієнтом свого стану є також відносним показанням до більш агресивного лікування захворювання (приміром, оперативного лікування при відносних показаннях).

- Сума балів даного опитувальника поділена за важкістю на 3 категорії:

- слабо виражені (0-7), помірно (8-19) та сильно виражені (20-35).

- Пацієнти першої категорії підлягають здебільшого динамічному спостереженню.

- Медикаментозна терапія показана у другої категорії хворих з подальшим оцінюванням ефекту терапії.

- Якщо сума балів даного опитувальника перевищує 25, то СНСШ вважаються значно вираженими і це є одним із показань до оперативного лікування. Крім того, опитувальник є надійним інструментом оцінки результатів проведеного лікування.

Діагностика гіперплазії передміхурової залози.

1. Визначення активності дизуритичної симптоматики

2. Пальцьове ректальне дослідження (ПРД) залишається важливим методом оцінки стану простати

3. Уродинамічне обстеження дозволяє об'єктивно визначити ступінь порушення відтоку сечі з сечового міхура.( Найпростіший метод – урофлоуметрія, яка визначає головні сумарні показники акту сечовипускання (середню та максимальну швидкості потоку сечі, об'єм сечовипускання тощо).

4. УЗД дає інформацію про анатомічні особливості будови простати–ступінь збільшення, наявність ущільнень. УЗД може проводитись трансабдомінально або трансректально.

Збільшення простати > 25 см3 вважається ознакою її гіперплазії.

5. Простатичний специфічний антиген (ПСА). ПСА є представником групи калікреїнових пептидаз – біомаркери експресії гормончутливих рецепторів та пов'язаних з ними генів.

6. Визначення рівня креатиніну:

7. Аналіз сечі рекомендується для виключення інших причин СНСШ (наприклад, сечова інфекція, рак сечового міхура). Найчастішими змінами можуть бути ознаки сечової інфекції (лейкоцитурія, бактеріурія, протеїнурія тощо).

8. Рентгенологічне обстеження (екскреторна урографія, цистографія, КТ) та МРТ, Ендоскопічне дослідження (цисто-, уретроскопія) – не рекомендовані при ДГПЗ і проводяться тільки за показаннями

Ускладнення гіперплазії передміхурової залози.

1. інфекція сечового тракту;

2. гематурія (наявність крові в сечі);

3. гостра затримка сечі;

4. хронічна затримка сечі;

5. камені сечового міхура;

6. дивертикули сечового міхура (локальні розтягування м’язової оболонки);

7. міхурово-сечовідний рефлюкс (заброс сечі з сечового міхура в сечовід);

8. гідронефроз (розширення чашечно-мискової системи нирок, може бути наслідком порушення відтоку сечі по сечоводу через звуження просвіту уретри);

9. хронічна ниркова недостатність.

Методи лікування гіперплазії передміхурової залози.

1. Консервативне лікування:

- періодичних контрольних оглядів (як правило, раз на 6 місяців) з оцінкою ІР55, УФМ та рівня залишкової сечі хворим рекомендують корекцію стилю життя.

- Альфа-адреноблокатори (АБ) –для пацієнтів з помірними та вираженими СНСШ (тамсулозин)

- Блокатори 5-α-редуктази зменшують активність ферменту, який відповідає за утворення дигідротестостерону в простаті

- Холіноблокатори (ХВ)

2. Комбінована терапія.

3. Оперативне лікування

4. ТУРП

5. Відкрита простатектомія – епіцистостомія

Епідеміологія, фактори ризику, клінічна картина раку передміхурової залози.

• Причинами можуть бути:

o вікові гормональні зміни;

o генетична схильність;

o дисбаланс нутрієнтів (біологічно значимі елементи);

o хронічна інтоксикація кадмієм;

o можлива додаткова причина – наявність вірусу XMRV.

• Фактори ризику розвитку РПЗ:

- літній вік,

- етнічне походження (найвищі показники в США та Північній Європі і низькі – в Південно-Східній Азії)

- спадковість.

• Клініка:

- іритативні симптоми

- часті позиви до сечовипускання,

- відчуття неповного спорожнення сечового міхура,

- спастичні або больові відчуття в промежині;

- обструктивні симптоми – утруднення при сечовипусканні,

- наявність переривчастого або тонкого струменя сечі,

- затримка сечовипускання,

- збільшення часу сечовипускання,

- необхідність напружувати м'язи черевного преса для повного спорожнення сечового міхура.

- Больовий синдром - при більш розповсюджених пухлинах.

Діагностика раку передміхурової залози.

• Пальцеве ректальне дослідження

• трансректальное ультразвукове сканування (УЗД простати)

• аналіз крові на специфічний антиген простати (PSA, PSA free)

• біопсія простати (біопсія передміхурової залози).

• УЗД простати

• біопсія передміхурової залози

• гістологічне дослідження матеріалу

• КТ простати - визначити ступінь поширення хвороби.

Диференційна діагностика гіперплазії та раку передміхурової залози.

• Диференційну діагностику доброякісної гіперплазії передміхурової залози слід проводити із такими захворюваннями: рак простати, туберкульоз простати, камені простати, хронічний простатит, оскільки ці патологічні стани супроводжуються порушенням сечовипускання, болями в нижній частині живота та змінами при пальцевому дослідженні простати.

• Диференційна діагностика раку передміхурової залози слід проводити із такими захворюваннями: ДГПЗ, склерозом передміхурової залози, гранулематозним простатитом, туберкульозом простати, каменями простати.

Скринінг раку передміхурової залози.

Онкологічний скринінг – це спеціальне обстеження осіб, які не мають клінічних симптомів захворювання, з метою виявлення раку на більш ранній стадії.

Ректальне пальцеве дослідження простати є обов'язковим обстеженням, під час якого можуть бути виявлені ущільнення простати, наявність яких виключає злоякісну пухлину.

Одним із поширених видів медичних досліджень для діагностики раку передміхурової залози є аналіз крові для визначення рівня ПСА. Проте, підвищення рівня ПСА може вказувати як на рак простати, так і на інші серйозні захворювання або порушення (наприклад, збільшення розміру передміхурової залози або наявність інфекції). Крім того, рівень ПСА в крові може зрости внаслідок прийому певних ліків або після деяких медичних процедур.

Одним із способів дізнатися, чи саме пухлина стала причиною відхилення від норми результату аналізу на ПСА є біопсія – сучасний швидкий метод забору клітин з передміхурової залози для мікроскопічного дослідження з метою підтвердження попереднього діагнозу. Наявність ракових клітин підтверджує діагноз, після чого лікар пропонує варіанти лікування.

Що таке простатичний специфічний антиген? Як він застосовується?

Простатичний специфічний антиген (ПСА) – глікопротеїн із протезною активністю – синтезується клітинами епітелію передміхурової залози. Його функція – розщеплення білків, що сприяє розрідженню сім’яної рідини. Невелика кількість ПСА надходить у кровоток, де перебуває як у вільному, так і у зв’язаному стані («загальний» ПСА = «вільний» ПСА + комплекс ПСА/макроглобулін).

ПСА – один із найпростіших і найчутливіших онкомаркерів, підвищення рівня якого може вказувати на наявність злоякісного процесу в передміхуровій залозі. Рак передміхурової залози – найчастіше онкологічне захворювання серед чоловіків; він є другою найчастіше діагностованою злоякісною пухлиною і шостою за значимістю причиною смерті чоловіків від онкопатології в світі. РПЗ рідко трапляється до 50 років, але його частота неухильно зростає з віком.

Рівень ПСА як незалежний показник є більш вірогідним прогностичним фактором раку простати, ніж виявлення підозрілих ділянок у перед¬міхуровій залозі методами ПРД та трансректального ультразвукового дослідження (ТРУЗД).

Порогове значення ПСА дорівнює 4 нг/мл, оскільки лише у 0,5% пацієнтів із концентрацією ПСА < 4 нг/мл може бути виявлений РПЗ.

Підвищення рівня ПСА понад 10 нг/мл вже є показанням для проведення детального обстеження для виключення раку простати навіть при нормальних даних ПРД.

Методи лікування раку простати.

1. Активне спостереження. Моніторинг неагресивних пухлин простати передбачає проведення регулярних досліджень та обстежень (УЗД простати і тест на рівень ПСА в крові), а також призначення остаточного виду лікування у разі необхідності.

2. Хірургічне втручання - радикальна простатектомія (це повне хірургічне видалення передміхурової залози). Ця операція є основним хірургічним втручанням при локалізованих формах раку простати і може виконуватися відкритим шляхом або малоінвазивним (лапароскопічним або робот-асистованим методом).

3. Променева терапія. Для руйнування злоякісної тканини використовують радіаційне опромінення двох типів: зовнішнє та внутрішнє. Проведення першого типу променевої терапії викликає порушення структури ДНК опромінюваних клітин, які згодом втрачають здатність до відтворення, старіють і гинуть. Внутрішньотканинна променева терапія (брахітерапія) полягає в імплантуванні джерела опромінювання безпосередньо в товщу пухлини, що дозволяє опромінювати її не зовні, а зсередини.

4. Гормональна терапія. Полягає у блокуванні постачання необхідних для росту пухлини гормонів. Гормональна терапія застосовується лише у тому разі, коли інші методи лікування провести неможливо. Такий вид лікування застосовується, як правило, у пацієнтів з метастатичним захворюванням.

5. Хіміотерапія (лікування за допомогою отрути або токсинів, що згубно впливають на клітини злоякісних пухлин при порівняно меншій негативній дії на організм людини) використовується у пацієнтів з метастатичним захворюванням в комбінації з гормональною терапією.

Рак яєчка: клінічна картина, діагностика, лікування.

• Рак яєчка - злоякісне новоутворення, яке формується з тканин чоловічих статевих залоз (яєчок).

• Діагностика:

- УЗД

- Діафаноскопія

- КТ

- МРТ

- ПЕТ

- Зачеревинна лімфоденектомія

• Клінічна картина:

- Візуально помітна зміна форми яєчка

- Одностороннє збільшення розміру органу

- Набряк мошонки

- Болі по ходу сім’яного канатика

- Збільшення лімфовузлів

- Розвиток болю внизу живота

- Больовий синдром у спині і грудній клітці

- Розвиток запалення легенів

- Проблеми з диханням

- Загострення хронічних хвороб

• Лікування:

1. Лікування раку яєчка складається з декількох етапів: усунення вогнища новоутворення, профілактичної і терапевтичної резекції лімфовузлів, а також системного хіміотерапевтичного впливу на ракові клітини.

2. Хірургічне лікування раку яєчка передбачає цілковите видалення ураженої онкологією органу разом з придатком. Проводиться орхіектомія або гемікастрація. При виявленні метастазування в очеревину виконується також черевна лімфаденектомія — вирізання близько розташованих лімфатичних вузлів і ревізія всіх органів заочеревинного простору.

3. Після операції та періоду відновлення людину з даною патологією направляють на хіміотерапію та променеву терапію.

Фактори ризику, клінічна картина, діагностика і лікування раку статевого члена.

• Рак статевого члена – рідкісне злоякісне новоутворення, що зазвичай виникає в епітелії крайньої плоті і головки статевого члена та має схожі властивості з раком ротоглотки, жіночих статевих органів та анального отвору.

• фактори ризику розвитку раку статевого члена:

- фімоз,

- хронічні запальні захворювання (баланопостит, облітеруючий ксеротичний баланіт),

- паління,

- велика кількість сексуальних партнерів та гострокінечні кондиломи.

• Клінічна картина:

- На початку захворювання на шкірі з'являється невеликих розмірів щільна ділянка, яка поступово збільшується, стає нерухомою та супроводжується формуванням виразок. Вогнище може мати вигляд як екзофітного, так і плоского новоутворення.

- Кров'янисті виділення з'являються по мірі росту пухлини. При інфікуванні пухлини виділення набувають сморідного характеру.

- із ростом пухлини та виникненням метастазів з'являються слабкість, втрата ваги, втома.

• Діагностика:

- візуальний огляд

- біопся або цитологічне дослідження

- МРТ.

- Для стадіювання захворювання важлива пальпаторна оцінка стану пахових лімфатичних вузлів у динаміці.

• Лікування:

1. При поверхневих пухлинах використовуються, як правило, органо зберігаючі методики: хірургічне висічення пухлини із або без циркумцизіо, лазерне висічення та фотодинамічна терапія у комбінації з місцевою аплікацією хіміопрепаратів. При глибшій інвазiї/головки (Т1) перед широким лазерним висіченням пухлини проводять курс системної хіміотерапії, у складніших випадках виконують ампутацію головки з подальшою реконструкцією, також застосовують променеву терапію.

2. При інвазії раку у губчасте або кавернозне тіло (Т2) показана ампутація головки або часткова ампутація статевого члена (залежно від локалізації' ураження). Альтернативою у даному випадку є променева терапія. Стандартним методом хірургічного лікування при поширенні пухлини на уретру (Т3) є ампутація статевого члена з промежиииою уретростомією, при поширенні пухлини на навколишні структури (Т4) ампутації члена передує системна хіміотерапія.

Травматичні пошкодження органів сечової та чоловічої статевої систем.

Класифікація закритих і відкритих пошкоджень нирок.

Закриті (тупі або підшкірні)

1. Забій нирки.

2. Субкапсулярна гематома та підкапсулярний розрив паренхіми.

3. Пошкодження капсули.

4. Урогематома.

5. Розчавлення нирки.

6. Відрив судинної ніжки нирки.

Відкриті (проникаючі або поранення): кульові, осколкові, колючі, ріжучі

1. Пошкодження навколониркового жирового тіла.

2. Дотичне поранення.

3. Наскрізне і сліпе поранення без пошкодження чашковомискової системи.

4. Наскрізне і сліпе поранення з пошкодження чашковомискової системи.

5. Розчавлення нирки.

6. Пошкодження великих судин нирки.

7. Різні поєднані травми.

Клінічна картина, діагностика і лікування закритих пошкоджень нирок.до консервативного лікування ізольованих пошкоджень нирок.

• Клінічна картина - тріада симптомів: біль у поперековій ділянці, припухлість і гематурія

1. Біль виникає внаслідок пошкодження тканин і органів, що оточують нирки, розтягнення фіброзної капсули нирки, ішемії її паренхіми, тиску на парієтальну очеревину наростаючою гематомою, обтурації сечоводу згустками крові

2. припухлість у поперековій або підреберній ділянці зумовлена гематомою або урогематомою в паранефральній або заочеревинній клітковині.

• Діагностика

1) Лабораторна:

загальний аналіз крові: анемія при вираженій крововтраті, лейкоцитоз;

загальний аналіз сечі: гематурія різного ступеня виразності.

2) Інструментальні методи:

a. Екскреторна урографія

b. ультразвукове дослідження (УЗД) - дає можливість виявити рідину в черевній порожнині або заочеревинному просторі, субкапсулярну гематому

c. радіоізотопну ренографію або динамічну нефросцинтиграфію,

d. комп'ютерну томографію (КГ), магнітно-резонансну томографію (МРТ),

e. при необхідності – ниркову ангіографію.

• Лікування

1) При закритих пошкодженнях нирок, що виникли при інструментальних маніпуляціях, спочатку проводять консервативне лікування:

a. при перфорації стінки миски і/або чашечки припиняють подальше обстеження хворого, вводять по катетеру розчин антибіотика і катетер видаляють;

b. призначають ліжковий режим, кровозупинні препарати, антибіотики, холод на поперекову ділянку або на живіт по ходу сечоводу, а в наступні дні – призначають тепло;

c. в разі швидкого збільшення гематоми, урогематоми – показане оперативне втручання.

2) Периренальне накопичення рідини (кров), зумовлене дистанційною ударнохвильовою літотрипсією, може самостійно розсмоктатися протягом кількох діб або тижнів, а субкапсулярні гематоми – в термін від б тижнів до б місяців.

- Тимчасове зниження функції нирок спостерігається в 30 % випадків після травми; його можна попередити, призначаючи хворим ніфедипін і алопуринол.

Показання до проведення різних оперативних втручань при пошкодженнях нирок.

а) внутрішні кровотечі при ізольованому пошкодженні нирки, що супроводжуються анемією, зниженням артеріального тиску, швидким пульсом;

б) гематурія протягом доби з погіршенням загального стану хворого;

в) гематома в поперековій ділянці, яка повільно збільшується;

г) асоційоване пошкодження нирки і органів черевної порожнини чи грудної клітки.

Етіологія, клінічна картина, діагностика та лікування пошкоджень сечоводів.

• Етіологія: при виконанні лікувально- діагностичних маніпуляцій (катетеризація сечоводів, контактна уретеролітотрипсія), під час оперативних втручань (частіше – на органах малого таза).

• Клінічна картина:

А) При травмах або пораненнях живота, при яких пошкоджується і сечовід:

Спочатку основними ознаками є симптоми поєднаних пошкоджень органів черевної порожнини.

Пізніше з'являються ознаки сечової інфільтрації заочеревинного простору: підвищення температури тіла, прояви інтоксикації, біль у поперековій ділянці, напруження м'язів, пастозність при ректальному чи вагінальному дослідженні.

Б) Закриті пошкодження сечоводу з розривом стінки або переривом його призводять до надходження сечі в навколосечовідну клітковину, призводить до розвитку сечового запливу і сечової інфільтрації, згодом - ізольованих гнійних осередків, або при значному некрозі і розплавленні клітковини – до вторинного перитоніту, але частіше – уросепсису.

• Діагностика:

1) Клінічна діагностика пошкоджень сечоводів при пораненнях поперекової ділянки або живота базується на локалізації рани і напрямку ранового каналу, оцінці сечі і ранових виділень.

2) Найефективнішим методом діагностики - пряма візуалізація пошкодженої ділянки (ревізії черевної порожнини і заочеревинного простору)

3) Інструментальне обстеження:

екскреторна (інфузійна) урографія: може визначатися безформний сечовий заплив у заочеревинну клітковину, а при випадковій перев'язці сечоводу – дилатація чашково-мискової системи і сечоводу до місця ушкодження

ретроградна уретеропіелографія

ендоскопічне дослідження з використанням гнучкого уретероскопа.

• Лікування:

А) При нетяжких пошкодженнях сечоводу - виконанням нефростомії або стентуванням. + виконується катетеризація сечового міхура для запобігання рефлюксу. Стент видаляють через 3 тижні.

Б) Тяжких травм сечоводу - оперативне.

Будь-яке втручання з приводу пошкодження сечоводу повинно завершатися дренуванням заочеревинного простору, накладанням нефростоми або стентуванням.

В) ситуація, при якій показано негайне виконання нефректомії - коли травма сечоводу супроводжується аневризмою аорти або тяжкими судинними пошкодженнями, які потребують протезування. Нефректомія допомагає уникнути екстравазації сечі, утворення уриноми й інфікування протеза.

Тактика лікування при частковому розриві стінки сечоводу.

виконанням нефростомії або стентуванням (віддають перевагу останньому).

Стентування можна виконувати як ретроградно, так і антеградно, під рентгенотелевізійним екраном і контролем уретеропієлографії, застосовуючи гнучкий провідник.

+ виконується катетеризація сечового міхура для запобігання рефлюксу.

Стент видаляють через 3 тижні.

З метою уточнення прохідності сечоводу через 3-6 місяців виконують екскреторну урографію або динамічну нефросцинтиграфію.

Пошкодження сечового міхура, види, клінічні прояви.

• Пошкодження сечового міхура відносяться до тяжкої травми живота і таза і потребують невідкладної медичної допомоги.

• Види:

1) Розрізняють:

1. забій (струс) - утворюються підслизові або внутрішньостінкові крововиливи (розсмоктуються безслідно)

2. розрив стінок сечового міхура:

a) Неповні розриви:

- внутрішніми (при порушенні цілісності тільки слизової оболонки і підслизового шару)

- зовнішніми – при пошкодженні (найчастіше – відламками кісток) зовнішніх (м'язових) шарів стінки.

b) Повні розриви - порушується цілісність стінки сечового міхура на всю її товщу:

1) внутрішньочеревні - розташовуються на верхній або верхньозадній стінці по середній лінії або поблизу неї + частіше вони поодинокі, рівні, однак можуть бути численними, неправильної форми.

2) позаочеревинні розриви: повні внутрішньочеревні розриви - виникають при переломах таза, зазвичай локалізуються на передній або передньобоковій поверхні сечового міхура + мають невеликі розміри, правильну форму.

• Клінічна картина:

Закриті пошкодження сечового міхура характеризуються поєднанням симптомів пошкодження самого сечового міхура, ознак пошкоджень інших органів і кісток таза та симптомів ранніх і пізніх ускладнень травми.

Гематурія, розлади сечовипускання, біль в низу живота або надлобковій ділянці.

1. При ізольованих пошкодженнях - біль у надлобковій ділянці, порушення сечовипускання і гематурія.

2. При забої і неповних розривах сечового міхура - часте, болюче сечовипускання, можлива гостра затримка сечовипускання.

3. Повні розриви - відсутністю самостійного сечовипускання при частих і болючих позивах, визначають над лобком тимпаніт.

- При позаочеревинному пошкодженні тимпаніт незабаром змінюється наростаючим притупленням, яке не має чітких меж;

- при внутрішньочеревних розривах тимпаніт поєднується з наявністю вільної рідини в черевній порожнині.

 Гематурія - інтенсивність залежить від виду пошкодження і його локалізації.

1. При забої, зовнішніх і внутрішніх неповних внутрішньоочеревинних розривах макрогематурія короткочасна або навіть відсутня

2. при значних розривах в ділянці шийки і сечоміхурового трикутника вона має виражені прояви.

3. При позаочеревинному пошкодженні через кілька годин після травми інтенсивність гематурії зменшується, однак наростає частота і болючість позивів до сечовиділення. У надлобковій і паховій ділянках з'являється набряк шкіри і підшкірної клітковини, стан хворого поступово погіршується через наростаючу інтоксикацію і розвиток тазової флегмони або абсцесів.

4. При внутрішньочеревних розривах сечового міхура перитонеальні симптоми розвиваються повільно, наростають поступово (протягом 2-3 діб), виражені слабо і непостійно, що нерідко буває причиною пізньої діагностики сечового перитоніту. Потрапляння в черевну порожнину інфікованої сечі призводить до ранішої появи клінічної картини розлитого перитоніту, однак при цьому на перший план виступає клініка динамічної непрохідності кишок.

Діагностика і лікування пошкоджень сечового міхура.

• Діагностика:

1) Діагностична катетеризація – ознаки, що вказують на пошкодження сечового міхура:

- відсутність або незначна кількість сечі в сечовому міхурі у пацієнта, який тривалий час не мочився;

- велика кількість сечі, яка значно перевищує фізіологічну ємність сечового міхура;

- домішки крові в сечі (необхідно виключити ниркове походження гематурії);

- невідповідність об'ємів рідини, що вводиться і виводиться по катетеру (позитивний симптом Зельдовича);

- рідина, що виведена по катетеру (суміш сечі й ексудату) містить до 70-80 г/л білка.

2) Лапароскопія і лапароцентез –для виявлення крові і сечі в черевній порожнині.

- При отриманні крові, рідини з домішками жовчі, кишкового вмісту або сечі діагностують пошкодження внутрішніх органів і виконують невідкладну лапаротомію.

- Негативний результат лапароцентезу дозволяє утриматись від лапаротомії.

3) Висхідна цистографія – "золотий стандарт" діагностики пошкоджень сечового міхура, який дозволяє виявити порушення цілісності сечового міхура, провести диференціальну діагностику між внутрішньочеревним і позаочеревинним розривами, встановити наявність і локалізацію запливів + метод безпечний, не обтяжує стан потерпілого; не викликає ускладнень.

4) Екскреторна урографія з низхідною цистографією (в більшості випадків пошкодження сечового міхура малоінформативна).

5) УЗД - дозволяє виявити вільну рідину в черевній порожнині, рідинні утворення (урогематому) в клітковині малого таза, згустки крові в порожнині сечового міхура або відсутність візуалізації сечового міхура при його заповненні по катетеру.

6) КТ

• Лікування:

o Підозра на пошкодження сечового міхура – показання до екстреної госпіталізації пацієнта.

o Лікувальна тактика залежить від характеру пошкоджень сечового міхура і поєднаних травм інших органів:

- при наявності симптомів шоку до оперативного втручання проводять протишокові заходи;

- при забої і неповному розриві сечового міхура проводять консервативне лікування: призначають ліжковий режим, гемостатичні, знеболюючі, антибактеріальні й протизапальні препарати;

- для попередження двоетапного розриву в сечовий міхур установлюють постійний сечовий катетер. Тривалість дренування сечового міхура індивідуальна і залежить від тяжкості травми, загального стану пацієнта, характеру пошкодження, тривалості гематурії, тривалості резорбції тазової гематоми (в середньому 7-10 діб) + перед видаленням уретрального катетера необхідно виконати цистографію і пересвідчитись у відсутності запливів контрастної речовини;

- лікування повних закритих пошкоджень завжди оперативне.

У післяопераційному періоді проводять антибактеріальну, гемостатичну, протизапальну, інфузійну терапію, стимуляцію перистальтики кишок і корекцію порушень гомеостазу.

Провести диференційну діагностику внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура з позаочеревинним розривом.

Внутрішньочеревний розрив:	Позаочеревинний розрив:
Анамнез:
розташовуються на верхній або верхньозадній стінці по середній лінії або поблизу неї поодинокі, рівні, однак можуть бути численними, неправильної форми Кровотеча незначна (через відсутність в цій ділянці великих судин) Сеча, що вилилась, частково всмоктується (що призводить до підвищення сечовини в крові), викликає хімічне подразнення очеревини, потім - асептичний і гнійний перитоніт	виникають при переломах таза локалізуються на передній або передньобоковій поверхні сечового міхура, невеликі, правильна форма значна кровотеча в навколоміхурову клітковину із венозного сплетення і переломів тазових кісток, у порожнину сечового міхура із судинної сітки шийки і сечоміхурового трикутника утворюється урогематома, яка деформує і зміщує сечовий міхур; згодом - призводить до гнійної інтоксикації, сечової флегмони при розповсюджені виникає гнійний цистит і остеомієліт
Клінічна картина:
відсутність самостійного сечовипускання при частих і болючих позивах, визначають над лобком тимпаніт + наявна вільна рідина в черевній порожнині макрогематурія короткочасна або навіть відсутня (новний розрив)/виражена (повний) перитонеальні симптоми розвиваються повільно, наростають поступово (протягом 2-3 діб), виражені слабо і непостійно	відсутність самостійного сечовипускання при частих і болючих позивах, тимпаніт змінюється наростаючим притупленням, яке не має чітких меж через кілька годин після травми інтенсивність гематурії зменшується, однак наростає частота і болючість позивів до сечовиділення болями, дизурією, напруженням і болючістю передньої черевної стінки при пальпації, затримкою газів, випорожнень і сечі
Діагностика:
Висхідна цистографія: наявність контрастної речовини за його межами (заплив), побічна – деформація і зміщення міхура догори або вбік.	Висхідна цистографія: нечіткий контур сечового міхура, розпливчатість, запливи рентгеноконтрастної речовини в навколоміхурову клітковину у вигляді окремих смуг (язиків, променів, що розходяться) при невеликих розривах; хмароподібної тіні – при середніх; суцільного затемнення без чітких контурів – при великих розривах.

Тактика лікування хворих з внутрішньоочеревинним і позаочеревинним розривом сечового міхура.

• Підозра на пошкодження сечового міхура – показання до екстреної госпіталізації пацієнта.

• Лікувальна тактика залежить від характеру пошкоджень сечового міхура і поєднаних травм інших органів:

- при наявності симптомів шоку до оперативного втручання проводять протишокові заходи;

- при забої і неповному розриві сечового міхура проводять консервативне лікування: призначають ліжковий режим, гемостатичні, знеболюючі, антибактеріальні й протизапальні препарати;

- для попередження двоетапного розриву в сечовий міхур установлюють постійний сечовий катетер. Тривалість дренування сечового міхура індивідуальна і залежить від тяжкості травми, загального стану пацієнта, характеру пошкодження, тривалості гематурії, тривалості резорбції тазової гематоми (в середньому 7-10 діб) + перед видаленням уретрального катетера необхідно виконати цистографію і пересвідчитись у відсутності запливів контрастної речовини;

- лікування повних закритих пошкоджень завжди оперативне.

• У післяопераційному періоді проводять антибактеріальну, гемостатичну, протизапальну, інфузійну терапію, стимуляцію перистальтики кишок і корекцію порушень гомеостазу.

Пошкодження сечівника: класифікація, клінічна картина, діагностика, лікування.

• Класифікація:

1. Залежно від цілісності шкірних покривів: закриті і відкриті

a) За видом закритого пошкодження: забій; неповний розрив стінки сечівника; повний розрив стінки сечівника; перерив сечівника; розчавлення.

b) За видом відкритого пошкодження: дотичні і сліпі поранення без пошкодження всіх шарів стінки; дотичні, сліпі і наскрізні поранення з пошкодженням усіх шарів; перериви сечівника; розчавлення.

a. Перериви сечівника:

- прості - кінці розірваного сечовипускного каналу розташовані на одній осі і розділені невеликим проміжком

- складні - значний діастаз поміж зміщеними стосовно один одного кінцями розірваного сечівника.

2. Ізольовані/поєднані травми сечівника

3. За локалізацією пошкодження: пошкодження губчастої(пенільної), перетинчастої і простатичної частини сечівника

4. Класифікація тяжкості ушкоджень сечівника, запропонована AAST:

І ступінь – забій

ІІ – розтягенння

ІІІ – частковий розрив стінки

ІV – повний розрив стінки ( дефект уретри <2см)

V – повний розрив стінки (дефект > 2 см або залучення передміхурової залози чи стінок піхви)

5. Класифікація ушкоджень переднього та заднього відділу сечівника:

І – розтягення

ІІ – забій

ІІІ – частковий розрив передньої чи задньої стінки

IV – повний розрив передньої уретри

V – повний розрив задньої уретри

VI - повний або частковий розрив у поєднанні з розривом шийки сечового міхура або стінок піхви.

• Діагностика:

1. Клінічні прояви:

- уретрорагія або гематурія; болюче сечовипускання або неможливість сечовипускання;

- пальпаторно – переповнений сечовий міхур; гематома і припухлість промежини.

2. Інструментальні методи дослідження:

a. висхідна уретрографія – "золотий стандарт" діагностики пошкоджень сечівника.

b. цистографія

c. низхідна уретрографія (виконують через тиждень, якщо планують первинну відстрочену уретропластику, або через 3 місяці, якщо планують відстрочену уретропластику)

d. МРТ і ендоскопія (виконують через цистостому)

• Лікування - залежить від ступеня пошкодження:

І ступінь – лікування не потребує;

ІІ-ІІІ ступінь – необхідне встановлення цистостоми або уретрального катетера;

IV–V ступіньпоказане виконання відкритої або ендоскопічної хірургічної операції (термінової або відстроченої);

VI ступінь – потребує виконання відкритої операції.

1) Пошкодження заднього відділу сечівника:

А) Частковий розрив - накладання цистостоми або установка уретрального катетера, після чого через 2 тижні проводять повторну висхідну уретрографію.

- виліковуються без утворення стриктури або з утворенням непротяжної стриктури, яку можна ліквідувати за допомогою оптичної уретротомії або дилатації.

Б) Повний розрив - первинне ендоскопічне відновлення прохідності сечівника; термінова відкрита у ретроп ластика; відстрочена первинна уретропластика; відстрочена уретропластика; відстрочена ендоскопічна інцизія.

2) Пошкодження переднього відділу сечівника:

А) Частковий розрив - накладанні надлобкової цистостоми або постановці уретрального катетера.

Б) Проникаючі поранення - первинне оперативне відновлення.

Складіть план обстеження при підозрі на травму сечівника та сечового міхура.

1. Фізикальний огляд хворого:

пальпація, пальцеве ректальне обстеження, визначення характеру сечовипускання (відсутність, характер струї, її забарвлення);

2. Інструментальні методи обстеження:

a. УЗД з визначенням стану стінки сечового міхура, наявності інфільтрації навколоміхурової клітковини або рідини в черевній порожнині;

b. Нисхідна цистографія, висхідна цистографія

c. Цистоскопія (лише у випадках недостатньої інформації від зазначених вище обстежень)

d. МРТ

Пошкодження яєчка: види, симптоматика, діагностика, лікування.

• Класифікація:

1) Ступені тяжкості пошкодження яєчка:

І – Забій/гематома

ІІ – Субклінічний розрив білкової оболонки

ІІІ - Розрив білкової оболонки з втратою паренхіми < 50 %

IV – Розрив білкової оболонки з втратою паренхіми > 50 %

V – Повна деструкція яєчка/авульсія (відрив)

2) За видом травми пошкодження яєчка:

1. закриті/тупі (забій, розрив, защемлення)

2. відкриті/проникаючі (рвано-забиті, колото-різані, вогнепальні)

3. відмороження і термічні пошкодження

3) Ізольовані/поєднані; поодинокі/множинні; одно- /двобічними.

4) За умовами виникнення: пошкодження мирного і воєнного часу.

• Клінічна картина:

1) При закритих пошкодженнях (забій, защемлення):

- поверхневі крововиливи у вигляді масивних синців і геморагічної інфільтрації, які розповсюджуються на статевий член, промежину, внутрішню поверхню стегон, передню черевну стінку

- кров скупчується в стінці калитки, не проникаючи глибше зовнішньої сім'яної фасції.

- Біль неінтенсивний і швидко змінюється на відчуття тяжкості і напруження в калитці.

- шкіра калитки багрово-синього, іноді майже чорного забарвлення.

- При пальпації калитки - помірна болючість, інфільтровані кров'ю тканини мають тістувату консистенцію. Однак через стінку калитки часто вдається прощупати яєчко, його придаток, сім'яний канатик.

- супроводжуються утворенням глибоких крововиливів (гематом) - екстравагінальних та інтравагінальних:

1. При екстравагінальних крововиливах кров, що вилилась, не проникає глибше піхвової оболонки яєчка, розміри гематоми можуть бути різними і вона не має чітких меж

- вдається пропальпувати яєчко.

2. Інтравагінальні крововиливи (гематоми) - травматичний гематоцеле:

- болючість при пальпації, негативний симптом просвічування

- сильний біль, нерідко супроводжуються блюванням, судомами, непритомністю, шоком.

- збільшення об'єму калитки, її напруженість, яєчко не пальпується.

• Діагностика:

1. УЗД - дає можливість діагностувати інтра- і/або екстратестикулярну гематому, розрив яєчка, іноді навіть струс яєчка або стороннє тіло.

2. Доплерографія - дає інформацію про стан перфузії органа, а також дозволяє виявити судинні пошкодження і хибні аневризми.

3. КТ або МРТ

4. операція – ревізія калитки.

• Лікування залежить від характеру і ступеня тяжкості пошкоджень.

1) Немедикаментозне лікування:

a) Забій калитки з утворенням поверхневих крововиливів і з незначною геморагічною інфільтрацією стінки калитки - консервативне лікування:

- в перші години після травми виконують іммобілізацію калитки

- для місцевого охолодження використовують міхур з льодом;

- починаючи з 2-3-го дня після травми призначають теплові процедури: зігріваючі компреси, грілки, солюкс, сидячі ванни, парафінові аплікації.

b) При наявності гематоцеле без розриву яєчка:

- консервативне лікування можливе у випадках, якщо розмір гематоцеле не перевищує об'єм контрлатерального яєчка в З рази.

- при гематоцеле великих розмірів необхідність відстроченого (більше 3 діб) оперативного втручання.

2) Оперативне лікування - види:

- видалення поверхневих і глибоких гематом і остаточну зупинку кровотечі;

- ревізію органів калитки, видалення явно нежиттєздатних тканин яєчка і його придатка, оболонок;

- накладання кетгутових швів на білкову оболонку яєчка, резекцію яєчка, його видалення, низведения яєчка в калитку і його фіксацію при вивихах, розкручування сім’яного канатика і фіксацію яєчка в нормальному положенні при перекручуванні сім’яного канатика;

- зшивання сім'явиносної протоки або її перев'язку.

Пошкодження статевого члена: види, клінічна картина. Діагностика та лікування.

• Класифікація:

1) За видом пошкодження статевого члена виділяють:

o закриті (тупі): забій, перелом, вивих і защемлення

o відкриті (проникаючі): рвано-забійні, скальповані, укушені, колото-різані, вогнепальні

o відмороження;

o термічні пошкодження.

• класифікація травм статевого члена AAST:

І ступінь – розрив тканин/забій

ІІ – розрив фасції Бука без загибелі тканин

ІІІ -Розрив (авульсія) тканин

IV – дефект >2см печеристого тіла чи сечівника, часткова пенектомія

V – повна пенектомія

• Клінічна картина:

1) Закриті пошкодження:

1. Забій статевого члена:

- сильним болем, розгалуженим крововиливом, який часто розповсюджується на калитку і/або підшкірну жирову клітковину;

- збільшення статевого члена, його набряк, утруднюється ходьба, утворюються розгалуження гематоми синьо-багряного кольору, які розповсюджуються до лобка, на калитку і промежину.

- Гематоми можуть стискати сечовипускний канал і бути причиною утрудненого сечовипускання і навіть його затримки.

2. Перелом статевого члена:

- сильний біль, ерекція припиняється, починається внутрішньотканинна кровотеча, появляється гематома, статевий член відхиляється в протилежну сторону, біль інтенсивно наростає, можливі ознаки шоку

3. Вивих статевого члена – розрив зв'язок, які фіксують статевий член до тазових кісток. Печеристі тіла статевого члена при цьому зміщуються під шкіру промежини, стегна, ділянки лобкових кісток і калитки (статевий член прощупується у вигляді пустого мішка).

4. Защемлення статевого члена

- біль, порушується кровообіг і лімфовідтік і, як наслідок, виникає набряк тканин, що в подальшому призводить до трофічних розладів, аж до некрозу шкіри і гангрени статевого члена.

- Стискання сечівника ззовні призводить, у свою чергу, до гострої затримки сечовипускання.

5. Відкриті пошкодження (поранення)

А) Поверхневі поранення, які не досягають білкової оболонки - невеликою кровотечею, при цьому провідною причиною таких пошкоджень статевого члена є надмірне тертя.

Б) Вогнепальні поранення статевого члена супроводжуються кровотечею, яка не відповідає розмірам рани і глибині пошкодження тканин. Кровотеча завжди буває значною при масивних ушкодженнях печеристих тіл.

В) При потраплянні статевого члена в механізми, що рухаються - розгалужені скальповані рани, які переходять на калитку, супроводжуються інтенсивним больовим синдромом і навіть травматичним шоком. При цьому можливий повний відрив шкіри калитки і статевого члена.

- утворюється великий дефект шкіри, з яким в основному і пов'язані проблеми лікування.

• Діагностика:

1. При необхідності уточнення пошкодження білкової оболонки показане застосування кавернозографії і МРТ, які дозволяють виявити розрив білкової оболонки і прийняти рішення про необхідність оперативного втручання:

o Кавернозографія - дає можливість виявити травми статевого члена, які потребують оперативного втручання, але вона менш інформативна в плані виявлення пошкоджень глибоких вен.

o МРТ дозволяє точніше виявити дефекти печеристих тіл й уточнити наявність і розташування супутніх пошкоджень (сечовипускний канал, яєчка) і розташування гематоми.

2. При уретрорагії або наявності гематурії висхідної уретрографії з метою виключення травм сечівника.

3. відкритм пошкодження статевого члена - на даних анамнезу, огляду (локалізація, характер рани, напрямок ранового каналу, наявність вихідного отвору), пальпації (дефекти печеристих тіл, сторонні тіла), а також даних інструментальних досліджень (при необхідності): УЗД і оглядова рентгенографія (для визначення наявності і локалізації сторонніх тіл).

• Лікування:

А) Закриті пошкодження:

1. при забої статевого члена - призначення холоду, спокою, засобів для запобігання ерекції, профілактичне антибактеріальне лікування.

2. перелому статевого члена - залежить від поширеності гематоми і розмірів пошкодження білкової оболонки:

a) при мінімальних пошкодженнях лікування - тими ж заходами, що і при його забої;

b) при тяжких пошкодженнях білкової оболонки і печеристих ті - екстрене оперативне втручання

c) У післяопераційному періоді необхідна антибактеріальна терапія антибіотиками широкого спектра дії, холод, адекватне знеболення і профілактика ерекції.

3. вивиху статевого члена - тільки оперативне

4. защемлення статевого члена - як можна ранішому видаленні стискаючих предметів і вивільненні органа.

- Якщо після зняття защемлення сечовипускання не відновилося, то сечу виводять шляхом троакарної цистостомії.

- При розвитку некрозу статевого члена дистальніше місця защемлення некротизовану частину його видаляють і виконують пластичну операцію

Б) Відкриті пошкодження

1. накладання захисної асептичної, а при необхідності – стискаючої пов'язки на статевий член і по можливості – джгута.

2. антибактеріальну терапію, вводять протиправцевий анатоксин.

3. Оперативне лікування: первинну хірургічну обробку рани, остаточну зупинку кровотечі, відведення сечі із сечового міхура.

Гостра і хронічна ниркова недостатність.

Види гострої ниркової недостатності і їх причини.

Гостра ниркова недостатність (ГНН) – поліетіологічне захворювання, клініко-патологічний синдром, при якому повністю або майже повністю порушуються усі функції нирок.

Класифікація ГНН за Е. А. Тарєєвим:

• За місцем виникнення пошкодження:

1. Преренальна - пов'язані з порушеннями кровопостачання нирок, що найчастіше відбувається при різноманітних видах шоку (емболії ниркових артерій атероматозними масами при атеросклерозі або при хірургічних маніпуляціях на магістральних судинах)

2. Ренальна - при важких захворюваннях нирок, отруєннях нефротоксичними речовинами

3. Постренальна - при механічній перешкоді відтоку сечі від обох нирок одночасно або від одної функціонуючої нирки (при сечокам'яній хворобі, позаочеревинному фіброзі, пухлинах органів сечової системи, таза тощо).

2) За етіопатогенезом:

1. шокова нирка (шоки різних етіологій, преренальна ГНН з можливим переходом у ренальну форму);

2. токсична нирка (отруєння екзогеними отрутами, ренальна ГНН);

3. гостра інфекційна нирка (ренальна ГНН);

4. судинна обструкція (преренальна ГНН з можливим переходом у ренальну форму);

5. урологічна обструкція (постренальна ГНН);

6. аренальний стан (вроджена відсутність нирок, видалення обох нирок або одної функціонуючої).

3) За перебігом:

1. ініціальний період ГНН (період початкової дії етіологічного фактора ГНН);

2. період олігоанурії (діурез 50-500 мл за добу – олігурія, менше 50 мл – анурія);

3. період відновлення діурезу:

4. фаза початкового діурезу (діурез до 1800 мл за добу);

5. фаза поліурії (діурез більше 1800 мл за добу);

6. період одужання (з моменту нормалізації діурезу та зникнення гіперазотемії).

Варіант перебігу ГНН може бути:

a) циклічний (гострий канальцевий некроз, гострий тубулоінтерстиціальний нефрит, внутрішньоканальцева блокада, преренальна ГНН);

b) рецидивуючий (хронічні обструктивні захворювання нирок, аналгетична нефропатія, тромбоемболічна хвороба, хвороба Бюрже, люмбалгічно-гематуричний синдром, гемолітичні анемії!;

c) оборотний і необоротний (білатеральний кортикальний некроз, тотальний папілярний некроз, швидкопрогресуючий нефрит, гемолітико-уремічний синдром, некротизуючі ангіїти, злоякісна гіпертонія, гостра склеродермічна нирка).

4) За ступенем важкості:

1 ступінь – легкий: збільшення концентрації креатиніну в плазмі крові у 2-3 рази;

2 ступінь – середньої важкості: збільшення креатиніну в 4-5 разів;

3 ступінь – важкий: збільшення креатиніну більше ніж у б разів.

Періоди та ступені важкості гострої ниркової недостатності.

• Варіант перебігу ГНН може бути:

a) циклічний (гострий канальцевий некроз, гострий тубулоінтерстиціальний нефрит, внутрішньоканальцева блокада, преренальна ГНН);

b) рецидивуючий (хронічні обструктивні захворювання нирок, аналгетична нефропатія, тромбоемболічна хвороба, хвороба Бюрже, люмбалгічно-гематуричний синдром, гемолітичні анемії!;

c) оборотний і необоротний (білатеральний кортикальний некроз, тотальний папілярний некроз, швидкопрогресуючий нефрит, гемолітико-уремічний синдром, некротизуючі ангіїти, злоякісна гіпертонія, гостра склеродермічна нирка).

• Ступені важкості:

1 ступінь – легкий: збільшення концентрації креатиніну в плазмі крові у 2-3 рази;

2 ступінь – середньої важкості: збільшення креатиніну в 4-5 разів;

3 ступінь – важкий: збільшення креатиніну більше ніж у б разів.

Симптоматика, діагностика гострої ниркової недостатності.

• Симптоматика:

- У міру зростання азотемії з'являються загальна слабкість, блювання, сонливість, потьмарення свідомості.

- розлади дихання, порушення функції органів кровообігу.

- Згодом - гіпергідратація (набряки) або дегідратація (ексикоз).

- поступове зменшення діурезу і відносної густини сечі в межах нормальних показників, а також швидке зростання азотемії при відсутності клінічних ознак уремії і порушень електролітного складу крові.

- сухість шкіри, слизових порожнини рота та язика, свербіж, невтолима спрага, головний біль, нудота, блювання, проноси, загальна слабкість, в'ялість, втрата свідомості.

- Розвиваються гнійні паротити, риніти, фарингіти, бронхіти, перикардити. Можуть виникати фурункули носа.

- Сечі виділяється небагато, вона на вигляд густа і має темно-іржавий колір.

- протеїнурія, лейкоцитурія, еритроцитурія.

- Щільність сечі знижується до рівня гіпоізостенурії; значно зростає рівень сечовини та креатиніну.

1) Травна система:

-Найбільш характерне виникнення гастритів, ентероколітів (особливо виразкових), парезу кишечника з динамічною кишковою непрохідністю.

-У частини хворих виникають шлунково-кишкові кровотечі внаслідок виникнення виразок ШКТ і дисбалансу згортальної системи крові.

2) Нервова система:

-загальна слабкість, головний біль, порушення сну, астенія, загальмованість, втрата свідомості, судоми, інтоксикаційні психози, періодичні збудження. Різко знижені увага і пам'ять.

- малорухливі, періодично з'являється безпричинне роздратування, психомоторне збудження з галюцинаціями.

-Спостерігаються енцефалопатичні, менінгоенцефалопатичні, енцефалополіневропатичні синдроми.

- У важких випадках виникає набряк мозку, епілептиформні напади, порушення мозкового кровообігу.

- Тремор пальців кінцівок, судомні посмикування окремих груп м'язів, ністагм, анізокорія, тонічне зведення кінцівок, парези зору, анізорефлексія, дифузна м'язова гіпотонія, пірамідні знаки, парези кінціво

• Діагностика ГНН базується на

1. даних анамнезу,

2. скаргах хворого,

3. клінічній симптоматиці,

4. лабораторних методах дослідження

5. спостереженні за діурезом.

a) Ультразвукове дослідження (важливу роль для діагностики постренального характеру ГНН, визначення кількості нирок, наявності блоку нирок, в тому числі однієї функціонуючої нирки).

b) Рентгенологічне дщослідження:

- Оглядова урографія

- Екскреторна Урографія

- Компютерна томографія

Методи лікування гострої ниркової недостатності.

3 групи:

1. консервативне лікування,

2. хірургічне лікування

3.методи позаниркового очищення організму.

1) У початковому періоді ГНН доцільна інтенсивна терапія, спрямована на боротьбу з шоком і артеріальною гіпотензією :

- введенням кортикостероїдних препаратів (преднізолон)

- переливанням крові та кровозамінників (плазма, білкові розчини)

- антикоагулянтів для покращення мікроциркуляції нирок і профілактики синдрому ДВЗ

- При виникненні небезпеки розвитку набряку легень об'єм інфузії знижують вводять строфантин, корглікон, призначають антигістамінні препарати, гангліоблокатори, нейролептики, проводять інсуфляції киснем, насиченим парами етилового спирту

- При відсутності ефекту від вищезазначеної терапії хворих переводять на штучну вентиляцію легень, призначають в/в фуросемід

+ вуглеводнево-жирова дієта

+ профілактики вторинної інфекції (стоматит, паротит, гінгівіт) необхідний постійний нагляд за порожниною рота (полоскання содою, обробка слизових, пиття лимонного соку)

- Проротиазотемічних препаратів

- Застосування анаболіків покращує апетит, збільшує масу тіла та м'язів, що особливо важливо у виснажених хворих, зменшує болі в кістках, знижує азотемію.

• Якщо консервативне лікування ГНН не дає бажаних результатів і анурія триває, вдаються до методів позаниркового очищення крові.

Етіологія, патогенез та класифікація хронічної ниркової недостатності.

Хронічна ниркова недостатність (ХНН) – це ускладнення прогресуючих хронічних захворювань обох нирок або однієї функціонуючої. Розвивається внаслідок поступового відмирання великої кількості нефронів та супроводжується прогресуючим зниженням і втратою всіх або майже всіх ниркових функцій.

Етіологія - захворювань, які часто призводять до ХНН:

запальні захворювання сечової системи;

метаболічні та ендокринні захворювання;

судинні захворювання;

спадкові та вроджені захворювання;

обструктивні нефропатії;

токсичні та лікарські нефропатії.

Патогенез:

ХХН характеризується тривалими (протягом не менш як трьох місяців) і постійно прогресуючими структурними і/або функціональними нирковими змінами

клубочкової фільтрації менше 60 мл/ хв/1,73 м2 при відсутності інших ознак ураження нирок.

ХНН характеризується порушенням провідних ниркових функцій, має стійкий характер (тривалістю не менше 3 місяців), множинний (порушення не менше 2-х функцій) і суттєвий (значно змінює якісний стан основних ниркових компенсаторних механізмів і системи "нирки – організм").

Класифікація ХНН: за ступепенями:

Стадія ХХН

Ступінь ХНН

ШКФ, мл/хв/1,73 м2

Рівень креатиніну крові, ммоль/л

І

0

≥90

<0,123

ІІ

I

<90, ≥60

>0,123, ≤0,176

ІІІ

II

<60, ≥30

>0,176, ≤0,352

IV

III

<30, ≥15

>0,352, ≤0,528

V

IV

<15

>0,528

Діагностика і лікування хронічної ниркової недостатності.

• Діагностика базується на:

1) скаргах,

2) клінічних проявах,

3) даних анамнезу,

4) біохімічних методів дослідження,

5) кліренс-тестів, пункційної біопсії нирок.

1) Обов'язковим є визначення ШКФ та канальцевої реабсорбції за концентрацією креатиніну плазми та сечі та діурезу).

2) Клінічні критерії діагностики ХНН:

1. Основні прояви:

o симптоми ендогенної інтоксикації

o олігурія

o набряки

o нудота

o блювання

2. Можливі прояви:

o артеріальна гіпертензія

o макрогематурія чи мікрогематурія

o порушення сечовипускання

o свербіння шкіри

o крововиливи

3) Лабораторні критерії діагностики ХНН:

a) Аналі сечі – протеїнурія, циліндрурія. Гіпоізостенурія

b) Аналіз крові загальний – анемія, збільш ШОЕ, лейкоцитоз

c) Аналіз крові біохімічний – збільш рівня сечовини, креатиніну, загальних ліпідів, гіпокоагуляція, гіпокальціємія.

4) інструментального, ультразвукового і рентгенологічного обстеження залежно від характеру патології.

5) застосуванням функціональних ниркових проб.

• Лікування:

1) Консервативне лікування

a) Дієтотерапія ґрунтується на наступних принципах:

1. Зменшення вживання білка з їжею – низькобілкова дієта (НБД).

2. Контроль споживання рідини.

3. Зменшення вживання продуктів, що містять натрій, калій, магній, хлор, фосфати.

Низькобілкова дієта сприяє гальмуванню прогресування ХНН. Контроль споживання рідини

a) Важливим є обмеження вживання фосфору.

b) При гіпокальціємії та остеодистрофії – корекція гіперазотемії.

2) З метою зменшення рівня азотемії, токсичного уремічного навантаження шляхом посилення їх екскреції використовуються:

1. Гіпооазотемічні фітопрепарати: екстракт свіжого листя артишоку польового

2. Ентеросорбція з застосуванням ентеросорбентів

3. Кишечний діаліз

3) Для нормалізації метаболізму, зменшення катаболізму білків та проявів геморагічного синдрому - анаболічні стероїди а також вітамінні препарати (А, групи В, С, Е, нікотинову кислоту в звичайних дозах, бажано парентерально)

4) Лікування артеріальної гіпертензії проводиться з метою зменшення гіперфільтрації в клубочках.

5) Корекція дисліпідемії - застосуванні статинів (ловастатин, симвастатин, правастатин, церивастатин, флювастатин, аторвастатин).

Методи позаниркового очищення крові.

1. Метод ультрафільтрації ґрунтується на фільтрації безбілкової частини крові через напівпроникну мембрану під дією гідростатичного тиску з боку крові або з використанням від'ємного тиску із зовнішнього боку діалізуючої мембрани.

Мета ультрафільтрації – зменшення гіпергідратації шляхом видалення надмірної кількості рідини з кровоносного русла, зниження гіперазотемії.

2. Гемофільтрація базується на фільтрації рідкої частини крові і розчинених в ній речовин через мембрану з високою гідравлічною проникністю з частковим чи повним заміщенням ультрафільтрату розчином Рінгера – Локка або іншими, які підбираються залежно від стану водно-сольового балансу та кислотно-лужної рівноваги. Гемофільтрація максимально ефективна при некатаболічній олігоануричній ГНН.

3. Метод екстракорпорального гемодіалізу за допомогою апарату "штучної нирки". Гемодіаліз грунтується на дифузії внаслідок концентраційного градієнта через низькопроникну мембрану сечовини, креатиніну, сечової кислоти, електролітів та інших речовин, які затримуються в організмі при уремії, за допомогою діалізуючого розчину. Проведення гемодіалізу, на відміну від гемофільтрації, не вимагає використання заміщуючого розчину.

- Іноді гемодіаліз поєднують з гемосорбцією.

- При перитонеальному діалізі роль напівпроникної мембрани виконує очеревина. Негативною властивістю методу перитонеального діалізу є небезпека інфікування очеревини і розвитку перитоніту. При інтенсивній дегідратації діалізуючим розчином з високою концентрацією глюкози може виникнути гіпотонія, потьмарення свідомості, порушення ритму серця.

4. Плазмаферез – метод екстракорпоральної детоксикації, що застосовується для лікування окремих видів ГНН. Принцип методу базується на видаленні крові хворого, з подальшим відділенням плазми шляхом центрифугування або розділенням крові на мембранних сепараторах і заміщенням плазми хворого донорською плазмою, альбуміном та іншими плазмозаміщуючими розчинами.

Показання і протипоказання до трансплантації нирки.

Показанням до трансплантації нирки є термінальна хронічна ниркова недостатність.

Протипоказання:

1. Наявність перехресної імунологічної реакції з лімфоцитами донора.

2. Злоякісні новоутворення, що є на момент планування пересадки або з невеликим терміном після радикального лікування.

3. Активні інфекції.

4. Системні захворювання з активним перебігом і високою ймовірністю пошкодження пересадженої нирки у післяопераційному періоді.

5. Екстраренальнізахворювання, що знаходяться в стадії декомпенсації.

6. Відмова пацієнта від дотримання медичних рекомендацій.

7. Зміни особистості при хронічних психозах, наркоманії та алкоголізмі.

8. Похилий вік хворого, наявність цукрового діабету та субкомпенсовані екстраренальні захворювання є відносними протипоказаннями для проведення трансплантації.

Невідкладна допомога при урологічних захворюваннях. Сечостатеві нориці у жінок. Сучасні ендоскопічні методи лікування урологічних захворювань

Причини і патогенез ниркової кольки.

• Причини:

- при сечокам’яній хворобі,

- при запаленні сечових шляхів,

- кровотечі з органів сечовидільної системи, надмірній рухливості опущеної нирки,

- при травмах з ушкодженням сечових шляхів, коли настає їх обструкція (каменем; згустком крові або гною, механічне перекриття просвіту при перегині сечоводу чи стисненні ззовні

- після тряської їзди, тривалої ходьби, фізичного навантаження, різкої зміни положення тіла, вживання великої кількості рідини, рідше – спонтанно.

- в результаті закупорки сечоводу казеозними масами при туберкульозі чи пухлинах сечової системи.

• Патогенез:

При синдромі ниркової кольки порушується нормальний відтік сечі, яка затримується вище місця обструкції, що призводить до розширення і перерозтягнення відповідних порожнистих органів сечової системи з подразненням їх больових рецепторів. У походженні больового синдрому можуть мати значення також спазми м’язів сечовивідних органів, запальні процеси, інфільтрація тканин, збільшення розмірів нирки і зумовлений цим розтяг ниркової капсули, теж багатої больовими рецепторами (самій нирковій тканині больова чутливість не притаманна).

Клінічна картина ниркової кольки.

- Біль у поперековій ділянці чи за ходом сечоводу має перемінну інтенсивність, часто досягає такої значної гостроти, що хворий не знаходить собі місця, постійно змінюючи положення, часом кричить, стогне.

- дизуричні явища — часте болісне сечовипускання,

- нудота, блювання, здуття живота, затримка випорожнення кишечника.

- може супроводжувати подразнення сонячного сплетіння і очеревини, що індукує скарги на головокружіння, поклики на дефекацію.

- Може підвищуватися температура.

- позитивний симптом Пастернацького з ураженого боку, болісність у відповідних точках у місці проекції сечоводів,

- патологічні зміни в сечі (еритроцитурія, лейкоцитурія, протеїнурія тощо).

Діагностика гострої затримки сечовипускання. Перша допомога.

• Діагностика:

ГЗС може виникнути після діагностичних процедур в зоні нижніх сечових шляхів:

- цистоскопії;

- біопсії передміхурової залози;

- уретроскопії;

- уретероскопії;

- трансректального ультразвукового дослідження (ТРУЗД).

• Алгоритм надання невідкладної допомоги при гострій затримці сечовипускання.

- Спазмолітики і знеболюючі ін’єкційно: но-шпу 2% – 2,0-4,0 мл в/в, папаверину гідрохлорид 2% – 1,0 мл п/ш, в/м або в/в, платифіліну гідротартрат 0,2% – 1,0-2,0 мл п/ш.

- Катетеризація сечового міхура гумовим катетером.

- Після звільнення сечового міхура – промивання його розчином антисептика фурациліну 0,02%.

- Якщо після катетеризації сечового міхура самостійний сечопуск не відновився, розглядається питання про хірургічне усунення причин затримки сечі.

- Хворий повинен знаходитися під динамічним наглядом лікаря-уролога.

Складіть план першої допомоги при нирковій кольці.

Алгоритм надання невідкладної допомоги при нирковій кольці.

1. Теплі процедури (грілка на поперекову ділянку, гаряча ванна).

2. Спазмолітики і знеболюючі (но-шпа – 2 табл. (0,04 г), галідор – 2 табл. (0,1 г), баралгін – 1-2 табл., папаверин – 2 табл. (0,04 г), цистенал – 10-20 крапель, метамізол натрію – 5 мл в/в, дротаверин – 1 -2 табл.

3. При різко вираженому больовому синдромі − спазмолітики та знеболюючі призначають ін’єкційно: но-шпу 2% – 2,0-4,0 мл в/в, папаверину гідрохлорид 2% – 1,0 мл п/ш, в/м або в/в, атропіну сульфат 0,1% – 1,0 мл п/ш, платифіліну гідротартрат 0,2% – 1,0-2,0 мл п/ш.

4. При різко вираженому больовому синдромі можливе поєднання вищезазначених спазмолітиків з анальгетиками: анальгіну 50% – 2,0 мл в/м, баралгін – 5,0 мл в/в повільно, галідор 2,5% – 2,0 мл в/м або в/в.

5. При неефективності ін’єкційних спазмолітиків та анальгетиків – наркотичні анальгетики .

6. При неефективності вищезазначених заходів та враховуючи розміщення конкрементів проводять різні види блокад з новокаїном 0,5% (при наявності конкременту в нижньому відділі сечоводу – блокаду за Лоріним-Епштейном – в ділянку сім’яного канатика у чоловіків чи круглу маткову зв’язку у жінок; при наявності конкременту в середній чи верхній третині сечоводу – внутрішньотазову блокаду за Школьниковою).

7. Хлоретилове зрошення паравертебральної ділянки в поперековому відділі хребта.

8. Голкорефлексотерапія

9. поєднання рефлексотерапії з фармако-, фіто- та психотерапією.

10. Катетеризація сечовода для відновлення пасажу сечі.

11. Питний режим: після зняття больового синдрому призначають вживання великої кількості рідини.

12. Хворий повинен знаходитися під динамічним наглядом лікаряуролога.

Методи купування ниркової кольки.

1. Теплі процедури (грілка на поперекову ділянку, гаряча ванна).

2. З метою зняття болю, спазму сечових шляхів і відновлення пасажу сечі проводиться введення знеболювальної і спазмолітичних препаратів (баралгина внутрішньовенно, промедолу (морфіну, пантопону) і атропіну, но-шпи або платифіліну внутрішньом'язово)

3. Тривалий напад ниркової коліки доцільно спробувати зняти за допомогою новокаїнової блокади сім'яного канатика або круглої маткової зв'язки матки на боці ураження, внутрітазовой блокади, паравертебрального зрошення області попереку хлоретілом.

4. У гострій фазі широко використовуються голкорефлексотерапія та електропунктура. При дрібних конкрементах в сечовід проводяться фізіопроцедури – діадинамотерапія, УЗ-терапія, вібраційна терапія та ін.

5. При нирковій коліці, що протікає на тлі гострого пієлонефриту з високим підйомом температури, проведення теплових процедур протипоказане.

6. У разі безуспішності вжитих консервативних заходів пацієнта госпіталізують в урологічний стаціонар, де проводиться катетеризації або стентування сечоводу, пункційної накладення нефростоми або хірургічне лікування.

Причини гострої затримки сечовипускання. Перша допомога.

• Причини:

1. механічні перепони,

2. неврологічні

3. функціонально-рефлекторні порушення.

- аденома передміхурової залози

- рак передміхурової залози, простатит, камінь, рак сечового міхура, фімоз, розрив сечоводу.

- Можлива затримка сечі після операцій, трансплантацій тощо.

• Алгоритм надання невідкладної допомоги при гострій затримці сечовипускання.

1. Спазмолітики і знеболюючі ін’єкційно: но-шпу 2% – 2,0-4,0 мл в/в, папаверину гідрохлорид 2% – 1,0 мл п/ш, в/м або в/в, платифіліну гідротартрат 0,2% – 1,0-2,0 мл п/ш.

2. Катетеризація сечового міхура гумовим катетером.

3. Після звільнення сечового міхура – промивання його розчином антисептика фурациліну 0,02%.

4. Якщо після катетеризації сечового міхура самостійний сечопуск не відновився, розглядається питання про хірургічне усунення причин затримки сечі.

5. Хворий повинен знаходитися під динамічним наглядом лікаря-уролога.

Дії лікаря при виявленні макрогематурії.

• з'ясувати чи приймає пацієнт наступні лікарські засоби: пірамідон, препарати сени, фенолфталеїн (пурген), препарати марени фарбувальної, чи вживає в їжу буряк, ревінь;

• звернути увагу на наявність в анамнезі гострої порфірії і міоглобинурії (при синдромі тривалого здавлення);

• звернути увагу на можливе утворення згустків крові в сечі.

Медична допомога при різних видах анурії.

1.Перш за все - припинення дії фактору, що призвів до розвитку анурії та нормалізація артеріального тиску , відновлення пасажу сечі з нирок

2.Госпіталізація в стаціонар.

А) Преренальна.

a)Якщо до анурії привів колапс — вводять кофеїн, глюкозу, в якості підтримки серцево-судинної діяльності. Основним завданням є поповнення об'єму циркулюючої крові для цього використовують розчин натрію хлориду.

b)Якщо тиск не вдається підняти, вводять Допамін до підвищення артеріального тиску (90 мм. рт.ст.).

c)Частоту серцевих скорочень при брадикардії нормалізують за допомогою внутрішньовенного струминного введення Атропіну.

Б) При ренальній формі анурії на тлі отруєння застосовують гемодіаліз, перитонеальний діаліз, гемосорбція, плазмоферез.

a)Щоб вивести отруйні речовини з організму проводиться масивна дезінтоксикаційна терапія, лікування, спрямоване на відновлення електролітного балансу. Додатково промивають шлунок, вводять антидоти, осмотичні діуретики.

b)При симптомах дихальної недостатності проводять кисневу терапію.

В)При постренальній анурії основними є заходи, спрямовані на відновлення порушеного пасажу сечі: катетеризація сечоводів, рання оперативна допомога — пієлонефростомія.

Клінічна картина, діагностика і тактика лікування перекруту яєчка.

• Клініка:

o Початок захворювання гострий: з’являється біль в яєчку і відповідній половині калитки з іррадіацією в пах, іноді – нудота, блювання, колаптоїдний стан.

o Клінічні ознаки залежать від давності захворювання, віку хворого та розташування яєчка:

- у новонароджених при первинному обстеженні виявляють помірно болюче збільшення відповідної половини калитки з гіперемією або зблідненням калитки;

- немовлята неспокійні, кричать, відмовляються від груді;

- діти старшого віку і дорослі скаржаться на раптовий, різкий біль у яєчку з іррадіацією у пахову ділянку і нижню частину живота.

a.Об’єктивні прояви:

– біля пахового кільця або в верхній третині калитки появляється болісне пухлиноподібне утворення; в подальшому перекручене яєчко стає припіднятим, спостерігається набряк і гіперемія калитки, через порушення лімфовідтоку утворюється вторинне гідроцеле

– яєчко зазвичай пальпується у верхньому полюсі калитки, при пальпації калитка малоболісна, сім’яний канатик внаслідок перекрута потовщений;

• Діагностика.

1)Збір анамнезу, огляд.

2) Інструментальне обстеження:

а) Сонографія: чередування гіпер- і гіпоехогенних ділянок паренхіми, потовщенням покривних тканин калитки, набряком придатка, невеликим гідроцеле.

б) Доплерівське УЗД: виявлення порушення кровотоку в яєчку.

• Лікування.

- В перші години захворювання виконують зовнішню ручну деторсію яєчка.

- Хворого кладуть на спину, деторсію виконують в напрямку, протилежному завороту яєчка: праве яєчко ротуєтся за годинниковою стрілкою, ліве – проти.

- У випадку неефективності консервативної деторсії протягом 1-2 хвилин, маніпуляцію припиняють і хворого оперують.

Проведіть диференційну діагностику перекруту яєчка з гострим епідидимітом.

Застосовують радіонуклідну тестикулографію - перекручене яєчко не захоплює препарат при радіонуклідному дослідженні , а при епідидимоорхіті, кровообіг посилюється і відбувається підвищене накопичення препарату.

Застосовують також сонографію з доплером.

Припідняте положення калитки при гострому орхіепідидиміті зменшує біль, а при перекруті сім'яного канатика біль не зменшується, а навпаки – посилюється (симптом Прена).

Нейрогенні розлади сечовипускання, причини, симптоматика, діагностика і лікування.

• Причини: травми, пухлини, запально-дегенеративні захворювання, що викликають поперечну дисоціацію спинного мозку в ділянці попереково-крижових сегментів або вище, тривале застосування психофармакологічних втручань.

• Клінічна картина:

1.Незагальмований кірковий сечовий міхур – характеризується функціональною слабкістю кіркових центрів, при цьому довільний контроль за утриманням сечі при виникненні позиву відсутній або ослаблений. Проявляється наявністю нестримних (імперативних) позивів до сечовипускання, які призводять до ургентного нетримання сечі.

2.Рефлекторний спінальний сечовий міхур – виникає у хворих з пошкодженням спинного мозку вище попереково-крижових центрів. При відсутності гальмівного впливу головного мозку сечовипускання відбувається при малому обсязі наповнення сечового міхура мимоволі, за типом спінального рефлексу.

3.Неадаптований сечовий міхур – характеризується зниженням адаптивної функції сечового міхура внаслідок пошкодження симпатичних центрів спинного мозку або позаспінальних симпатичних гангліїв. У хворих позиви зазвичай відсутні або різко ослаблені, що пов'язано з неможливістю наповнення сечового міхура до порогового рівня.

4.Арефлекторний сечовий міхур – х-ся відсутністю або значним ослабленням позиву до сечовипускання через втрату чутливості при пошкодженні спінальних або гангліонарних парасимпатичних центрів, а також при недорозвиненні або загибелі периферичних нервових закінчень сечового міхура (інтрамуральні форми). У хворих еквівалент позиву може бути досягнутий тільки при максимальному наповненні сечового міхура.

5.Змішаний сечовий міхур проявляється хронічною затримкою сечовипускання з подальшою дилатацією верхніх сечових шляхів і наростаючою нирковою недостатністю. Зазвичай у хворих спостерігається нетримання сечі при переповненні сечового міхура .

6.Зморщений сечовий міхур – розвивається внаслідок прогресування дегенеративно-склеротичних змін детрузора в умовах його денервації, приєднання інфекції або тривалого дренування сечового міхура.

7.При локалізації демієлінізуючих уражень вище центру сечовипускання, розташованого в мосту головного мозку - гіперрефлексія детрузора: прискорене сечовипускання через короткі проміжки часу, імперативне нетримання сечі, странгурія.

8.Ураженні надкрижової ділянки супроводжується гіперрефлексією детрузора, одночасно відзначається скорочення сфінктера уретри, що викликає затримку сечовипускання і супроводжується підвищенням внутрішньоміхурового тиску -детрузорно-сфінктерноїдиссинергія. Проявляється прискореним, імперативним, затруднене сечовипускання, перериванням струменя, затримкою сечовипускання,нетриманням сечі.

9.При ураженні крижової ділянки - детрузорна арефлексія і втрату скорочувальної здатності сфінктера уретри. Скарги на відсутність позивів до акту сечовипускання з подальшим розвитком нетримання сечі внаслідок переповнення сечового міхура, утруднення сечовипусканням з відчуттям неповного спорожнення сечового міхура.

• Діагностика:

1.Збір анамнезу.

2.Пальцьове дослідження.

3.Рентгенологічне дослідження: виявити розщеплення спинномозкового каналу в попереково-крижовому відділі, спинномозкові грижі, деформації, недорозвинення або повну відсутність крижів або куприка.

4.радіоізотопне обстеження, ультразвукове сканування, цистоскопія, цистометрія, сфінктерометрія, урофлоуметрія та профілометрія уретри.

• Лікування - медикаментозне, фізіотерапевтичне і хірургічне:

1.Медикаментозне лікування із застосуванням: антихолінергічних препаратів, міотропних релаксантів, а- β -адреноблокаторів, а-адреностимуляторів, антагоністів іонів кальцію, простагландинів Е2 і F2a, нейротоксичних препаратів для внутрішньоміхурового введення, уроантисептиків.

2.Фізіотерапевтичне лікування: використання низькочастотних електростимуляцій та локальної гіпертермії в ділянці сечового міхура нафталановою пастою або озокеритом.

3.Хірургічне лікування: сакральна нейромодуляція: за допомогою білатерально імплантованих у сакральні отвори голчастих електродів досягається необхідний вплив на детрузор і сфінктерний аппарат сечового міхура. Проведення операцій реіннервації, реваскуляризації, ремускуляризації сечового міхура, множинні міотомії детрузора, розсічення зовнішнього уретрального сфінктера.

Етіологія, клінічна картина, діагностика і лікування міхурово-піхвенних і сечовідно-піхвенних нориць.

• Етіологія:

А) Сечовідно -піхвенна нориця- в результаті пошкоджень, отриманих під час ускладнених пологів, при медичних і кримінальних абортах, при травмі сечоводу і сечового міхура в ході гінекологічних операцій, запальні та гнійні ускладнення різних захворювань органів сечової системи та черевної порожнини, трофічні зміни тканин у зв'язку з променевою терапією пухлин, розпад пухлин органів малого таза.

Б) Міхурово-піхвова нориця - після тривалих пологів внаслідок збільшення тиску на сечовий міхур, в результаті чого розвивається некроз сечового міхура.

• Клінічна картина:

- скарги на появу безболісних водянистих вагінальних виділень на 7-14-й день після хірургічного втручання,

- зміна обсягу виділень, часте сечовипускання з імперативними позивами, дизурія.

• Діагностика:

1.Анамнез

2.Огляд піхви в дзеркалах.

3.Тест заповнення сечового міхура з дослідженням з барвниками: виявлення запалення склепіння, з використанням розчину метиленового синього або індигокарміну - появу синього забарвлення в рідині, що виділяється.

4.Цистоскопічне обстеження для встановлення кількості, розмір і локалізацію нориць, визначення вираженості супутнього запалення сечового міхура.

5.Для підтвердження діагнозу застосовують анте- і ретроградне введення металевих зондів. Через сечівник вводять у сечовий міхур металевий катетер, а через норицю – зонд. При їх дотиканні чути металевий звук.

6.Про стан і місткість сечового міхура, наявність міхурово-піхвової нориці дають уявлення цистографія, вагіноскопія.

7.Динамічна комп’ютерна гамма-сцинтиграфія: дозволяє виявити норицю, провести диференціальну діагностику міхурово- і сечовідно-піхвових нориць, а також одержати відомості щодо функціонального і морфологічного стану нирок і верхніх сечових шляхів.

8.Фістулографія, уретрографія: для уточнення ходу нориці проводять.

• Лікуванння

1.Хірургічне. Норицю висікають, відновлюють прохідність сечових шляхів, роз'єднують органи і тканини, що беруть участь у формуванні нориці. Перед оперативним лікуванням проводять протизапальну терапію.

- Ушивання міхурово-вагінальної нориці трансвагінальним доступом,

- для закриття високо розташованих МПН, що відкриваються в куксі піхви, застосовується операція Савицької,

- операцію Боарі виконують у випадках, коли ураження сечоводу поширюється на весь тазовий відділ.

- Уретероцистоанастомоз виконують при наявності нориці в юкставезикальному відділі сечоводу.

Провести диференційний діагноз міхурово-піхвових нориць з сечовідно-піхвовою норицею.

З метою виявлення нориці сечовий міхур заповнюють рідиною, забарвленою метиленовим синім, а в піхву вкладають тампон. Переважне фарбування верхньої частини тампона вказує на МПН, тоді як зовнішня частина забарвлюється переважно при нетриманні сечі або уретро-піхвовій нориці.

Для сечовідно-піхвових нориць характерне нормальне спонтанне сечовипускання з сечового міхура і постійне виділення сечі з піхви.

На підставі внутрішньовенної урографії можна уточнити місце розташування нориці з різним ступенем виділення сечі в піхву.

Динамічна комп’ютерна гамма-сцинтиграфія дозволяє провести диференціальну діагностику міхурово- і сечовідно-піхвових нориць.

Провести диференційний діагноз гідроцеле з пахвинно-калитковою килою.

Пахово-калиткова грижа вправляється в черевну порожнину; при перкусії над грижовим випинанням виявляється тимпанічний, а гідроцеле - тупий звук.

Застосовують діафаноскопію.

Сучасні підходи до лікування стриктур сечової системи.

Ендоскопічні методи лікування стриктур сечової системи .

А) Методика процедури ідентична для всіх локалізацій ділянки звуження. До місця звуження підводиться ендоскоп, через який вище стриктури проводиться струна-провідник, потім проводять власне розсічення звуженого місця уретри чи сечоводу. Розсічення проводять лезом спеціального "холодного" ножа або лазерним променем на всю товщину стінки. Процедуру закінчують встановленням шини в просвіт уретри чи сечоводу відповідно.

Б) Іший вид малоінвазивного ендоскопічного лікування є балонна дилатація. Потрібне розташування балона контролюється візуально ендоскопом, через який катетер власне і був встановлений, та рентгенологічно мобільною С-аркою. Далі з допомогою спеціального шприца, під'єднаного до манометра, балон роздувається до тиску в 2 атмосфери. Цього, як правило, достатньо, щоб розширити просвіт звуженої ділянки, процедура закінчується встановленням катетера Фолі чи уретерального катетера-стента.

Максимальний ефект дає поєднання двох сучасних методик: внутрішньої оптичної уретротомії та встановлення уретрального стента.

Переваги лапароскопічних методів лікування урологічних захворювань порівняно з відкритими операціями.

Порівняно з традиційною методикою відкритих операції, лапароскопія має наступні переваги:

1. Швидке загоєння проколу та швидше одужання.

- Оскільки лапароскопія – це лише кілька невеликих проколів замість багатосантиметрового розрізу при абдомінальній операції, це гарантує малу втрату крові та короткий період післяопераційної реабілітації.

- Скорочений термін перебування пацієнта в стаціонарі: зазвичай – не більше 1 тижня.

- Короткий післяопераційний період: через 3–4 години можна пити воду, через 5–6 годин – вставати, на 2-гу або 3-тю добу виписують з клініки.

2. Значно менша травматичність та зменшення больового синдрому в післяопераційний період. Таким чином лапароскопія здебільшого не потребує антибактеріальних препаратів і тривалого застосування знеболювальних засобів.

3. Невеликий ризик післяопераційних ускладнень, менша ймовірність інфікування післяопераційних ран та утворення післяопераційних злук.

4. Практично непомітні рубці та косметичний ефект (на тілі залишається три або чотири рубці довжиною 0,6–1 см). Лапароскопічні операції є косметичними завдяки відсутності довгого розрізу.