Ступінь

Характеристика пошкодження

1

Розрив тканини/забій

II

Розрив фасції Бука (печеристого тіла) без загибелі тканини

III

Розрив (авульсія) тканини (розрив головки статевого члена з залученням зовнішнього отвору сечівника), дефект менше 2 см печеристого тіла або сечівника

IV

Дефект більше 2 см печеристого тіла або сечівника, часткова пенектомія

V

Повна пенектомія

Клінічна картина

Закриті пошкодження

Забій.

Причини:

при ударах під час виконання вправ на спортивних знаряддях.

під час спортивних ігор, при падінні, ударі ногою під час боротьби або в бійці тощо;

При забої статевого члена цілісність зовнішніх покривів не порушується, розриву білкової оболонки печеристих тіл не настає, печеристі тіла не пошкоджуються, однак можливі пошкодження сечівника; під час забою статевого члена виникає пошкодження пухкої підшкірної жирової клітковини, яка має рясне кровопостачання. Саме тому забій статевого члена зазвичай супроводжується сильним болем, розгалуженим крововиливом, який часто розповсюджується на калитку і/або підшкірну жирову клітковину; при забої виникає збільшення статевого члена, його набряк, утруднюється ходьба, утворюються розгалуження гематоми синьо-багряного кольору, які розповсюджуються до лобка, на калитку і промежину. Гематоми можуть стискати сечовипускний канал і бути причиною утрудненого сечовипускання і навіть його затримки. Тяжчі закриті пошкодження виникають при травмі статевого члена в стані ерекції. В неерегованому стані тупий удар не призводить до розриву білкової оболонки, виникає лише підшкірна гематома.

Перелом статевого члена. (підшкірний розрив печеристих тіл)

Близько 60 % переломів статевого члена виникає при ударі по ньому під час ерекції. Білкова оболонка товщиною близько 2 мм, але еластична, тому її пошкодження найчастіше виникає під час статевого акту при різкому перегині статевого члена. Найчастіше виникає при грубому статевому акті, коли статевий член, вислизуючи з піхви, пошкоджується внаслідок швидкого й інтенсивного перегину ерегованого статевого члена при упорі в лобкові кістки жінки або в промежину. У 10-25 % перелом статевого члена супроводжується пошкодженнями сечівника і губчастої речовини. Перелом супроводжується характерним тріском через розрив печеристих тіл (звук вилітаючої пробки або хруст розбитого скла).

Під час травми хворий відчуває сильний біль, ерекція припиняється, починається внутрішньотканинна кровотеча, появляється гематома, статевий член відхиляється в протилежну сторону, біль інтенсивно наростає, можливі ознаки шоку.

Гематома може бути великих розмірів, нерідко кров розповсюджується на калитку, лобок, промежину, внутрішні поверхні стегон, передню черевну стінку; шкіра стає синюшною, з часом темніє. Якщо при переломі пошкоджується сечовипускний канал, може виникати затримка сечовипускання. Якщо гематома не виражена, то можна пропальпувати дефект печеристих тіл. Нерідко набряк може сягати великих розмірів, утруднюючи пальпацію органа. У цьому випадку застосовують УЗД з доплерографічним картуванням і рентгенологічні дослідження (кавернозографію, уретрографію).

Вивих статевого члена – рідкісний стан, причини аналогічні перелому. При вивихах статевого члена виникає розрив зв'язок, які фіксують статевий член до тазових кісток. Печеристі тіла статевого члена при цьому зміщуються під шкіру промежини, стегна, ділянки лобкових кісток і калитки (статевий член прощупується у вигляді пустого мішка).

Защемлення статевого члена – виникає при його перетягуванні або одяганні на нього предметів кільцеподібної форми (різноманітних кілець, гайок, мотузок, гуми, дроту та ін.). Пошкодження наносять самі потерпілі або їх статеві партнери для досягнення ерекції або попередження нічного нетримання сечі. У дітей, психічно хворих, осіб, що займаються онанізмом.

При защемленні статевого члена виникає біль, порушується кровообіг і лімфовідтік і, як наслідок, виникає набряк тканин, що в подальшому призводить до трофічних розладів, аж до некрозу шкіри і гангрени статевого члена. Стискання сечівника ззовні призводить, у свою чергу, до гострої затримки сечовипускання.

Відкриті пошкодження (поранення)

Вогнепальні, різані, колоті рани і укуси тварин.

Пошкодження колючо-ріжучими предметами, що проникають у товщу печеристих тіл, часто супроводжуються повною або частковою ампутацією органа і тому відносяться до числа тяжких пошкоджень. Більшість таких пошкоджень супроводжуються травмою висячого відділу сечівника. При технічно неправильно виконаній операції циркумцизії можливі також ятрогенні пошкодження.

Поверхневі поранення, які не досягають білкової оболонки, супроводжуються невеликою кровотечею, при цьому провідною причиною таких пошкоджень статевого члена є надмірне тертя. Такі проблеми найчастіше виникають у пристрасних коханців і у чоловіків, які тільки починають статеве життя. Для перших характерні відносно глибокі пошкодження шкіри, після яких залишаються рубці. Для других типовими є пошкодження вуздечки крайньої плоті. Часто пошкодження вуздечки статевого члена (розриви або надриви) виникають під час інтенсивного статевого акту і/або при наявності вродженої короткої вуздечки; вони супроводжуються болем і значною кровотечею, зупинити яку вдається лише оперативним втручанням – накладанням швів на рану або за допомогою електрокоагуляції.

При пошкодженні статевого члена колючо-ріжучими предметами механізмів, що обертаються, станків або інших інструментів виникають розгалуження рани шкіри цього органа, іноді із значними дефектами не тільки шкіри, але й печеристих тіл, зі значними порушеннями кровообігу, які призводять до некрозу. Укуси статевого члена можуть бути як наслідок ворожого настрою домашніх тварин або упереджених дій статевих партнерів. Для таких ран характерна незначна зона пошкодження тканин, незначна кровотеча і погана регенераторна здатність. При цьому майже завжди такі пошкодження інфіковані. Вогнепальні поранення статевого члена – порівняно розповсюджений вид воєнної травми, в мирний час зустрічаються рідко. Кровотеча завжди буває значною при масивних ушкодженнях печеристих тіл.

При потраплянні статевого члена, зазвичай разом з одежею, в механізми, що рухаються, виникають найчастіше розгалужені скальповані рани, які переходять на калитку, супроводжуються інтенсивним больовим синдромом і навіть травматичним шоком. При цьому можливий повний відрив шкіри калитки і статевого члена. В таких випадках утворюється великий дефект шкіри, з яким в основному і пов'язані проблеми лікування. Важливо доставити в лікувальний заклад скальповану шкіру; в противному випадку дефект на статевому члені закривають шкірою передньої черевної стінки, а яєчка занурюють під шкіру стегон.

Термічні пошкодження

Опіки кислотами, лугами, термічні опіки і відмороження статевого члена. Можливе ізольоване відмороження статевого члена, яке може виникнути у чоловіка, що одягнутий недостатньо тепло і тривалий час іде назустріч холодному вітру.

Опіки статевого члена виникають при впливі гарячої рідини і нагрітих предметів, хімічно активних речовин, сонячних і рентгенівських променів, радіоактивних ізотопів.

При поверхневому опіку І ступеня спостерігається гіперемія і набряк тканин статевого члена.

При глибшому опіку (II ступеня) на шкірі утворюються пухирі, виражений набряк тканин, що може призвести до затримки сечовипускання.

При опіку III ступеня виникає некроз шкіри.

При опіку IV ступеня – некроз не тільки шкіри, але й глибше розташованих тканин.

При відмороженні статевого члена в більшості випадків уражується крайня плоть, однак можливе й відмороження тіла статевого члена. Одразу після відмороження уражена шкіра набуває багрово-синього кольору, появляється свербіж, колючий біль, порушення сечовипускання. Через декілька діб ці симптоми зникають. При глибшому пошкодженні на некротизованих ділянках шкіри з'являються виразки з гнійними виділеннями. Виразки мають торпідний перебіг і загоюються протягом 3 місяців.

Діагностика

Діагностика закритих пошкоджень. Слід приділяти увагу анамнезу, механізму отримання травми, ретельному фізикальному обстеженню. У складних випадках застосовують інструментальні методи обстеження.

При необхідності уточнення пошкодження білкової оболонки показане застосування кавернозографії і МРТ, які дозволяють виявити розрив білкової оболонки і прийняти рішення про необхідність оперативного втручання:

Кавернозографія в більшості випадків дає можливість виявити травми статевого члена, які потребують оперативного втручання, але вона менш інформативна в плані виявлення пошкоджень глибоких вен.

МРТ дозволяє не тільки точніше виявити дефекти печеристих тіл, але й уточнити наявність і розташування супутніх пошкоджень (сечовипускний канал, яєчка) і розташування гематоми.

При уретрорагії або наявності гематурії показано використання висхідної уретрографії з метою виключення травм сечівника. Якщо при виконанні ретроградної уретрографії спостерігають екстравазацію контрастної речовини з залученням печеристих тіл, то необхідність проведення кавернозографії зникає.

Діагностика відкритих пошкоджень статевого члена базується на даних анамнезу, огляду (локалізація, характер рани, напрямок ранового каналу, наявність вихідного отвору), пальпації (дефекти печеристих тіл, сторонні тіла), а також даних інструментальних досліджень (при необхідності): УЗД і оглядова рентгенографія (для визначення наявності і локалізації сторонніх тіл).

Лікування

Закриті пошкодження

Лікувальні заходи при забої статевого члена включають призначення холоду, спокою, засобів для запобігання ерекції, профілактичне антибактеріальне лікування.

Лікування перелому статевого члена залежить від поширеності гематоми і розмірів пошкодження білкової оболонки:

при мінімальних пошкодженнях лікування можна обмежити тими ж заходами, що і при його забої;

при тяжких пошкодженнях білкової оболонки і печеристих тіл, які зазвичай супроводжуються масивним крововиливом, необхідне екстрене оперативне втручання, яке обов'язково включає розкриття гематоми, видалення згустків крові, зупинку кровотечі, зашивання дефекту білкової оболонки, печеристих тіл (як нитками, що розсмоктуються, так і такими, що не розсмоктуються), дренування рани в ділянці гематоми. Як правило, таке лікування дає гарні результати.

При пошкодженні сечівника в об'єм операції включають відновлення пошкоджень сечівника з анастомозом "кінець в кінець" і адекватне дренування сечового міхура, частіше – надлобковою епіцистостомою.

У післяопераційному періоді необхідна антибактеріальна терапія антибіотиками широкого спектра дії, холод, адекватне знеболення і профілактика ерекції.

Лікування вивиху статевого члена тільки оперативне і полягає в оголенні кореня статевого члена, дренуванні гематоми, виконанні гемостазу і вправлянні статевого члена, після чого накладають шви на розірвані зв'язки, знову фіксуючи печеристі тіла до кісток таза.

Лікування защемлення статевого члена полягає в як можна ранішому видаленні стискаючих предметів і вивільненні органа. Якщо після зняття защемлення сечовипускання не відновилося, то сечу виводять шляхом троакарної цистостомії.

При розвитку некрозу статевого члена дистальніше місця защемлення некротизовану частину його видаляють і в подальшому виконують пластичну операцію. Некроз лише шкіри є показанням для аутодермотрансплантації розщепленим клаптем.

Відкриті пошкодження

Лікування відкритих пошкоджень статевого члена на догоспітальному етапі починають з накладання захисної асептичної, а при необхідності – стискаючої пов'язки на статевий член і по можливості – джгута. Починають антибактеріальну терапію, вводять протиправцевий анатоксин.

Оперативне лікування включає: первинну хірургічну обробку рани, остаточну зупинку кровотечі, відведення сечі із сечового міхура. При частковому відриві статевого члена проводять первинну хірургічну обробку рани з економним висіченням тканин і відновленням частин пошкодженого органа. Ампутація і висічення шкіри статевого члена можливі лише при некрозі. Пластичні операції по заміщенню дефектів шкіри та операції з відновлення статевого члена виконують у спеціалізованому відділенні.

При повній травматичній ампутації статевого члена відсічений орган необхідно зберегти, тому що протягом перших 18-24 годин після травми його можна пришити до кукси зберегти життєздатність ампутованого органа, його промивають розчином повідон-йоду, упаковують у стерильний пакет, заповнений розчином Рінгер-Лактат, і до операції зберігають на льоду.

Оперативне лікування термічних опіків статевого члена проводять за загальними принципами: воно спрямоване на видалення некротизованої тканини, заміщення дефектів шкіри і печеристих тіл, відновлення функції пеніса. У випадках виражених змін, що локалізуються в ділянці крайньої плоті, виконують циркумцизію.

Білет №9

Уретрорагія. Визначення. Причини

Уретрорагія - виділення із зовнішнього отвору сечівника крові. Від гематурії вона відрізняється тим, що кров виділяється незалежно від виділення сечі. Спостерігається за різної патології сечівника, але найчастіше після його травм. Уретрорагія може виникати внаслідок інструментальних досліджень, бужування сечівника з приводу звуження. Спостерігається за наявності поліпів, раку сечівника, іноді - гострого запалення. Слизові виділення із сечівника спостерігаються у фазі видужання за гострого уретриту, а слизово-гнійні - за хронічного.

Гострий паранефрит. Визначення, класифікація,шляхи проникнення інфекції,симптоматика,діагностика,лікування.

Паранефрит – інфекційний запальний процес у навколонирковій жировій клітковині. Розрізняють первинний і вторинний паранефрит.

Первинний паранефрит розвивається при відсутності захворювань нирок в результаті інфікування навколониркової клітковини гематогенним шляхом із віддалених гнійних вогнищ (остеомієліт, мастит, фурункульоз, абсцес легенів, інфіковані рани тощо).

Вторинний паранефрит спостерігається у 80 % випадків і розвивається як ускладнення гнійно-запальних процесів у нирці (карбункул, абсцес, піонефроз).

Інфекція може поширитись на паранефральну клітковину із запальних вогнищ у сусідніх органах (апендицит, параколіт, параметрит).

Залежно від локалізації виділяють верхній паранефрит, нижній паранефрит, передній паранефрит, задній паранефрит, а також тотальне ураження навколониркової клітковини. Найчастіше спостерігається задній паранефрит внаслідок більшого розвитку жирової клітковини по задній поверхні нирки та сусідства ниркового синуса. Частіше процес буває одностороннім.

Гострий паранефрит може не мати характерної симптоматики і починається з підвищення температури тіла до 39-40 °С, якому часто передує озноб. Нерідко лише на 3-4 добу з'являються локальні ознаки захворювання у вигляді болю в поперековій ділянці, підребер'ї. Пізніше відзначається сколіоз у бік ураження.При залученні у запальний процес поперекового м'яза спостерігається згинальна контрактура в кульшовому суглобі з характерним положенням хворого, посилення болю при спробі випрямити нижню кінцівку, неможливість відвести від ліжка випрямлену нижню кінцівку. При поширенні гною під шкіру спостерігається випинання у поперековій ділянці, набряк та місцева гіперемія.

Діагностика. Діагноз встановлюють на підставі скарг хворого, вивчення анамнезу, клініко-лабораторних даних та додаткових методів (УЗД, оглядова та екскреторна урографія, КТ.

Лікування. Розпочата у стадії ексудативного запалення адекватна антибактеріальна терапія дозволяє добитись видужання у переважної більшості хворих.

У хворих на гострий гнійний паранефрит у фазі дифузної інфільтрації жирової клітковини виправданою є консервативно-очікувальна тактика. Масивну антибактеріальну терапію доповнюють інфузійною дезінтоксикаційною терапією та призначенням препаратів, що покращують гемодинаміку.

Медична допомога при всіх видах анурії

При аренальній формі - лише пересадка нирки.

При паренальній - оперативно (звільнення ниркових судин від стискання, тромбів), при ренальній залежності від причин.

При субренальній - катетеризація сечевика, операція видалення каменя, при екстраренальній - засоби, що покращують діяльність серця, підвишують тиск, протишокові заходи, при рефлекторній паранефралъна новокоїнова блокада, діатермія.

Білет №10

1.Хронічна затримка сечовипускання. Визначення. Причини.

Хронічна затримка сечовипускання – неповне спорожнення сечового міхура під час сечовипускання з появою так званої "залишкової сечі". Хронічна затримка сечовипускання виникає внаслідок перешкоди до відтоку сечі в шийці сечового міхура або сечівнику, зниженні тонусу м'яза, що виштовхує сечу. У дітей хронічна затримка сечовипускання буває також при звуженні крайньої плоті – фімозі.

2.Методи лікування каменів нирки.

Для активного видалення каменів застосовують: ЕУХЛ, ендоскопічні (черезшкірна нефролітотріпсія (ЧШН/1), контактна уретеролітотріпсія (КУЛТ)) та оперативні втручання.

Якщо ендоскопічні операції неможливі з технічних або медичних причин, виконують відкриті операції:

• пієлолітотомію;

• пієлонефролітотомію;

• анатрофічну нефролітотомію;

• уретеролітотомію;

• нефректомію (при гнійних ускладненнях СКХ – піонефрозі, абсцесі нирки, паранефриті і відсутності функції нирки).

3.Рак ниркової миски: симптоматика, діагностика, лікування.

a) на ранніх стадіях раку нирки симптоматика відсутня;

b) на пізніх стадіях характерна одночасна тріада симптомів (10-12%) чи окремі симптоми (80-90 %): біль у попереку, гематурія, новоутворення, що пальпується;

c) у 30% хворих спостерігаються: втрата ваги, анемія, кахексія, гіпертермія, підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), гіпертонія, гіперкальціємія;

d) у 20-25 % хворих клініка проявляється вторинними ускладненнями – патологічним переломом кісток, кровохарканням, швидким наростанням неврологічної симптоматики, жовтяницею внаслідок метастазування;

Діагностика

Лабораторна діагностика:

Аналіз крові:

• зниження показників гемоглобіну та підвищення ШОЕ;

• підвищення лужної фосфатази свідчить про наявність метастазів у печінку та кістки;

• підвищення креатиніну вказує на порушення функції нирки (пухлина єдиної нирки) або наявність двостороннього процесу.

Загальний аналіз сечі:

• на ранніх етапах захворювання – без патології;

• на пізніх стадіях – еритроцитурія, протеїнурія;

Інструментальні методи дослідження;

• УЗД Можна оцінити розмір нирки, її деформацію, структуру, місцезнаходження та розмір пухлини. УЗД у поєднанні з доплерографією судин дає можливість оцінити кровообіг пухлини

• рентгенологічне дослідження:

• оглядова урографія дозволяє оцінити розмір, деформацію нирок;

• екскреторна урографія дає можливість оцінити функцію нирок На стороні пухлини часто має місце симптом "ампутації” чашок, звапніння

• цистоскопія проводиться при гематурії з метою визначення джерела;

• КТ

Лікування

Хірургічне лікування

Радикальні операції

a) радикальна нефректомія є основним методом лікування хворих з раком нирки;

b) лімфодисекція обов'язково показана при наявності метастазів (за даними КТ, МРТ, пальпації);

c) наднирник вилучається у випадку проростання в нього пухлини або пухлини нирки, більшої за 7 см, з великим ризиком метастазування в наднирник.

Альтернативні методи інтервенційного лікування:

• черезшкірна радіочастотна абляція;

• мікрохвильова абляція;

• лазерна абляція;

• кріоабляція;

• абляція сфокусованою ультразвуковою хвилею.

Консервативна терапія хворих з раком нирки

• у хворих без ознак метастазування рекомендовано 1-2 рази на рік проводити курс терапії з поєднаним 5-фторурацилу та імунотерапії;

• у хворих з ознаками метастазування проводиться імунотерапія і таргетна терапія:

• імунотерапія проводиться інтерфероном-альфа, інтерлейкіном-2. Нерідко інтерферон-альфа використовується в поєднанні із бевацизумабом;

• таргетна терапія використовується як монотерапія (рідко в поєднанні з інтерфероном-альфа), являє собою інгібітори ангіогенезу.

Білет №11

1. Анурія. Визначення, види.
Анурія – відсутність сечі в сечовому міхурі внаслідок порушення функції нирок або прохідності сечових шляхів. При анурії добовий діурез складає менше 100 мл.

Види анурії:

аренальна (ренопривна) – стан, що спостерігається при відсутності нирок;

преренальна – при різких змінах ниркового кровотоку (двобічна емболія ниркових артерій, ураження магістральних судин, гостра судинна недостатність, шокові стани і стани, що супроводжуються значним і тривалим зниженням артеріального тиску);

ренальна – при ураженнях паренхіми нирок (двобічні інфекційно-запальні захворювання, гострий гломерулонефрит, отруєння, алергічні реакції, переливання несумісної крові, сепсис);

постренальна (екскреторна) – при захворюваннях, що призводять до порушення прохідності сечових шляхів (двобічна обтурація ниркових мисок або сечоводів, стиснення сечоводів пухлиною, траматичний розрив сечоводів).

2. Клінична картина, діагностика та тактика лікування перекруту яєчка.
Клін. картина: початок захворювання гострий: з'являється біль в яєчку і відповідній половині калитки з іррадіацією в пах. В верхній третині калитки з'являється болюче пухлиноподібне утворення; в подальшому перекручене яєчко стає підтягнутим догори і при спробі підняти його ще вище біль посилюється (симптом Прена).

Яєчко зазвичай пальпується біля верхнього полюса калитки, що пов'язано з укороченням сім'яного канатика; при пальпації калитка малоболюча, іноді при перекруті придаток розташований попереду від яєчка; сім'яний канатик внаслідок перекруту потовщений.

В наступні дні спостерігається набряк і гіперемія калитки, через порушення лімфовідтоку утворюється вторинне гідроцеле.

Діагностика: огляд (буде як описано зверху), збір анамнезу (часто починається під час фіз. активності), доплерівське УЗД (кровоток ↓ або ∅), УЗД (паренхіма негомогенна з чергуванням гіпер- і гіпоехогенних ділянок, потовщенням покривних тканин калитки)

Лікування: у 2-3% хворих можливе виконання ручної деторсії. Хворого кладуть на спину, деторсію виконують у напрямку, протилежному завороту яєчка.

Праве яєчко ротується за годинниковою стрілкою, ліве – проти. Яєчко з тканинами калитки захоплюють і ротують на 180° у напрямку, протилежному серединному шву калитки, одночасно виконуючи легку тракцію яєчка донизу.

Після цього яєчко відпускають і маніпуляцію повторюють декілька разів. У випадку неефективності деторсії протягом 1-2 хвилин, маніпуляцію припиняють і хворого оперують.

Оперативне лікування:

У новонароджених і малюків застосовують паховий доступ, бо в них переважає екстравагінальна форма перекручування.

У дітей старшого віку і дорослих переважає інтравагінальна форма, тому зручнішим є доступ через калитку.

Техніка операції:

• оголюють яєчко до білкової оболонки, що дозволяє провести широку ревізію і визначити форму завороту;

• яєчко вивихують в рану, виконують деторсію і оцінюють його життєздатність. Для покращення мікроциркуляції і визначення стану яєчка рекомендують вводити в сім'яний канатик розчин прокаїну (новокаїну) з гепарином; для покращення кровообігу в яєчку застосовують також теплі компреси з ізотонічним розчином натрію хлориду протягом 20-30 хвилин;

• при відновлені кровообігу яєчко набуває рожевого кольору;

• некротизоване яєчко, незважаючи на заходи з покращення його васкуляризації, кольору не змінює, пульсація судин відсутня, судини білкової оболонки не кровоточать; такі зміни є показанням до видалення яєчка.

• збережене яєчко двома швами підшивають до перетинки за нижню зв'язку придатка без натяжіння елементів сім'яного канатика, в рану вводять дренаж.

3. Епідеміологія, фактори ризику, клінічна картина раку передміхурової залози.

Епідеміологія: РПЗ – найбільш поширена солідна пухлина в Європі, з показником захворюваності 214 випадків на 1000 чоловіків. В даний час РПЗ займає друге місце серед причин смерті від злоякісних новоутворень у чоловіків.

У розвинених країнах РПЗ становить близько 15 % від усіх пухлинних захворювань у чоловіків порівняно з 4 % в країнах, що розвиваються. В Україні у 2010 році рівень захворюваності склав 38 чоловіків на 100 000 населення. У тому ж 2010 році в Україні від РПЗ померло ~3000 чоловіків.

Фактори ризику:

• негроїдна раса;

• вікові гормональні зміни;

• гонорея в анамнезі;

• генетична схильність;

• хронічна інтоксикація кадмієм.

Клінічна картина: имптомів, характерних тільки для раку простати, не існує.

Багато симптомів схожі з такими при гіперплазії передміхурової залози. Ними є:

• іритативні симптоми – часті позиви до сечовипускання, відчуття неповного спорожнення сечового міхура, спастичні або больові відчуття в промежині;

• обструктивні симптоми – утруднення при сечовипусканні, наявність переривчастого або тонкого струменя сечі, затримка сечовипускання, збільшення часу сечовипускання, необхідність напружувати м'язи черевного преса для повного спорожнення сечового міхура.

Больовий синдром, а також всі симптоми, пов'язані з обструкцією верхніх сечових шляхів, зустрічаються при більш розповсюджених пухлинах.

Білет 12

1. Причини преренальної анурії.

різкі зміни ниркового кровотоку (двобічна емболія ниркових артерій, двобічний тромбоз ниркових вен, ураження магістральних судин, гостра судинна недостатність, шокові стани і стани, що супроводжуються значним і тривалим зниженням артеріального тиску)

2. Клінічна картина та діагностика каменів нирки

Клінічна картина

1)біль

Якщо камінь нирки має великі розміри, нерухомий і не порушує відток сечі, то болю може не бути ("німий камінь"). Ниркова колька( при нефролітіазі досягає 70 %, а при каменях сечоводів навіть частіше – до 90% і вище)

2)гематурія (75-90%) Переважно форнікальна кровотеча

3) полакіурія, ноктурія, дизурія

4) відходження кристалів сечових солей або конкрементів.

5) буває нудота і блювання; лихоманка.

Діагностика - на основі специфічних симптомів, об'єктивного обстеження, ультразвукового дослідження (ехопозитивна тінь певної форми та розмірів) Оглядова урографія – тінь для ренгеноконтрастних каменів. Екскреторна урографія - розширення, деформація, дефекти наповнення

• загальний аналіз сечі (мікро- або макрогематурія, кристалурія, лейкоцитурія, бактеріурія, pH сечі);

• • загальний аналіз крові (при запаленні: лейкоцитоз, зсув вліво, підвищення ШОЕ);

• • креатинін, сечова кислота сироватки крові;

• • pH сечі – триразово;

• • аналіз сечі за Нечипоренком;

• • посів на стерильність з антибіотикограмою.

3. Методи лікування раку простати

1-ІІ стадія, без метастазів

Видалення простати, дистанційна променева терапія , HIFU-терапія - абляція пухлин фокусованим високоінтенсивним ультразвуком, брахітерапія, або інтерстиціальна променева терапія – введення в пухлину зерен з радіоактивними препаратами

Лікування при 3 стадіїі 4 стадії з метастазами

Дистанційна променева терапія + гормональна терапія. Монотерапія аналогами гонадотропін-рилізинг-гормона. Оперативна, хірургічна кастрація.

Білет 13

1)Причини ренальної анурії:

Ренальна анурія виникає при ураженнях паренхіми нирок:

-двобічні Інфекційно-запальні захворювання,

-гострий гломерулонефрит,

-отруєння,

-алергічні реакції,

-краш- синдром,

-переливання несумісноі крові,

-сепсис тощо;

2) Диференційна діагностика каменя сечового міхура з іншими його захворюваннями:

Диференціальний діагноз при камені сечового міхура необхідно проводити з циститом, пухлиною сечового міхура, наявністю сторонніх тіл в сечовому міхурі.

Для диференційної діагности застосовують:

1)оглядову урографію – можна виявити тінь каменя в проекції сечового міхура

2)УЗД наповненого сечового міхура, при якому в його порожнині виявляється щільна структура

3)контрастну цистографію (висхідну та низхідну) та пневмоцистографію – виявляються дефекти наповнення

4)цистоскопію – дає можливість диференціювати камінь сечового міхура з іншими захворюваннями, що супроводжуються гематурією та дизурією.

3)Етіологія, клінічна картина, діагностика та лікування пошкоджень сечоводів:

Етіологія: Завдяки розташуванню, невеликим розмірам, рухливості сечоводів іх пошкодження при впливі зовнішньої сили виникають порівняно рідко. Часто виникають ятрогенні пошкодження сечоводів, які виникають при виконанні лікувально-діагностичних маніпуляцій (катетеризація сечоводів, контактну уретеролітотрипсія), а також під час оперативних втручань (частіше - на органах малого таза).

Клінічна картина: При травмах або пораненнях живота, при яких пошкоджується і сечовід, спочатку основними ознаками є симптоми поєднаних пошкоджень органів черевної порожнини і лише пізніше з'являються ознаки сечової інфільтрацїі заочеревинного простору: підвищення температури тіла, прояви інтоксикації біль у поперековій ділянці, напруження м'язів, пастозність при ректальному чи вагінальному дослідженні. Пошкодження сечоводів з розривом стінки або переривом його призводять до надходження сечі в навколосечовідну клітковину. При незначних надривах стінки сечоводу сеча, що надходить в заочеревинний простір поступово і в невеликий кількості, просочує клітковину і призводить до розвитку сечового запливу і сечової інфільтрацїі. Просочена сечею і кров'ю заочеревинна клітковина нерідко нагноюється, що призводить до розвитку ізольованих гнійних осередків, або при значному некрозі і розплавленні клітковини до вторинного перитоніту, але частіше - уросепсису.

Діагностика: Клінічна діагностика пошкоджень сечоводів при пораненнях поперекової ділянки або живота базується на локалізації рани і напрямку ранового каналу, оцінці сечі і ранових виділень. Найефективнішим методом діагностики пошкоджень сечоводів є пряма візуалізація пошкодженої ділянки.

Якщо підозра на травму сечоводів виникає під час виконання операції, то рекомендується внутрішньовенне введення розчину Індигокарміну або метиленового синього для виявлення пошкодженої ділянки сечоводу, що особливо важливо для виявлення часткових його пошкоджень.

Інструментальне дослідження:

1)екскреторна (інфузійна) урографія: може визначатися безформний сечовий заплив у заоречевинну клітковину

2)ретроградна уретеропієлографія

3)ендоскопічне дослідження з використанням гнучкого уретероскопа.

Лікування: При нетяжких пошкодженнях сечоводу можна обмежитися виконанням нефростомії або стентуванням (віддають перевагу останньому). Стентування можна виконувати як ретроградно, так і антеградно, під рентгенотелевізійним екраном і контролем уретеропієлографії, застосовуючи гнучкий провідник. Окрім стентування, виконується катетеризація сечового міхура для запобігання рефлюксу. Стент видаляють через З тижні. З метою уточнення прохідності сечоводу через З-б місяців виконують екскреторну урографію або динамічну нефросцинтиграфію.

Лікування тяжких травм сечоводу оперативне. Будь яке втручання з приводу пошкодження сечоводу повинно завершатися дренуванням заочеревинного простору накладанням нефростоми або стентуванням.

Якщо пошкодження сечоводу виникли і діагностовані під час операції, необхідно відновити цілісність сечоводу з установкою стента. Оперативні доступи визначаються характером і локалізацією пошкодження. При ізольованому пошкодження сечоводу перевагу надають люмботомії або параректальному доступу. При пошкодження сечоводу в нижный третині або при наявності поєднаних пошкоджень органів черевної порожнини виконують лапаротомію.

При повному розриви сечоводу єдиним прийнятним методом лікування є оперативне відновлення його цілісності.

Білет №14

1)Причини постренальної анурії

Постренальна (екскреторна) анурія виникає внаслідок захворювань, які призводять до порушення прохідності сечових шляхів на будь-якому їх відтинку, від миски до уретри включно. На шляху до сечового міхура причинами може бути двобічна оклюзія ниркових мисок і/або сечоводів, стиснення сечоводів пухлиною ззовні, травматичний розрив сечоводів, тощо.

При анурії, зумовленій закупоркою сечовивідних шляхів нижче сечового міхура, причиною слугують аденома передміхурової залози, стриктури уретри, рубцеві зміни тощо

2)Конкременти простати: етіологія, клінічна картина, діагностика, лікування

Етіологія

Утворюються при обструкції вивідних проток у секреторних відділах простати. Найчастіші причини порушення пасажу секрету: хронічний простатит або гіперплазія простати. Також до причин можна віднести променеву терапію, ТУР простати та встановлення простатичного стента.

Клінічна картина

Ниючий біль у промежині, крижах

Часте, болюче, іноді утруднене сечовипускання

Термінальна дизурія

Дискомфорт у промежині під час еякуляції

Гемоспермія

Діагностика

Пальцеве ректальне дослідження простати (пальпуються дрібні ущільнення)

УЗД

Оглядова урографія (у проекції простати візуалізуються дрібні конкременти)

Лікування

При безсимптомному перебігу лікування не потрібне. Частково камені простати можна видалити під час ТУР простати з приводу гіперплазії або раку простати. Прогноз сприятливий.

3)Рак яєчка: клінічна картина, діагностика, лікування

Клінічна картина

Хвороба маніфестує болем, появою або випадково виявленою пухлиною в калитці.

Клін. картина може бути зумовлена наявністю метастазів та визначається їх локалізацією: болі в спині при збільшенні заочеревмнних лімфовузлів; набряки нижніх кінцівок; ниркова недостатність; кишкова непрохідність; задишка, кашель.

Діагностика

УЗД та МРТ (більша чутливість) пухлини яєчка.

Рентгенографія органів грудної клітки, УЗД, КТ органів черевної порожнини, заочеревинного простору та органів грудної клітки

Сироваткові пухлинні маркери є важливими прогностичними чинниками.

Лікування

Хірургічне лікування. Повинна бути виконана хірургічна ревізія яєчка з виведенням останнього разом з оболонками в операційну рану. При виявленні пухлини повинна бути виконана негайна орхіфунікулектомія.

Хіміотерапія. Застосовується при наявності метастазів. (Препарати: Цистапластин, Вінбластин, Блеоміцин)

Променева терапія. При великому обємі ураження (82%) пацієнтам необхідно провести адювантну променеву терапію.

11білет1.Сечовий міхур – порожнистий м'язовий орган, що служить резервуаром для сечі. Фізіологічний об'єм сечового міхура – 250-400 мл. Середня ємність сечового міхура 200-250 мл. В міхурі розрізняють дно, тіло, верхівку та шийку, яка переходить в передміхуровий відділ сечівника. Сечовий міхур знаходиться в порожнині малого таза за лобковим 1зрощенням, але наповнений сечовий міхур виступає над лоном, підіймаючи одночасно і складку очеревини. Сечовий міхур лежить на передміхуровій залозі, позаду залягають сім'яні міхурці з сім'явиносними протоками.

У дорослого наповнений сечовий міхур має яйцеподібну форму, при сильному наповненні він стає кулеподібним і піднімається вище симфізу. Стінка сечового міхура складається із слизової, вистеленої уротелієм, підслизового шару, м'язового шару, що утворює м'язи сечового міхура — детрузор, і зовнішнього адвентиційного. Стінка міхура складається з трьох м'язових шарів: середнього циркулярного і зовнішнього та внутрішнього повздовжніх, які не мають чітких меж і переплітаються між собою.

Слизова сечового міхура своєю будовою багато в чому нагадує слизову сечовода. Виражений підслизовий шар робить її рухомою у відношенні до детрузора. Завдяки цьому у порожньому сечовому міхурі утворюються складки, які в міру наповнення розрівнюються. При цьому багатошаровий перехідний епітелій стає одношаровим. Лише в межах шийки міхура на ділянці трикутника Льєто складки відсутні, оскільки там немає підслизового прошарку. Переплетені у трьох напрямках м'язові волокна сечового міхура утворюють міцний м'яз (детрузор), який виганяє з нього сечу. Верхівка сечового міхура покрита парієтальною очеревиною і при наповненні сечового міхура вдається у черевну порожнину.

Навколо сечівника у стінці шийки міхура розміщується м'язовий жом, який є мимовільним сфінктером; у ділянці, де через глибокий поперечний м'яз промежини проходить сечівник, розташований довільний сфінктер. Він починається приблизно на 1 см вниз від сім'яного горбика сечівника, довжина його близько 1-2 см.

На верхівці трикутника Льєто знаходиться внутрішній отвір сечівника. В основі цього трикутника є складка слизової оболонки, яка з'єднує вічка обох сечоводів. Та частина міхура, що знаходиться позаду трикутника, займає найнижче положення. Це місце є зоною локалізації каменів при сечокам'яній хворобі (особливо при наявності гіперплазії або раку простати з внутрішньоміхуровим ростом).

Замикаючий апарат сечового міхура. Цей утвір сформований із гладком'язових волокон детрузора, які безпосередньо переходять і зливаються з мускулатурою задньої уретри. Волокна у ділянці заднього сегмента шийки міхура утворюють потовщення, що умовно називається sphinkter trigonalis.

Сечовід, досягнувши задньої стінки сечового міхура, пронизує її косо зверху вниз і медіально, утворюючи у цьому місці міжсечовідну складку, на кінцях якої розташовані сечовідні вічка (віддаль між ними 2-3 см). Дещо допереду від дна міхура знаходиться внутрішній отвір сечовипускного каналу. Між вічками обох сечоводів і внутрішнім отвором уретри формується рівнобічний трикутник Льєто, вершиною оберненою вниз. У транспорті сечі із сечовода у сечовий міхур важлива роль надається сечовідно-міхуровому сегменту.

2.Симптоми урологічних захворювань поділяють на такі групи:

1) розлади сечовипускання;

2) біль у ділянці сечостатевих органів із характерною іррадіацією;

3) кількісні зміни сечі;

4) якісні зміни сечі;

5) патологічні зміни еякуляту;

6) патологічні виділення зі сечівника;

7) статеві розлади.

3.  Методика катетеризації сечовода. Об'єктив цистоскопа встановлюють над отвором сечівника, який треба катетеризувати. Через отвір гумового ковпачка вводять у цистоскоп сечовідний катетер № 2-6 з металевим мандреном, вкритий стерильним марлевим чохлом. Потім просувають катетер по цистоскопу в сечовий міхур, притримуючи вільний кінець катетера і у міру його введення стягуючи з нього чохол. При появі катетера в полі зору об'єктива цистоскопа максимально наближують його до отвору сечовода. За допомогою підйомника Альбаррана кінець катетера спрямовують у отвір сечовода. Після цього катетер м'яко просувають за ходом сечовода на певну висоту (20-25 см), орієнтуючись на сантиметрову шкалу на його стінці. Потім виймають мандрен за зовнішній кінець. Глибина введення катетера залежить від характеру патологічного процесу, його локалізації і мети катетеризації. Після закінчення проведення катетера опускають підйомник Альбаррана і повертають цистоскоп дзьобом угору, а катетер обережно просувають у корпус цистоскопа до відказу. Випускають промивну рідину і обережно виймають цистоскоп. Коли дзьоб катетера з'являється біля зовнішнього отвору сечівника, катетер одразу захоплюють пальцями лівої руки, а правою виймають цистоскоп. Зовнішній кінець катетера фіксують до стегна лейкопластирем. У разі необхідності дренування ниркової миски (наприклад, при нирковій кольці) сечовідний катетер лишають на місці. Через нього можна

вводити в ниркові миски розчини антибактеріальних препаратів.

4.Різні типи контрастних засобів
Іонні мономерні контрастні засоби. 
1. Іонні димерні контрастні засоби. 
2. Неіонні мономерні контрастні засоби. 
3. Неіонні димерні контрастні засоби. 
Оскільки здатність атому йоду ослабляти рентгенівські промені не залежить від молекули органічної сполуки, з якою він хімічно зв’язаний, то порівняння побічних ефектів, токсичності, осмолярності, в’язкості чи вартості контрастних засобів повинно здійснюватися в еквівалентних йоду кількостях та концентраціях.

Негативні контрастні речовини – це гази: повітря, кисень, закис азоту (NO2), двоокис вуглецю (СО2); вони могуть поєднуватися з водними зависями барію сульфату для подвійного контрастування шлунково-кишкового тракту та з розчиненими у воді йодованими контрастними речовинами для дослідження з подвійним контрастуванням суглобів.

5Подвоэння нирки

Подвоєння нирки є повне і неповне.повне подвоєння- нирка представлена двома половинами в кожній з яких є чашечко мискова система та сечовід.Подвоєння нирки неповне-це подвоєння паренхіми і судин нирки без подвоєння мисок.

Білет 12. 1.До фіксуючих елементів нирки відносять: фасції і жирову клітковину, які її оточують, міцну судинну ніжку, внутрішньочеревний тиск і м'язове ложе. Праву нирку додатково фіксують дві очеревинні зв'язки (дуоденально-ренальна та гепато-ренальна), а ліву – одна (діафрагмально-ободова).

2.Полакіурія (часте сечовипускання) може бути фізіологічним чи патологічним явищем. Фізіологічна полакіурія спостерігається при посиленому споживанні рідини та переохолодженні. Патологічна полакіурія може бути наслідком неурологічного або урологічного захворювання.

Олігокіурія — патологічно зменшена частота сечовипускання, яка спостерігається при порушенні спіналь-ної іннервації сечового міхура. При цьому поступово розвивається атонічний сечовий міхур.

Странгурія — утруднення сечовипускання в поєднанні з його почастішанням і болючістю, іноді акт сечовипускання є нестерпним. Странгурія буває симптомом багатьох захворювань, при яких порушується спорожнення сечового міхура — гострого простатиту, доброякісної гіперплазії та раку передміхурової залози, склерозу або пухлини шийки сечового міхура, стриктури сечівника, кили сечового міхура, конкременту або пухлини сечівника, нейрогенних розладів сечовипускання при захворюваннях або ушкодженнях спинного мозку.

Гостра затримка сечовипускання, на відміну від хронічної затримки, виникає раптово, частіше у чоловіків похилого віку з доброякісною гіперплазією передміхурової залози (ДГПЗ) або раком простати. У молодшому віці гостра затримка сечі виникає при конкрементах у сечівнику, травмі сечівника, наявності стороннього тіла в сечівнику, гострому простатиті, і її проявом є цілковита неспроможність спорожнити сечовий міхур

Хронічна затримка сечі призводить до гіпертрофії детрузора. При прогресуванні процесу детрузор надмірно розтягується, внаслідок чого порушується його гемодинаміка і лімфодинаміка, мікроциркуляція, іннервація. Сеча виділяється самовільно по кра-плях без позиву до сечовипускання (парадоксальна ішурія).

Нетримання сечі — самовільне її виділення без позиву до сечовипускання. Воно може бути природженим і набутим. Нетримання сечі спостерігається також при тяжких аномалі-ях сечостатевих органів — екстрофії сечового міхура, тотальній епіспадії, ектопії вічок сечоводів при сечоста-тевих норицях, нейрогенній дисфункції сечового міхура. Набуті дефекти здебільшого зумовлені травмою. Таке нетримання сечі називають несправжнім.

При справжньому нетриманні сечі немає дефектів і аномалій сечових шляхів. Сеча не утримується через недостатність сфінктерів сечового міхура.

Неутримання сечі — це мимовільне виділення сечі внаслідок імперативного позиву до сечовипускання. Спостерігається при захворюваннях передміхурової залози-, гострому циститі, ураженнях шийки сечового міхура.

Енурез — нічне нетримання сечі. Виникає переважно у дітей.

3.  Цистоскопія - огляд внутрішньої поверхні сечового міхура за допомогою спеціального оптичного приладу - цистоскопа. Це один з головних методів інструментального дослідження при захворюваннях сечового міхура. Розрізняють оглядову (діагностичну) цистоскопію, хромоцистоскопію і операційну цистоскопію, при якій виконують катетеризацію сечоводів і ендовезикальні операції. 
  Види цистоскопыв...........

4.  Пневморен - одержання рентгенівського зображення тіні нирок шляхом уведення кисню або вуглекислого газу в навколониркову клітковину за методом поперекової пункції.
   Під місцевою анестезією у положенні хворого на боці з підкладеним під поперек валиком виконують пункцію навколониркової клітковини. Голку вводять у точці, розташованій по зовнішньому краю довгого м'яза спини і під нижнім краєм XII ребра. Якщо з голки не з'явилась кров, то через неї повільно вводять газ (дітям -150 см3, дорослим-500-600 см3) і роблять знімки.
   Пневморен можна поєднувати з екскреторною урографією, томографією, ретроградною пієлографією. Введений в навколониркову клітковину газ оточує нирку, завдяки чому на рентгенограмі вона дає чітке зображення. 
   Протипоказанням тяжкий загальний стан хворого, гострі запальні процеси в заочеревинній і навколонирковій клітковині.

5. Набагато частіше трапляються природжені дивертикули сечового міхура, ніж набуті, які виникають внаслідок декомпенсаціїта розширення детрузора міхура у хворих із порушеною прохідністю міхурово-уретрального сегмента. Дивертикули проявляються здебільшого у зрілому віці, тому інколи виникають сумніви щодо їх походження. Для природженого дивертикула характерне вузьке сполучення із порожниною сечового міхура. Частіше він поодинокий, стінка його складається із тих же трьох шарів, що і стінка міхура. Набуті дивертикули здебільшого множинні: помітна трабекулярність стінки міхура; сполучення між порожниною дивертикула та сечового міхура широке. Стінка набутого дивертикула або зовсім не має м’язових волокон, або вони нечисленні. Характерною ознакою природженого дивертикула є відкриття сечовода у порожнину дивертикула. Найчастіше дивертикули розташовуються на бічних стінках міхура, в зоні вічок сечоводів що завдає додаткових технічних труднощів при оперативному лікуванні.

Великі дивертикули сечового міхура є причиною сечовипускан ня у два етапи: спочатку випорожнюється сечовий міхур, а потім сеча надходить з дивертикула. Такі дивертикули вдається пальпувати у вигляді круглих утворень по боках чи над сечовим міхуром, виповненим сечею. Якщо дивертикул розміщується поблизу шийки сечового міхура, у дитини можуть з’явитися дизуричні прояви.

Несприятливий вплив наявності дивертикула реалізується в уростазі та інфекційному забрудненні сечі, що постійно знаходиться в його порожнині. Поступове приєднання симптомів сечової інфекції пояснює тривалий безсимптомний перебіг аномалії і прояв її лише у зрілому віці.

Діагностика. Діагноз дивертикула визначають за даними цистоскопії (виявляється вхід до дивертикула). Повну інформацію про дивертикул можна дістати при цистографії у двох проекціях. Цистографія допомагає також вивчити скорочувальну здатність стінок дивертикула. Знімок повторюють після сечовипускання. Якщо сечовий міхур порожній, а в дивертикулі ще міститься контрастна речовина, то це свідчить про атонію стінок

дивертикула із затриманням сечі.

Лікування хірургічне — дивертикулектомія. Антибактеріальна терапія спрямована на усунення інфекції сечових шляхів.

Білет 16.1 Будова чоловічої уретри. Сечовипускний канал поділяють на три частини: простатичну, перетинчасту (мембранозну) і спонгіозну (кавернозну, губчасту або висячу). Зовнішній сфінктер розташований нижче, на рівні сечостатевої діафрагми, тобто м'язів тазового дна (уретральний), і складається із поперечно-смугастої мускулатури. Зовнішній сфінктер поділяє чоловічий сечовипускний канал на дві частини: передню і задню.

Задня частина починається з простатичного, оточеного передміхуровою залозою відділу, який переходить у мембранозний, оточений сечостатевою діафрагмою, тобто м'язами тазового дна. Простатична частина сечівника починається від сечового міхура і має довжину 3-4 см. У простатичному відділі на задній стінці сечовипускного каналу розташовується сім'яний горбик, на якому відкриваються вічка сім'явиносних протоків, а з боків його — вивідні протоки передміхурової залози. Сім'яний горбик є нижньою межею під час трансуретрального видалення передміхурової залози, бо він завжди розташовується на 1-2 см від початку зовнішнього сфінктера сечового міхура. Ушкодження сфінктера під час операції небезпечне виникненням нетримання сечі.

У передній частині розрізняють цибулеподібно розширений і вигнутий бульбозний відділ, що переходить у самий зовнішній (пенальний або висячий) відділ сечовипускного каналу. Цей відділ каналу входить до складу статевого члена і оточений власним кавернозним тілом. Дистальний кінець сечовипускного каналу напротязі приблизно 1 см дещо розширений (човникоподібна ямка). Сечовипускний канал вистелений послідовно перехідним, багаторядним призматичним, а у човникоподібній ямці, багатошаровим плоским епітелієм.

Перетинчаста частина сечівника має довжину до 2 см і знаходиться в місці переходу його через сечостатеву діафрагму. В цьому місці сечівник має значний вигин і найменший діаметр (до 5 мм). За рахунок m. transversus perinei profundus утворюється вольовий сфінктер сечівника.

Губчаста частина чоловічого сечівника має значну довжину (14–16 см), проходить через промежину, статевий член і закінчується зовнішнім отвором, діаметр якого досягає 1 см. Більшість стриктур сечівника утворюється саме у цій частині. Чоловічий сечівник оточується власним губчастим тілом статевого члена, до якого прилягають два печеристих тіла статевого члена.

В чоловічому сечівнику виділяють три фізіологічні звуження: у стінці сечового міхура, в перетинчастій частині, в межах зовнішнього отвору сечівника. Крім того, в його просвіті є три розширення: в передміхуровій частині, в цибулинній частині, в ділянці голівки статевого члена.

Сечівник утворює S-подібний вигин. Перша кривина утворена передміхуровою і перетинчастою частинами уретри. Вершина випуклості цього вигину знаходиться в промежнній частині, ввігнутість направлена вперед і догори. Друга кривина утворена губчастою частиною і обернена назад і вниз.

2.    Протягом доби здорова людина виділяє з сечею близько 60 г твердої речовини - органічних і неорганічних солей. Вони розчинені у сечі й визначають її відносну густину. У різні періоди доби вона коливається в межах 1,010-1,025 при рН 6-7. Підвищення відносної густини до 1,030 і більше-це гіперстенурія, зниження до 1,005 і менше-гіпостенурія, монотонна відносна щільність - ізостенурія.

Реакція сечі в нормі слабокисла. Ступінь кислотності залежить від рівня в ній вільних Н-іонів. У нормі рН сечі коливається від 5 до 7 і залежить від харчування. Основна (лужна) реакція сечі спостерігається при запальних процесах, які супроводжуються основно-аміачним бродінням. 
   Запах. Сеча, що деякий час стояла на повітрі, має запах аміаку, оскільки в ній відбувся процес бродіння. При наявності процесів гниття та міхурово-кишкової нориці сеча має запах калу. 
   Колір сечі (прозорість, каламутність) залежить від наявності в ній гною, солей, бактерій. Сеча здорової людини прозора, колір має від світло-жовтого до насиченого солом'яного. Помутніння свідчить про наявність у сечі патологічних елементів. 
   Червоний колір сечі свідчить про наявність у ній крові (гематурія). Іноді сеча набуває червоного відтінку внаслідок приймання деяких лікарських засобів (антипірину, фенолфталеїну та ін.), великої кількості буряків, моркви. 
   Червоний колір сечі може також бути наслідком міоглобінурії - накопичення у ній червоно-бурого пігменту, яке спостерігається при травматичному токсикозі (синдромі роздавлювання). 
   Коли домішки крові видимі оком, ідеться про макрогематурію, якщо ж кров виявляють лише під мікроскопом - про мікрогематурію (еритроцитурію). Усі захворювання нирок супроводжуються виділенням крові з сечею, проте при одних макрогематурія є обов'язковим симптомом, а при інших - випадковим.     Гемоглобінурія зумовлена наявністю у сечі пігмента крові гемоглобіну у вільному вигляді. Як і при гематурії, сеча має червоний колір, проте зберігає прозорість, оскільки в ній немає еритроцитів. У таких випадках аналізують дані анамнезу (чи не було захворювань крові, переливання крові, отруєння, сепсису) і виконують мікроскопію осаду сечі. 
   Каламутна сеча - один з проявів урологічних захворювань. Помутніння сечі має значення лише тоді, коли воно визначається у свіжій порції, оскільки в теплі сеча швидко стає каламутною через зміну рН та випаровування солей. 
   Помутніння сечі спричинюють різні домішки, солі. 
   Протеїнурія (кількість протеїну в сечі) при урологічних захворюваннях не перевищує 1 г/л (в нормі-0,033 г/л). Вищий ступінь протеїнурії спостерігається лише у разі масивної гематурії чи піурії. Протеїнурія при урологічних захворюваннях належить до ка тегорії несправжньої, оскільки є наслідком домішок крові та гною.  Лейкоцитурія (наявність лейкоцитів у сечі) - ознака запального процесу в нирках або сечових шляхах.    Пневматурія - виділення з сечею повітря або газу, яке спричинюється випадковим проникненням газу в сечові шляхи при цистоскопії, катетеризації сечовода, введенні кисню з метою контрастування сечового міхура, ниркової миски, наявністю зовнішньої нориці сечових шляхів, кишково-сечівникових, міхурово-піхвових нориць. Наявність циліндрів у сечі-циліндрурія-є симптомом ураження канальців нефронів, хоч деяка їх кількість міститься в сечі і при інших урологічних захворюваннях, особливо у разі пієлонефриту. 
   Розрізняють справжню і несправжню циліндрурію. При справжній у сечі містяться гіалінові, зернисті та воскоподібні циліндри, при несправжній - циліндри із солей сечової кислоти, міоглобіну, бактерій. Циліндри з нашаруванням лейкоцитів (лейкоцитарні), а також циліндри з бактерій характерні для пієлонефриту. Циліндри з уратів свідчать про перенасичення сечі цими солями. 
   Клітини епітелію мають діагностичне значення лише при типовій формі. Іноді клітини різних відділів сечових органів схожі між собою. Можна бути певним у тому, що йдеться про епітелій канальців нефронів лише тоді, коли клітини епітелію нашаровуються на циліндри, тобто утворюються епітеліальні циліндри. 
   У сечі можна виявити атипові клітини. Для цього необхідне спеціальне забарвлення її осаду. Цитологічне дослідження сечі проводиться, якщо є підозра на злоякісне новоутворення. 
   Ліпідурія (ліпурія) - поява в сечі жирових речовин; спостерігається при жировій емболії капілярів нирок внаслідок перелому трубчастих кісток, цукрового діабету, нефротичного синдрому. 
   Гідатидурія (ехінококу рія) - поява в сечі дрібних ехінококових міхурців. Вони потрапляють у сечові шляхи з ураженої ехінококом нирки.. Крім того, в сечі виявляють оболонку міхурців, гачки паразитів. 
   У рідкісних випадках із сечі урологічних хворих виділяють актиноміцети (при актиномікозі), яйця шистосом (при шистоматозі). 
   Ферментурія характеризується появою в сечі ферментів. 
   Сперматурія - наявність в осаді сечі елементів сперми (сперматозоонів, клітин сперматогенезу). Спостерігається при деформації задньої частини сечівника та сім'яного горбика, атонії внутрішніх статевих органів (застійний везикуліт, колікуліт).

3.   Усі види катетерів, призначених для проведення через сечівник, мають номер (за шкалою Шар'єра), який відображує їхній діаметр. Кожний номер відрізняється від інших на 1/3 мм, тобто № 18 означає, що діаметр катетера становить 6 мм. 
  Катетер являє собою трубку з одним чи двома бічними отворами на міхуровому кінці. Широко застосовують такі катетери.
  Гумовий катетер Нелатона має один бічний отвір і заокруглений сліпий міхуровий кінець. 
  Гумовий катетер Тімана має один бічний отвір (поліетиленовий-два). Міхуровий кінець має вигляд дзьоба, дистальний - розширений у вигляді лійки з гребінцем на кінці, який вказує напрямок дзьоба. Поліетиленовий катетер треба вводити одразу після кип'ятіння, оскільки при низькій температурі він втрачає еластичність. 
  Гумовий катетер Померанцева-Фолі має балон на міхуровому кінці й бічний отвір. 
  Чоловічий металевий катетер має круто загнутий міхуровий кінець з двома бічними отворами. Дистальний прямий кінець катетера оснащений двома кільцями, дзьоб катетера міститься в площині, яка перпендикулярна розташуванню кілець. 
  Жіночий металевий катетер - коротка трубка з заокругленим, дещо загнутим міхуровим кінцем, який має два бічних отвори. На дистальному прямому кінці катетера міститься кільце, яке вказує напрямок дзьоба. 
  Дитячі катетери менші, ніж катетери для дорослих. 
  Введення катетера вимагає суворого дотримання правил асептики і антисептики. Це означає надійну стерилізацію, обробку зовнішнього отвору сечівника (у чоловіків - усієї головки статевого члена, у жінок-зовнішніх статевих органів), рук хірурга. Катетер попередньо змащують стерильним гліцерином і вводять за допомогою пінцета, м'які гумові катетери та деякі види еластичних (поліетиленових) стерилізують кип'ятінням. Інші інструменти обробляють у формалінових камерах або в розчині діациду. Перед використанням стерилізовані інструменти обмивають розчином фурациліну. 
  Катетер Нелатона використовують головним чином у хворих,. у яких немає особливої перешкоди за ходом сечівника, тобто під час рефлекторної затримки сечі, початкових стадій аденоми передміхурової залози та ін. 
  М'який катетер важко провести через сечівник при значних розмірах аденоми. Щоб обійти виступ аденоми, слід використовувати катетери з дзьобом, зігнутим під різними кутами. До таких належать катетери Тімана, Дюфура. 
  Катетер Дюфура відрізняється тим, що у нього обрізаний кінець і є надувна манжетка для фіксування в сечовому міхурі. Два отвори (бічний і кінцевий) поліпшують умови дренування сечового міхура. 
  Катетер Кувлера не зігнутий, має два отвори - на кінці і на відстані 1 см від нього. 
  Для постійного зрошення і дренування сечового міхура після операцій застосовують двоходові катетери з надувною манжеткою.

4.Пневморетроперитонеум є інформативнішим методом дослідження, ніж пневморен, який дає уявлення про стан лише однієї нирки. 
   Хворий, лежачи на спині, приймає положення, як для гінекологічного дослідження. Голять волосся між статевими органами і відхідником, обробляють шкіру розчином йоду спиртовим. Вказівний палець лівої руки вводять у пряму кишку. Після знеболення новокаїном голку проводять і пресакральний клітковинний простір. Просуванню голки передує струмінь розчину новокаїну. Пальцем, введеним у пряму кишку, контролюють правильність уведення голки. Після того як голка буде на глибині 6-7 см, до неї під'єднують кисень. Уводять від 800 до 1200 мл газу (залежно від статури пацієнта). 
   Якщо лікарю треба мати уявлення про заочеревинний простір з обох боків, хворий після введення кисню лежить на спині із трохи піднятим тулубом. Якщо ж досліджують лише одну нирку, хворий лягає на здоровий бік. Таким чином створюють умови для просування кисню в потрібному напрямку. Знімки виконують через 30-40 хв, іноді через 1 год. На цей час кисень встигає поширитись по заочеревинному простору, а якщо на його шляху немає перешкод (спайок, склеротичного процесу), обійти нирку з усіх боків. 
   Введений пресакрально кисень поширюється по міжфасціальних щілинах, проникає в заочеревинний простір, оточує розташовані поруч органи. Для рівномірного поширення кисню хворому рекомендують перед зніманням кілька разів повернутися з боку на бік, підняти верхню частину тулуба, щоб газ підійшов до діафрагми. У міру поширення кисню в заочеревинному просторі при перкусії поперекових ділянок з'являється тимпаніт. На рентгенограмі легко визначити контури нирок, надниркових залоз. 
   Цінність пневморетроперитонеума підвищується при поєднанні його з екскреторною урографією, ретроградною уретеропієлографією чи томографією. 
   Показання: аномалії, кісти і пухлини нирок, пухлини надниркових залоз і заочеревинного простору. 
   Протипоказання: гнійно-запальні процеси в ділянці куприка і пресакрального простору; пухлини прямої кишки; склероз заочеревинної клітковини; гострі запалення легенів і верхніх дихальних шляхів; недостатність кровообігу. 
   Ускладнення: гематома, повітряна емболія. 
   Іноді у дітей під час пневморетроперитонеума спостерігаються загальні реакції, зокрема неспокій, метеоризм. Вони є наслідком недостатнього знеболення і забезпечення нерухомості хворого. У разі введення голки під фасцію прямої кишки, а також при надто глибокій пункції в деяких випадках можуть пошкоджуватися судини пресакрального простору. Із ускладнень, пов'язаних з передкуприковою пункцією, інколи спостерігається проколювання стінки прямої кишки. 
   Якщо перешкод до поширення газу немає і потрібне дослідження заочеревинного простору s обох боків хребтового стовпа, вводять 8-12 мл (дітям-5-10 мл) рентгеноконтрасного препарату і роблять знімки.

5. Аномалії взаємних зв’язків нирок виникають внаслідок їх зрощення. При цьому у хворого виявляється одна велика нирка. Залежно від виду зрощення може виявлятися підковоподібна, L-подібна, S-подібна і галетоподібна нирка. Зрощення нирок може характеризуватися і одно-, і двобічною їх дистопією:

при S-подібній нирці одна із половин знаходиться на своєму місці, а друга — у здухвинній ділянці. При об’єктивному обстеженні зрощення нирок може сприйматися за пухлини черевної

Найчастішою формою зрощення є підковоподібна нирка. Нирки з’єднуються перешийком, який розташовується попереду аорти і нижньої порожнистої вени. Здебільшого пере-

шийок утворює ниркову структуру, або фіброзний тяж. Нирки у цьому разі розміщуються на рівні попереку. Судинна система складається з багатьох артерій, які відходять від аорти або від інших великих артерій суміжних органів. Найчастішими ускладненнями при підковоподібній нирці є пієлонефрит і сечокам’яна хвороба, які виникають через конфлікт сечоводів із нирковими артеріями і порушення відтоку сечі з

ниркових мисок. Нерідко розвивається синдром нижньої порожнистої вени.

Діти скаржаться на біль у черевній порожнині (синдром Мартинова і Ровзінга).
Діагностика. Діагноз підковоподібної нирки визначають на підставі скарг хворого, даних об’єктивного обстеження, а також рентгенологічного і УЗ-сканування.

Лікування залежить від того, чи є біль і ускладнення, чи ні. При ускладненнях показано хірургічне лікування: потрібно ліквідувати перешийок і розвести полюси нирок.

41. Анатомія сечовода

Сечовід — довгий і вузький трубчастий орган, що з'єднує миску із сечовим міхуром і розташований у заочеревинному просторі з обох сторін від хребта. Верхня і середня частини сечовода розміщені паралельно до хребта, а нижня його третина описує дугу, вип'ячену назовні — тазова кривизна сечовода. Довжина сечовода у дорослого 25-30 см (варіює залежно від росту), у чоловіків – 30-32 см, у жінок – 27-29 см. Правий сечовід дещо коротший лівого.

Діаметр просвіту сечовода 4-6 мм. Він дещо менший у місцях фізіологічних звужень: відходження від миски (мисково-сечовідний сегмент), перехрестя сечовода із здухвинними судинами (приблизно на межі середньої і нижньої його третин) і проходження його у товщі стінки сечового міхура у косому напрямку (інтрамуральний відділ сечовода). Довжина інтрамурального відділу сечовода близько 2 см. Нижнє звуження найбільш виразне: діаметр сечоводу становить 0,25-0,35 см. Звуження сечовода чергуються з веретеноподібними розширеннями, виразність яких різна.

У сечоводі виділяють черевну і тазову частини. Та частина сечовода, що проходить до його перехрестя з клубовими судинами, називається черевною, а розташована нижче цього перехрестя — тазовою. У межах пограничної ліній сечоводи залягають наперед від крижово-клубового зчленування. Лівий сечовід на границі середньої та нижньої третини перехрещується з загальною клубовою артерією, а правий сечовід перетинає зовнішня клубова артерія.

Тазові відділи сечоводів залягають на боковій стінці таза в підочеревинному просторі. До середини і назад від сечовода лежить бокова і передня стінка прямої кишки, а латерально – нервові стовбури і судини таза.

Сечовід підходить до дна сечового міхура і там перетинає затульний судинно-нервовий пучок і початок пупкової артерії. Після цього він займає положення між задньою стінкою сечового міхура та передньо-боковою стінкою прямої кишки, перетинаючи під прямим кутом сім'явиносну протоку, займає положення ззовні від неї і наперед від сім'яних міхурців.

Сечовід косо пронизує стінку сечового міхура зверху донизу і ззовні досередини. Навколоміхурова частина сечовода є однією з найвужчих відносно загальної довжини його. Сечоводи оточує біля органна клітковина і біля органна фасція. Сечовід тісно зв'язаний з пристінковим листком очеревини багаточисленними сполучнотканинними перетинками. В інтрамуральному відділі сечоводів (в стінці сечового міхура) сечовід утворює вигин, який переходячи з фронтальної площини в сагітальну, здатний скорочуватись та перекривати просвіт сечовода, перешкоджаючи міхурно-сечовідному рефлюксу сечі під час сечовипускання при наповненому сечовому міхурі.

Будова стінки сечовода. Стінка сечовода складається із слизової оболонки, що вистелена багаторядовим перехідним епітелієм уротелієм, підслизового, м'язового і зовнішнього адвентиційного шарів. Слизова сечовода утворює велику кількість повздовжньо-спіральних складок, тому на розрізі сечовід має зірчасту форму. Стінка сечовода має два м'язових шари – зовнішній циркулярний і внутрішній повздовжній. В тазовій частині приєднується третій шар – зовнішній повздовжній.

2. Нетримання сечі — самовільне її виділення без позиву до сечовипускання. Воно може бути природженим і набутим. Нетримання сечі спостерігається також при тяжких аномалі-ях сечостатевих органів — екстрофії сечового міхура, тотальній епіспадії, ектопії вічок сечоводів при сечоста-тевих норицях, нейрогенній дисфункції сечового міхура. Набуті дефекти здебільшого зумовлені травмою. Таке нетримання сечі називають несправжнім.

При справжньому нетриманні сечі немає дефектів і аномалій сечових шляхів. Сеча не утримується через недостатність сфінктерів сечового міхура. Справжнє нетримання сечі може бути постійним або виникати внаслідок зміни положення тіла і фізічного навантаження. Зазвичай справжнє нетримання сечі спостерігається у жінок при опущенні піхви і послабленні тонусу сфінктерів сечового міхура та сечівника. Воно може бути ускладненням операцій на сечовому міхурі, передміхуровій залозі, сечівнику (простатектомія; аденомектомія; трансуретральні, ендоскопічні операції і т.ін.).

3. Бужування сечівника використовують з діагностичною (для виявлення звуження, каменів, стороннього тіла) і лікувальною (для розширення стриктури) метою. Для цього застосовують напівтверді (еластичні) і тверді (металеві) бужі. 
  Добре зарекомендували себе еластичні бужі з поліетилену. Це прямі стержні завдовжки 30 см з булавоподібним міхуровим кінцем. їх уводять у сечівник розігрітими, попередньо змастивши стерильним вазеліном. Техніка введення така ж, як і катетера Нелатона. 
  Для бужування сечівника використовують металеві головчасті бужі Розера і бужі Гуйона з круто загнутим міхуровим кінцем. З метою розширення важкопрохідних звужень (стриктур) застосовують спеціальні конічні металеві бужі Лефора з еластичними провідниками. Дзьоб цих бужів зменшується в діаметрі у напрямку до внутрішньої нарізки, оберненої до провідника. Спочатку по сечівнику проводять еластичний провідник, а потім його зовнішній кінець нагвинчують на металевий буж і поступово вводять за провідником у сечовий міхур, добре змастивши перед тим стерильним вазеліном. 
  Діагностичне бужування здійснюють товстими металевими бужами, оскільки тонкий буж через аналогічні особливості сечівника може впертись у складки слизової оболонки і створити враження непрохідності, звуження.

4.  Ниркова артеріографія - одержання рентгеноконтрастного зображення артеріальної системи нирки. 
   Залежно від шляху введення в аорту рентгеноконтрастної речовини розрізняють транслюмбальну, трансумбілікальну та трансфеморальну аортографію. 
   Для проведення транслюмбальної аортографії хворого кладуть на стіл на живіт. Ліва рука вздовж тулуба, права - за головою. Аорту пунктують у ділянці попереку. Під місцевою новокаїновою анестезією вколюють голку, відступивши на 8-10 см уліво від середньої лінії хребтового стовпа і на 2-3 см нижче від XII ребра, і спрямовують до середини тіла І поперекового хребця. Орієнтиром при просуванні голки є хребтовий стовп. На шляху просування голки може бути дві кісткові перешкоди. Перша - на глибині 4- 5 см (поперечний відросток хребця). Щоб обминути її, голку відтягують назад на 1-2 см і спрямовують вертикальніше. Друга перешкода-на глибині 9-10 см (тіло хребця), її минають так: голку відтягують на 2-3 см і спрямовують під прямим кутом до горизонтальної площини. При повільному просуванні голки на глибині 12-14 см вдається визначити пульсацію аорти. Після додаткової анестезії парааортальної клітковини пунктують аорту і з голки одразу починає надходити пульсуюча кров. Вводять через голку 20-30 мл рентгеноконтрастної речовини протягом 3-5 с і роблять знімки. Переконавшись, що знімки доброякісні, голку видаляють. 
   Цей метод можна застосовувати лише для обстеження дорослих і дітей старшого віку, оскільки у молодших дітей аорта має деякі анатомо-топографічні особливості. 
   Останнім часом частіше застосовують трансфеморальну аортографію за Сельдінгером, оскільки вона проста й найнебезпечніша. 
   Після обробки операційного поля двома пальцями лівої руки пальпують стегнову артерію на рівні пахової зв'язки і фіксують її. Спеціальним трокаром пунктують стегнову артерію на 2-3 см нижче від пахової зв'язки. Через трокар вводять провідник з еластичним кінцем і, фіксуючи його, видаляють трокар. На провідник надівають катетер і вводять його по провіднику в стегнову артерію, а потім в аорту, одночасно видаляючи провідник до рівня відходження від аорти ниркових артерій. (мал.3.11) В аорту вводять 20-30 мл рентгеноконтрастної речовини й роблять знімки. Після одержання серії рентгенограм катетер видаляють, а на ділянку пункції на 2-3 год накладають тугу пов'язку, щоб уникнути кровотечі та утворення гематоми. 
   У дітей віком до 3 років катетеризацію аорти часто виконують після оголення стегнової артерії. 
   Для одержання чіткого зображення артеріальної системи нирки виконують селективну ниркову артеріографію, при якій під контролем рентгеноскопа вводять у отвір артерії однієї з нирок спеціальний катетер із зігнутим кінцем. Знімки роблять після введення через катетер 8-12 мл (дітям 5-10 мл) рентгеноконтрастної речовини. 
   У разі обстеження дітей іноді застосовують трансумбілікальну ар-теріографію. При цьому катетер проводять через пупкову артерію, яка у дітей облітерується не по всій довжині. 
   Ниркова артеріографія дозволяє оцінити стан судин і кровообігу нирки, визначити ступінь його порушення, а також провести диференціальний діагноз між новоутворенням нирки і солітарною кістою тощо. Найчастіше ниркову артеріографію застосовують у разі підозри на реноваскулярну гіпертензію і, особливо, на пухлину. 
   У нормі ниркові артерії відходять від аорти на рівні нижнього краю І поперекового хребця, але можливі й відхилення у межах висоти тіла одного хребця. 
   Судинний малюнок рівномірно розподіляється в усіх відділах нирки артерії простежуються на всьому протязі, аж до розгалужень V порядку. Виражений нефрографічний ефект вказує на збереження функції нирки. 
   На ангіограмах, що виконані в динаміці, розрізняють чотири фази циркуляції рентгеноконтрастної речовини: артеріограму; нефрограму; венограму; екскреторну урограму.
   За артеріограмою визначають діаметр і контури аорти, головних стовбурів і гілок ниркових артерій, виявляють аномалії, звуження, розширення, зони зі зниженою васкуляризашєю. Нефрограма дає уявлення про форму і топографію нирок. 
   У всіх випадках дані, одержані з обох боків, треба порівнювати. Це полегшує оцінку результатів, особливо при односторонній патології. 
   Ниркова артеріографія - складне дослідження, тому його виконують за суворими показаннями, тобто при підозрі на пухлину нирки чи надниркової залози, артеріальній гіпертензії, складних аномаліях нирок і ниркових судин. 
   Протипоказання: різко виражений атеросклероз аорти і стегнової артерії; підвищена чутливість до препаратів, які містять йод; активний туберкульоз легенів; декомпенсована недостатність кровообігу; виражена недостатність функцій нирок, печінки. 
   Ускладнення: тромбоз і спаз стегнової артерії, емболія, біль у кінцівках, травматична аневризма стегнової артерії та ін.

5. Полікістоз нирок — спадкове захворювання, яке може передаватися за домінантним або рецесивним типом: за домінантним типом — від матері до дитини, а за рецесивним — за батьківською лінією.

Захворювання може перебігати злоякісно і латентно. При злоякісній формі кількість збережених нефронів невелика, і дитина вмирає у віці 8–10 років, при латентній — кількість нефронів достатня для нормальної роботи нирки. Недуга у цьому разі проявляється у віці 30–40 років, коли в нирках розвивається хроніч-

не інфекційне захворювання — пієлонефрит. Ця аномалія виникає внаслідок дефекту з’єднання збірних канальців із мезонефрогенною бластемою на 2–3-му місяці вагітності, що призводить

до порушень відтоку сечі й утворення кіст.

Під час макроскопічного дослідження нирка має великі розміри, містить багато кіст різних діаметрів. При ускладненнях у кістах скупчуються геморагічні або гнійні маси.

Клінічні прояви. Полікістоз — захворювання обох нирок. Клінічним проявом полікістозу є біль у поперековій ділянці. Якщо розвивається пієлонефрит, то з’являється така симптоматика: підвищення температури,

зміни в аналізах крові та сечі, прояви ХНН.

Діагностика. Діагноз полікістозу визначають на підставі анамнезу, скарг хворого, даних об’єктивного, лабораторного, рентгеноурологічного, ультразвукового і радіоізотопного

досліджень. Диференційну діагностику полікістозу проводять із пухлинами нирок. Пухлина нирок —

майже завжди однобічне ураження. Частіше проявляється моносимптомною макрогематурією. Ангіографія і УЗД —надійні методи діагностики пухлини нирок.

Лікування хворих на полікістоз на початкових етапах консервативне. По-перше, потрібно зменшити негативний вплив на ушкоджені нирки за допомогою щадної, але достатньо калорійної дієти. По-друге, слід запобігти пієлонефриту, а за його наявності протистояти прогресуючому перебігу запального процесу

(санація осередків інфекції, антибактеріальна терапія). У разі нападів болю, швидкого збільшення розмірів нирок показана операція — декапсуляція (розтин) стінок великих кіст і пункція малих. Така операція зменшує внутрішньонирковий тиск і покращує функцію резервних нефронів. Якщо в родині виявлено хворого на полікістоз, обов’язково обстежують усіх її членів. Ці заходи сприяють виявленню та диспансеризації хворих, поліпшують профілактику пієлонефриту і хронічної ниркової недостатності

5

Білет 19 Діафаноскопія (від грец. Diaphanes - прозорий і skopia), трансілюмінація — просвічування вузьким пучком світла.

В урології діафаноскопію застосовують при наявності збільшення однієї або обох половин мошонки. Сутність методу полягає в тому, що до задньої поверхні мошонки ближче до її дна, або до ніжньобічної поверхні, підноситься джерело світла (часто світловодів цистоскопа). При цьому, якщо світло добре проникає крізь мошонку і вона починає світитися як червоний китайський ліхтар, це означає, що її збільшення обумовлено скупченням рідини (водянка оболонок яєчка або гідроцеле, або кіста придатка яєчка або сперматоцеле). Якщо ж мошонка залишається для світла непроникною - значить її збільшення обумовлено запаленням або пухлиною яєчка та / або його придатка

2. Енурез — нічне нетримання сечі. Виникає переважно у дітей.

Ніктурія — це стан, коли пацієнт скаржиться на необхідність прокидатися один або більше разів уночі для сечовипускання (Міжнародне товариство з тримання сечі (ICS), 2002). До і після кожного сечовипускання пацієнт повинен спати, тобто термін “ніктурія” не поширюється на перше сечовипускання зранку. Ніктурією не можна вважати епізоди сечовипускання, коли пацієнт ліг у ліжко, але ще не заснув. Цю патологію слід відрізняти від енурезу (мимовільного сечовипускання під час сну).

3. Для чоловіків:

Показання: гостра затримка сечовипускання, яка спостерігається внаслідок гіперплазії чи раку передміхурової залози, захворювань нервової системи або при необхідності у перед- та післяопераційному періоді.

Протипоказання:

Стриктура або обтурація сечовивідного каналу, пошкодження сечівнику, гострий уретрит або простатит, орхіт або епідидиміт.

Для жінок:

Показання: гостра затримка сечовипускання, необхідність виведення або забору сечі, а також при захворюваннях нервової системи або у перед- та післяопераційному періоді

Протипоказання:Стриктура або обтурація сечівнику, його ушкодження сечівнику, гострий уретрит.

4.  Уретрографія - це рентгенографія сечівника після заповнення його рентгеноконтрастною речовиною. Застосовується переважно в чоловіків з метою виявлення пошкоджень і захворювань сечівника. 
   Розрізняють низхідну і висхідну уретрографію. 
   Хворого кладуть так, щоб тінь сечівника проектувалась на м'які тканини стегна. Знімок виконують у лівому косому положенні тіла хворого: ліва нога зігнута в колінному і кульшовому суглобах, притиснута до тулуба і відведена назовні; права нога випрямлена і трохи відведена назад і назовні. Статевий член витягують паралельно зігнутому стегну і в зовнішній отвір сечівника (після його обробки антисептичним розчином) вводять шприцом Жане з насадженим гумовим наконечником Тарнавського рентгеноконтрастну речовину (20-40 мл 15- 30 % розчину уротрасту, верографіну та ін.). 
   Лікар стоїть праворуч від хворого і натягує статевий член перед уведенням розчину. Є пристосування, які перешкоджають витіканню рідини назовні. 
   У момент появи у хворого під час введення в сечівник рентгеноконтрастної рідини відчуття, що вона надходить до сечового міхура або сечівник цілком закупорився, роблять знімок, спрямовуючи центральний промінь на корінь статевого члена. 
   На уретрограмі чітко виявляються губчаста (висяча) і перетинчаста (цибулинна) частини сечівника. Задній відділ його губчастої частини має вигляд вузької смуги з рівними краями, оскільки зовнішній сфінктер створює перешкоду для надходження до сечівника рентгеноконтрастної рідини. Перетинчаста (цибулинна) частина утворює випуклу донизу дугу. 
   Після того як знімок зроблено, введення рентгеноконтрастної рідини припиняють. 
   Щоб одержати чіткіше зображення заднього відділу сечівника, треба запропонувати хворому під час уведення рентгеноконтрастної речовини спорожнити сечовий міхур і зробити знімок у момент розкриття сфінктера. З цією ж метою застосовують низхідну уретрографію. 
   Сечовий міхур заповнюють рентгеноконтрастною рідиною і роблять знімок у момент сечовипускання. Якщо провести в сечівник катетер не вдається, рентгеноконтрастну рідину вводять внутрішньовенно. 
   Метод низхідної уретрографії частіше використовують для діагностики патологічних станів і обструктивних процесів сечівника у дівчаток. 
   Під час аналізу рентгенограм слід звертати увагу на форму і величину сечівника, наявність нориць і сторонніх тіл у його просвіті, хибних ходів, аномалій. При звуженні сечівника важливо встановити його локалізацію і довжину. 
   Показання: звуження різних відділів, конкременти, сторонні тіла, аномалії, дивертикули, новоутворення, травми, нориці сечівника. 
   Ускладнення: утворення уретровенозних рефлюксів, які зумовлюють приступи “сечової гарячки”. Для запобігання цьому не слід нагнітати розчин силою. 
   Протипоказання: гостре запалення сечівника, передміхурової залози, органів мошонки.

5. Мультикістозна хвороба нирок - це вроджена ниркова патологія, яка проявляється кістозним переродженням ниркової паренхіми внаслідок первинного розширення збірних канальців. Процес може бути двобічним, однобічним чи сегментарним.

Мультикістозна нирка - це конгломерат різного розміру тонкостінних кіст, між якими практично відсутня ниркова паренхіма. Частіше всього нирка збільшена в об'ємі, маса може досягати кількох сотень грамів. Відсутня диференціація шарів, видно лише кісти, різко зменшена кількість нефронів. Миска часто відсутня чи гіпоплазована, але може бути атрезія, дилатація, подвоєння. Гістологічними маркерами служать примітивні протоки, канальці і клубочки фетального типу. Ниркові кісти являють собою термінальні відділи збірних трубочок, можуть бути оточені сполучною тканиною, гладком'язовими волокнами. При односторонньому процесі на протилежній стороні виявляють гідронефроз. Двобічний процес несумісний з життям. Однобічний процес може бути безсимптомним. Але при збільшеній мультикістозній нирці відмічається великий живіт, пухлиноподібний утвір у підребер'ї, приступоподібні болі у животі, поперековій ділянці. Захворювання часто виявляється при інфікуванні сечовивідних шляхів.

Дані обстежень:

Пренатальне ультразвукове дослідження (кістозно змінені нирки збільшених чи зменшених розмірів, недостатня візуалізація сечового міхура плода, маловіддя).

Ангіографія (виявляється відсутність ниркової ангіограми та нефрограми).

Внутрішньовенна урографія (виявляється мультикістозно змінена нирка).

Цистоскопія (часто відсутнє устя сечоводу або наявна облітерація самого сечоводу).

Лікування: Симптоматичне і хірургічне. При хронічній нирковій недостатності проводять гемодіаліз, у подальшому показана пересадка нирки.

Білет 25

1. Будова жіночої уретри. Жіночий сечовипускний канал починається від сечового міхура внутрішнім отвором уретри і являє собою трубку довжиною 3,5-4 см, дещо вигнуту вип'яченням дозаду і яка огинає знизу і ззаду нижній край лонного з`єднання. Поза проходженням сечі передня і задня стінки сечовипускного каналу прилягають одна до другої. Жіноча уретра відрізняється значною розтягнутістю. Задня стінка сечовипускного каналу тісно пов'язана з передньою стінкою піхви.

Стінка жіночої уретри складається із слизової, підслизової і м'язової оболонок. Слизова вистелена перехідним епітелієм і утворює повздовжні складки.

Артерії жіночий сечовипускний канал одержує із басейну нижньої міхурової і внутрішньої соромітної артерій. Венозний відток здійснюється через міхурове сплетіння у внутрішню здухвинну вену. Лімфатичні судини з проксимальних відділів направляються у здухвинні, із дистальних — у пахові лімфовузли. Іннервація здійснюється нижнім підчеревним сплетінням, тазовим і соромітним нервами.

Скупчення залоз, що відкриваються з обох боків від зовнішнього отвору уретри двома протоками довжиною 1-2 см, називаються парауретральними ходами Скене. Подібно до того, як у чоловіків сечовипускний канал являє собою не лише частину сечових шляхів, але є однією із структур, яка утворює зовнішні статеві органи, сечовипускний канал жінок також пов'язаний із зовнішніми статевими органами.

2. Лейкоцитурія – виділення із сечею підвищеної кількості лейкоцитів – більше 4000 в 1 мл сечі. Масивну лейкоцитурію (лейкоцити покривають усе поле зору) називають піурією.

Лейкоцитурію виявляють при мікроскопічному дослідженні залишку сечі. Для виявлення і оцінки степені вираженості лейкоцитурії найбільш інформативні кількісні методи: проби Нечипоренко (середня порція ранішньої сечі) і Каковського-Аддіса. Лейкоцитурія частіше обумовлена бактеріальним (банальним або туберкульозним) запаленням нирок або сечових шляхів. Для розмежування ниркової лейкоцитурії та лейкоцитурії при захворюваннях сечових шляхів і статевих органів використовують 3-стаканну пробу, цистоскопію, УЗД, радіонуклідні та рентгенологічні

Проба трьох склянок. З а допомогою цього методу виявляють, на якому рівні сечових шляхів виділяється кров або лейкоцити.

Метод Амбурже - підрахунок формених елементів, що виділяються і з сечею за 1 хвилину, тобто , швидкість їх виведення (за 1 хвилину і з сечею виділяється до 1000 еритроцитів, до 2000 лейкоцитів).

Метод Аддіс-Каковського - кількість формених елементів і циліндрів у добовій кількості сечі (до 1 млн еритроцитів, 2 млн лейкоцитів, до 20 тис. гіалінових циліндрів).

Метод Нечипоренк а - визначення кількості формених елементів в 1 мл сечі (еритроцитів – до 1000-2000, лейкоцитів – до 2000-4000, гіалінових циліндрів – до 200-250).

3.Покази до проведення:

Покази:

• хронічні захворювання сечового міхура

• діагностика хвороб сечостатевої системи

• пухлини матки та додатків, а також сигмовидної та прямої кишки з метою діагностики поширення онкопроцесу

• гематурія – кров в сечі

• оцінка ефективності лікування

• видалення стороннього тіла

• підозра на ракову пухлину

Протипокази:

• гострі запальні процеси в уретрі, передміхуровій залозі, яєчках, сечовому міхурі

• травма уретри • атонія (втрата тонусу та еластичності) сечового міхура

• виражене звуження сечостатевого каналу

4.    Оглядова урографія. Рентгенологічне дослідження нирок верхніх сечових шляхів розпочинають з оглядового знімка-оглядової урографії. Оглядова рентгенографія повинна охоплювати всю сечову систему від верхніх кінців нирок до нижнього краю лобкового симфізу. Тому знімок слід робити на плівці розміром 30*40 см. Знімок вважається чітким, якщо кишкові гази не закривають ділянки розташування нирок і чітко визначаються зовнішні краї поперекових м'язів. 
   На оглядовій урограмі виявляються тіні нирок, які дозволяють судити про їх конфігурацію і локалізацію, розміри й контури, наявність конкрементів.  Звичайно рентгенолог робить висновок про наявність тіней, підозрілих щодо конкрементів, оскільки ці тіні можуть збігатися з місцем проекції верхніх сечових шляхів, але. зумовлені не ними. Наприклад, іноді такі тіні можуть бути зумовлені обвапнованими лімфатичними вузлами. В таких випадках вводять рентгеноконтрастну речовину і лише після цього дослідження роблять висновки щодо патології. 
   Оглядова урографія дозволяє визначити: а) структуру кісткової тканини видимих відділів скелета (нижніх ребер, хребтового стовпа, таза, тазостегнових суглобів);  б) положення, величину і форму нирок, їхні контури і структуру тіні; в) чіткість контурів поперекових м'язів; г) наявність тіней конкрементів у нирках і сечових шляхах, передміхуровій залозі, а також наявність обвапнувань в органах черевної порожнини і заочеревинного простору. 
   На оглядовому знімку нерідко вдається побачити аномалії скелета, патологічні його зміни, які зумовлюють порушення функцій сечової системи. 
   Контури нирок простежуються в 60 % випадків. Зменшення чи збільшення розмірів нирки є ознакою аномалій (гіпоплазія, полікістоз нирок тощо) чи наслідком патологічного процесу (зморщення нирок, пухлина та ін.). Незвичайне положення нирки свідчить про аномалію чи патологічну рухомість, відтиснення її якимось новоутворенням. У нормі тінь нирки однорідна, тому оглядова урографія дозволяє виявити камені сечових органів, за винятком рентгенонегативних (уратних, ксантинових, цистинових). 
   За камені сечових шляхів можуть бути помилково прийняті сторонні тіла заочеревинного простору, калові камені, обвапнована каверна, флеболіт, обвапновані ділянки новоутворень чи лімфатичних вузлів та ін. Іноді на оглядовому знімку помітні множинні тіні дрібних щільних конкрементів, які містяться переважно в шарі мозкової речовини ниркової паренхіми чи в ділянці ниркових сосочків. Нефрокальциноз головним чином спостерігається у дітей при нирковому тубулярному ацидозі. 
   Краї поперекових м'язів у нормі мають вигляд смуги з чіткими контурами, яка йде від і поперекового хребця до таза. Відсутність чи змазаність цього м'яза з одного боку може свідчити про пухлинний чи запальний процес в заочеревинному просторі. У нормі в дітей дошкільного віку краї поперекових м'язів визначаються недостатньо, тому цей симптом при встановленні діагнозу не враховують. Якщо сечоводи на оглядовому знімку в нормі непомітні, то контури сечового міхура можуть визначатись при наповненні його концентрованою сечею. 
   На оглядовій урограмі в сечовому міхурі можуть бути виявлені камені або сторонні тіла, які потрапили туди через просвіт сечівника.

5. Епіспаді́я — вада статевої системи людини — розщеплення частини, чи усієї передньої (дорсальної) стінки сечовипускного каналу. Зустрічається серед хлопчиків у 5 разів частіше ніж серед дівчаток. Форма статевих органів при цьому значно змінюється.

У хлопчиків розрізняють:

епіспадію головки;

епіспадію пенісу;

повну епіспадію

У дівчаток розрізняють:

кліторальну епіспадію;

субсимфізарну;

повну (ретросимфізарну)

Лікування епіспадії хірургічне, яке полягає у корекції статевого члена (висічення хорди та звільнення статевого члена від жирової клітковини), формуванні внутрішнього сфінктера шийки сечового міхура і створенні уретри.

Шовний матеріал - синтетичні нитки, що розсмоктуються - вікріл, PDS, дексон діаметром 5/0 (можливі коливання в межах 4/0 - 6/0).

При епіспадії головки статевого члена оперативне втручання включає в себе формування уретри і зовнішнього отвору уретри, висічення хорди, звільнення статевого члена від жирової клітковини. Лікування цієї форми епіспадії проводиться в 2 - 3 етапи.

При члено-лобковій і повній епіспадії оперативне втручання включає корекцію статевого члена та формуванні сфінктера сечового міхура і уретри. При цих формах епіспадії виконують операції за методикою Rapin, Cantwell-Ransley, пластику внутрішнього сфінктера за В. М. Державіним.

Дренування сечового міхура здійснюється хлорвініловим катетером або балон-катетером Фолі через зовнішній отвір уретри.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ.

Впродовж періоду перебування хворого в стаціонарі проводиться наступний обсяг лікувальних заходів:

- для профілактики кровотечі, набряку тканин статевого члена накладається туго-еластична марлево-лейкопластирна пов'язка, яка знімається через 3 - 6 діб;

- антибактеріальна терапія впродовж 12 - 14 днів шляхом парентерального введення антибіотика широкого спектра дії після відповідної проби на переносимість;

Білет 7

Види рухливості нирок:
1) Респіраторна – пов’язана з дих. рухами грудної клітки і передньої черевної стінки (від 1,5 – 3 до 3 -5 см.)

2) Статична – проявляється при переході людини з горизон. Положення у вертикальне чи навпаки (1-2см)

3)Пальпаторна – відстань на яку можна пересунути (донизу і медіально) нирку при пальпації (3 -5 см.)

2.

3.  Хромоцистоскопія - метод огляду слизової оболонки сечового міхура в поєднанні з визначенням секреторної й евакуаторної функцій нирок (кожної окремо) за допомогою індигокармінової проби. Методика хромоцистоскопії. Внутрішньовенне вводять 2-5 мл 0,4 % розчину індигокарміну і спостерігають за отворами сечоводів. У нормі забарвлена в синій колір сеча з'являється на 3-5-й хвилині практично одночасно з обох боків. Під час дослідження стежать за інтенсивністю кольору, силою викидів, їх частотою. Якщо забарвлення своєчасно не з'являється, вичікують ще 10- 15 хв, після чого спостереження припиняють. 
  Хромоцистоскопія дозволяє визначити функцію кожної нирки, стан уродинаміки (просування сечі у верхніх сечових шляхах). Цей метод використовують для диференціальної діагностики урологічних захворювань і гострої хірургічної патології черевної порожнини. Проте не завжди нормальне виділення індигокарміну свідчить про збережену функцію нирок. Наприклад, якщо при злоякісних пухлинах збереглася частина паренхіми нирки, показники хромоцистоскопії нормальні. 
  Результати індигокармінової проби залежать не лише від функції нирок і уродинаміки у верхніх сечових шляхах, але й від рівня артеріального тиску, кількості випитої рідини, температури тіла та ін. Своєчасне надходження індигокарміну в сечовий міхур не виключає наявності локальних уражень паренхіми нирки. Слід також враховувати, що в лужному середовищі індигокармін знебарвлюється. 
  Методика хромоцистоскопії у дітей. У сечовий міхур вводять цистоскоп і ретельно оглядають слизову оболонку сечового міхура. Після цього внутрішньовенне вводять 0,4 % розчин індигокарміну: у віці до року - 1 мл; потім на кожні 3 роки додають по 0,5 мл. Якщо індигокармін внутрішньовенне ввести не вдається, його вводять внутрішньом'язово в дозі 6-10 мл. Якщо функція нирок не порушена, індигокармін виділяється на 3-5-й хвилині при внутрішньовенному введенні і на 8-12-й хвилині-при внутрішньом'язовому. 
  Хромоцистоскопія протипоказана при шоку, вираженій хронічній недостатності нирок.

4. Ретроградна (висхідна) уретеропієлографія застосовується у разі недостатньої інформації щодо анатомічних змін, яку одержано за допомогою екскреторної урографії або при наявності протипоказань до неї. Ретроградна уретеропієлографія грунтується на одержанні рентгенівського зображення верхніх сечових шляхів після введення рентгеноконтрастної речовини через сечовідний катетер. Тому необхідна катетеризація сечовода. Катетер уводять на глибину 18-20 см (якщо сечовід прохідний і контрастна речовина надходить у ниркову миску). 
   У дітей катетер щонайменшого діаметра вводять не більш як на 7-10 см. 
   Завдяки високій контрастності зображення підготовка до ретроградної уретеропієлографії не потрібна. Дослідження з дотриманням правил асептики проводять у горизонтальному положенні хворого після оглядової урографії. Застосовують 10-20 % розчин кардіотрасту, уротрасту, верографіну та ін. або кисень (вуглекислий газ). Рентгеноконтрастну рідину вводять через сечовідний катетер повільно, підігрівши до температури тіла. її кількість не повинна перевищувати фізіологічну ємність ниркової миски (5-6 мл). Нехтування цим правилом призводить до появи мисково-ниркового рефлюксу чи гострого пієлонефриту. 
   У разі виникнення мисково-ниркового рефлюксу вміст ниркової миски або чашечок потрапляє в ниркову паренхіму, а звідти в лімфатичні та кровоносні судини. (мал.3.7, мал.3.8)Розрізняють форнікальний (через склепіння чашечок) і тубулярний (через нирковий сосочок) мисково-нирковий рефлюкс. 
   Форнікальний рефлюкс може бути пієлосинусний, пієловенозний, пієлолімфатичний, пієлопериваскулярний, пієлосубкапсулярний і пієлоінтерстиціальний. 
   Якщо ниркова миска велика і на знімку її зображення нечітке, одразу виконують другий знімок, увівши більшу дозу рентгеноконтрастної речовини. Для її відтоку сечовідний катетер залишають на 2-4 год. 
   Новонародженому вводять 0,5-1 мл рентгеноконтрастної речовини, дітям віком до 5 років-1,5-2 мл, 6-8 років-3-4 мл. У разі обтурації сечовода, розширення ниркової миски вводять більшу кількість контрастного розчину. 
   Знімки роблять у прямій (передньозадній) і напівбічній проекціях. Не слід уводити в ниркову миску рентгеноконтрастну речовину до виникнення болю або неприємних відчуттів у ділянці нирки, оскільки це свідчить про перерозтягнення чашечок і миски і виникнення нирково-мискового рефлюксу. 
   Дослідження проводять з одного боку. При необхідності його повторюють через 2-3 доби з другого боку. Двосторонню (одночасно) пієлографію виконують за життєвими показаннями. У дітей ретроградну уретеропієлографію роблять під наркозом. Знімки виконують у прямій (задній) проекції, при потребі - в косій, бічній, у вертикальному положенні хворого або на животі. Для визначення моторної функції сечовода після видалення катетера роблять серійні знімки до повного чи значного виведення рентгеноконтрастної речовини. Після цього дослідження дитина має бути на постільному режимі протягом доби.

5. Гіпоспадія - Найбільш частий порок розвитку. Дана аномалія реєструється у 1 на 300-400 новонароджених хлопчиків. Цей порок характеризується недорозвиненням сечовипускального каналу з заміщенням відсутнього відділу щільним сполучнотканинних тяжем (хорда), що є причиною викривлення статевого члена. В основу численних класифікацій гіпоспадії покладена локалізація зовнішнього отвору сечовипускального каналу.

· Гіпоспадія вінця статевого члена.

· Окологоловчатая (околовенечную) гіпоспадія.

· Гіпоспадія дистальної, середньої і проксимальної третини статевого члена.

· Мошоночной-промежинна і промежинні форми гіпоспадії.

Жіноча гіпоспадія характеризується розщепленням задньої стінки уретри і передньої стінки піхви.

Епіспадія - Вроджене розщеплення всієї або частини передньої стінки сечовипускального каналу. На дорсальній поверхні статевого члена виявляється отвір уретри.

· Епіспадія головки статевого члена зустрічається вкрай рідко і не вимагає хірургічної корекції.

· Епіспадія статевого члена. Зовнішній отвір уретри знаходиться в області вінця на тильній поверхні статевого члена.

· Повна (тотальна) епіспадія - найважча форма при якій зовнішній отвір уретри розташовується біля кореня статевого члена. Отвір нагадує широку воронку.

· Кліторная форма епіспадії у дівчаток - незначне розщеплення термінального відділу уретри. Найчастіше ця форма залишається непоміченою.

· Подлобковая епіспадія характеризується розщепленням сечівника до шийки сечового міхура і розщепленням клітора.

· Повна (залобковая) епіспадія: передня стінка сечовипускального каналу і стінка переднього сегмента шийки сечового міхура відсутні.

Вроджені клапани сечівника зустрічаються у хлопчиків у співвідношенні 1:50 000 новонароджених. Клапани є перетинку, з обох сторін вони покриті слизовою оболонкою. Розташовуються в задній частині уретри вище або нижче сім'яного горбка. Порушення сечовипускання виникає внаслідок розкриття клапана потоком сечі, що йде в сечовипускальний канал з сечового міхура. Постійне порушення уродинаміки викликає підвищення внутріпузирного тиску, що поступово призводить до розвитку ретенційних змін в сечовому міхурі і верхніх сечових шляхах.

Білет 8

1.

2. При яких патологічних станах спостерігається парадоксальна ішурія:
- контрактурі шийки сечового міхура, звуженні сечовипускного каналу, нейрогенному сечовому міхурі.
- хронічному пієлонефриті, гломерулонефриті, дисметаболічних нефропатіях .

- гіперплазія передміхурової залози.

-гостра затримка сечі.

3.   Необхідні умови для виконання цистоскопії: а) достатній для проведення цистоскопа діаметр сечівника; б) достатня місткість сечового міхура: у немовлят- не менше 30 мл, у старших дітей - 75-100 мл; в) прозоре середовище у сечовому міхурі протягом дослідження. Перед дослідженням хворий повинен помочитися. У немовлят сечу випускають катетером або через цистоскоп. Положення на спині з трохи піднятими і зігнутими ногами.

4. Радіонуклідна ренографія дає графічне зображення динаміки накопичення і виведення кожною ниркою радіофармацевтичного препарату. Дослідження проводять у положенні хворого сидячи (або лежачи на животі); метод не потребує спеціальної підготовки. Використовують гіпуран, мічений 131І або 125І, який вводять внутрішньовенне з розрахунку 0,2-0,3 мкКи на 1 кг маси тіла хворого, але не більше 1 мл. Прилади автоматично фіксують на графіку основні етапи транспорту радіофармацевтичного препарату з крові через нирки в сечовий міхур, а також виведення його з крові. Дослідження триває 16-20 хв. Ренограма має три сегменти: судинний, секреторний і видільний, які характеризують функції різних анатомічних відділів нирки.(мал.4.1) 
   Судинний сегмент демонструє характер проходження радіонукліда в системі ниркової артерії. Він має крутий підйом протягом 15-20 с і відображує стан кровопостачання нирки і оточуючих її тканин. 
   Секреторний сегмент відображує секрецію препарату епітелієм канальців нефронів. Для нього характерний поступовий підйом. За його висотою і швидкістю досягнення судять про функціональну здатність канальців нефронів. 
   Видільний сегмент характеризує процес виведення радіонукліда з чашечково-мискової системи в сечовий міхур. Цей сегмент має вигляд низхідної кривої і дозволяє оцінити стан уродинаміки. 
   У дітей грудного віку ці криві плоскі, секреторний сегмент розтягнутий у часі, що пояснюється зниженням секреторної активності канальців. 
   Крива кліренса крові складається з двох сегментів і характеризує сумарну функцію нирок. 
   Основними кількісними амплітудно-часовими показниками ренограм є час максимального накопичення міченої сполуки в нирці (3-5 хв) і період напіввиведення радіонукліда з нирки (6-10 хв). Крива кліренса крові оцінюється за часом напівочищення крові від радіонукліда (4 хв) і показником Вінтера (47-50 %). Ренографічні криві можна оцінювати за кінетичними параметрами (В. П. Іщенко із співроб., 1972) з визначенням константи швидкості очищення крові (0,025-0,032), секреції (0,054-0,094) і екскреції (0,266-0,405). 
   Радіонуклідна ренографія показана практично при всіх захворюваннях нирок і сечових шляхів. Зміни ренограм є не абсолютно характерними для окремих нозологічних форм, проте вони дають об'єктивну інформацію про діяльність нирок. 
   Останнім часом радіонуклідна ренографія дедалі ширше застосовується при невідкладних станах. Вана дозволяє диференціювати ниркову кольку і гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини, анурію і гостру затримку сечі, в складних випадках уточнити сторону пошкодження при травмах нирок. 
   Особливу цінність має ренографія при різних порушеннях уродинаміки. У хворих на гідронефроз частіше спостерігаються криві трьох видів. Для обструкції мисково-сечовідного сегмента характерна крива висхідного типу. Якщо уродинаміка збережена, але порушена, на ренограмі відзначається зниження судинного, розтягнутість секреторного і видільного сегментів. При задавненому гідронефрозі ренографічна крива набуває ізостенуричного або афункціонального вигляду. 
   У хворих на нефроптоз дослідження доцільно проводити в положенні лежачи і стоячи. Якщо ренографію виконують у вертикальному положенні хворого, її амплітудно-часові параметри завжди погіршуються. 
   Важливу інформацію про функціональний стан паренхіми і уродинаміку нирки дає радіонуклідна ренографія у хворих на сечокам'яну хворобу. При каменях ниркової миски частіше змінюються всі три параметри ренограм, що свідчить про порушення функції судин нирки, канальців нефронів і сечових шляхів. Якщо камінь закупорює вихід з ниркової миски, ренограма має такий самий вигляд, як і при гідронефрозі. Характер змін залежить не від розмірів каменів нирки чи сечовода, а від їх локалізації, ступеня порушення відтоку сечі і атрофічних процесів у паренхімі. 
   Радіонуклідна ренографія належить до найбільш об'єктивних методів функціональної діагностики пієлонефриту. За характером змін на ренограмі можна визначити бік ураження і ступінь пригнічення функції нирки. При хронічному пієлонефриті цілком змінюється секреторний сегмент ренограми, причому верхівка кривої втрачає загострену форму. 
   Важливу інформацію надає ренографія під час дослідження хворих на недостатність нирок, при якій традиційні методи дослідження малоінформативні і їх важко виконати. Якщо недостатність нирок виражена, ренографія дозволяє виявити приховані ресурси нирки в тих випадках, коли результати урографії і хромоцистоскопії вказують на повну відсутність її функції. Крім того, за допомогою ренографії можна виявити ранні прояви недостатності нирок. При цьому, як правило, змінюються всі сегменти ренограми, але найбільше - секреторний. У хворих з глибокими порушеннями функції нирок ренографічні криві набувають ізостенуричного вигляду, а показник Вінтера і період напівочищення крові різко зростають. 
   Великою перевагою радіонуклідної ренографії є можливість одночасно визначити сумарну і роздільну функції кожної нирки. Завдяки простоті і нешкідливості цей метод є одним з найцінніших при динамічному спостереженні за змінами функції нирок у процесі лікування. За його допомогою можна стежити за функцією оперованих нирок у післяопераційний період і запобігти ускладненням. 
   Єдиним протипоказанням до застосування радіонуклідної ренографії є схильність хворого до алергічних реакцій.

5. Екстрофія сечового міхура — це відсутність його передньої стінки і відповідно передньої черевної стінки. Лобкові кістки відстають одна від одної на велику відстань. Під час огляду новонародженого на рівні лобка визначається кругле червоне утворення, в кутах якого розташовані вічка сечоводів. Помітні викиди порцій сечі. Екстрофія міхура супроводжується у дитини запаленням шкіри. Слід вжити гігієнічних заходів, спрямованих на запобігання ураженню шкіри.

У зв’язку з дефектом тазового кільця у дитини спостерігається «качача» хода. Пупка немає. Екстрофія поєднується з епіспадією, у хлопчиків втричі частіше, ніж у дівчаток. Розвивається інфекційне ураження нирок. В літературі описані випадки розвитку злоякісних пухлин, цьому деякою мірою сприяє аплазія епітелію на поверхні епіспадії.

Лікування хірургічне. Виконують пластичні операції для виведення сечі у сигмоподібну кишку або відновлення сечового міхура. На жаль, здебільшого операції є безуспішними. Відведення сечі у кишку виконують двома шляхами: пересадження у товстий кишечник або анастомоз трикутника Льєто (операція Майдля) або усієї стінки міхура із сигмоподібною кишкою (найбільш розповсюдженою є операція Міхельсона).

Білет 17

1.Скелетотопічно нирки знаходяться збоку від хребтового стовпа і залягають у проміжку між ХІ-ХІІ грудними і ІІ-ІІІ поперековими хребцями. Умовно XII ребро поділяє нирку на два відділи: грудний і черевний. Права нирка розташована нижче від лівої майже на один хребець. На оглядовій урограмі в нормі дванадцяте ребро ділить ліву нирку навпіл, а за відношенням до правої проходить на межі її верхньої та середньої третини. У жінок нирки розташовуються здебільшого нижче, ніж у чоловіків. При диханні нирки можуть рухатись в межах висоти одного хребця (фізіологічна рухомість).

2.Добова кількість сечі у здорової дорослої людини становить 1500 мл. У різних фізіологічних та патологічних умовах добовий діурез може збільшуватись або зменшуватись.

Олігурія (діурез менш ніж 0,5 л на добу) може бути фізіологічним явищем — зменшення діурезу внаслідок обмеженого вживання рідини, посиленого потовиділення. Патологічна олігурія спостерігається при серцево-судинній недостатності, втраті великих кількостей рідини позанирковим шляхом, при вираженій пітливості в разі температурних реакцій, профузних проносах, опіках, блюванні, кровотечі, шоці, колапсі, гострому нефриті, нефротичному синдромі у набряковій фазі, при гострій нирковій недостатності.

Поліурія ( діурез понад 2 л на добу) може бути фізіологічним явищем — збільшення діурезу внаслідок надмірного вживання рідини. Зазвичай поліурія поєднується з полідипсією (посилена спрага).

Патологічна поліурія спостерігається при розсмоктуванні набряків, трансудатів, ексудатів, при паренхіматозних ураженнях нирок. Особливо вираженою є поліурія (3 - 6 л і більше) при нецукровому діабеті, коли знижується концентрація антидіуретичного гормону, котрий стимулює канальцеву реабсорбцію, і при цукровому діабеті, при якому високий осмотичний тиск глюкози у провізорній сечі перешкоджає реабсорбції води у канальцях. При урологічних захворюваннях поліурія є ознакою ниркової недостатності, яка виникла внаслідок хронічного пієлонефриту, сечокам'яної хвороби, полікістозу нирок, гідронефрозу, інфравезикальної обструкції з порушенням пасажу сечі із верхніх сечових шляхів і т.ін. При гострій нирковій недостатності поліурія є позитивною прогностичною ознакою.

В урологічній практиці поліурія та олігурія здебільшого є ознаками ниркової недостатності: олігурія — гострої, поліурія — хронічної.

Анурія — відсутність сечі в сечовому міхурі, яка спостерігається як симптом багатьох урологічних та нефрологічних захворювань, при яких припиняється надходження сечі в сечовий міхур. Такий стан виникає внаслідок: а) припинення вироблення сечі нирками; б) порушення прохідності верхніх сечових шляхів.

Розрізняють чотири форми анурії:

1) аренальна (ренопривна) — стан, що спостерігається в разі відсутності нирок;

2) преренальна — виникає внаслідок різких змін ниркового кровоплину ( двобічні емболії ниркових артерій, двобічний тромбоз ниркових вен, ураження магістральних судин, стани, що супроводжуються шоком і колапсом зі значним і тривалим зниженням артеріального тиску);

3) ренальна — виникає при ураженнях паренхіми нирок (гострий пієлонефрит, гострий гломерулонефрит, отруєння, алергічні реакції, крашсиндром, переливання несумісної крові, сепсис і т.ін.).

Преренальна та ренальна форми анурії об'єднуються поняттям "секреторна анурія".

4) постренальна (екскреторна) — виникає внаслідок захворювань, які призводять до порушення прохідності верхніх сечових шляхів на будь-якому їх відтинку, від миски до сечового міхура (двобічна оклюзія ниркових мисок і/або сечоводів, стиснення сечоводів пухлиною ззовні і т.ін.

Опсіурія — сповільнене (через добу і більше) виділення великої кількості сечі після вживання надмірної кількості рідини. Переважно таке порушення спостерігається при сердцево-судинній та нирковій недостатності, портальній гіпертензії.

3.Для бужування сечівника використовують металеві(мал.2.4) головчасті бужі Розера і бужі Гуйона з круто загнутим міхуровим кінцем. З метою розширення важкопрохідних звужень (стриктур) застосовують спеціальні конічні металеві бужі Лефора з еластичними провідниками. Дзьоб цих бужів зменшується в діаметрі у напрямку до внутрішньої нарізки, оберненої до провідника. Спочатку по сечівнику проводять еластичний провідник, а потім його зовнішній кінець нагвинчують на металевий буж і поступово вводять за провідником у сечовий міхур, добре змастивши перед тим стерильним вазеліном.  Протягом одного сеансу рекомендують вводити не більш ніж З-4 бужі і тільки при звуженнях, які легко розтягуються. З лікувальною метою буж залишають у сечівнику не довше ніж на 3-5 хв. Після видалення бужа, хворий повинен випустити сечу. Сеанси бужування проводять з інтервалом 1-3 доби. Для профілактики гострих запальних процесів призначають антибактеріальну терапію. Бужування слід виконувати повільно, без зусиль, поступово збільшуючи калібр бужів. У разі звуження переднього відділу сечівника використовують прямі бужі.

4. Радіонуклідна ренографія дає графічне зображення динаміки накопичення і виведення кожною ниркою радіофармацевтичного препарату. Дослідження проводять у положенні хворого сидячи (або лежачи на животі); метод не потребує спеціальної підготовки. Використовують гіпуран, мічений 131І або 125І, який вводять внутрішньовенне з розрахунку 0,2-0,3 мкКи на 1 кг маси тіла хворого, але не більше 1 мл. Прилади автоматично фіксують на графіку основні етапи транспорту радіофармацевтичного препарату з крові через нирки в сечовий міхур, а також виведення його з крові. Дослідження триває 16-20 хв. Ренограма має три сегменти: судинний, секреторний і видільний, які характеризують функції різних анатомічних відділів нирки.(мал.4.1) 
   Судинний сегмент демонструє характер проходження радіонукліда в системі ниркової артерії. Він має крутий підйом протягом 15-20 с і відображує стан кровопостачання нирки і оточуючих її тканин. 
   Секреторний сегмент відображує секрецію препарату епітелієм канальців нефронів. Для нього характерний поступовий підйом. За його висотою і швидкістю досягнення судять про функціональну здатність канальців нефронів. 
   Видільний сегмент характеризує процес виведення радіонукліда з чашечково-мискової системи в сечовий міхур. Цей сегмент має вигляд низхідної кривої і дозволяє оцінити стан уродинаміки. 
   У дітей грудного віку ці криві плоскі, секреторний сегмент розтягнутий у часі, що пояснюється зниженням секреторної активності канальців. 
   Крива кліренса крові складається з двох сегментів і характеризує сумарну функцію нирок. 
   Основними кількісними амплітудно-часовими показниками ренограм є час максимального накопичення міченої сполуки в нирці (3-5 хв) і період напіввиведення радіонукліда з нирки (6-10 хв). Крива кліренса крові оцінюється за часом напівочищення крові від радіонукліда (4 хв) і показником Вінтера (47-50 %). Ренографічні криві можна оцінювати за кінетичними параметрами (В. П. Іщенко із співроб., 1972) з визначенням константи швидкості очищення крові (0,025-0,032), секреції (0,054-0,094) і екскреції (0,266-0,405). 
   Радіонуклідна ренографія показана практично при всіх захворюваннях нирок і сечових шляхів. Зміни ренограм є не абсолютно характерними для окремих нозологічних форм, проте вони дають об'єктивну інформацію про діяльність нирок. 
   Останнім часом радіонуклідна ренографія дедалі ширше застосовується при невідкладних станах. Вана дозволяє диференціювати ниркову кольку і гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини, анурію і гостру затримку сечі, в складних випадках уточнити сторону пошкодження при травмах нирок. 
   Особливу цінність має ренографія при різних порушеннях уродинаміки. У хворих на гідронефроз частіше спостерігаються криві трьох видів. Для обструкції мисково-сечовідного сегмента характерна крива висхідного типу. Якщо уродинаміка збережена, але порушена, на ренограмі відзначається зниження судинного, розтягнутість секреторного і видільного сегментів. При задавненому гідронефрозі ренографічна крива набуває ізостенуричного або афункціонального вигляду. 
   У хворих на нефроптоз дослідження доцільно проводити в положенні лежачи і стоячи. Якщо ренографію виконують у вертикальному положенні хворого, її амплітудно-часові параметри завжди погіршуються. 
   Важливу інформацію про функціональний стан паренхіми і уродинаміку нирки дає радіонуклідна ренографія у хворих на сечокам'яну хворобу. При каменях ниркової миски частіше змінюються всі три параметри ренограм, що свідчить про порушення функції судин нирки, канальців нефронів і сечових шляхів. Якщо камінь закупорює вихід з ниркової миски, ренограма має такий самий вигляд, як і при гідронефрозі. Характер змін залежить не від розмірів каменів нирки чи сечовода, а від їх локалізації, ступеня порушення відтоку сечі і атрофічних процесів у паренхімі. 
   Радіонуклідна ренографія належить до найбільш об'єктивних методів функціональної діагностики пієлонефриту. За характером змін на ренограмі можна визначити бік ураження і ступінь пригнічення функції нирки. При хронічному пієлонефриті цілком змінюється секреторний сегмент ренограми, причому верхівка кривої втрачає загострену форму. 
   Важливу інформацію надає ренографія під час дослідження хворих на недостатність нирок, при якій традиційні методи дослідження малоінформативні і їх важко виконати. Якщо недостатність нирок виражена, ренографія дозволяє виявити приховані ресурси нирки в тих випадках, коли результати урографії і хромоцистоскопії вказують на повну відсутність її функції. Крім того, за допомогою ренографії можна виявити ранні прояви недостатності нирок. При цьому, як правило, змінюються всі сегменти ренограми, але найбільше - секреторний. У хворих з глибокими порушеннями функції нирок ренографічні криві набувають ізостенуричного вигляду, а показник Вінтера і період напівочищення крові різко зростають. 
   Великою перевагою радіонуклідної ренографії є можливість одночасно визначити сумарну і роздільну функції кожної нирки. Завдяки простоті і нешкідливості цей метод є одним з найцінніших при динамічному спостереженні за змінами функції нирок у процесі лікування. За його допомогою можна стежити за функцією оперованих нирок у післяопераційний період і запобігти ускладненням. 
   Єдиним протипоказанням до застосування радіонуклідної ренографії є схильність хворого до алергічних реакцій.

5. Уретероцеле – це Унутрипузирна (уретеровезікальная) кіста дистального відділу сечоводу. При уретероцеле кистовидная Розширений внутрішньоміхуровому сегмент сечоводу пролабирует всередину порожнини сечового міхура. У Урологія уретероцеле зустрічається з частотою 2 – 2,5%, при цьому у дівчаток спостерігається в 2-4 рази частіше, ніж у хлопчиків. Зазвичай уретероцеле діагностується вже в дитячому віці, рідше – у дорослих. Уретероцеле часто супроводжується подвоєння сечоводів.

ретероцеле може бути одностороннім або білатеральним (двосторонній), розташованим в обох сечоводах.

Розрізняють уретероцеле просте (у нормально розташованому сечоводу), пролабує і ектопічної. Пролабує (випадаюче) уретероцеле у дівчаток може виходити через сечовипускальний канал назовні у вигляді утворення темно-багряного кольору, часто покрита виразок слизової оболонкою. Пролабірующая уретеровезікальная кіста у хлопчиків випадає в простатичного відділу уретри, викликаючи гостру затримку сечовипускання. Ектопічної уретероцеле локалізується в атипично розташованому сечоводу, що відкривається в уретру, передодня піхви, дивертикул сечового міхура і т. д. Іноді зустрічається сліпо закінчується уретероцеле.

По етіології уретероцеле може бути первинним (вродженими) або вторинним (набутими). Виділяють 3 ступеня вродженого уретероцеле. При 1 ступеня мається незначне розширення внутрішньоміхурового відділу сечоводу, не приводить функціональних змін верхніх сечових шляхів. Уретероцеле 2 ступеня має великі розміри і призводити до розвитку уретерогідронефрозу. При уретероцеле 3 ступеня, крім уретерогідронефрозу, виникають значні порушення функція сечового міхура.

Діагностика уретероцеле

Уретероцеле зазвичай виявляється в ході розширенням урологічний обстеження з приводу рецидивуючих інфекцій сечових шляхів.

В загальних аналізах сечі при уретероцеле, як правило, виявляються лейкоцити, гній, еритроцити. Бактеріологічне дослідження сечі виявляє характерну для сечових інфекцій мікрофлору.

УЗД сечового міхура дозволяє візуалізувати уретероцеле у вигляді округлого тонкостінного рідинного освіти, вибухає на стінці сечового міхура. При УЗД нирок виявляється одне чи двостороння гидронефротической трансформації органу.

За допомогою променевих досліджень (цистографию і екскреторної урографії) вдається отримати чітку рентгенологічну картину уретероцеле. По рентгенограмах визначається наявність міхурово-сечовідного рефлюксу в Суміжні і протилежний сечовід, дефект наповнення сечового міхура, булавоподібні розширення (іноді ектопія) дистального сегмента сечоводу.

Достовірне виявлення уретероцеле і огляд проводиться в ході цистоскопії. При ендоскопічному огляді уретероцеле має вигляд кістообразного випинання Унутрипузирна частини сечоводу з звуженим гирл.

Лікування уретероцеле

Лікування уретероцеле може бути тільки хірургічного – реконструктивних або ораноудаляющім. Перед операцією проводиться протимікробна терапія, спрямована на купірування інфекції сечових шляхів.

При нефункціонуючої нирці або її частини показана нефректомія або часткова нефректомія з видаленням уретероцеле і реимплантации верхнього сегмента сечоводу в миски, а нижнього – в сечовий міхур (уретероцістоанастомоз). При збереженій функції нирки виробляють Ендоскопічне розсіченням уретероцеле з формуванням гирла сечоводу по антирефлюксні методикою. Трансуретральної Ендоскопічне розсіченням гирла приводити тільки до ліквідації обструкції сечоводу, але не усуває самого уретероцеле.

Ускладнення хірургічного лікування уретероцеле, як правило, пов'язані з розвитком міхурово-сечовідного рефлюксу, кровотечі, загострення пієлонефриту, рубцевого звуження анастомозів.

Білет 5

1. Яєчка, testes (Грец. - orchis s. Didymis), являють пару овальної форми кілька сплющених з боків тіл, розташованих в мошонці. Довжині яєчка дорівнює в середньому 4 см, поперечник - 3 см, маса від 15 до 25 г. У яєчку розрізняють дві поверхні - facies medialis і lateralis, Два краю - margo anterior і posterior і двакінця - extremitas superior і inferior. При нормальному положенні яєчка в мошонці верхній край його звернений вгору, кпереди і латерально, внаслідок чого і нижній кінець звернений не тільки донизу, але також кзади і медіально. Ліве яєчко зазвичай опущено трохи нижче, ніж праве. До заднього краю яєчка підходятьнасіннєвий канатик, funiculus spermaticus, І придаток яєчка, epididymis; Останній розташовується уздовж заднього краю. Epididymis являє собою вузьке довге тіло, в якому розрізняють верхню, кілька потовщену частину - головку придатка, caput epididymitis, І нижній, більш загострений кінець, cauda epididymidis; Проміжний ділянку становить тіло, corpus epididymidis. В області тіла між передньою увігнутою поверхнею придатка і яєчком є пазуха, sinus epididymidis, вистелена серозної оболонкою і відкрита в латеральну сторону. На верхньому кінці яєчка нерідко знаходиться маленький відросток - appendix testis; На розрізі він складається з тонких канальців; представляє, мабуть, рудиментарний остаюк ductus paramesonephricus. На голівці придатка зустрічаєтьсяappendix epididymidis, Що сидить зазвичай на ніжці (залишок mesonephros).
Яєчко оточене щільної фіброзної оболонкою білуватою забарвлення, tunica albuginea, що лежить безпосередньо на речовині абопаренхімі яєчка, parenchyma testis. По задньому краю фіброзна тканина оболонки вдається на коротку відстань всередину залізистої тканини яєчка у вигляді неповної вертикальної перегородки або потовщення, що носить назву mediastinum testis; Від mediastinum променеподібно відходять фіброзні перегородки - septula testis, Які своїми зовнішніми кінцями прикріплюються до внутрішньої поверхні tunica albuginea і, таким чином, ділять всю паренхіму яєчка на дольки, lobuli testis. Число часточок яєчка доходить до 250 -300. Вершини часточок звернені до mediastinum, А підстави - до tunica albuginea. Придаток яєчка також має tunica albuginea, але більш тонку.

Паренхіма яєчка складається з сім'яних канальців, в яких розрізняють два відділи - tubuli seminiferi contorti і tubuli seminiferi recti. У кожній часточці є 2 - 3 канальця і більше. Маючи звивисте напрям в самій часточці, насінні канальці, tubuli seminiferi contorti, наближаючись до mediastinum, з'єднуються один з одним і безпосередньо у mediastinum звужуються в короткі прямі трубки, tubuli seminiferi recti. Прямі канальці відкриваються в мережу ходів - rete testis, Розташовану в товщі mediastinum. З мережі яєчка відкриваються 12-15 виносять канальців - ductuli efferentes testis, Які спрямовуються до голівки придатка. Після виходу з яєчка виносять канальці стають звивистими і утворюють ряд конічних часточок придатка, lobuli s. coni epididymidis. Ductuli efferentes відкриваються в одиночний канал придатка, ductus epididymidis, який, утворюючи численні вигини, триває в ductus deferens. Будучи розправлений, канал придатка досягає 3 -4 метри Ductuli efferentes, lobuli epididymidis і початковий відділ каналу придатка утворюють в сукупності головку придатка. На придатку яєчка зустрічаються відхиляються протоки, ductuli aberrdntes. Негайно вище головки придатка, кпереди від сім'яного канатика, зустрічається невелика тіло, paradidymis, Яке представляє рудиментарний залишок первинної нирки.

2. ЗИМНИЦЬКОГО ПРОБА дозволяє досліджувати концентраційну функцію нирок. Хворий залишається на звичайному режимі харчування, але враховує кількість випитої рідини. Після спорожнення сечового міхура о 6:00 через кожні 3 год збирають сечу в окремі банки протягом доби, всього 8 порцій.

Показники сечі в нормі при дослідженні за Зимницьким: добовий діурез становить 0,8–2,0 л, або 65–80% випитої рідини за добу; значне коливання протягом доби кількості сечі в окремих порціях (40–300 мл) та її щільності (1,008-1,025 г/л); денний діурез переважає над нічним — 2:1; щільність хоча б однієї порції сечі не нижче 1,020–1,022 г/л.

При дослідженні сечі за Зимницьким основним є облік коливань щільності в окремих порціях сечі. Якщо вона залишається на низькому рівні, незважаючи на перерви в прийомі їжі та рідини, це вказує на порушення здатності нирок концентрувати сечу. Якщо щільність залишається на звичайному рівні або її коливання не перевищують 0,007 г/л після прийомів рідини, це свідчить про втрату нирками здатності до розведення. При різних захворюваннях у З.п. можуть бути виявлені такі відхилення: 1. При зіставленні добового діурезу з кількістю випитої рідини може виявитися, що протягом доби із сечею виводиться не близько 3/4 (65–80%) випитої рідини, а значно більше або, навпаки, менша її кількість. Збільшення діурезу у порівнянні з об’ємом випитої рідини відзначається при спаданні набряків, зменшення — при збільшенні набряків (незалежно від їхньої причини) і внаслідок посиленого потовиділення. 2. Денний і нічний діурез однакові або навіть нічний діурез більше денного (ніктурія). Не обумовлене прийомом рідини ввечері збільшення нічного діурезу може виникати як пристосувальна реакція при обмеженні концентраційної функції нирок та при серцевій недостатності. 3. Щільність сечі у всіх порціях може виявитися низькою, а коливання її в окремих порціях протягом доби будуть менші за 0,012-0,016 г/л, тобто може бути виявлена ізостенурія. Ізостенурія є найважливішою ознакою ниркової недостатності і може відзначатися у хворих на хронічний гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит, іноді у хворих з гіпертонічною хворобою. При амілоїдному (або амілоїдно-ліпоїдному) нефрозі концентраційна функція нирок тривалий час може залишатися не порушеною; ізостенурія з’являється на стадії розвитку амілоїдно-зморщеної нирки. Ізостенурія може відзначатися при гідронефрозі та значному полікістозі. Вона є більш ранньою ознакою ниркової недостатності, ніж збільшення креатиніну та сечовини крові і можлива при їхньому нормальному вмісті у крові. Необхідно пам’ятати, що низька щільність сечі та незначні коливання цього показника протягом доби можуть залежати від нениркових факторів. Так, при наявності набряків коливання щільності можуть бути зменшеними. Щільність сечі в цих випадках (при відсутності ниркової недостатності) буває високою; гіпостенурія відзначається тільки в період спадання набряків (зокрема при застосуванні сечогінних ЛП). При тривалому дотриманні безбілкової та безсольової дієти щільність сечі також може мати протягом доби низькі показники. Низька щільність сечі з незначними коливаннями (1,000–1,001 г/л), з рідкими підйомами до 1,003–1,004 г/л відзначається при нецукровому діабеті і не зустрічається при жодних інших захворюваннях, у т.ч. й при захворюваннях нирок, які перебігають із недостатністю їхньої концентраційної функції. Ніктурія іноді є симптомом гіпертрофії простати різної етіології. Підвищення щільності сечі у всіх порціях викликає гіповолемічні стани, сечокислий діатез.

3.  для катетеризаціі сечового міхура через епіцистостому використовують катетер петцера який має гумову головку з отворами на нижній поверхні; катетер малеко що має гумову головку з повними вертикальними вирізами які залишають між собою вертмкалтні вузькі смужки головки.

4. цистометрія-метод визначення внутрішньоміхурового тиску що характеризує функціональний стан сечового міхура.Дослідження проводять за допомогою цистометра який складається з гумового катетера приєднаного до резервуара з рідиною для заповнення сечового міхура і манжетка.Урофлуметрія-метод визначення обємноі швидкості сечовипускання,скоротливості мяза що виштовхує сечу і опору міхурово-сечівникового сегмента.Принцип діі урофлометра базується на витісненні поверхні сечею яка надходить у резервуар.

5.Дистопія нирки-уроджене неправильне розміщення нирки.Нефроптоз-опущення нирки набута патологія.При нефроптозі нирка рухлива легко зміщується в підреберя.На екскреторній урограмі чи ретроградній уретеропієлографіі сечовід подовжений з перегином.При дистопіі нирки на відміну від нефроптозу ниркові судини короткі відходять нижче нирка нерухома.

Білет 22

1. Пе́ніс (лат. penis), статевий член, прутень (як евфемізм) — чоловічий статевий орган, служить для внутрішнього запліднення, 15 по ньому передається сперма в жіночий статевий тракт------два печеристих (кавернозних) тіла (corpus cavernosum penis)

губчасте (спонгіозне) тіло (обіймає уретру — сечовипускний канал) (corpus spongiosum penis)

корінь (цибулина) пенісу (radix (bulbus) penis)

тіло пенісу (corpus penis)

спинка пенісу (dorsum penis)

головка пенісу (glans penis)

вінчик головки (corona glandis)

шийка головки (collum glandis)

залози головки (glandulae smegmatica)

крайня плоть (preputium penis)

внутрішній та зовнішній листок крайньої плоті

вуздечка крайньої плоті (frenulum preputii)

залози крайньої плоті (glandulae preputii)

сечовипускний канал (urethra)

отвір уретри (meatus, ostium urethrae externum)

залози уретри (glandulae urethrales)

кровоносні судини

дорсальна артерія пенісу (arteria dorsalis penis)

глибока артерія пенісу (arteria profunda penis)

поверхневі дорсальні вени пенісу (venae dorsales superficialis penis))

глибока дорсальна вена пенісу (vena dorsalis profunda penis)

нерви пенісу

статевий нерв (nervus pudendus)

дорсальний нерв пенісу (nervus dorsalis penis)

волосяні фолікули пенісу (folliculi pili penis)

До зовнішніх статевих органів чоловіка крім того належить мошонка (калитка), яка містить 2 яєчка.

2. Ниркова колька - це невідкладна стан основним проявом якого є гострі болі в поперековій області. При нирковій кольці біль гостра, ріжуча, і частіше однобічна. Основна причина виникнення ниркової коліки це порушення відтоку сечі з нирки. Порушення відтоку сечі відбувається в результаті закупорки каменем або здавлення ззовні (наприклад, пухлиною) шляхів відтоку сечі з нирки. Основними симптомами ниркової кольки є біль, часте сечовипускання з домішками крові в сечі, нудота, одноразова блювота, підвищення температури та ін При ниркової кольки біль відчувається в поперековій області. Як правило, при нирковій кольці біль з'являється після ходьби, бігу, їзди на мотоциклі, підняття важких речей або без особливих причин. При нирковій кольці біль виникає різко і швидко наростає. Під час ниркової коліки біль займає верхню частину живота, а також поширюється по ходу сечоводу до сечового міхура, мошонці і статевого члена у чоловіків, до піхви і статевих губ у жінок, на стегно.

3.  Введення металевого катетера у чоловіків вимагає певних навичок.  
  Хворий лежить на спині з трохи розведеними ногами. Стоячи зліва від хворого, трьома пальцями лівої руки беруть статевий член за головку, піднімают угору і злегка натягують паралельно пахвинній складці. Правою рукою вводят у сечівник металевий катетер дзьобом униз. (мал.2.3)Обережно натягуют статевий член на інструмент до зовнішнього сфінктера сечового міхура, поки не з'явиться відчуття перешкоди. Далі статевий член разом з катетером переводят до середньої лінії тулуба і поступово опускають донизу в бік мошонки. Введення катетера в сечівник продовжують. Долаючи при цьому деяки опір, проходять катетером по задньому відділу сечівника в сечовий міху. Доказом того, що внутрішній кінець катетера міститься в сечовому міхурі, є виділення з катетера сечі і можливість вільно повертати інструмент. 
  У результаті невмілого поводження з катетером можна пошкодити сечівник, травмувати аденому передміхурової залози, шию сечового міхура, утворити хибний хід, зумовити септичні ускладнення.

4. Біопсія нирки застосовується для уточнення діагнозу та оцінки прогнозу хвороби. Найчастіше проводиться черезшкірна пункційна біопсія спеціальною голкою, рідше – напіввідчинені біопсія. Щоб морфологічна оцінка змін в нирках була досить інформативною, необхідна наявність в біоптаті не менше 5-6 клубочків. Біоптати досліджують за допомогою світлооптичному мікроскопії. Для визначення типу нефриту і його активності додатково використовують методи імуногістохімічного та електронно-мікроскопічного досліджень. Біопсія нирки особливо важлива в тих випадках, коли вирішується питання про проведення активної терапії великими дозами глюкокортикоїдів, цитостатиків, гепарином, а також плазмаферезу. Абсолютно протипоказана біопсія нирки при порушеннях згортання крові, єдиної функціонуючої нирки, зморщених нирках, нездатності хворого вступати в контакт, тяжкої артеріальної гіпертензії. Відносними протипоказаннями до біопсії є полікістоз нирок, мієломна хвороба; ураження судин нирок, що сприяє кровоточивості (діабетичний гломерулосклероз, вузликовий пері артеріїт

5. Подвоєння сечоводу — поширена аномалія розвитку сечоводу, що здебільшого пов'язана з подвоєнням нирок. Подвоєння сечоводів може бути повним та неповним. При повному подвоєнні обидва сечоводи йдуть окремо до сечового міхура і відкриваються двома вічками. При цьому нижнє вічко відповідає сечоводу від верхньої миски. При неповному подвоєнні сечоводи на різній віддалі від ниркової миски зливаються в один.

Білет 2

1

2. Уретрография — метод рентгеновского изображения просвета мочеиспускательного канала после заполнения его жидким или газообразным контрастным веществом. Уретрография была предложена Cunnigham в 1910 г. В нашей стране уретрография была внедрена в практику А. П. Фрумкиным в 1924 г.

В качестве контрастного вещества обычно используют нагретый до температуры тела 15—30% раствор сергозина, а также другие жидкие (Кардиотраст, трийотраст) или газообразные (кислород, углекислый газ) контрастные вещества. Применять маслянистые контрастные вещества, как и воздух, нельзя из-за опасности возникновения эмболии.

В последнее время появились сообщения о применении вязких контрастных веществ, которые легко растворяются в воде и крови и не могут вызвать эмболию при возникновении уретровенозного рефлюкса. За счет повышенной вязкости эти рентгено-контрастные вещества, обтекая слизистую уретры, создают лучшее изображение. В качестве таких вязких рентгеноконтрастных веществ применяют 4% раствор коллидона 90 (поливинилпирролидон) (Weber, 1956). Контрастное вещество необходимо вводить в уретру медленно, осторожно, без большого давления (не более 150 мм рт. ст.) во избежание уретровенозного рефлюкса.

Для производства уретрограммы больного укладывают на спине в таком положении, чтобы тень уретры проецировалась на мягких тканях бедра. Снимок обычно производят в левом косом положении больного, при этом левая нога, согнутая в тазобедренном и коленном суставах, подтянута к туловищу и отведена кнаружи, а правая вытянута и слегка отведена кзади и кнаружи. При таком положении ротированный таз образует с горизонтальной плоскостью стола угол 40°. Половой член вытягивают параллельно левому согнутому бедру. Центральный луч рентгеновской трубки направляют на область основания полового члена. Контрастное вещество вводят в уретру шприцем Жане с насаженным резиновым наконечником Тарновского.

3. Дивертикул сечового міхура – мішкоподібне випинання стінки сечового міхура. Розрізняють справжні дивертикули – стінка сечового міхура складається із трьох шарів. І несправжні дивертикули – випинання слизової оболонки між м’язовими пучками стінки сечового міхура, яке виникає при утрудненому сечовипусканні (при аденомі простати, стриктурі уретри і т. ін.). Клінічно дивертикул проявляється сечовипусканням у два заходи: спочатку випорожнюється міхур, а потім дивертикул. Діагностика ґрунтується на даних цистоскопії при якій знаходять вхід у дивертикул і результатах цистографії.

Лікування. Методом вибору лікування є операція, яка полягає у висіканні дивертикула і накладанні швів на стінку сечового міхура

4. Інфузійна урографія?

Урографія, при якій в вену повільно вводять велику кількість сильно розведеного контрастної речовини, щозабезпечує тривале і інтенсивне контрастування нирок і сечових шляхів.При яких захворюваннях робиться Інфузійна урографія?

· аномалії розвитку нирок і сечовивідних шляхів;

· функціональні зміни сечоводів і сечового міхура;

· хронічні запальні захворювання нирок і сечовивідних шляхів;

· сечокам'яна хвороба;

· опущення нирок (нефроптоз);

· пухлинні захворювання нирок.
Для перевірки /поліпшення працездатності яких органів потрібно робити інфузійної урографії?

?Метод полягає в крапельному внутрішньовенному введенні протягом 10-15 хв рентгеноконтрастної речовини в дозах, що перевищують такі при звичайній екскреторної урографії в 2-3 і більше разів (контрастне речовина вводиться з розрахунку 1 мл на 1 кг маси тіла пацієнта). В результаті вдається отримати більш якісне зображення нирок і сечоводів навіть у хворих зі зниженою функцією нирок. Слід підкреслити, що незважаючи на збільшення дози препарату, що вводиться, інфузійна урографія не більше небезпечна, ніж екскреторна урографія, оскільки рентгеноконтрастне речовина вводиться досить повільно, що дозволяє при появі перших ознак побічних реакцій припинити його подальше введення.Хворому вводять внутрішньовенно відносно велику дозу рентгеноконтрастного речовини, але в значно меншій концентрації (60 - 70% трійодістого препарату, розведені в 120 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або 5% розчином глюкози). Розчин вводять протягом 5 - 7 хв крапельно.

5. КРИПТОРХІЗМ - узагальнююча назва природженої вади зовнішніх статевих органів у хлопчиків (яєчок), що характеризується: а) відсутністю одного або обох яєчок в мошонці при народженні хлопчика (клінічне); б) морфологічно - порушенням розвитку структурно-функціональних одиниць яєчка (гермінативний епітелій, клітини Сертолі, ендокриноцити).

Розрізняють дві основні клінічні категорії:

- ретенція - зупинка яєчка на шляху з черевної порожнини до мошонки;

- ектопія - відхилення від природнього шляху яєчка з черевної порожнини до мошонки (пахвинна, промежинна і т. ін.).

Крипторхізм буває однобічним та двобічним

• ЛІКУВАННЯ.

Лікування крипторхізму переважно хірургічне, при певних умовах допускається консервативне лікування. З консервативного лікування починають (застосування гондотропіна, полівітамінів) у випадках несправжнього крипторхізму, при локалізації яєчок біля зовнішнього отвору пахвинного каналу. Тривалість лікування 6 - 8 місяців.

ПОКАЗАННЯ ДО ХІРУРГІЧНОЇ КОРЕКЦІЇ КРИПТОРХІЗМУ:

- всі види ектопії яєчка;

- поєднання крипторхізму з пахвинною грижею;

- ускладнення крипторхізму (перекрут або защемлення сім'яного канатика);

- неефективність консервативного лікування.

ТЕРМІНИ ВИКОНАННЯ. За рекомендаціями ВОЗ лікування крипторхізму має бути завершено до 2-х річного віку.

Хірургічне лікування полягає в низведенні яєчка, що не опустилося в мошонку операційним шляхом - узагальнююча назва операції - "орхіпексія" або "низведення яєчка в мошонку".

Завершальним етапом орхіпексії є фіксація яєчка в мошонці. Серед методик фіксації перевагу слід надавати нетракційним методикам (типу Петривальскі - Shoemaker та ін.). Фіксація яєчка із застосуванням різних варіантів тракції (фіксація до шкіри стегна, створення мошоночно-стегневої манжетки та ін.) не повинні застосовуватися, як такі, що сприяють атрофії яєчка. У випадках, коли технічно неможливо перемістити яєчко до дна мошонки (внутріочеревинний крипторхізм та ін.) без натягу сім'яного канатика, операцію виконують в 2 етапи:

- 1 етап - яєчко переміщають за межі зовнішнього кільця пахвинного каналу;

- 2 етап - переміщення яєчка на дно мошонки виконують через 10 - 12 місяців після 1 етапу.

Білет 24

1. Передміху́рова за́лоза (простата) (від грецьк. - стояти, видаватися вперед) — одна з залоз статевої системи чоловіка. Вона розміщується нижче сечового міхура, оточуючи уретру. Крізь її товщу проходить простатична частина сечовивідного каналу. Зовні передміхурова залоза покрита капсулою, що складається з щільної сполучної тканини з елементами гладко-м’язових волокон. Простата має дві поверхні — передню і задню, а також дві дольки — ліву і праву, між якими по задній поверхні залози проходить невиразна борозенка. За формою простата подібна до каштана. До складу передміхурової залози входять клітини 3 типів: секреторні — епітеліальні, гладкі м’язи та фібробласти.

Розміри передміхурової залози коливаються в досить значних межах у залежності від віку й індивідуальних особливостей організму. У дорослого чоловіка довжина її коливається від 2,5 до 4,2 см, ширина – 2,2-5 см, товщина – 1,7-2,3 см, вага – 17-28 гр. Простата складається з залозистої тканини, що займає від 1/2 до 3/4 її об’єму і передміхурового м’яза. Залозисте тіло містить у собі 20-50 окремих трубчасто-альвеолярних залозок грушоподібної чи клиноподібної форми, кожна з яких має власну протоку. Ці протоки зливаються і надалі відкриваються на задній стінці простатичної частини уретри. Залозисті часточки зв’язані між собою сполучною тканиною, що містить еластичні волокна і могутні гладко-м’язові пучки, що складають кільцевий м’яз простати, скорочення якого обумовлюють викидання секрету

2. Поліурія (полі — «багато» та uron — «сеча») — збільшене утворення сечі. У дорослих людей замість добової норми у 1000—1500 мл при поліурії з організму виділяється більше 1800—2000 мл, іноді більше 3 л сечі.

Поліурія також може супроводжуватись частим сечовипусканням (при справжньому частому сечовипусканні - полакіурія, щоразу виділяється невелика кількість сечі - добовий діурез непорушується).

Причини та супутні захворювання[ред. • ред. код]

Основна фізіологічна причина — зменшення реабсорбції води у ниркових канальцях [1].

Поліурія є провідним симптомом наступних захворювань:

некомпенсований або вперше виявлений цукровий діабет,

нецукровий діабет,

первинний гіперпаратиреоз,

первинний гіперальдостеронізм.

Поліурія може бути постійною та тимчасовою.

Постійна може бути викликана хворобою нирок або залоз внутрішньої секреції. Також до поліурії іноді призводить й лікування сечогінними препаратами.

Тимчасова поліурія може бути наслідком наступних причин:

гіпертонічний криз,

пароксизмальна тахікардія,

диенцефальний криз,

прийом завеликого об'єму рідини (пива, квасу води).[ признаков пиелонефрита воспаления мочевого пузыря (цистита), з предстательной железы (простатита, аденомы примесью крови в моче (гематурией свидетельствует в пользусахарного диабета причиной является мочекаменная болезнь

4. Можливі ускладнення: пошкодження стінки уретри, утворення хибного ходу, гематурія.

5. Для діагностики пухлин сечового міхура зрідка застосовують осадову цистографію з барієм. У сечовий міхур за допомогою катетера вводять 150...200 мл 10...15 % зависі барію, відтак протягом ЗО...40 хв хворий змінює положення тіла, а потім самостійно спорожнює сечовий міхур. Далі знову вводять катетер, випускаючи залишки барію, промивають сечовий міхур до отримання чистих промивних вод і наповнюють його киснем (150...200 мл). При рентгенографії на фоні заповненого киснем сечового міхура видно чітке зображення пухлини за рахунок барію, якій осів на її ворсинчасту або звиразковану поверхню. На гладкій слизовій оболонці барієва суміш не затримується. 
Інший спосіб подвійного контрастування сечового міхура — лакунарна цистографія. У сечовий міхур за допомогою катетера вводять спочатку 15...20 мл рідкої рентгеноконтрастної речовини, а відтак — кисень до появи легкого позиву до сечовипускання.

Білет 14

1?

2. Затримка сечі — це неможливість свідомого сечовипускання. Гостра затримка сечі виникає тоді, коли хворий при наявності повного сечового міхура не може помочитися, цей стан часто супроводжується больовим синдромом. При хронічній затримці сечі в сечовому міхурі виявляють підвищену кількість залишкової сечі, цей стан часто не супроводжується больовими відчуттями. При затримці сечі в пацієнтів може бути повністю відсутнє сечовипускання, неповне опорожнення сечового міхура або спостерігатися ischuria paradoxa (крапельне виділення сечі при переповненому сечовому міхурі). Затримка сечі може ускладнюватися розвитком інфекції або ниркової недостатності.Причини розвитку затримки сечі можна розділити на обструктивні, запально-інфекційні, фармакологічні, неврологічні

Аневризма, камені або пухлина в сечовому міхурі, каловий завал, новотвір у ШКК або заочеревинному просторі, стриктури уретри, сторонні тіла, камені або набряк уретри

Більгарціоз, цистит, ехінококоз, синдром Гієна-Барре, вірус простого герпесу, хвороба Лайма, періуретральний абсцес, поперечний мієліт, туберкульозний цистит, уретрит, вірус оперізуючого герпесу

Розрив задньої уретри при травмі промежини, післяопераційні ускладнення, психогенні причин

3.к атетеризацію сечового міхура необхідно виконувати в стерильних гумових рукавичках..
Перед катетеризацією сечового міхура у жінок проводять туалет зовнішніх статевих органів. Пінцетом фіксується м'який катетер на відстані 4-5 см від міхурового кінця і поволі без зусиль вводить в сечовий канал.. Зовнішній кінець м'якого катетера Затискають між безіменним пальцем і мізинцем правої руки. Витікання сечі через катетер вказує на те, що він знаходиться в сечовому міхурі

4. Биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем широко применяется во всем мире для диагностики рака простаты.Биопсия простаты обеспечивает, с одной стороны, гистологическую верификацию диагноза, с другой стороны, позволяет оценить распространённость опухоли, характер роста и степень дифференцировки, что обеспечивает стадирование опухоли и выбор адекватного метода лечения. Биопсия предстательной железы эволюционировала от биопсии под контролем пальца исследующего к секстантной биопсии под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ), дальнейшим развитием чего явилась сатурационная биопсия[1Широкое распространение биопсия простаты получила с появлением высокоскоростных устройств для биопсии, состоящих из биопсийного пистолета и специальных биопсийных игл. Стандартным методом визуализации при проведении биопсии простаты является ТРУЗИ, которое, с одной стороны, позволяет оценить размеры, форму и наличие очаговых изменений простаты, а также семенных пузырьков, с другой стороны, позволяет получить биопсийный материал из зон, необходимых для исследования. Стандартным подходом для осуществления биопсии является трансректальный доступ (через прямую кишку)[4]. Трансперинеальный (промежностный) доступ используется при стенозе анусаили при резекции прямой кишки, когда не представляется возможным ввести в нее необходимый инструмент[1]. Основным принципом проведения биопсии простаты является системность, то есть образцы тканей берут не только из подозрительных участков, но из всей периферической зоны простаты. Секстантная биопсия, предложенная в 1989 г. K.K.Hodge с соавторами[5], предусматривает исследование образцов ткани простаты из 6 точек. При выполнении секстантной биопсии из каждой доли предстательной железы берут по три образца ткани (из базальной, апикальной и средней части железы). На сегодняшний день установлено, что расширенная биопсия из 10-12-18 точек улучшает выявляемость рака простаты на треть по сравнению со стандартной секстантной биопсией. К другим преимуществам расширенной биопсии относятся более высокая вероятность совпадения суммы Глисона при биопсии ирадикальной простатэктомии, а также возможность идентификации одно- или двусторонней локализации опухоли в предстательной железе[1]HYPERLINK "http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%91%D0%B8%D0%BE%D0%BF%D1%81%D0%B8%D1%8F_%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%B4%D1%81%D1%82%D0%B0%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B9_%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D1%8B"[6]. Отмечено, что выполнение биопсии простаты по расширенной методике улучшает выявляемость локализованных форм рака предстательной железы, когда возможно проведение радикального лечения. В последнее время получила распространение сатурационная биопсия простаты из 24 точек[1]. Объем предстательной железы и уровень ПСА — основные параметры, на которых построена Венская номограмма, которая позволяет выбрать оптимальное количество вколов при биопсии простаты[7]. Пациентам с ПСА < 20 нг/мл и объёмом предстательной железы < 50 см3показано выполнение биопсии из 12 точек, в то время как мужчинам с аналогичным уровнем ПСА и объёмом железы > 50 см3 — из 18 точек[8]. Мужчинам с ПСА > 20 нг/мл и объёмом простаты < 50 см3 показана биопсия из 8-10 точек, а при ПСА > 20 нг/мл и объёме п

5. Гіпоспаді́я — вада розвитку, яка характеризується відсутністю задньої стінки сечовипускального каналу в його дистальних відділах. Буває як у хлопчиків, так і у дівчаток (значно рідше).

У хлопчиків — це найчастіша вада розвитку статевої системи (у 1 з 150 малюків), значна частина з яких коригується хірургічними засобами у ранньому дитинстві. Форма пенісу при цьому деформується з вигином вперед. Розрізняють:

головчату гіпоспадію;

стовбурову гіпоспадію;

калиткову гіпоспадію;

промежинну гіпоспадію (найважча форма).

Оперативне втручання найчастіше двоетапне:

випрямлення пенісу

відтворення нормального сечовипускного каналу (уретропластика).

Лікування гіпоспадії тільки хірургічне, яке полягає у висіченні рудиментарних рубців кавернозних тіл (хорди), створення шкірного сегмента уретри і формування її зовнішнього отвору на верхівці головки статевого члена. Методика хірургічного втручання і кількість етапів залежить від клінічної форми гіпоспадії, ступеня викривлення статевого члена:

- при головчастій та вінцевій формах гіпоспадії здійснюють одномоментні операції за методикою Magpi або Flip-Flap; при вінцевій гіпоспадії з вираженим викривленням голівки використовують методику J. Mustarde;

- при стовбурових формах гіпоспадій дистальної, середньої та проксимальної третини виконується уретропластика за методикою J. Mustarde; у випадках недостатності кількості шкіри на вентральній поверхні статевого члена виконується уретропластика по J. Duckett або оперативне втручання розділяється на три етапи: перший етап включає в себе випрямлення статевого члена, другий етап - формування уретри, третій етап - накладання анастомозу між сформованою уретрою і зовнішнім отвором сечівника;

- при калитковій та промежинній формах гіпоспадії оперативне втручання розроділяється на три етапи: перший етап - виділення статевого члена із шкіри калитки, висікання хорди та випрямлення статевого члена; другий етап - формування уретри; третій етап - накладання анастомозу між сформованою уретрою і зовнішнім отвором сечівника, який знаходиться на промежині; при достатній кількості шкіри оперативні втручання проводяться в два етапи.

Шовний матеріал - синтетичні нитки, що розсмоктуються, - вікріл, PDS, дексон діаметром 5/0 (можливі коливання в межах 4/0 - 6/0)

Білет 20

Огляд зовнішніх статевих органів проводять у горизонтальному і вертикальному положенні хворого. При цьому звертають увагу на такі ознаки: виділення із сечівника і піхви, наявність травми, виразки, подразнення, сечової інфільтрації, розміри калитки і статевого члена, стан передньої шкірочки, розташування зовнішнього отвору сечівника та При огляді виявляють мацерацію шкіри статевого члену, калитки, стегна, норицевий хід на промежині. Пальпація сечівника дозволяє виявити наявність.

2. Причиною болю в сечовому міхурі є різні захворювання. Зазвичай, це цистит – запалення сечового міхура, камені в нирках. Від того, як болить сечовий міхур, можна визначити вид розлади.

· Цистит. У всіх подібних випадках, болі сечового міхура під час сечовипускання спровоковані циститом. Якщо болить в області сечового міхура і інтенсивність цього болю наростає при наповненні міхура, досягаючи піку хворобливих відчуттів в кінці сечовипускання, а після припиняється. Це свідчить про дифузному запаленні слизової оболонки міхура. У важких формах захворювання біль носить майже стабільний характер. При захворюванні шийковому циститом хворобливі явища присутні в кінці сечовипускання і тривають ще недовгий час. Будь-які форми циститу протікають з низкою симптомів: прискорене і хворобливе сечовипускання, наявність гною в сечі.

· цисталгія. Схожі з циститом симптоми характерні і для такого захворювання, як цисталгія. Захворюванню характерно незначність або відсутність запалення слизової оболонки сечового міхура. Діагностують захворювання, якщо скарги пацієнта на біль у міхурі сходь з тим, що спостерігають при циститі, але відсутні пиурии і запалення. У цьому випадку пацієнта направляють на цистоскопію.

· Камені в сечовому міхурі. При виникненні болів при ходьбі, їзді, фізичній роботі, вони характеризують появу каменів. І провокується їх переміщенням по порожнини сечового міхура. Біль зазвичай дуже гостра і носить хвилеподібний характер. Крім цього, при наявності каменів, у сечі спостерігається збільшена кількість лейкоцитів і еритроцитів, що змінює її колір.

· Розрив сечового міхура. Інтенсивна і різкий біль в міхурі або знизу живота, що супроводжується нестерпними позивами до сечовипускання, які ви не можете здійснити. Також, крім цього, якщо з’являються краплі крові замість сечі, все це свідчить про розрив сечового міхура. І в цьому випадку, потрібне екстрене хірургічне втручання

Біль простати: При загостренні з'являється біль в низу живота або мошонці, промежини, порушення сечовипускання. Хронічний простатит може стати причиною частих рецидивів цистита (запалення сечового міхура), оскільки вогнище запалення в передміхуровій залозі служить резервуаром мікробів для зараження сечостатевого тракту.

3.  Бужування сечівника використовують з діагностичною (для виявлення звуження, каменів, стороннього тіла) і лікувальною (для розширення стриктури) метою. Для цього застосовують напівтверді (еластичні) і тверді (металеві) бужі. 
  Добре зарекомендували себе еластичні бужі з поліетилену. Це прямі стержні завдовжки 30 см з булавоподібним міхуровим кінцем. їх уводять у сечівник розігрітими, попередньо змастивши стерильним вазеліном. Техніка введення така ж, як і катетера Нелатона. 
  Для бужування сечівника використовують металеві(мал.2.4) головчасті бужі Розера і бужі Гуйона з круто загнутим міхуровим кінцем. З метою розширення важкопрохідних звужень (стриктур) застосовують спеціальні конічні металеві бужі Лефора з еластичними провідниками. Дзьоб цих бужів зменшується в діаметрі у напрямку до внутрішньої нарізки, оберненої до провідника. Спочатку по сечівнику проводять еластичний провідник, а потім його зовнішній кінець нагвинчують на металевий буж і поступово вводять за провідником у сечовий міхур, добре змастивши перед тим стерильним вазеліном. 
  Діагностичне бужування здійснюють товстими металевими бужами, оскільки тонкий буж через аналогічні особливості сечівника може впертись у складки слизової оболонки і створити враження непрохідності, звуження. Буж уводять в сечівник так, як і металевий катетер. Якщо буж зустрічає на шляху значну перешкоду в місці звуження, не слід намагатися проштовхнути його силою. У такому разі треба взяти буж меншого діаметра. 
  Протягом одного сеансу рекомендують вводити не більш ніж З-4 бужі і тільки при звуженнях, які легко розтягуються. З лікувальною метою буж залишають у сечівнику не довше ніж на 3-5 хв. Після видалення бужа, хворий повинен випустити сечу. Сеанси бужування проводять з інтервалом 1-3 доби. Для профілактики гострих запальних процесів призначають антибактеріальну терапію. Бужування слід виконувати повільно, без зусиль, поступово збільшуючи калібр бужів. У разі звуження переднього відділу сечівника використовують прямі бужі. 
  Для дослідження прохідності сечівника і його розширення при стриктурах використовують еластичні і металеві бужі. Існують металеві бужі зі згином на значній відстані (беніковські) і на меншій з ґудзиком на кінці. Еластичні бужі бувають різними за розміром. Для діагностики звужень сечівника, особливо клапанів, використовують головчасті бужі. Вони легше проникають у сечовий міхур (завдяки конусоподібній формі верхівки), а при потягуванні дозволяють визначити локалізацію клапана чи звуження. 
  У тих випадках, коли не вдається провести металеві бужі найменшого діаметра, використовують бужі Лефора. Через сечівник проводять дуже тонкий еластичний буж, у якого на кінці міститься металевий стержень з гвинтоподібною нарізкою. На цей стержень нагвинчують металевий буж і проводять його через сечівник, тобто тонкий еластичний буж - провідник для металевого. Бужування є паліативним методом лікування

4. Якщо рентгенологічне дослідження сечовидільної системи виконують у плановому порядку, то хворого потрібно готувати старанно. Протягом 2—3 днів перед дослідженням йому призначають дієту, що позбавляє газоутворення. Здебільшого рекомендують супи — гречаний, вівсяний, овочевий, м'ясні бульйони, каші, сир, відварне м'ясо, чай без цукру. Напередодні дослідження о 18 год. дають олійне проносне, а через 2 год. після вечері ставлять високу очисну клізму, до якої добре додавати 10 мл настойки валеріани, за 1,5—2 год. перед рентгенографією знову повторюють клізму. Рентгенографію виконують вранці, натщесерце. При схильності до газоутворення у процесі підготовки застосовують таблетки карболену або ментол з настойкою валеріани по 20 крапель 3 рази на день.

5. Парафімоз - це стан, при якому крайня плоть знаходитися за головкою статевого члена і закрити головку не представляється вірогідним.

Причини

Ускладнення може бути як природжене, так і придбане. Найчастіше зустрічається при первинному сифілісі і генітальній алергії, але в основному парафімоз зустрічається при сексуальній травмі при статевому акті або при мастурбації.

Виникає порочний круг: здавлення підсилює набряк, а набряк, у свою чергу, підсилює здавлення.

Якщо своєчасно не повернути крайню плоть на місце, при довгому утиску може розвинутися некроз ущемляючого кільця і частково головки статевого члена.

Симптоми

З'являється сильний біль, важко сечовипускання і наростає набряк головки статевого члена і крайньої плоті, головка збільшується в об'ємі, що ще в більшому ступені порушує гемодинаміку.

Діагностика

Діагноста, як правило, не представляє особливої трудності і виявляється при візуальному огляді на прийомі у хірурга або уролога.

Лікування

Лікування парафімозу може бути як безкровним, так і оперативним. Безкровний метод полягає в ручному вправленні головки статевого члена в ущемляюче кільце. Для цього, змастивши головку статевого члена вазеліном, середнім і вказівним пальцем обох кистей щільно охоплюють статевий член нижче ущемляючого кільця. В той же час великим пальцем прагнуть просунути головку члена в ущемляюче кільце, одночасно натягуючи на неї крайню плоть.

Якщо ця маніпуляція виявляється безуспішною, то потрібно буде розітнути ущемляюче кільце і зрушити крайню плоть за головку статевого члена.

Якщо першопричина виниклого утиску пов'язана з фімозом, то з метою профілактики виникнення повторних утисків виправдана операція - обрізання (посічення крайньої плоті)

??????????

1. Огляд нирок. Пальпація нормальної нирки

2. Процесу сечовипускання відповідає клінічне поняття «міхуровий рефлекс». Він відображає інтегральну функцію периферичних, спінальних і центральних механізмів іннервації сечового міхура. Його клінічною характеристикою є об'єм сечового міхура, при якому починається сечовипускання. За нормального міхурового рефлексу сечовипускання настає після завершення фази адаптації, тобто коли міхур досягає свого звичайного вікового об'єму. Такий сечовий міхур вважається норморефлекторним. Може бути міхур і гіпорефлекторним — якщо його об'єм перевищує верхню границю норми, і гіперрефлекторним, або гіперактивним — коли він менший за неї.

У нормі сечовий міхур може утримувати сечу й спорожнюватися координовано. При гіперрефлексії сечового міхура переважно порушується резервуарна функція, а при гіпорефлексії — функція спорожнення внаслідок зниження скоротливої здатності і збудливості м'яза, що виштовхує сечу. Розлади функції сечового міхура є вторинними щодо дефекту, що викликав недостатність фази наповнення або спорожнення.

Нездатність до наповнення та утримання сечі може бути пов'язана з патологією самого міхура (детрузорною гіперактивністю або зниженою здатністю до розтягнення) або його вихідного відділу (недостатньою резистентністю внаслідок неспроможності шийки сечового міхура чи уретрального сфінктера). Порушення спорожнення також можуть бути пов'язані з причинами з боку самого сечового міхура або його вихідного відділу.

3. Цистоскопия (от др.-греч. kystis — «мочевой пузырь») — медицинский метод исследования, осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря, вид эндоскопии. Цистоскопия производится с помощью эндоскопа (катетер с оптической и осветительной системами), который вводят через мочеиспускательный канал.

Начиная с применения в эндоскопии ламп накаливания, эндоскопия (в том числе и цистоскопия) получила общее распространение и значительно подвинула вперед диагностику болезней мочевых путей. Особо важное значение до появления других методов диагностики, таких как УЗИ, имела цистоскопия для раннего распознавания опухолей мочевого пузыря и для определения местоположения, вида и величины инородного тела в полости пузыря. Таким образом, становилось возможным своевременное удаление опухолей, и появлялась возможность извлекать инородные тела через естественные пути в таких случаях, где без цистоскопии пришлось бы прибегнуть к операции.

Цистоскопия служит также подмогой при распознавании некоторых почечных болезней. При наличности крови или гноя в моче иногда трудно решить, где локализируется болезненный процесс. С помощью цистоскопии возможно обследовать мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, наконец, установить в поле зрения отверстия мочеточников и наблюдать, кровоточит ли почка и которая именно, выделяется ли гной из одного или обоих мочеточников. Благодаря цистоскопии удается катетеризировать мочеточники и получить отделяемое каждой почки отдельно для исследования. При необходимости удаления почки вопрос о работоспособности второй почки, являющийся вопросом жизни и смерти для больного, может решаться посредством цистоскопии

4. ГенітографІя (везикуло-, вазо-, епідидимографія). Везикулографія дозволяє одержати зображення сім'яних міхурців, заповнених рентгеноконтрастною речовиною. Розрізняють висхідну і низхідну везикулографію. 
При висхідній везикулографії катетеризують сім'явипорскувальні протоки, вводять у них рентгеноконтрастну речовину і виконують знімки. 
При низхідній везикулографії рентгеноконтрастну речовину вводять у сім'явипорскувальні протоки після їх пункції. 
Перевагу віддають низхідній везикулографії. Для здійснення її під місцевою анестезією новокаїном через невеликий розріз біля кореня мошонки виймають сім'явипорскувальну протоку і тонкою голкою з тупим кінцем виконують вазопункцію. Через голку вводять 2-3 мл рентгеноконтрастної речовини (20-30 % розчин йодинолу, йодинін та ін.) і роблять знімки. (мал.3.21) 
Показання: підозра на пухлину чи туберкульоз сім'яних міхурців, рак передміхурової залози, облітерація сім'явипорскувальних проток. 
У разі епідидимографії під час введення рентгеноконтрастної речовини по сім'явиносній протоці в зворотному (дистальному) напрямку одержують зображення придатка яєчка. Головна мета цього дослідження - визначення прохідності протоки придатка яєчка. 
В окремих випадках виникає потреба в контрастуванні лише сім'явиносних проток. Це забезпечує вазографія. Поєднання вазо-, епідидимо- та везикулографії має назву генітографії. 
У разі захворювань статевих органів у чоловіків рентгенологічне дослідження застосовують значно рідше, оскільки багато хворих відмовляються від нього, вважаючи, що це впливає на статеву функцію. Деякі лікарі вважають недоцільним застосування цього методу, оскільки, на їхню думку, він може зумовити порушення прохідності сім'явипорскувальних проток. 
Простатографія - рентгенологічне дослідження передміхурової залози за допомогою контрастування оточуючих її органів і тканин.
У сечовий міхур вводять рентгеноконтрастну речовину (рідину чи газ) і роблять знімки в прямій і напівбічній проекціях. На рентгенограмі чітко виявляються контури збільшеної передміхурової залози. (мал.3.22) 
Рентгеноконтрастну речовину можна вводити й безпосередньо в тканину передміхурової залози. Для її затримки в залозі рекомендують одночасно вводити лікарські препарати короткочасної дії, які звужують судини,- адреналін, епіренамід та ін. (фармакопростатографія).
На оглядовому знімку в передміхуровій залозі можна виявити конкременти. У разі аденоми на цистограмі спостерігається виступ, який має вигляд дефекту наповнення. Нижній край сечового міхура трохи піднятий. Цей же симптом характерний і для раку передміхурової залози. 
Для визначення контурів передміхурової залози вводять кисень у тазову клітковину (пресакрально). Проте ця методика практично не застосовується, оскільки дає мало додаткової інформації

5. Аномалії сечоводів виникають внаслідок неповної редукції мембрани, яка покриває на початку внутрішньоутробного розвитку вічко сечовода (уретроцеле); аномального розташування вічка (ектопія вічка сечовода), дефекту структури стінки сечовода – ахалазії, мегалоуретера.

Уретероцеле – грижоподібне випинання всіх шарів кінцевого відділу сечовода в сечовий міхур. Аномалія може бути одно- і двобічною. Уретероцеле виникає внаслідок недостатнього розвитку дистального відділу сечовода й недостатньої редукції мембрани, яка покриває вічко сечовода, що призводить до його звуження. Внаслідок цього виникає грижоподібне випинання стінки сечовода, заповненого сечею, і звуження отвору вічка. Цей утвір може мати різну форму і величину. Виражена ступінь уретероцеле може стати причиною розширення верхніх сечових шляхів і виникнення пієлонефриту, каменів у просвіті мішкоподібного розширення сечовода над звуженим вічком. Діагноз встановлюється на основі цистоскопії, видільної уретерографії.

Лікування. При значному звуженні вічка і порушенні сечовиділення проводять його розсікання або резекцію стінки сечовода.

Ектопія вічка сечовода характеризується аномальним розташуванням вічка в сечівнику або на склепінні вагіни, піхви. При ектопії вічка сечовода, поряд із нормальним сечовипусканням при нормальному розташуванні вічка в сечовому міхурі, виникає нетримання сечі, а нирка відповідного сечовода часто уражається пієлонефритом. Діагностика ґрунтується на своєрідному нетриманні сечі, аномальному розташуванні вічка сечовода, виявленні при хромоцистоскопії лише одного вічка сечовода.

Лікування. При наявності повноцінної нирки проводять пересадку сечовода в сечовий міхур. При деструкції нирки внаслідок піонефриту здійснюють нефроуретеректомію.

Мегалоуретер – розширення сечовода на всьому протязі. Виникає, як правило, внаслідок порушення прохідності нижніх сечових шляхів (гіпертрофії шийки міхура, вроджених клапанів або стриктури уретри). Розширення дистального сегмента сечовода без наявності механічної перепони, внаслідок порушення функції його нервово-м’язового апарату називають ахалазією.

Лікування. Полягає у відновленні прохідності сечовидільних шляхів за допомогою різних пластичних операцій.

Аномалії сечового міхура: незарощення урахуса, дивертикул.

Незарощення урахуса – незарощення сечової протоки. Сечова протока (урахус) до народження дитини, як правило, облітерується (зарощується), утворюючи серединну пупкову зв’язку (ligamentum umbilicale medianum). При її незарощені можуть виникати різні аномалії: а) урахус залишається незарощеним на всьому протязі – у новонародженого спостерігається міхурово-пупкова нориця; б) відсутня облітерація середньої частини протоки – по середній лінії живота утворюється кістоподібна пухлина; в) відсутня облітерація пупкової ділянки – утворюється пупкова нориця. Діагноз не викликає труднощів.

Лікування. При повному незарощенні урахуса проводять його висікання. При наявності кісти урахуса здійснюють теж оперативне лікування. При неповних норицях сечової протоки призначають консервативне лікування: змазування 1 % розчином діамантового зеленого і припікання 2-10 % розчином нітрату срібла. При неефективності консервативної терапії виконують висікання нориці. Операцію рекомендується проводити у дітей, старших 1 року.

Дивертикул сечового міхура – мішкоподібне випинання стінки сечового міхура. Розрізняють справжні дивертикули – стінка сечового міхура складається із трьох шарів. І несправжні дивертикули – випинання слизової оболонки між м’язовими пучками стінки сечового міхура, яке виникає при утрудненому сечовипусканні (при аденомі простати, стриктурі уретри і т. ін.). Клінічно дивертикул проявляється сечовипусканням у два заходи: спочатку випорожнюється міхур, а потім дивертикул. Діагностика ґрунтується на даних цистоскопії при якій знаходять вхід у дивертикул і результатах цистографії.

Лікування. Методом вибору лікування є операція, яка полягає у висіканні дивертикула і накладанні швів на стінку сечового міхура

Білет 9

4Уретрографія_ - метод дослідження сечівника. Показання: пороки розвитку уретри, хронічні запальні процеси, пухлини та ін 
Протипоказання: гостра інфекція сечовивідних шляхів. Контрастні речовини: 20-30% розчин уротраст або гіпака. В последнее время появились сообщения о применении вязких контрастных веществ, которые легко растворяются в воде и крови и не могут вызвать эмболию при возникновении уретровенозного рефлюкса. За счет повышенной вязкости эти рентгено-контрастные вещества, обтекая слизистую уретры, создают лучшее изображение. В качестве таких вязких рентгеноконтрастных веществ применяют 4% раствор коллидона 90 (поливинилпирролидон) (Weber, 1956). Контрастное вещество необходимо вводить в уретру медленно, осторожно, без большого давления (не более 150 мм рт. ст.) во избежание уретровенозного рефлюкса.

Для производства уретрограммы больного укладывают на спине в таком положении, чтобы тень уретры проецировалась на мягких тканях бедра. Снимок обычно производят в левом косом положении больного, при этом левая нога, согнутая в тазобедренном и коленном суставах, подтянута к туловищу и отведена кнаружи, а правая вытянута и слегка отведена кзади и кнаружи. При таком положении ротированный таз образует с горизонтальной плоскостью стола угол 40°. Половой член вытягивают параллельно левому согнутому бедру. Центральный луч рентгеновской трубки направляют на область основания полового члена. Контрастное вещество вводят в уретру шприцем Жане с насаженным резиновым наконечником Тарновского.

При такой методике на полученных рентгенограммах контрастное вещество выполняет растянутую переднюю уретру, тогда как задняя представляет собой узкую полоску. Объясняется это тем, что жидкое контрастное вещество, попадая за внутренний сфинктер, легко проникает в мочевой пузырь, не задерживаясь в задней уретре, и, следовательно, не заполняет достаточно ее просвет. Такая уретрограмма носит название восходящей или ретроградной. С целью получения изображения задней уретры на восходящей уретрограмме и было предложено вводить в мочеиспускательный капал вязкие контрастные вещества, которые медленно проникают в пузырь и тем самым растягивают не только переднюю, но и заднюю уретру, давая возможность получить отчетливое изображение всего мочеиспускательного канала.

5. Солітарна кіста нирки - одна велика кіста, розташована частіше на рівні нижнього полюса нирки, інколи в середньому сегменті або у верхньому полюсі. Кіста містить прозору жовтувату рідину. Утворення кісти пов’язано з аномалією розвитку і ретенцією сечі у внутршньониркових шляхах, які втратили свій отвір.

Усі солітарні кісти можуть бути діагностовані у дитячому віці, коли пальпація нирок значно легша. Припускається, що в деяких випадках солітарні кісти не мають природженого походження, а утворюються внаслідок патологічних процесів, які призводять до ретенційних змін, здебільшого - пієлонефриту.

Діагностика. Діагноз солітарної кісти визначають частіше випадково - під час обстеження у зв’язку з пухлиною або під час ультразвукового дослідження. Інколи хворі скаржаться на біль у поперековій ділянці, гематурію або піурію. При великих кістах спостерігаються стиснення паренхіми, порушення гемодинаміки нирки, що призводять до нефрогенної гіпертензії.

З діагностичною метою проводять комплекс досліджень. Якщо кіста розташована у нижньому сегменті нирки, то можна пальпувати тугоеластичну пухлину з рівною поверхнею, яка легко зміщується під час дихання. Кіста, розташована у верхній частині нирки, зміщує нирку донизу - при пальпації її не вдається підняти, як це можливо при поперековій дистопії.

Лабораторні дослідження крові та сечі, крім ускладнених випадків, не виявляють патологічних змін. На екскреторних урограмах - деформація чашково-мискової системи, за винятком кіст із периферійного відділу паренхіми, на ретроному напрямку.

На ангіограмах на місці кісти визначається безсудинна ділянка. Найбільш інформативним при цій патології є ультразвукове дослідження, за допомогою якого можна з великою точністю виявити розташування, кількість і розмір кіст, їх відношення до чашково-мискової системи нирки.

Незважаючи на обсяжну діагностичну інформацію, не завжди можна повністю виключити пухлину нирки. У таких випадках вирішальне значення має пункція кісти під УЗ-контролем.

Цю маніпуляцію виконують у положенні хворого на животі. Шкіру обробляють розчином йоду і спиртом. За допомогою спеціального датчика виконують пункцію кісти і видаляють рідину, яку потім направляють для цитологічного та біохімічного дослідження. У кісту вводять склерозивну речовину (спирт).

При великих кістах, розташованих поблизу миски, показана виключно оперативна тактика лікування. Надзвичайно рідко трапляються дермоїдні кісти. До операції діагноз визначають при виявленні на рентгенограмах тіней кісткової тканини. Важливу інформацію надає УЗ-дослідження.

Білет 18

1. До органів сечовидільної системи належать:

дві нирки — парний орган, який розташований позад черевної порожнини, обабіч хребта, зверху прикритий нижніми ребрами. Через нирки проходять кровоносні судини, в плазмі крові яких і відбувається утворення первинної сечі. Маса кожної нирки в середньому становить 120 г. Нирка — це судинний орган, який складаються з мільйонів мікроскопічних капілярних ниркових клубочків та канальців. Робота нирок залежить від часу доби — вночі сповільнюється, положення тіла — в горизонтальному посилюється, кров'яного тиску

два сечоводи — від кожної нирки виходить сечовід, який виносить утворену в нирках вторинну сечу до сечового міхура. Це тоненький м'язистий канал завдовжки 30-35 см, діаметром 4-9 мм.

сечовий міхур — порожнистий м'язовий орган видільної системи еліпсоїдної форми, який знаходиться за лобковим симфізом. Служить для накопичення витікаючої з нирок сечі по сечоводам і періодичного її виведення через сечовипускний канал

сечовипускний канал (сечівник, уретра) — тонкий м'язистий канал, який має довжину 3-4 см, просвіт його розтягується до 1 см і більше. На початку канал, при виході його з сечового міхура знаходиться клапан сфінктер, який закриває його і не дає вільному сечовипусканню. Зовнішній отвір сечовипускного каналу має круглу, напівмісячну або зірчасту форму. Поряд з сечовипускним каналом з обох боків є зовнішні отвори парауретральних ходів (або скенієвих пазух), довжина яких становить 1-2 см. У цих утвореннях виробляється секрет, який зволожує ділянку зовнішнього отвору сечовипускного каналу.

Функції органів виділення[ред. код]

Головною функцією органів виділення є фільтрація крові та виведення з неї продуктів обміну речовин та токсинів. З вторинною сечею, яка й утворюється в нирках виводяться токсини, лікарські засоби, деякі органічні кислоти. Нирки також беруть участь в регуляції водно-сольового балансу організму, кров'яного тиску, кровотворення та кальцієвому обміні.

2. Пиурия – это свидетельство того, что в органах мочеполовой системы развивается острый воспалительный процесс – цистит, пиелонефрит, простатит, пионефроз и другие заболевания. Общий анализ мочи может не выявить умеренную пиурию, более точно она определяется с помощью специальных исследований – пробы Амбурже, теста Нечипоренко-Альмейда, двухстаканной и трехстаканной пробы. Пиурию часто называют лейкоцитурией, поскольку в моче содержится большое количество лейкоцитов, превышающее норму. Однако такая идентификация не совсем корректна, гораздо грамотнее говорить о пиурии как значительной, острой стадии лейкоцитурии. По сути, эти два термина – лейкоцитурия и пиурия дифференцируются по количеству лейкоцитов в урине.

3Уретроскопія-огляд слизової оболонки сечівника за допомогою уретроскопа. У дитячій практиці її використовують рідко. У дітей старшого шкільного віку слизову оболонку сечівника на всій відстані оглядають за допомогою “сухого” уретроскопа, задній відділ сечівника - іригаційним уретроскопом. Так звана суха уретроскопія здійснюється без розтягнення сечівника, іригаційна - з розтяганням його водяним струменем. 
  “Сухий уретроскоп складається з тубуса, який вводять з мандреном, щоб уникнути поранення слизової оболонки сечівника краями інструмента. Мандрен витягають і в просвіт трубки вводять електричну лампочку, яка міститься на кінці стержня, що має таку саму довжину, як і тубус уретроскопа. Зовні цей стержень угвинчують в отвір металевої пластинки, до якої підведене електричне живлення. Є пристрій для вмикання світла. Тубуси виготовляють різної довжини і товщини. Для огляду заднього відділу сечівника використовують тубус із зігнутим кінцем. 
  “Суха уретроскопія дозволяє оглянути стінки сечівника, виявити в них запальні, склеротичні зміни, пухлинний ріст. Проте для огляду заднього відділу сечівника і сім'яного горбика краще користуватися уретроцистоскопом. Він відрізняється від цистоскопа тим, що об'єктив розташований не на передній, а на задній стінці міхурового кінця інструмента. Огляд проводять в умовах постійного розтягування просвіту заднього відділу сечівника струменем рідини. Витікання рідини не відбувається завдяки зовнішньому сфінктеру сечівника. 
  Методика уретроскопії. Дослідження виконують у положенні на спині з трохи піднятим тулубом і зігнутими в колінах ногами. Тубус уретроскопа, змащений стерильним гліцерином (вазеліном), беруть за диск правою рукою так, щоб великий палець згори фіксував обтуратор. Зовнішній отвір сечівника обробляють антисептичним розчином. Охоплюють статевий член III-IV пальцями лівої руки на рівні головки і натягують на тубус з обтуратором. Під власною вагою уретроскоп просувають до відчуття опору, який свідчить про те, що передній кінець ендоскопічної трубки досяг зовнішнього сфінктера. Повільно, нахиляючи тубус униз, одночасно просувають його вглиб за ходом сечівника. 
  Подолавши невеликий опір зовнішнього сфінктера, тубус проводять у задній відділ сечівника. Видаляють обтуратор, а в просвіт трубки вводять лампочку і починають огляд сечівника, поступово виймаючи уретроскоп. При цьому вдається побачити лише ту ділянку слизової оболонки, яка відповідає кінцю уретроскопа. В нормі центральна фігура у полі зору цистоскопа має правильну форму- круглу, вертикальну чи горизонтальну. Колір слизової оболонки різний: переднього відділу сечівника - рожевий або блідо-червоний, задньої - темно-червоний. Слизова оболонка сечівника збирається в поздовжні складки, які розходяться ра. діально від центральної фігури. У ділянці сім'яного горбика і головки статевого члена слизова оболонка складок не утворює. 
  При уретроскопії в нормі чітко видно кровоносні судини, які у вигляді променів розходяться від центральної фігури. 
  Особливу увагу слід звертати на стан сім'яного горбика, який видається в просвіт сечівника. В нормі він має сферичну або конічну форму. Поверхня його гладенька, колір світлий. З боків сім'яного горбика містяться отвори сім'явиносних проток, а в борознах справа і зліва - отвори вивідних проток передміхурової залози. 
  Уретроскопія дозволяє виявити запальні процеси в сечівнику і сечовому міхурі, захворювання сім'яного горбика, аномалії розвитку, сторонні тіла тощо. Під час уретроскопії можна взяти матеріал для дослідження. 
  Протипоказане проведення уретроскопії під час гострих запальних процесів у сечівнику і статевих органах, при загальному тяжкому стані хворого, свіжій травмі сечівника.

4. Пневмоцістографія * - різновид цистографії. При даному дослідженні в порожнину сечового міхура вводять 100-200 см 3 вуглекислого газу, закису азоту або кисню. Знімки роблять у прямій і косою проекціях. 
Показання: виявлення розриву стінки сечового міхура, виявлення уратних каменів, сторонніх тіл сечового міхура. 
При пневмоцістографіі виробляють додатково пошарові знімки на глибині 6-16 см від поверхні столу. 
Метод застосовується відносно рідко

5. Причини нефроптоза

На відміну від вродженої дістопіі нирки, нефроптоз є набутими станом. До розвитку нефроптоза призводять патологічні зміни в утримує нирку апараті – очеревини зв'язках, ниркових ложе (фасціях, діафрагму, м'язах попереку і черевної стінки), власних жирових і фасциальних структурах. Гіпермобільність нирки також може бути обумовлена зменшенням її жирової капсули або неправильним положенням судин ниркової ніжки.

До розвитку нефроптоза привертають низький м'язовий тонус черевної стінки, різка втрата маси тіла, важка фізична робота, силові види спорту, травми поперекової області. Нефроптоз часто зустрічається у людей з системною слабкістю сполучної тканини і зв'язкового апарату – гіпермобільністю суглобів, вісцероптоза, короткозорістю і т. д. нефроптоза найбільш схильні люди певних професій: водії (у зв'язку з постійно випробовуваної вібрацією при тряскою їзді), вантажники (в зв'язку з фізичною напругою), хірурги і перукарі (зважаючи довгостроково знаходження у вертикальному положенні) і ін

Нефроптоз може поєднуватися з різні вродженими аномаліями скелета – недорозвинення або відсутністю ребер, порушенням положення поперекових хребців. У періоді статевого дозрівання нефроптоз може виник у підлітків астенічний конституціонального типу, а також в результаті швидкої зміни пропорцій тіла при бурхливій зростає.

У жінок нефроптоз може бути обумовлений численними вагітності та пологах, особливо великим плодом.

Класифікація ступенів нефроптоза

За ступенем зміщення нирки нижче меж фізіологічної норми Урологія виділяє 3 ступені нефроптоза.

При I ступеня нефроптозу нижній полюс нирки опускається більш ніж на 1,5 поперекових хребця. При нефроптозі II ступеня нижній полюс нирки зміщується нижче 2-х поперекових хребців. Нефроптоз III ступеня характеризується опущенням нижнього полюса нирки на 3 і більше хребців.

Ступінь опущенням нирки впливає на клінічні прояви нефроптозу.

Білет 3

1. Простатит – запалення передміхурової залози. Найбільш часте захворювання статевих органів у чоловіків. Інфікування залози може проходити висхідним каналікулярним шляхом із сечівника, сечового міхура або гематогенним шляхом з інших гнійно-запальних ділянок тіла. Розрізняють гострий і хронічний простатит. Причинами його є гонокок, стафілокок, трихомонада, кишкова паличка та інші мікроби; мають значення переохолодження, сидяча робота та ін.

Клініка. Основними ознаками простатиту є постійний ниючий біль у ділянці промежини і часті позиви до сечовипускання. Температура тіла підвищується до 38-390 С. При збільшенні запаленої залози може настати повна затримка сечі. Запальний процес у передміхуровій залозі іноді призводить до утворення гнійників (абсцесів). Гнійники передміхурової залози можуть самовільно розкриватись в уретру, пряму кишку через промежину. При недостатньому лікуванні гострий простатит може перейти в хронічний, для якого характерний постійний ниючий біль у промежині, неприємні відчуття в сечівнику, виділення із передміхурової залози (простаторея) та ін.

Для встановлення діагнозу важливе значення має ректальне дослідження. У хворих на гострий простатит його слід проводити обережно, не натискувати і не масажувати збільшену та запалену залозу.

Лікування. Хворим призначають ліжковий режим, щадну дієту, рекомендують теплові процедури (грілку на промежину, теплі мікроклізми при температурі 40-450 С, сидячі ванни при температурі 39-42оС). Крім того, призначають антибіотики (триметоприм, тетрациклін, карбеницилин і квінолони), сульфаніламідні препарати, знеболювальні, фізпроцедури (УВЧ, іонофорез). У хворих на хронічний простатит місцеве фізіотерапевтичне лікування слід поєднувати з масажем передміхурової залози, санаторно-курортним лікуванням (Микулинці, Саки, Алупка).

2. Протеїнурія (від протеїни і грецького слова сеча) — виділення білка з сечею. Коли нирки здорові, білок кров'яної плазми надходить у сечу в дуже невеликій кількості і звичайними методами не визначається. Протеїнурія виникає при захворюваннях нирок (пієлонефрит), порушенні у них кровообігу (застійна нирка), а також при гарячкових інфекційних захворюваннях, травмах черепа, епілептичних припадках. Іноді протеїнурія зумовлена запаленням сечовидільних шляхів. Протеїнурія може виникнути у здорової людини після значного фізичного навантаження, охолодження, сильних емоцій. Нефротичний синдром може розвиватися на тлі широкого кола урологічний, системних, інфекційних, хронічних нагноїтельних, метаболічних захворювань. У Урологія нефротичний синдром ускладнює перебіг захворювань нирок приблизно в 20% випадків. Патологія частіше розвивається у дорослих (30-40 років), рідше у дітей і літніх пацієнтів. При нефротичному синдромі спостерігається класична тетрада ознак: протеїнурія (понад 3,5 г / сут.), Гіпоальбумінемія і гіпопротеїнемія (менше 60-50 г / л), гіперліпідемія (холестерин більше 6,5 ммоль / л), набряки. У разі відсутності 1-2-х проявів говорять про неповно (редуцированном) нефротичному синдромі.

3.

4. Сцинтиграфия — метод функциональной визуализации, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получении изображения путём определения испускаемого ими излучения.

Пациенту вводят радиоиндикатор (радиофармпрепарат (РФП)) — препарат, состоящий из молекулы-вектора и радиоактивного маркера (изотопа). Молекула-вектор поглощается определённой структурой организма (орган, ткань, жидкость). Радиоактивная метка служит «передатчиком»: испускает гамма-лучи, которые регистрируются гамма-камерой.

Количество вводимого радиофармацевтического препарата таково, что испускаемое им излучение легко улавливается, но при этом он не оказывает токсического воздействия на организм.

Сцинтиграфия почек (динамическая нефросцинтиграфия с непрямой ангиографией) основана на использовании радиофармпрепаратов, тропных к клубочку и канальцевой системе. Проведение динамического исследования позволяет в режиме реального времени визуализировать накопительную и выделительную функцию каждой почки по отдельности. В рамках непрямой ангиографии определяются скоростные и объемные характеристики почечного кровотока. Сцинтиграфия почек позволяется получить важную диагностическую информацию у больных с различными заболеваниями мочевыделительной системы: оценивать экскрецию при воспалительных заболеваниях почек и нефролитиазе; определять наличие почечной недостаточности и её выраженности, определять показания к оперативному лечению у больных с обструктивными заболеваниями мочевыводящих путей, определять наличие пузырно — мочеточникого рефлюкса. При подозрении на наличие стеноза почечной артерии осуществляется диагностика нарушений кровоснабжения почек. Время проведение исследования составляет менее 30 минут

5. До аномалій яєчок належать анорхізм, монорхізм (поліорхізм, синорхізм), гіпоплазія яєчок, крипторхізм.

Анорхізм - природжена відсутність обох яєчок. При анорхізмі відзначаються євнухоподібна статура, недорозвинення зовнішніх статевих органів і відсутність передміхурової залози.

Монорхізм - природжена відсутність одного яєчка. При цій аномалії відсутня половина мошонки. Статевих змін немає. Статева функція не змінена.

Поліорхізм - додаткове яєчко. Трапляється дуже рідко, маленьке яєчко існує поряд із основними яєчками.

Синорхізм - природжене зрощення обох яєчок, які не опустилися в мошонку і знаходяться в черевній порожнині.

Лікування оперативне - розщеплення яєчок й опущення їх в мошонку.

Гіпоплазія яєчок буває одно- і двобічною. При однобічній гіпоплазії недорозвинене яєчко слід видалити. Двобічна гіпоплазія яєчок призводить до гіпогонадизму і євнухоїдизму. При останній патології рекомендується замісна терапія гормонами.

Крипторхізм - затримка яєчок у черевній порожнині або на шляху до мошонки - у пахвинному каналі.

Діагностика: візуальне обстеження, об’єктивне, ультразвукове і радіонуклідне дослідження.

Лікування оперативне (опускання яєчка в мошонку і фіксація його там одним із понад 50 способів).

Білет 10

1.

2. Ану́рія (грец. α — без і ονρον — сеча) — повне припинення сечовиділення в результаті порушення прохідності сечовивідних шляхів або ураженнянирок.

З точки зору медичної діагностики при анурії добовий діурез становить менше 200 мл/добу.

Розрізняють чотири форми анурії:

аренальна (ренопривна) — стан, що спостерігається в разі відсутності нирок;

преренальна — виникає внаслідок різких змін ниркового кровоплину (двобічні емболії ниркових артерій, двобічний тромбоз ниркових вен, ураження магістральних судин, гостра судинна недостатність, шокові стани та стани що супроводжуються колапсом зі значним і тривалим зниженням артеріального тиску;

ренальна — виникає при ураженнях паренхіми нирок (гострий нефрит, гострий пієлонефрит, гострий гломерулонефрит, отруєння, алергічні реакції, краш синдром, переливання несумісної крові, сепсис і т.ін.).

постренальна (екскреторна) — виникає внаслідок захворювань, які призводять до порушення прохідності сечових шляхів на будь-якому їх відтинку, від миски до уретри включно. На шляху до сечового міхура причинами може бути двобічна оклюзія ниркових мисок і/або сечоводів, стиснення сечоводів пухлиною ззовні? траматичний розрив сечоводів і т.ін. При анурії, зумовленій закупоркою сечовивідних шляхів нижче сечового міхура, причиною слугують аденома передміхурової залози, стриктури уретри, рубцеві зміни та інш.. У таких випадках виявляють притупленість звуку при перкусії над лобком за рахунок великої кількості сечі у міхурі. Медична допомога передбачає катетеризаціюсечового міхура, а при необхідності — пункція чи накладання надлобкової стоми міхура.

Преренальна та ренальна форми анурії об'єднуються поняттям «секреторна анурія».

Анурія, що триває більше двох діб, спричиняє уремію — отруєння організму шкідливими продуктами обміну.

Лікування повинно бути спрямоване на усунення причин анурії. Вторинно боряться з синдромом інтоксикації, в тому числі за допомогою апарату «штучна нирка».

3.

Уретроскопия — это метод исследования мочеиспускательного канала (уретры) с помощью оптического прибора — уретроскопа. Применяют уретроскопы двух систем: уретроскоп Валентина (рис. 1) с центральным освещением и ирригационный уретроскоп Гольдшмидта.
Показания: хронический уретрит, инородные тела, дивертикулы уретры, язвы, опухоли, кисты. При острых уретритах уретроскопия противопоказана. При помощи тубуса уретроскопа можно проводить лечебные процедуры: электрокоагуляцию, смазывание семенного бугорка ляписом, удаление инородных тел и другие.
Уретроскопию проводит врач, ассистирует медсестра, которая должна знать особенности и методику исследования. Для уретроскопии больного укладывают на урологическое кресло. Наружное отверстие уретры обрабатывают дезинфицирующим раствором. Тубус уретроскопа с мандреном смазывают глицерином и, придерживая мандрен, большим пальцем вводят тубус в уретру до наружного сфинктера. Для осмотра задней уретры уретроскоп продвигают дальше, преодолевая спазм наружного сфинктера, и, наклоняя книзу периферический конец тубуса, достигают области внутреннего отверстия уретры. Фиксируя тубус левой рукой, правой удаляют мандрен, ватными тампончиками осушают уретру от мочи и слизи, в тубус вводят осветительную и оптическую части. Уретроскопию всегда проводят сзади наперед. Осмотрев заднюю часть уретры, тубус постепенно выводят и осматривают ее переднюю часть.
Для правильной ориентировки при уретроскопии необходимо, чтобы в поле зрения уретроскопа находилась так называемая центральная фигура мочеиспускательного канала: небольшой отрезок уретры, раздвинутый тубусом, принимает форму воронки, широкая часть которой прилежит к краям тубуса, а вершина направлена в сторону мочевого пузыря. Наиболее глубокая часть воронки и есть «центральная фигура»

4.

5.  АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ СТАТЕВОГО ЧЛЕНА

26/01/2011Обсуждение закрыто

Характеризуються великою розмаїтістю анатомічних і функціональних порушень.

Природжена відсутність статевого члена – аномалія, що винятково рідко зустрічається і зазвичай супроводжується іншими різко вираженими каліцтвами, несумісними з життям. Якщо ця аномалія спостерігається в життєздатних дітей, то їхня уретра відкривається в пряму кишку або на промежині. При цій аномалії виникають значні труднощіу визначенні статі дитини при народженні. Частину немовлят відносять до жіночої статі. Надалі помилка закріплюється вихованням. Відсутність печеристих тіл і неадекватна психосексуальна орієнтація, що дається вихованням, вкрай утрудняють проведення хірургічної корекції. Наявність хоча б залишків печеристих тіл і чоловічої психосексуальної орієнтації дозволяє проводити таку корекцію, створювати статевий член і сечівник.

Природжена відсутність головки статевого члена – вкрай рідкіса аномалія. Оперативне втручання (міотомія) показане лише в тому випадку, якщо визначається звуження зовнішнього отвору сечівника.

Схований статевий член – аномалія розвитку, при якій статевий член не має власного шкірного покриву, при цьому він значною мірою схований у надмірно розвиненій підшкірній жировій клітковині у ділянці лобкового симфіза, рідко у ділянці калитки чи промежини. Оперативне втручання у вигляді мобілізації статевого члена з наступною пластикою рекомендується робити у віці 6-8 років.

Ектопія статевого члена – аномалія, при якій статевий член розташований за калиткою. Лікування полягає в переміщенні його у відповідне місце шляхом оперативного втручання. Описано випадки розвитку додаткового статевого члена в таких неприродних місцях, як ділянка крижів, спини, голови (К. И. Яков-лева, 1963).

Подвоєння статевого члена (дифалія) – рідкісна аномалія, може бути повним або частковим, іноді відзначається лише подвоєння головки. Як правило, обидва статеві органи розташовані паралельно один до одного, але можуть знаходитися й один над одним. Повне подвоєння характеризується наявністю печеристих тіл і сечівника в кожному органі; один із статевих членів може бути недорозвинений. Іноді вони укладені в загальний шкірний покрив, що доходить до головки. Обидва сечівники можуть з’єднатися в простатичній частині, але можуть залишатися розділеними. При цьому, як правило, відзначається один сечовий міхур. При неповному подвоєнні дві головки статевого члена і два отвори сечівника розташовуються на тілі одного статевого органа.

Мікропеніс – недорозвинений чоловічий зовнішній статевий орган. Спостерігається при інфантилізмі і гіпогеніталізмі, зв’язаному з вродженими порушеннями ендокринної системи (див. гіпогонадизм). У дітей з цією вадою калитка і яєчка невеликих розмірів, простата атрофована, відзначаються не відповідна віку зайва повнота і трохи жіночий вигляд. Лікування гонадотропним гормоном або тестостероном може привести лише до тимчасового збільшення статевого члена.

Мегалопеніс – надмірно великий статевий член; може досягати розмірів, при яких неможливі статеві зносини. Ця аномалія відноситься до проявів передчасного статевого дозрівання, зв’язаного з ендокринними розладами, зокрема з наявністю пухлин надниркової залози або гіпофіза. Іноді має місце тимчасове збільшення статевого члена, обумовлене застосуванням гонадотропних гормонів (напр. при лікуванні крипторхізму).

Перетинчастий статевий член – аномалія, при якій шкіра калитки відходить від шкіри статевого члена не біля його кореня, а від середини висячої частини чи навіть від ділянки, що прилягає до головки. Якщо підтягти статевий член догори, то виникає шкірна складка трикутної форми, що перешкоджає ерекції. Лікування оперативне. Рекомендують пластику з відповідним переміщенням шкірних клаптиків.

Коротка вуздечка статевого члена – вада, при якій навіть при досить широкому зовнішньому кільці препуційного мішка головка увесь час може залишатися закритою. Коротка вуздечка перешкоджає відсуненню крайньої плоті, сприяє скупченню смегми в препуційному мішку, а при настанні статевої зрілості заважає ерекції. Основними скаргами є викривлення головки, болючі ерекції. При бурхливих статевих зносинах може відбутися розрив вуздечки, що супроводжується кровотечею. Лікування полягає в розсіченні вуздечки в поперечному напрямку з наступним ушиванням рани в поздовжньому напрямку.

Фімоз – патологічне звуження крайньої плоті, що не дозволяє відтягнути її й оголити головку статевого члена; найчастіша аномалія чоловічого статевого органа. Фімоз може бути уродженим (фізіологічним) і набутим. У новонароджених хлопчиків фімоз – вузькість зовнішнього кільця препуційного мішка – фізіологічне явище. При вродженому фімозі відбувається злипання крайньої плоті з головкою статевого члена. Це злипання (у тій чи іншій мірі виражене майже у всіх немовлят) обумовлюється пухкими спайками між головкою і внутрішнім листком крайньої плоті. Надалі при відсуненні крайньої плоті за головку самостійно ліквідується як уроджений фімоз, так і спайки між листками.

Набутий фімоз розвивається головним чином на ґрунті запальних захворювань статевого члена, що призводять до рубцевого звуження кільця крайньої плоті, а також внаслідок його травми.

Набутий фімоз поділяють на гіпертрофічний (крайня плоть подовжена і видається вперед у виді хоботка) і атрофічний (шкіра щільно охоплює головку). У рідких випадках між крайньою плоттю і головкою існують від народження чи утворюються надалі сполучні зрощення.

Головна небезпека фімозу полягає в його ускладненнях. При різко вираженому фімозі в немовлят може розвинутися дилатація відділів сечової системи з розвитком гідронефрозу і пієлонефриту. Значне звуження крайньої плоті утруднює сечовипускання аж до гострої затримки сечі.

Застій сечі і розкладання смегми в порожнині препуційного мішка викликають розвиток баланіту і баланопоститу. Постійна сверблячка і подразнення провокують у дітей мастурбацію. При тривалому баланіті і баланопоститі запальний процес поширюється на човноподібну ямку і весь головчастий відділ уретри, при

Водячи до розвитку значних звужень, що викликають утруднене сечовипускання і хронічну затримку сечі. Постійне напруження черевного преса, що виникає в зв’язку з цим, сприяє розвитку гриж, водянки яєчка і випаданню прямої кишки, особливо у разі схильності до подібних захворювань.

Діагноз фімозу ґрунтується на характерних скаргах хворих і типових змінах зовнішнього вигляду статевого члена. Фізіологічний фімоз лікування не потребує, але якщо до 4-літнього віку не відбувається спонтанне розкриття препуційної порожнини, головку статевого члена намагаються звільнити від крайньої плоті, обережно відтягаючи її рукою в напрямку до кореня статевого члена. Безумовним показанням до операції є значне звуження крайньої плоті, що обумовлює утруднення сечовипускання. Доказом останнього служить тонкий струмінь сечі і роздування крайньої плоті під час сечовипускання. Показанням до операції є також часто рецидивуючий баланопостит (через відносне звуження крайньої плоті), при якому сечовипускання може бути і не утруднене, однак існують всі умови для скупчення смегми в препуційному мішку і виникнення запального процесу. Основний метод операції – кругове обрізання крайньої плоті (circumcisio).

Парафімоз – обмеження головки статевого члена у ділянці вінцевої борозенки звуженою перехідною складкою крайньої плоті. Розвивається частіше як ускладнення фімозу, коли відсунена за головку крайня плоть не повертається назад і виникає кільце, що стискає, через яке відбувається набряк головки і крайньої плоті з порушенням кровообігу аж до некрозу головки.

Лікування парафімозу полягає у вправлянні головки. Причому в перші 12 дні вправляння не викликає труднощів, тому терапія парафімозу належить до заходів термінового характеру. Набряк усувають, проколюючи набрякле кільце в декількох місцях товстою голкою, потім вичавлюють рідину дозаду, у напрямку до кореня статевого члена. Саме вправляння проводиться таким чином: пальцями обох рук, крім великих, обхоплюють стискаюче кільце, і надягають його на головку, яку потім за допомогою великих пальців обох рук намагаються проштовхнути через кільце. Після вправляння головки проводиться лікування зі застосуванням примочок і теплих ванночок з перманганатом калію, риванолом або фурациліном до зникнення набряку.

У випадках розвитку різкого набряку не тільки крайньої плоті, але й головки і неможливості її вправити необхідно в 3-4 місцях поздовжньо розсікти защемлю-юче кільце. Після розсічення набряк зникає досить швидко. Подальше лікування проводиться звичайними протизапальними методами

Білет 14

1. Пальпація сечового міхура

1 етап. Сечовий міхур перед пальпацією повинен бути звільнений від сечі.

2 етап. Пальпацію проводять двома руками одночасно в надлобковій ділянці.

3 етап. Бімануальна пальпація дозволяє виявити пухлину чи камінь в сечовому міхурі, однобічне випинання над лобком (дивертикул сечового міхура), овальний еластичний утвір з гладкою поверхнею, який іноді сягає пупка (гостра чи хронічна затримка сечі).

NB! В нормі сечовий міхур пропальповується у дітей до 2-річного

віку.

2. Ішурі́я, або затримка сечі — неможливість випорожнення сечового міхура, незважаючи на переповнення його сечою, за різних причин.

За характером перебігу ішурію поділяють на гостру та хронічну, повну та неповну. Повну затримку сечі не варто плутати з анурією, коли сеча взагалі не утворюється та сечовий міхур порожній

Затримка сечовиділення може виникнути внаслідок наступних факторів[1]:

механічні причини (аденома, абсцес або рак передміхурової залози, гострий простатит, травма уретри, камінь сечового міхура або уретри, пухлина уретри або шийки сечового міхура, фімоз);

захворювання ЦНС (пухлина та травми головного або спинного мозку, спинна сухотка, мієліт);

рефлекторні функціональні причини (після операції на промежині, прямій кишці, жіночих статевих органах, після пологів, при стресі,алкогольному сп'янінні, істерії, вимушеному тривалому перебуванні пацієнта у ліжку та ін.);

медикаментозна інтоксикація (снодійні засоби, наркотичні анальгетики).

Клініка

3. Показання: гостра затримка сечі, викликана аденомою передміхурової залози або іншими захворюваннями.
Протипоказання: стриктура сечового каналу, обтурація каменем, травма, інструментальне пошкодження задньої стінки уретри, уретрорагія, гострий уретрит, простатит, епідідіміт, орхіт.
Техніка виконання: для катетеризації на догоспітальному етапі використовуються лише м'які катетери. Перед використанням катетер змащують стерильним гліцерином. Катетеризацію сечового міхура необхідно виконувати в стерильних гумових рукавичках..
Перед катетеризацією сечового міхура у жінок проводять туалет зовнішніх статевих органів. Пінцетом фіксується м'який катетер на відстані 4-5 см від міхурового кінця і поволі без зусиль вводить в сечовий канал.. Зовнішній кінець м'якого катетера Затискають між безіменним пальцем і мізинцем правої руки. Витікання сечі через катетер вказує на те, що він знаходиться в сечовому міхурі.
При катетеризації сечового міхура у чоловіків хворий лежить на спині.. Виконуючий маніпуляцію стає праворуч, лівою рукою бере статевий член, правою зсуває донизу крайню плоть, обробляє головку серветкою (шариком), змоченою розчином фурациліну. Статевий член під головкою необхідно обгорнути марлевою серветкою, щоб зручніше було його утримувати.
Гумовий катетер вводять так, як і при катетеризації сечового міхура у жінок. При проведенні катетера в сечовий канал статевий член дещо натягається доверху (на катетер). Це сприяє більш глибокому проходженню катетера по сечовому каналу. При відчутті перешкоди на шляху проходження катетера його потрібне злегка витягнути і спробувати провести повторно. Довжина сечового каналу у чоловіків в середньому рівна 20 см. Як тільки катетер влучає в сечовий міхур, з нього починає виділятися сеча.

4.

5Нефроптоз - это патологическое состояние, при котором почка имеет большую, чем в норме, подвижность. У здорового человека каждая почка зафиксирована в так называемом почечном ложе, к ней подходят почечная артерия и вена, и отходит мочеточник. При нефроптозе почка из поясничной области может смещаться в полость живота или таз. За счет нарушения хода сосудов (они растягиваются и сужаются) и возможного перегиба мочеточника при нефроптозе ухудшается кровоснабжение почечной ткани, а также создаются условия для задержки мочи в почке и развития воспалительных заболеваний. Благодаря большим компенсаторным возможностям органа нефроптоз может длительное время никак себя не проявлять. Однако за этот период могут возникнуть необратимые изменения в почечной ткани. Нефроптоз у женщин встречается чаще, чем у мужчин.

Причины развития нефроптоза

- резкое похудание за короткий промежуток времени (например, после инфекционного заболевания); 
- травма поясничной области или живота могут быть повреждены связки, удерживающие почку в почечном ложе, или образоваться околопочечная гематома, смещающая почку с ее обычного места);
- после беременности и родов (это связано с конституциональными изменениями и ослаблением брюшной стенки после родов).

Симптомы нефроптоза

В развитии нефроптоза различают три стадии.

На 1 стадии опущенную почку можно прощупать через переднюю брюшную стенку на вдохе, на выдохе почка уходит в подреберье (в норме почку можно прощупать только у очень худых людей, у всех остальных она не пальпируется). В это время могут появляться ноющие, тянущие боли в пояснице с одной стороны в положении стоя. В положении больного лежа боли исчезают.

На 2 стадии в вертикальном положении пациента уже вся почка выходит из подреберья, но в положении лежа возвращается в подреберье, или же ее можно безболезненно вправить рукой. Боли в поясничной области становятся сильнее, могут распространяться на весь живот. Боли усиливаются при физической нагрузке и исчезают в положении лежа после того, как почка возвращается на место.

На 3 стадии почка полностью выходит из подреберья в любом положении тела и может сместиться в малый таз. Больные отмечают постоянные боли в животе, отдающие в поясницу. Боли не проходят в положении лежа, усиливаются при физическом напряжении. В моче после физических нагрузок может появляться кровь.

Диагностика

Врач может заподозрить нефроптоз уже при осмотре больного и пальпации живота. Для подтверждения диагноза выполняются анализы крови, мочи, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и таза в положении стоя и лежа, некоторые специальные рентгеноконтрастные методы исследования. При диагностике опущения почки важно не только установить наличие нефроптоза, но и выявить возможные осложнения этого заболевания