Завдання 1.

Завдання 2.

Завдання 3.Заповніть таблицю клінічних проявів раку паренхими нирки:

Завдання 4.

Перерахуйте інструментальні дослідження:

1.    Ультразвукова сонографія

2.    Рентгенологічне дослідження

3.    Оглядова, екскреторна урографія

4.    КТ

5.    МРТ

6.    Ангіографія

7.    Пункція пухлини

8.    Радіоізотопна рентгенографія

9.    Остеосцинтиграфія

Завдання 5.

Перерахуйте місцеві і екстраренальні симптоми раку паренхими нирки:

1.    Біль в поперековій ділянці

2.    Гематурія

3.    Новоутворення, що пальпується

4.    Набряк ніг (у випадку здавлення нижньої порожнистої вени)

5.    Кахексія

6.    Субфебрильна температура

Завдання 6.

Перерахуйте захворювання, з якими необхідно провести диференційний діагноз:

1.    Солітарна кіста

2.    Ехінококова кіста

3.    Епітеліальні пухлини нирок

4.    Лімфогранулематоз

5.    Метастаз в нирку

6.    Доброякісні пухлини нирки

7.    Неходжкінські лімфоми

Завдання 7.

Перерахуйте види хірургічного лікування раку паренхими нирки:

1.радикальна нефректомія

2.лімфадисекція

Тестові запитання (5 тестів формату А):

1.    У хворого 35 років на екскреторній програмі виявлено деформацію порожниної системи правої нирки. Функція нирок не порушена. Яке найбільш ефективне дослідження для виключення новоутворення нирки?

А) УЗД

В) Ізотопна реографія

С) Цистоскопія

D) Урофлоуметрія

Е) Аналіз сечі на атипові клітини.

2.    Типовим паранеопластичним симптомом раку паренхими нирки являється:

А) варікоцеле

В) гематурія

С) дизурія

D)біль в попереку

Е) згортки крові в сечі

3.    Який вид пухлин нирок зустрічається найчастіше?

А) аденокарцинома

В) ліпома

С) саркома

D) аденома

Е) неврінома

4.    З якими захворюваннями необхідно проводити диференційний діагноз?

А) солітарною кістою

В) карбункулом нирки

С) хронічним пієлонефритом

D)дистопованою ниркою

Е) нефроптозом

5.    Куди найбільш часто метастазує рак паренхими нирки?

А) легені

В) печінку

С) кості хребта

D)підшлункову залозу

Е) головний мозок

Завдання 1.

Залежно від локалізації ураження нервової системи розрізняють наступні види нейрогенного сечового міхура:

1.    Рефлекторний

2.    Неадаптований

3.    Арефлекторний

4.    Зморщений

5.    Змішаний (арефлекторно-неадаптований)

Завдання 2.

Перерахувати основні механізми розвитку нейрогенних розладів сечовипускання. Основне значення в етіології нейрогенних розладів сечовипускання мають рівень і поширеність ураження нервової системи. Виділяють три рівні локалізації ураження:

1.    Церебральний (супраспінальний)

2. Надкрижовий (супрасакральний);
3. Крижовий (сакральний)

Завдання 3.

Заповніть таблицю клінічних і об’єктивних проявів захворювання:

Завдання 4.

Перерахувати методи дослідження нейрогенних розладів сечовипускання:

1.    Анамнез

2.    Огляд хворого (звертають увагу на зовнішні ознаки порушення іннервації ніг, ознаки порушення сечовипускання і дефекації, наявність розтягнутого сечового міхура, виділення сечі з уретри при натисканні на низ живота, атонію сфінктера прямої кишки при пальцевому дослідженні)

3.    Рентгенологічне дослідження хребта

4.    Цистографія та мікційна цистографія

5.    УЗД нирок, сечового міхура з дослідженням залишкової сечі

6.    Урофлуорометрія

Завдання 5.

Перерахувати захворювання, з якими потрібно проводити диференціальний діагноз:

1.    Запальні захворювання

2.    Склероз сечового міхура

3.    Аденома сечового міхура та ПЗ

4.    Склероз шийки сечового міхура

Завдання 6.

Перерахувати методи лікування нейрогенних розладів сечовипускання.

Назвати основні критерії консервативного та хірургічного лікування, перерахувати групи препаратів та методик:

1.    Антихолінергічні препарати

2. Міотропні релаксанти;
3. а-адреноблокатори;
4. β-адреноблокатори;
5. а-адреностимулятори;
6. Антагоністи іонів кальцію;
7. Нейротоксичні препарати для внутрішньоміхурового введення;
8. Фізіотерапевтичні методи: низькочастотна електростимуляція та локальна гіпертермія в ділянці сечового міхура нафталановою пастою або озокеритом.
9. Хірургічні методи: реіннервації, реваскуляризації, ремускуляризації сечового міхура, множинні міотомії детрузора, розсічення зовнішнього уретрального сфінктера.

Тестові завдання (5 тестів формату А)

1.    Оптимальний метод відведення сечі при склеротичному сечовому міхурі:

A)   епіцистостома

B)  постійний катетер

C)   латетеризація

D)   троакарна епіцистостома

E)   налагодження системи Монро

2.    Виберіть симптоми, характерні для гіперрефлюксогенного сечового міхура:

А) залишкова сеча

В) велика кількість залишкової сечі

С) імперативні позиви до сечовипускання

D)нетримання сечі

Е) гостра затримка сечі

3.    Які зміни в сечі характерні для цисталгії?

А) хілурія

В) гематурія

С) піурія

D)бактеріурія

Е) відсутність симптомів

4.    У хворого, 82 років, після перенесеного інсульту виникли явища денної полакіурії та ноктурії, нетримання сечі, імперативні позиви на сечовипускання. Якому виду неврогенного сечового міхура відповідають дані ознаки:

А) склеротичному

В) рефлекторному

С) гіпорефлекторному

D)арефлекторному

С) гіперрефлекторному

5.    Хвора, 65 років, має скарги на відсутність позивів на сечовипускання, нетримання сечі. При обстеженні діагностовано переповнення сечового міхура, двобічний уретерогідронефроз, хронічну ниркову недостатність. Який вид неврогенного сечового міхура має місце:

А) арефлекторний

В) гіпорефлекторний

С) гіперрефлекторний

D)рефлекторний

Е) склеротичний

Завдання 1.

Охарактеризуйте епідеміологічний стан захворюваності на ДГПЗ в Україні і світі.

Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) – широко розповсюджене захворювання у чоловіків старших 50 років, причому частота його виникнення збільшується із віком. Епідеміологічні дані свідчать, що гістологічні ознаки ДГПЗ наявні у 50% чоловіків у віці від 50 до 60 років і у 88% - у віці від 70 до 80 років. За даними інституту урології та нефрології АМН України розповсюдженість аденоми передміхурової залози в Україні становить 1765,5 на 100 тис. чоловічого населення, що в абсолютних цифрах досягає 1 100 000 хворих, які потребують урологічного нагляду та лікування. У зв’язку із тенденцією до підвищення питомої ваги людей похилого віку в Україні, кількість пацієнтів із ДГПЗ буде зростати

Завдання 2.

Перерахувати основні механізми розвитку ДГПЗ:

1.    Розвиток захворювання пов’язаний з гормональною перебудовою організму чоловіків.

2.    Теорія «стовбурової клітини»: збільшення популяції «стовбурових клітин», що веде до проліферації андроген залежних транзиторних клітин.

3.    Теорія пригнічення апоптозу: дисбаланс у рівновазі між клітинною проліферацією та клітинною загибеллю.

Завдання 3.

Заповніть таблицю клінічних і об’єктивних проявів ДГПЗ

Завдання 4.

Перечисліть методи обстеження хворого на ДГПЗ:

1.    Визначення активності дизурічної симптоматики за допомогою опитувальних листків IPSS.

2.    Пальцеве ректальне досл. (збільшення, асиметрія з рівними чіткими контурами, тугоеластичної консистенції, без ділянок ущільнення, міждольова борозенка відсутня, безболісна, слизова прямої кишки рухома)

3.    УЗД (збільшення, наявність ущільнень)

4.    Трансректальне УЗД (для прицільної біопсії)

5.    Урофлуорометрія

6.    Визначення ПСА

Завдання 5.

Перерахувати захворювання, з якими необхідно проводити диференційну діагностику ДГПЗ:

1.    Рак простати

2.    Туберкульоз простати

3.    Камені простати

Завдання 6.

Методи лікування ДГПЗ. Диспансерний нагляд після операції.

1.    Консервативне

2.    Хірургічне: одномоментна простатоектомія

3.    Ендоскопічне та малоінвазивне (лазерні методи, мікрохвильова терапія, транс уретральна резекція)

Тестові запитання (5 тестів формату А)

1.    Вкажіть правильну послідовність проведення діагностичних обстежень хворих на ДГПЗ:

С) Пальцеве ректальне дослідження

А) УЗД простати

В) Урофлоуметрія

D) Екскреторна урографія

Е) Визначення ПСА

І) Біопсія простати

2.    Виберіть симптоми, характерні для ДГПЗ:

А) Дизурія

В) Полакіурія

С) Ниркова колька

D) Біль над лоном

Е) Ніктурія

І) Странгурія

3. Укажіть правильну послідовність обстежень хворих на ДГПЗ:

С) Пальцеве ректальне дослідження

А) УЗД простати

В) Урофлоуметрія

D) Екскреторна орографія

Е) Визначення ПСА в сиворотці крові

І) Біопсія простати

4.    Перші ознаки ДГПЗ:

А) Странгурія, ніктурія

В) Поліурія, слабий струмінь сечі

С) Ніктурія, поліурія

D) Гостра затримка сечі

Е) Залишкова сеча

5.    Перша допомога при гострій затримці сечі:

А) Катетеризація сечового міхура

В) Капілярна пункція сечового міхура

С) Троакарна цистостомія

D) Цистостомія відкрита операція

Е) Ургентна простатектомія

Тема 10. Новоутворення органів сечової та чоловічої статевої систем. Нейрогенні розлади сечовипускання.

ЗАДАЧА № 1

У дитини 8 місяців з синдромом Деніс-Драша батьками помічено зниження апетиту, блідість шкірних покривів, збільшення живота в об`ємі за рахунок правої його половини. При пальпації правої половини живота визначається щільно-еластичної консистенції пухлиноподібне утворення 10,0 × 7,0 см. Позитивний симптом балотування.

Встановіть попередній діагноз.

Діагноз: Нефробластома (Пухлина Вільмса) правої нирки Т1N0M0 I стадія

Які обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу?

1. Загальний аналіз крові: зниження рівня гемоглобіну, зміна числа лейкоцитів;

2. УЗД: об’ємне утворення у нирці, диференційна діагностика з кістою;

3. Екскреторна урографія: специфічний метод для виявлення пухлини Вільмса;

4. МРТ, КТ: виявлення пухлини, стану регіонарних лімфовузлів і навколишніх тканин;

5. Ниркова артеріографія;

6. Рентгенографія ОГК і черепа, венокаваграфія, радіоізотопне сканування скелету – виявлення метастазів пухлини.

Як лікувати дане захворювання?

Використовується мультимодальний підхід, що включає оперативне втручання, хіміотерапію та променеву терапію.

Видалення первинного вогнища проводиться шляхом резекції нирки або нефректомії, + видаляються одиночні метастази – резекція легені, печінки.

ЗАДАЧА № 2

Хворий 58 років, скаржиться на постійний ниючий біль у поперековій ділянці зліва, загальну слабкість, відсутність апетиту, субфебрильну температуру. При фізикальному обстеженні в лівому підребер’ї виявляється щільне утворення, також визначаються варикозно розширені вени гроноподібного сплетення, що не спадаються в положенні лежачи. АТ – 160/100 мм рт.ст. В аналізі крові: НЬ — 160 г/л, Ер — 5,5 × 10¹²/л, Л — 8,9 × 10⁹/л, ШОЕ — 49 мм/год. В сечі: питома вага — 1018, білок 0,06 г/л, Ер - 30-40 у п/з, Л - 1-2 у п/з.

Встановіть попередній діагноз, проведіть диференційну діагностику.

Попередній діагноз: Рак паренхіми лівої нирки, варикоцеле.

Диференційна діагностика проводиться з солітарними/ехінококовими кістами, абсцесами, пухлинами іншого походження, доброякісними пухлинами, лімфогранулематозом, неходжкінськими лімфомами, метастатичними пухлинами нирок.

Проводиться з використанням УЗД: однорідна рідина при кістах та неоднорідна щільна структура при раку нирки. Також використовується перкутанна/лапароскопічна біопсія.

Які обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу?

1. Оглядова урографія: оцінка розміру та деформації нирок;

2. Екскреторна урографія: оцінка ф-ції нирок, визначення симптому “ампутації” чашок;

3. УЗД з допплерографією: виявлення пухлини та стану васкуляризації нирки;

4. КТ, МРТ: визначення точної локалізації, розповсюдженості пухлини на судини нирок, сусідні органи;

5. Ниркова ангіографія: виявлення ступеня здавлення/проростання пухлиною ниркових судин;

6. Остеосцинтиграфія: виявлення метастазів у кістки (проводиться рідко);

7. Пункція пухлини: визначення її гістологічної будови (проводиться рідко).

ЗАДАЧА № 3

Хвора З., 65 років, поступила зі скаргами на присутність масивної макрогематурії з відходженням безформних згортків крові, часте болюче сечовипускання. Відзначає також помірне схуднення протягом 3–4 місяців. Макрогематурія, що не супроводжувалась болями та дизурією, вперше з’явилась 3 місяці тому без видимих причин, і через декілька днів кровотеча самостійно припинилась.

Встановіть попередній діагноз, проведіть диференційну діагностику.

Діагноз: Злоякісне новоутворення сечового міхура. Перехідноклітинний рак сечового міхура.

Диференційна діагностика проводиться з туберкульозними/сифілітичними гранульомами, туберкульозними і простими виразками, ендометріозом сечового міхура, хронічним геморагічним/гранулематозним циститом, вузликовим періартеріїтом.

Для диференціювання використовують біопсію.

Які обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу?

Фізикальне обстеження; Екскреторна урографія, цистографія і КТ: використовуються для виявлення локалізації пухлини та її метастазування у лімфовузли таза, визначення змін уродинаміки, гідронефрозу; УЗД: первинний метод оцінки стану сечовивідних шляхів, виявлення потовщення стінки сечового міхура та нерухомого гіперехогенного утворення на стінці; Цитологічне дослідження сечі; Цистоскопія: виявлення розташування, розміру, к-сті і зовнішнього вигляду пухлин, змін слизової оболонки; Рентгенографія ОГК/кісток – виявлення метастазів пухлини.

ЗАДАЧА № 4

Хворий 69 років скаржиться на почащене сечовипускання малими порціями, тонкий струмінь сечі, виділення крові з сечею наприкінці сечовипускання. При пальцьовому ректальному дослідженні передміхурова залоза збільшена, асиметрична за рахунок лівої долі, ущільнена, безболісна. На екскреторній урограмі - ознаки лівобічного уретерогідронефрозу II ст.

Встановіть попередній діагноз.

Діагноз: Рак простати лівої частки, уретерогідронефрозу II ст. з ліва Т2N0M0, ІІ стадія

Яких обстежень потребує пацієнт?

• Визначення концентрації ПСА в сироватці крові;
• УЗД: трансабдомінальне/трансректальне сканування для визначення локалізації і поширення пухлини, ехоструктуру оточуючих тканин;
• Біопсія передміхурової залози: трансректальна біопсія під контролем трансректальної УЗД;
• Рентгенографія легень, КТ/МРТ, остеосцинтиграфія: уточнення стадії новоутворення при визначенні його поширення, проводиться після результатів біопсії.
• Остеосцинтіграфія – для виявлення метастазів (найчастіше метастазує в кістки).

Яке призначити лікування?

При локальних формах (І-ІІ стадія, без метастазів) раку застосовуються наступні види лікування:

•  Видалення простати (радикальна простатектомія).

•  Дистанційна променева терапія — опромінення простати і лімфатичних вузлів, що знаходяться поруч, у дозі близько 40 Грей; пізніше випромінювання на пухлину нарощують до 70 Грей

•  НІРІІ-терапія — абляція пухлин фокусованим високоінтенсив- ним ультразвуком.

•  Брахітерапія, або інтерстиціальна променева терапія — введення в пухлину зерен з радіоактивними препаратами.

•  Монотерапія антиандрогенами — найбільш рідкісний вид лікування.

У випадку наявності метастазів після дообстеження:

1.  Дистанційна променева терапія + гормональна терапія. Опромінення простати і лімфатичних вузлів, що знаходяться поряд, з комбінацією терапією аналогами (тобто аго- ністами) гонадотропін-рилізинг-гормона (аналоги ГнРГ)

2.  Монотерапія аналогами гонадотропін-рилізинг-гормона

• Довічне призначення (скасування можливе тільки за рішенням лікаря, наприклад, у разі видужання або непереносимості)

• Інтермітуюча терапія

3.  Оперативна, хірургічна кастрація

Для лікування кісткових метастазів (блокування остеолізу, що викликається остеокластами, та відновлення або стабілізації зруйнованої кісткової структури) застосовують біфосфонати (клодронат, памідронат, різе- дронат, ібандронат, золедронат) та кальцитонін.

ЗАДАЧА № 5

Хворий Т., 70 років, звернувся до приймального відділення із скаргами на утруднене сечовипускання.

Об’єктивно: живіт м’який, болючий над лоном, симптом постукування по XII ребру сумнівний з обох боків. При пальцьовому ректальному дослідженні передміхурова залоза значно збільшена, симетрична, туго-еластичної консистенції, безболісна, однорідна, з рівними контурами, слизова прямої кишки рухлива. За даними УЗД відмічається розширення порожнистих систем обох нирок і сечоводів до перехресту зі здухвинними судинами, сечовий міхур містить 450 мл сечі, залишкова сеча – 320 мл, об’єм простати 150 см³. В аналізі сечі лейкоцитурія.

Встановіть попередній діагноз.

Діагноз: Доброякісна гіперплазія передміхурової залози, міхурово-сечовідний рефлюкс, уретерогідронефроз з обох сторін.

Які обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу?

1. Опитувальний лист IPSS;

2. Урофлоуметрія: дослідження змін уродинаміки;

3. Цистометрія: реєстрація змін тиску у сечовому міхурі при наповненні;

4. Уретропрофілометрія: реєстрація змін тиску вздовж уретри.

5. Визначення рівня ПСА в сироватці крові для диференційної діагностики з раком простати.

6. Визначення рівня креатиніну в крові: визначення ступеня азотемії;

7. Загальний аналіз сечі: виключення запальних змін простати та злоякісної пухлини.

Який план лікування?

1) Консервативне патогенетичне лікування: застосування альфа-адреноблокаторів (збільшення тонусу сфінктера сечового міхура), блокатори 5-альфа-редуктази (зменшення об’єму простати);

2) Динамічне спостереження (обережне вичікування);

3) Хірургічне лікування: трансуретральна резекція простати (ТУРП).

ЗАДАЧА № 6

Хвора 45 років, яка знаходилась в гінекологічному відділенні після проведеної планової гінекологічної операції з приводу фіброміоми матки, звернулась на 7 день до лікаря зі скаргами на нетримання сечі.

Встановіть попередній діагноз

Діагноз: Міхурово-піхвова нориця (як ускладнення операції), несправжнє нетримання сечі або ушкодження нервового сплетення міхура, спражнє нетримання.

Які обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу?

• Фізикальні методи;
• Цистоскопія, низхідна або висхідна цистографія, УЗД органів малого тазу
• Неврологічне обстеження – встановлення рівня і глибини ураження нервової системи;
• Заповнення пацієнтом добового графіка сечовипускання протягом 2-3 діб;
• Загальний аналіз сечі;
• УЗД – виключення новоутворень сечового міхура;
• Екскреторна урографія – дослідження стану уродинаміки;
• Оглядова урографія – виявлення порушень у кістковій системі (пошкодження спинного мозку).

Який план лікування?

Відновлення стінки сечового міхура при нориці, або катетеризація сечового міхура.

I. Консервативне: застосування антихолінергічних препаратів, М-холіноміметиків (ацеклідин, цитохром С для ін’єкцій), альфа-адреноміметиків (ефедрину гідрохлорид), антагоністів іонів кальцію (ізоптин, фіноптин). Здійснюється для відновлення адекватного впливу периферичної та центральної нервової системи на функцію сечового міхура;

II. Оперативне: застосування хірургічних операцій для реіннервації сечового міхура та покращення уродинаміки шляхом створення нових анастомозів:

a. Ілеовезикопексія;

b. Ілеоректовезикопексія;

c. Ректовезикопексія;

d. Реіннервація сечового міхура за рахунок прямих м’язів живота за Бошамером-Шнітцлером-Лейтесом.

ЗАДАЧА № 7

Хворий Б. 59 років, курець з 40-річним стажем, скаржиться на нападоподібний біль в поперековій ділянці справа протягом декількох години, що виник на тлі макрогематурії з відходженням хробакоподібних згортків. Періодичну безбольову гематурію, що починалась без видимих підстав відмічав протягом року. За допомогою не звертався, бо гематурія зникала самостійно. З моменту початку больового синдрому кров у сечі відсутня. УЗД: права нирка звичайних розмірів і форми, паренхіма 1,6-1,8 см незміненої ехогенності, додаткових утворень не містить, порожниста система розширена з неоднорідним вмістом, розширений сечовід у верхній третині.

Про яке захворювання можна думати?

Діагноз: Уротеліома верхньої третини сечоводу справа.

З якими захворюваннями проводиться диференційна діагностика?

Проводиться з рентгеннегативними каменями за допомогою екскреторної урографії.

При пухлині ниркової миски гематурія раптова, профузна, короткочасна. При наявності в мисці каменя контраст оточує його. Чіткіше це помітно при проведенні пневмопієлографії.

Як підтвердити діагноз?

1. Цитологічне дослідження сечі: виявлення атипових клітин;

2. Екскреторна урографія: визначається дефект наповнення з нерівними контурами у нирковій мисці;

3. Ниркова ангіографія: диференціювання раку ниркової паренхіми (гіперваскуляризація) і перехідно-клітинної карциноми ниркової миски (здавлює ниркову артерію).

4. МРТ: диференціювання перехідно-клітинного (характерне об’ємне новоутворення з щільністю нижчою, ніж у паренхіми) і нирково-клітинного раку (контури нирки збережені);

Яке лікування даного захворювання?

Пухлини ниркової миски резистентні до променевої терапії та хіміотерапії.

Єдиним ефективним методом є оперативний – нефроуретеректомія з резекцією сечового міхура навколо отвору сечоводу. При рецидиві пухлини у сечовому міхурі та поширенні її на сечівник показана цистектомія і уретеректомія.

Після операції хворі підлягають диспансерному спостереженню із регулярним цистоскопічним контролем.

ЗАДАЧА № 8

Жінка 26 років звернулась до лікаря зі скаргами на почащене сечовипускання. За даними лабораторних досліджень, УЗД, урографії, цистографії – змін не виявлено.

Який план обстеження, ймовірний діагноз?

План обстеження:

1. Фізикальні методи;

2. Неврологічне обстеження – встановлення рівня і глибини ураження нервової системи;

3. Заповнення пацієнтом добового графіка сечовипускання протягом 2-3 діб;

4. Загальний аналіз сечі;

5. УЗД – виключення новоутворень сечового міхура;

6. Екскреторна урографія – дослідження стану уродинаміки;

7. Оглядова урографія – виявлення порушень у кістковій системі (пошкодження спинного мозку).

Ймовірний діагноз: Нецукровий діабет або арефлекторно-неадаптований нейрогенний сечовий міхур.