При профілактичномувикористанніантибіотиків

Без використанняантибіотиків

Рання – до 24 годин

До 12 годин

Відстрочена – 24-48 годин

До 24 годин

Пізня– після 48 годин

Після 24 годин

Особливості ПХО вогнепального поранення:

Не підлягають ПХО:

наскрізні поранення кінцівок з точковими (менше 1 см) вхідним та вихідним отворами без кровотечі з рани, великих гематом, ознак перелому;

поверхневі, уламкові, часто множинні поранення любої локалізації;

точкові поранення грудей та спини без ознак внутрішньоплевральної кровотечі, відкритого пневмоторакса, переломів, гематом, гематом грудної клітини.

Виключення при накладенні первинного шва після ПХО:

органи з хорошим кровопостачанням (голова, шия, статеві органи);

зашивають до шкіри рани грудей, живота, суглобів;

життєздатними тканинами прикривають магістральні судини, нерви, кістки, сухожилки.

Види швів на вогнепальну рану:

Первинний– виконують одразу після ПХО на голову, шию, статеві органи;

Зашивають рани грудей, живота, суглобів до шкіри;

Життєздатними тканинами прикривають магістральні кровоносні судини, нерви, кістки та сухожилки;

При відсутності запалення, упевненості в радикальності ПХО, задовільному стані пацієнта, легкої адаптації країв рани, можливості спостереження.

Первинний провізорний – накладають після ПХО, при відсутності інфікування, завязкують нитки на 4-5 добу.

Первинний відстрочений – накладають на рану без ознак запалення на 6-7 добу після ПХО, до розвитку грануляцій.

Вторинний ранній- накладають на грануляційну рану без ознак інфільтрації на 8-15 добу після ПХО.

Вторинний пізній – накладають в стадії рубцювання на 20-30 добу після ПХО.

Етапи ПХО:

Туалет операційного поля

Широке розсічення, економне висічення країв

Декомпресійна профілактична фасціотомія

Ревізія ранового каналу та ранових карманів

Видалення зруйнованих та нежиттєздатних тканин

Багаторазове зрошення операційної рани ізотон. р-ном

Збереження всіх значних кісткових уламків

Відновлення магістрального кровотоку

Дренування рани

Введення антибіотиків

Тампонада рани

Стабілізація переломів

ПРАВИЛА НАКЛАДАННЯ ДЖГУТА

1. Захистити шкіру м'якою прокладкою з бинта або з любої іншої тканини (також можна прямо на одежу попередньо розправивши її зморшки).

2. Джгут не накладається в середній третій плеча та в верхній третині гомілки - небезпека травмування променевого та малогомілкового нервів.

3. Перед накладанням джгута кінцівки підіймають (щоб створити відтік крові).

4. Джгут накладається; проксимальніше рани як можна ближче до неї, без надмірного затягування до зупинки кровотечі з рани та зникнення пульсу на периферичних артеріях.

5. Джгут повинен бути помітним на хворому. Про час накладання його роблять відмітку на папері і підкладають її під тур джгута або кладуть в кишеню хворого.

6. У літній час тривалість перебування джгута на кінцівці не повинна перевищувати 2 години у зимній 1 годину.

Рентгенографія:

Перелом Дюпюітрена

Задача

Пацієнт 38 роківпід час роботи на будівництві упав з 5-го поверху. Пацієнт при оглядізбуджений, дезорієнтований, систолічнийартеріальнийтиск – 90 мм рт.ст, індексАльговера - 0,9. Скаржиться на болі в області таза та в животі. При оглядівідмічаєтьсянапруженням’язівпередньоїчеревноїстінки, при чомуверхня половина живота бере участь в актідихання, а нижня – нерухома («двоповерховийживіт»). Через 3-4 хвилинипісляпроведеннявнутрішньотазовоїблокади за Селівановим з обохбоківнапруженням’язівпередньоїстінки живота зникло.

Враховуючимеханізмтравми, клінічнісимптоми та результатиоглядувстановіть та обґрунтуйтепопереднійдіагноз?

Обґрунтуйтепослідовну тактику наданнядопомоги в залежностівід типу пошкодження та стану пацієнта?

Перелом Мальгеня з позачеревною гематомою

Фіксація методом зовнішньої фіксації

Дренування позаоеревинного простору, при посилення ознак кровотечі – оперативне втручання (хірургічний гемостаз)

Протишокова терапія

Білет 10

Перелом Десто

1.В’яліпаралічі. Наслідкиполіомієліту. Клініка, принципилікування.

Поліомієліт – гостре інфекційне вірусне захворювання з ураженням сірої речовини передніх рогів спинного мозку. Форми: абортивна, невротична, резидуальна. Викликає в’ялі паралічі та парези.

3 групи хворих (за наслідками):

Ходять самостійно, параліч чи парез одного сегмента кінцівки, поодинокі біомеханічні порушенння.

Можуть пересуватися за допомогою милиць, ураження кількох сегментів, конкордантні та помірні дискордантні деформації.

Тяжкі множинні ураження, дискордантніднформації, втрата можливості ходити або сидіти внаслідок ураження м’язів спини, прихребтових, сідничних.

Клініка:

паралітична кривошия,

паралітичний сколіоз (одна велика дуга викривлення),

паралітична крилоподібна лопатка (ур. ромбоподібного м’яза),

привідна контрактура плеча (дельтоподібний),

згинальна контрактура передпліччя (триголовий),

розгинальна контрактура передпліччя (двоголовий),

верхня кінцівка теліпається,

вальгусне відхилення в колінному суглобі;

відставання в рості, остеопороз

Принципи лікування:

Профілактика контрактур і деформацій за допомогою гіпсових, пластмасових шин.

Усунення контрактур, деформацій хірургічним шляхом

2. Переломи проксимального відділустегновоїкістки. Класифікація, клініка, діагностика та лікування. Лікуванняпереломівшийкистегновоїкістки у пацієнтіврізнихвіковихгруп.

У 90 % випадків переломи виникаютьу пацієнтівпохилоговіку (після 65 років),ужінок в три рази частішечоловіків.

Класифікація:

За локалізацією:

субкапітальні (лініязламу проходить безпосередньопідголовкою);

трансцервікальні(через середину);

базальні( лінія зламу на основі шийки).

В залежності від зміни шийково-діафізарного кута (ШДК — кут, утворений осями шийки та діафіза стегнової кістки, в середньому становить 127 °):

● аддукційні (варусні) — шийково-дiафiзарний кут зменшується;

● абдукційні (вальгусні) — шийково-дiафiзарний кут збільшується (такі переломи можуть бути вклиненими).

Класифікація R. S. Garden(1961 р):

I — вклинений перелом;

II — перелом без зміщення,

III — перелом з незначнимзміщенням,

IV — переломзізначнимзміщенням.

Клініка:

біль в кінцівці, що посилюється при пальпації.осьовомунавантаженні,рухах;

втрата опороздатності кінцівки;

кінцівка ротована назовні;

відносне вкорочення кінцівки;

позитивний симптом «прилиплої п’яти»;

При варусних переломах великий вертлюгзнаходитьсявищелініїРозера-Нелатона,при вальгусних — нижче; лініяШемакера приварусних проходить нижче пупка, при вальгусних — вище, визначаєтьсяпорушеннярівнобедреноготрикутникаБріана.

Діагностика: Рентген в 2 проекціях, КТ(вклинений перелом).

Лікування:

Для молодих пацієнтів перелом без зміщення – кокситнаповязка або скелетне витяжіння 2-3 місяці + в подальшому кокситнаповязка.

Адекватним методом лікування пацієнтів похилого віку з переломами шийки стегнової кістки є оперативний, який реалізується двома способами: металоостеосинтезом та ендопротезуванням.

Принципинаданняпершоїмедичноїдопомоги при вогнепальнихпораненнях на місціподії. Чіткосформулюйте правила накладаннякровоспинногоджгута. Якіможливіпомилки та ускладнення при накладаннікровоспинногоджгута.

Перша медичнадопомоганадається на місцікатастрофиабонаполі

бою в вигляді само- та взаємодопомоги. Першу медичнудопомогу у військово-польовихумовахможенадаватисанітарабосанітарінструктор.

Вона включає: тимчасовузупинкузовнішньоїкровотечі за допомогоютиснутоїпов’язкиабокровоспинногоджгута, знеболення, накладанняасептичноїпов’язки, іммобілізаціюкінцівкипідручнимизасобами, прийняттяантибіотиків

peros.

Правила накладеннякровоспинногоджгута:

1. Завести джгут за пошкодженукінцівкувище рани, але якомога

ближче до неї, розтягнутиджгут з максимальнимзусиллям

2.Притиснути перший тур джгута та переконатися у відсутності пульсу на артерії

3. Накластинаступні тури джгута з меншимзусиллям

Переконатисящопідджгутомвідсутністоронніречі;

4.Вкласти записку про час накладенняджгута (години та хвилини) під резинку петлі

Техніканакладенняджгута

5. Накладатиджгут не більшеніж на 1,5 год влітку і на 1 год взимку;

6.За допомогою шин абоіншогопідручногоматеріалузабезпечитиіммобілізаціюушкодженого сегмента кінцівки;

7. Обов’язковонеобхідновнутрішньом’язовевведеннязнеболюючихпрепаратів;

8. В разівідстроченоїевакуаціїбільшніж 1,5 год перевірятинеобхідність

подальшогоперебуванняджгута і у випадкузупинкикровотечінакластитиснучупов’язку;

9. В холодну пору року з метою попередженнявідмороженьпіслянакладенняджгута тепло накритикінцівку, літомзахищатиїївідпрямихсонячнихпроменів;

10. Післязакінченнятермінунакладанняджгута та неможливостінаданнявідповідноїдопомоги, джгутнеобхідноповільнозняти на 10-15 хвилин, з

попереднімпальцевимпритисканнямвідповідноїмагістральноїартерії, яка є

джереломкровотечі до кістковоговиступу, абонакластитиснучупов’язку на рану.

Помилки:

Якщоджгутнакладений неправильно, то артеріальнакровотечанегайно

зупиниться, пульс на периферичнихартеріяхзникне, кінцівка стане блідою та

знизитьсяїїчутливість. Накладенняджгута –відповідальна процедура. Тривале

перебуванняджгута, як і надмірнейогозатягуванняможепризвести до

порушенняфункціїрухівкінцівок, щообумовленовторинною травмою

нервовихстовбуріввідстиснення.

5.Ситуаційна задача.

Пацієнтскаржиться на різкийбіль в лівомуколінномусуглобі, онімінняступні, якіз’явились в результаті ДТП 3 години тому. Ступня бліда, холодна. Пульс на a. dorsalispedisвідсутній. Коліннийсуглобпотовщений, деформований, кінцівкавкорочена на 5 см. Пасивні та активнірухи в колінномусуглобірізкоболючі, обмежені, відмічаєтьсяпружнадеформація.

За результатами обстеженняпоставте та обгрунтуйтепопереднійдіагноз, визначтеподальшу тактику обстеження?

Обґрунтуйтеподальшу тактику лікуванняпацієнтавраховуючи тип пошкодження та можливіускладнення?

Діагноз: перелом дистального епіметафізу лівої великогомілкової кістки, можливе ушкодження звязкового апарату колінного суглоба.

Діагностика: ренгенографія, КТ, МРТ

Лікування: оперативне – відкрита репозиція уламків та фіксація металевою конструкцією.

Билет 11

Деформації стоп. Плоскоступість. Плосковальгуснадеформація стопи. Клініка, діагностика, принципипрофілактики та лікування.

Видидеформаціїстоп:

-Клишоногість. Цей вид деформирующих зміннайбільш часто зустрічається в повсякденнійпрактиці. Найчастіше, захворюваннядіагностується у дітей в дошкільному і молодшомушкільномувіці. Для клишоногості характерно зменшеннядовжини стопи, і її супинация. Причина клишоногості - підвивихгомілковостопногосуглоба. Ця хвороба може бути як придбаної, так і вродженою. Придбана форма хворобиформується в результаті травм, парезів і паралічів. В результаті неправильного розподілунавантаження, у людиниформуютьсямозолі на тих ділянках стопи, яківиступаютьопорою при ходьбі.

-Склепінчаста ступня.Цей стан виражається у виглядіпосиленнявикривленняпоздовжньоїчастини стопи. При тяжкому перебігупатології у людини не стикається середина стопи і поверхню, на якійвінстоїть.

-Плоскостопість. Неправильний розподіл ваги людського тіла дуже часто провокує сплощення поперечної або поздовжньої області склепіння. Якщо у людини сформувалося поздовжнє плоскостопість, то навантаження поширюється на всю стопу, а не вздовж її зовнішнього краю (в нормі). Для поперечної плоскостопості характерно збільшення проміжків між головками плеснових кісток, і розширення передніх відділів стопи.

-Пяточнаястопа. Для этого заболевания характерно постоянное сгибание тыльной части стопы. При тяжёлом течении патологии, у человека может наблюдаться соприкосновение тыльной части стопы и передней поверхности голени.

Плоскостопість – це деформації, що супроводжуються сплющенням склепінь (поздовжнім та поперечним)

5 видів:

• Природжена плоска стопа

• Рахітична плоска стопа

• Паралітична плоска стопа

• Травматична плоска стопа

• Статична плоска стопа (недостатність м’язового тонусу)

Клініка:

• швидка втомлюваність нижніх кінцівок,

• поява болю в стопах, гомілках, колінних суглобах наприкінці дня, локалізується на підошві в зоні головок плеснових кісток, у м’язах гомілки, навколо внутрішньої кісточки,

• неврит підошвового нерва,

• пронація стопи,

• сплющення продовгуватого склепіння з подовженням і розширенням передньої частини.

Діагностика: плантографія (відбиток на бумазі), подометрія за Фрідландом, бічна рентгенограма.

Лікування:консервативне - індивідуальне виготовлення устілки – супінатору, ЛФК, масаж, електроміостимуляція, ходіння босоніж по піску, ортопедичне взуття, контрастні ванночки, оперативне – серпоподібна резекція середнього відділу стопи за Куликом із формуванням склепіння, якщо є вальгусне відхилення, то – трисуглобовий реконструктивний артродез за Ламбринуді.

Плосковальгуснадеформаціястопи - це деформація, що супроводжується сплощенням склепінь.

При сплощенні поздовжнього склепіння виникає поздовжньо-плоска стопа, а при сплощенні поперечного – поперечно-плоска стопа. Частіше плоскостопість характеризується сплощенням як поздовжнього, так і поперечного склепінь. Зазвичай приєднується вальгусне відхилення.

Клініка:

• Раннім симптомом є швидка втомлюваність нижніх кінцівок,

• поява болю в стопах, гомілках, колінних суглобах наприкінці дня.

• Надалі біль з’являється навіть при нетривалому перебуванні на ногах.

• Біль локалізується на підошві в зоні головок плеснових кісток, на висоті склепіння, у ділянці надп’ятково-човноподібного суглоба, у м’язах гомілки, навколо внутрішньої кісточки, особливо при зовнішніх відхиленнях стопи.

• Виникає неврит підошвового нерва з болем позаду внутрішньої кісточки та на підошві.

• Відбувається розширення передньої частини стопи з її пронацією.

• Підошва та підбори зношуються с внутрішнього боку.

Діагностика:

Плантографія (відбиток стопи на папері) та проводять подометрію за Фрідландом.

Лікування:

На ранніх етапах проводиться консервативне лікування. Призначають індивідуального виготовлення устілку-супінатор., ЛФК для укріплення м’язів гомілки, масаж, електроміостімуляцію, ходіння босоніж по піску, ортопедичне взуття.

При тяжкому ступені захворювання з постійним больовим синдромом показане оперативне лікування (серпоподібна резекція середнього відділу стопи за Куликом із формуванням склепіння).

Контрактура Фолькмана. Післятравматична дистрофія кінцівок (синдром Турнера-Зудека).Клініка, діагностика та лікування.

Перелом Фолькмана — перелом внутрішньої кісточки, малогомілкової кістки і зовнішньої частини метаепіфіза великогомілкової кістки.

“трьохкісточковий”

Клініка, діагностика. помірний біль, порушення опороздатності кінцівки,згладження контурів суглоба, наявність гематоми в ділянці зовнішньої або внутрішньої поверхні.

Вісь гомілки і стопи правильна. Активні та пасивні рухи в суглобі обмежені і болючі.

Рентген в прямій і бічній проекціях. в прямій проекції кінцівка розташовується таким чином, щоб бімалеолярна лінія надп’ятково-гомілкового суглоба була паралельна площині плівки (поворот стопи до середини 30°), що дає можливість провести оцінку стану дистального міжгомілкового синдесмозу.

Лікування. без зміщення - іммобілізація кінцівки U-подібною пов’язкою або циркулярною пов’язкою “чобіток”. зі зміщенням —після знеболювання закрита

одномоментна репозиція з наступною фіксацією гіпсовою пов’язкою. Скелетне витягнення застосовується при: відкритому переломі, значному набряку, трофічних і травматичних порушеннях цілісності м’яких тканин— в якості передопераційної підготовки.Оперативне лікування - металофіксацією досягнутої репозиції відламків .

Синдром Зудека - це патологічний стан, який характеризується вираженою невропатической болем у верхній або нижньої кінцівки і проявляється вазомоторними і трофічними порушеннями, а також розвитком остеопорозу кісток.

Виникнення синдрому Зудека пов'язують з перенесеними переломами кісток, опіками, ушкодженнями периферичних нервів, але особливо при неправильному лікуванні цих станів.

Симптоми синдрому Зудека

Клінічні симптоми захворювання Зудека можна згрупувати в наступну тріаду:

-Постійний біль в плечі, біль в ліктьовому суглобі і по всій кінцівки, яка посилюється при незначному русі, при торканні або від теплового впливу.

-Обмеження руху через посилення больового синдрому, заціпеніння дрібних суглобів кисті в процесі атрофічних і фіброзних змін.

-Трофічні і вазомоторні симптоми. Внаслідок вегетативної дисфункції розвивається набряк тканин, почервоніння з підвищенням температури і пітливістю. Чутливість збільшена. На наступних стадіях розвивається синюшність, температура знижується, з'являються ознаки атрофії тканин: шкіра стає тонкою зі скляним блиском, підшкірна клітковина стоншується, в ній розвивається фіброзна тканина, від чого виникають контрактури.

Симптоми альгодистрофий Зудека змінюють свій характер протягом трьох стадій:

Перша стадія характеризується сильною пекучим болем, який посилюється при будь-якому навантаженні і локалізується по всій кінцівки, набряком з місцевим підвищенням температури і тугоподвижностью суглобів.

На другій стадії симптоми можуть дещо зменшитися: біль вщухає, набряк стає більш щільним, температура знижується, спостерігаються ознаки атрофії шкіри і підшкірної клітковини (лущення шкіри, випадання волосся, шарування нігтів), виникають контрактури суглобів.

На третій стадії хвороби Зудека присутні симптоми атрофії всіх тканин, а також контрактури суглобів, аж до розвитку анкилозов.

діагностика

Діагностика заснована на оцінці клінічних симптомів, а також додаткових методів. При рентгенологічному дослідженні чітко визначається остеопороз кісток, анкілози суглобів. Обстеження тепловізором дозволяє аналізувати температурну різницю тканин і визначити стадію синдрому Зудека. Ультразвукова діагностика дає можливість оцінити стан кровоносних судин в уражених областях.

Лікування в основному консервативне. В особливих випадках проводиться хірургічне втручання. У гострій фазі проводиться купірування больового синдрому за допомогою знеболюючих медикаментів, проводяться блокади, інфільтраційна терапія. Іноді показано застосування кортикостероїдів. Залежно від симптомів лікування включає використання антагоністів кальцію і блокаторів. Також лікування синдрому Зудека в гострій фазі включає використання холоду - проводиться локальна кріотерапія або використовується звичайний лід. Кінцівка фіксується для зменшення рухів, які провокують біль.

Після купірування гострого стану проводиться лікування за допомогою фізіотерапії. Використовується лазеротерапія, а також імпульсна ультразвукова терапія на патологічні області, а також на симпатичні вузли шийного відділу хребта. Будь-які теплові процедури протипоказані.

Використовується щадна мануальна терапія і масаж спини, особливо шийного відділу, для поступового відновлення функції ураженої кінцівки і проводяться реабілітаційні заходи.

Показання, види та етапи хірургічної обробки вогнепальної рани, особливості ПХО при вогнепальних пораненнях. Правила накладання джгута для зупинки кровотечі.

Первинна хірургічна обробка рани – перше за рахунком оперативне втручання, виконане по первинним призначенням та направлене на видалення нежиттєздатних тканих, сторонніх тіл, ліківідацію (профілактику) умов для розвитку інфекції, на кінцеву зупинку кровотечі, на відновлення анатомічних структур у рані.

Види швів на вогнепальну рану:

• Первинний – виконують одразу після ПХО на голову, шию, статеві органи;

- Зашивають рани грудей, живота, суглобів до шкіри;

- Життєздатними тканинами прикривають магістральні кровоносні судини, нерви, кістки та сухожилки;

- При відсутності запалення, упевненості в радикальності ПХО, задовільному стані пацієнта, легкої адаптації країв рани, можливості спостереження.

• Первинний провізорний – накладають після ПХО, при відсутності інфікування, завязкують нитки на 4-5 добу.

• Первинний відстрочений – накладають на рану без ознак запалення на 6-7 добу після ПХО, до розвитку грануляцій.

• Вторинний ранній - накладають на грануляційну рану без ознак інфільтрації на 8-15 добу після ПХО.

• Вторинний пізній – накладають в стадії рубцювання на 20-30 добу після ПХО.

Етапи ПХО:

• Туалет операційного поля

• Широке розсічення, економне висічення країв

• Декомпресійна профілактична фасціотомія

• Ревізія ранового каналу та ранових карманів

• Видалення зруйнованих та нежиттєздатних тканин

• Багаторазове зрошення операційної рани ізотон. р-ном

• Збереження всіх значних кісткових уламків

• Відновлення магістрального кровотоку

• Дренування рани

• Введення антибіотиків

• Тампонада рани

• Стабілізація переломів

Правила накладення кровоспинного джгута:

1. Завести джгут за пошкоджену кінцівку вище рани, але якомога

ближче до неї, розтягнути джгут з максимальним зусиллям

2.Притиснути перший тур джгута та переконатися у відсутності пульсу на артерії

3. Накласти наступні тури джгута з меншим зусиллям

Переконатися що під джгутом відсутні сторонні речі;

4.Вкласти записку про час накладення джгута (години та хвилини) під резинку петлі

Техніка накладення джгута

5. Накладати джгут не більше ніж на 1,5 год влітку і на 1 год взимку;

6.За допомогою шин або іншого підручного матеріалу забезпечити іммобілізацію ушкодженого сегмента кінцівки;

7. Обов’язково необхідно внутрішньом’язове введення знеболюючих препаратів;

8. В разі відстроченої евакуації більш ніж 1,5 год перевіряти необхідність

подальшого перебування джгута і у випадку зупинки кровотечі накласти тиснучу пов’язку;

9. В холодну пору року з метою попередження відморожень після накладення джгута тепло накрити кінцівку, літом захищати її від прямих сонячних променів;

10. Після закінчення терміну накладання джгута та неможливості надання відповідної допомоги, джгут необхідно повільно зняти на 10-15 хвилин, з

попереднім пальцевим притисканням відповідної магістральної артерії, яка є

джерелом кровотечі до кісткового виступу, або накласти тиснучу пов’язку на рану.

Якщо джгут накладений неправильно, то артеріальна кровотеча негайно

зупиниться, пульс на периферичних артеріях зникне, кінцівка стане блідою та

знизиться її чутливість. Накладення джгута –відповідальна процедура. Тривале

перебування джгута, як і надмірне його затягування може призвести до

порушення функції рухів кінцівок, що обумовлено вторинною травмою

нервових стовбурів від стиснення.

Джгут накладають без надмірного затягування і з такою силою тиску, яка

дозволяє зупинити кровотечу. В той же час слабк

е затягування джгута не супроводжується достатнім перекриттям кровообігу в магістральній артерії. В такому випадку стискується тільки вена, по якій кров відтікає від кінцівки, результатом чого є посилення венозної кровотечі.Ще більш загрозливим ускладненням перетягування кінцівки джгутом є загибель тканин кінцівки. Це ускладнення розвивається при порушенні правил накладання джгута, в першу чергу через безконтрольне залишення його на

тривалий час.

Обстеження ортопедо-травматологічного хворого.

Ситуаційна задача.

Хвора 62років впала на простягнуту вперед руку з висоти властного зросту під час ходи. Відчула різкий біль в плечовому суглобі. Намагалася підвестися та стати на ноги – відчула повторно хруст в плечі та знову біль. Після отримання травми стали неможливими всі активні рухи в плечовому суглобі, спроба рухів супроводжується болем в дельтовидній ділянці. Плечовий суглоб збільшений в розмірах за рахунок набряку і гемартрозу, деформований, контури його згладжені. Позитивний симптом осьового навантаження. Різкий біль при пальпації нижче проекції головки плечевої кістки, біль в проекції великого горбика. Хвора має зайву вагу тіла, в анамнезі операція на щитовидній залозі, приймає тироксин

Сформулюйте діагноз? Назвіть причини зміщення відламків? Лікування? Коли виконується контрольна рентгенографія пошкодженого сегменту?

Відповідь : перелом проксисимального відділу плечової кістки. Причинами є те,що хвора намагалась встати опираючись на травмовану руку. Під дією вага тіла уламки змістились.

накладають пращевидную пов'язку і проводять ранню мобілізацію з вправами у всьому діапазоні рухів. Контрольна рентгеногріфія через тиждень.

Білет 12

Ампутація. Класифікація засобів ампутації. Показання. Техніка ампутацій, види ампутацій, пріоритет вітчизняних вчених.

Ампутацією називають операцію відтинання кінцівки на протязі її сегмента. Відтинання кінцівки на рівні суглоба називають екзартикуляцією, або вичлененням.

Класифікація:

За часом виконання розрізняють:

● первинні — ампутації, які виконуються з метою видалення явно нежиттєздатної частини кінцівки при її травматичному пошкодженні в перші 24 години, в об’ємі ПХО рани;

● вторинні — ампутації, які виконуються після формування демаркаційної лінії нежиттєздатних тканин або загрози гострої ниркової недостатності;

● пізні — ампутації, які виконуються в плановому порядку.

Залежно від розтину м’яких тканин: колові та клаптеві.

При коловому виді ампутації м’які тканини пересікаються перпендикулярно до довгої осі кінцівки.

При гільйотинній ампутації — на одному рівні,

при двохмоментній ампутації — шкіра з підшкірною клітковиною після циркулярного перетину зміщується проксимальніше, а потім пересікають усі інші м’які тканини та кістку на одному рівні;

при трьохмоментній (конусній) ампутації проводять циркулярний розріз шкіри, підшкірної клітковини та фасції, потім вище — м’язи, а потім ще вище перепилюють кістку, тобто відносно вищезгаданих тканин утворюються три рівні розтину.

Якщо в клапоть включається фасція, то спосіб ампутації називається фасціопластичним, якщо і м’язи — фасціоміопластичним

Показання:

Абсолютними показаннями до ампутації є:

1. Травматичні пошкодження кінцівок — відрив сегмента кінцівки, якщо неможлива його реплантація або у випадках, коли його відсутність не буде відчутно впливати на функцію кінцівки (повна та неповна травматична ампутація фаланги пальця стопи, кисті), розтрощення сегмента на значному протязі з роздав

ленням 2/3 м’язів, магістральних судин, нервів та розтрощенням кісток.

2. Гангрена кінцівки різноманітного походження (тромбоз магістральної артерії кінцівки, біла флегмазія — тотальний тромбоз артерій та вен кінцівки, синя флегмазія — тотальний тромбоз усіх венозних стволів, емболія, ендартеріїт у стадії критичної необоротної ішемії кінцівки, декомпенсований цукровий діабет, опіки та відмороження IV ступеня, електротравма тощо): ● суха гангрена кінцівки з формуванням демаркаційної лінії некрозу; ● волога гангрена кінцівки з прогресуванням.

3. Гострі гнійно-некротичні післятравматичні процеси (анаеробна інфекція, сепсис).

4. Травматичний токсикоз (краш-синдром), який не піддається лікуванню та загрожує життю хворого.

Відносні показання до ампутації:

1. Хронічні гнійні процеси кінцівок (остеомієліт, тромбофлебіт) з ознаками прогресуючого амілоїдозу внутрішніх органів або злоякісним переродженням нориць, трофічних виразок тканин; сепсис при остеомієліті та гнійному ураженні суглобів, які не піддаються лікуванню.

2. Трофічні виразки при судинній патології (артеріальній чи венозній), які не піддаються консервативному та оперативному лікуванню.

3. Вроджені та набуті важкі вади кінцівок, які не піддаються хірургічному лікуванню та заважають протезуванню.

4. Злоякісні пухлини кісток, якщо неможливо радикально видалити вогнище ураження.

Основними етапами виконання ампутації є: розтин м’яких тканин, перев’язка судин, обробка нервів, відпил кістки, ушивання рани.

Опил кісток може перекриватися також фрагментом кістки. Такі способи ампутації називаються кістковопластичними та періостеопластичними.(застосовуються лише у випадках, коли можна розраховувати на загоєння рани первинним натягом).

Історично відомі кістковопластичні операції

• за Пироговим на гомілці (перекриття опилу великогомілкової кістки частиною п’яткової кістки),

• за Грітті – Шимановським на стегні (перекриття кісткової кукси стегна наколінком),

• за Сабанєєвим (перекриття кукси стегна пластинкою із горбистості великогомілкової кістки).

Зараз використовують кістковопластичні операції з метою синостозування гомілкових кісток після ампутації у межах середньої і верхньої третин гомілки.

Фасціоміопластичний спосіб ампутації стегна:

А — викроювання шкірних клаптів та рівень перетину м’язів;

Б — відпил кістки по краю відтягнутих м’язів;

В — вид кукси після відсічення кінцівки;

Г — зшивання зовнішніх та внутрішніх груп м’язів;

Д — зшивання передньої та задньої груп м’язів

Види:

За часом виконання розрізняють:

● первинні — ампутації, які виконуються з метою видалення явно нежиттєздатної частини кінцівки при її травматичному пошкодженні в перші 24 години, в об’ємі ПХО рани;

● вторинні — ампутації, які виконуються після формування демаркаційної лінії нежиттєздатних тканин або загрози гострої ниркової недостатності;

● пізні — ампутації, які виконуються в плановому порядку.

Залежно від розтину м’яких тканин: колові та клаптеві.

При коловому виді ампутації м’які тканини пересікаються перпендикулярно до довгої осі кінцівки.

При гільйотинній ампутації — на одному рівні,

при двохмоментній ампутації — шкіра з підшкірною клітковиною після циркулярного перетину зміщується проксимальніше, а потім пересікають усі інші м’які тканини та кістку на одному рівні;

при трьохмоментній (конусній) ампутації проводять циркулярний розріз шкіри, підшкірної клітковини та фасції, потім вище — м’язи, а потім ще вище перепилюють кістку, тобто відносно вищезгаданих тканин утворюються три рівні розтину.

Якщо в клапоть включається фасція, то спосіб ампутації називається фасціопластичним, якщо і м’язи — фасціоміопластичним

Переломи виростків великогомілкової кістки. Клініка, діагностика, лікування. Діафізарні переломи кісток гомілки. Клініка, діагностика, консервативне лікування.

Переломи виростків плечової кістки найчастіше у дитячому та підлітковому віці, внутрішньосуглобовий. В 16,8 % переломи дистального епіметафіза плечової кістки поєднуються з вивихом передпліччя або переломом ліктьового відростка ліктьової кістки.

1.Перелом зовнішнього (латерального) виростка плечової кістки виникає внаслідок падіння на зігнутий ліктьовий суглоб, що супроводжується відхиленням передпліччя назовні,

2.внутрішнього (медіального) виростка — до середини.

3.Фронтальні переломи блока, головки виникають при падінні на кисть при розігнутому ліктьовому суглобі.4.T- і V-подібні, міжвиросткові переломи виникають внаслідок значної дії травмуючої сили, яка діє по осі плечової кістки безпосередньо на задню поверхню ліктьового суглоба при зігнутому передпліччі. Відбувається розколювання виростків плечової кістки на ліктьовому відростку, який вклинюється між ними, і зміщення їх у фронтальній площині в різні сторони.

Клініка.внутрішньосуглобові: локальний біль, крепітація кісткових уламків у ліктьовому суглобі, гемартроз суглоба,контури ліктьового суглоба деформовані — порушений трикутник Гюнтера, лінія Маркса, порушена функція суглоба. Порушення осі кінцівки. Часто травмується ліктьовий нерв(заніміння або гіпоестезію ІV–V пальців кисті та неможливість повного їх розгинання).

Принципи діагностики та лікування Р-г , КТ .При переломах без зміщення відламків лікування полягає у фіксації ліктьового суглоба задньою гіпсовою шиною від верхньої третини плеча до головок п’ясткових кісток при зігнутому до 90° передпліччі в положенні напівпронації терміном на 4–5 тижнів. У випадку зміщення відламків проводять закриту репозицію під місцевим чи загальним знеболенням і фіксацію в глибокій задній гіпсовій шині. Оперативне лікування — відкрита репозиція та фіксаціії відламків компресуючим гвинтом або шпицями Кіршнера.

Діафізарні переломи кісток гомілки.

Клініка, діагностика. Клінічні прояви діафізарних переломів гомілки типові для переломів довгих трубчастих кісток. Скарги на біль в ділянці пошкодження гомілки, порушення опороздатності нижньої кінцівки. При огляді характерний локальний набряк, гематома. Великогомілкова кістка доступна пальпації, тому можливо визначити характер зміщення, патологічну рухомість, крепітацію відламків. Рентгенографiчне дослідження у двох проекціях всієї гомілки уточнює характер, локалізацію перелому і вид зміщення уламків.

Лікування.

Консервативне лікування здійснюється шляхом іммобілізації при стабільних (поперечних чи косо-поперечних) переломах без зміщення або після одномоментної репозиції при наявності зміщення. Скелетне витягнення застосовується при нестабільних переломах на протязі 3–4 тижнів з наступною зовнішньою іммобілізацією до ознак зрощення.

Показання, види та етапи хірургічної обробки вогнепальної рани. Особливості ПХО при вогнепальних пораненнях. Правила накладання джгута для зупинки кровотечі.

Первинна хірургічна обробка рани – перше за рахунком оперативне втручання, виконане по первинним призначенням та направлене на видалення нежиттєздатних тканих, сторонніх тіл, ліківідацію (профілактику) умов для розвитку інфекції, на кінцеву зупинку кровотечі, на відновлення анатомічних структур у рані.Види швів на вогнепальну рану:

• Первинний – виконують одразу після ПХО на голову, шию, статеві органи;

- Зашивають рани грудей, живота, суглобів до шкіри;

- Життєздатними тканинами прикривають магістральні кровоносні судини, нерви, кістки та сухожилки;

- При відсутності запалення, упевненості в радикальності ПХО, задовільному стані пацієнта, легкої адаптації країв рани, можливості спостереження.

• Первинний провізорний – накладають після ПХО, при відсутності інфікування, завязкують нитки на 4-5 добу.

• Первинний відстрочений – накладають на рану без ознак запалення на 6-7 добу після ПХО, до розвитку грануляцій.

• Вторинний ранній - накладають на грануляційну рану без ознак інфільтрації на 8-15 добу після ПХО.

• Вторинний пізній – накладають в стадії рубцювання на 20-30 добу після ПХО.

Етапи ПХО:

• Туалет операційного поля

• Широке розсічення, економне висічення країв

• Декомпресійна профілактична фасціотомія

• Ревізія ранового каналу та ранових карманів

• Видалення зруйнованих та нежиттєздатних тканин

• Багаторазове зрошення операційної рани ізотон. р-ном

• Збереження всіх значних кісткових уламків

• Відновлення магістрального кровотоку

• Дренування рани

• Введення антибіотиків

• Тампонада рани

• Стабілізація переломів

Правила накладення кровоспинного джгута:

1. Завести джгут за пошкоджену кінцівку вище рани, але якомога

ближче до неї, розтягнути джгут з максимальним зусиллям

2.Притиснути перший тур джгута та переконатися у відсутності пульсу на артерії

3. Накласти наступні тури джгута з меншим зусиллям

Переконатися що під джгутом відсутні сторонні речі;

4.Вкласти записку про час накладення джгута (години та хвилини) під резинку петлі

Техніка накладення джгута

5. Накладати джгут не більше ніж на 1,5 год влітку і на 1 год взимку;

6.За допомогою шин або іншого підручного матеріалу забезпечити іммобілізацію ушкодженого сегмента кінцівки;

7. Обов’язково необхідно внутрішньом’язове введення знеболюючих препаратів;

8. В разі відстроченої евакуації більш ніж 1,5 год перевіряти необхідність

подальшого перебування джгута і у випадку зупинки кровотечі накласти тиснучу пов’язку;

9. В холодну пору року з метою попередження відморожень після накладення джгута тепло накрити кінцівку, літом захищати її від прямих сонячних променів;

10. Після закінчення терміну накладання джгута та неможливості надання відповідної допомоги, джгут необхідно повільно зняти на 10-15 хвилин, з

попереднім пальцевим притисканням відповідної магістральної артерії, яка є

джерелом кровотечі до кісткового виступу, або накласти тиснучу пов’язку на рану.

Якщо джгут накладений неправильно, то артеріальна кровотеча негайно

зупиниться, пульс на периферичних артеріях зникне, кінцівка стане блідою та

знизиться її чутливість. Накладення джгута –відповідальна процедура. Тривалеперебування джгута, як і надмірне його затягування може призвести до

порушення функції рухів кінцівок, що обумовлено вторинною травмою

нервових стовбурів від стиснення.

Джгут накладають без надмірного затягування і з такою силою тиску, яка дозволяє зупинити кровотечу. В той же час слабке затягування джгута не супроводжується достатнім перекриттям кровообігу в магістральній артерії. В такому випадку стискується тільки вена, по якій кров відтікає від кінцівки, результатом чого є посилення венозної кровотечі.Ще більш загрозливим ускладненням перетягування кінцівки джгутом є загибель тканин кінцівки. Це ускладнення розвивається при порушенні правил накладання джгута, в першу чергу через безконтрольне залишення його на тривалий час.

Обстеження ортопедо-травматологічного хворого.

Xвора 63роки впала на розігнуту в променево-зап'ястному суглобі руку. Скаржиться на болі і неможливість рухів у правому пременево-зап'ястному суглобі. Дистальний відділ передпліччя штикоподібно деформований – деформація «столової вилки», набряк м’яких тканин. Пальпація різко болюча. На рентгенограмах визначається перелом променевої кістки в зоні дистального метаепіфізу, лінія злому проходить горизонтально.

Сформулюйте діагноз. Назвіть типові зміщення відломків і лікувальні маніпуляції по відновленню сегмента.

Перелом променевої кістки розгинальний тип.

Перелом променевої кістки в типовому місці: А–розгинальний тип (перелом Коллеса), Б – згинальний тип (перелом Сміта)

При свіжих переломах зазвичай виконують одномоментне вправлення. Кінцівку фіксують гіпсовою пов'язкою від верхньої третини передпліччя до основ пальців на 6-8 тижнів.

Репозиція хворому проводиться обов'язково під місцевим або короткотривалим загальним знеболенням.

Після вправлення кінцівку фіксують гіпсовою пов'язкою від головок п'ясткових кісток до ліктьового суглоба в положенні долонного згинання та незначної ліктьової девіації з відведенням великого пальця кисті.

Перелом основания 5 плюсневой кости (отрыйвной судя по всему)

Б13

Пороки і захворювання ампутаційної кукси.

У разіпорушення догляду за куксою, невідповідногоприпасуваннякуксоприймача та перевантаженнярозвиваютьсязахворюваннякукси.

Хвороби та вади куксиможнарозділити на три групи:

Післяампутаційніхвороби: лігатурнінориці, рани, щодовго не загоюються, виразки, остіомієліт, невроми,остеофіти, фантомнийбіль, каузалгії.

Зумовленікористуванням протезом та недостатнім доглядом за куксой: мацерація, екзема, дерматит, піодермія, застійнагіперемія, виразки та злоякісніпереродженнявадовихрубців.

Хвороби, пов’язані з нераціональнимпротезуваням: гіперкератоз, бурсит, атрофіям’яких тканин, судинні та трофічнірозлади

Центральний вивих стегна. Клініка, діагностика, лікування.

Центральний вивих стегна – це перелом днавертлюгової ямки і зміщення головки в порожнину малого таза.

Клініка: дещо зігнуте, приведене помірноротоване назовні стегно, незначне відносне вкорочення кінцівки, обмеженість згинання та розгинання в кульшовому суглобі і неможливість відведення та ротаційних рухів. При ретельному дослідження виявляється болючість при натисканні вздовж осі шийки стегнової кістки.

Діагностика: ретельне клінічне обстеження закінчується рентгенологічним дослідженням, виявляється співвідношення суглобових кінців, встановлюється остаточний діагноз.

Лікування: вивихи стегна вправляють в умовах повного знеболення та релаксації м’язів за методом Кохера та Джанелідзе; після вправлення ногу розгинають, відводять, накладають кокситну гіпсову пов’язку або скелетне витягнення за нижню третину стегна на 3 тиж..

87. ЗАСОБИ ДЛЯ ТРАНСПОРТНОЇ ІММОБІЛІЗАЦІЇ, ПОКАЗАННЯ…

Транспортнаіммобілізація є важливимзасобомпрофілактикиускладнень

та повторнихкровотеч. Транспортнуіммобілізаціюпошкодженоїкінцівки

виконуютьтабельними шинами.

Покази до транспортноїіммобілізації: переломи кісток, пошкодження

суглобів, магістральнихсудинтанервовихстовбурів,значніпошкодження

м’яких тканин, опіки та відмороження.

Транспортну іммобілізаціюпроводятьіздотриманнямнаступних правил:

1.Необхідно максимально скоротити час від моменту поранення до

накладеннятранспортних шин. По можливостінеобхідновиконувати

іммобілізаціюбезпосередньо на місцітравми.

2.Перед накладеннямтранспортних шин необхідновведеннязнеболюючихзасобів.

3.До накладеннятранспортних шин рани необхіднозахищатиасептичнимипов’язками.

4.Транспортнішининакладаютьповерх одягу та взуття.

5.При артеріальнійкровотечі з рани кровоспиннийджгутнакладають

безпосередньовище рани, післячоготранспортнішинифіксують так, щоб, по-

перше, джгутбув добре видний і, по-друге, при необхідності, йогоможнабуло

зняти не порушуючиіммобілізаціїкінцівки.

6.Шина перед накладенням повинна бутипідігнана по розміру та формі

травмованоїкінцівки і відмодельованатак,щобкінцівкабулафіксована всередньо-фізіологічномуположенні, щозабезпечитьмаксимальнерозслабленням язів.

7.Драбинчасті та фанернішини перед використаннямвикладаютьзаздалегідьзаготовленими ватно-марлевими прокладками, а при наданнідопомоги на полі бою або на місціподіївикористовуютьпідручнийматеріал.

Цедопоможезапобігтистисненнюм’якихтканин та утвореннюпролежнів, а в

холодну пору року–контактнихвідморожень. Між шиною та кістковими

виступами (кісточки, виростки, клубовігребні) підкладають ватно-

марлевіпрокладки.

8.При виконаннітранспортноїіммобілізаціїнеобхіднознерухомітимінімум 2

суміжнихсуглоби, а при переломах стегнової та плечовоїкісток–

3суглоби.

9.Транспортнішинифіксують до травмованоїкінцівкирівномірними

турами марлевого бинта, бинтування не повинне бути тугим, щоб непорушуватикровообігу кінцівці. Для фіксаціїшиниДітеріхсавикористовують

косинки, брючнішкіряніремені та пояси.

10.В холодну пору року іммобілізованукінцівкунеобхідноутеплити.

Для іммобілізації верхньої кінцівки використовують драбинчасті та

фанерні шини, косинки.

При пошкодженнях плечового суглоба, плечової кістки та ліктьового суглоба використовують довгу драбинчасту шину, яку накладають від кінчиків пальців до протилежного плечового суглоба та фіксують до тулуба бинтом, косинкою або ременем.

Пошкоджене передпліччя та променево-зап’ястний суглоб іммобілізують короткою драбинчастою шиною від кінчиків пальців до верхньої третини плеча; при пошкодженнях кисті

використовуютьфанерну шину до ліктьовогосуглоба.В

цихвипадкахверхнюкінцівкупідвішують на косинці, бинтіаборемені. При

транспортнійіммобілізаціїверхньоїкінцівки плече потрібно привести до

тулуба, ліктьовийсуглобзігнутипід кутом 90°,передпліччя–в середньому

положенніміжсупінацією та пронацією, кисть–в положеннітильноїфлексії,

щодосягається за допомогою ватно-марлевого валика, вкладеного в долоню

пораненого.

При травмікульшовогосуглоба, стегновоїкістки та колінногосуглоба

іммобілізаціюпроводять шиною Дітеріхса та шиною Крамера по задній

поверхніаботрьомадрабинчастими шинами: по заднійповерхнівідпальців

стопи до серединиспини, по внутрішній–до промежини та по зовнішній

поверхніпошкодженоїкінцівки до крилаклубовоїкістки.

Правила накладеннякровоспинногоджгута:

1. Завести джгут за пошкодженукінцівкувище рани, але якомога

ближче до неї, розтягнутиджгут з максимальнимзусиллям

2.Притиснути перший тур джгута та переконатися у відсутності пульсу наартерії

3. Накластинаступні тури джгута з меншимзусиллям

Переконатисящопідджгутомвідсутністоронніречі;

4.Вкласти записку про час накладенняджгута (години та хвилини) під резинкупетлі

Техніканакладенняджгута

5. Накладатиджгут не більшеніж на 1,5 год вліткуі на 1 год взимку;

6.За допомогою шин абоіншогопідручногоматеріалузабезпечитиіммобілізацію ушкодженого сегмента кінцівки;

7. Обов’язковонеобхідновнутрішньом’язовевведеннязнеболюючихпрепаратів;

8. В разівідстроченоїевакуаціїбільшніж 1,5 год перевірятинеобхідність

подальшогоперебуванняджгута і у випадкузупинкикровотечінакластитиснучупов’язку;

9. В холодну пору року з метою попередженнявідмороженьпіслянакладенняджгута тепло накритикінцівку, літомзахищатиїївідпрямихсонячнихпроменів;

10. Післязакінченнятермінунакладанняджгута та неможливостінаданнявідповідноїдопомоги, джгутнеобхідноповільнозняти на 10-15 хвилин, з

попереднімпальцевимпритисканнямвідповідноїмагістральноїартерії, яка є

джереломкровотечі до кістковоговиступу, абонакластитиснучупов’язку нарану.

Якщоджгутнакладений неправильно, то артеріальнакровотечанегайно

зупиниться, пульс на периферичнихартеріяхзникне, кінцівка стане блідою та

знизитьсяїїчутливість. Накладенняджгута –відповідальна процедура. Тривале

перебуванняджгута, якінадмірнейогозатягуванняможепризвести до

порушенняфункціїрухівкінцівок, щообумовленовторинною травмою

нервовихстовбуріввідстиснення.

Джгутнакладають без надмірногозатягування і з такою силою тиску, яка

дозволяєзупинитикровотечу.

Задача : вивих стегна

Діагноздоповнюєтьсярентгенологічнимдослідженням.

Лікування. Вивих стегна є екстреною травмою, тому необхідненайшвидшейогоусунення в умовахстаціонару. Вправленнявиконуєтьсяпідзагальнимзнеболенням з адекватною релаксацієюм'язів. Найбільшерозповсюдженнясередметодіввправленнявивихів стегна отрималиспособиДжанелідзе та Кохера.

СпосібДжанелідзе. Показаний при свіжихзадніх та передньо-нижньомувивихах стегна. Хворого на 15-20 хв. кладуть на стіл таким чином, щобтравмованакінцівказвисалазі столу. Далікінцівкузгинають у кульшовому та колінномусуглобах до кута 90° і дещовідводять. Хірургтримаєдистальнийвідділгомілки та своїмколіномнадавлює на неї, проводячитракцію за віссю стегна та виконуючиплавніротаційнірухи (рис. 1.76). Стегно вправляється з характернимклацанням.

СпосібКохера. Кращий для усуненняпередніх та всіхвидівнесвіжихвивихів. Хворого кладуть на спину, помічникфіксує таз хворого двома руками. Хірургзгинаєкінцівку хворого під прямим кутом у колінному та кульшовомусуглобах і проводить повільнутракцію по осі стегна протягом 15-20 хв. Захопившигомілку рукою, хірургнатискає на неїззаду та, як важелем, виконуєвитягнення стегна. Післятракції стегно приводять при передніхабовідводять при задніхвивихах, а потімвиконуютьротаціюназовні та йоговідведення (рис. 1.77). Відбуваєтьсявправлення. Післяусуненнявивихунеобхідно провести контрольнурентгенографію.

іслявправленнявивиху стегна на кінцівкинеобхіднийспокій – ліжковий режим до 2 тижнів, далі ходьба без ваговогонавантаження на кінцівку за допомогоюмилицьпротягом б тижнів.

У випадкувивихів, ускладненихпошкодженнямсудинно-нервовихпучків, за показаннямивиконуютьревізіютравмованого сегмента. Призначаютьзнеболюючіпрепарати, хондропротектори, проводятьтромбопрофілактику, нижнікінцівкибинтуютьеластичними бинтами.

При невдалійспробівправлення та при застарілихвивихахпоказанеоперативнелікування

Рентген : перелом латеральної та медіальної кісточок гомілкоступеневого суглоба

Білет №14

Питання № 1

Остеохондропатія головки стегнової кістки. Клініка, діагностика та лікування. Остеохондропатіябугристості великогомілкової кістки. Клініка, лікування.

Остеохондропатія головки стегнової кістки (хвороба Легга-Кальве-Пертеса)

Клінічна картина:

Зустрічається переважно в дитячому віці. Перші ознаки захворювання виражені слабко і відрізняються непостійністю. Загальний стан дитини не страждає, температура не підвищується, в загальному аналізі крові змін немає. З'являється кульгавість, яка швидко зникає при розвантаженні кінцівки, але потім знову відновлюється. Помірні болі в області ураженого кульшового суглоба нерідко віддають в колінний суглоб. Болі зазвичай виникають вдень, під час ходьби. З часом, при детальному огляді можна виявити незначне зменшення обсягу м'яких тканин стегна і гомілки, невелику згинальну контрактуру кульшового суглоба, обмеження відведення і внутрішньої ротації стегна. При обмацуванні ділянки кульшового суглоба відзначається легка болючість. З розвантаженням суглоба при постільному режимі всі ці явища зникають. З часом, якщо не розпочато своєчасне лікування, може змінюватися довжина кінцівки.

Тривалість хвороби Пертеса у занедбаній формі становить від 3 до 6 років. Раннє правильне лікування скорочує ці терміни до 1,5 – 2,5 років. Хвороба Пертеса має чіткі стадії:

стадія підхрящового некрозу: голівка стегнової кістки втрачає свою сферичну форму і починає сплющуватися;

стадія імпресійного(тобто з дефектом кістки, але без зміщення відламків) перелому: голівка стегнової кістки плоска і ущільнена;

стадія утворення уламків (секвестрів) кістки; якщо дитина продовжує користуватися кінцівкою, то голівка стегна ще більше ущільнюється, порушуються ростові зони (кістка може зупинитися в рості), можливий вихід кістки з суглобової западини (розвиток підвивиху);

стадія відновлення структури, але деформація головки стегнової кістки найчастіше залишається на все життя;

стадія наслідків хвороби Пертеса; незважаючи на повне відновлення структури головки стегнової кістки, форма її в більшості випадків, особливо, при пізно розпочатому лікуванні, залишається значно зміненою, часто формується деформуючий артроз – незворотні зміни в суглобі, що порушують його функцію.

Всі стадії захворювання чітко видно на рентгенівських знімках. Але, на жаль, у зв'язку з відсутністю характерних ознак захворювання, рентгенівське дослідження часто проводиться із запізненням.

Діагностика:

Анамнез:

вік 4-13 років;

частіше хворіють хлопчики;

в 30 % випадків в минулому відмічають забій ділянки суглобу;

перенесений септичний процес із ураженням кульшових суглобів;

дисплазія кульшових суглобів.

Скарги хворого.

Дані об’єктивного дослідження:

біль в ділянці кульшового або колінного суглобу. Біль посилюється в кінці дня, а вночі стихає. Відмічається посилення болю при навантаженні на великий вертлюг;

обмеження ротації та відведення в кульшовому суглобі;

кульгавість при ходьбі;

вкорочення кінцівки;

м’язова атрофія кінцівки.

Рентгенологічне обстеження – рентгенографія в прямій проекції та в положенні за Лаундштейном.

Магнітно-резонансна томографія – тільки в першій стадії процесу, дає можливість виявити некроз кісткового мозку та встановити діагноз на раній етапах.

Комп’ютерна томографія – на раннній стадії, визначає зниження кісткової щільносту голівки (до 200-300H) по відношенню до голівки здорової кінцівки (400-450H).

Сонографія кульшових суглобів.

Лікування:

В лікуванні хвороби Пертеса існують загальноприйняті лікувальні заходи. Основний принцип лікування: дотримання так званого принципу «containment» – утримання або стримування ГСК в межах вертлюгової западини. Комплексне консервативне лікування юнацького остеохондрозу голівки стегна передбачає насамперед повне розвантаження кінцівки, поліпшення і відновлення кровообігу в області кульшового суглоба і в ураженій кінцівці, стимулювання процесів розсмоктування некротичної кісткової тканини і наступних за ним процесів новоутворення, збереження функції суглоба, підтримання фізіологічного тонусу м’язів кінцівки і загального м’язового тонусу. Принципи консервативного лікування:

А. Центрація ГСК (відведення і внутрішня ротація). Б. Розвантаження суглоба у вигляді накроватного витягнення з використаних деротаційних чобітків, відвідної шини, шини Беллера, які забезпечують тракцію по вісі, положення відведення та внутрішньої ротації. В. Медикаментозне лікування:

покращення мікроциркуляції (трентал, нікотинова кислота);

зменшення явищ запалення в кульшовому суглобі, зменшення напруги м’язів, нормалізація обмінних процесів в суглобі (антигомотоксична терапія, міакальцікспрей, кальцітонінаратіофрам, препарати кальцію):

підвищення репаративних здібностей організму дитини, відновлення реактивності та імунного статусу (вітаміни групи В, кіндербіовіталь, вітамін Д, аскорбінова кислота).

хондропротектори (артронкомплекс, хонроітінсульфат)

Г. Лікувальна фізкультура і масаж м’язів н/ кінцівок, сідниць, спини і живота;

Д. Фізіотерапевтичне лікування (електрофорез з 1% папаверином на ділянку попереково крижового відділу через день, чергуючи з магнітотерапією на ділянку кульшового суглобу, електрофорез з бішофітом на кульшовий суглоб, ампліпульстерапія, аплікації озокериту, електрофорез з 1% acidiascorbinici 3% CaCl2, з 1% ас. nicotinici, з трипсином, хімотрипсином, з 1% КІ. УЗД терапія, фонофорез з хондопротекторами).

Фізіотерапевтичне лікування пацієнтам призначається залежно від стадії та клінічних проявів захворювання.

У першій стадії з метою поліпшення кровообігу, венозного відтоку, мікроциркуляції, відмежування осередку ураження від здорових тканин, зменшення больового синдрому застосовуємо магнітотерапію, лікарський електрофорез спазмолітиків, судинних препаратів. При виражених болях – лікарський електрофорез новокаїну, лідокаїну, анальгіну.

З другої стадії захворювання застосовуємо теплові процедури. (Аплікації озокериту з t до 37ºС), ультразвук, електрофорез з бішофітом. Всіма факторами впливаємо безпосередньо на уражений суглоб і попереково-крижовий відділ хребта (рефлекторно-сегментарну зону).

В стадії фрагментації – ампліпульстерапія, електрофорез мікроелементів кальцію та фосфору.

Лікувальна фізкультура та масаж призначаються відповідно стадії захворювання. Починаючи з комплексів лікувальної фізкультури з виключенням вправ для хворої нижньої кінцівки та дозованого навантаження на неї. Ходьба на милицях дозволяється в стадії початкового відновлення, а навантаження на нижню кінцівку – при відновленні головки в навантажених ділянках.

Оперативне лікування:

Показаннями до оперативного лікування є ускладнений перебіг з формуванням анатомо-функціональної децентрації (високе стояння вертлюга, виражена привідна контрактура) у пацієнтів старших 5 років.

Виконуються центруючі операції з мобілізацією та декомпресією суглоба (корегуючі остеотомії проксимального відділу стегна, мала операція Фосса).

Остеохондропатіябугристості великогомілкової кістки (хвороба Осгуда-Шлаттера)

Клінічна картина:

Найчастіше виникає у хлопчиків не тільки після удару, падіння або фізичних навантажень, але і без будь-якого зовнішнього впливу починаються болі при сильному розгинанні або крайньому згинанні коліна, розвивається обмежена, щільна, різко болюча при натисканні припухлість великогомілкового бугра. Загальний стан задовільний, місцеві запальні зміни відсутні або слабо виражені. Патологічний процес як правило самообмежується. Виникнення його обумовлено навантаженням на власну зв'язку надколінка, прикріплену до горбистості великогомілкової кістки. На тлі прискореного росту в підлітковому віці, повторювані навантаження на зв'язку, і незрілість горбистості великогомілкової кістки, можуть спровокувати підгострий перелом останньої в поєднанні з лігаментитом власної зв'язки надколінника. Ці зміни призводять до формування патологічних кісткових розростань, болючих при різких рухах. При опорі на коліно біль може віддавати по ходу зв'язки і вище надколінка в сухожилля чотириголового м'яза стегна. Загальний стан задовільний, місцеві запальні зміни відсутні або слабо виражені. Прогноз цілком сприятливий. Кістковий виступ залишається, але без будь-якої шкоди для функції коліна.

Діагностика:

• Рентгенографічне дослідження колінних суглобів в бічних проекціях; часто спостерігаються характерні «хоботки» в області горбистості великогомілкових кісток, що нерідко вводять лікарів в оману; ізольовані кісткові фрагменти невеликих розмірів, іноді в кількості 1-2-3. Картина представляється дуже різноманітною, що нагадує дроблення, викривлення і надломи епіфізарного відростка.

• Радіоізотопне сканування.

• Ультразвукове дослідження колінного суглоба, МРТ або КТ

Лікування

Основні напрямки в лікуванні:

спокій ураженої ноги (іноді рекомендують накладення гіпсової пов’язки);

зниження фізичного навантаження на організм в цілому;

виконання ЛФК під контролем фахівця, масаж;

грязьові ванни;

фізіотерапевтичні процедури;

санаторно-курортне лікування

при інтенсивному болю- знеболювальні засоби

Хвороба Шляттера досить довго лікується (від 6-9 місяців до 5-6 років). Чим раніше її діагностують, тим швидшими і сприятливими будуть результати лікування. У рідкісних випадках можливе хірургічне лікування, після якого попередній стан здоров’я повернути важче, реабілітаційний період затягується ще на 6-12 місяців.

Питання №2

Політравма. Травматична хвороба. Травматичний шок. Визначення, періоди, принципи клінічної діагностики, особливості надання допомоги

Політравма — тяжкий або вкрай тяжкий стан постраждалого, який супроводжується порушенням життєво важливих функцій у вигляді травматичного шоку, травматичної коми, гострої дихальної та (або) гострої серцевої недостатності або термінального стану і потребує реанімаційних та хірургічних заходів інтенсивної терапії.Політравма — це не просто сума пошкоджень у постраждалого. Вона являє собою складний та багатогранний патогенетичний процес, у гострому періоді якого виникають порушення вітальних функцій, які загрожують життю хворого, а не просто ознаки перелому чи ушкодження внутрішнього органа.

Клінічним проявом політравми є травматична хвороба, яка являє собою комплекс патологічних реакцій організму у відповідь безпосередньо на пошкодження та (або) на подальший розвиток травматичного процесу. Вона є клініко-патогенетичною категорією, а не окремою нозологічною одиницею (хворобою). У перебігу травматичної хвороби виділяють 4 періоди.

I-й період (гострий) — період гострого порушення життєвоважливих функцій (фаза шоку). Характеризується виникненням шоку, ступінь якого залежить від сили травмуючогоагента, загального обсягу пошкодження та значною частотою пошкодження життєзабезпечуючих систем організму. Починається відразу після травми і триває до 72 годин залежно від тяжкості травми та ефективності лікувальних заходів. Найчастіше порушення життєво важливих функцій проявляється у вигляді травматичного шоку або термінального стану — у 65 % випадків, у 17 % — у вигляді коми при тяжких черепно-мозкових пошкодженнях, у 13 % — виникає гостра дихальна недостатність при тяжких ушкодженнях грудної клітки, у 5 % спостерігається гостра серцева недостатність внаслідок ушкоджень серця.

Клінічна картина гострого періоду травматичної хвороби складається з симптомокомплексу, який включає в себе травматичний шок, крововтрату, гостру дихальну недостатність, ознаки пошкоджень внутрішніх органів (насамперед головного мозку) та опорно-рухової системи.

Травматичний шок

Травматичний шок — це патофізіологічний стан, який виникає у відповідь на механічні пошкодження та характеризується порушенням вітальних функцій організму.

Його відмітною ознакою є прогресування гіпотонічного синдрому та дихальної недостатності. При відсутності артеріальної гіпотензії діагноз травматичного шоку не ставиться.

Найчастіше травматичний шок виникає при пошкодженнях таза, грудної клітки, кісток нижніх кінцівок, внутрішніх органів, відкритих ушкодженнях з масивним розтрощенням м’яких тканин, відривах кінцівок.

У перебігу травматичного шоку виділяють дві фази: еректильну та торпідну.

Еректильна фаза коротка, триває від кількох хвилин до кількох годин. Постраждалий у свідомості, тривожний, відзначається рухове та речове збудження. Критика свого стану порушена. АТ в межах норми, пульс задовільний, тахікардія. Посилена больова чутливість та тонус скелетних м’язів.

Торпідна фаза проявляється пригніченням життєво важливих функцій організму і залежно від тяжкості протікання ділитьсяна три ступені.

Шок І ступеня. Свідомість збережена, відзначається легка затримка та уповільнення реакцій. Реакції на біль знижені, шкірні покриви бліді, акроціаноз. Тахікардія до 90–100 ударів за 1 хвилину, АТ — 90–100 мм рт. ст. Тонус мускулатури знижений, діурез не порушений.

Шок ІІ ступеня. Характеризується наростанням симптоматики попереднього стану,пригніченнямсвідомості, зниженням больової чутливості та тонусу м’язів, значним порушенням гемодинаміки. Тахікардія до 110– 120 за хвилину, АТ не вище 70–90 мм рт. ст.

Шок ІІІ ступеня. Свідомість сплутана, реакція на зовнішні подразники значно знижена. Шкірні покриви бліді, з синюшним відтінком. Пульс 130 за хвилину і більше. Систолічний АТ — 70 мм рт. ст. та нижче. Дихання поверхневе, часте. Відзначається гіпорефлексія, м’язова гіпотонія. Діурез знижений, може бути анурія.

Травматичний шок ІІІ ступеня, який триває, може перейти в термінальний стан, що являє собою крайній ступінь пригнічення життєво важливих функцій, який переходить у клінічну смерть.

І період закінчується остаточною діагностикою пошкоджень, усуненням причин порушень життєво важливих функцій, заміщенням крововтрати та відносною стабілізацією показників систем дихання та кровообігу. В І періоді травматичної хвороби гине до 10 % постраждалих.

ІІ період (нестійкої адаптації)

Триває до 5 доби. В цей період формальні показники життєво важливих функцій наближуються до нормальних. Створюються умови для профілактики тяжких ускладнень, що загрожують життю, переважно хірургічним шляхом: операції на довгих кістках, кістках таза, магістральних судинах. Протягом цього періоду гине до 5 % постраждалих.

ІІІ період (період максимальної можливості розвитку ускладнень)

Триває з 5 до 10 доби. В цей період виникають оптимальні умови для розвитку ускладнень.

У ІІІ періоді травматичної хвороби гинедо 15 % постраждалих.

IV період (повної стабілізації життєво важливих функцій)

Починається з 10-ї доби і може тривати до кількох місяців.

У цей період хворим виконуються планові оперативні втручання, в першу чергу на опорно-руховому апараті, з метою відновлення структури та функції пошкоджених тканин, органів та систем, проводиться медична реабілітація.

Середня летальність постраждалих з тяжкими поєднаними пошкодженнями складає до 30 %, середній термін лікування може тривати кілька місяців.

Принципи клінічної діагностики

При оцінці тяжкості травми обов’язкову увагу звертають на два основних параметри: тяжкість пошкодження та тяжкість стану хворого, а також на прогнозування перебігу травматичного процесу. Тяжкість пошкодження — це морфологічний компонент травми, тобто результат взаємодії морфологічних структур організму з травмуючим агентом.

Методи оцінки тяжкості пошкоджень орієнтовані на сумацію морфологічних порушень, які виникли при травмі. Прикладом може бути шкала AIS (AbbreviatedIndexSeverity — скорочена шкала ушкоджень). За нею тяжкість травми оцінюється в балах від 1 (легкі пошкодження) до 5 (пошкодження, критичні для життя) в 6 ділянках тіла (голова, хребет, груди, живіт, таз, кінцівки). Висновок дають по найбільшому балу. Однак дана шкала недостатньо точна в оцінці тяжкості травми у випадку множинних та поєднаних ушкоджень. Тому в США запропонували нову систему оцінки тяжкості пошкоджень — InjurySeverityScore (ISS). Для оцінки тяжкості ушкоджень за шкалою ISS визначають суму квадратів трьох найвищих балів у 6 ділянках тіла. Отримане значення (від 1 до 75 балів) показує тяжкість ушкодження. Незважаючи на недоліки (суб’єктивну оцінку та труднощі використання при ушкодженні більше 3 анатомічних ділянок), шкалаISS отримала найбільше розповсюдження та є анатомічним стандартом тяжкості пошкоджень.

Тяжкість стану постраждалого далеко не завжди корелює з тяжкістю анатомічних ушкоджень. В історичному аспекті цікавий шоковий індекс Allgover (відношення частоти пульсу до рівня систолічного АТ), але він є однобоким, оскільки окремо взяті 2 параметри гемодинаміки без урахування інших показників малоінформативні щодо тяжкості стану постраждалого. Для його об’єктивізації використовуються шкали та індекси, в основі яких лежить математична оцінка клінічних і лабораторних показників. Прикладом може бути TraumaScore(TS) — травматична шкала, орієнтована на сортування поранених у воєнно-польових умовах. Переробивши та спростивши TS,автори запропонували “перероблену травматичну шкалу” — RevicedTraumaScore(RTS). Її прогностична точність складає 85 %.

Шкала CRAMS (Circulation, Respiration, Abdomen, MotorandSpeech) дозволяє з вірогідністю майже 100 % давати точний прогноз для постраждалих з високим (сприятливий прогноз) та низьким (летальний результат) числом балів. Однак для проміжних значень точність значно знижується.

GCS (GlasgowComaScale) — шкала коми

Однією з найкращих систем оцінки тяжкості стану постраждалого є APACHE (AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation) та перероблена APACHE ІІ, яка включає в себе кількісну оцінку патофізіологічних змін, викликаних травмою, хронічним захворюванням та віком постраждалого. У шкалі APACHE ІІ в балах оцінюють 12 фізіологічних показників (розділ А), вік (розділ В) та наявність супутньої патології (розділ С). Сума балів нижче 11 відповідає стану середньої важкості, вище 20 — критичному стану. Однак дана система не може бути застосована на догоспітальному етапі, не враховує тяжкість анатомічних ушкоджень.

Шкала SAPS (SimplifiedAcutePhysiologyScore) являє собою спрощений варіант

APACHE. Вона дозволяє оцінити 14 фізіологічних показників, вік постраждалого та неврологічний статус за шкалою Глазго.

Як стандартний підхід для оцінки прогнозу лікування постраждалих з травмами використовується TRISS-метод, який визначає імовірність виживання постраждалих залежно від показників шкали тяжкості травм (ISS), переробленої травматичної шкали (RTS) та віку хворого. Заслуговує уваги метод оцінки наслідків у постраждалих з механічною травмою (шкала В. Н. Калнберза), який у балах враховує три візуальні ознаки (ушкодження, що виявлені при огляді, стан свідомості та приблизний вік). При підсумовуванні балів одержують прогностичний індекс, який може бути благополучним, сумнівним або неблагополучним.

ЛІКУВАННЯ

Лікування політравми є досить складною медичною проблемою. Повноцінна допомога постраждалим з політравмоюбуде максимально ефективною при дотриманні головного принципу: “Швидко, бережно, одночасно”. Процес лікування постраждалих можна поділити на 5 етапів:

І-й етап — догоспітальний

Починається з моменту отримання травми, відповідає початку І періоду травматичної хвороби, коли запускаються компенсаторні та патологічні процеси. Допомога надається бригадами швидкої допомоги або в порядку само- та взаємодопомоги. Але незалежно від того, хто надає першу допомогу, одним з основних її елементів є транспортна іммобілізація.

Алгоритм надання допомоги

на догоспітальному етапі має наступний вигляд:

● визначення наявності у постраждалого ознак життя (свідомість, пульсація на магістральних та сонних артеріях, дихання);

● відновлення прохідності дихальних шляхів, штучна вентиляція легенів;

● тимчасова зупинка кровотечі, асептична пов’язка на рани;

● транспортна іммобілізація травмованих кінцівок, при відсутності спеціальних — підручними засобами;

● при необхідності — інтубація, проведення штучної вентиляції легень;

● знеболення;

● внутрішньовенне введення протишокових препаратів;

● знеболення місць імовірних переломів;

● укласти постраждалого на спеціальні шини-ноші або на ноші з жорсткою основою;

● максимально швидко доставити постраждалого до лікувального закладу.

Більшість вказаних заходів можна виконувати під час транспортування постраждалого в машині швидкої допомоги.

ІІ етап — госпітальний реанімаційний

Починається з моменту надходження постраждалого в стаціонар і триває до 72 годин, тобто протягом І періоду травматичної хвороби. На цьому етапі здійснюється рятування життя постраждалого в протишоковій операційній, що являє собою активну інструментальну діагностику пошкоджень методом їх виключень, відновлення життєво важливих функцій організму, виведення постраждалого з шоку шляхом проведення реанімаційних заходів та шляхом виконання невідкладних і термінових оперативних втручань.

При надходженні постраждалого до приймального відділення з нього знімають одежу, вимірюють АТ, проводять санітарну обробку. При цьому недопустимо багаторазово перекладати хворого з одних нош на інші. Якщо дозволяє загальний стан постраждалого, його оглядає лікар чи бригада відділення політравми, вирішується питання про місце, терміни та порядок обстеження і проведення діагностичних та лікувальних маніпуляцій. При травматичному шоку ІІ–ІІІ ступеня постраждалого відразу доправляють до реанімаційної зали або до операційної. Відразу починають проведення протишокових та реанімаційних заходів, одночасно проводячи огляд, діагностичні та лікувальні маніпуляції. Відразу повинна бути виконана катетеризація центральної вени, сечового міхура, при необхідності — інтубація трахеї.

Протишокові заходи можна умовно об’єднати по кількох напрямках.

Відновлення ОЦК при крововтраті до 1 л виконується за рахунок кристалоїднихта колоїдних кровозамінюючих розчинів загальним об’ємом до 2–2,5 л на добу; при крововтраті до 2 л — за рахунок крові та кровозамінювачів у відношенні 1 : 2 загальним об’ємом до 3,5–4 л на добу; при масивній крововтраті більше 2 л — переважно за рахунок крові у відношенні 2 : 1, загальний об’єм рідини може перевищувати 4 л; прикрововтраті більше 3 л — переважно за рахунок великих доз крові (3 л та більше), прицьому гемотрансфузія проводиться швидким темпом у дві крупні вени або в стегнову артерію. При внутрішньопорожниннихкровотечах кров із порожнин необхідно реінфузувати (при обов’язковій відсутності пошкоджень порожнинних органів). Правилом повинна бути компенсація втраченої крові протягом перших 2 діб після травми. Критеріями ефективності є стабілізація АТ, зниження тахікардії, відновлення показників червоної крові. Стимуляція тонусу периферичних судин є необхідною умовою функціювання серця, легенів, печінки, нирок. Ефективна при відновленій крововтраті та виконується шляхом введення дофаміну, норадреналіну зі швидкістю 40–50 крапель на хвилину. Стабілізація гемодинаміки за допомогою глюкокортикоїдів, які покращують скорочувальну функцію міокарда, знімають спазм периферичних судин, стабілізують клітинні мембрани та знижують проникність судинної стінки. Покращення реологічних властивостей крові за допомогою реологічно активних кровозамінників, кристалоїдних розчинів, дезагрегантів.

Корекція системи згортання крові, яка визначається ступенем вираженостіДВЗ-синдрому. При гіперкоагуляції використовують гепарин у дозі 2500–5000 ОД 4–6 раз на добу, трентал, низькомолекулярні гепарини. При гіпокоагуляції без активації фібринолізу призначають гепарин (не більше 5000 ОД), преднізолон, альбумін, плазму, свіжу кров. При гіпокоагуляціїз активацією фібринолізу використовуютььпреднізолон, контрикал, альбумін, плазму, кров, фібриноген, дицинон.

Корекція метаболізму полягає в корекції ацидозу, який виникає, з одного боку, внаслідок гіпоксії тканин, з другого — від перели ван ня великої кількості крові. Використовують буферні розчини бікарбонату натрію,трисамін. При великих об’ємах гемотрансфузії на кожні 500 мл крові необхідно вводити 15 мл 10 % розчину хлориду кальцію.

Нейтралізація ферментативної агресії виконується шляхом введення інгібіторів ферментів (контрикал, трасилол).

Відновлення та підтримка функції нирок. Тривала гіпотонія та великі об’єми гемотрансфузій пригнічують функцію нирок та призводять до преренальної ниркової недостатності, початковим проявом якої є рівень діурезу нижче 50 мл/годину. Стимуляція починається з внутрішньовенного введення салуретиків (лазикс), при адекватній відповіді на його використання виконується стимуляція гемодинаміки та ниркового кровотоку шляхом призначення реологічно активних кровозамінників, дезагрегантів, осмотичних та онкотичнихдіуретинів.

Попередження жирової емболії

Одночасно з проведенням протишокових та реанімаційних заходів проводяться діагностичні та лікувальні маніпуляції, невідкладні оперативні втручання.

ІІІ етап —інтенсивна терапія

Відповідає ІІ та ІІІ періодам травматичної хвороби. Протягом ІІІ етапу на фоні стабілізації життєво важливих функцій та проведення інтенсивної терапії виконують відстрочені оперативні втручання, направлені на профілактику тяжких ускладнень.

Відстроченими називають оперативні втручання, невиконання яких з великою ймовірністю призведе до розвитку поліорганної недостатності та інфекційних ьускладнень. Вони виконуються до розвитку ускладнень і є кращим способом їх профілактики.

До таких операцій відносять релапаротомію після використання тактики “damagecontrolsurgery” (ІІ етап), вторинну хірургічну обробку ран (при необхідності), хворим, які знаходяться на штучній вентиляції легень, — трахеотомію. Сенсом цього етапу лікування є інтенсивна терапія, направлена на відновлення та стабілізацію життєво важливих функцій.

ІV етап — спеціалізоване лікування

Відповідає ІV періоду травматичної хвороби.

Протягом ІV етапу відбувається відновлення структури та функцій пошкоджених органів і тканин за допомогою консервативних і оперативних заходів.

На цьому етапі остаточно вирішуються проблеми попередніх етапів лікування, проводяться планові оперативні втручання.

Планові — такі операції, які проводяться за раніше розробленим планом для поліпшення функціональних результатів лікування та створення найбільш сприятливих умов для консолідації переломів, функціювання суглобів, загоювання ран та відновлення функцій внутрішніх органів.

Виконується остеосинтез переломів, до яких була застосована тактика “damage

controlorthopedics” (ІІІ етап), а також переломів, які фіксовані гіпсовими пов’язками

з незадовільним стоянням фрагментів, відновні або пластичні операції на внутрішніх органах тощо.

Питання №4

Засоби для транспортної іммобілізації, показання та правила проведення транспортної іммобілізації. Правила накладання джгута для зупинки кровотечі.

Транспортнаіммобілізація є важливимзасобомпрофілактикиускладнень

та повторнихкровотеч. Транспортнуіммобілізаціюпошкодженоїкінцівки

виконуютьтабельними шинами.

Показидотранспортноїіммобілізації: переломи кісток, пошкодження

суглобів, магістральнихсудинтанервовихстовбурів,значніпошкодження

м’яких тканин, опіки та відмороження.

Транспортну іммобілізаціюпроводятьіздотриманнямнаступних правил:

1.Необхідно максимально скоротити час від моменту пораненнядо

накладеннятранспортних шин. По можливостінеобхідновиконувати

іммобілізаціюбезпосередньо на місцітравми.

2.Перед накладеннямтранспортних шин необхідновведеннязнеболюючихзасобів.

3.До накладеннятранспортних шин рани необхіднозахищатиасептичнимипов’язками.

4.Транспортнішининакладаютьповерх одягу та взуття.

5.При артеріальнійкровотечі з рани кровоспиннийджгутнакладають

безпосередньовище рани, післячоготранспортнішинифіксують так, щоб, по-

перше, джгутбув добре видний і, по-друге, при необхідності, йогоможнабуло

зняти не порушуючиіммобілізаціїкінцівки.

6.Шина перед накладенням повинна бутипідігнана по розміру таформі

травмованоїкінцівки і відмодельованатак,щобкінцівкабулафіксована всередньо-фізіологічномуположенні, щозабезпечитьмаксимальнерозслабленням язів.

7.Драбинчасті та фанернішини перед використаннямвикладаютьзаздалегідьзаготовленими ватно-марлевими прокладками, а при наданнідопомоги на полі бою або на місціподіївикористовуютьпідручнийматеріал.

Цедопоможезапобігтистисненнюм’якихтканин та утвореннюпролежнів, а в

холодну пору року–контактнихвідморожень. Між шиною та кістковими

виступами (кісточки, виростки, клубовігребні) підкладають ватно-

марлевіпрокладки.

8.При виконаннітранспортноїіммобілізаціїнеобхіднознерухомітимінімум 2

суміжнихсуглоби, а при переломах стегнової та плечовоїкісток–

3суглоби.

9.Транспортнішинифіксують до травмованоїкінцівкирівномірними

турами марлевого бинта, бинтування не повинне бути тугим, щоб непорушуватикровообігу кінцівці. Для фіксаціїшиниДітеріхсавикористовують

косинки, брючнішкіряніремені та пояси.

10.В холодну пору року іммобілізованукінцівкунеобхідноутеплити.

Для іммобілізації верхньої кінцівки використовують драбинчасті та

фанерні шини, косинки.

При пошкодженнях плечового суглоба, плечової кістки та ліктьового суглоба використовують довгу драбинчасту шину, яку накладають від кінчиків пальців до протилежного плечового суглоба та фіксують до тулуба бинтом, косинкою або ременем.

Пошкоджене передпліччя та променево-зап’ястний суглоб іммобілізують короткою драбинчастою шиною від кінчиків пальців до верхньої третини плеча; при пошкодженнях кисті

використовуютьфанерну шину до ліктьовогосуглоба.В

цихвипадкахверхнюкінцівкупідвішують на косинці, бинтіаборемені. При

транспортнійіммобілізаціїверхньоїкінцівки плече потрібно привести до

тулуба, ліктьовийсуглобзігнутипід кутом 90°,передпліччя–в середньому

положенніміжсупінацією та пронацією, кисть–в положеннітильноїфлексії,

щодосягається за допомогою ватно-марлевого валика, вкладеного в долоню

пораненого.

Притравмікульшовогосуглоба, стегновоїкістки та колінногосуглоба

іммобілізаціюпроводять шиноюДітеріхса та шиною Крамера по задній

поверхніаботрьомадрабинчастими шинами: по заднійповерхнівідпальців

стопи до серединиспини, по внутрішній–до промежини та по зовнішній

поверхніпошкодженоїкінцівки до крилаклубовоїкістки.

Правила накладення кровоспинного джгута:

1. Завести джгут за пошкоджену кінцівку вище рани, але якомога

ближче до неї, розтягнути джгут з максимальним зусиллям

2.Притиснути перший тур джгута та переконатися у відсутності пульсу на артерії

3. Накласти наступні тури джгута з меншим зусиллям

Переконатися що під джгутом відсутні сторонні речі;

4.Вкласти записку про час накладення джгута (години та хвилини) під резинку петлі

Техніка накладення джгута

5. Накладати джгут не більше ніж на 1,5 год влітку і на 1 год взимку;

6.За допомогою шин або іншого підручного матеріалу забезпечити іммобілізацію ушкодженого сегмента кінцівки;

7. Обов’язково необхідно внутрішньом’язове введення знеболюючих препаратів;

8. В разі відстроченої евакуації більш ніж 1,5 год перевіряти необхідність

подальшого перебування джгута і у випадку зупинки кровотечі накласти тиснучу пов’язку;

9. В холодну пору року з метою попередження відморожень після накладення джгута тепло накрити кінцівку, літом захищати її від прямих сонячних променів;

10. Після закінчення терміну накладання джгута та неможливості надання відповідної допомоги, джгут необхідно повільно зняти на 10-15 хвилин, з

попереднім пальцевим притисканням відповідної магістральної артерії, яка є

джерелом кровотечі до кісткового виступу, або накласти тиснучу пов’язку на рану.

Якщо джгут накладений неправильно, то артеріальна кровотеча негайно

зупиниться, пульс на периферичних артеріях зникне, кінцівка стане блідою та

знизиться її чутливість. Накладення джгута –відповідальна процедура. Тривале

перебування джгута, як і надмірне його затягування може призвести до

порушення функції рухів кінцівок, що обумовлено вторинною травмою

нервових стовбурів від стиснення.

Джгут накладають без надмірного затягування і з такою силою тиску, яка

дозволяє зупинити кровотечу. В той же час слабк

е затягування джгута не супроводжується достатнім перекриттям кровообігу в магістральній артерії. В такому випадку стискується тільки вена, по якій кров відтікає від кінцівки, результатом чого є посилення венозної кровотечі.Ще більш загрозливим ускладненням перетягування кінцівки джгутом є загибель тканин кінцівки. Це ускладнення розвивається при порушенні правил накладання джгута, в першу чергу через безконтрольне залишення його на

тривалий час.

Питання №5

Обстеження ортопедо-травматичного хворого

Ситуаційна задача

Хворий 35 р. впав на напіврозігнуту праву руку. Відчувсильнийбіль в передпліччі, ліктьовомусуглобі, перестав функціонуватиліктьовийсуглоб. Клінічнопередпліччядещовкорочено, деформація, набрякм’яких тканин в областіліктьовогосуглобу. Рухи в останньомурізкообмежені, при намаганнірухів - біль і відчуттяперепони по передньозовнішійповерхнісуглоба. Пальпаторно в ційзонівизначаєтьсявип'ячування. Намежіверхньої і середньоїтретиниліктьовоїкісткивизначаєтьсяболючість, патологічнарухомість і крепітація. Попереднійдіагноз? Лікування? Коли виконуєтьсяконтрольнарентгенографіяпошкодженого сегменту, умовивиконання?

Відповідь:

Попередній діагноз- переломовивихМонтеджі.

Лікування:

При наявності переломовивихуМонтеджі під загальним знеболенням проводять тракцію за кисть і повну супінацію передпліччя, усувають кутове і бокове зміщення відламків ліктьової кістки з одночасним зануренням головки променевої кістки. Хірург натискає пальцем на виступаючи головку променевої кістки і одночасно згинає у ліктісупіноване передпліччя до кута 50–60 °. Кінцівку фіксують задньою гіпсовою шиною від плечового суглоба до головок п’ясткових кісток у дорослих на 5–6 тижнів. У випадку інтерпозиції м’яких тканин між відламками і невправимості вивихнутої головки або постійно виникаючого рецидиву вивиху проводять відкриту репозицію відламківтліктьової кістки та металофіксацією. Головку променевої кістки вправляють та відновлюють зв’язковий апарат.

Контрольна рентгенографія проводиться через 5-6 тиж, умови- разом із суміжними суглобами.

Рентген

Перелом дна кульшовоїзападиниізчастковимвклиненням головки стегновоїкістки до порожнини малого мазу.вродебычто-то похожее на перелом ? крестцово-подвздошногосочленения и симфиза

Білет №15

Питання №1

Ревматоїдний артит. Етіопатогенез. Патоморфологічна картина. Класифікація, стадії активності, функціональна недостатність суглобу.

Ревматоїдний артрит (РА) - аутоімунне аутоімунне системне хронічне запальне захворювання сполучної тканини з прогресуючим ураженням суглобів по типу симетричного ерозивно-деструктивного поліартриту.

Патогенетичні ланки аутоімунного аутоімунного процесу при РА

Етіологічний чинник → трансформація трансформація IgG (точніше (точніше його Fe-фрагменту фрагменту) в аутоАГ → утворення утворення Т-лімфоцитами лімфоцитами і плазматичними плазматичними клітинами клітинами синовіальної синовіальної оболонки оболонки IgH; A;G – так званих ревматоідних ревматоідних факторів факторів РФ + аутоАГ = ЦІК → підвищення підвищення активності активності медіаторів медіаторів запалення, запалення, підвищення підвищення проникності проникності судин, фагоцитоз фагоцитоз ЦІК → пошкодження пошкодження лізосом лізосом лейкоцитів лейкоцитів і макрофагів макрофагів → вивільнення вивільнення лізосомальних лізосомальних ферментів ферментів → пошкодження пошкодження клітинних клітинних структур структур → утворення утворення нових аутоАГ → ланцюгова ланцюгова реакція реакція.

Патоморфологія. Патоморфологічні зміни з боку суглобів мають стадійний характер.

У першій стадії (ексудативній) виникає набряк, повнокрів’я синовіальної оболонки, мукоїдне набухання, випотівання фібрину, гіперплазія ворсинок, формування синовііту.

Друга стадія (ексудативно-проліферативна) проявляється розвитком грануляційної тканини, яка наповзає на хрящ у вигляді рогівковиці (пануса). Відбувається руйнування хряща, утворення узур, секвестрів, які занурюються у субхондральну кістку.

Третя стадія (проліферативна) характеризується ушкодженням суглобових поверхонь, що вкриваються фіброзною тканиною, звуженням суглобової щілини, утворенням фіброзно-кісткового анкілозу.

Класифікація