Форми роботи

профілактична робота

Профілактичні заходи по охороні плода і новонародженого.Динамічне спостереження за дітьми І і II груп здоров'я. Профілактика рахіту, гіпотрофії, анемії. Організація раціонального вигодовування. Підготовка дітей до вступу до ДДЗ і школи. Організація комплексних диспансерних оглядів.

лікувальна робота

Надання медичної допомоги дітям, що гостро захворіли.

організаційна

Диспансерне спостереження за дітьми ІІ-У груп здоров'я. Аналіз і планування роботи. Робота з медичною документацією. Робота з дільничною медичною сестрою. Контроль за диспансеризацією лікарями-спеціалістами. Планування і проведення профщеплень

протиепідемічна

Спостереження за хворими з інфекційною патологією вдома і їх лікування, при необхідності -госпіталізація. Реєстрація інфекційних захворювань (термінове повідомлення в СЕС). Робота у вогнищі інфекції і ізоляція хворих, спостереження за контактними і реконвалесцентами,зняття їх з обліку. Робота з санактивом. Санітарна освіта.

санітарно-просвітницька

Заняття на курсах підвищення кваліфікації. Впровадження передових форм роботи.

підвищення кваліфікації

Курси підвищення кваліфікації. Самоосвіта.

Якість роботи дільничного лікаря педіатра:

1. Розподіл дітей 1-го і 2-го року життя за групами здоров'я.

2. Кількість хворих на диспансерному обліку.

3. Процент дітей 1-го року життя, що знаходились на грудному вигодовуванні до 4 міс

4. Охоплення дітей профілактичними щепленнями.

5. Кількість скарг населення.

6. Розходження діагнозів поліклініки і стаціонару

5.Диспансерне спостереження і реабілітація дітей в умовах поліклініки.

Основний метод профілактики в педіатрії – диспансеризація здорових дітей. До 1997 р. педіатри спостерігали дітей від народження до 15-річного віку, а в теперішній час – до 18-річного. Під час диспансеризації проводиться комплексна оцінка здоров'я дитини з визначенням групи здоров'я. Відповідно визначається обсяг і характер оздоровчих та лікувальних заходів дітям з виявленою патологією або схильністю до неї. У сучасних умовах диспансеризація є основною формою роботи дитячих поліклінік.

Диспансеризацію проводять як за віковою ознакою, так і залежно від захворювань, що має дитина.

Диспансерному спостереженню дільничним педіатром підлягають такі контингенти дитячого населення:

●- усі діти в період новонародженості;

●- діти 1-го року життя;

●- діти з груп ризику;

●- діти, старші 1-річного віку, які не відвідують дитячих дошкільних закладів;

●- діти, що мають хронічні захворювання. Диспансеризація дитячого населення включає такі заходи:

○1) регулярні медичні огляди з проведенням встановленого обсягу лабораторних і інструментальних досліджень;

○2) визначення й оцінку стану здоров'я з метою виявлення дітей, що мають фактори ризику;

○3) дообстеження хворих дітей, що потребують цього, з використанням усіх сучасних методів діагностики;

○4) виявлення захворювань на ранніх стадіях з наступним проведенням комплексу необхідних лікувально-оздоровчих заходів і динамічного спостереження за станом здоров'я дітей.

Дільничний педіатр відповідає за проведення всіх етапів диспансеризації дитячого населення на своїй дільниці та здійснює контроль за її виконанням. На кожну дитину, що підлягає диспансерному спостереженню, заводиться "Контрольна карта диспансерного спостереження" (форма № 030/у). Поряд з виконанням сигнальних функцій (контроль за диспансерними відвідуваннями) ця карта відображає також дані про стан здоров'я дітей різних вікових груп. Ці дані допомагають лікарю в проведенні диспансерного спостереження, дотриманні термінів обстеження, невідкладних лікувально-оздоровчих заходів. Контрольна карта має бути насамперед оперативним документом у роботі лікаря.

6.Санітарно-освітня робота в педіатричній практиці.

Дільничий педіатр проводить велику санітарно-освітню роботу з батьками і дітьми. Кожна зустріч з родичами здорової чи хворої дитини носить елементи санітарної освіти, що стосується питань здорового способу життя (організації режиму, загартовування, вигодовування, тощо), профілактики різних захворювань, догляду за хворими дітьми, елементи надання невідкладної допомоги та інше. Існують також спеціальні форми санітрно-освітньої роботи. При кабінеті здорової дитини в дитячій поліклініці функціонують школи майбутньої матері та батька, які займаються за спеціальними програмами. Використовують наочні матеріали (стенди, набори дитячого одягу, предметів догляду за дитиною, іграшки, зразки продуктів для дитячого харчування), друковані матеріали (санітарні бюлетені, листівки, брошури, книжки, газети та журнали), виступи на радіо і телебаченні, зустрічі з батьками в дошкільних закладах та школах.

7.Поняття про здоров’я дітей, критерії його оцінки та групи здоров’я.

Поняття ’’здоров’я’’ або норми – це динамічний комплекс морфологічних і функціональних особливостей організму, що зумовлює адаптацію і життєдіяльність дитини в оточуючому середивищі.

Індивідуальне теоретично можливе здоров’я – це стан повного соціального, біологічного та психічного благополуччя, коли функції всіх органів і систем організму людини врівноважені з навколишнім середовищем, відсутні будь-які захворювання, хворобливі стани та фізичні дефекти (за даними ВООЗ).

Індивідуальне фактичне здоров’я – це стан організму,при якому він може повноцінно виконувати соціальні та біологічні функції (навчання, виховання, відпочинок, робота, тощо).

КРИТЕРІЇ ЗДОРОВ’Я

Фізичний і нервово-психічний ровиток та їх гармонійність.

1.Функціональний стан основних систем.

2.Ступінь опірності і реактивності організму.

3.Наявність чи відсутність хронічної патології.

За станом здоров’я діти розподіляються на 5 груп:

І група здорові діти з відповідним фізичним і нервово-психічним розвитком;

ІІ група а) з обтяженим біологічним та несприятлевим сімейним анамнезом, але з нормальним фізичним та нервово-психічним ровитком, без функціоналних відхилень;

б) діти, з функціональними відхиленнями, які часто і тривало хворіють на респіраторні інфекції, з факторами ризику, реконвалесценти після тяжких захворювань;

ІІІ група діти з хронічними захворюваннями, вродженою паталогією, функціональними відхиленнями в одній системі або в органі в стані компенсації;

ІV група діти з хронічними захворюваннями, вродженими вадами розвитку в стані субкомпенсації;

V група діти з хронічною паталогією в стані декомпенсації

Особливої уваги вимагає диспансерний нагляд за дітьми з груп ризику. Група ризику – це діти, у яких в результаті дії несприятливих факторів – спадкових, біологічних або соціальних, переводу на штучне вигодовування – є умови для виникнення того чи іншого захворювання. Група підвищеного ризику – це діти, у яких є декілька несприятливих факторів одночасно.

8.Основні статистичні показники діяльності дитячих лікувально-профілактичних закладів (смертність немовлят, летальність тощо)

Смертність немовлят = Кількість дітей, які померли у віці до 1 року в даному році : 2/3 новонароджених, які народилися живими в поточному році + 1/3 н/н, які народилися живими в минулому році· 1000.

Індекс здоров'я = Кількість дітей, які не хворіли на 1-му році життя: кількістьдітей, які досягли 1-го року життя, · 1000.Норма − 20−25. Аналогічно вираховують індекс здоров'я для дітей 2-го року життя.

Народжуваність = Кількість народжених : середньорічна кількість населення · 1000.

Первинна захворюваність = Кількістьдітей, які вперше захворіли в поточному році : середньорічна кількість дитячого населення · 1000.

Загальна захворюваність = Кількістьусіх зареєстрованих хворих дітей у поточному році : середньорічна кількістьдитячого населення · 1000.

Обсяг диспансерного спостереження за дітьми = Кількість хворих дітей, які перебувають на диспансерному спостереженні впродовж 1року : середня кількість дітей на дільниці · 1000.

Ефективність диспансеризації = Кількість хворих дітей, знятих із диспансерного обліку в зв'язку з покращанням стану здоров'я : кількість хворих дітей, які перебувають на обліку з початку року, · 1000.

9.Основні історичні етапи розвитку педіатрії в Україні.

Онука Володимира Мономаха Євпраксія займалася лікуванням при княжому дворі. Вона вийшла заміж за візантійського імператора і переїхала до Константинополя, де прийняла ім’я Зої.У Візантії вона продовжувала займатися медициною і лікуванням. Євпраксія написала книжку грецькою мовою, в якій виклала весь свій досвід з медицини, і яка, по суті є медичною енциклопедією. Вона охоплює питання терапії, фармакології, акушерства, проблеми новонароджених дітей. Ця книга зберігається у Флоренції. Засновником педіатрії, як окремої науки, вважається Степан Хомич Хотовицький (1796-1889рр.), українець за походженням, професор медико-хірургічної академії в Петербурзі. Завдяки його наполегливим вимогам, педіатрія була відокремлена від акушерства в окрему науку. В книзі “Педіатрика” (1847р.) С.Х. Хотовицький зазначав, що дитина – це не доросла людина в мініатюрі. Організм дитини суттєво відрізняється від організму дорослої людини не тільки за розмірами, а й тим, що він постійно росте, розвивається і вдосконалюється. Це мають урахувати не лише батьки та родичі, а й ті, хто досліджує ріст, розвиток дитини, а також доглядає за нею. Видатним педіатром був також українець за походженням О.А.Кисіль, який народився в Києві (1859-1938рр.) та закінчив Київський університет св Володимира. Він опублікував величезну кількість наукових праць (понад 600), де були висвітлені питання туберкульозу, ревматизму, інфекційних хвороб у дітей. Кафедри педіатрії Київського медичного інституту відіграли важливу роль у розвитку педіатрії в Україні. Наукові праці колективів цих кафедр відомі за межами України. Колективи десятиліттями розробляли найактуальніші проблеми педіатрії, розвивали славні традиції видатних педіатрів. Значний внесок у розвиток педіатричної науки та вдосконалення медичного обслуговування дітей і майбутніх матерів належить Українському НДІ педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. Він є провідним науковим закладом України, який протягом багатьох років здійснює організацію і координацію науково-дослідних робіт, спрямованих на вивчення проблем охорони здоров’я матері і дитини.

10. Професори В.Є. Чернов, М.Д. Пономарьов і В.Ф. Якубович як організатори перших педіатричних кафедр в Україні.

Чернов – вихованець Петербузької медико-хірургічної академії, опублікував 20 медичних праць. Проводив більшість оперативних втручань аюо лікарі клініки під його керівництвом. Велику увагу приділяв інфекційним захворюваням. Був керівником перщої в Україні кафедри дитячих хвороб при Київському університеті Св. Вол.

У 1892 була організована кафедра Дитячих хвороб у Харківському університеті, керівником якої став Михайло Пономарьов. Написав дисертацію «Про походження кров’яних околоматкових пухлин», основні наукові праці присвячені дит. інф. Захворюванням і хворобах новонароджених.

Дитяча клініка і кафедра педіатрії в Одесі були засновані 7 березня 1905 р., керівником став Василь Пилипович Якубович, що з відзнакою закінчив Петербузьку медико-хірургічну академію. Його клініко-лабораторний підхід до вирішення питань дитячої фізіології і патології.

11.Внесок професорів О.М. Хохол, В.О. Белоусова, Ф.Д. Румянцева, Л.О. Фінкельштейна, О.І. Скроцького, І.М. Руднєва, П.М. Гудзенка, С.І. Ігнатова, В.М. Сидельникова, Б.Я. Рєзніка, В.Д. Чеботарьової та інших в розвиток вітчизняної клінічної педіатрії.

Професор, член академії наук О.М. Хохол очолювала кафедру пропедевтики дитячих хвороб і госпітальної педіатрії при Київському медичному інституті ім О.О. Богомольця.

Її наукова діяльність (1945-1964рр.) була спрямована на вдосконалення вигодовування дітей 1-го року життя. Багато наукових праць О.М. Хохол присвятила захворюванням травної системи, нирок і шкіри у дітей. Лев Фінкельштейн захистив дисертацію «Про пневмонію у грудних дітей» і цому було присуджено звання ДМН. Прокіп Гудзенко був завідувачем кафедри факультетської педіатрії Київського медичного інституту: у 1960 році захистив докторську дисертацію «Питання патогенезу та клініки туберкульозного менінгіту у дітей». Іван Руднєв завідував кафедрою факультетської педіатрії Львівського медичного інституту.

Змістовий модуль 2. Періоди дитячого віку.

1. Періоди дитячого віку, їх характеристика і особливості патології в різні періоди дитинства.

А. Підготовчий етап.

1. Період формування спадковості;

2. Формування соматичного та репродуктивного здоров’я батьків;

3. Передконцепційний період.

Б. Внутрішньоутробний або антенатальний етап (270-280 днів).

1. Фаза ембріонального розвитку (11-12 тижнів) – від утворення зиготи до формування зовнішніх частин тіла та внутрішніх органів;

2. Фаза плацентарного (фетального) розвитку (від 3-го місяця і до народження) – тканинна диференціація органів плода.

В. Позаутробний етап (від народження до 18 років). 1. Період новонародженості (0-4 тижні) – імунна система дуже погано розвинена, з ендокринних залоз найбільший вплив мають надниркові та щитоподібна; через стан «розлитого гальмування» дитина спить 20-22 години/добу. 2. Період грудного віку (1 місяць – 1 рік) – інтенсивний ріст і набування маси тіла, при цьому анаболізм переважає над катаболізмом; функції щитоподібної та вилочкової залоз; травний апарат слабкий – низька ферментативна активність слини, шлункового соку. 3. Переддошкільний період (1-3 роки) – удосконалення усіх функц. систем, остаточна диференціація нервової системи, що почалася ще у грудний період; переважання впливу гіпофіза і тимуса, підвищення функціонування імунної системи. 4. Дошкільний період (3-7 років). 5. Молодший шкільний період (7-12 років) – закінчення морф. диференціації клітин кори ГМ (особливо рухової ділянки), стійка рівновага процесів збудження і гальмування з деяким переважанням збудження та домінуванням кори ГМ над підкірковою ділянкою; значний ріст м’язової сили; переважне значення гормонів щитоподібної і статевої залоз. 6. Старший шкільний період (статеве дозрівання, пубертат – 13-18 років) – переважне функціонування статевих залоз, виникнення та розвиток рис, характерних для статі, разом з вторинними статевими ознаками; відбувається інтенсивний психологічний розвиток, характеру та особистості підлітка.

2. Анамнез, особливості збору анамнезу у дітей.

Анамнез – це основний суб'єктивний метод дослідження хворого, що полягає в отриманні інформації про хворого та його недугу шляхом розпитування. При збиранні анамнезу у дитини необхідно дотримуватись певних правил, ^які дозволяють забезпечити правильний висновок про хворого і належне його лікування:

1.Збирати анамнез потрібно терпеливо, спокійно, ввічливо і завжди бути готовим до занепокоєння, тривоги, а іноді і до неврівноваженої поведінки батьків чи родичів дитини.

2.Потрібно виділяти і відмежовувати достовірні і надумані відчуття хворої дитини та її батьків, значимі і другорядні дані, які вони повідомляють.

3.Розпитувати хворого слід, по можливості, без навідних запитань. Насамперед слід вислухати скарги від дитини або матері, докладну історію захворювання, не перериваючи, давши їм можливість вільно висловитись.

4.При необхідності питання до дитини та її батьків потрібно ставити чітко, в зрозумілій, дохідливій формі, і саме цим визначається мистецтво збирання анамнезу.

Збирання анамнезу у дітей має певні особливості. Ці особливості полягають в тому, що збирання анамнезу проводять у дітей, їх батьків, родичів або вихователів (чи вчителів). Причому обов’язково проводять опитування дитини, незалежно від її віку. Це дає не стільки інформацію про захворювання, скільки дозволяє оцінити загальний стан дитини. При цьому потрібно пам’ятати, що у дітей раннього віку скраги дитини заміняють скарги матері, які основані тільки на її спостереженнях за дитиною.

Крім того, збираючи анамнез, слід пам’ятати, що чим менша за віком дитина, тим детальніше виясняються питання анамнезу життя. Особливо це стосується перебігу вагітності, пологів та періоду новонародженості, характеру вигодовування на першому році життя та ін.

3. Загальний стан дитини.

Загальний стан дитини — це широке поняття, яке включає сукупність показників, що характеризують функціональну здатність різних органів і систем організму (нервова, система дихання, серцево-судинна та ін.).

Оцінка загального стану ґрунтується на результатах об’єктивного клінічного, а при можливості і лабораторного обстеження. Хоча потрібно також уточнити самопочуття хворої дитини, яке, незважаючи на його суб’єктивність, часто відповідає загальному об’єктивниму стану. Але орієнтуватись тільки на самопочуття не можна, оскільки воно нерідко неправдиво відображає стан дитини. Так, дуже часто дівчатка пубертатного віку мають численні скарги, пов’язані з вегетативними дисфункціями, але і об’єктивний стан при цьому залишається задовільним. Навпаки, відомо багато випадків, коли скарги відсутні, але загальний стан при цьому може бути тяжкий.

Перш за все, це стосується хронічних захворювань і хвороб з латентним перебігом.

Загальний стан оцінює кожний лікар-педіатр, до якого звертається дитина в поліклініці, а також в стаціонарі. Причому загальний стан хворої дитини досить мінливий, тому оцінку проводять не тільки один раз в день, але й частіше.

В залежності від загального стану хворих розрізняють п’ять ступенів тяжкості: задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, надзвичайно тяжкий і термінальний (атональний).

4.Новонароджена дитина. Фізіологічні, рубіжні та патологічні стани в періоді новонародженості.

Межові (перехідні) стани найповніше відтворюють зміни в організмі новонародженого, які пов’язані з пристосуванням до нових умов життя. Вони мають перехідний (транзиторний) характер.

МЕЖОВІ (ПЕРЕХІДНІ) СТАНИ ПЕРІОДУ НОВОНАРОДЖЕНОСТІ:

ВТРАТА ПОЧАТКОВОЇ МАСИ ТІЛА

•Наявна майже у всіх дітей в перші 3-4 дні життя. Максимальне зниження – на 3-й день, в середньому 6-8% від початкової маси. Поновлення маси у 50-70% новонароджених відбувається до 6-7-ї доби («ідеальний тип», тип Бюдена), у 50-30% – до 10-14 доби («уповільнений тип», тип Пісса).

•Більш швидкому поновленню маси сприяють режим «вільного вигодовування», раннє прикладаннядо грудей, оптимальний тепловий режим, профілактика гіпогалактії. У недоношених дітей з масою 1500-2500 г -втрата маси може бути до 10%, менше 1500г -втрата маси може бути до 15%.

ТРАНЗИТОРНІ ПОРУШЕННЯ ТЕПЛОВОГО БАЛАНСУ

•Транзиторна гіпотермія виникає у перші 90 хв (35,0–35,8 С). В наступні 12 годин температура тіла підвищується.

•З метою профілактики гіпотермії т-ра повітря в пологовій залі – не менше 25-26С. Відразу після народження дитину викладають на грудну клітки матері.

•Транзиторна гіпертермія виникає на 3-5-й день життя (до 38,5–39,5 С ). Відмічається спрага, сухість слизових оболонок, неспокій.

ТРАНЗИТОРНІ ЗМІНІ ШКІРИ

•Фізіологічна гіпербілірубінемія наявна у всіх новонароджених, у 60-70% -видима жовтушність шкіри (фізіологічна жовтяниця)

Обумовлена:

-підвищеним розпадом фетальних еритроцитів

-зниженою активністю ферментативних систем печінки

-ентерогепатичною циркуляцією

Жовтяниця з’являється на 2-3 добу, зникає на 7-10 добу. Загальний стан дитини задовільний

•Фізіологічна еритема (катар) з’являється в перші години життя, зникає на 3-7 добу. Іноді шкіра з ціанотичним відтінком.

•Токсична еритема виникає на 3-5 добу у 40-50%. На шкірі з’являються щільні папули, оточені вінчиком. Частіше висипи бувають на кінцівках навколо суглобів, на грудях та сідницях. Висипи зникають через 3-5 днів.

5. Поняття про зрілість новонародженого.

Терміни “зрілість” та “доношеність” плода не завжди рівнозначні, хоча загалом доношений плід – це, водночас, зрілий плід. Доношеним прийнято називати плід народжений в період з 39-го по 41-ий тиждень вагітності. Плід вважається зрілим, якщо у нього всі органи і тканини досягли такого розвитку, за якого він може продовжувати подальше існування в позаутробних умовах.

Зрілість плода визначається за сукупністю відповідних ознак:

зріст знаходиться в межах 48-55 см (в середньому – 50 см);

маса тіла – 3200-3500 г (2600-5000 г);

груди випуклі, пупкове кільце розташовується посередині між мечоподібним паростком та лоном;

шкіра рожева, з добре розвинутою підшкірною жировою основою, сироподібна змазка є тільки у складках шкіри;

довжина волосся на голівці сягає 2 см, пушкове волосся залишається тільки на плечиках та верхній частині спинки, брови та вії розвинуті добре;

нігті заходять за кінчики пальців;

хрящі вух і носа тугі;

у хлопчиків яєчка опущені в калитку, а в дівчаток малі статеві губи і клітор прикриті великими статевими губами;

зріла дитина голосно кричить, її рухи активні, очі відкриті;

зріла новонароджена дитина добре бере материнські груди.

6. Первинний туалет і патронаж новонародженого.

1. Відразу після народження дитину викладають на живіт матері, здійснюють обсушування голови і тіла дитини попередньо підігрітою стерильною пелюшкою, одягають дитині чисті шапочку і шкарпетки, накривають сухою чистою пелюшкою та ковдрою.

2. Одночасно лікар – педіатр – неонатолог, а за його відсутності лікар – акушер – гінеколог, здійснює первинну оцінку стану новонародженого.

3. Після закінчення пульсації пуповини, але не пізніше 1 хв. після народження дитини акушерка, замінивши стерильні рукавички, перетискає та перетинає пуповину ( накладають стерильні затискачі на пуповину, перерізають стерильними ножицями, через 2 години після народження на сповивальному столі накладають стерильну одноразову клему на 0,3 – 0,5 см від пупкового кільця), за умови задовільного стану дитини перекладає дитину на груди матері.

4. За появи пошукового і смоктального рефлексу дитині допомагають здійснити перше раннє прикладання дитини до грудей матері.

5. Через 30 хв. після народження дитини електронним термометром вимірюють новонародженому температуру тіла в аксилярній ділянці та записують результати термометрії у карті розвитку новонародженого.

6. Після проведення контакту матері і дитини «очі в очі» ( але не пізніше першої години життя дитини) акушерка після обробки рук проводить новонародженому профілактику офтальмії із застосуванням 0,5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі одноразово.

7. Контакт «шкіра до шкіри» проводиться не менше 2 годин у пологовій залі, за умови задовільного стану матері та дитини.

8. Після завершення контакту «шкіра до шкіри» акушерка перекладає дитину на зігрітий сповивальний стіл, здійснює обробку та клемування пуповини, вимірювання зросту, обводу голови та грудної клітини, зважування.

9. Лікар – педіатр – неонатолог здійснює первинний лікарський огляд новонародженого за схемою. Медсестра одягає дитині чисті повзуни, сорочечку, шапочку, шкарпетки, рукавички.

10. Дитина разом з матір’ю накривається ковдрою і переводиться в палату спільного перебування з дотриманням умов теплового ланцюжка

7. Ознаки недоношеності, класифікація недоношених.

Недоношена дитина – це дитина, яка народилася зі сроком гестації сенше 37 тиж, масою менше 2,5 кг, ріст менше 45 см.

Зовнішні ознаки:

Невеликі розміри, ↓маса, ↓ріст

Кістки серепа м’які, відкрите мале тім’ячко,

Хрящі м’які, вуха щільно притиснуті до голови

Гіперемія шкіри, або синюшність при 3-4 ступені недоношеності, шкіра покрита первородною змазкою, пушком. Пш основа – тонка, низьке розташування пупкового кільця.

У хлопчиків яєчка не опустились в мошонку

У дівчат зіяння статевої щілини

Дихання не ритмічне, ослаблене, можливо апное.

Класифікація:

1 ступень - маса тіла 2001 – 2500 г - термін вагітності – 35 – 36 тижнів

2 ступень - маса тіла 1501 – 2000 г - термін вагітності - 32 – 34 тижні

3 ступень - маса тіла 1001 – 1500 г - термін вагітності - 30 - 31 тижні

4 ступень - маса тіла менше 1000 г - термін вагітності - 28 – 29 тижнів

8. Особливості стану функціональних систем у недоношеної дитини.

Дихання – поверхневе, приступи апное. ЧДД 40-60

ССС – тахікардія

Система травлення – невелика місткість шлунка, гіпотонія м’язів ( метеоризм), рання жовтяниця

Ендокринна система – гіпоглікемія

НС - ↓ фізичних рефлексів, гіпотонія, порушення терморегуляції, слабкий крик, безумвні рефлекси відсутні або слабко виражені.

Психо-моторний розвиток – при3-4 ст - у 2 р житя розвиток затримується на 2-3 міс. При 1-2 ст затримка на 1,5 міс і наздоганяє в 1 рік.

Змістовий модуль 3. Фізичний та нервово-психічний розвиток дітей.

1. Фізичний розвиток дітей різних вікових груп.

Фізичний розвиток дитини характеризується масою, зростом, окружністю голови, грудної клітки, живота. Порівняння показників кожної дитини з приблизними віковими нормами дає уяву про його фізичний розвиток. Окружність грудної клітки у новонародженого на 1 – 2 см менше, ніж окружність голови. У віці 4 – 5 міс розміри зрівнюються, окружність грудної клітки збільшується швидше. Окружність живота повинна бути менше на 1 см окружності грудної клітки. Цей показник є інформативним до 3 років.

ЩОМІСЯЧНЕ ЗБІЛЬШЕННЯ М АСИ

1 міс – 600 г

2 міс – 800 г

3 міс – 800

4 міс – 750 г

5 міс – 700 г

6 міс – 650 г

ДОВЖИНИ ТІЛА

1 квартал +3 см

2 квартал + 2,5 см

3 квартал + 2 см

4 квртал +1,5 см

ОКРУЖНОСТІ ГОЛОВИ - норма при народженні 34 см

В 1 рік дитина повинна важити біля 10 кг, її зріст має бути біля 75 см.

Для визначення маси тіла дитині до 6 міс використовується формула: НМ= Мнар + 800 х п п – кількість місяців

Для визначення маси тіла дитині після 6 міс використовується формула: НМ= Мнар + 800 х 6 + 400 х (п – 6 ) п – кількість місяців

Для визначення маси тіла дитині до 10 років використовується формула: НМ = 10 + 2 х п п – кількість років

Для визначення маси тіла дитині після 10 років використовується формула: НМ = 30 + 4 х ( п – 10) п – кількість років

Для визначення зросту дитині старше 1 року використовується формула: НЗ = 75 + 5 х п п – кількість років

Для визначення зросту дитині до 4 років використовується формула: НЗ = 100 – 8 х ( 4 – п) п – кількість років

Для визначення зросту дитині після 4 років використовується формула: НЗ = 100 + 6 х ( п – 4 ) п – кількість років В 4 роки зріст орієнтовно 100 см.

Окружність голови новонародженого складає 34 – 35 см. Особливо інтенсивно збільшується окружність голови в перші місяці життя. У дитини в 1 рік окружність голови складає 45 – 46 см.

2. Поняття про акселерацію розвитку дітей, основні гіпотези і механізми акселерації.

Акселерація - прискорений фізичний розвиток людини; прискорення росту істатевого дозрівання дітей і підлітків порівняно з їхніми ровесниками попередніх поколінь.

Акселерація та ретардація

У процесі розвитку дитини спостерігається явище акселе­рації (від лат. acceleratio — прискорення), що проявляється у прискоренні фізичних процесів, зокрема росту, ваги, статевого дозрівання. Є декілька гіпотез виникнення цього явища. На­уковий інтерес становлять такі.

Геліогенна теорія пояснює прискорення фізичного розвитку дітей підвищенням впливу на їх організм променів сонця.

Теорія урбанізації пов'язана з розвитком міст, куди мігрує все більше сільського населення. Умови життя в місті більш комфортні, що і здійснює позитивний вплив на ріст організму.

Теорія гетерозії (від гр. heteroiosis — зміни, перетворення) пояснює процес акселерації деяким стиранням соціальних, релі­гійних, національних і кастових кордонів, а звідси і поширення тенденції шлюбів між людьми різних національностей, навіть рас. А це породжує певні зміни, генетичні перетворення.

Теорія комфортності. Процес соціально-економічного роз­витку в умовах науково-технічного прогресу характеризуєть­ся поліпшенням умов економічного життя людей (харчуван­ня, побуту, медичного, обслуговування та ін.). Такі фактори не могли не здійснювати позитивного впливу на фізичний розви­ток дітей.

Теорія опромінювання. Згідно з нею процеси розщеплення атомних ядер, атомна енергетика призвели до збільшення раді­аційного фону на землі щодо природного. Радіація у помірно-допустимих дозах також позитивно впливає на прискорення біологічних процесів на клітинному рівні.

Для пояснення явища акселерації навряд чи можна надати перевагу одній з названих гіпотез. Очевидно, варто зважати ще й на інші чинники.

Поряд з явищем акселерації протилежним у розвитку ди­тини є ретардація — відставання дітей у розвитку, що зумов­люється порушенням генетичного механізму спадковості, нега­тивним впливом на процес розвитку, починаючи з моменту за­родження, канцерогенних речовин, несприятливого екологічно­го середовища в цілому і зокрема перевищення природних норм радіаційного фону. Тут можна спостерігати відставання не лише у фізичному, але й у психічному розвитку.

3. Семіотика порушень фізичного розвитку дітей.

Відхилення в довжині тіла можуть проявлятися у вигляді затримки росту чи високорослості. Значні ступені затримки росту називаються нанізмом, а високорослості – гігантизмом. Головні причини порушення росту (у порядку зменшення частоти патології) такі: конституційні, церебрально-ендокринні, соматогенні (хронічні захворювання різних систем організму з порушенням функції того чи іншого органа), спадкові захворювання, соціально-побутові фактори.

Відхилення в масі тіла мають вигляд її зменшення або збільшення. У дітей раннього віку відхилення в масі тіла менше або більше ніж 10% від нормативних показників (за наявності деяких інших характерних ознак)називаються відповідно гіпотрофією та паратрофією. Збільшення маси тіла у дітей інших вікових груп понад 14% за рахунок надмірного відкладення жиру називається ожирінням. Головними причинами відхилення в масі тіла дітей є аліментарні, конституційні, соматогенні, церебрально-ендокринні та інші фактори.

Відхилення в обводі голови можуть проявлятися у вигляді її зменшення (мікроцефалія) або збільшення (найчастіший варіант – гідроцефалія). Головними причинами відхилень в обводі голови є внутрішньоутробне порушення розвитку мозку, травми та гіпоксія мозку під час пологів, травми, інфекційні захворювання та пухлини мозку у дітей після народження.

Відхилення в обводі грудної клітки можуть бути як у бік зменшення, так і збільшення. Причинами таких порушень є аномалії розвитку грудної клітки та легень, захворювання органів дихання, ступінь фізичної підготовки та розвитку м'язів, конституційні особливості тощо.

4. Нервово-психічний розвиток дітей різного віку.

У відношеннях, повноцінна дитина-ейтрофік, яка знаходиться в адекватних умовах догляду, виховання та інших факторів навколишнього середовища, повинна поряд з адекватним фізичним розвитком мати також відповідний до її віку розвиток моторики і психіки.

У психомоторному розвитку дітей першого року життя виділяють три періоди:

а) перший період — таламопалідарний — від народження дитини до 4-6 міс;

б) другий період — стріопалідарний (з 4-6 до 10-11 міс) — включення антигравітаційних механізмів (сидіння, стояння), зниження м’язового тонусу, розвиток рухів на основі вроджених рефлексів;

в) третій період — визрівання кіркових функцій: розвиток складних умовних рефлексів, формування другої сигнальної системи, розвиток мовлення, активізація психічної діяльності.

Нижче наводимо основні показники психічного розвитку дітей різних вікових груп, які визначені з урахуванням багатого досвіду вітчизняних і зарубіжних вчених.

5. Семіотика порушень нервово-психічного розвитку дітей.

Основні симптоми та синдроми ураження нервової системи у дітей

Менінгеальний синдром поєднує в собі клінічні симптоми, які виникають при ураженні мозкових оболонок (запального і незапального генезу). До найбільш частих ознак належать:

- менінгеальні знаки, рефлекси;

- головний біль (у дітей раннього віку він виявляється монотонним криком), запаморочення;

- нудота, блювота, що не пов´язані з вживанням їжі;

- у маленьких дітей - вибухання, напруження великого тімячка.

- загальна гіперестезія (підвищена чутливість) – безболісний дотик до шкіри дитини супроводжується плачем, криком;

При ураженні мозкових оболонок незапального генезу розвивається синдром менінгізму.

Змістовий модуль 4. Нервова система у дітей.

1. Анатомо-фізіологічні особливості нервової системи у дітей.

Нервова система розв. із зовн. зародкового листка ектодерми. Спочатку формується медулярна пластинка, яка росте і до кінця 3-го тижня утворює нервову трубку. На 4-5-му тижні внутрішньоутробного розвитку починається органогенез й інтенсивна диференціація нервової системи. Із нервової трубки утворюються спочатку З, а потім 5 мозкових міхурів, з яких протягом 2-3 міс. формуються всі відділи головного мозку. Із кінцевого мозку розвиваються півкулі головного мозку. Із проміжного мозку утворюються зоровий горбик, гіпоталамус, шишковидна залоза, із середнього мозку — ніжки мозку і чотиригорбкове тіло, із заднього мозку — мозочок і міст мозку.

Порожнини мозкових міхурів в процесі росту і розвитку перетворюються в шлуночки мозку і центральний канал спинного мозку. При порушенні нормального ембріогенезу спостерігається аненцефалія (відсутність великих півкуль головного мозку), мікро- та макроцефалія, а також гідроцефалія (збільшення кількості спинномозкової рідини), менінгомієлоцеле та деякі інші дефекти.

В міру розвитку дитини борозни та звивини ускладнюються і їх розвиток відбувається до 7-річного віку.

Головний мозок новонароджених має желатиноподібну консистенцію, тоді як у дорослих він більш щільний. Це пояснюється тим, що мозок дітей містить більше води, менше білків і ліпідів, вміст яких з віком у дитини збільшується, особливо цереброзидів, а кількість води зменшується.Важливою особливістю будови головного мозку є відсутність мієлінізації черепних нервів і нервових клітин. Процес мієлінізації в цілому завершується тільки до 3-5 років.

Спинний мозок у новонароджених і дітей раннього віку відносно хребта довший, ніж у дорослого, оскільки він закінчується на рівні нижнього краю 2-3-го поперекового хребця. У дорослих спинний мозок закінчується на рівні 1-2-го поперекового хребця. Даний факт потрібно враховувати при проведенні спинномозкової пункції. У новонароджених та дітей раннього віку її слід виконувати на рівні 3-4-го поперековго хребця.Загальна кількість спинномозкової рідини у дітей менша, ніж у дорослих.

Кількість спинномозк. рідини у новонароджених вона становить 30-60 мл, у дітей першого року — 40-60 мл, у дітей старшого віку та дорослих — до 150 мл. За добу спинномозкова рідина обновлюється 6-8 разів. Тиск спинномозкової рідини також нижчий і у новонароджених не перевищує 80 мм вод. ст., тоді як у дітей старшого віку і дорослих знаходиться в межах 100-120 мм вод.ст. У нормі у дітей спинномозкова рідина безбарвна, але у новонароджених може відмічатись незначна ксантохромія.В ній відсутні нейтрофіли та еритроцити, але є невеликий лімфоцитоз.

Основні фізіологічні особливості вегетативної нервової системи у дітей такі.

Обидва відділи вегетативної нервової системи (симпатичний і парасимпатичний) починають функціонувати від моменту народження. В різні вікові періоди спостерігається переважний вплив симпатичного або парасимпатичного відділу щодо різних функцій.

Так, на ранніх етапах позаутробного життя функціональний вплив парасимпатичного відділу різко знижений. Він включається через 2-3 міс. після народження.

Переважним впливом симпатичної нервової системи пояснюється дихальна серцева аритмія, підвищена пітливість, що нерідко спостерігаються в дитячому віці.

Функціональний стан симпатоадреналової системи у новонароджених, що визначається кількістю катехоламінів (адреналін, норадреналін) в біологічних рідинах, такий же, як і у дорослих. Однак переважним катехоламіном в крові новонароджених є норадреналін (попередник адреналіну).

З віком спостерігається поступове зниження активності краніальних відділів підвищення каудальних відділів симпатичної та сакрального відділу парасимпатичної нервової системи. Відбувається перехід від генералізованих вегетативних реакцій до локально спеціалізованих.

До народження ГМ є найбільш розвиненим органом за своїми розмірами, хоча його функціонал. можливості знижені. Чим менша дитина, тим маса ГМ більша відносно маси тіла.

Мозкова тканина: значна васкуляризація (особливо сірої р-ни), відтік крові слабкий (частіше накопичуються токсичні р-ни). Нервова кл. потребує кисню в 22 рази більше, ніж будь-яка інша соматична клітина.

Важливо! Якщо якийсь патолог.чинник пошкодить клітини ГМ, то їх компенсація можлива лише до 18 місяців, тобто захворювання повинно бути розпзнане до півтора року, бо пізніше лікування не є ефективним!

2. Типи вищої нервової діяльності і фазові стани у дітей та їх значення до виховання.

Розрізняють чотири основні типи нервової системи, що характеризуються :

1) сильними, рухомими, врівноваженими нервовими процесами;

2) сильними, рухомими, але не врівноваженими нервовими процесами, причому процеси збудження переважають процеси гальмування ;

3) сильними, врівноваженими ,але інертними процесами ;

4) слабкими процесами збудження і гальмування .

Ці типи відповідають за Павловим описаним ще в древності темпераментам: сангвінічному, холеричному ,флегматичному і меланхолічному. Вони залежать як від спадкових якостей, так і від виховання і життєвих умов .

Виділяють чотири етапи дозрівання основних психічних функцій.

• До року відбувається становлення основних рухових функцій, умовних рефлексів.

• У 1-3 роки (раннє дитинство) поступово вдосконалюються складні рухові функції та дозріває чуттєва сфера.

• В період з 3 до12 років переважно іде формування емоційної сфери, емоції стають більш глибокими, стійкими, складаються системи емоційних відносин, паралельно розвиваються інші психічні функції – сприйняття, відчуття, пам`ять, увага, рухова сфера, воля.

• Після 12 років відбувається дозрівання мислення. Дитина стає здатною будувати попередній логічний план своїх дій, послідовно аналізувати факти, робити висновки, оперувати абстрактними поняттями та категоріями.

3. Семіотика основних синдромів (менінгеальний, енцефалітичний, судомний та ін.) та захворювань нервової системи у дітей (гідроцефалія, дитячий церебральний параліч та ін.).

Менінгеальний синдром:

До найбільш частих ознак належать:

• Менінгеальні знаки, рефлекси (ригідність потиличних м’язів, рефлекс Бабінського, рефлекс Керніга, рефлекси Брудзинського – верхній, середній, нижній; рефлекс Ласега);

• Головний біль (удітей раннього віку він проявляється монотонним криком), запаморочення;

• Нудота, блювання, що не пов’язані з вживанням їжі;

• У маленьких дітей – вибухання, напруження великого тім’ячка;

• Загальна гіперестезія.

Енцефалічний синдром:

Ураження головного мозку при всьому різноманітті клінічних проявів має ряд загальних рис:

• Загально інфекційні симптоми – підвищення температури тіла, зміна картини крові;

• Загально мозкові симптоми – набряк, гіперсекреція спинномозкової рідини, порушення свідомості, епілептичні напади, сіпання м’язів, при тяжкому перебігу – пригнічення рефлексів, порушення серцевої діяльності і дихання;

• Вогнищеві симптоми, які залежать від локалізації уражених ділянок мозку (рухові, чутливі, мовні розлади);

• Менінгеальні симптоми.

Синдром рухових порушень:

Внаслідок ураження різних ділянок рухових відділів центральної або периферійної нервової системи виникають парези або паралічі. За локалізацією ураження поділяють на такі:

• Центральні (спастичні), які супроводжуються підвищенням м’язового тонусу, сухожилкових рефлексів, появою патологічних рефлексів та Периферичні (атонічні, мляві), які супроводжуються зниженям або відсутністю тонусу м’язів, сухожилкові-періостальних рефлексів, атрофією м’язів, може спостерігатись фібрилярне тремтіння м’язів;

• Гіперкінези поділяють на такі різновиди: атетоз, тик, тремор. Вони визначаються при органічних ураженнях мозку, хореї, гіперкінетичній формі дитячого церебрального паралічу.

Судомний синдром: є однією з найбільш частих ознак ураження нервової системи. Судоми бувають:

• Клонічні – мимовільні сіпання м’язів (починаючи з м’язів обличчя, поступово переходять на кінцівки й тулуб);

• Тонічні – мимовільне напруження м’язів без сіпання (класичний приклад – опістотонус при правці);

• Клоніко-тонічні – спочатку голова відкидається назад, верхні кінцівки згинаються в суглобах, нижні витягуються (це тонічна стадія). Після цього настає короткочасна зупинка дихання, яка змінюється глибоким вдихом. Це є початком клонічної стадії, яка проявляється сіпанням м’язів обличчя, кінцівок, гучним диханням.

Гідроцефальний синдром:

Найбільш типовими проявами його є:

• Великий периметр голови при народженні;

• Незакриття черепних швів;

• Збільшені розмири великого тім’ячка та його вибухання, в подальшому велике тім’ячко буде зменшуватись дуже повільно;

• Позитивний симптом Грефе – відставання верхньої повіки, яке виникає при русі очних яблук донизу;

• Симптом очних білків («сонця, що сідає») – при швидкому переведенні дитини з горизонтального положення у вертикальне очні яблука повертаються вниз і всередину, райдужна оболонка частково прикривається нижньою повікою і над очним яблуком стає видна склера.

Синдроми порушення свідомості:

• Сомнолентність– постійна млявість, сонливість, але сон настає на коротку періоди, поверхневий. Замість плачу та крику – тихий стогін, дитина слабо реагує на огляд та сповивання. Шкірна чутливість та сухожилкові рефлекси знижені;

• Ступор – стан оціпеніння, з якого хворий виходить тяжко, після енергійного турбування. Рефлекси знижені;

• Сопор – глибокий сон, приголомшеність, дитину неможливо розбуркати. Шкірна чутливість не визначається, сухожилкові рефлекси викликаються не постійно. Реакція на біль невиразна. Збережені зіничний, рогівковий рефлекси, ковтання;

• Кома – вимкнення свідомості з повною втратою сприйняття навколишнього світу і самого себе.

++++ Капітан стр 152-159+++++

4. Особливості спинномозкової рідини у дітей та семіотика змін при паталогії( при гнійних та серозних менінгітах, гідроцефаліії та ін.).

Спинно-мозкова рідина:

• колір та прозорість – безколірна, прозора, до 14-го дня життя ксантохромна, прозора;

• білок – у новонароджених 0,4-0,8 г/л, з 14 дня до 3-х місяців 0,2-0,5 г/л; у 6 місяців – 0,18-0,36 г/л;

• цитоз в 1 мкл – у новонароджених 3/3 - 30/3, представлений переважно лімфоцитами, можуть бути поодинокі нейтрофіли; старше 6 місяців - 3/3 - 20/3, переважно лімфоцити;

• проба Панді – до 14 днів життя від + до ++, після 6 місяців (-);

• цукор – у новонароджених 1,7 – 3,9.

Злегка мутнуватий ліквор свідчить про підвищення числа клітинних елементів, лейкоцитів, нейтрофілів. При вмісті лейкоцитів більше 5000 в 1 мкл ліквор стає чітко каламутним і схожим на гній. Ліквор з випадковою домішкою крові при півгодинному стоянні в пробірці чітко розшаровується на 2-3 шари. Криваво-гемолітичний ліквор, який свідчить про крововилив в ликворное простір, навіть після розшарування при відстоюванні зберігає рівномірно бурувате забарвлення.

При гідроцефалії: безбарвна. Прозора, зменшений білок, зменшений цитоз, лімфоцити.

Енцефалії: тиск зростає, безбарвна і прозора, білок збільшений. Цитоз збільшений, лімфоцити.

Серозний менінгіт: тиск підвищений, безбарвна і прозраная, білок підвищений, цитоз підвищений, лімфоцити.

Гнійний менінгіт: тиск збільшено, жовта і мутна, білок і цитоз збільшений, нейтрофіли.

Крововиливи: тиск підвищений. Ксантохромія і каламутна, підвищений білок і цитоз, еритроцити.

Змістовий модуль 5. Шкіра, підшкірна основа, лімфатичні вузли та кістково-м'язова система у дітей.

1. Морфологічні і функціональні особливості шкіри та її похідні у дітей. Особливості будови підшкірної клітковини.

Шкіра захищає організм дитини від шкідливих зовнішніх впливів, бере участь в теплообміні, обміні речовин, водо- і газообміні, розподілі крові організму, сприйнятті подразнень, виконує секреторні і екскреторні функції і, нарешті, шкіра є місцем запасу енергетичного матеріалу - жирів.

Епідерміс і його похідні розвиваються з ектодерми, а дерма і підшкірна клітковина — з мезодерми. До 7 міс. у плода можна спостерігати всі шари шкіри, крім блискучого.

До моменту народження при морфологічному дослідженні видно, що шкіра складається з трьох шарів: епідермісу (або надшкір'я), дерми (або власне шкіри) і гіподерми (або підшкірної клітковини).

Епідерміс у дітей, особливо новонароджених, тонкий, ніжний, пухкий. Найбільш тонкий і ніжний епідерміс на обличчі і в складках шкіри, тоді як на долонях і підошвах він більш виражений. Крім того, в ростковову (або базальному) шарі епідермісу до 6-місячного віку відсутній пігмент меланін, у зернистому шарі епідермісу відсутній також пігмент кератогіалін. У дітей дерма зберігає ембріональний характер будови, містить багато клітинних елементів і малу кількість морфологічно не оформлених волокнистих структур. Ці волокнисті структури недостатньо диференційовані, мають мало колагенових волокон, які досить тонкі і складаються з пухких пучків. Еластичні волокна також розвинені слабо . Сосочковий шар дерми виражений недостатньо, а у недоношених дітей зовсім відсутній. У дитячому віці дерма гідропічна, містить значно більше води, ніж у дорослих. В дермі новонароджених і дітей раннього віку багато гіалуронової і хондроїтинсірчаної кислот, а також підвищена активність ферменту гіалуронідази, що обумовлює підвищену проникність шкіри. Шкіра у дітей має дуже розвинену капілярну сітку і добре кровопостачання. Важливо відзначити, що у дітей недорозвинена базальна мембрана, яка відділяє дерму від епідермісу.

Жирова підшкірна клітковина у дітей відносно товща, ніж у дорослих. Але у дітей жирова клітковина відсутня в перикарді, позаочеревинній та інших порожнинах, що обумовлює більшу рухливість органів і може сприяти їх птозу, наприклад ;ефро- та спланхноптозу.

Жирові клітини підшкірної клітковини морфологічно незрілі, мають ембріональну будову. Вони зменшені в розмірах, а їх ядра досить великі. В процесі росту відбувається збільшення розмірів клітин і зменшення їх ядра. В складі жирових клітин більше твердих насичених кислот (пальмітинової, стеаринової) і менше ненасичених (олеїнової та ін.). Насичених жирних кислот, особливо пальмітинової, в підшкірній клітковині у дітей міститься в 4 рази більше, ніж у дорослих . Ця особливість пояснює часте виникнення у новонароджених адипонекрозу, склереми і склередеми.

До складу підшкірної клітковини у дітей входить досить велика кількість специфічної жирової тканини, яку називають бурою. її кількість у дітей знаходиться в межах 1-3%. Ця тканина відрізняється більшим вмістом мітохондрій, коензимів і цитохрому, що забезпечує інтенсивний термогенез, незалежний від скорочення м'язів. Ще одна особливість полягає в тому, що підшкірна клітковина у дітей відкладається в певному порядку. Спочатку жирова клітковина відкладається на обличчі, потім на кінцівках та в грудній клітці і, нарешті, на передній стінці черевної порожнини . При порушенні функції органі в травлення або нераціональному харчуванні у виснаженої дитини підшкірна клітковина зникає насамперед зі стінки живота, з тулуба, потім з кінцівок і з обличчя. У зв'язку з цим стан живлення дитини ніколи не можна оцінювати по обличчю і при обстеженні дітей їх потрібно оглядати роздягненими. Крім того, порядок зникнення підшкірної клітковини важливий для діагностики ступеня гіпотрофії.

2. Семіотика алергічного діатезу, гнійно-септичних уражень шкіри та ін. Семіотика уражень підшкірної клітковини (склерема, склередема, адипонекроз та ін.).

3.Анатомо-фізіологічні особливості м'язової системи у дітей.

М'язова система у новонароджених розвинута недостатньо, її маса становить у них 20-23% загальної маси дитини, тоді як у дорослих — 42-44%>. Маса м'язів досягає величин дорослих тільки в 15-17-річному віці. Слід відзначити, що протягом постнатального онтогенезу загальна маса м'язів зростає значно швидше, ніж маса багатьох інших органів.

М'язові волокна у дітей тонші, ніж у дорослих. У новонароджених вони в 5 разів тонші, ніж у дорослих . В м'язових волокнах добре розвинута інтерстиціальна тканина, вони багаті на саркоплазму, але містять мало міофібрил. М'язові волокна короткі і ніжні, бліді, мають слабо виражену поперечну смугастість. В них менше скоротливих білків — міозину і актину. М'язові волокна у дітей еластичніші, сильніше розтягуються, збільшуючись більш як у 2 рази від свого початкового розміру. У дітей в м'язах міститься мало неорганічних речовин і міоглобіну, але значно більше води.

М'язи ростуть інтенсивніше, ніж інші органи. Протягом усього періоду дитинства маса м'язів збільшується в 35 разів, що значно більше, ніж маса інших органів. Ріст м'язів відбувається майже повністю внаслідок потовщення, а не збільшення кількості м'язових волокон. Виникнення нових м'язових волокон — явище дуже рідкісне і не має суттєвого значення.

Для новонароджених і дітей перших місяців життя характерний значний гіпертонус м'язів. Гіпертонус згиначів на верхніх кінцівках утримується до 2-3 міс , на нижніх — до 3-4 міс. У дітей віком 4-5 міс. з'являється нормотонія, яка характеризується рівновагою м'язів антагоністів. У подальшому відбувається більш інтенсивний розвиток м'язів-розгиначів і підвищення їх тонусу.

4. Семіотика уражень м'язової системи (гіпотрофія, атрофія, гіпотонія, гіпертонія, гіперкінез, параліч та ін.).

5. Анатомо-фізіологічні особливості кісткової системи у дітей.

Описуючи особливості будови кісткової системи, слід відзначити, що у дітей, на відміну від дорослих, кісткова тканина не є стрункою системою кісткових пластинок, містить більше хрящової тканини, води і значно менше мінеральних речовин. Тому кістки у дітей раннього віку еластичніші, м’якші і менш ламкі. Причому еластичність окістя забезпечує переломи без її розриву, тобто за типом «зеленої гілки». Але треба також пам"ятати, що кістки маленьких дітей легко деформуються, і тому з моменту народження дитина повинна спати на твердому.

Анатомо-гістологічні особливості у дітей стосуються не лише будови кісток, але й будови кісткового скелета. Зокрема, кістки черепа у новонароджених балотують, оскільки відкриті стрілуватий, вінцевий і лямбдоподібний шви. Бічні тім'ячка у новонароджених закриті і бувають відкритими лише у глибоконедоношених новонароджених. Заднє тім'ячко відкрите у 25% новонароджених і закривається не пізніше 2-го місяця життя. Переднє тім'ячко після народження у дітей завжди відкрите і закривається до 1 -1,5 року.

Грудна клітка у дітей перших місяців життя має бочкоподібну форму, ребра прикріплені під прямим кутом, екскурсія різко обмежена. Це обумовлює поверхневий характер дихання у дітей раннього віку.

Хребет у новонародженого та у дітей перших місяців життя прямолінійний і не має фізіологічних вигинів. В міру росту дитини і розвитку статичних функцій хребет стає S-подібним.

6. Семіотика уражень кісткової системи у дітей. Основні проявирахіту, сколіозу, природженого вивиху кульшового суглоба та ін.

- Огляд голови: мікроцефалія- спостерігається у дітей при вродженій церебральній гіпоплазії, після перенесеного менінгоенцефаліту, нерідко у дітей з хворобою Літтля, а іноді як наслідок передчасного закриття швів.

-макроцефалія спостерігається у хворих з водянкою головного мозку (гідроцефалія). Незначне збільшення розмірів голови майже завжди буває у дітей, хворих на рахіт. Досить часто при рахіті спостерігається сплощена потилиця.

Після огляду голови досліджують грудну клітку. Рахітична деформація грудної клітки супроводжується різким вдавленням грудей з боків, утворенням на місці прикріплення діафрагми помітної глибокої борозни у вигляді поперечного за­глиблення (так звана гарисонова борозна), потовщенням на місці переходу кісткової частини ребер у хрящову («рахітичні чотки»). Вказані реберні потовщення є безперечною ознакою рахіту і ні при якій іншій хворобі вони не утворюються.

Нерідко при рахіті грудина різко виступає наперед, утворюючи кілеподібну або «курячу» грудну клітку (pectus carinatum). Кілеподібна грудна клітка утворюється також при хворобі Моркіо (деформуюча остеохондродистрофія).

При огляді грудного відділу хребта також можна спостерігати різноманітні викривлення. Зокрема, у дітей, хворих на рахіт, виявляється набутий кіфоз хребта.

Досить часто у дітей зустрічаються бічні (сколіотичні) викривлення хребта, саме переважно в грудному відділі.

Основною ознакою сколіозу є бічне (лі­ во-, правобічне) викривлення хребта. Крім того, у дітей зі сколіозом плечі, ключиці та лопатки розташовані не на одному рівні (асиметрично), причому лопат­ки відстають від грудної клітки; одна рука щільніше прилягає до тулуба і спостері­ гається асиметричність трикутників талії (вони умовно утворені на кожній стороні внутрішньою поверхнею руки і лінією талії).

Оглядаючи таз дитини, звертають увагу на наявність плоско-рахітичного таза, аплазію (агенезію) тазових кісток та деформацію таза, яка характе­ ризується патологічно глибокою вертлюжною ямкою (так званий «оттовський таз») і може в пубертатному віці проявлятися кульганням та болем в кульшовому і колінному суглобах.

При хворобі Паннера (асептичний епіфізарний некроз головки плечової кістки) можливе вкорочення однієї верхньої кінцівки.

При наявності природженого вивиху спостерігається вкорочення стегна і колінні суглоби розташовані на різному рівні.

При огляді дитини, яка стоїть спиною до лікаря, при наявності природже­ ного вивиху кульшового суглоба, виявляється опушення однієї половини тазу — симптом Тренделенбурга.

Змістовий модуль 6. Система дихання у дітей.

1. Анатомо-фізіологічні особливості системи дихання у дітей

Ніс у дітей має вузькі носові ходи, причому нижній носовий хід відсутній і формується тільки до 4 років. Слизова оболонка порожнини носа вкрита миготливим епітелієм, тонка і ніжна, має густу сітку кровоносних судин і капілярів. Підслизова оболонка дуже бідна на кавернозну тканину.

Додаткові пазухи носа у ранньому віці не розвинені.

Глотка у дітей перших років життя відносно коротка і вузька.Слухова труба, яка з'єднує носову частину з барабанною порожниною, коротка, широка і пряма.

У дітей раннього віку бар'єрна функція недосконала, оскільки мигдалики недорозви­ нені. Хрящі гортані м'які і піддатливі. Слизова оболонка тонка, ніжна, багата на кровоносні судини. Голосова щілина у дітей до 6-7-річного віку вузька, голосові зв'язки короткі.

Трахея має досить вузький просвіт і лійкоподібну форму.

Бронхи у дітей більш короткі і вузькі.

У новонароджених і дітей перших місяців життя в стінці бронхів більш товщий внутрішній шар. Слизова оболонка пухка, адвентицій відсутній, кровопостачання добре і разом з тим вона суха, оскільки слизові залози функціонують недостатньо. М'язова і еластична тканини бронхів розвинені слабо.

бар'єрна функція бронхів також недосконала.Це пов'язано з дуже послабленим мукоциліарним кліренсом, який не перешкоджає проникненню в органи дихання чужорідних часток, а також з недостатнім синтезом секреторного У дітей першого року життя недорозвинена верхня частка лівої легені, а верхня і середня частка правої легені мають майже однакові розміри- Але вже до 2-річного віку розміри окремих часток легень відповідають їх розмірам у дорослих.

Корінь легені у дітей має багато кровоносних і лімфатичних судин, а також лімфатичних вузлів, що сприяє виникненню бронхадениту нетуберкульозного характеру. Корінь правої легені знаходиться вище, ніж лівої.

альвеоли у дітей раннього віку однокамерні, альвеолярні ходи широкі. Розміри альвеол в 4 рази менші, ніж у дорослих, і значно менша їх загальна кількість, приблизно в 10-12 разів. Нові альвеоли найбільш інтенсивно утворюються протягом 2 років життя і цей процес завершується до 8 років. Збільшуються також і розміри альвеол.

2. Семіотика уражень (кашель, задишка) і основних захворювань органів дихання

Важлива діагностична ознака ураження органів дихання у дітей — це кашель. Якщо він є, то потрібно визначити його ритмічність, характер, темброве забарвлення, час і умови виникнення, що дозволить зробити висновок про хворобу дитини.

Важливою діагностичною ознакою кашлю є час його виникнення. Так, нічний кашель найхарактерніший для хворих на коклюш, синусит і Респіраторний алергоз, тоді як у дітей з муковісцидозом, бронхоектазами, Хронічномим бронхітом найбільш сильний кашель буває вранці.

Частий сухий, поверхневий і короткий кашель спостері­ гається при фарингіті, а більш глибокий і вологий — у дітей, хворих на бронхіт та трахеобронхіт. Вологий, глибокий і часто болючий кашель характерний для дітей, хворих на пневмонію.

Кашель розрізняють також за тембровим забарвленням. Гавкаючий кашель свідчить про ураження гортані, зокрема про її набряк (ларингіт, круп); гучний «як в діжку» — про трахеїт.

При подальшому огляді грудної клітки визначають характер, глибину, ритм, частоту і тип дихання, наявність задишки та її характер.

Шумне дихання спостерігається при інспіраторній, свистяче — при експіраторній задишці (на фоні приступів ядухи). Грубе дихання (хрипле, вібраційне) є ознакою звуження верхніх дихальних шляхів і називається в клінічній практиці стридором. Найчастіша причина його — бактеріально- вірусне ураження гортані, особливо в ділянці голосових складок. Втягнення в патологічний процес надгортанного хряща викликає сильний біль в горлі, дисфагію, охриплість голосу, стридорозне дихання і задишку.

3. Синдроми дихальних розладів і дихальної недостатності, бронхообструктивний синдром, основні ознаки.

Симптоми дихальних порушень (СДР) у новонароджених можуть бути пов'язанi з хворобою гiалiнових мембран, синдромом аспiрацiї, пневмонiєю, пневмотораксом, дольовою емфiземою, гiпоплазiєю легенiв. Пневмопатiї формуються у внутрiшньоутробному i ранньому неонатальному перiодах та проявляються клiнiчно в першi днi життя у виглядi СДР. Ознака або ознаки дихальних розладiв та порушення функції дихання можуть зустрiчатися при значнiй кiлькостi рiзних патологiчних станiв; при важких порушеннях дихання з'являється цiаноз або блiдiсть шкiрних покривiв.

Дихальна недостатність — це такий стан дитячого організму, при якому можливості легень забезпечити нормальний газовий склад артеріальної крові при диханні повітрям обмежені. Синдром дихальної недостатності проявляється збільшенням частоти дихання, зміною співвідношення частоти пульсу і дихання, задишкою (диспное), ціанозом, а також зміною показників зовнішнього дихання (життєва ємність легень, хвилинний об'єм дихання та ін.).

Бронхообструктивний синдром ( БОС) або синдром бронхіальної обструкції - комплекс клінічних проявів , що виникає в результаті генералізованого звуження просвіту бронхів різної етіології. Клінічні прояви БОС складаються з подовження видиху , появи експіраторного шуму ( свистяче дихання ) , нападів ядухи , участі допоміжної мускулатури в акті дихання , малопродуктивної кашлю. При вираженій обструкції може з'явитися збільшення частоти дихання , розвиток втоми дихальних м'язів і зниження парціального напруги кисню крові.

Змістовий модуль 7. Серцево-судинна система у дітей.

1.Анатомо-фізіологічні особливості серця і судин у дітей

У новонароджених спостерігається відносно більша маса серця по відношенню до його маси тіла, ніж у дорослого.

Для міокарда дітей раннього віку характерне багате кровопостачання і судинна сітка його тим більша, чим менший вік дитини. Міокард передсердь значно тонший, ніж шлуночків. Нервова регуляція серця недосконала. З віком з'являється поперечна смугастість міофібрил, інтенсивно розвивається сполучна тканина, м'язові волокна потовщуються, і до початку періоду статевого дозрівання розвиток міокарда, як правило, закінчується. У новонароджених значно менша ударна ємність і хвилинна ємність серця, ніж у дорослих.

Артерії у дітей відносно ширші, ніж у дорослих, причому вони навіть дещо ширші, ніж просвіт вен. У дітей добре розвинена капілярна сітка. Кровоносні судини мають тонкі стінки, в них недостатньо розвинені м'язові та еластичні волокна.

2.Особливості кровообігу у внутрішньоутробному періоді.

При внутрішньоутробному розвитку плід одержує поживні речовини і кисень з організму матері через плаценту. Через неї виводяться і продукти розпаду. Зв'язок між плодом і плацентою здійснюється за допомогою пуповини, в якій проходять дві пупкові артерії і одна пупкова вена. За пупкових артеріях кров тече від плоду до плаценти, а по пупкової вені - від плаценти до плоду.

Праве і ліве передсердя повідомляються між собою за допомогою овального отвору, що знаходиться в їх перегородці. Крім того, між легеневим стовбуром і дугою аорти є артеріальна протока, що отримав назву боталлова. Такі особливості будови приводять до того, що кров циркулює по організму плода, минаючи мале коло кровообігу. Насичення крові киснем відбувається під час контакту крові плоду з материнською кров'ю в густий мережі капілярів, розташованих в ворсинках плаценти. При цьому не відбувається безпосереднього змішування крові плоду і крові матері, а лише обмін різними речовинами за допомогою дифузії. По судинах плода тече змішана (артеріального венозна) кров. У найбільш вигідних умовах постачання киснем у плода знаходяться печінка, серце, головний мозок і верхні кінцівки, що сприяє їх швидкому розвитку.

3.Основні ураження серцево-судинної системи у дітей (ціаноз, брадикардія, тахікардія)

Скарги на задишку, навіть при незначному фізичному навантаженні або в стані спокою, виражену синюшність шкіри, набряки кінцівок, які наростають під вечір, характерні для недостатності кровообігу у дітей.

Дифузний ціаноз шкіри і слизових оболонок, який має центральне походження і виникає в результаті недостатнього насичення крові киснем в малому колі кровообігу, спостерігається у хворих із стенозом легенової артерії, тетрадою (пентадою) Фалло, транспозицією магістральних судин. У новонароджених і дітей перших місяців життя ціаноз слизових оболонок вказує на наявність шунта «справа-наліво» («right-to-left shunt»), який спостерігається при незакритому овальному отворі і збільшенні тиску в правому передсерді (синдром плацентарного кровообігу, легенева гіпертензія, стеноз легенової артерії). Периферичний ціаноз, як правило, виникає при порушенні кровообігу і його розвиток визначається підвищеним вмістом відновленого гемоглобіну в тканинах при уповільненому кровообігу, особливо при утрудненні венозного кровообігу. Акроціаноз кінцівок може бути обумовлений розширенням вен в результаті порушення вегетативної іннервації, що є одним із проявів вегетативного неврозу.

Тахікардія у дітей характерна майже для всіх захворювань, що супроводжуються підвищенням температури тіла. Тахікардія у дітей спостерігається при гострих вірусно-бактеріальних захворюваннях, гіпертиреозі, анемії, недостатності кровообігу, захворюваннях серця (ендо-, міокардит та ін.), вегетативнях дисфункціях.

Брадикардія як важливий симптом захворювання спостерігається у хворих на гіпотрофію, туберкульозний менінгіт, черевний тиф, дифтерію, міокардит.

4. Семіотика природжених і набутих захворювань серця і судин у дітей (природжені вади серця, ендокардит, міокардит, перикардит та ін.)

Тетрада Фалло – це вроджена вада серця, що класично має 4 анатомічні компоненти: дефект міжшлуночкової перегородки, обструкцію вивідного тракту правого шлуночка, декстрапозицію аорти та гіпертрофію міокарда правого шлуночка.

Зустрічається Тетрада Фалло в 6,5-9,7% випадках всіх вроджених вад серця. Клінічні прояви вади до місячного віку є у 65% малюків, так як це одна з ''синіх'' вад. Назва говорить сама за себе. При ''синіх'' вадах діти або періодично синіють, або мають такий колір завжди. Це є ознакою того, що з якихось причин, в великому колі кровообігу циркулює бідна на кисень кров та дитина страждає від кисневого голоду (гіпоксії). В нормі венозна кров потрапляє в праві відділи серця та викидається в легеневу артерію для збагачення киснем в легенях. В нашому випадку венозна кров не спроможна вся пройти через вузьку легеневу артерію в легені. Частина венозної крові через дефект міжшлуночкової перегородки потрапляє безпосередньо в лівий шлуночок, а з нього в аорту. Чим менше діаметр легеневої артерії, тим більше венозної крові підмішується до артеріальної та розноситься до всіх органів та тканин. Тому діти виглядають синіми, а у тяжких випадках у них виникають задишково-ціанотичні приступи та можуть вони втрачати свідомість.

Коарктація аорти – це вроджене звуження аорти найчастіше в місці артеріальної протоки. Вада зустрічається в ізольованому вигляді або сполучена з іншими вадами серця.

Коарктація аорти зустрічається у 8% дітей з вадами серця. Майже у 3 рази частіше хворіють хлопчики ніж дівчата. Вже під час внутрішньоутробного розвитку звуження аорти викликає патологічні зміни в міокарді плоду.

Особливою є гемодинаміка цієї вади. Від аорти до верхньої половини тулуба відходять 3 судини, за ними розташоване звуження, яке може бути різким або навіть критичним. Для того, щоб здолати таку перешкоду, серцю потрібно розвинути велику силу при кожному скороченні. Тому в судинах до місця звуження виникає дуже високий тиск. У новонародженої дитини артеріальний тиск на руках може сягати 200 мм рт ст, при тому, що нормальний тиск на руках у здорового немовля близько 50 мм рт ст. Проте нижче місця звуження в аорті низький тиск, на ногах відсутній пульс. Всі органи та тканини нижньої половини тулуба і ноги розвинуті недостатньо. Різко знижується скоротлива можливість міокарду, аж до зупинки серцевої діяльності. При коарктації аорти смертність дітей на першому році життя може сягати 75%.

Для дітей, хворих на ексудативний перикардит, характерне вимушене різко зігнуте колінно-ліктьове положення, завдяки якому вони послаблюють біль у ділянці серця. Для цього захворювання також характерне послаблення обох тонів серця.

Недостатність кровообігу в дітей

У разі захворювань органів серцево-судинної системи загальний стан дітей визначається за ступенем недостатності кровообігу. Під недостатністю кровообігу розуміють такий патологічний стан дитячого організму, за якого серцево-судинний апарат не може достатньою мірою забезпечити кров'ю органи й тканини. Причиною недостатності кровообігу може бути судинна (колапс, зомління, шок) і серцева (лівоабо правошлуночкова) недостатність. Тяжкість стану в разі серцево-судинної недостатності визначаються за частотою пульсу, співвідношенням частоти пульсу і дихання, наявністю і виразністю задишки, ціанозу, набряків, збільшенням розміру печінки та ін. Видрізняють такі ступені недостатності кровообігу в дітей:

І ступінь — ознак недостатності кровообігу в стані спокою немає, але вони з'являються після фізичного навантаження (тривалий крик та ін.) у вигляді тахікардії та задишки;

IIА ступінь — ознаки недостатності кровообігу спостерігаються в стані спокою і характеризуються незначною задишкою (тахіпное на 30—50 % більше від норми), тахікардією (частота пульсу на 10—15 % перевищує норму) та збільшенням розміру печінки, яка на 2—3 см виступає з-під краю ребрової дуги;

ІІБ ступінь — проявляються задишка (частота дихання на 50—70 % перевищує норму) і тахікардія (частота пульсу на 15—25 % більша від норми), печінка на 3—4 см виступає з- під краю ребрової дуги;

III ступінь — спостерігаються значна задишка (частота дихання на 70—100 % перевищує норму) і тахікардія (частота пульс у збільшена на 30—40 % від норми), гепатомегалія, значні набряки (на обличчі; гідроперикард, асцит, анасарка).

Змістовий модуль 8. Система травлення у дітей

1.Вікові анатомо-фізіологічні особливості системи травлення у дітей.

АФО ротової порожнини у дітей грудного віку має ряд відмінностей, пов’язаних з пристосуванням до акту смоктання:

- дещо мала ротова порожнина;

- в центрі верхньої губи є виступаючий вперед валик (= мозоль) розміром 3-4 мм (мал. 1);

- поперечна складчастість на губах у новонародженого;

- добре розвинуті жувальні м'язи і м'язи губ;

- слизова оболонка яскраво-червоного кольору, добре васкуляризована;

- функція слинних залоз (привушних, підщелепних, під'язикових) починає виявлятися після народження дитини, проте слини утворюється мало. Тому у новонародженого слизова оболонка відносно суха. З 4-6 місяців секреція значно збільшується, часто діти не всти­гають її ковтати, і слина випливає назовні;

- по краю щелепних відрізків є дублікатура слизової оболонки (вона при смоктанні щільно охоплює груди матері);

- в товщі щік новонародженого добре виражені комочки Біша, в них багато твердих жирних кислот, вони пружні, що сприяє акту смоктання;

- язик відносно великих розмірів, він майже цілком заповнює невелику ротову порожнину. Робота язика під час акту смоктання нагадує дію поршня в шприці: язик притискається до твердого піднебіння і відсовується назад→ нижня щелепа опускається → створюється негативний тиск → ротова порожнина заповнюється молоком;

Стравохід

Особливості стравоходу у дітей раннього віку:

- більш виражена воронкоподібна форма; — вхід у стравохід у новонародженого розташований між III і IV шийними хребцями, з віком опускається і в 12 років — на рівні VI-VII хребців;

- характерна добре виражена васкуляризація;

- недостатній розвиток м'язових волокон і еластичної тканини;

- відносно більші розміри:

новонароджений – 10 см (1/2 довжини тулуба),

5 років – 15 см,

15 років – 20 см,

дорослий – 25 см (1/4 довжини тулуба).

Для деяких видів обстеження і лікування необхідно знати відстань від зубів до кардіального відділу шлунка, що =|1/5 довжини тіла (см) + 6,3 см]

Шлунок

Форма шлунка часто залежить від об'єму і консистенції прийнятої їжі: наприклад, після прийому молока з великою кількістю білка спостерігається "гігантський" шлунок.

Звичайно, в ранньому віці шлунок розташований горизонтально. В 9-12 місяців, коли дитина починає ходити, шлунок набуває вертикального положення.

Найбільш інтенсивний ріст шлунка, особливо дна і пілоричного відділу, відбувається протягом першого року життя. Остаточно формування закінчується в 7-12 років.

Об'єм шлунка з віком збільшується:

новонароджений — з 7 мл після народження до 80 мл на 10 день,

З міс. - 100 мл,

1 рік - 250 мл,

З роки - 500 мл,

12 років - 1 500 мл.

Його об'єм зумовлений кількістю прийнятої їжі, особливо дитиною першого року життя.

М'язовий шар шлунка в ранньому віці недостатньо розвинутий. Особливо слабо розвинутий у новонародженого сфінктер кардіального відділу, де виражене зяяння шлунка. М'язи пілоруса, навпаки, виражені сильно, що сприяє роз­витку пілороспазму.

Зяяння кардіального відділу, а також порушення техніки вигодовування дитини, недосконалість регуляції травного апарату з боку нервової системи у новонародженого часто призводять до аерофагії і зригування. Аерофагія — це заковтування надлишкової кількості повітря під час прийому їжі. Після цього в зв'язку з відкритим кардіальним відділом у дитини часто спостерігається зригування — повітря і молоко в невеликій кількості виділяються назовні. Для профілактики аспірації (надходження цієї їжі в дихальні шляхи), що може призвести до летальних наслідків, необхідно дотримуватись наступних правил:

- після годування потримати дитину 8-10 хвилин під кутом 45 градусів (вийде повітря);

- потім покласти малюка на бік (у випадку зригування їжа вийде назовні).

Слизова оболонка шлунка добре васкуляризована, відносно товста. Кількість шлункових залоз при народженні порівняно невелика — 2 млн., з віком кількість збільшується і в 1 рік їх 10 млн., в 10 років - 20 млн., у дорослої людини — 25 млн.

Слизова оболонка новонародженого характеризується такими гістологічними особливостями:

- головні клітини, які виділяють пепсин, недорозвинені;

- обкладових клітин, які виділяють соляну кислоту, достатня кількість, проте функпія їх знижена;

— келихоподібних клітин, які являють собою нерозчинний захисний слиз, що покриває собою всю поверхню слизової оболонки, мало.

З двох років гістологічний склад відповідає дорослій людині.

Підшлункова залоза

Підшлункова залоза у дітей раннього віку недостатньо диференційована, більш рухлива. Вага її у новонародженого складає 3 г, у 15-річної дитини — 50 г. Продукує підшлункова залоза сік в кишкіник і виділяє інсулін в кров.

В 12-палу кишку виділяється панкреатичний (=під шлунковий) сік, багатий органічними (альбумін, глобулін) і неорганічними речовинами (натрій, калій, залізо), а також наступними ферментами:

- трипсин, хімотрипсин, карбопептидази, еластаза (розщеплюють білок);

— амілаза (розщеплює крохмаль і глікоген до утворення мальтози);

- мальтаза (розщеплює мальтозу);

- ліпаза (розщеплює емульговані жири).

Печінка

Печінка — це найбільша залоза в організмі людини, що приймає участь в:

- процесі травлення;

- обміні речовин;

- системі кровообігу;

- здійсненні ферментативних функцій;

- виконанні екскреторних функцій.

Анатомо-фізіологічні особливості печінки:

- печінка після народження функціонально незріла;

- у дітей вона відносно велика (відповідно у новонародженого і дорослого 4,4% і 2,8% маси тіла);

- у новонародженого великих розмірів ліва частка печінки, яка зменшується у віці 1,5 р.;

- у новонародженого нечітко виражена часточковість печінки, формується вона до кінця 1 року життя;

• в нормі нижній край печінки до 7 років по правій серединно-ключичній лінії пальпуєтся нижче краю правої реберної дуги:

• до 6 міс. — на 2-3 см,

• 6 міс.-2 роки — на 1,5 см,

• 3-7 років — на 0,5-1 см;

• надалі — не виступає з-під реберної дуги;

- по серединній лінії живота з 7 років печінка не спускається нижче верхньої третини відстані між пупком і мечоподібним відростком;

- у грудних дітей печінка характеризується значною васкуля-ризацією, неповноцінною диференціацією паренхиматозної і слабким розвитком сполучної тканин; гістологічна будова печінки у дитини відповідає дорослим у 8 років.

Одна з головних функцій печінки — жовчоутворення — у грудних дітей відбувається не так інтенсивно, як у старших. Дія жовчі наступна:

- нейтралізує середовище в 12-палій кишці;

- емульгує жири;

- активує ліпазу підшлункової залози;

- розчиняє і сприяє всмоктуванню жиророзчинних вітамінів;

- посилює перистальтику товстої кишки.

Кишечник

Кишки дитини грудного віку відносно довші, ніж дорослого, вони в 6 разів більші за довжину її тіла. Слизова оболонка кишок ніжна, багата на ворсинки, кровоносні судини, клітинні елементи. Лімфатичні вузлики добре розвинені. Сліпа кишка і червоподібний відросток рухомі, низхідний відділ товстої кишки довший, ніж висхідний. Пряма кишка відносно довга, має слабко фіксовані слизову і підслизову оболонки. Кишки дитини виконують травну, рухову і всмоктувальну функції. Кишковий сік менш активний, порівняно з соком дорослої людини, він має слабкокислу або нейтральну реакцію, згодом – лужну. Містить ферменти ентерокіназу, лужну фосфатазу, амілазу, лактазу, мальтазу, інвертазу, згодом – ліпазу. Продукти гідролізу, які утворюються внаслідок порожнинного (дистантного) та мембранного (пристінкового) травлення, всмоктуються всіма відділами тонкої кишки, на відміну від дорослих. Велике значення в дитячому віці має внутрішньоклітинне травлення з легким переходом лактоглобулінів молока в незміненому стані в кров. У товстій кишці всмоктується вода, формуються калові маси, відбувається секреція слизу. Особливістю кишок у дітей є відносно слабка, але довга брижа, що створює сприятливі умови для розвитку інвагінації.

2.Семіотика ураження органів травлення та основних захворювань (пілороспазм, пілоростеноз, гастрит, виразкова хвороба, холецистит, дискінезія жовчних шляхів та ін.) у дітей.

Пілороспазм – розвивається в зв’язку з спазмами м’язів воротаря.

Клініка:Характерно з’явлення з моменту народження зригувань і блювання, які можуть бути нерегулярними, їжа викидається невеликими порціями, іноді з домішками жовчи. Загальний стан дитини не змінюється, маса тіла не збільшується, відмічається схильність до закрепів

Лікування:Зменшують кількість молока на одне годування і збільшують частоту годувань. З метою зняття спазму воротаря призначають атропін, аміназин в краплях перорально за 20-30 хвилин до їжі. Гірчичники на ділянку шлунка (перед годуванням).

Пілоростеноз – вада розвитку, коли через потовщення м’язового шару воротаря і звуження просвіту значно утруднюється проходження їжі з шлунка в кишки.

Клініка: блювання "фонтаном" без домішків жовчі;початок захворювання на 2 - 3 тижні життя;зниження маси тіла; гіпотрофія;зменшення кількості сечі;закріплений стілець;"голодний" вираз обличчя; наявність симптому "пісочних годинників"; при пальпації живота можливість виявлення щільного рухливого пілоруса над пупком і справа від нього.

У дітей старшого віку найчастіше зустрічаються дискінезії жовчовивідних шляхів - порушення регуляції виділення жовчі, моторики жовчевого міхура і протоків.

·При гіпотонічному варіанті дискінезії жовчовивідних шляхів характерні скарги на тупі, ниючі болі, відчуття важкості у правому підребер’ї, нудоту, метеоризм, схильність до проносів. При ультразвуковому обстеженні – жовчевий міхур збільшений у розмірах, перерозтягнений, гіпотонічний. Позитивні симптоми Кера, Мерфі, Ортнера, Мюссі.

·При гіпертонічному варіанті дискінезії жовчовивідних шляхів характерні різкі, колікоподібні, ріжучі болі, які іррадіюють у праве плече і праву лопатку. При ультразвуковому обстеженні – жовчевий міхур скорочений. Позитивні симптоми Кера, Мерфі, Ортнера, Мюссі.

·При запальному ураженні жовчного міхура (холециститі), крім вказаних клінічних і параклінічних проявів, характерні дефанс м’язів у правому підребер’ї, гіпертермія, ознаки загальної інтоксикації, нейтрофільний лейкоцитоз

3.Абдомінальний синдром.

Болі у животі (абдомінальний больовий синдром) можуть бути зумовлені як ураженням органів травної системи, так і іншими причинами (ураження сечостатевої системи, органів дихання, кістково-м’язевої системи та ін.).

Болі у правому підребер’ї спостерігаються при ураженні печінки і жовчевивідних шляхів, дванадцятипалої кишки, головки підшлункової залози, правої нирки. У праву верхню частину живота можуть іррадіювати болі при правобічному плевриті.

Болі у лівому підребер’ї характерні для ураження лівої половини товстої кишки, шлунка, тіла і хвоста підшлункової залози, можливі при суттєвому збільшенні селезінки.

Болі в епігастральній ділянці найбільш характерні для ураження шлунка (гастрит, виразкова хвороба), дистального відділу стравоходу.

Болі навколо пупка характерні для ураження тонкої кишки.

Біль у правій клубовій ділянці може свідчити про апендицит, ураження товстої, термінального відділу тонкої кишки, а також нирок, статевих органів.

Болі у лівій клубовій ділянці виникають при ураження сигмовидної кишки, статевих органів.

Болі над лоном характерні для ураження прямої кишки (звичайно вони виникають або посилюються при дефекації), сечового міхура, статевих органів.

Іррадіація болю у праве плече і лопатку буває при ураженні жовчевивідних шляхів (холецистит), в оба підребер’я – при дуоденіті, панкреатиті. При панкреатиті характерні опоясуючі болі з іррадіацією у спину.

Важливо з’ясувати також зв’язок болю з прийомом їжі. Болі, які виникають відразу після прийому їжі, найдалі через півгодини (ранні) характерні для гастриту, виразки шлунка, пізні болі (з’являютсья через 1,5 – 2 години після їди) бувають при дуоденіті, виразці дванадцятипалої кишки. Варіантом пізніх болів є також голодні та нічні болі.

За характером розрізняють болі:

·спастичні – гострі сильні болі за типом колік, зустрічаються при колітах, ентероколітах, гіперкінетичному варіанті дискінезії жовчевивідних шляхів

·спайкові – теж різкі, виникають при перисталбьтиці кишківника, бувають при спайкоих процесах у черевній порожнині, провокуються різкими рухами, зміною положення тіла

·дистензійні болі викликаються розтягненням стінки кишки газами, каловими масами, можуть відчуватися як тиску, здавлення аж до дуже інтенсивних (ішемічних) болів, звичайно супроводжуються роздуттям живота.

При діагностиці захворювань органів травлення певне діагностичне значення має дослідження ряду симптомів та больових точок:

·точка Боаса – болючість при натискання на поперечні відростки Х – ХІІ грудних хребців. Болючість у цій точці характерна для виразкової хвороби шлунка (зліва від хребців), дванадцятипалої кишки (справа)

·симптом Менделя (“молоточковий” симптом) – поява болючості при нанесенні уривчастих ударів по епігастральній або пілородуоденальній зоні. Симптом позитивний при втягненні у процес очеревини, характерний для виразкової хвороби, загострення хронічного гастродуоденіту

·болючість у зоні Шоффара (зона розташована вище від пупка, обмежена передньою серединною лінією та лінією, що з’єднує пупок з верхівкою правої аксілярної ділянки) характерна для ураження дванадцятипалої кишкии

·болючість у точці Дежардена (знаходиться на перетині лінії, що з’єднує пупок з верхівкою правої аксілярної ділянки та зовнішнього краю правого прямого м’яза живота) характерна для ураження головки підшлункової залози

·болючість у точці Мейо-Робсона характерна для ураження тіла і хвоста підшлункової залози (точка розміщена між середньою та верхньою третиною відрізка між пупком та реберною дугою бісектриси кута лівого верхнього квадранту)

·точка Кача болюча при ураженні хвоста підшлункової залози, розміщена на зовнішньому краї лівого прямого м’яза живота, на 4 – 7 см відступивши від пупка (завжди нижче і латеральніше від точки Мейо-Робсона)

·точка Кера (точка жовчного міхура) – місце перетину правої реберної дуги і зовнішнього краю правого прямого м’яза живота. Болючість у цій точці характерна для ураження жовчевого міхура (симптом Кера).

Крім цього при ураженні жовчевого міхура позитивні симптоми:

·симптом Ортнера – болючість при постукуванні ребром долоні по правій реберній дузі

·симптом Мерфі - пальці занурюють під реберну дугу у точці проекції жовчевого міхура, біль виникає у момент вдихання,хворий рефлекторно припиняє вдих

·френікус-симптом – болючість при натисканні між ніжками правого грудинно-ключично-соскового м’яза (крім болючості у місці натискання, можлива іррадіація у праве підребер’я)

4.Синдром недостатності функції печінки.

Причини: Може виникати у ранньому дитинстві на фоні бактеріальної (сепсис) чи вірусної інфекції (гепатит В, ЕСНО-віруси, Коксакі, герпес) , хвороб обміну (галактоземія, тирозинемія, непереносимість фруктози), вадах розвитку жовчовивідних шляхів, муковісцидозі, у старших дітей - при гострих і хронічних захворюваннях печінки - вірусному чи токсичному (лікарські препарати - парацетамол, еритроміцин, тетрацикліни, токсини - чотирьоххлористий вуглець, яд блідої поганки) гепатиті, метаболічних порушеннях (хвороба Вільсона, дефіцит a₁-антитрипсину).

Важка ступінь порушення функції печінки проявляється прекомою та комою.

У клінічній картині печінкової коми розрізняють 3 стадії:

·прекома І характеризується емоційною нестабільністю, безсонням вночі і сонливістю вдень, ослабленням пам'яті, болями голови, головокружінням, можливий легкий тремор рук, підвищення сухожильних рефлексів, атаксія

·прекома ІІ відрізняється наявністю періодів психомоторного збудження, що змінюються загальмованістю, сонливістю. Наростає тремор рук, посмикування м'язів обличчя, кінцівок, гіперрефлексія, можлива періодична втрата свідомості. На шкірі - геморагічні висипання (петехії, екхімози), “печінковий” запах з рота

·кома ІІІ - наступає глибока втрата свідомості, рефлекси щезають, зіниці розширені, з'являються мимовільні дефекація і сечовипускання, посилюється печінковий запах з рота, можливі носові, шлунково-кишкові кровотечі, гіпотонія, тахікардія, у термінальному стані - дихання Куссмауля або Чейн-Стокса

Лабораторні показники: характерне підвищення рівня амінотрансфераз (АЛТ, АСТ), низький рівень сечовини (печінка неспроможна синтезувати сечовину), цукру, підвищення a-фетопротеїну (свідчить про регенерацію гепатоцитів).

Невідкладна допомога полягає у проведенні дезинтоксикаційної інфузійної терапії, призначенні ентеросорбентів, антибіотиків для пригнічення мікробної флори у кишківнику і зменшення утворення аміаку, при вираженому геморагічному синдромі проводять гемотрансфузії, призначаються кровоспинні засоби - препарати вітаміну К, переливання нативної або свіжозамороженої плазми. Для шлунково-кишкових кровотеч - Н₂-блокатори.

Змістовий модуль 9. Система виділення у дітей.

1.Анатомо-фізіологічні особливості органів сечової системи у дитячому віці.

При народженні дитини маса нирки складає в середньому 10-12 г, до 5-6 місяців її маса подвоюється, в кінці 1-го року – потроюється. До статевого дозрівання збільшення розмірів нирки йде повільно, в пубертатний період маса нирки збільшується у 10 разів. Нирки у дітей мають часточковий характер, недостатньо розвинутий корковий шар. Тканина ніжна, мало сполучної тканини. Ниркові миски розвинуті добре, але їх м’язова і еластична тканина слабо розвинена. Миска розташована внутрішньо-нирково.

Характерним є тісний зв'язок лімфатичної системи нирок з лімфатичної системою шлунково-кишкового тракту. Плазмотік в нирках новонародженої (н/н) дитини менший ніж у дорослих.

Основною структурно-функціональною одиницею нирки є нефрон, який до 2 р.недостатньо диференційований. Після 5 р.будова клубочка подібна до будови клубочка дорослої людини. У нирках н/н клубочки розташовані компактно, їх фільтруюча поверхня значно менша, канальці короткі,просвіт вдвічі вужчий, ніж у дорослих. Вісцеральний листок капсули ниркового клубочка у плодів і н/нскладається з кубічного епітелію, при якому процес фільтрації утруднений. До 2 міс кубічний епітелій знаходиться у всіх ниркових клубочках, на 4 міс у біля мозкових клубочках вже з’являється плоский епітелій, на 8 міс його знаходять у периферичних клубочках, у віці 2-4 р. можна виявити лише залишки кубічного епітелію. Малими розмірами клубочків зумовлена невелика їх загальна фільтруюча поверхня у н/н(близько30% норми дорослого). Лише після 1 року життя фільтрація сечі в клубочках наближається до такої у дорослих.

Канальці у новонароджених значно коротші, а їх просвіт майже вдвічі вужчий, ніж у дорослих. Це стосується і петлі нефрону (петлі Генле).

Сечоводи мають багато вигинів, діаметр сечоводів відносно ширший, ніж у дорослих, у середньому складає 0,3-0,4 см.

Сечовий міхур розташований вище, ніж у дітей старшого віку, тому його легко пропальпувати. В ньому недостатньо розвинуті еластична та м’язова тканина, проте слизова оболонка розвинута добре. Об'єм сечового міхура у н/н – 30 мл, в 1 рік - 35-50 мл, 3-5 років - 100-150 мл, 9-12 років - 200-300 мл, 12-15 років - 300-400 мл.

Сечовипускний канал у хлопчиків має довжину 5-6 см (у дорослих 15-18 см), в період статевого розвитку сягає 10-12 см. Морфологічно відрізняється слабим розвитком еластичної тканини, сполучнотканинної основи. Слизова оболонка розвинута добре. Довжина сечовипускного каналу у дівчаток менша (1-3 см), а його діаметр значно більший, ніж у хлопчиків. Цим пояснюється більша ймовірність висхідного шляху інфікування сечових шляхів у дівчат, тому вони частіше хворіють на інфекції сечових шляхів. Внутрішній отвір уретри знаходиться у дітей першого року життя на рівні верхнього лонного з’єднання, у кінці року - біля нижнього краю.

2. Семіотика найбільш частих захворювань сечової системи у дітей (пієлонефрит, гломерулонефрит, цистит та ін.)

Цистит - запалення слизової оболонки сечового міхура, у дітей зустрічається часто і нерідко є причиною інфікування верхніх сечових шляхів, а також веде до нетримання (мимовільне сечовипускання без поклику) та неутриманню мимовільне сечовипускання внаслідок імперативного поклику) сечі.

Клінічна картина

А) гострого циститу

- диспептичний синдром (нудота, блювота)

- порушення сечовипускання (часті сечовипускання, нетримання сечі, імперативні поклики кожні 10 -20 -30 хв.)

- болі внизу живота, з іррадіацією в промежину, що посилюються наприкінці сечовипускання

- «термінальна» гематурія – виділяється крапелька свіжої крові наприкінці сечовипускання

- загальний стан порушений незначно, з проявами інтоксикації, температура не вища 38º.

Б) хронічного циститу - поллакіурія - енурез - неутримання сечі - тривала лейкоцитурія

Гломерулонефрит - набуте захворювання, в основі якого лежить імунне запалення і ураження переважно ниркових клубочків. При цьому в патологічний процес поступово залучаються інші структури ниркової тканини, інші органи та системи, порушуються майже всі види обміну речовин. Наразі замість ГН частіше використовують термін гломерулопатії для позначення сукупності різних морфологічних варіантів ГН і мембранозних нефропатій. Залежно від походження захворювання виділяють первинний гломерулонефрит, який розвивається під безпосереднім впливом етіологічного фактора на ниркову тканину і вторинний, який виникає на фоні системного захворювання сполучної тканини (системної червоної вовчанки, геморагічного васкуліту, вузликового периартеріїиту та ін.).

ОСНОВНІ ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ГОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ:

1. макрогематурія чи гемоглобінурія

2. артеріальна гіпертензія

3. набряки

4. гіпергамаглобулінемія

5. екскреція білку >0,2-1,0 г/доба

Основні клінічні прояви:

- диспептичний синдром: нудота, блювота, порушення стулу;

- дизуричний синдром: олігурія, анурія, рідкі сечовипускання;

- інтоксикаційний синдром: гіпертермія, артралгія і т.д.;

- екстраренальні прояви: артеріальна гіпертензія, висип, блідість, задишка, об’єктивно - зміщення меж та наявність шумів серця;

- синдром ураження нирок: набряки, пастозність, біль в проекції нирок.

- в анамнезі – часті ОРЗ, скарлатина, кишкові інфекції, наявність хронічних вогнищ інфекції, алергодерматозів, спадковість

ОСНОВНІ ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ХРОНІЧНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ:

Хронічний гломерулонефрит діагностується на другому році після початку гострого гломерулонефриту.

Нефротична форма хронічного гломерулонефриту має фіксований початок у віці до 7 років. За своїми клініко-лабораторними ознаками є еквівалентом нефротичного синдрому гострого гломерулонефриту.

Гематурична форма хронічного гломерулонефриту подібна до ізолльваного сечового синдрому при гострому гломерулонефриті. Починається у віці 6-7 років. Одним з клінічних варіантів гематуричної форми хронічного гломерулонефриту є IgA- нефропатія (хвороба Берже). Для неї характерна рецидивуюча гематурія (макрогематурія) із загостреннями після вірусних інфекцій.

Змішана форма хронічного гломерулонефриту характеризується торпедним, злоякісним перебігом. Починається у віці 9-11 років, виражені симптоми інтоксикації, слабкість. Характерні великі набряки, стійке підвищення артеріального тиску, порушення процесів обміну в серці та печінці.

3. Синдром гострої і хронічної ниркової недостатності

ГОСТРА НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ

В перебігу ГНН виділяють 4 стадії:

1. початкова (преанурична)

2. олігоанурична

3. поліурична

4. одужання.

Преренальна форма ГНН виникає внаслідок дії факторів, що призводять до дегідратації, гострої гіповолемії, гіпотензії (кровотеча, різні види шоку, гостра дегідратація при опіках, діареях, передозуванні діуретиків, внаслідок масивних набряків при нефротичному синдромі).

Ренальна форма ГНН характеризується ураженням структури нирок різної етіології без повного відновлення ниркової функції. Виділяють 3 групи причин:

1. Ураження клубочків та паренхіми нирок: гломерулонефрит, інтерстиціальний нефрит, пієлонефрит та ін.).

2. Ураження ниркових канальців та інтерстицію: ішемія (шокова нирка, гіпотензія, васкуліт), дія ендо- та екзогенних токсинів (яди, антибіотики, важкі метали та ін.), механічні фактори (кровотеча, дисплазія, лімфома).

3. Ураження судин нирок: медикаменти, васкуліт, підвищене тромбоутворення.

Постренальна форма ГНН виникає при наявності причин, що затруднюють відтік сечі (камені, згустки крові, пухлити та ін.).

Хронічна ниркова недостатність (ХНН) – неспецифічний синдром, що розвивається при спадкових, вроджених й набутих захворювань нирок внаслідок прогресуючої загибелі нефронів й строми із зниженням здатності нирок виконувати гомеостатичні функції. Поступова втрата гормональних та ферментативних функцій нирок супроводжується накопиченням продуктів обміну (перш за все білкового), що формує клініко-лабораторний симптомокомплекс – уремію.

Останній включає симптоми інтоксикації, зміну об`єму рідини й концентрації електролітів, зміну кислотно-лужного стану, патологію кісткової системи, затримку росту, появу гематологічних, неврологічних, шлунково-кишкових й дихальних розладів, артеріальну гіпертензію, порушення імунітету.

Стадії ХПН:

І стадія – компенсована – зменшення резервних можливостей нирок без порушення гомеостатичних констант;

ІІ стадія – субкомпенсована – стадія нестійкої гіперазотемії та анемії у поєднанні із порушенням парціальних ренальних функцій;

ІІІ стадія – декомпенсована - стадія чітких ознак ХПН;

ІV стадія – уремія, термінальна стадія із властивою олігоанурією, ураженням низьки органів та систем.

4. Семіотика мікроскопічних змін сечового осаду (протеїн-, еритроцит-, лейкоцит-, циліндрурія…)

Білка в сечі звичайно немає, проте припускається нормальна кількість до 0,033%о-0,033г/л протеінурія: помірна — до 1г/л; висока (значна) — більше 1 г/л.

Kpiм того, по етіології розрізняють: ниркову справжню (органічну i функціональну) протеінурію; позаниркову протеїнурію. Причиною ниркової органічної протеінурії є ураження структури ниркової паренхіми, коли підвищується фільтрація i знижується реабсорбція білків. Ниркова функціональна протеїнурія виникає в результаті збільшення проникності ниркового фільтра або уповільнення течії крові у відповідь на сильні зовнішні подразники:1) альбумінурія у новонародженого — функціонально незрілий фільтр i позаниркова втрата великої кількості рідини; 2) аліментарна протеїнурія — від прийому їжі, багатої на білки; 3)ортостатична протеїнурія — відзначається у дітей дошкільного i шкільного віку тільки в стоячому положенні (зникає в лежачому по­ложенні);4) інфекційні захворювання, що супроводжуються лихоманкою. Функціональна ниркова протеїнурія менш виражена, чим органічна протеїнурія, i проходить після зникнення чинника. Позаниркова протеїнурія — це наявність в сечі білків, що виділяються при запаленні сечових шляхів i статевих органів (цистит, уретрит, вульвовагініт).

Лейкоцити — в нормі 1-3 в п/з, може бути до 5 в п/з, у дівчаток — до 10 в п/з. Лейкоцитурія в залежності від місця виділення формених елементів буває: справжня — ознака пієлонефриту, циститу, туберкульозу нирок, гломерулонефриту, коли лейкоцити поступають з органів сечової системи; несправжня — лейкоцити виявлені в ceчi, але поступають до неї iз статевих органів (вульвовагініт).явна — є в загальному аналізі сечі; прихована — в загальному аналізі сечі лейкоцитурія не виявлена, але це може бути надходження сечі iз здорової нирки, а з другої, ураженої, сеча в зв'язку з закупоркою сечовивідних шляхів може не проходити або надходити періодично.

Еритроцити відсутні або 1-2 в п/з. Еритроцити в сечі мають вигляд округлих утворень із вираженими подвійними контурами жовтого кольору. Якщо сеча має кислу реакцію контури еритроцитів мають зазубрини, тоді як у лужній сечі вони розбухають. При втраті еритроцитами гемоглобіну вони мають вигляд безбарвних дисків (тіні еритроцитів).Розрізняють 2 види гематурії: справжня; несправжня (вульвовагініт , mensis у дівчаток). В залежності від кількості— мікрогематурія — менше 50 в п/з; в такому випадку сеча не має червоного кольору, i еритроцити визначаються тільки при мікроскопічному дослідженні;макрогематурія — більше 50 в п/з, сеча візуально має червоний колір. сечі — свіжі (яскравий червоний колір) або вилужені (колір «м'ясних помиїв»).

Циліндри.— це утворені в каналъцях нефронів зліпки в резуль­таті з'єднання білка, формених елементів i клітин епітелію, що там накопичилися; зліпки мають вигляд прямих i звивистих циліндрів різноманітної ширини i довжини.В нормі в загальному аналізі ceчi можуть бути тільки гіалінові циліндри в кількості не більше 1 на 2-3 п/з. Гіалінові циліндри являють собою білкові зліпки канальців нефрона. патологічними видами циліндрів є- гіалінові і циліндроїди, якщо їхня кількість перевищує норму; спостерігаються в сечі при вcіx захворюваннях нирок i сечовивідних шляхів; кількість гіалінових циліндрів також може збільшуватися при протеінурії, фізичному навантаженні, лихоманці. лейкоцитарні — складаються з лейкоцитів; утворюються в нир­ках при пієлонефриті; епітеліальні — скупчення епітелію канальців нефронів — i зернисті — утворюються iз зруйнованих клітин епітелію нирок; виявляються при вcix гострих i хронічних ниркових захворюваннях. Поява зернистих циліндрів як правило свідчить про тривалий дегенеративний процес в нирках. воскоподібні — це результат якісної зміни білків при важкому ypaжeннi нирок: кров'яні (гемоглобінові) — складаються з еритроцитів, частіше вилужених, або iз згортків крові, які утворились в канальцях нефронів; це ознака гломерулонефриту, ниркової кровотечі.

Змістовний модуль 10. Ендокринна система в дітей.

1.Анатомо-фізіологічні особливості ендокринної системи у дітей.

Залози внутрішньої секреції, або ендокринні, є особливою системою органів, що виділяють біологічно активні речовини — гормони. До ендокринних залоз належать: гіпофіз, передній гіпоталамус, епіфіз, щитовидна і паращитовидні, підгрудинна, надниркові, острівцевий апарат підшлункової залози, статеві

Щитовидна залоза – рання її закладка у ембріона. Вже в кінці 3-4-го тижня ембріонального періоду щитовидна залоза закладається у вигляді невеликого валика з вентральної стінки глоткового відділу кишечника. У подальшому щитовидна залоза дуже швидко розвивається і вже до 4-го місяця внутрішньоутробного життя має цілком сформовану структуру. Вже в цьому періоді вона складається з двох часточок і перешийка. До кінця 2-го місяця внутрішньоутробного розвитку щитовидна залоза функціонально неактивна, оскільки ще не має фолікулярної структури, характерної для зрілого життя. Але починаючи з кінця 2-го місяця внутрішньоутробного розвитку, з'являються фолікули, і в їх порожнинах накопичується тиреоглобулін, який спочатку не містить йоду і не бере участі в синтезі тиреоїдних гормонів. Крім екскреції тироксину і трийодтироніну, в стінці фолікулів щитовидної залози, а також парафолікулярно зустрічаються С-клітини, що виробляють гормон — кальцитонін, який знижує рівень кальцію в крові. Кальцитонінпродукуючі клітини виявляються в щитовидній залозі на 14-му тижні внутрішньоутробного розвитку, і в цей час визначається продукуючий кальцитонін.

При народженні щитовидна залоза у дитини відносно більша, ніж в наступні роки життя. Протягом першого року життя вираженого росту паренхіми щитовидної залози не відбувається, але потім починається бурхливе збільшення маси залози до 5-6-річного віку. У подальшому темп росту уповільнюється, аж до передпубертатного періоду. Але у віці 12-15 років відмічається особливо бурхливий ріст щитовидної залози. Збільшення розмірів залози корелює з підсиленням її функціональної активності, яке спостерігається у віці від 6 міс до 2 років. Найбільш виражена активність щитовидної залози спостерігається в передпубертатному періоді (у хлопчиків — в 10-12 років, у дівчаток — дещо раніше) і досягає максимального рівня у представників обох статей у віці 14-15 років.

З віком в залозі збільшується кількість фолікулів і вміст колоїду, зникає циліндричний епітелій і з'являється плоский. Остаточна гістологічна структура залози завершується після 15 років. В клінічній практиці може спостерігатися як підвищення (гіперфункція), так і зниження (гіпофункція) активності щитовидної залози, які мають ряд специфічних клінічних ознак.

Паращитовидні залози функціонують найбільш активно до 4-7 років. Клітинний склад залоз представлений в основному світлими головними клітинами, які дуже активно синтезують і секретують паратгормон. Після 6-7річного віку появляються більш темні оксифільні клітини, які розцінюють як ознаку інволюції головних клітин. Концентрація паратгормону в крові в цей час становить в середньому 0,3-0,8 нг/мл. Кількість оксифільних клітин до 10 років значно збільшується. До 12 років в паренхімі залози з'являється жирова тканина, яку розглядають як подальший прояв інволюції цих залоз. Фізіологічне значення паратгормону полягає в тому, що він стимулює реабсорбцію кальцію в дистальних канальцях нирок, інгібує реабсорбцію фосфату в проксимальних і дистальних канальцях нирок, викликаючи фосфатурію і знижуючи концентрацію фосфору в крові.

Гіпофіз називають головною ендокринною залозою, оскільки він виробляє тропні гормони, які мають стимулюючий вплив на інші залози внутрішньої секреції. Гіпофіз розташований в так званому турецькому сідлі, що представляє собою кісткове заглиблення у підвалині черепа. Тонкою ніжкою гіпофіз зв'язаний з гіпоталамусом. Гіпофіз закладається на 4-му тижні внутрішньоутробного життя з двох окремих зачатків: ектодермального епітелію, з якого формуються передня (аденогіпофіз) і середня частки, а з другого зачатка — виросту проміжного мозку — утворюється задня частка (нейрогіпофіз). Починає функціонувати гіпофіз дуже рано, і на 9-10-му тижні внутрішньоутробного життя виявляється синтез адренокортикотропного гормону (АКТГ). Передня частка гіпофізу, що становить 75% усієї маси залози, складається з еозинофільних, базофільних і хромофобних клітин. У новонароджених в передній частці переважають базофільні гранулоцити, які дуже часто дегранульовані, що вказує на їх високу функціональну активність. В середній частці виробляється меланоформний (або меланоцитостимулюючий) гормон і вона становить лише 1-2% усієї маси залози. Задня частка гіпофізу становить близько 18-23% усієї маси залози і містить гормони: окситоцин і вазопресин (антидіуретичний гормон — АДГ), які надходять від ядер гіпоталамуса.

Епіфіз (шишковидна залоза) закладається на 6-7-му тижні внутрішньоутробного розвитку як випинання покривної пластинки проміжного мозку. Секреція гормонів починається на 3-му місяці внутрішньоутробного розвитку. Відмічені вікові особливості функціонування епіфізу. Своєї максимальної активності він досягає до 5-7 років. Саме цей факт, очевидно, пояснює те, що ще до цього віку відсутні вторинні статеві ознаки, і повільно формуються статеві відмінності. Після 10 років епіфіз підлягає зворотному розвитку. До початку статевого дозрівання відбувається різке зниження рівня мелатоніну в сироватці крові, що, можливо, і становить складову частину сигналу, який «запускає» пубертатний період.

Підшлункова залоза належить до залоз з подвійною секрецією: зовнішньою (екзокринною) і внутрішньою (ендокринною). Кількість острівців по відношенню до усієї тканини залози становить у дорослої людини 1-3%. У новонароджених і дітей раннього віку ендокринна частина підшлункової залози розвинена краше, ніж екзокринна. Підшлункова залоза закладається на 4-му тижні внутрішньоутробного життя з ентодермального листка, але сильний розвиток залози починається з 6,5 міс. Остаточного розвитку підшлункова залоза досягає до 25 років. Гормони підшлункової залози починають продукуватися неодночасно. З кінця 2-го місяця внутрішньоутробного життя а-клітини починають виділяти глюкагон, а до кінця 3-го місяця в (3-клітинах виявляється інсулін, а пізніше в О-клітинах появляється третій з основних гормонів підшлункової залози соматостатин.

Наднирники закладаються рано в ембріогенезі. При народженні функція кори наднирників висока, і на 2-му тижні життя дитини з розрахунку на одиницю поверхні тіла утворююча кількість кортикостероїдів така ж, як і у дорослих. Добовий ритм секреції кортикостероїдів формується на 3-му тижня життя: рівень кортизолу найбільш високий вранці і знижується ввечері. На встановлення ритму впливає режим харчування дитини. Для мозкової речовини наднирників характерне пізнє формування і Повільний розвиток в онтогенезі. Синтез норадреналіну в ньому починається наприкінці 3-го — початку 4-го місяця внутрішньоутробного періоду. Адрналіну у плода утворюється мало. Тільки до 10 років мозкова речовина за своєю масою переважає кіркову.

2.Семіотика синдромів гіпер- і гіпофунції окремих ендокринних залох.

У хворих з патологією ендокринних залоз можуть бути скарги на підвищену збудливість, роздратованість, неспокійний сон, пітливість, зміну кольору шкіри, порушення росту волосся і нігтів, спрагу та ін.

У хворих з гіперфункцією еозинофільних клітин передньої частки гіпофізу можливі скарги на гігантський (вище 190-200 см) зріст (гігантизм), непропорційно велику довжину кінцівок, пальців рук і ніг (акромегалія). Можна також спостерігати грубі риси обличчя, прогнатію, широкі щілини між зубами, надмірний кіфоз груднинного відділу хребта у зв'язку з інтенсивним ростом хребців. Відмічаються також збільшення надбрівних дуг, добре виражені м'язи, але характерна м'язова слабкість.

Для гіпофізарної недостатності типовими скаргами і симптомами є зменшення росту (більш як на 25% у зіставленні з нормою), зміна міміки і «дитячі» риси обличчя, слабкий розвиток мускулатури, затримка або відсутність статевого дозрівання, малі розміри статевих органів, мармуровість шкіри, холодні кінцівки. Поєднання цих симптомів з адіпозостатевими розладами (нижньої частини тіла) можливе при деструктивному ураженні гіпоталамо-гіпофізарної ділянки.

При гіпертиреозі можуть мати місце скарги на похудіння, роздратованість, надмірне збудження і рухливість, емоційну нестійкість, серцебиття, підвищену вологість долоней і загальну пітливість, свербіння шкіри, відчуття жару (гарячки), біль в ділянці серця, сльозливість, відчуття різі в очах. При огляді можна виявити тремтіння пальців рук, набряклість повік, тремтіння закритих повік (симптом Розенбаха), рідке моргання повік (симптом Штелльвага), одно- чи двохсторонній екзофтальм, порушення конвергенції очей внаслідок парезу внутрішнього прямого м'яза ока (симптом Мебіуса), біла смуга склери над райдужною оболонкою при русі погляду донизу (симптом Грефе), при погляді вгору (симптом Кохера), біла смуга склери навколо райдужної оболонки при відкритих очах (симптом Дельрімпля), «зляканий», фіксований погляд блискучих очей. У дитини, хворої на гіпертиреоз, можна спостерігати збільшення щитовидної залози: 1 ступінь — збільшення перешийка, що помітно при ковтанні; II ступінь —_ збільшення перешийка і часток; III ступінь — «товста шия»; IV ступінь — виражене збільшення (зоб, що різко змінює конфігурацію шиї); V ступінь — зоб величезних розмірів.

У хворих на гіпотиреоз можливе раннє відставання у фізичному та розумовому розвитку, пізнє і неправильне прорізування зубів, слюновідділення, грубий і сиплий голос, хропіння при диханні, зменшення зацікавленості до оточення, млявість. Оглядаючи хвору дитину, можно спостерігати відставання в розвитку кісток обличчя, сідлоподібний ніс, макроглосію, сірий колір шкіри, одутле обличчя, маленькі очі, товсті губи, крихкі ногті, рідке волосся на голові, короткі шию, кінцівки, пальці (ріст кісток в довжину обмежений, в ширину ні).

При підозрі на цукровий діабет необхідно з'ясувати наявність у дитини підвищеного апетиту (поліфагії), спраги (полідипсії) і збільшення сечовиділення (поліурії). Одночасно можуть спостерігатися так звані малі симптоми цукрового діабету — нейродерміт, пародонтоз, фурункульоз, свербіння в ділянці статевих органів. На пізніх стадіях у зв'язку з кетоацидозом знижується апетит, діти швидко втомлюються, гірше вчаться, зростають млявість, слабкість. З'являються нічний і денний енурез, світла сеча, після якої залишаються крохмальні плями на білизні, парестезія ніг, знижується гострота зору, на долонях можуть з'явитися ксантоми. У дітей грудного віку треба звертати увагу на низьку масу тіла прй народженні, похудіння (гіпотрофія), піодермію, часте запрівання.

Адреногенітальний синдром є проявом вродженої вірилізуючої гіперплазії кори надниркових залоз. В анамнезі і при огляді хворого визначається псевдогермафродитизм (збільшення клітера, великих статевих губ, аномалія розвитку уретри, схожої з гіпоспадією). В подальшому спостерігається чоловічий тип будови тіла, гірсутизм, низький голос, вугри. У хлопчиків може бути макрогенітосомія (в 2-3 роки), неприродний передчасний статевий розвиток. У дітей обох статей може спостерігатися високий ріст, збільшена сила м'язів, прискорене дозрівання скелета. У хворих з підтвердженою гіпофізарнозалежною гіперплазією кори надниркових залоз діагностують хворобу Іценко-Кушинга. При синдромі Іценко-Кушинга надниркові залози надмірно продукують кортизол (в меньшій мірі альдостерон і андрогени). Такі хворі скаржаться, а при огляді спостерігається затримка в рості, «худі» руки, зміна міміки обличчя і місяцеподібне обличчя, шкіра його багряно-червоного кольору. Шкіра тулуба і кінцівок суха з численними багряно-синюшними стриями атрофічного походження.

Змістовний модуль 11. Імунна система та система крові

1.Особливості системи крові у дітей різних вікових груп.Мієлограма

Система крові — це поняття, яке об'єднує власне кров, органи кровотворення і кроворуйнування. У періоді внутрішньоутробного розвитку топографічно южна виділити чотири етапи гемопоезу: мезобластичний, печінковий, елезінковий та кістковомозковий.

Після народження у дитини, особливо в перші місяці життя, гемопоез відбувається в кістковому мозку всіх кісток. Маса кісткового мозку у новонародженого становить 1,4% маси його тіла і весь кістковий мозок червоний — найбільш активний в гемопоезі. Після 4 років спостерігається поступове перетворення червоного кісткового мозку в жовтий, який складається із жирових клітин і припиняє активну функцію гемопоезу.

В період статевого дозрівання (1215 років) кровотворення зберігається тільки в кістковому мозку плоских кісток, ребер, в тілах хребців, в проксимальних кінцях плеча, передпліччя і стегнової кістки. У дорослої людини маса кісткового мозку становить 4,6%> маси тіла, але червоний кістковий мозок становить лише половину (близько 50%) його загальної маси.

У новонароджених маса крові по відношенню до маси тіла становить в середньому 14%), у дітей грудного віку — 11%, а у дорослих 7%. Більш великий відносний об'єм крові у дітей забезпечує значно вищий рівень обміну речовин у їх організмі.

В'язкість крові на момент народження вища порівняно з дорослими, але вже протягом першого тижня вона знижується і досягає величин дорослих. у новонароджених ШОЕ становить 0-2 мм/год, у грудних дітей — 2-4 мм/год, у дітей старшого віку — 4-10 мм/год. ШОЕ вважається прискореною, якщо її величина перевищує 14 мм/год.

Гематокрит (відношення об'єму форменних елементів крові до об'єму плазми) у дітей при народженні дорівнює 55%, тобто він вищий, ніж у дорослих (40-45%о). У подальшому величина гематокриту поступово знижується і наприкінці періоду новонародженості становить 42%>. У дітей грудного віку величина гематокриту дорівнює 35%о і до 15 років ця величина досягає показника у дорослих. Більш високий гематокрит у новонароджених обумовлений високою концентрацією еритроцитів і більшим середнім об'ємом окремих еритроцитів. На момент народження дитини і в перші дні життя рН крові зміщена в кислу сторону порівняно з дорослими і знаходиться в межах 7,13-7,23, тоді як у дорослих — 7,35-7,40. Протягом перших 3-5 діб після народження величина РН досягає цифр, близьких до таких у дорослих.

Периферична кров у здорових новонароджених характеризується підвищеною кількістю еритроцитів і гемоглобіну. Кількість еритроцитів при народженні становить 5-7»1012 в 1 л і в подальшому зменшується до 4-4,5'1012 в 1 л протягом 3-6 міс. життя. Рівень гемоглобіну на момент народження досягає 180-210 г/л, досягає мінімальних величин (120-125 г/л) на 7-му місяці, а в 15 років становить 130-140 г/л.

Для встановлення порушення гемопоезу або його виключення, а також для оцінки ефективності лікування захворювання крові велике значення має пункція кісткового мозку та встановлення його кількісного та якісного складу (мієлограма). Співвідношення елементів білої та червоної крові (мієлоеритробластний коефіцієнт) встановлюється в дітей на постійному рівні (3:1) ще в грудному віці. Зменшення клітин еритроїдного ряду спостерігається при гіпо- та апластичних анеміях, а їх підвищення характеризує високу регенеративну здатність та зустрічається при постгеморагічних і гемолітичних анеміях. Збільшення клітин мієлобластного ростка є ознакою лейкозу. Основною відмінністю кісткового мозку дітей перших 3 років життя є більша кількість лімфоцитів – 10-18 %, після 3 років життя – 2-8 %. У морфофункціональній картині кісткового мозку в здорових дітей та дорослих значних відмінностей немає.

2.Клініко-гематологічна семіотика основних синдромів та захворювань системи крові у дітей.

Семіотика порушень

1.Синдром анемії: анемія – це стан, для якого характерне зменшення кількості еритроцитів і вмісту гемоглобіну в одиниці об’єму крові. Розрізняють постгеморагічні анемії, анемії внаслідок порушеного кровотворення (залізодефіцитні, протеїнодефіцитні та В 12 фолоієводефіцитні анемії), гемолітичні анемії. У дітей перших років життя найчастіше зустрічається залізодефіцитна анемія.

2.Гемолітичний синдром – це прояв групи захворювань, загальною ознакою яких є посилений гемоліз еритроцитів, що призводить з однієї сторони до анемії і підвищеного утворення продуктів розпаду еритроцитів, а з іншого боку – до посиленого еритроцитопоезу, як компенсаторної реакції на анемію, що виникла.

3.Геморагічний синдром – це клінічний прояв схильності організму до багаторазових кровотеч і крововиливів як під впливом незначного травмування, так і спонтанно. Група захворювань, клінічною ознакою яких є геморагічний синдром, об’єднана під назвою геморагічні діатези. Вони розділяються на коагулопатії (гемофілія та ін.), тромбоцитопатії (хвороба Верльгофа та ін), вазопатії (хвороба Шенлейн-Геноха та ін).

4.Проліферативний синдром спостерігається при гострому та хронічному лейкозах. При гострому лейкозі відбувається патологічна проліферація і затримка розвитку малодиференційованих, молодих клітин, які складають масу пухлинних клітин. При хронічому лейкозі відбувається підвищена проліферація незрілих стадій і зберігання їх диференціювання до зрілих клітинних елементів. Також відмічається збільшення печінки, селезінки та лімфовузлів за рахунок пухлинної проліферації.

Типи кровоточивісті при геморагічному синдромі

1.Гематомний тип – поширені крововиливи у підшкірну клітковину, під апоневрози, у м’язи, суглоби з розвитком деформуючих артрозів, контрактур. Спосткрігаються профузні пізні (декілька годин після травми) посттравматичні, післяопераційні кровотечі. Цей тип є властивим для гемофілії А і В (дефіцит VIII і IX факторів).

2.Мікроциркуляторний тип – петехії, екхімози на шкірі та слизових оболонках, спонтанні кровотечі. Гематоми виникають рідко, опірно-рухомий апарат не страждає. Небезпечними є крововиливи у головний мозок. Цей тип спостерігається при тромбоцитопеніях, тромбоцитопатіях, гіпофириногенеміях, дефіциті V, II і X факторів). .

3.Мікроциркуляторно-гематомний тип характеризується поєднанням двох вишеперереченних форм, але з деякими особливостями: крововиливи переважно у підшкірну клітковину, крововиливи у суглоби зустрічаються рідко. Спостерігається при синдромі внутришньосудинного згортання крові, перебільшенні дози антикоагулянтів, при хворобі Віллебрандта .

4.Васкулітно-пурпурний тип характеризується наявністю симетрично розташованих па- пульозно-еморагічних елементів, пухирців, уртикаріїв переважно на кінцівках, можливістю виникнення абдомінального синдрому, гематурії. Цей тип кровоточивісті спостерігається при геморагічному васкуліті.

5.Ангіоматозний тип характеризується носовими та кищковими кровотечами з ділянок ангіоматозно змінених судин. Відсутні посттравматичні крововиливи у шкіру, підшкірну клітковину та органи. Цей тип відмічається при хворобі Рандю-Ослера.

3.Імунна система та особливості функціонування у дітей.+

4.Особливості функціонування імунної системи у дітей (схожі питання, тож разом).

Функціональна активність імунної системи у дітей різних вікових груп має значні відмінності, які визначають їх чутливість до інфекційних агентів і впливають на захворюваність.

Наприкінці першої половини вагітності, як правило, закінчується формування імунної системи, диференціювання Т- і В-лімфоцитів як основних клітин імунної системи і їх субпопуляцій, а також відбувається становлення функціональної активності імунної системи. Протягом другої половини вагітності імунна система плода досить активна, але як морфологічно, так і Функціонально вона незріла.

По-перше, у другій половині вагітності Т-система імунітету недосконала, Що проявляється меншим числом Т-лімфоцитів, кількість яких навіть на момент народження нижча (до 50%), ніж у дітей в постнатальному періоді та дорослих (60-70%). Але із збільшенням строку вагітності кількість Т-лімфоцитів в периферичній крові поступово зростає з 25 до 50%. Недостатньо повноцінна активність Т-системи імунітету у плода обумовлює високу чутливість до протозойних і вірусних інфекцій, наприклад, таких як краснуха, герпес, вірусний гепатит, токсоплазмоз, лістеріоз та ін.

По-друге, кількість В-лімфоцитів у плода найбільш висока до 28-го тижня вагітності і в подальшому їх число знижується з 35 до 25% на момент народження.

По-третє, В-лімфоцити у плода не можуть перетворюватись в плазматичні клітини і ця здатність з'являється вже після народження, починаючи з 1,5місячного віку. Ця особливість пояснює той факт, що у плода відзначається дуже низький рівень Ig М і Ig А, які синтезуються, а не проникають через плаценту. Визначення рівня імуноглобулінів вказаних класів може бути показником внутрішньоутробного інфікування плода. Вважають, що якщо рівень ІgМ перевищує 0,2 г/л, а концентрація вища 0,1 г/л, то це свідчить про перенесену внутрішньоутробну інфекцію.

У постнатальному періоді життя відбувається подальше становлення і дозрівання імунної системи.

Тимус (загрудинна залоза) є центральним органом імуногенезу. Він знаходиться за грудиною на рівні ІІ-ГУ ребра. У новонароджених маса загрудинної залози становить у середньому 12 г і поступово збільшується, досягаючи в період статевого дозрівання 35-40 г, а потім починає зменшуватись за рахунок епітеліального компонента строми органа. При оцінці гістоструктури залози звертає увагу те, що у дітей переважає кіркова речовина, шо містить велику кількість лімфоцитів (тимоцитів). Тимус забезпечує проліферацію і дозрівання клітин в активно функціонуючі Т-лімфоцити. Як правило, до 7-8 років відносна і абсолютна кількість Т-лімфоцитів в периферичній крові дітей досягає величин дорослих людей. Т-лімфоцити у новонароджених мають високу здатність до проліферації і трансформації в бластні клітини під дією ФГА. У популяції Т-клітин співвідношення Т-лімфоцитів-хелперів і супресорів у новонароджених значно відрізняється від дорослих. У новонароджених в периферичній крові співвідношення Т-хелперів і Т-супресорів дорівнює 3,13,3, у дорослих — 2-2,5. Цитотоксична активність Т-лімфоцитів у дітей раннього віку знижена, що обумовлює високу чутливість дітей до вірусів, які розмножуються в клітинах, а їх лізис забезпечують саме Т-лімфоцити-кіллери

Селезінка відіграє важливу роль в імунних реакціях організму. В ній відбувається накопичення плазматичних клітин із В-лімфоцитів, які потім синтезують антитіла до мікробних і тканинних антигенів. У дітей перекладки селезінки ніжніші і багатші на клітинні елементи, ніж у дорослих, її будова ще не закінчена і цей процес спостерігається протягом 7-8 років життя.

Лімфатичні вузли у новонароджених і дітей раннього віку мають дещо більші розміри, тонку і ніжну капсулу, м'які, мало містять сполучної тканини і трабекул, але досить багаті на лімфоїдні елементи. їх синуси широкі, однак крайовий синус не виражений. Лімфатичні вузли виконують бар'єрно-фільтраційну функцію, затримуючи корпускулярні антигени, та захисну функцію, синтезуючи імуноглобуліни. Проте вказані функції лімфатичних вузлів у дітей першого року життя недосконалі, що може сприяти генералізації інфекційного процесу.

5.Поняття про імунодефіцити. 6. Класифікація і семіотика імунодефіцитних станів (теж схоже).

Імунна недостатність (імунодефіцитний стан, ІДС) — це нездатність організму розвивати захисні реакції проти агентів, що несуть ознаки сторонньої генетичної інформації.

Змістовий модуль 12. Обмін речовин у дітей

1. Закономірності вікових змін енергетичного обміну у дітей. Особливості нейроендокринної регуляції обмінних процесів у дітей. Загальні уявлення про хвороби обміну речовин.

Енергетичні потреби організму, який росте забезпечується високим рівнем фосфорилювання та окислення; • Високий рівень • гліколітичних • процесів , які • забезпечують • високу стійкість до • гіпоксії у плода, • поступово знижується

При неспокої дитини втрата енергії збільшується на 20%, а під час крику – в 2-3 рази. Збільшується основний обмін і при підвищенні температури тіла (на 1 градус С підвищення становить 14-16%).

З певними структурами організму:

• в мітохондріях відбувається більшість обмінних процесів, спеціальні окислювальні і енергетичні процеси (цикл Кребса, дихальний ланцюг, окислювальне фосфорилювання та ін.), тому мітохондрії клітин часто називають її «силовими» станціями, які постачають енергію решті частин клітини;

• в рибосомах здійснюється синтез білків, а необхідна для цього енергія поступає з мітохондрій;

• основна речовина протоплазми – гіалоплазма – бере активну участь в процесах гліколізу та інших ензимних реакціях.

Для дитини характерна лабільність процесів обміну, яка зумовлена морфологічною і функціональною незрілістю регуляторних механізмів, незрілістю ряду ферментних систем.

Упродовж всього періоду дитинства простежується анаболічний напрямок обміну. З віком поступово змінюються співвідношення між процесами асиміляції і дисиміляції і у дорослих їх швидкість зрівнюється.

Ще однією характерною рисою обміну речовин у дітей є висока активність енергетичного обміну. Поряд з лабільністю це сприяє високій чутливості і уразливості обміну речовин до дії різноманітних несприятливих факторів (гіпоксія, нераціональне харчування, інфекційні захворювання тощо ).

Перелік найбільш поширених метаболічних порушень

Порушення

Захворювання

Порушення метаболізму

амінокислот або органічних кислот

Фенілкетонурія, гомоцистинурія, ізовалеріанова ацидемія

Порушення метаболізму

амонієвих сполук

Дефіцит орнітинтранскарбамілази

Порушення метаболізму

вуглеводів

Галактоземія, глікогенози

Порушення метаболізму

мукополісахаридів

Лізосомні хвороби: синдром Гурлера

Порушення метаболізму ліпідів

Хвороба Тея-Сакса,

Гоше, Німанна-Піка

2. Особливості білкового обміну та семіотика його порушень у дітей.

Білки виконують численні функції в організмі. Вони являються основним пластичним матеріалом, їм належить каталітична, енергетична, ендокринна , гомеостатична, транспортна, специфічна захисна функція і функція перенесення спадкової інформації. В організмі людини запасів білків немає. Білки синтезуються в тканинах з вільних амінокислот, які надходять із їжею, або утворюються з протеїнів, які вже були синтезовані раніше. Для вивчення білкового обміну користуються критеріями балансу азоту. Загальна особливість азотистого обміну у дітей – позитивний баланс азоту, що є необхідною умовою росту дитини. Висока швидкість синтезу і оновлення білкового складу тканин притаманна всьому періоду зростання дитини. В періоді новонародженості існує короткочасна катаболічна фаза обміну, коли процеси розпаду білків перебільшують синтез. У цьому періоді білки частково використовуються як енергетичний субстрат, особливо, при обмежених запасах жиру( діти з низькою масою тіла при народженні).

Частина амінокислот, з яких утворюються білки, не може синтезуватися в організмі з будь яких інших сполук. Це так звані незамінні амінокислоти: триптофан, фенілаланін, метіонін, лізин, лейцин, ізолейцин, валін, треонін. У дітей до числа незамінних амінокислот відноситься гістидин, тому що організм дитини не може синтезувати його в достатньому об’ємі. Для забезпечення нормального розвитку необхідно достатнє поступлення повноцінних білків, що містять всі необхідні амінокислоти, до яких відносяться білки тваринного походження. Для запобігання амінокислотного дисбалансу важливим є не тільки кількість амінокислот, що надходить, але й їх співвідношення.

Вміст білка та білкових фракцій змінюється з віком. Загальний вміст білка у дітей після народження загалом нижчий за дорослих ( 0-14 днів 51,3 ± 5,1 г/л; 6-15 міс – 60,0 ± 3,31 г/л). Рівень білка у новонароджених залежить від стану матері, перебігу вагітності. Синтез білка і його фракцій ( наприклад гамаглобуліну) у дітей, що народилися від матерів з вадами серця, недостатністю кровообігу значно знижений. Материнські імуноглобуліни IgG, що мають півперіод існування біля 25 днів, поступово зникають із крові дитини, у зв’язку з чим вміст IgG на 3-му місяці знижується в 2-рази, і досягає рівня дорослих лише в 1-6 років. У новонароджених дуже низький рівень церулоплазміну, синтез білкових компонентів згортаючої системи крові, особливо протромбіну, проконвертину, антигемофільного глобуліну недостатній, що накладає відбиток на перебіг багатьох захворювань. Порушення синтезу білка може призводити до диспротеїнемії, що спостерігається у дітей з різними захворюваннями (системні захворювання, гломерулонефрит, сепсис тощо). Гіпергамаглобулінемія може свідчити про хронічний перебіг захворювання , аутоімунний процес в організмі, гіперальфаглобулінемія – про загострення хвороби. Гіпопротеїнемія може бути наслідком як недостатнього синтезу , так і спостерігатись при значних втратах протеїнів через кишечник, з сечею ( целіакія, нефротичний синдром). Порушення білкового обміну, які характеризуються появою аномальних білків призводить до таласемії, серпоподібної анемії і т.і. Велику групу генетично детермінованих порушень складають ензимопатії, які супроводжуються накопиченням метаболітів, що передують ензимному блоку (фенілкетонурія , хвороба кленового сиропу тощо).

3. Особливості вуглеводного обміну та семіотика його порушень у дитячому віці.

Вуглеводи в організмі людини знаходяться як у вільному стані, так і в сполученні з білками , жирами і іншими речовинами у вигляді глікопротеїнів, гліколіпопротеїнів, глікозаміногліканів вони виконують різні функції: енергетичну ( забезпечується 60% енергії), пластична (входять до складу клітинних оболонок, ферментів і т.і.), резерв поживних речовин (глікоген), захисна( в складі антитіл, секретів, слизових залоз).

У плода останні 2-3 міс внутрішньоутробного розвитку активно йде синтез глікогену. Але вже в перші години після народження весь глікоген розщеплюється і йде на забезпечення енерговитрат організму. В той же час синтез глікогену не відновлюється фактично до кінця другого, третього місяця. У зв’язку з витратами запасів глікогену під час пологів вміст глюкози в крові падає до такого рівня, який у дорослої людини призводить до гіпоглікемічної коми..

Одним з найбільш частих проявів порушення вуглеводного обміну, обумовленого недостатністю його регуляції і обмеженими можливостями швидкої мобілізації вуглеводних ресурсів, є гіпоглікемія. Вона нерідко виникає у недоношених і новонароджених з малою масою тіла через 2 – 3 години після годування, а у дітей старшого віку після фізичного навантаження. Гіпоглікемія посилює ліполіз і з’являється ацетонемія і ацетонурія. Протилежний стан (гіперглікемія) розвивається при цукровому діабеті, коли в крові із-за нестачі інсуліну постійно підвищується рівень цукру, який не може бути утилізованим.

Ензиматичний блок в обміні вуглеводів може супроводжуватись накопиченням метаболітів, їх токсичною дією на різні органи і тканини і гіпоглікемією. Наприклад, в разі низької активності ферментів глікогенолізу, накопичення глікогену при хворобі Гірке відбувається переважно в печінці і нирках; хворобі Форбса - печінці і м’язах ; хворобі Помпе - серці.

4. Особливості ліпідного обміну та семіотика його порушень у дітей.

У внутрішньоутробному періоді ліпіди використовуються в основному, як пластичний матеріал і мало витрачаються на енергетичні потреби. Цей період характеризується значним накопиченням жиру в тканинах , створенням резерву енергії для постнатального періоду. Накопичення жирів особливо інтенсивно відбувається після 25 тижня гестації. Синтез жирних кислот з вуглеводів обумовлює перевагу насичених жирних кислот в ліпідах дітей раннього віку. Синтез ненасичених жирних кислот у немовлят обмежений і необхідність в ненасичених кислотах перекривається жиром жіночого молока. Пропорція пальмітинової, міристинової, лауриновоі і стеаринової кислот у жировій тканині новонароджених значно вища , ніж у дітей старшого віку. Рівень ліноленової кислоти низький , арахідонової – варіабельний (близько 5 років склад стабілізується ). Особливостями обміну жирів плода являється недостатнє їх окислення в печінці.

Після народження потреби дитини в енергії різко зростають, постачання енергії з їжею обмежене. Запасів вуглеводів виявляється недостатньо і починає збільшуватись розпад жирів. З перших годин після народження основним джерелом енергії замість вуглеводів стають жири. Катаболізм вуглеводів, характерний для плода, змінюється на катаболізм жирів, концентрація вільних жирних кислот і гліцерину в крові збільшується

Схильність до кетозу залишається підвищеною у дітей до 10 років ( на фоні зниження рівня глюкози і підвищення концентрації вільних жирних кислот). Особливо висока концентрація кетонових тіл спостерігається в перші дні життя., що безпосередньо впливає на рівновагу кислот і лугів в організмі дитини.

Вікові особливості обміну віддзеркалює загальний вміст ліпідів крові. Період новонародженості характеризується найбільшими відмінностями. Вміст ліпідів в пуповинній крові не перевищує 1/3 від вмісту їх у матері У новонародженої дитини рівень ліпідів суттєво нижчий у порівнянні з дітьми старшого віку. В цьому періоді виявляється низький рівень тригліцеридів, рівень холестерину в сироватці крові при народженні в 3- 4 рази нижчий , ніж у дорослих. Підвищення рівню холестерину більше за 2,6 ммоль/л розглядається , як гіперхолестеринемія (зустрічається у 4% - 9% дітей). Ліпопротеїни високої щільності у новонароджених дітей переносять значно більшу частку холестерину ,ніж у дорослих. З віком рівень ліпопротеїнів високої щільності знижується, а ліпопротеїнів низької щільності підвищується.

Порушення обміну жирів можуть відбуватися на різних етапах їх метаболізму і призводити до різноманітної патології. Відсутність панкреатичної ліпази в організмі дитини супроводжується целіакоподібним синдромом із стеатореєю. Подібні симптоми виникають при гіперсекреції соляної кислоти. Прикладом генетичних порушень метаболізму ліпопротеїнів є сімейна гіперліпідемія. Хворі із гомозиготною сімейною гіперліпідемією відмічають напади стенокардії вже в дитячому чи підлітковому віці. Гетерозиготи – в ранньому середньому віці. Вторинні гіперліпідемії спостерігаються при ендокринопатіях, або інших розладах (діабет, ожиріння, гіперадренокортицизм, гіпотиреоз тощо). Також існують внутрішньоклітинні ліпоїдози ( хвороба Гоше , Німан-Піка), коли в клітинах ретикуло-ендотеліальної системи, кісткового мозку відкладаються цереброзиди. сфінгоміеліни.

5. Вікові особливості водного і мінерального обмінів у дітей. Порушення водно-мінерального обміну та клінічні прояви.

Всі реакції обміну речовин і енергії відбуваються у водному середовищі, або в присутності молекул води. Вода є найбільшою складовою частиною організму людини. Загальна кількість її у дорослої людини - 50-70% (60-65), у новонароджених – 75-80%. В організмі людини вода знаходиться внутрішньоклітинно, позаклітинно, інтерстиціально.

Загальна кількість води в організмі новонароджених залежить в основному від ступеня зрілості . Недоношена дитина містить відносно більше води у зв’язку з більшою незрілістю регуляторних механізмів, високою гідрофільністю тканин. З віком загальна кількість води в організмі по відношенню до маси тіла зменшується.

Особливістю водно-сольового обміну в ранньому дитинстві є інтенсивне виділення води через легені і шкіру, яке може сягати половини і більше прийнятої води (перегрівання, задишка). При підвищенні температури довкілля різко зростають втрати води, пов’язані з невідчутним диханням. Стан легеневої гіпервентиляції призводить до підвищення втрат води в 10 разів.

Відносна величина добового діурезу при перерахуванні на стандартну поверхню тіла ( 1,73 м ) на першому році життя в 2-3 рази більше , ніж у дорослих. Крім того, у новонароджених і немовлят не розвинено почуття спраги. Цим пояснюється досить широкий діапазон коливань осмотичного тиску плазми крові, а також схильність до стану дегідратації у дітей грудного віку і новонароджених. Все це визначає високі потреби води у дітей. Немовляті необхідно 100 – 150 мл/кг на добу тоді, як дорослому – 35 мл/кг. Разом з тим ниркова екскреція води і солей у дітей раннього віку обмежена низькою величиною гломерулярної фільтрації, яка складає у новонароджених 1/3 – 1/4 ниркової фільтрації дорослих і надлишок введення води дитині раннього віку призводить до гіпергідратації

З віком відбувається перерозподіл між внутрішньоклітинною і позаклітинною рідиною: збільшується частка внутрішньоклітинної води. Загальний вміст води в організмі дитини зменшується переважно за рахунок позаклітинної рідини.

Відносна потреба в мінеральних солях з віком зменшується. Так головною особливістю обміну натрію у новонароджених і дітей раннього віку є значні коливання його концентрації в крові (135-155 ммоль/л) з наступною тенденцією до зниження рівня натрію в сироватці крові і стабілізацією у дітей після 3 років. Хлорид натрію із організму дітей раннього віку виводиться надзвичайно повільно і введення надлишку натрію може супроводжуватись розвиненням набряків. Концентрація натрію нижче 135 ммоль/л вважається гіпонатріемією; вище 145ммоль/л - гіпернатріемія

Рівень калію в сироватці крові, підвищений в періоді новонародженості до 6 ммоль/л, з віком знижується і в 6–14 років складає 3,69 – 5,12 ммоль/л. Відносна потреба калію у дітей є вищою, його нестача гальмує анаболічні процеси за рахунок припинення обміну вуглеводів. При концентрації калію в плазмі крові більше 5,5 ммоль/л говорять про гіперкаліемію. Гіперкаліемія супроводжується розладом серцевої діяльності, розвитком внутрішньошлуночкової блокади, мерехтіння шлуночків, яке закінчується смертю.

Важливу роль в процесі росту і розвитку дитини відіграє обмін двохвалентних катіонів кальцію і магнію і тісно пов’язаний з ними метаболізм неорганічних фосфатів. Висока потреба в кальції існує в період інтенсивного зростання і мінералізації кісток. У немовлят ця потреба - 0,2 г/добу ; у школярів - 1 г/добу. Разом з тим в організмі рівень кальцію підтримується постійним в усіх вікових групах і дорівнює 2,5 ммоль/л ( 2/3 загальної кількості знаходиться в іонізованому стані і є фізіологічно активним). Порушення цієї константи призводить до серйозних наслідків ( розвиваються ураження кісток, нирок, печінки, нервової, серцевосудинної системи, судоми). В період внутрішньоутробного розвитку плід отримує 3-4 мг магнію за добу. Після народження рівень магнію в плазмі знижується паралельно зі зниженням концентрації кальцію. своїм впливом на нервово-м’язове збудження магній є синергістом кальцію і гіпомагніемія може проявлятися ознаками тетанії новонароджених.

Велике значення в мінералізації кісток має фосфор ( в нормі 1,45-1,77 ммоль/л), який входить до складу клітин, є складовою частиною ДНК, РНК. Вміст неорганічних фосфатів в крові залишається підвищеним впродовж першого року життя, після чого знижується до рівня , характерного для дорослої людини .

6.Особливості кислотно-лужного стану організму у дітей різного віку.

Постійна концентрація водородних іонів водню в клітині і в позаклітинному просторі є необхідною умовою нормальної життєдіяльності. Постійність концентрації водородних іонів забезпечується регуляторними механізмами упродовж всього періоду дитинства. До таких механізмів відносяться фізико-хімічні системи крові (буферні системи: бікарбонатна, система гемоглобіну, протеїнова система білків плазми, фосфатна ) і фізіологічні системи регуляції кислот і лугів ( легені, нирки, печінка, травний канал ). Ці механізми підтримують рН крові на постійному рівні 7,35 – 7,45, тобто реакція крові слабко лужна. Окрім рН – величини активної реакції розчину (капілярної крові, що взята з пальця ) кислотно основний стан характеризують наступні показники : рСО₂ - парціальний тиск вуглекислого газу над рідиною = 40 мм рт.ст.

АВ - істинний бікарбонат крові – вміст НСО в істинній крові ,

тобто в крові , що взята у конкретного хворого в даних

конкретних умовах = 19 – 25 ммоль\л.

SB- стандартний бікарбонат – той самий бікарбонат НСО,

але доведений до стандартних умов = 20-27 ммоль\л .

ВВ – сума основаній всіх буферних систем крові = 30-60 ммоль\л

ВЕ - надлишок чи дефіцит основаній = ± 2,3.

В періоді новонародженості діапазон фізіологічних коливань константи рН значно ширший, ніж у дорослих.. У дітей раннього віку і у новонароджених спостерігаються більш низькі показники рСО₂. Це пов’язано з високою частотою дихання. Але, незважаючи на це, ВЕ – дефіцит лугів представлений негативною величиною за рахунок особливостей праці нирок. Фактично має місце дефіцит лугів, спричинений утворенням нелетючих кислот і недосконалим виведенням їх нирками. Ці особливості зумовлюють схильність маленьких дітей до ацидозу, особливо, в періоді новонародженості.

Небезпека для життя новонародженої дитини виникає при зниженні рН крові менше 7,0. При рН нижче 6,85 зберігається надія спасти новонароджену дитину, в разі прийняття швидких і енергійних дій .

Помірний хронічний ацидоз при деяких спадкових аномаліях обміну є однією з причин затримки росту і розвитку дитини.

7.Вітаміни,їх значення для дитини.Значення вітамінів для обмінних процесів дитячого організму.

Вітамін А в дитячому організмі відповідає за нормальний процес формування зубів і кісток, підтримує зорову систему, а також сприяє росту нових клітин. На цей вітамін багаті такі продукти, як шпинат, манго, абрикоси, яблука, плоди шипшини. Добова фізіологічна потреба віт. А: У новонароджених – 500 МО; У дітей грудного віку – 400 МО; В 1-3 роки – 450 МО; В 4-6 років – 500 МО; В 7-10 років – 700 МО; В 11-15 років – 1000 МО. Біологічна роль: 1) сприяє забезпеченню росту та нормального функціонування клітин; 2) входить до складу зорових пігментів; 3) стимулює окислювальні процеси; 4) стимулює імунну та фагоцитарну активність лейкоцитів, підвищує опірність організму до інфекцій.

Вітаміни групи В необхідні дітям для підтримки функцій мозку, регулювання роботи нервової системи, оптимального росту, гарного апетиту. Цей вітамін можна знайти в рисі, печінці, вівсянці, горіхах, м’ясі. Тіамін проявляє антихолінестеразну активність, у зв’язку з чим він сприяє проведенню імпульсів у холінергічних синапсах. Периферичні судини звужує, а судини серця, мозку і печінки – розширює. Прискорює частоту серцевих скорочень. Секрецію шлунка нормалізує.

Вітамін С допомагає процесу формування кісток і зубів малюка, виявляє протиалергічну дію в організмі і міститься в цитрусових, шипшині, ківі, капусті.

Добова потреба. При мізерному харчуванні доза, що рекомендується, становить 50-200 мкг фолієвої кислоти щодня, лікувальна доза — до 2 мг в добу

Вітамін Д необхідний для формування кісткової тканини. Цей вітамін міститься в яйцях, риб’ячому жирі, рибі.

Вітамін Е сприяє оптимальному вуглеводного обміну в організмі малюка і міститься в помідорах, жовтку, шпинаті, рослинних маслах.

8.Семіотика гіпо- та гіпервітамінозів у дітей.

1) До ознак нестачі вітаміну А, що відповідає за нормальне функціонування органів зору та підтримку структур слизових оболонок і шкіри, відносять:

·появу тріщин на подушечках пальців та підошвах;

·надмірну сухість, лущення шкіри;

·періодичне свербіння в області сідниць, живота, ліктів та колін;

·запалення очей та очної оболонки;

·іноді — випадіння волосся.

Симптоми гіповітамінозу такого типу зазвичай бувають у дітей шкільного віку.

2) Дефіцит вітаміну В1, який бере участь у функціонуванні нервової системи й вуглеводному обміні, в організмі дитини призводить до таких ознак:

·уповільнений ріст;

·погіршення пам’яті;

·втрата апетиту;

·загальна слабкість та безсоння.

3) При нестачі вітаміну С, який підвищує стійкість організму до інфекцій, бере участь у формуванні, підтримці структури та функцій кісток, хрящів, зубів,спостерігається:

·загальна слабкість організму;

·відсутність апетиту;

·швидка стомлюваність;

·запалення ясен та їх кровоточивість;

·анемія (зниження рівня гемоглобіну у крові), виникнення синців та постійна присутність крові у ротовій порожнині.

4) До ознак дефіциту вітаміну D, який сприяє формуванню скелета й зубів у дітей, мінералізації кісток, покращує нервово-м’язову передачу, належать:

·періодичні судоми м’язів та підвищена схильність до травм;

·пом’якшення кісток;

·зубний карієс.

Симптоми при гіпервітамінозі А

1.Прояв ознак себореї.

2.Порушення в роботі печінки.

3.Поява шкірних проблем.

4.Кровотечі ясен і з носа.

5.Гемоліз.

Симптоми при гіпервітамінозі В1

Головні болі і підвищення температури.

Зниження тиску.

·Ознаки алергії.

·Порушення в роботі нирок / печінки.

·Прояв проблем з шлунково-кишкового тракту - печія, блювання, втрата апетиту, загострення хронічних захворювань.

·Почервоніння на шкірі, свербіж.

·Порушення звичного тиску.

·Падіння гостроти зору.

Симптоми при гіпервітамінозі С

·Постійне запаморочення, відчуття втоми і порушення сну.

·Поява каменів в нирках і жовчному / міхурі.

·Поява проблем з серцем, шлунком.

·Блювота і нудота, печія, «гастрітні» болі, спазми в кишечнику.

·Зменшення кількості лейкоцитів в крові.

Симптоми при гіпервітамінозі D

Найбільш поширений тип гіпервітамінозу у дітей.
Симптоми:

·Розвиток нейротоксикоза.

·Втрата апетиту і маси тіла, анорексія.

·Жага, блювота, зневоднювання.

·Субфебрильна температура.

·Тахікардія.

·Проблеми серцево-судинної системи.

·Кропив'янка.

·Судоми.

·Блідість шкіри, поява сірого або жовтуватого відтінку.

·Поява синців під очима.

·Підвищена щільність кісток.

Симптоми при гіпервітамінозі Е

·Постійна слабкість і втому.

·Головні болі.

·Нудота, діарея і спазми в животі.

·Втрата чіткості зору.

·Апатія.

При важкій формі:

Ниркова недостатність.

1.Крововиливи в сітківці очей.

2.І закупорка кровоносних судин.

3.Слабкість і підвищена втома.

9. Тепловий баланс дитячого організму. Особливості термогенезу і терморегуляції у дитячому віці.

У нормі температура тіла дітей трохи вища, ніж у дорослих, за рахунок підвищення в них окислювальних процесів, необхідних для росту.

Добові коливання температури на кілька десятих градуса перебувають у прямій пропорційній залежності від коливань окислювальних процесів, пов′язаних або з роботою, або з споживанням їжі.

Тепловий баланс в організмі дитини підтримується на сталому рівні (36,5-36,9° С)за участю не лише гіпоталамічних центрів терморегуляції, а й інших центрів, які регулюють кровообіг, дихання, потовиділення, обмін речовин.

Всі коливання температури, з чим би вони не були пов′язані, в нормі не перевищують 1°С.

При народженні ректальна температура новонародженого складає 37,7- 38,2°С і наближається до температури тіла матері. В найближчі 2-3 год проходить значне зниження температури (на 1,5-2 °С), а потім знову її підвищення. Аксілярна температура складає при народженні 37,2°С, через 2 год зменшується до 35,7°С, через 4-5 год поступово зростає до 36,5°С, до 5-го дня життя складає 37,0°С. Зниження температури тіла в перші години після народження називається транзиторною гіпотермією новонароджених, що зумовлене різкою зміною температури навколишнього середовища.

У частини новонароджених на 3-5-й день життя спостерігається транзиторна гіпертермія новонародженого, яка пояснюється впливом бактеріального заселення кишечника і деяким зневодненням організму.

Грудні діти швидко і легко переохолоджуються і перегріваються, бо пристосувальні механізми до значних температурних коливань зовнішнього середовища у них недорозвинені.

Аффекторна ланка терморегуляції представлена комплексом периферичних (шкірних) і центральних терморецепторів. Шкірні рецептори добре розвинені у доношених і недоношених дітей. Найчутливішою зоною терморецепції є шкіра обличчя, що знервується трійчастим нервом.

Центральною ланкою терморегуляції є гіпоталамічні центри. Хімічна терморегуляція (теплопродукція) здійснюється переважно задніми ядрами гіпоталамусу, фізична (тепловіддача) – передніми його ядрами.

У значної частини здорових дітей в денні години спостерігається помірне підвищення температури тіла.

10. Семіотика гіпо- та гіпертермій у дітей різного віку.

Глибокий розлад терморегуляції з підвищенням температури тіла до 39°С і вище за рахунок надмірної теплопродукції і обмеженої тепловіддачі називається гіпертермічним синдромом. У дітей синдром гіпертермії найчастіше буває при гострих інфекційних захворюваннях, пневмонії, дизентерії, сепсисі, респіраторних вірусних інфекціях. З неінфекційних факторів гіпертермію спричинюють крововиливи в мозок, пухлини мозку, травми голови, дія на центри терморегуляції продуктів неповного окислення і розпаду тканин. Різко і до високих цифр підвищується температура тіла при деяких хірургічних захворювання у дітей (остеомієліт, перитоніт), а також у післяопераційний період, відразу або через кілька годин після операції.

Раптове швидке підвищення температури діти здебільшого переносять тяжко. При цьому у них спостерігається блідість, тахікардія, озноб, у дітей раннього віку можуть виникати корчі. Різке зниження високої температури тіла протягом кількох годин до нормальних цифр називається кризою, а поступове (протягом кількох днів) – лізисом, який супроводжується порівняно сприятливою динамікою відновлення функціональних можливостей організму. Криза у деяких дітей проходить дуже важко, із значними серцево-судинними розладами і навіть колапсом.

Температура 36-36,5°С вважається легкою гіпотермією (холодовим стресом),

 32-36°С – гіпотермією середньої важкості,

а менше 32°С – важкою гіпотермією.

Краще лікування гіпотермії – це її попередження! Група високого ризику: 1. Новонароджені з низькою масою тіла 2. Хворі дітия, які потребували тривалої реанімації.

КЛІНІЧНІ ОЗНАКИ ХОЛОДОВОГО СТРЕСУ

 Дитина холодна на дотик

 Загальний ціаноз, акроціаноз, мармуровість шкіри

 Відмова або неактивне смоктання, погане засвоєння їжі, зригування, здуття живота  Тахіпное, поверхневе та нерегулярне дихання, апное

 Брадикардія

 Зниження рухової активності, гіпотонія, гіперестезія, гіпорефлексія, арефлексія

 Слабкий крик, летаргія

 Пастозність, набряки, склерема

 Гіпоглікемія

ХОЛОДОВИЙ СТРЕС

Небезпечні ознаки: 1. Розвиток ацидозу:

 Посилення метаболізму бурого жиру

 Вазоконстрикція

 Анаеробний метаболізм

2. Посилення метаболічних процесів

 Пов'язане з викидом адреналіну

 Підвищене споживання глюкози (призводить до гіпоглікемії)

 Підвищена потреба в кисні (призводить до гіпоксемії і гіпоксії)

3. Підвищення потреби в кисні (веде до легеневої вазоконстрикції)

ПОПЕРЕДЖЕННЯ ГІПОТЕРМІЇ

 Необхідне обладнання завжди має бути напоготові  Зігріти повітря в пологовій кімнаті (25-28°С), зачинити вікна і двері.  За 30 хвилин до народження включити лампу променевого тепла над реанімаційним столиком, зігріти пелюшки і дитячий одяг.  Обладнання для реанімації дитини має бути перевіреним і теплим.  Спільне перебування з мамою в теплому приміщенні, часте грудне годування, одяг  Дотримання правил теплового ланцюжка

Змістовий модуль 13. Написання історії хвороби

1. Особливості збору анамнезу у дітей.

При збиранні анамнезу у дитини необхідно дотримуватись певних правил, які дозволяють забезпечити правильний висновок про хворого і належне його лікування:

1. Збирати анамнез потрібно терпеливо, спокійно, ввічливо і завжди бути готовим до занепокоєння, тривоги, а іноді і до неврівноваженої поведінки батьків чи родичів дитини.

2. Потрібно виділяти і відмежовувати достовірні і надумані відчуття хворої дитини та її батьків, значимі і другорядні дані, які вони повідомляють.

3. Розпитувати хворого слід, по можливості, без навідних запитань. Насамперед слід вислухати скарги від дитини або матері, докладну історію захворювання, не перериваючи, давши їм можливість вільно висловитись.

4. При необхідності питання до дитини та її батьків потрібно ставити чітко, в зрозумілій, дохідливій формі, і саме цим визначається мистецтво збирання анамнезу.

Збирання анамнезу у дітей має певні особливості. Ці особливості полягають в тому, що збирання анамнезу проводять у дітей, їх батьків, родичів або вихователів (чи вчителів). Причому обов’язково проводять опитування дитини, незалежно від її віку. Це дає не стільки інформацію про захворювання, скільки дозволяє оцінити загальний стан дитини. При цьому потрібно пам’ятати, що у дітей раннього віку скраги дитини заміняють скарги матері, які основані тільки на її спостереженнях за дитиною.

Крім того, збираючи анамнез, слід пам’ятати, що чим менша за віком дитина, тим детальніше виясняються питання анамнезу життя. Особливо це стосується перебігу вагітності, пологів та періоду новонародженості, характеру вигодовування на першому році життя та ін.

2. Оцінка загального стану дитини.

Загальний стан дитини – це сукупність показників, що характеризують функціональну здатність різних органів і систем організму. Оцінка загального стану ґрунтується на результатах об'єктивних методів дослідження.

Загальний стан оцінюють як у поліклініці, так і в стаціонарі, причому потреба в цьому може виникати декілька разів на добу.

Розрізняють п'ять ступенів тяжкості загального стану: задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, надзвичайно тяжкий і термінальний (агональний).

Здорова дитина завжди активна, динамічна, цікавиться всім, що її оточує. Стан дитини оцінюють як задовільний, коли відсутні такі ознаки і при цьому спостерігаються помірна млявість, неспокій, тривога тощо. При оцінці загального стану як середньої тяжкості поряд з млявістю, апатією завжди спостерігається сонливість. Якщо стан оцінюється як тяжкий і надзвичайно тяжкий, то в дитини виявляються різні стадії порушення свідомості (сопор, ступор, кома), а нерідко й судоми. У термінальному (атональному) стані в дитини виражені порушення функцій практично всіх органів і систем організму.

Шкала Апгар для оцінки загального стану новонароджених

Ознаки

0 балів

1 бал

2 бали

Частота скороченьсерця

Відсутня

Менше ніж 100 за 1 хв

Більше ніж 100 за 1 хв

Дихальні рухи

Відсутні

Одиничні, нерегулярні

Більше ніж 40 за 1 хв, крик

Тонус м'язів

В'ялий

Кінцівки дещо зігнуті

Активні рухи

Реакція на носовий катетер

Відсутня

Гримаса

Чхання, кашель

Колір шкіри

Блідий

Тіло рожеве, кінцівки ціанотичні

Рожевий

Стан новонародженого вважається задовільним, якщо сума балів за шкалою Апгар становить 8-10. Саме таку кількість балів мають здорові новонароджені. Якщо сума балів менша ніж 8, то це вказує на наявність гіпоксії або травми центральної нервової системи. Залежно від тяжкості стану виділяють три ступені гіпоксії:

• а) легкий: оцінка за шкалою Апгар 6-7 балів, серцева діяльність задовільна, шкіра ціанотична, дихання поверхневе або неритмічне, тонус м'язів знижений, рефлекси підвищені;

• б) середній ("синя асфіксія"): 4-5 балів за шкалою Апгар, серцева діяльність задовільна, дихання відсутнє, загальний ціаноз, тонус м'язів і рефлекси знижені;

• в)тяжкий ("біла асфіксія"): 1-3 бали за шкалою Апгар, дихання і серцеві скорочення відсутні, шкіра бліда або ціанотична, тонус м'язів і рефлекси відсутні або значно знижені. Оцінка 0 балів означає клінічну смерть.

Оцінка загального стану в дітей більш старшого віку ґрунтується на двох основних принципах: вираженості інтоксикації і токсикозу та глибини порушень функціонального стану систем організму.

3. Інтерпретація результатів лабораторних та інструментальнях

досліджень.

Знати норму правильні норми лаборатоних показників, як на парах робили, коли порівнювали збільшені чи зменшені показники.

4. Семіотика захворювань конкретних систем.

У мовно до першої групи причин затримки зросту належать діти з ендокринопатіями і ураженнями головного мозку, що спричиняють порушення функції гіпоталамусу, яке врешті-решт проявляється зміною секреції гормонів гіпофіза. До пубертатного періоду швидкість зросту визначається впливом соматотропного гормону гіпофіза, тиреоїдних гормонів і меншою мірою інсуліну. В пубертатному періоді домінуючий вплив на процес росту мають статеві гормони (в першу чергу андрогени). При порушенні секреції вказаних гормонів виникає гіпофізарний, тиреогенний, церебральний (гіпоталамічний) та інші форми нанізму. Порушення процесу росту спостерігається також у хворих на цукровий діабет. До цієї групи належать також форми затримки зросту, пов'язані з гіперплазією тимусу та імунною недостатністю.

До другої групи належать спадкові захворювання, для яких затримка зросту є провідним симптомом і зберігається, незважаючи на лікування (ахондро­ плазія, дізостози, синдроми Шерешевського-Тернера і Рассела-Сільвера та ін.).

Третю групу причин затримки зросту становлять хронічні захворювання різних органів та систем дитячого організму, які обумовлюють порушення росту скелета за рахунок порушення гемодинаміки, оксигенації тканин, тривалої інтоксикації та інших патогенетичних механізмів. Тривалий перебіг деяких захворювань травного каналу, серця, нирок, печінки, легень та інших органів може бути причиною соматогенного нанізму у дітей (табл. 13).

Четверту групу становлять діти, у яких затримка зросту обумовлена порушенням всмоктування (хвороба Крона, виразковий коліт та ін.) і засвоєння харчових продуктів, а також порушеннями обміну речовин внаслідок ферментопатій (табл. 13).

До п'ятої групи належать діти з затримкою зросту спадково-конститу­ ціонального генезу. Для дітей цієї групи характерні пізнє статеве дозрівання і типовий сімейний анамнез (низький зріст батьків).

Шосту групу становлять діти, причиною затримки зросту у яких є хронічна екзогенна інтоксикація свинцем, фосфором, вісмутом та іншими хімічними речовинами, що впливають на росткову хрящову тканину.

До сьомої групи причин затримки зросту у дітей належить кількісно недостатнє або якісно неповноцінне харчування, що призводить до білково- енергетичної недостатності, порушення обміну речовин і процесу росту.

До восьмої групи входять діти з так званою психосоціальною низькорослістю. Ця форма затримки зросту вивчена недостатньо. Поряд з наявністю великої кількості соматогенних факторів, що затримують зріст дитини (поганий догляд і харчування, частий травматизм, недостатнє лікування гострих і хронічних захворювань), деякі дослідники вважають, що основною причиною патології є зворотній гіпосоматотропізм.

Найбільш поширеною формою затримки зросту у дітей є спадково- конституціональна, яка становить 6%, в тому числі субнанізм і нанізм — 2,59%.

Змістовий модуль 14. Природне вигодовування немовлят

1. Переваги природного вигодовування. +

2. Значення годування груддю для здоров'я дитини і матері.

ПЕРЕВАГИ ГРУДНОГО ВИГОДОВУВАННЯ ДЛЯ ДИТИНИ

Збалансований раціон і поживні речовини

Грудне молоко матері є унікальним натуральним продуктом харчування для новонароджених. Воно містить усі поживні речовини, що необхідні для розвитку та росту дитини протягом перших місяців життя. За винятком конкретних протипоказань (певні хвороби, наприклад, ВІЛ), грудне молоко матері є найбезпечнішим джерелом поживних речовин, вітамінів та енергії, оскільки не містить жодних додаткових, шкідливих чи забруднюючих речовин.

Грудне молоко повністю покриває потреби дитини в поживних речовинах протягом перших 6 місяців життя, з 6 до 12 місяців продовжує задовольняти щонайменше половину потреб дитини в поживних речовинах, а протягом другого року життя – покриває третину цих потреб.

Захист від хвороб

Ранній початок грудного вигодовування – протягом години після народження дитини – забезпечує високий рівень захисту немовляти від інфекційних захворювань, зокрема – від кишково-шлункових інфекцій. Згідно з даними ВООЗ, виключно грудне вигодовування значно знижує ризик смерті внаслідок діареї, пневмонії та інших інфекційних захворювань, а у разі хвороби діти швидше одужують.

Грудне вигодовування може дати імунітет дитині на майбутнє від таких небезпечних хвороб як астма та діабет. Крім того, діти й підлітки, які в грудному віці отримували молоко матері, рідше страждають від надлишкової ваги або ожиріння у старшому віці.

При цьому грудне вигодовування не є альтернативою вакцинації. Воно не здатне захистити дитину від інфекцій, проти яких проводиться щеплення. Наприклад, дитина, яка перебуває на грудному вигодовуванні, при інфікуванні кашлюком може тяжко захворіти і навіть померти.

Сенсорний, пізнавальний та інтелектуальний розвиток

Грудне вигодовування сприяє сенсорному та пізнавальному розвитку немовляти, а також закладає основу для подальшого інтелектуального розвитку. Дослідження доводять, що діти, яких годували грудьми, демонструють вищі результати академічної успішності та інтелектуального розвитку.

Крім цього, грудне вигодовування для дитини - це також відчуття безпеки.

ПЕРЕВАГИ ГРУДНОГО ВИГОДОВУВАННЯ ДЛЯ МАТЕРІ

Захист від небезпечних хвороб

Грудне вигодовування може допомогти знизити ризик розвитку серцево-судинних захворювань, діабету 2 типу, раку яєчників та раку молочної залози.

Психічне здоров’я

Грудне вигодовування знижує ризик розвитку післяродової депресії.

Посилення емоційного зв’язку з дитиною

Грудне вигодовування посилює зв'язок матері з дитиною, сприяє покращенню та зміцненню сімейних відносин.

Безпека і комфорт

Грудне вигодовування – це найнадійніший, найбезпечніший та найдоступніший спосіб годування немовляти.

Природна контрацепція

Грудне вигодовування дозволяє робити перерви між вагітностями – гормональний вплив часто викликає відсутність менструацій. Це природний (хоча і не 100% надійний) метод попередження вагітності, відомий як метод лактаційної аменореї (до 90% у перші шість місяців з обов’язковим дотриманням усіх рекомендацій).

3 Кількісний і якісний склад материнського молока

Склад грудного молока змінюється залежно від періодів лактації: протягом перших 2-3 днів після пологів виділяється молозиво, з 4-5 дня – перехідне молоко, з 2-3 тижня – зріле молоко.

Молозиво і перехідне молоко відрізняються від зрілого жовтуватим кольором, більшою відносною щільністю (1,040-1,060), тоді як зріле молоко (1,030-1,032), солонуватим смаком, більшою енергетичною цінністю , легкістю зсідання під час нагрівання до 100⁰С.

Молоко, що виділяється протягом одного годування ділиться на:

-раннє – на початку годування; його виділяється багато блакитного відтінку, містить багато білка, лактози, з ним дитина отримує необхідну кількість води.

-пізнє – наприкінці годування; дещо білішого кольору, збагачене жирами (їх може бути в 4-5 разів більше, ніж в ранньому молоці)

Вид молока		Інградієнти			Калорійність
		Білки	Жири	Вуглеводи
Жіноче	Молозиво	7-5	2	4-5	150
	Перехідне	2.5	3.2	5.5-6.6	60-80
	Зріле	1.1-1.5	3.5-4.5	7	65-70
Коров’яче		2.8-3.5	3.2-3.5	4.5-4.8	60-65

Білки

Кількість білка 1.1-1.5 г/100мл. Основним компонентом є: альбуміни і глобуліни; аналогічні білкам дитини(тому всмоктуються в кишечнику дитини у незмінному вигляді).

Співвідношення між альбуміно-глобуліновими фракціями і казеїном в грудному молоці 4:1.

В молозиві є лейкоцити, більшість з яких, являючись лімфоцитами, синтезують імуноглобуліни; особливо багато Ig A(до 1.2 г/100мл).

Має велику кількість таурину – амінокислоти, що необхідна для з’єднання солей жовчі.

Жири

Кількість жиру в зрілому грудному молоці 3.5-4.5 г/100мл. Основну частину складають тригліцериди – 98%.

Є фермент ліпаза, що сприяє всмоктуванню 90-95% жиру грудного молока,

Високий ступінь дисперності.

Низький вміст насичених жирних кислот, що подразнюють шлунково-кишковий тракт

Високий вміст (0.4 г/100мл) ненасичених (есенійних) жирних кислот (лінолева, арахідонова)

Вважається, що збільшення кількості жирів в пізньому молоці діє, як регулятор насичення.

Вуглеводи

В грудному молоці 7 г/100мл . В основному це молочний цукор у вигляді В-лактози, яка складає 90% загальної його кількості. В-лактоза доходить до товстої кишки(адже погано всмоктується в тонкій), створює в товстій кишці слабокисле середовище (рН 5-5.5), що згубно діє на гнильні бактерії. Частина в-лактози називається «біфідус-фактор» (викликає інтенсивне розмноження біфідум-флори, яка нормалізує склад флори в кишковому тракті). Стимулює синтез вітамінів групи В.

Особливість жіночого молока осмолярність 260-270 мОсм/л .

Вітаміни

Жиророзчинні: вітамін Д(0.15 мкг/100мл);вітамін А; вітамін К; кількість вітаміну Е відповідає потребам дитини.

Водорозчинні: забезпечується завдяки повноцінному харчуванні матері.

Мінеральні солі і мікроелементи: кальцій фосфор (2:1), залізо <1 мг/л (резорбція його 50-70%), цинк і мідь.

Такокж в молоці грудному є:активні ферменти (протеаза, амілаза, ліпаза), гормони (щитовидної залози, надниркових залоз, гіпофіза, кишкового тракту), гормоноподібні речовини (еритропоетин, кальцитонін, простагландини), чинники специфічного захисту (Ig A, Ig M, Ig G), чинники неспецифічного захисту (лізоцим, макрофаги), антитіла (до ешеріхій, шигел, кокової, та іншої флори).

4 Імунобіологічна роль материнського молока

В жіночому молоці є імуноглобуліни А, G, M. Особливе значення має секреторний SIg A, що виробляється безпосередньо в молочних залозах матері-годувальниці. І становить близько 90% загального рівня Ig A жіночого молока. SIgA він стабільний при низькому рівні рН кишок і не руйнується протеолітичними ферментами, що дає можливість імунним білкам зберігати свою імунологічну активність. В молозиві висока концентрація 4-12 г/л, вже наприкінці 1-го місяця лактації рівень його знижується в 10 раз. Він блокує розмноження хвороботворних кишкових і дизентерійних паличок, сальмонел, стафілококів, пневмококів, та ін.

Макрофаги цілком життєздатні і мають властивість захоплювати та перетравлювати бактерії(фагоцитоз).

Лімфоцити синтезують різні класи імуноглобулінів, чим сприяють посиленню специфічних захисних реакцій дитячого організму проти збудників інфекційних хвороб.

Лактоферин – має бактерицидну дію на мікроорганізми, за рахунок конкурентного зв’язування іонів заліза, необхідного для мультиплікації бактерій., також стимулює фагоцитоз і активність комплементу.

Лізоцим в жіночому молоці міститься в значній концентрації 87мкг/мл у молозиві до 24 мкг/мл у зрілому молоці (2-4 тиждень), а потім протягом 6 міс. Його вміст зростає до 245 мкг/мл. Бактерицидна активність і позитивний біфідогенний вплив на мікрофлору кишок.

Біфідус-чинник – його концентрація в грудному молоці незначна, але вище за коров’яче молоко у 40 разів, це олгоаміноцукор, сприяє розвитку біфідобактерій у кишечнику.

5 Методи розрахунку добового об’єму їжі та режиму харчування

Протягом 2-3 місяців дитина отримує їжу через 3 години, 7 раз годування.

Приблизно до кінця 2-3місяця малюк починає отримувати грудне молоко через 3.5 год, тобто 6 разів на добу.

З 4.5-5-місячного віку, коли вводиться прикорм, і до кінця 1 року життя інтервал між годуванням збільшується до 4 годин, і дитина приймає їжу 5 разів на добу .

якщо вашому малому 7-10 днів, і він на грудному вигодовуванні –

а)Формула Тура: V=добовий об’єм, n=вік дитини в днях.

V=n*70 (маса тіла новонародженого менше 3200г)

V=n*80 (маса тіла новонародженого більше 3200г)

б)Формула Зайцевої (стосується до 8 дня життя):

V = 2% від маси тіла * n, де n - день життя,

в)Формула Шабалова, Ермана:

V раз. = 3 * n * масу тіла в кг, де n-день життя;

V раз. - разовий об'єм

г) метод Шкаріна:

дитина у віці 2-х місяців повинна отримувати 800,0 мл молока, на кожен тиждень менше - об'єм молока зменшується на 50 мл. Формулою можна визначити так:

800 – 50*(8-n), де n - число тижнів життя.

Після 2-х місяців добовий об'єм можна визначити по формулі:

800 + 50*(n-2), де n - число місяців дитині.

д)об’ємний метод:

Об*єм їжі на добу за об*ємним методом

від 2 до 6 тижнів	1/5 маси тіла, яка має бути
від 6 тижнів до 4 місяців	1/6 маси тіла, яка має бути
від 4 місяців до 6 місяців	1/7 маси тіла, яка має бути
від 6 місяців до 9 місяців	1/8 маси тіла, яка має бути

е)старше 9 міс. необхідно 1000мл!!!!

Вирахування разового об’єму: Vдобовий /кількість разів прийомів на день.

6 Підгодування (прикорм) і корекція харчування дітей, які перебувають на природному вигодовуванні.

Перший період-грудне вигодовування. При переведенні дитини на штучне харчування, рекомендується використовувати адаптовані молочні суміші.

Другий період-введення прикорму. Прикормом називають всі продукти харчування, які дитина отримує, крім грудного молока чи молочної суміші.

1)Прикорм необхідно вводити методом тренування , перед годуванням груддю, починаючи з малих порцій і поступово збільшуючи їх до повної заміни одного харчування груддю. (спочатку давати тільки 1-2 чайні ложечки прикорму, і лиш поступово збільшувати його , додаючи щодня по 3-4 чайні ложки).

2)Поки дитина одержує прикорм не в повному обсязі, слід давати їй ці продукти перед годуванням груддю, коли у дитини найвищий апетит. Із збільшенням порції прикорму поступово вилучається одне годування груддю.

3)Їжа , яку дають як прикорм, має бути однорідною, не викликати труднощів при ковтанні. Відповідно до віку дитини слід поступово переходити до густішої і навіть твердої їжі.

4)найкращий прийом вранці, на друге годування 10:00

5)Другий прикорм можна дати через 4 тижні після введення першого у повному об’ємі.

6)Другий прикорм витісняє ще одне годування, не повинен бути після першого, найбільш оптимально 18:00 (5-6 міс)

7)Третій прикорм м’ясо, призначають разом з овочевим прикормом. Коли введено три прикорми, то між ними немає годування молоком. (з 7 міс)

Загалом є три прикорми: (Для складання задач)

І – пюре – з 6 місяців

ІІ – каша (гречана, – з 7 місяців

ІІІ- мясний

До них можна додавати вершкове масло, м*який сир, яєчний жовток(з 1/5до 1/2), якщо необхідно

А так їх дозують

у 6 місяців – 1-2 рази на добу

у 8 місяців – 3 рази на добу

у 9-11 місяців – 4 рази на добу

Суперечлива ситуація склалася з соками, їх вводять з 6 місяців, поступово доводячи порцію до 100 мл, однак цей об*єм не входить до добового об*єма харчування.

Усі прикорми чергуються з грудним молоком, і не йдуть першими в меню.

Корекція вигодовування

Корекція вигодовування — це необхідна зміна якісного складу про­дуктів при невідповідності між потребами дитини в білках, жирах і вуглеводах і кількістю одержуваних інгредієнтів в лобовому об'ємі.

Такий розрахунок їжі набуває особливе значення на першому півріччі у дітей, схильних до гіпотрофії або паратрофії, а також при неповноцінному материнському молоці.

При недокормі білками вигодовування коригується м'яким сиром.

Якщо в продуктах бракує жиру» застосовується вершкове масло, соняшникова олія, риб'ячий жир. Можна використовувати сир 9%, 20%жирності, проте не упустити, що при цьому одночасно збільшується кількість білків. Сир є ідеальним коригувальним продуктом при дефі­циті білків і жирів.

Для корекції вуглевопів застосовується 100% цукровий сироп. Спосіб приготування: розчинити 100 г цукру в 50 мл води, кип'ятити на мало­му вогні 10 хв., весь час помішуючи; долити гарячої кип'яченої води до 100 мл і знову довести до кипіння; отриманий 1 мл сиропу містить приблизно 1 г цукру.

Увага:

1) оскільки в неонатальному періоді відбувається адаптація ди­тини до материнського молока, маса тіла після фізіологічної втрати може відновитися лише через 2-3 тижні, то при нормальній кількості молока на першому місяці життя лікар тільки стежить за фізичним розвитком і вигодовуванням дитини, а корекція при необхідності про­водиться з 3-4 місяця життя;

2) після розрахунку корекції загальна кількість їжі, в тому числі призначувана з метою корекції, не повинна перевищити необхідний добовий об'єм більш ніж на 50 мл;

3) продукти, призначені з метою корекції, малюк повинен отри­мувати до годування грудьми; в залежності від кількості 1-3 рази на день; максимальний об'єм на 1 раз — 10-15 г.»

7 Потреба дитини в білках жирах, вуглеводах та калоріях при природному вигодовуванні.

Інгредієнти	Вік, міс	Вигодовування
		Природне
Білки	До введення прикорму а)при використанні адаптованих сумішей	2-2,5
	б)при використанні неадаптованих сумішей	---
	Після введення прикорму	3-3,5
Жири	0-3	6,5
	4-6	6
	7-9	5,5
	10-12	5
Вуглеводи	0-12	12-14
Калорії	0-3	120-125ккал/кг
	4-6	115-120
	7-9	110-115
	10-12	105-110

8.Особливості вигодовування недоношених новонароджених

Термін гестації Маса тіла	Правила вигодовування
	Час першого годування	Склад страви	Об’єм їжі на 1 раз	Режим
Менше 34 тижнів Менше 2000г	Через 2-3 години після пологів	Перше годування – дистильована вода, друге годування – 5%глюкоза, надалі – грудне молоко(якщо немає зригувань від 5%глюкози	2-4мл	7-8 раз
Більше 34 тижнів Більше 2000г	Через 2-3 години після пологів	Грудне молоко	5-7мл	7 раз

Вік	Білки(г/кг)	Жири(г/кг)	Вуглеводи(г/кг)	Ккал/кг
До 2 тижнів: 1-3 дні 7 дні 10-14 днів	2-2,5	5,5	12-15	30-60 70 100-120
До 1 місяця	2,5-3	6	12-15	100-120
На 2 місяці	3-3,5	6,5	12-15	135-140
Після 2 місяця	3-3,5	6,5	12-15	130

9. Поняття про «вільне вигодовування», його форми і показання до призначення.

Коли малюк смокче груди так часто і так довго, скільки він хоче, вважається найбільш раціональним на перших місяцях життя дитини. Число годувань може бути 8-12 разів протягом доби.

Основні принципи раціонального харчування дитини на першому році життя — його фізіологічна адекватність, збалансованість і безпека. Запорука вільного харчування. Але з віком треба дотримуватись наступних прийомів їжі, розраховувати меню наступного харчування, що відповідатиме фізичному розвитку, та фізіологічним потребам організму.

Змістовий модуль 15. Штучне вигодовування дітей

1 Поняття штучного вигодовування немовлят

Штучне вигодовування-це такий вид вигодовування дитини 1 півріччя, коли вона зовсім не отримує материнського молока або воно складає 1/5 і менше добового об’єму їжі.

Основними етіологічними чинниками і показаннями є:

·Агалактія

·Декомпенсована патологія у матері(серцево-судинної, ниркової, печінкової, й інших систем)

·Психічні захворювання матері(епілепсія, шизофренія, післяпологовий психоз)

·Захворювання шкіри

·Соціально-побутові умови(ранній після пологів вихід матері на роботу, заняття в навчальних закладах)

·Особисте небажання матері годувати дитину з метою збереження форми грудних залоз

При штучному вигодовуванні дитина замість материнського молока отримує спеціально приготовлені суміші, що діляться на 2 групи: адаптовані, неадаптовані.

2.Класифікація та характеристика молочних сумішей для штучного вигодовування немовлят. Гарантійне коровʼяче молоко.

Гарантійне молоко - це коров’яче молоко, яке відповідає наступним вимогам:

• Містить не менше 35 г/л жиру, 40-45 г/л цукру;

• Має кислотність не більше 20 градусів по Тернеру;

• Дає не менше 85 г/л сухого залишку;

• Не містить хвороботворних і гнильних мікроорганізмів;

• Загальна кількість бактерій не перевищує 50 000 в 1 мл;

• Титр кишкової палички 1:10;

Застосовується для приготування дитячих молочних сумішей

Класифікація адаптованих молочних сумішей

І. Для здорових дітей:

1) За віком: початкові (стартові) – для дітей з народження до 4-6 місяців життя; подальші (для дітей, старших 4-6 місяців до 1 року); подальші для дітей після 1 року.

2) За наближенням до материнського молока: високоадаптовані; менш адаптовані; частково адаптовані.

Класифікація адаптованих молочних сумішей (продовження)

ІІ. Для дітей з дієтичними потребами:

1) Для дітей-алергиків: суміші на основі повністю або частково гідролізованих білків; соєві суміші.

2) При лактазній недостатності: безлактозні; низьколактозні.

3) Для дітей із синдромом зригування.

4) Для недоношених і маловагових дітей.

5) Для дітей, що страждають від закрепів і колік.

Також адаптовані молочні суміші бувають:

1) За кислотністю: кисломолочні; прісні.

2) За консистенцією: сухі; рідкі.

3) За характером білка: збагачені сироватковими білками; казеїн-домінуючі; соєві; на основі козячого молока.

4) За вмістом біоактивних добавок: без додатків; з додатками.

Таблиця.Класифікація і характеристика молочних сумішей.

Група

Підгрупа

Назва суміші

Відмінність від
жіночого молока

І Неадаптовані

А. солодкі

Суміш № 1(А)
Суміш № 2 (Б)
Суміш № 3 (В)
«Крепыш»
«Здоровье»

Низький вміст деяких АК, жиру,
поліненасичених жирних кислот,
галактози, мінералів, вітамінів

Б.

кисломолочні

Кефір
Ацидофільне
молоко

Підвищений вміст білка при
дефіциті деяких АК, ПНЖК,
галактози.
Високий вміст деяких радикалів

ІІ Адаптовані

А. солодкі

«Віталакт»
«Детолакт»
«Малютка»
«Малиш”
імпортні суміші

Трохи підвищений вміст
білка і мінеральних речовин

Б.кисломолочні

Ацидофільне молоко
«Віталакт»
«Біолакт»

Те ж саме, а також високий вміст
кислих
радикалів

Таблиця.Класифікація і характеристика молочних сумішей.

3.Техніка штучного вигодовування і критерії його ефективності.

Критерії оцінки ефективності штучного вигодовування:

• Загальний стан дитини: характеристика здоров’я, емоційного стану;

• Розвиток статичних і локомоторних функцій;

• Стан шкірних покривів і слизових оболонок;

• Розвиток підшкірної жирової основи;

• Тургор тканин;

• Стан м’язової та кісткової систем;

• Функціональний стан органів травлення, інших внутрішніх органів;

• Динаміка росту;

• Динаміка маси тіла;

• Захворюваність;

• Лабораторні показники: рівень гемоглобіну, кількість еритроцитів, результати копрологічних обстежень, загальний аналіз сечі.

Техніка годуванн. Для того, щоб під час годування було зручно не тільки малюкові, який повинен знаходитися в напіввертікальном положенні, але і мамі, можна використовувати додаткові подушки, поклавши їх під спину. Положення ніг мами може бути різним: можна покласти ногу на ногу, можна підставити під ноги невисоку лавочку, можна годувати дитину і в положенні лежачи, ніжно притримуючи при цьому малюка. Щоб зменшити заковтування повітря, нахиляйте пляшечку так, щоб молоко заповнювало соску, а повітря піднялося на дно пляшки. Після годування потримайте дитину кілька хвилин у вертикальному положенні, щоб зменшити ймовірність зригування.

Якщо у мами немає можливості годувати дитину грудьми, то почуття провини не повинно обтяжувати її відносини з дитиною.

4. Прикорм і корекція харчування при штучному вигодовуванні.

Введення продуктів та страв прикорму у дітей, які знаходяться на штучному вигодовуванні, адаптованими молочними сумішами, не відрізняється від аналогічних у дітей з грудним вигодовуванням.(ЗА НАКАЗОМ)

Правила введення прикорму при штучному вигодовування

1. Починати введення прикорму, необхідно з невеликого кількостей, продукту, поступово збільшуючи його. У перший день прикорм дають у кількості 3-5 чайних ложок, протягом 10-12 днів доводять до повного обсягу одного годування.
2. Давати прикорм потрібно перед годуванням сумішшю, з ложечки.
3. Не можна вводити два нових продукти одночасно.
4. Страви прикорму повинні бути пюреподібні. У них не повинно бути дрібних шматочків, які можуть ви кликати затруднення при ковтанні. З віком слід переходити до більш густої, а пізніше - і до більш щільної їжі.
5. Після введення прикорму необхідно встановити 5-разовий режим годування.
6. Перший прикорм вводиться в одне з денних годувань, краще всього - в 10 або 14 годин.

Прикорм – це фізіологічна потреба немовляти не зважаючи на достатню кількість жіночого молока. При введенні прикормів об’єм жіночого молока зменшується і поступово 2 годування заміщуються прикормами.

Необхідно враховувати наступне:

а) перший прикорм бажано овочевий; якщо з якихось причин не можна включити овочевий, вводиться молочний (5% молочна каша - гречана, манна, рисова, через 2 тижні - 10%). Найчастіше рекомендується манна каша. Якщо каша йде другим циклом, то відразу пропонують дитині 10% кашу. В асортимент каш доцільно включати вівсяну, кукурудзяну.

б) в плані біологічного впливу на організм найбільш цінна гречана, кукурудзяна та рисова каша. в) страви м’ясного прикорму поєднуються з овочевим прикормом, що формує стереотип обіду старших дітей та дорослих; м'ясні страви не рекомендуються в другій половині дня, так як вони тонізують нервову систему, і небажане їх вживання на сніданок, так як навантаження м’ясом сприяє активації загального обміну (термогенна дія м’яса вища за термогенну дію інших продуктів) і після 7-8-годинної нічної перерви енергетичні системи немовляти не готові до напруженої діяльності.

Корекцію харчування при штучному вигодовуванні проводять таким же чином, як і в разі природного вигодовуванняюАле дітям, які знаходяться на штучному вигодовуванні, з 9 місяців обовʼязково вводять до раціону сир у кількості 30-40г.

5.Потреба дитини в білках, жирах, вуглеводах та калоріх при штучному вигодовуванні.

Потреба дитини першого року життя в харчових інградієнтах при штучному вигодовуванні.

Вид суміші

Вік

Білки г/кг

Жири г/кг

Вуглеводи г /кг

Адаптована

0-6 міс.

3,0

6,5

13,0

7-12 міс

. 3,5

5,5

13,0

Неадаптована

0-6 міс.

3,5

6,5

13,0

7-12 міс

4,0

5,5

13,0

Потреби в енергії (ккал/кг маси тіла) при штучному вигодовуванні

Віковий діапазон (квартал життя)

Суміш

Проста

Адаптована

І

130 -135

125-130

ІІ

125-130

120-125

ІІІ

120-125

115-120

ІV

115-120

110-115

Змістовий модуль 16. Змішане вигодовування дітей

1.Змішане вигодовування. Техніка і правила догодовування

Якщо потреба дитини в їжі не може бути цілком задоволена тільки жіночим молоком, а час введення нормального підгодовування ще не настав, то до жіночого молока додають деяку кількість молочної суміші.

Вид вигодовування грудних дітей, коли вони, крім жіночого молока, в перші 5 міс. життя отримують штучні молочні суміші у кількості понад 1/5 добового раціону, називають змішаним. Показанням до цього виду вигодовування є недостатня кількість грудного молока у матері (гіпогалактія).

Скарги матері на недостатню кількість у неї грудного молока завжди треба старанно перевірити, визначаючи фактичну його кількість, тобто кількість молока, яку висисає дитина. Але навіть при недостатній кількості спочатку треба спробувати збільшити лактацію. Дуже важливим заходом щодо цього є систематичне зціджування залишків молока після кожного годування. Особливо важливо не тільки показати, як треба зціджувати, а й переконати матір у величезному значенні цього заходу для збільшення лактації. Крім того, слід порадити матері, як налагодити режим і покращити харчування, бо ці фактори насамперед впливають на лактацію.

Коли вводять змішане вигодовування, то дуже важливо правильно визначити кількість молока, якої не вистачає, щоб не перегодовувати і не недогодовувати дитину. Для цього потрібно знати, скільки фактично дитина може отримати грудного молока. Причому слід враховувати, що кількість молока, яку виссала дитина за одне годування, не дає точного уявлення про його добову кількість, бо протягом дня кількість молока в груді може різко коливатися. Тому і проводять контрольне зважування дитини до і після годування груддю, вираховуючи таким чином кількість молока, яка не вистачає дитині.

Для змішаного вигодовування використовують два методи: догодовування і чергування. До 3-місячного віку застосовують метод догодовування, при якому дитина отримує штучну молочну суміш (ту її кількість, якої бракує) після кожного годування груддю. Після 3 міс. життя при змішаному вигодовуванні використовують метод чергування, коли годування груддю чергують з самостійним годуванням молочною сумішшю.

Для змішаного вигодовування застосовують ті самі молочні суміші і в ті самі строки, що і при штучному вигодовуванні.

Догодовування при змішаному вигодовуванні слід вводити поступово, методом тренування, починаючи з невеликої кількості. Догодовувати треба після кожного годування груддю. При значній потребі можна замінити одне чи два годування повністю. В цих випадках його слід чергувати з грудним годуванням, і кількість грудних годувань не повинна бути меншою 3-4 на добу, бо інакше лактація у матері швидко зменшується, а потім зовсім припиняється.

Догодовувати дитину треба з ложечки, і вона дуже швидко привчається до цього. Користуватися гумовою соскою при догодовуванні не рекомендується. У зв’язку з тим, що дітям висисати молоко з пляшечки значно легше, ніж з груді матері, а молочні суміші солодші, ніж грудне молоко, діти часто починають погано ссати грудь і потім навіть зовсім відмовляються від неї. Якщо не вдається переконати матір не користуватися гумовою соскою, то треба зробити у сосці отвір мінімальним (прокол голкою), щоб при вертикальному положенні пляшечки на сосці біля отвору висіла крапля.

При змішаному вигодовуванні кількість годувань і загальна кількість їжі за добу такі ж, як і при грудному. Потреба дитини в білках, жирах і вуглеводах при змішаному вигодовуванні наведена в табл.74. Калорійність їжі при змішаному вигодовуванні визначається характером молочної суміші, яка використовується для догодовування. При використанні адаптованої суміші калорійність повинна бути такою ж, як і при природному вигодовуванні, а неадаптованої — збільшена на 5% порівняно з природним вигодовуванням.

Коригуючі добавки при змішаному вигодовуванні слід вводити в ті строки, що й при штучному. Перший (овочевий) і другий (молочний) прикорми вводити на 2 тиж. раніше, ніж при природному вигодовуванні, тобто перший прикорм в 4,5 міс., другий — в 5,5 міс. М’ясний прикорм при змішаному вигодовуванні починають вводити з 7 міс. Послідовність страв м’ясного прикорму зберігають такою ж, як і при природному вигодовуванні.

Корекцію харчування при змішаному вигодовуванні проводять аналогічно штучному вигодовуванню.

2. Форми і ступені гіпогалактії. Профілактика гіпогалактії і маститу.

Під гіпогалактією розуміють знижену секреторну можливість молочних залоз під час лактації.

Форми гіпогалактій :
ПЕРВИННА ГІПОГАЛАКТІЯ:

- зустрічається рідко;

- внаслідок нейрогуморальних порушень в організмі матері ;

- недорозвиток молочних залоз;

- внаслідок перенесених запальних захворювань молочних залоз.

ВТОРИННА ГІПОГАЛАКТІЯ:

- рання – на 2-3-му тижні життя дитини;

- пізня – на 4-му тижні життя дитини і пізніше;

- внаслідок недотримання режиму дня під час вагітності та в післяпологовий період, неправильного харчування;

- внаслідок неправльного догляду за молочними залозами (тріщини, ерозії, мастит) та ін.

Ступені гіпогалактії:
Дорівнюють різниці між необхідною та добовою кількостю молока, що виділяється молочними залозами, висмоктується дитиною і зціджується після кожного годування:

І ступінь – дефіцит молока до 25%

ІІ ступінь – дефіцит молока до 50%

ІІІ ступінь – дефіцит молока до 75%

IV ступінь – дефіцит молока понад 75%.

Профілактика гіпогалактії:
- раціональне харчування жінки;
- достатній сон;
- перебування на свіжому повітрі не менше 2 годин на день;
- щоденна ранкова гімнастика вагітної;
- підготовка молочних залоз до годування грудьми;
- УФО (за 4-5 тижнів до пологів, починаючи з ¼ біодози поступовим доведенням до 1-2 біодоз);
- голкотерапія;
- сприятливі взаємовідносини з оточуючими, доброзичливе ставлення всіх близьких до вагітної і молодої мами;
- проведення масажу молочних залоз до і після годування;
- повітряні ванни (10-15 хв);
- прикладання дитини до грудей в один і той же час;
- правильна техніка вигодовування з дотриманням гігієнічних заходів та зцідження залишків молока;

- заохочення нічного годування (гормон пролактин, який стимулює утворення молока, найбільш активно проявляє свою дію в нічний час).

Найбільший позитивний вплив на лактаційні можливості жінки становлять в першу чергу

· раннє прикладання дитини до грудей (в перші хвилини після пологів);!!!!

· позитивне емоційне відношення щодо природного вигодовування

Основа профілактики маститу – дотримання правил особистої гігієни та годування дитини за потребою, а не за графіком. Якщо молока виробляється багато, є сенс зціджувати груди після годування до відчуття полегшення. Але важливо не робити це занадто активно, бо в такому разі може виникнути гіперлактація. Важливо слідкувати за тим, щоб дитина під час годування захоплювала не лише сосок, але й більшу частину ареоли. Перед годуванням потрібно мити руки і завжди слідкувати за тим, щоб на грудях не було тріщин. Якщо якісь мікроскопічні пошкодження шкіри вже виникли, їх потрібно обробляти антисептиком і слідкувати за гігієною.

3. Схема змішаного вигодовування дітей першого року життя. Прикорм і корекція харчування.

Вид вигодовування грудних дітей, коли вони, крім жіночого молока, в перші 5 міс. життя отримують штучні молочні суміші у кількості понад 1/5 добового раціону, називають змішаним.

Схема: Для догодовування використовуються такі ж суміші, як при штучному вигодовуванні: Класифікація молочних сумішей, що використовуються для догодовування немовлят при змішаному вигодовуванні:
Адаптовані:

1) Солодкі: ”Малютка”, ”Малыш”, ”Детолакт”, ”Виталакт”, “Симілак” та ін.
Неадаптовані (прості):

1) Солодкі: суміш №2 (Б), суміш №3 (В) та ін.
2) Кислі: А-кефір, Б-кефір, В-кефір, ”Биолакт”, ”Нарине” та ін.
Біологічно активні добавки (БАД):

БАД-1Л (з лізоцимом), БАД-1Б (з біфідум-бактерином), БАД-2 (лізоцим і біфідум-бактерин). Використання їх при вживанні неадаптованих сумішей обов´язкове.

При змішаному вигодовуванні догодовувати сумішшю необхідно з ложечки і тільки після прикладання дитини до обох грудей.
Кількість молочної суміші у значній мірі залежить від маси тіла дитини. Необхідно пам’ятати, що кількість їжі, яка використовується на одне годування, не завжди однакова впродовж дня.

Орієнтовний добовий об’єм їжі, якщо маса тіла малюка відповідає середній віковій нормі можна визначити за допомогою таблиці.

Для змішаного вигодовування використовують два методи: догодовування і чергування. До 3-місячного віку застосовують метод догодовування, при якому дитина отримує штучну молочну суміш (ту її кількість, якої бракує) після кожного годування груддю. Після 3 міс. життя при змішаному вигодовуванні використовують метод чергування, коли годування груддю чергують з самостійним годуванням молочною сумішшю.

Підсумовуючи вище сказане, можна виділити основні правила змішаного вигодовування:
- Необхідно враховувати кількість висмоктаного грудного молока, а нестачу - замінити молочними сумішами.
- Навіть при невеликій кількості материнського молока, його слід зберегти.
- Догодовування дають після годування грудьми.
- Якщо догодовування за об’ємом невелике, його слід давати чайною ложкою , так як годування через соску сприяє відмові дитини від грудей, і швидкому згасанню лактації. При догодовуванні з пляшечки соска повинна бути достатньо пружною з дрібними (3-5) отворами. Інший вид догодовування - за допомогою горняти.
- Необхідно залишити не менше 2 - 3-х грудних годувань, щоб не згасла швидко лактація.
- Залежно від кількості молока у матері догодовування дають після деяких, або всіх, або як окремі годування; останні у випадку повної адаптації дитини до нової їжі.
- Ретельне і точне виконання технології приготування суміші. Суміші дають стерильними, підігрітими до 35-38о С.
- Недопустиме як перегодовування, так і недогодовування дитини.
- Проведення контрольного зважування дитини кожні 1-2 тиж.(чим більший відсоток суміші в загальному об’ємі їжі, тим частіший контроль).

Прикорм: Режим харчування при вигодовуванні сумішшю залишається вільним. Введення продуктів та страв прикорму у дітей, які знаходяться на штучному вигодовуванні, адаптованими молочними сумішами, не відрізняється від аналогічних у дітей з грудним вигодовуванням.(з наказу 149)

Першим продуктом прикорму, що пропонується дитині у віці 6 місяців, можуть бути каші (перевагу надавати крупам, які не містять глютену (гречка, рис, кукурудза), овочеве або

фруктове пюре. Частота введення цих продуктів повинна бути 1-2 рази на день, з поступовим збільшенням об’єму порції.

Важливо, щоб дитина у віці 6 місяців почала отримувати прикорм з підвищеним вмістом заліза (каші, промислового виробництва, збагачені залізом; м’ясо; риба; яєчний жовток; добре проварені бобові (квасоля, горох)).

Корекцію вмісту білків в харчуванні проводять призначенням кисло молочного сиру в кількості від 5 г (в 3 міс.) до 50 г (у другому півріччі)-з 9 міс. обов'язково вводять до раціону сир у кількості 30-40 г.. Така кількість кисломолочного сиру повністю задовольняє потребу дитини в білках.

При дефіциті жирів у харчуванні дитини до її раціону додають олію, яка також є джерелом цінних поліненасичених жирних кислот і вітаміну Е, або 10% вершки. В першому півріччі дитині можна давати 3 г олії (1 чайна ложка), а в другому — 6 г (2 чайних ложки).
Для корекції потреби дитини у вуглеводах додають до харчування 5% цукрового сиропу (100%).

4. Потреба дитини в білках, жирах, вуглеводах та калоріях при змішаному

Змістовий модуль 17. Вигодовування дітей старших одного року

1. Організація та принципи раціонального харчування здорових дітей, старших одного року.

При складанні раціону харчування дітям раннього віку наобхідно враховувати такі його особливості:

1.Значно розширюється асортимент страв, і однотипний добовий раціон не повинен повторюватися частіше одного разу на 7-10 днів.

2.Поступове введення такої їжі, яка потребує активнішого жування

3.У віці 1-1,5 року кількість їжі на одне вживання збільшується до 300-350 мл, а у віці 1,5-3 років — до 350-400 мл. Відповідно добовий об'єм їжі буде становити 1100-1200 і 1200-1400 мл.

4.Добова потреба дитини 1200-1300 ккал у дітей віком 1-1,5 року і 1400-1600 ккал у дітей 1,5-3 років. Для дітей 1-1,5 року це становить 110 ккал/кг маси тіла, для дітей у 1,5-3 років — 100 ккал/кг маси тіла.

У дітей 1-1,5-річного віку при п'ятиразовому режимі харчування перший сніданок повинен становити за калорійністю 20%, другий сніданок — 15%, обід —30%, полудень — 15%> і вечеря — 20%. Для дітей у віці від 1,5 до 5 років сніданок повинен становити 25% добового раціону, обід — 35-40%, полудень 10-15% і вечеря — 25%.

5.Дитина віком 1-3 років повинна одержувати 4 г білка на 1 кг маси тіла, причому 75% — тваринного походження і 25% — рослинного, жиру — 4 г на 1 кг маси тіла. Вуглеводів 15-16 г на 1 кг маси тіла.

6.Діти повинні вживати їжу в точно визначені години, що забезпечує закріплення умовного рефлексу на відповідний час та сприяє кращим умовам засвоєння їжі. В перервах між окремими годуваннями дітям не дозволяється вживати ніякої їжі.

Важливим моментом є тривалість вживання їжі: сніданок і вечеря — 15-20 хв., обід — 25-30 хв. Вечеряти необхідно за 1,5-2 год. до сну.

7.При складанні раціону харчування дітям раннього віку важливо дотримуватись певного об'єму страв, що використовуються для харчування.

Розподіл продуктів протягом доби. Найдоцільніше м'ясні продукти, багаті на білок, давати в першу половину дня — на сніданок і обід, тому що вони, особливо в сполученні з жиром, затримуються в шлунку довше і потребують для перетравлювання більше травних соків та ферментів.

- Добова кіль кість молока для дітей від 1 до 1,5 року має бути не меншою, ніж 700 мл, у віці 1,5-3 роки — 500 мл.

- М'ясо дають 3-4 рази на тиждень, а рибу — 1-2 рази по 40-60 г на порцію.

- До харчового раціону дітей до 1,5 року треба включати одне яйце через день, а від 1,5 до 3 років — щодня.

- Суп чи борщ треба давати дитині по 100-150 мл 1 раз на день як першу страву на обід

- З 1,5-2 років дитині треба давати до 30-50 г солодощів у вигляді цукру з чаєм чи молоком, 1-2 молочні цукерки, 1-2 чайні ложки меду або варення.

- На добу дітям від 1 до 1,5 року дають 50 г білого хліба і 10 г чорного, а у віці 1,5-3 років кількість хліба збільшують до 90 г, причому 30 г з них — чорний.

- Добова потреба води у дітей 2 років, порівняно з немовлятами (до 1 року), зменшується і становить у середньому 90-80 мл, у 3 роки — 70-65 мл на 1 кг маси тіла дитини.

- Кухонну сіль додають до їжі з розрахунку 0,05-0,1 г на 1 кг маси тіла на добу.

Не слід допускати порушень рекомендованих співвідношень окремих харчових речовин (бжв).

2. Потреба дітей старших одного року в білках, жирах, вуглеводах та калоріях.

Дитина віком 1-3 років повинна одержувати 4 г білка на 1 кг маси тіла, причому 75% — тваринного походження (м'ясо, риба, яйця, сири, свіжий сир та ін.) і 25% — рослинного (горох, квасоля, гречані, пшеничні, манні та інші крупи);

Жиру — 4 г на 1 кг маси тіла. Дітям цього віку в основному дають вершкове масло, бо воно найлегше перетравлюється. Дітям, старшим 1,5 року, з необхідної добової кількості жиру 10-15% становить рослинний жир (соняшникова, кукурудзяна, конопляна і оливкова олія). Цінність рослинного жиру полягає в тому, що він містить ненасичені жирні кислоти (лінолеву, ліноленову та арахідонову), які не синтезуються в організмі.

Вуглеводів, порівняно з білками та жирами, дітям 1-3 років призначають у 4 рази більше, тобто 15-16 г на 1 кг маси тіла (табл. 99).

Добова потреба дитини 1200-1300 ккал у дітей віком 1-1,5 року і 1400-1600 ккал у дітей 1,5-3 років. Для дітей 1-1,5 року це становить 110 ккал/кг маси тіла, для дітей у 1,5-3 років — 100 ккал/кг маси тіла.