Фтизіатрія - задачі

Хворий В., 55 років, бездомний, проживає з групою інших бездомних у покинутій будівлі. Декілька разів переривав лікування туберкульозу. Останній раз приймав ліки 7 місяців тому. Звернувся до лікаря зі скаргами на кашель, лихоманку до 39ºС. На передостанній рентгенограмі: на верхівках легень з обох боків ˗ зливні вогнища середньої інтенсивності без чітких контурів. Був позитивний за мазком, Xpert MTB+/RIF+, культуральне дослідження виявило резистентність до ізоніазиду і рифампіцину. Зараз на рентгенограмі збільшилася кількість вогнищ, рясно розсіяних по верхнім і середнім відділам. Націлений на поновлення лікування.

1. Які дослідження потрібні в першу чергу для призначення лікування?

2. Від чого залежить Ваш висновок про контагіозність пацієнта?

3. Назвіть можливі форми туберкульозу за типом резистентності у цього пацієнта.

4. Складіть план спостереження за людьми, які мешкали разом з пацієнтом.

1. Пацієнтові вже провели оглядову рентгенограму.

Слід провести:

-дослідження мазка мокротиння на КСБ методом мікроскопії;

-Xpert MТВ/RIF;

-бактеріологічний метод;

-тест медикаментозної чутливості з визначенням резистентності до препаратів другого ряду; -проведення тесту на ВІЛ-інфекцію.

1. Мікроскопія мазка, молекулярно-генетичних методів дослідження (у разі їх проведення за показаннями),

культурального дослідження мокротиння (у разі отримання позитивного результату, на фоні негативних результатів мазків мокротиння)

2. Від наявності у хворого бактеріовиділення та ступеню його інтенсивності (масивне, помірне, мізерне). Пацієнт є контагіозним, так як у досліджені мазка мокротиння виявили позитивний результат - хворий є бактеріовиділювачем.

3. МРТБ - так як встановлена резистентність як мінімум до ізоніазиду та рифампіцину.

4. Співмешканці хворого - група високого ризику.

Спостереження за епідеміологічним осередком здійснюється диспансером за місцем фактичного проживання хворого з взяттям на облік за категорією 5.2 контактуючих осіб з хворим, здійснення оздоровчих заходів. За контактними пацієнтами здійснюється диспансерне спостереження протягом двох років:

-клінічне обстеження та оцінка стану пацієнта із зосередженням уваги на ознаках та симптомах активної форми ТБ;

-флюоорографія грудної клітки (бажано за допомогою цифрового флюорографу);

-дослідження мокротиння методом мазка та культуральне дослідження

(коли наявні легеневі симптоми);

-необхідно рекомендувати консультування та тестування на ВІЛ. Для хворих на ТБ з позитивним мазком потрібно оцінити інші близькі контакти.

1. Пацієнтка І., 60 років, яка страждає на цукровий діабет звернулася до ендокринолога для чергового обстеження. Скарг немає, діабет компенсований. На рентгенограмі виявлене кулясте утворення 3 см у діаметрі з чіткими контурами, оточене ділянкою ущільнення легеневої тканини і декількома вогнищами. При ретроспективному аналізі рентгенограми, зробленої торік, виявлено, що ця тінь вже була присутня, проте мала діаметр до 1 см.

1) Які дослідження потрібні в першу чергу для підтвердження або виключення туберкульозу?

2) Яка форма туберкульозного ураження легень є найбільш імовірною?

3) Яка тактика є найбільш доцільною для підтвердження діагнозу туберкульозу?

4) Яке захворювання може давати подібну рентгенологічну картину?

1. Мікроскопія мазка, молекулярно-генетичних методів дослідження (у разі їх проведення за показаннями), рентгенологічного дослідження, культурального дослідження мокротиння (у разі отримання позитивного результату, на фоні негативних результатів мазків мокротиння), Xpert MTB/RIF.

2. Туберкулома (стан прогресії).

3. Мікроскопічне двократне дослідження мокротиння, посів мокротиння на мікобактерії туберкульозу і змішану флору, Gene Xpert MTB/RIF, КТ.

4. Паразитарна (ехінококова) та неперазитарна (ретенційна) кіста, абсцес легені, доброякісна пухлина легені (аденома, гамартома, гамартохондрома), периферичний рак легень, артеріовенозна аневризма (ангіома), аспергільома.

3. Пацієнт Т., 30 років звернувся до сімейного лікаря для отримання довідки. При проведенні скринінгового опитування виявлено, що за останні 2 місяці він схуднув на 5 кг, періодично відмічає підвищення температури тіла до 37,2ᴼ, постійно кашляє. Також було встановлено, що він рік тому звернувся з місць позбавлення волі

1) Які критерії свідчать на користь можливого захворювання на туберкульоз у цього хворого?

2) Які дослідження має призначити сімейний лікар у першу чергу?

3) Яка подальша тактика за позитивного результату цих досліджень?

4) Яке лабораторне дослідження є передумовою призначення лікування цьому пацієнту у разі підтвердження туберкульозу?

1. Скарги хворого на постійний кашель, зменшення ваги тіла з невизначених причин,

підвищення температури тіла (до 37,2 ^оС). Також треба враховувати , що хворий входить до груп підвищеного ризику захворювання на туберкульоз.

2. Рентгенографія органів грудної порожнини (оглядова і бокова);

Мікроскопічне двократне дослідження мокротиння;

Консультування та тестування на ВІЛ (якщо пацієнт погодиться)

3. За позитивного результату вищезазначених досліджень направити пацієнта до фтизіатра. Фтизіатр призначить культуральне дослідження мокротиння та Xpert MTB/RIF.

4. Тест медикаментозної чутливості з визначенням резистентності до препаратів першого ряду (а у випадку виявлення резистентності до препаратів першого ряду – провести тест резистентності до препаратів другого ряду).

4. 22-річний ВІЛ-позитивний споживач ін’єкційних наркотиків доставлений до лікарні швидкої допомоги у тяжкому стані, температура тіла 39,0⁰С, ЧЛ 35 за хв., ЧСС 115 за хв, не може йти без сторонньої допомоги. Вважає себе хворим близько п’яти днів, захворів гостро. АРТ не отримує. На оглядовій рентгенограмі по всій поверхні легень розсіяні дрібні вогнища до 3 мм у діаметрі.

Мазок мокротиння є негативним, Xpert MTB+/RIF-.

1) Яка форма туберкульозу є найбільш імовірною?

2) Призначте лікування пацієнту

3) Які ще заходи, крім лікування туберкульозу, є необхідними?

4) Оберіть доцільний лікувальний заклад для лікування пацієнта.

1. Міліарний туберкульоз.

2. Специфічне лікування

ІФ - 2HRZE, ПФ - 4HR

Через 2 тижні починаємо АРТ + вітамін В₆Неспецифічне лікування:

Гігієнічно-дієтичний режим, патогенетична терапія, симптоматична терапія.

3. Лікування ВІЛ, профілактика додаткових ко-інфекцій Інші заходи:

1) лікування ВІЛ-інфекції - АРТ (рекомендована схема лікувння АРТ - 3ТС (FTC) +TDF+EFV - (Ламівудин (3ТС)

(Ембрицитабін (FTC)) + Тенофовір (TDF) + Ефавіренз(EFV)), проводимо не пізніше 2 тижні біля початку лікування

ПТП

2) під час лікувння ко-інфекції ТБ/ВІЛ - профілактичний курс котримоксазолу

3) допомогла лікування з наркозалежністю

4)ПІСЛЯ ЗАВЕРШЕННЯ ЛІКУВАННЯ

-При чутливості збудника – 6 місячний курс профілактики ізоніазидом

-Клінічне обстеження не рідше 1 разу в 6 місяців – скринінг симптомів, Xpert MTB/RIF, рентгенографія органів грудної клітки

-Постійний прийом АРТ з контролем вірусологічної та імунологічної ефективності

4. На період отримання інтенсивної фази лікування в умовах протитуберкульозного стаціонару, диспансеру/кабінету (амбулаторне) або в регіональних центрах СНІДу залежно від перебігу і ступеню важкості захворювань;

- на період підтримуючої фази основного курсу

хіміотерапії - в закладах охорони здоров'я загальної мережі або в регіональних центрах СНІДу під безпосереднім наглядом медичних працівників (ДОТ) за умови курації процесу лікування районним фтизіатром.

5. Пацієнт З., 40 років, лікується в стаціонарі впродовж місяцю з приводу дисемінованого туберкульозу. Раптом після нападу кашлю виник гострий біль у правій половини грудної клітки, задишка, сухий кашель. Об'єктивно: загальний стан хворого тяжкий. Шкірні покриви бліді з синюватим відтинком, сухі на дотик. ЧД при 30 на хвилину. ЧСС 90 на хвилину. Над нижньою частиною правої легені відмічається значне послаблення голосового тремтіння, перкуторно ˗ тимпаніт, аускультативно ˗ дихання не вислуховується. На рентггенограмі права легеня колабована на ½, по периферії правого гемітораксу відмічається ділянка, позбавлена легеневого малюнку, яка відділена від легені чіткою межею.

1) Яке ускладнення виникле у пацієнта?

2) Якої невідкладної допомоги потребує хворий?

3) Яке наступне ускладнення загрожує пацієнту? 4) Яка подальша тактика ведення пацієнта?

1. Спонтанний пневмоторакс

2. Хворому надають положення напівсидячи;

- вводять знеболюючі препарати: омнопон або морфіну гідрохлорид;

- сульфокамфокаїн - 2мл 10 % (підшкірно); - оксигенотерапія;

- пункція плеври - аспірація повітря для зниження внутрішньоплеврального тиску, якщо стан хворого залишається тяжким - дренування плевральної порожнини

3. Піопневмоторакс.

– При спонтанному пневматораксі у плевральній порожнині може утворюватися ексудат, який інфікується неспецифічно мікрофлорою.

- Виникає при прориві у плевральну порожнину каверни, з якої надходить її вміст.

Дихальна недостатність. Внутрішньоплевральні кровотечі внаслідок надриву легеневої тканини; Напружений спонтанний пневмоторакс (розвиваються прогресуюча дихальна недостатність, медіастінальна підшкірна емфізема); Серозно-фібринозний пневмоплеврит.

4. Тактика терапії:

- подальше спостереження і оксигенотерапія.

- продовження дренування плевральної порожнини

- якщо спонтанні пневмоторакси рецидивують - Хімічний плевродез (процедура, при якій в плевральну по- рожнину вводяться речовини, які призводять до асептичного запалення і адгезії вісцерального і парієтального листків плеври, що призводить до облітерації плевральної порожнини)

- Хірургічне лікування (ушивання дефектів легеневої тканини, резекція булл і субплевральних пухирців)

- Продовження протитуберкульозної терапії

1. Які дослідження потрібні в першу чергу для призначення лікування?

2. Від чого залежить Ваш висновок про контагіозність пацієнта?

3. Назвіть можливі форми туберкульозу за типом резистентності у цього пацієнта.

4. Складіть план спостереження за людьми, які мешкали разом з пацієнтом.

1. Пацієнтові вже провели оглядову рентгенограму.

Слід провести:

-дослідження мазка мокротиння на КСБ методом мікроскопії;

-Xpert MТВ/RIF;

-бактеріологічний метод;

1. Мікроскопія мазка, молекулярно-генетичних методів дослідження (у разі їх проведення за показаннями),

3. МРТБ - так як встановлена резистентність як мінімум до ізоніазиду та рифампіцину.

4. Співмешканці хворого - група високого ризику.

-флюоорографія грудної клітки (бажано за допомогою цифрового флюорографу);

-дослідження мокротиння методом мазка та культуральне дослідження

(коли наявні легеневі симптоми);

2. Пацієнтка І., 60 років, яка страждає на цукровий діабет звернулася до ендокринолога для чергового обстеження. Скарг немає, діабет компенсований. На рентгенограмі виявлене кулясте утворення 3 см у діаметрі з чіткими контурами, оточене ділянкою ущільнення легеневої тканини і декількома вогнищами. При ретроспективному аналізі рентгенограми, зробленої торік, виявлено, що ця тінь вже була присутня, проте мала діаметр до 1 см.

5) Які дослідження потрібні в першу чергу для підтвердження або виключення туберкульозу?

6) Яка форма туберкульозного ураження легень є найбільш імовірною?

7) Яка тактика є найбільш доцільною для підтвердження діагнозу туберкульозу?

8) Яке захворювання може давати подібну рентгенологічну картину?

5. Мікроскопія мазка, молекулярно-генетичних методів дослідження (у разі їх проведення за показаннями), рентгенологічного дослідження, культурального дослідження мокротиння (у разі отримання позитивного результату, на фоні негативних результатів мазків мокротиння), Xpert MTB/RIF.

6. Туберкулома (стан прогресії).

7. Мікроскопічне двократне дослідження мокротиння, посів мокротиння на мікобактерії туберкульозу і змішану флору, Gene Xpert MTB/RIF, КТ.

8. Паразитарна (ехінококова) та неперазитарна (ретенційна) кіста, абсцес легені, доброякісна пухлина легені (аденома, гамартома, гамартохондрома), периферичний рак легень, артеріовенозна аневризма (ангіома), аспергільома.

5) Які критерії свідчать на користь можливого захворювання на туберкульоз у цього хворого?

6) Які дослідження має призначити сімейний лікар у першу чергу?

7) Яка подальша тактика за позитивного результату цих досліджень?

8) Яке лабораторне дослідження є передумовою призначення лікування цьому пацієнту у разі підтвердження туберкульозу?

1. Скарги хворого на постійний кашель, зменшення ваги тіла з невизначених причин,

2. Рентгенографія органів грудної порожнини (оглядова і бокова);

Мікроскопічне двократне дослідження мокротиння;

Консультування та тестування на ВІЛ (якщо пацієнт погодиться)

Мазок мокротиння є негативним, Xpert MTB+/RIF-.

5) Яка форма туберкульозу є найбільш імовірною?

6) Призначте лікування пацієнту

7) Які ще заходи, крім лікування туберкульозу, є необхідними?

8) Оберіть доцільний лікувальний заклад для лікування пацієнта.

4. Міліарний туберкульоз.

5. Специфічне лікування

ІФ - 2HRZE, ПФ - 4HR

Через 2 тижні починаємо АРТ + вітамін В₆Неспецифічне лікування:

Гігієнічно-дієтичний режим, патогенетична терапія, симптоматична терапія.

6. Лікування ВІЛ, профілактика додаткових ко-інфекцій Інші заходи:

1) лікування ВІЛ-інфекції - АРТ (рекомендована схема лікувння АРТ - 3ТС (FTC) +TDF+EFV - (Ламівудин (3ТС)

(Ембрицитабін (FTC)) + Тенофовір (TDF) + Ефавіренз(EFV)), проводимо не пізніше 2 тижні біля початку лікування

ПТП

2) під час лікувння ко-інфекції ТБ/ВІЛ - профілактичний курс котримоксазолу

3) допомогла лікування з наркозалежністю

4)ПІСЛЯ ЗАВЕРШЕННЯ ЛІКУВАННЯ

-При чутливості збудника – 6 місячний курс профілактики ізоніазидом

-Постійний прийом АРТ з контролем вірусологічної та імунологічної ефективності

- на період підтримуючої фази основного курсу

5) Яке ускладнення виникле у пацієнта?

6) Якої невідкладної допомоги потребує хворий?

7) Яке наступне ускладнення загрожує пацієнту? 8) Яка подальша тактика ведення пацієнта?

1. Спонтанний пневмоторакс

2. Хворому надають положення напівсидячи;

- вводять знеболюючі препарати: омнопон або морфіну гідрохлорид;

- сульфокамфокаїн - 2мл 10 % (підшкірно); - оксигенотерапія;

3. Піопневмоторакс.

- Виникає при прориві у плевральну порожнину каверни, з якої надходить її вміст.

4. Тактика терапії:

- подальше спостереження і оксигенотерапія.

- продовження дренування плевральної порожнини

- Хірургічне лікування (ушивання дефектів легеневої тканини, резекція булл і субплевральних пухирців)

- Продовження протитуберкульозної терапії

1. Які дослідження потрібні в першу чергу для призначення лікування?

2. Від чого залежить Ваш висновок про контагіозність пацієнта?

3. Назвіть можливі форми туберкульозу за типом резистентності у цього пацієнта.

4. Складіть план спостереження за людьми, які мешкали разом з пацієнтом.

1. Пацієнтові вже провели оглядову рентгенограму.

Слід провести:

-дослідження мазка мокротиння на КСБ методом мікроскопії;

-Xpert MТВ/RIF;

-бактеріологічний метод;

1. Мікроскопія мазка, молекулярно-генетичних методів дослідження (у разі їх проведення за показаннями),

3. МРТБ - так як встановлена резистентність як мінімум до ізоніазиду та рифампіцину.

4. Співмешканці хворого - група високого ризику.

-флюоорографія грудної клітки (бажано за допомогою цифрового флюорографу);

-дослідження мокротиння методом мазка та культуральне дослідження

(коли наявні легеневі симптоми);

3. Пацієнтка І., 60 років, яка страждає на цукровий діабет звернулася до ендокринолога для чергового обстеження. Скарг немає, діабет компенсований. На рентгенограмі виявлене кулясте утворення 3 см у діаметрі з чіткими контурами, оточене ділянкою ущільнення легеневої тканини і декількома вогнищами. При ретроспективному аналізі рентгенограми, зробленої торік, виявлено, що ця тінь вже була присутня, проте мала діаметр до 1 см.

9) Які дослідження потрібні в першу чергу для підтвердження або виключення туберкульозу?

10) Яка форма туберкульозного ураження легень є найбільш імовірною?

11) Яка тактика є найбільш доцільною для підтвердження діагнозу туберкульозу?

12) Яке захворювання може давати подібну рентгенологічну картину?

9. Мікроскопія мазка, молекулярно-генетичних методів дослідження (у разі їх проведення за показаннями), рентгенологічного дослідження, культурального дослідження мокротиння (у разі отримання позитивного результату, на фоні негативних результатів мазків мокротиння), Xpert MTB/RIF.

10. Туберкулома (стан прогресії).

11. Мікроскопічне двократне дослідження мокротиння, посів мокротиння на мікобактерії туберкульозу і змішану флору, Gene Xpert MTB/RIF, КТ.

12. Паразитарна (ехінококова) та неперазитарна (ретенційна) кіста, абсцес легені, доброякісна пухлина легені (аденома, гамартома, гамартохондрома), периферичний рак легень, артеріовенозна аневризма (ангіома), аспергільома.

9) Які критерії свідчать на користь можливого захворювання на туберкульоз у цього хворого?

10) Які дослідження має призначити сімейний лікар у першу чергу?

11) Яка подальша тактика за позитивного результату цих досліджень?

12) Яке лабораторне дослідження є передумовою призначення лікування цьому пацієнту у разі підтвердження туберкульозу?

1. Скарги хворого на постійний кашель, зменшення ваги тіла з невизначених причин,

2. Рентгенографія органів грудної порожнини (оглядова і бокова);

Мікроскопічне двократне дослідження мокротиння;

Консультування та тестування на ВІЛ (якщо пацієнт погодиться)

Мазок мокротиння є негативним, Xpert MTB+/RIF-.

9) Яка форма туберкульозу є найбільш імовірною?

10) Призначте лікування пацієнту

11) Які ще заходи, крім лікування туберкульозу, є необхідними?

12) Оберіть доцільний лікувальний заклад для лікування пацієнта.

7. Міліарний туберкульоз.

8. Специфічне лікування

ІФ - 2HRZE, ПФ - 4HR

Через 2 тижні починаємо АРТ + вітамін В₆Неспецифічне лікування:

Гігієнічно-дієтичний режим, патогенетична терапія, симптоматична терапія.

9. Лікування ВІЛ, профілактика додаткових ко-інфекцій Інші заходи:

1) лікування ВІЛ-інфекції - АРТ (рекомендована схема лікувння АРТ - 3ТС (FTC) +TDF+EFV - (Ламівудин (3ТС)

(Ембрицитабін (FTC)) + Тенофовір (TDF) + Ефавіренз(EFV)), проводимо не пізніше 2 тижні біля початку лікування

ПТП

2) під час лікувння ко-інфекції ТБ/ВІЛ - профілактичний курс котримоксазолу

3) допомогла лікування з наркозалежністю

4)ПІСЛЯ ЗАВЕРШЕННЯ ЛІКУВАННЯ

-При чутливості збудника – 6 місячний курс профілактики ізоніазидом

-Постійний прийом АРТ з контролем вірусологічної та імунологічної ефективності

- на період підтримуючої фази основного курсу

9) Яке ускладнення виникле у пацієнта?

10) Якої невідкладної допомоги потребує хворий?

11) Яке наступне ускладнення загрожує пацієнту? 12) Яка подальша тактика ведення пацієнта?

1. Спонтанний пневмоторакс

2. Хворому надають положення напівсидячи;

- вводять знеболюючі препарати: омнопон або морфіну гідрохлорид;

- сульфокамфокаїн - 2мл 10 % (підшкірно); - оксигенотерапія;

3. Піопневмоторакс.

- Виникає при прориві у плевральну порожнину каверни, з якої надходить її вміст.

4. Тактика терапії:

- подальше спостереження і оксигенотерапія.

- продовження дренування плевральної порожнини

- Хірургічне лікування (ушивання дефектів легеневої тканини, резекція булл і субплевральних пухирців)

- Продовження протитуберкульозної терапії

СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ З ФТИЗІАТРІЇ

ДЛЯ СТУДЕНТІВ 4 КУРСУ МЕДИЧНИХ ФАКУЛЬТЕТІВ

Задача № 1

У хворого Б., 37 років, при плановому флюорографічному обстеженні у верхній частці лівої легені виявлено округле утворення 2x3 см в діаметрі, гомогенне, середньої інтенсивності. Самопочуття ближче до задовільного, скарг не пред'являє. Туберкульозом раніше не хворів. Контакт з хворими на туберкульоз заперечує. 2 роки назад звільнився з місць позбавлення волі. Не працює. У минулому - вживав ін'єкційні наркотики.

Обстежений: змін з боку органів дихання і серцево-судинної системи не виявлено. Об'єктивно: ан. крові: Hb - 126 г/л, лейк - 4,7 х109/л, э- 0%, п- 5%, С- 66%, Л- 22%, М- 7%, ШОЄ - 5 мм/год. В аналізі харкотиння кислото-стійкі бактерії (КСБ) не виявлено. Проба Манту – реакція відсутня (голкова). Був скерований на консультацію в онкологічний диспансер, прооперований з приводу круглого утворення верхньої частки лівої легені. На розрізі визначається гомогенна тканина з казеозно-некротичною масою. Гістологічне дослідження: знайдено епітеліоїдні та гігантські клітини Пірогова-Ланханса.

Питання:

1. Про яке захворювання слід думати передусім? Сформулюйте діагноз згідно клінічної класифікації.

Теберкульоз легень

Діагноз: ВДТБ верхньої частки лівої легені (туберкулома), Дестр-, МБТ- М0 К0 МГ0 Резист0 РезистІІ0 Гіст+

2. Дайте оцінку результатам лабораторного і рентгенологічного досліджень, характеру туберкулінової чутливості.

Аналіз крові в нормі

На флюорограмі виявлено туберкулому

Негативна проба Манту може свідчити про те що в організмі сенсибілізація до мікобактерії туберкульозу не відбулась

3. Визначте фактори ризику, які сприяють розвитку захворювання у даного пацієнта?

Вживання ін’єкційних наркотиків та перебуванння в місцях позбавлення волі Задача № 2

Хворий А., 40 років, поступив зі скаргами на підвищення температури тіла до 39°С, біль в грудній клітині зліва, малопродуктивний кашель, слабкість, швидку стомлюваність, пітливість, задишку у спокої. Профілактичне флюорографічне обстеження не проходив 5 років, страждає на алкоголізм, тимчасово не працює.

Анамнез хвороби: вважає себе хворим протягом місяця. Два тижні тому звернувся в поліклініку за місцем проживання, де отримував терапію антибіотиками широкого спектру з приводу позалікарняної пневмонії. Стан не покращувався, температура тіла 38,6°С.

Об'єктивно: ліва половина грудної клітини відстає при диханні. Відзначається притуплювання перкуторного звуку нижче кута лопатки зліва. Рентгенологічно в лівій легені в середньому легеневому полі фокус затемнення з чіткими контурами. Нижче 6 ребра зліва - інтенсивне затемнення. Купол діафрагми і зовнішній синус не диференціюється. Хворому була проведена плевральна пункція. Видалено близько 1 л прозорої рідини. Аналіз плевральної рідини: мезотелій, макрофаги – одиничні, нейтрофіли - 3%, лімфоцити - 97%. В аналізі мокротиння кислото-стійкі бактерії (КСБ) не виявлено. Реакція Манту з 2 ТО - 12 мм.

Питання:

1. Яке захворювання можна припустити на підставі отриманих даних? Сформулюйте діагноз згідно клінічної класифікації.

ТБ ускладнений плевритом

ВДТБ нижньої частки лівої легені, Дестр-, МБТ- (М-, К0), Резист0 РезистІІ0, ГІСТ0, ускладнення — плеврит, КАТ1,

2. Охарактеризуйте характер плеврального випоту, результати туберкулінового тесту.

Ексудативний плевральний випіт, лімфоцитоз більше 90% вказує на туберкульоз. Реакція

Манту(туберкуліновий тест) позитивна, середньовиражена інфільтрація, що теж вказує на ТБ.

3. Визначте фактори ризику, які сприяють розвитку захворювання у даного пацієнта? Алкоголізм

Задача № 3

Хворий Л. 37 років, страждає с дитинства на ревматоїдний артрит, тривало приймає системні глюкокортикостероїди. 2 року тому лікувався з приводу вогнищевого туберкульозу верхньої частки лівої легені, МБТ+. Комплексне лікування було ефективним, рентгенологічно – динаміка розсмоктування і ущільнення. Погіршення стану відмічає близько 2 тижнів, у зв’язку з чим звернувся до лікаря зі скаргами на підвищення температури тіла до 37,8°С, загальну слабкість, кашель із виділенням слизистого харкотиння. На оглядовій рентгенограмі зліва на верхівці легені визначається фокус до 3 см в діаметрі, негомогенної структури, з ділянкою просвітлення та запальною доріжкою до кореня легені. Аналіз крові: еритроцити - 4,2х1012/л, гемоглобін - 122 г/л, лейкоцити - 12,3х109/л, еоз - 2%, пал- 11%, сегм- 62%, лімф- 18%, мон - 9%, ШОЄ - 24 мм/ч. В харкотинні МБТ+ методом бактеріоскопії і посіву. Проба Манту – реакція відсутня.

Питання.

Туберкульоз, за МКХ-10:

А15. Туберкульоз органів дихання, підтверджений бактеріологічне чи гістологічно

Рецидив туберкульозу (2 роки тому назад), правої легені ( вогнищевий, фаза інфільтрації та розпаду) Дестр+, МБТ+, М0, Резист0, ГІСТ0

За клінічною формою

Легеневий туберкульоз правої легені

На оглядовій рентгенограмі зліва на верхівці легені визначається фокус до 3 см в діаметрі, негомогенної структури, з ділянкою просвітлення та запальною доріжкою до кореня легені. Аналіз крові: еритроцити - 4,2х1012/л, гемоглобін - 122 г/л, лейкоцити - 12,3х109/л, еоз - 2%, пал- 11%, сегм- 62%, лімф- 18%, мон - 9%, ШОЄ - 24 мм/ч. В харкотинні МБТ+ методом бактеріоскопії і посіву. Проба Манту – реакція відсутня.

АК: лейкоцитоз, зсув лейкоформули вліво, підвищення ШОЕ.

На оглядовій рентгенграмі ОГП: синдром вогнищевої тіні

3. Визначте фактори ризику, які сприяють розвитку захворювання у даного пацієнта?

тривало приймає системні глюкокортикостероїди

Задача № 4

Хворий Н, 19 років, студент 2-го курсу одного з вишів міста. При профілактичному флюорографічному обстеженні виявлені зміни в верхній частці лівої легені у вигляді округлої тіні діаметром 2 см з чіткими контурами з ділянкою прояснення.

Скарг немає. Із анамнезу з’ясовано, що хлопець інфікований туберкульозом з 10 років. З приводу віражу туберкулінової проби хіміопрофілактику одержував нерегулярно.

Об’єктивно: стан задовільний, шкіра чиста, периферичні вузли не збільшені. З боку дихальної та серцево-судинної систем – змін не виявлено. Живіт м’який, печінка не пальпується. Клінічні аналізи крові, сечі в межах норми. В аналізі мокротиння кислотостійкі бактерії (КСБ) не виявлено. Реакція на пробу Манту з 2 ТО – папула 15 мм.

Питання:

Туберкульома верхньої частки лівої легені,МБТ+,ХТ(з 10 р)

МКХ 10:

А15.Туберкульоз органів дихання,підтверджений бактеріологічно(МБТ+)

2. Дайте оцінку результату туберкулінового тесту.

Проба Манту виражена, наявний імунітет проти туберкульозу

3. Визначте фактори ризику, які сприяють розвитку захворювання у даного пацієнта? Недолікований туберкульоз (нерегулярна хіміопрофілактика)

Задача № 5

Хворий 32-х рокiв. Турбує слабкість, підвищення температури до 38,1°С, кашель з невеликою кiлькiстю слизово-гнійного харкотиння. Погіршення самопочуття відзначає два тижні тому. Об’єктивно патології не виявлено. Аналiз кровi: Hb-90г/л, лейк- 14,0 ×109/л, еоз-1%, п-10%, С72%, Л-9%, М-8%, ШЗЕ – 35 мм/ год. На оглядовiй рентгенограмi у верхній частці лiвої легенi (SI+ІI), субплеврально, визначається округла дiлянка затемнення 3х3 см, малої iнтенсивностi, з нечiткими контурами, неоднорідної структури за рахунок прояснення. У аналізі мокроти виявлено кислото-стійкі бактерії. Проба Манту - інфільтрат 14 мм.

Питання

ВДТБ верхній частці лiвої легенi (SI+ІI),

Дестр-, МБТ+М+К0, ГІСТ0, КатІКог

Виявлені зміни в аналізі крові

• Зменшення гемоглобіну

• Лейкоцитоз

• Підвищення ШОЕ

• Зменшення лімфоцитів

На оглядовій рентгенограмі виявлені характерні зміни

3. Призначте комплексне лікування хворому?

Препарати 1 лінії одночасно

Ізоніазид (INH) 15 мг / кг (900 мг 1 р на тиждень

Ріфампін (RIF) 10 мг / кг (600 мг 3 р на тиждень

Піразинамід (ПЗА)

40-55 кг 1,5 г 3 р на тиждень

56-75 кг 2,5 г 3 р на тиждень

≥76 кг 3 г 3 р на тиждень

Етамбутол

40-55 кг 800 мг щодня

56-75 кг 1200 мг щодня

≥76 кг 1600 мг щодня

Задача № 6

У 34-річного лікаря-педіатра при черговому профілактичному огляді в S2 та S6 правої легені виявлено декілька тіней до 10 мм в діаметрі, слабкої і середньої інтенсивності, з розмитими контурами на фоні локального посилення легеневого малюнка. Проба Манту з 2 ТО – папула 17 мм. Скарг не пред'являє. Загальноклінічне і лабораторне дослідження відхилень від норми не виявили. В аналізі харкотиння кислотостійкі бактерії не виявлено.

Питання:

ВДТБ (21.12.2020) S2 та S6 правої легені (вогнищевий у фазі інфільтрації), Дестр-, МБТ- М- R- К0 Резист0, Гіст0, Кат1, Ког 4 (2020).

2. Дайте оцінку результату туберкулінового тесту.

Виражена реакція на туберкулін

Проба Манту з 2 ТО – папула 17 мм – позитивна гіперергічна реакція.

3. Призначте комплексне лікування даному хворому.

2HRZS(E), тобто щоденне призначення ізоніазиду, ріфампіцину, піразинаміду в поєднанні з етамбумолом протягом 8 тижнів

4HR ізоніазид призначають щоденно або тричі на тиждень протягом 4 місяців

Задача № 7

Хвора Т., 25 років, перебувала на обліку в протитуберкульозному диспансері з приводу контакту з хворою на туберкульоз матір'ю. Зміни в легенях виявлені після проведення профілактичного рентгенологічного обстеження в диспансері з приводу контакту. Скарг не пред'являє. Реакція Манту з 2 ТО – 17 мм. Стан задовільний, зниженого травлення. Аналіз крові: еритроцити - 4,5х1012/л, гемоглобін - 126 г/л, лейкоцити - 11,5х109/л, е - 3%, п/яд- 11%, с- 62%, лімф - 13%, мон- 11%, ШЗЕ - 20 мм/ч. Методом прямої мікроскопії кислотостійкі бактерії не знайдено. На оглядовій рентгенограмі органів дихання в 1-2-м сегментах правої легені на фоні посиленого легеневого малюнка визначаються одиничні вогнищеві тіні низької інтенсивності з нечіткими контурами.

Питання.

1. Яке захворювання можна припустити на підставі цих даних? Сформулюйте діагноз згідно клінічної класифікації.

ВДТБ (21.12.2020) 1-2-м сегментах правої легені (інфільтративний), Дестр+, МБТ- М- К0 Резист0, Гіст0, Кат1, Ког4 (2020).

● Виражена реакція на туберкулін

● Проба Манту з 2 ТО – папула 17 мм – позитивна гіперергічна реакція.

● Методом прямої мікроскопії кислотостійкі бактерії не знайдено.

● На оглядовій рентгенограмі органів дихання в 1-2-м сегментах правої легені на фоні посиленого легеневого малюнка визначаються одиничні вогнищеві тіні низької інтенсивності з нечіткими контурами, що свідчить про наявність інфільтративного туберкульозу в 1-2-м сегментах правої легені.

● Інфільтративний туберкульоз, хмароподібна форма інфільтрату

● Аналіз крові: еритроцити - 4,5х1012/л(норма) гемоглобін - 126 г/л(норма), лейкоцити -

11,5х109/л(Лейкоцитоз) е - 3%, п/яд- 11%(збільшення паличкоядерних), с- 62%, лімф - 13%(зменшення лімфоцитів), мон- 11%, ШЗЕ - 20 мм/ч(підвищення ШОЕ)

3. Призначте відповідне комплексне лікування.

4HR ізоніазид призначають щоденно або тричі на тиждень протягом 4 місяців

Задача № 8

17-ти річний підліток звернувся до лікаря зі скаргами на слабкість, підвищення температури тіла до 38°З, зниження апетиту, кашель з виділенням мокроти слизового характеру. Вважає себе хворим упродовж останнього місяця.

Об'єктивно: шкірні покрови і слизові оболонки звичайного кольору. Периферичні лімфатичні вузли не збільшені. Аускультативно в підключичній області зліва - дихання жорстке, при покашлюванні вислуховуються вологі дрібнопухирчасті хрипи. Рентгенологічно: у верхній частці лівої легені - затемнення з розмитими контурами, неоднорідної структури з ділянкою просвітлення, пов'язане запальною "доріжкою" із коренем лівої легені, в нижніх відділах зліва - декілька вогнищевих тіней. Справа - без особливостей. Аналіз крові: еритроцити - 3,7х1012/л, гемоглобін - 112 г/л, лейкоцити - 12,3х109/л, пал- 8%, ШЗЕ - 25 мм/ч. У мокротинні бактеріоскопічно виявлені кислотостійкі палички. Реакція Манту в попередні роки: з 1-14 років - негативні, у 15 років - негативна, у 16 років – 8 мм, у 17 років - 17 мм.

Питання:

ВДТБ (21.12.2020) верхньої та нижньої частки лівої легені (інфільтративний),

Дестр+, МБТ+ М+ К0 Резист0, Гіст0, Кат1, Ког4 (2020).

● Аналіз крові: еритроцити - 3,7х1012/л( знижений показник), гемоглобін - 112 г/л(знижений), лейкоцити - 12,3х109/л(лейкоцитоз), пал- 8%(підвищена кількість п/я), ШЗЕ - 25 мм/ч.( підвищення ШОЕ).

● За даними рентгенологічного обстеження визначається інфільтративний туберкульоз нижньої частки лівої легені.

● Реакція Манту в попередні роки: з 1-14 років - негативні, у 15 років - негативна, у 16 років – 8 мм, у 17 років - 17 мм. Отже, в 17 років визначається позитивна гіперергічна реакція.

3. Призначте відповідне комплексне лікування.

4HR ізоніазид призначають щоденно або тричі на тиждень протягом 4 місяців Курс хіміотерапії 9-12 місяців

Задача № 9

У хворого 10-ти років виявлено «віраж» туберкулінової проби. Дитина не перебувала пiд наглядом протитуберкульозного диспансеру, не лікувалась. У даний час звернулися до лiкаря тому, що у дитини перiодично пiдвищується температура до 37,8°С, турбує нiчна пiтливiсть, дитина гiрше стала вчитися, втрачає масу тiла. Пальпаторно визначаються збiльшенi безболiснi щiльнi периферичні лiмфатичнi вузли. На гомiлках вiдмiчається вузлувата еритема.

Рентгенологiчно – патології не виявлено. У крові: Hb-110г/л, лейк- 14,0х109/л, е-1%, п-10%, С72%, Л-9%, М-8%, ШОЄ – 15 мм/ год. Проба Манту – iнфiльтрат діаметром 18 мм.

Питання

Яке захворювання можна припустити на підставі цих даних? Сформулюйте діагноз згідно клінічної класифікації.

ВДТБ (21.12.2020) невизначеної локалізації, Дестр-, МБТ0 М0 К0 Резист0 РезистІІ0, Гіст0, Кат3 Ког4 (2020).

Дайте оцінку результатам лабораторного, рентгенологічного обстежень, характеру туберкулінової проби.

● У крові: Hb-110г/л(знижений показник), лейкоцити-

● 14,0х109/л(лейкоцитоз), е-1%, п-10%(підвищена кількість п/я), С-72%, Л-9%(знижений показник), М-8%, ШОЄ – 15 мм/ год(підвищений показник ШОЕ).

● Рентгенологiчно – патології не виявлено-туберкульозна інтоксикація

● Проба Манту – iнфiльтрат діаметром 18 мм.Отже, відзначається позитивна гіперергічна реакція.

Призначте комплексне лікування дитині.

4HR ізоніазид призначають щоденно або тричі на тиждень протягом 4 місяців

Курс хіміотерапії 9-12 місяців

Задача № 10

Хлопчик 12-ти років. Скарги: на загальну слабість, кашель з харкотинням. Раніше туберкульозом не хворів. Спостерігався в протитуберкульозному диспансері з приводу «віражу» туберкулінової проби 2 року тому, отримував превентивне комплексне лікування ізоніазидом на протязі 3-х місяців. Погіршення стану спостерігається останній місяць.

Об’єктивно: патології не виявлено. Проба Манту з 2 ТО ППД-Л - інфільтрат діаметром 18 мм, в минулому році – 9 мм (знятий з обліку). Рентгенологічно: у 3-му сегменті правої легені визначається негомогенне затемнення 4x5 см малої інтенсивності з нечіткими контурами неоднорідної структури, яке пов'язане запальною доріжкою з розширеним, за рахунок збільшених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, коренем легені.

Питання:

1. Яке захворювання можна припустити на підставі цих даних? Сформулюйте діагноз згідно клінічної класифікації.

ВДТБ (21.12.2020) S3 правої легені (первинний туберкульозний комплекс, фаза інфільтрації), Дестр-, МБТ0 М0 К0 Резист0 РезистІІ0, Гіст0, Кат3Ког4 (2020).

2. Дайте оцінку результатам проби Манту в динаміці.

Проба Манту з 2 ТО ППД-Л - інфільтрат діаметром 18 мм, в минулому році – 9 мм (знятий з обліку). Спостерігається позитивна динаміка (збільшення розміру інфільтрату на 9мм), тобто наявна позитивна гіперергічна реакція. Проба Манту є стандартним методом визначення інфікованості МБТ.

3. Призначте комплексне лікування дитині.

4HR ізоніазид призначають щоденно або тричі на тиждень протягом 4 місяців

Курс хіміотерапії 9-12 місяців

Задача № 11

Дiвчинка 3-х рокiв два мiсяцi тому хворiла на грип, пiсля чого з’явився кашель, загальна слабість, знижений апетит, пітливість, пiдвищення температура до 37,5°С.

Дані об’єктивного обстеження: астенічна, шкіряні покрови бліді, під очами – темні круги. Пальпаторно в 5-ти групах визначаються збільшені, щільної консистенції, безболісні периферичні лімфатичні вузли. Перкуторно й аускультативно над поверхнею грудної клітки патологiчних змiн не виявлено. На рентгенограмi грудної клітки – правий корінь безструктурний, контур розмитий, розширений за рахунок збільшених трахеобронхiальних та бронхопульмональних лiмфатичних вузлiв. Аналiз кровi: Hb - 94 г/л, Л-9,0х109/л, е-1%, п-8%, с72%, л-10%, м-9%, ШОЕ - 22 мм/год. Вакцинована в пологовому будинку на 3-й день після народження - рубчик 3 мм.

Проба Манту з 2 то ппд-л в 3 років - iнфiльтрат дiаметром 17 мм. В попередні роки: в 1 рік - негативна, з 2 роки – сумнівна.

Питання:

ВДТБ (22.12.2020) внутрішньогрудних лімфатичних вузлів правого кореня легені , Дестр-, МБТ0 МГ0 К0 Резист0, Гіст0, Кат3, Ког4 (2020).

2. Дайте оцінку результатам лабораторного, рентгенологічного обстежень, характеру туберкулінових проб в динамиці.

● Аналiз кровi: зниження Hb, незначний лейкоцитоз, збільшена ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво

● На рентгенограмi грудної клітки – правий корінь безструктурний, контур розмитий, розширений за рахунок збільшених трахеобронхiальних та бронхопульмональних лiмфатичних вузлiв

● Проба Манту з 2 то ппд-л В попередні роки: в 1 рік - негативна, з 2 роки – сумнівна.

● в 3 років - iнфiльтрат дiаметром 17 мм- гіперергічна. Про інфікованість організму дитини/підлітка свідчить поява віражу туберкулінової проби або її поступове наростання кожного року.

3. Призначте комплексне лікування дитині.

4-х компонентний режим лікування

Інтенсивна фаза: 2 HRZE 2-4 місяці

Фаза продовження: 4 HR 4-6 місяців

Дозу розраховуємо відповідно до маси тіла дитини

Задача № 12

Дитина 3-х місяців. У пологовому будинку не вакцинована БЦЖ в зв’язку з протипоказаннями (недоношеність 2 ст.). Звернулись до дільничного педіатру у зв’язку з погіршенням стану. Зі слів матері дитина хворіє близько тижня. Турбує малопродуктивних кашель, іноді приступоподібного характеру, підвищення температури тіла до 38,7°С. Лікарем було призначено курс неспецифічної антибіотикотерапіі, який виявився неефективним. Дитина була скерована на консультацію до фтизіатра.

Об’єктивно: загальний стан середнього ступеню важкості, шкіра бліда, тургор знижений, параорбітальний ціаноз, на поверхнею легенів дихання послаблено, поодинокі сухі свистячі хрипи. У крові: Hb-105 г/л, лейк - 17,0×109/л, е-1%, п-10%, С-62%, Л-19%, М-8%, ШЗЕ – 37 мм/ год. Рентгенологiчно: у верхній долі правої легенi визначається масивне затемнення слабкої iнтенсивностi з нечiткими контурами, яке зливається з розширеним безструктурним коренем правої легенi. Проба Манту з 2 ТО ППД-Л - iнфiльтрат дiаметром 12 мм.

Питання:

ВДТБ (22.12.2020) верхньої долі правої легені (первинний туберкульозний комплекс), Дестр-, МБТ0 МГ0 К0 Резист0 РезистІІ0, Гіст0, Кат3 Ког4 (2020)

2. Дайте оцінку результатам лабораторного, рентгенологічного обстежень, характеру туберкулінової чутливості.

У крові: зменшення Hb, , лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво

● Проба Манту з 2 ТО ППД-Л - iнфiльтрат дiаметром 12 мм. - позитивна реакція

● Рентгенологiчно: у верхній долі правої легенi визначається масивне затемнення слабкої iнтенсивностi з нечiткими контурами, яке зливається з розширеним безструктурним коренем правої легенi. ---- Наявність однієї гомогенної тіні – зона перифокального запалення зливається з розширеним коренем легені.

3. Призначте комплексне лікування дитині.

4-х компонентний режим лікування

Інтенсивна фаза: 2 HRZE 2-4 місяці

Фаза продовження: 4 HR 4-6 місяців

Дозу розраховуємо відповідно до маси тіла дитини

Задача № 13

Чоловіка 45-ти років доставлено до інфекційної лікарні з місць позбавлення волі у важкому стані зі скаргами на сильний головний біль, нудоту, блювоту, остуду, різку слабість, виражену задишку, сухий кашель. З анамнезу: ВІЛ-інфекція з 2003 року.

Об’єктивно: хворий загальмований, займає в ліжку вимушене положення, дифузний ціаноз шкіри. Пульс - 140 ударів за хвилину, частота дихання - 35 за хвилину. температура: 39,0°40,0°С. При аускультації відмічається ослаблене везикулярне дихання. Виявлено ригідність потиличних м'язів і слабко позитивні симптоми Керніга, Брудзинського. Проведено спиномозкову пункцію: витікала під тиском, опалесцює, безколірна, цитоз – 200/мл (75% лімфоцитів), білок – 1,9 г/л, глюкоза – 1,4 ммоль/л, хлориди - 95 ммоль/л, МБТ не виявлено. На оглядовій рентгенограмі впродовж легеневих полів спостерігаються множинні дрібні (1-2 мм) вогнищеві тіні слабкої інтенсивності, контури їх нечіткі. Легеневий малюнок майже не визначається. Реакція Манту з 2 ТО – реакція відсутня.

Питання.

ВІЛ+, ВДТБ (22.12.2020) міліарний туберкульоз легенів, Дестр-, МБТ- М- МГ0 К0 Резист0 РезистІІ0, Гіст0, менінгіт, Кат1Ког4 (2020).

● У крові: зменшення Hb, , лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво

● На оглядовій рентгенограмі впродовж легеневих полів спостерігаються множинні дрібні (1-2 мм) вогнищеві тіні слабкої інтенсивності, контури їх нечіткі. Легеневий малюнок майже не визначається. - міліарний туберкульоз легенів

● Реакція Манту з 2 ТО – реакція відсутня.- негативна

3. Призначте комплексне лікування хворому.

Стандартний режим терапії хворих 1, 2, 3 категорії: 2HRZE 4HR

Задача № 14

Хвора 20 років поступила до інфекційного відділення.

Скарги: на підвищення температури тіла до 39,0°С, сильний головний біль, нудоту, блювоту, слабкість, мерзлякуватість, порушення зору.

Анамнез захворювання: хворіє протягом 2-х тижнів. Батько хворої перебуває на стаціонарному лікуванні в протитуберкульозному диспансері з приводу фіброзно-кавернозного туберкульозу.

Об’єктивно: стан тяжкий. У контакт вступає неохоче. Наявні птоз справа, мідріаз правої зіниці, розбіжна косоокість, позитивні менінгіальні симптоми Керніга, Брудзинського, порушення акомодації, диплопія, асиметрія обличчя. Глюкоза крові – 5,5 ммоль/л. У крові: Hb-122г/л, лейк- 14,0х109/л,е-1%, п-10%, С-70%, Л-11%, М-8%, ШЗЕ – 21 мм/ год. Аналіз спинномозкової рідини: витікала під тиском, опалесцює, безколірна, цитоз – 200/мл (75% лімфоцитів), білок – 1,9 г/л, глюкоза – 1,7 ммоль/л, хлориди - 95 ммоль/л, МБТ не виявлено. Проба Манту – 3 мм гіперемія.

Питання.

ВДТБ (22.12.2020)центральної нервової системи та мозкових оболонок, Дестр-, МБТ- М- МГ0 К0 Резист0 РезистІІ0, Гіст0, Кат3Ког4 (2020).

2. Дайте оцінку результатам лабораторних досліджень, характеру туберкулінової чутливості.

● У крові: зменшення Hb, , лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. зсув лейкоцитарної формули вліво

● Проба Манту – 3 мм гіперемія - сумнівна

3. Призначте відповідне комплексне лікування.

Стандартний режим терапії хворих 1, 2, 3 категорії: 2HRZE 4HR

4 месяца интенсивная фаза, 5 месяцев продолжение

Задача № 15

Хворий 20-ти років потрапив до протитуберкульозного закладу зі скаргами на різку слабкість, підвищення температури до 39,0°С, кашель з мокротинням, задишку, відсутність апетиту. З анамнезу відомо, що у 12 років хворий переніс туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

Об’єктивно: загальний стан важкий. В аналізі крові – Л - 11,0х109/л, п - 8%, с - 67%, е - 2%, л - 15%, м - 8%, Нв - 135г/л, Ер - 4,0х1012/л, ШЗЕ - 35 мм/год. В мокротинні знайдені МБТ, чутливі до всіх протитуберкульозних препаратів першого ряду. На оглядовій рентгенограмі впродовж легеневих полів виявлена двостороння симетрична дрібновогнищева (до 2-х мм в діаметрі) дисемінація. Вогнища слабкої інтенсивності з нечіткими контурами. Проба Манту - папула діаметром 4 мм.

Питання:

1. Яке захворювання слід запідозрити в першу чергу? Сформулюйте діагноз згідно клінічної класифікації.

РТБ (22.12.2020) міліарний туберкульоз легенів, Дестр-, МБТ+ М+ МГ0 К0 Резист- РезистІІ0, Гіст0, Кат2Ког4 (2020).

2. Дайте оцінку результатам лабораторного та рентгенологічного досліджень, характеру туберкулінової чутливості

● У крові: зменшення Hb, , лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. зсув лейкоцитарної формули вліво

● Проба Манту - папула діаметром 4 мм - - сумнівна

3. Призначте комплексну терапію.

Стандартний режим терапії хворих 1, 2, 3 категорії: 2HRZE 4HR

Задача № 16

Підліток 16 років.

Скарги: на біль у лівому боці, субфебрильну температуру тіла, слабість, задишку, підвищену пітливість.

Анамнез захворювання: погіршення стану відмічає на протязі тижня. 2 роки тому назад знаходився на диспансерному обліку як контактний з хворим на туберкульоз батьком.

Об’єктивно: права половина грудної клітки відстає в акті дихання, міжреберні проміжки випнуті. Перкуторно - вкорочення легеневого звуку по задній і бічній поверхні у нижньому відділі легені, аускультативно – дихання над цією ділянкою ослаблене. Рентгенологічно: у правій легені, від 5-го ребра до діафрагми, виявлено гомогенне затемнення з косою верхньою межею. Реакція Манту з 2 ТО - 15 мм.

Питання.

1. Яке захворювання можна припустити на підставі цих даних? Сформулюйте діагноз згідно клінічної класифікації.

ВДТБ (23.12.2020)правобічний ексудативний плеврит, Дестр-, МБТ- М- МГ0 К0 Резист0 РезистІІ0, Гіст0, Кат1Ког4 (2020).

2. Дайте оцінку результатам рентгенологічного дослідження, характеру туберкулінової чутливості.

● Рентгенологічно: у правій легені, від 5-го ребра до діафрагми, виявлено гомогенне затемнення з косою верхньою межею, що вказує на плеврит

● Реакція Манту з 2 ТО - 15 мм - позитивна

3. Призначте відповідне комплексне лікування. 1. Етіотропна терапія: 1 категорія: 2HRZE 4HR

2. Патогенетична терапія:

● Плевральні пункції;

● Глюкокортикостероїди;

● Фізіотерапевтичне лікування;

● ЛФК

3. Хірургічне лікування:Методи закритого і відкритого дренування плевральної порожнини у випадках нагноєння і утворення емпієми.

Задача № 17

Дитина 8-ти років поступила до лікарні у важкому стані: температура: 38,0°-39,0°С, частота дихання - 35 за хвилину, виражена задишка, сухий кашель. Із анамнезу відомо, що півроку тому у дитини був виявлений «віраж» туберкулінової проби, проте обстеження у фтизіатра не проходила. Зараз результат проби Манту – реакція голкова.

Об'єктивно: дифузний ціаноз. Пульс – 140 ударів за хвилину. При перкусії - вкорочення легеневого звуку, при аускультації - дихання везикулярне, ослаблене. Печінка виступає з-під реберної дуги на 3 см. На оглядовій рентгенограмі впродовж легеневих полів спостерігаються симетричні тіні діаметром 1-2 мм, малої інтенсивності з нечіткими контурами. Корені легень не змінені. У крові: Hb-128 г/л, лейк - 14,0х109/л, е - 1%, п - 10%, С - 65%, Л - 16%, М - 8%, ШЗЕ – 28

мм/год.

Питання.

Яке захворювання можна припустити на підставі цих даних? Сформулюйте діагноз згідно клінічної класифікації.

ВДТБ (23.12.2020) легень (дисемінований), Дестр-, МБТ0 МГ0 К0 Резист0, Гіст0, Кат1, Ког4 (2020).

Дайте оцінку результатам лабораторного і рентгенологічного досліджень, характеру туберкулінової чутливості.

● виявлений «віраж» туберкулінової проби, зараз результат проби Манту – реакція голкова - Негативна

● Про інфікованість організму дитини/підлітка свідчить поява віражу

● У крові: зниження Hb, лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво, збільшення

ШОЕ

● На оглядовій рентгенограмі впродовж легеневих полів спостерігаються симетричні тіні діаметром 1-2 мм, малої інтенсивності з нечіткими контурами - міліарний ТБ

Призначте відповідне комплексне лікування.

4-х компонентний режим лікування

Інтенсивна фаза: 2 HRZE 2-4 місяці

Фаза продовження: 4 HR 4-6 місяців

Дозу розраховуємо відповідно до маси тіла дитини

Задача № 18

Дитина 2-х років.

Скарги: на підвищення температури тіла до 37,3°С, кашель з харкотинням, погіршення апетиту, швидку втомлюваність.

Анамнез захворювання: 3 місяці тому зроблена проба Манту з 2 ТО ППД-Л – інфільтрат 19 мм, рік тому – 9 мм.

Об’єктивно: дитина зниженого харчування. Шкірні покрови бліді, пальпуються шийні та пахвинні лімфатичні вузли, еластичні, безболісні. Перкуторно у правій міжлопатковій ділянці притуплення легеневого звуку, аускультативно – жорстке дихання. У крові: Hb - 115 г/л, лейк - 16,0х109/л, е - 1%, п - 10%, С - 67%, Л - 17%, М - 5%, ШЗЕ – 35 мм/ год. В аналізі харкотиння МБТ не виявлено. На томограмі: корінь обох легенів розширений, зовнішній контур його нечіткий, розмитий.

Питання.

ВДТБ (23.12.2020) внутрішньогрудних лімфатичних вузлів коренів легень , Дестр-, МБТ0 МГ0 К0 Резист0, Гіст0, Кат3, Ког4 (2020).

2. Дайте оцінку результатам лабораторного і рентгенологічного досліджень, характеру туберкулінової чутливості.

● 3 місяці тому зроблена проба Манту з 2 ТО ППД-Л – інфільтрат 19 мм- гіперергічна., рік тому – 9 мм.

● Про інфікованість організму дитини/підлітка свідчить поява віражу туберкулінової проби або її поступове наростання кожного року.

● У крові: зниження Hb, лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво, збільшення

ШОЕ

3. Призначте відповідне комплексне лікування.

4-х компонентний режим лікування

Інтенсивна фаза: 2 HRZE 2-4 місяці

Фаза продовження: 4 HR 4-6 місяців

Дозу розраховуємо відповідно до маси тіла дитини

Задача № 19

Хворий 15 років поступив до дитячої лікарні.

Скарги: на підвищення температури тіла до 38,0°С, задишку, яка поступово зростала і зараз спостерігається у стані покою, сухий кашель, нічну пітливість.

Анамнез захворювання: занедужав гостро, близько 2 тижнів тому. Встановлено, що у батька дитини був фіброзно-кавернозний туберкульоз, від якого він помер рік тому.

Об’єктивно: стан хворого важкий, виражений ціаноз. Перкуторно над легенями – легеневий звук з коробковим відтінком. Аускультативно - дихання жорстке, хрипи не вислуховуються. У крові: Hb – 90 г/л, лейк - 15,0х109/л, е - 1%, п - 9%, с - 72%, л - 10%, м - 8%, ШЗЕ – 34 мм/ год. В аналізі харкотиння МБТ не виявлено. Рентгенологічно: впродовж обох легень, переважно у верхніх відділах, визначаються симетричні, множинні, дрібні вогнищеві тіні, малої інтенсивності, з нечіткими контурами, корені легенів розширені з обох боків, малоструктурні.

Проба Манту – папула 4 мм, в минулому році – інфільтрат 15 мм (віраж туберкулінової проби).

Питання.

ВДТБ (23.12.2020) легень (дисемінований), Дестр-, МБТ0 МГ0 К0 Резист0, Гіст0, Кат1, Ког4 (2020).

● Про інфікованість організму дитини/підлітка свідчить поява віражу

● У крові: зниження Hb, лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво, збільшення

ШОЕ

● Рентгенологічно: впродовж обох легень, переважно у верхніх відділах, визначаються симетричні, множинні, дрібні вогнищеві тіні, малої інтенсивності, з нечіткими контурами - міліарний туберкульоз

3. Призначте відповідне комплексне лікування.

4-х компонентний режим лікування

Інтенсивна фаза: 2 HRZE 2-4 місяці

Фаза продовження: 4 HR 4-6 місяців

Дозу розраховуємо відповідно до маси тіла дитини

Задача № 20

Хворий 45 років.

Скарги: на кашель зі слизовим харкотинням до 50 мл на добу, підвищення температури тіла до 38,5°С, слабість.

Анамнез захворювання: погіршення самопочуття спостерігається протягом двох тижнів. Контакту із хворими на туберкульоз не встановлено.

Об’єктивно: патології не виявлено. У крові: Hb – 95 г/л, лейк - 19,0х109/л, е - 2%, п - 9%, С - 74%, Л - 9%, М - 6%, ШЗЕ – 33 мм/год. На оглядовій рентгенограмі в S1+2 лівої легені визначається ділянка затемнення, неоднорідної структури з наявністю деструкції до 2 см, з нечіткими контурами, навколо відмічаються мало інтенсивні тіні з нечіткими контурами різного розміру. У мокротинні виявлено МБТ, підтверджено всіма доступними методами, зі збереженою чутливістю до протитуберкульозних препаратів. Проба Манту з 2 ТО ППД-Л – інфільтрат 12 мм с везикулою у центрі.

Питання.

ВДТБ (23.12.2020) S1+2 лівої легені (інфільтративний), Дестр+, МБТ+ М+ МГ+ R- К+ Резист0, Гіст0, Кат1, Ког4 (2020).

● Проба Манту з 2 ТО ППД-Л – інфільтрат 12 мм с везикулою у центрі. - позитивна

● У крові: зниження Hb, лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво, збільшення

ШОЕ

● На оглядовій рентгенограмі в S1+2 лівої легені визначається ділянка затемнення, неоднорідної структури з наявністю деструкції до 2 см, з нечіткими контурами, навколо відмічаються мало інтенсивні тіні з нечіткими контурами різного розміру. - інфільтративний ТБ

3. Призначте відповідне комплексне лікування.

4-х компонентний режим лікування

Інтенсивна фаза: 2 HRZE 2-4 місяці

Фаза продовження: 4 HR 4-6 місяців

Задача № 21

Дитина 2 роки. У пологовому будинку щеплена вакциною БЦЖ. Післявакцинальний знак – 3 мм.

Скарги: на кашель з невеликою кількістю харкотиння, підвищення температури тіла до 38,0°С.

Анамнез захворювання: вищевказані симптоми з’явились 3 тижні тому.

Об’єктивно: патології не виявлено. Проба Манту з 2 ТО ППД-Л – інфільтрат 15 мм (у 1 рік – 6 мм). У крові: Hb - 125 г/л, лейк - 17,0х109/л, е - 1%, п - 10%, С - 72%, Л - 9%, М - 8%, ШЗЕ – 10 мм/год. Томографічно у верхній частці правої легені визначається масивне затемнення, малої інтенсивності з нечіткими контурами, яке зв’язане запальною доріжкою з розширеним, за рахунок збільшених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, коренем правої легені.

Питання.

ВДТБ (24.12.2020) верхньої долі правої легені (первинний туберкульозний комплекс), Дестр-, МБТ0 МГ0 К0 Резист0 РезистІІ0, Гіст0, Кат3 Ког4 (2020)

2. Дайте оцінку результатам лабораторного і рентгенологічного досліджень, характеру туберкулінової чутливості в динаміці.

● Проба Манту з 2 ТО ППД-Л – інфільтрат 15 мм - позитивна реакція (у 1 рік – 6 мм).

● У крові: зменшення Hb, , лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво

● Томографічно у верхній частці правої легені визначається масивне затемнення, малої інтенсивності з нечіткими контурами, яке зв’язане запальною доріжкою з розширеним, за рахунок збільшених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, коренем правої легені.

3. Призначте відповідне комплексне лікування.

4-х компонентний режим лікування

Інтенсивна фаза: 2 HRZE

Фаза продовження: 4 HR

Дозу розраховуємо відповідно до маси тіла дитини

Задача № 22

Підліток 17 років.

Скарг не пред’являє. Проходив медичну комісію на призовному пункті. Під час профілактичного флюорографічного обстеження у ІІ сегменті лівої легені виявлена ділянка затемнення округлої форми, малої інтенсивності, з чіткими рівними контурами, до 3 см у діаметрі з ділянкою прояснення у центрі.

Об’єктивно: патології не виявлено. Hb - 104 г/л, Л - 9,0х109/л, е - 1%, п - 8%, с - 72%, л - 10%, м - 9%, ШЗЕ - 22 мм/год. Проба Манту з 2 ТО – інфільтрат діаметром 13 мм. У харкотинні МБТ не виявлено.

Питання.

ВДТБ (24.12.2020) у ІІ сегменті лівої легені (інфільтративний), Дестр+, МБТ0 М0 МГ0 R- К0 Резист0, Гіст0, Кат1, Ког4 (2020).

Проба Манту з 2 ТО – інфільтрат діаметром 13 мм - позитивна

У крові: зменшення Hb, , лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво

Під час профілактичного флюорографічного обстеження у ІІ сегменті лівої легені виявлена ділянка затемнення округлої форми, малої інтенсивності, з чіткими рівними контурами, до 3 см у діаметрі з ділянкою прояснення у центрі - Інфільтративний ТБ у фазі розпаду.

3. Призначте відповідне комплексне лікування.

4-х компонентний режим лікування

Інтенсивна фаза: 2 HRZE

Фаза продовження: 4 HR

Задача № 23

Дитина 2-х років.

Скарги: на слабість, сухий кашель, підвищення температури тіла до 39,0°С.

Анамнез захворювання: мати відмічає погіршення стану дитини на протязі 2-х тижнів. Проба Манту з 2 ТО ППД-Л – інфільтрат діаметром 16 мм (в 1 рік – 8 мм).

Об’єктивно: частота дихання – 26 за хвилину. Перкуторно над передньою, бічною поверхнею та нижче кута лопатки лівої легені визначається притуплення легеневого звуку, аускультативно – дихання ослаблене. Рентгенологічно: у 3-му сегменті лівої легені спостерігається негомогенне затемнення з проясненням 4×5см малої інтенсивності з нечіткими контурами, яке зливається з безструктурним коренем лівої легені за рахунок збільшених бронхопульмональних лімфовузлів. В аналізі промивних вод шлунка методом мікроскопії виявлені МБТ.

Питання.

ВДТБ (26.12.2020) 3-го сегмента лівої легені(первинний туберкульозний комплекс), Дестр-,

МБТ+ МГ0 К0 Резист0 РезистІІ0, Гіст0, Кат3 Ког4 (2020)

2. Дайте оцінку динаміці туберкулінової чутливості, характеру рентгенологічних змін.

Проба Манту з 2 ТО ППД-Л – інфільтрат діаметром 16 мм - позитивна (в 1 рік – 8 мм).

Про інфікованість організму дитини/підлітка свідчить поява віражу туберкулінової проби або її поступове наростання кожного року.

Рентгенологічно: у 3-му сегменті лівої легені спостерігається негомогенне затемнення з проясненням 4×5см малої інтенсивності з нечіткими контурами, яке зливається з безструктурним коренем лівої легені за рахунок збільшених бронхопульмональних лімфовузлів.

3. Призначте відповідне комплексне лікування.

4-х компонентний режим лікування

Інтенсивна фаза: 2 HRZE

Фаза продовження: 4 HR

Дозу розраховуємо відповідно до маси тіла дитини

Задача № 24

У дівчинки 12-х років відмічається кашель з харкотинням, підвищення температури до 38,0°С, млявість, вередливість, втрата апетиту.

Об’єктивно: Проба Манту з 2 ТО ППД-Л - інфільтрат діаметром 17 мм, минулого року – папула 11 мм.

У нижніх відділах лівої легені вислуховуються дрібнопухирчасті хрипи на фоні жорсткого дихання. У крові: Hb - 90г/л, лейк - 14,0х109/л, е - 1%, п - 10%, С - 72%, Л - 9%, М - 8%, ШЗЕ – 35

мм/год. У харкотинні МБТ не виявлено. Оглядова рентгенограма: у нижній частці лівої легені визначено гомогенне затемнення значних розмірів з нечітким контуром, яке зливається з розширеним коренем легені.

Питання.

ВДТБ (26.12.2020) нижньої частки лівої легені(первинний туберкульозний комплекс), Дестр-, МБТ0 МГ0 К0 Резист0 РезистІІ0, Гіст0, Кат3 Ког4 (2020)

Проба Манту з 2 ТО ППД-Л - інфільтрат діаметром 17 мм - гіперергічна, минулого року – папула 11 мм.

У крові: зменшення Hb, , лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво

Оглядова рентгенограма: у нижній частці лівої легені визначено гомогенне затемнення значних розмірів з нечітким контуром, яке зливається з розширеним коренем легені

3. Призначте відповідне комплексне лікування.

4-х компонентний режим лікування

Інтенсивна фаза: 2 HRZE

Фаза продовження: 4 HR

Дозу розраховуємо відповідно до маси тіла дитини

Задача № 25

У дитина 2-х років після грипу з'явилась слабість, пітливість, швидка втомлюваність, підвищення температури до 37,6°С, погіршення апетиту, кашель з харкотинням.

Об’єктивно: Перкуторно у між лопатковій ділянці праворуч визначається притуплення, аускультативно - жорстке дихання. У крові: Hb - 115г/л, лейк - 14,2х109/л, е - 1%, п - 8%, С - 60%, Л - 22%, М - 9%, ШЗЕ – 25 мм/ год. Проба Манту з 2 ТО ППД-Л - інфільтрат діаметром 15 мм, рік тому - 9 мм. У харкотинні МБТ не виявлено. На оглядовій рентгенограмі відмічається розширений, малоструктурний правий корінь з нечітким (розмитим) зовнішнім контуром. Питання.

ВДТБ (26.12.2020)внутрішньогрудних лімфатичних вузлів , Дестр-, МБТ0 МГ0 К0 Резист0 РезистІІ0, Гіст0, Кат3 Ког4 (2020)

У крові: зменшення Hb, , лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво

Проба Манту з 2 ТО ППД-Л - інфільтрат діаметром 15 мм - позитивна, рік тому - 9 мм

Про інфікованість організму дитини/підлітка свідчить поява віражу туберкулінової проби

На оглядовій рентгенограмі відмічається розширений, малоструктурний правий корінь з нечітким (розмитим) зовнішнім контуром.

3. Призначте відповідне комплексне лікування.

4-х компонентний режим лікування

Інтенсивна фаза: 2 HRZE

Фаза продовження: 4 HR

Дозу розраховуємо відповідно до маси тіла дитини

Задача № 26

Хворого 29 років турбує слабість, підвищення температури до 38°С, кашель з невеликою кількістю харкотиння.

Анамнез захворювання: погіршення самопочуття спостерігається протягом двох тижнів.

Об'єктивно: патології не виявлено. Аналіз крові: Hb - 124 г/л, Л - 9,0х109 /л, е - 1%, п - 8%, с - 72%, л - 10%, м - 9%, ШОЕ - 22 мм/год. На оглядовій рентгенограмі у 6-му сегменті правої легені визначається ділянка затемнення 4x4 см у діаметрі, малої інтенсивності, з нечіткими контурами і проясненням у центрі, у нижніх відділах правої легені відмічаються поліморфні вогнищеві тіні. Бактеріоскопічно виявлено МБТ. Проба Манту - інфільтрат 15 мм.

Питання.

ВДТБ (26.12.2020) у ІІ сегменті лівої легені (інфільтративний), Дестр+, МБТ+ М0 МГ0 R- К0 Резист0, Гіст0, Кат1, Ког4 (2020).

Проба Манту - інфільтрат 15 мм.- позитивна

У крові: зменшення Hb, , лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво

На оглядовій рентгенограмі у 6-му сегменті правої легені визначається ділянка затемнення 4x4 см у діаметрі, малої інтенсивності, з нечіткими контурами і проясненням у центрі, у нижніх відділах правої легені відмічаються поліморфні вогнищеві тіні - вогнищеві тіні з нечіткими контурами навколо інфільтрату і в інших ділянках цієї ж або другої легені як наслідок лімфо- або бронхогенної дисемінації;

3. Призначте відповідне комплексне лікування.

4-х компонентний режим лікування

Інтенсивна фаза: 2 HRZE

Фаза продовження: 4 HR

Задача № 27

Хворий 27 років.

Скарги: на виражену слабість, підвищення температури до 39,0°С, пітливість в нічний час, відсутність апетиту,кашель з харкотинням, задишку при ходьбі.

Об'єктивно: стан хворого тяжкий, зниженого харчування, шкірні покриви бліді, гарячі, вологі на дотик. Частота дихання - 30/хвилину. Над правою легенею, нижче ключиці, відмічається притуплення перкуторного звуку, ослаблене дихання. Над усією правою легенею вислуховується велика кількість вологих хрипів. Оглядова рентгенограма: у правій легені, від І ребра до 5-го ребра, визначається негомогенна інфільтрація легеневої тканини з ділянками прояснення. В лівій легені - поодиночні вогнища відсіву. В харкотинні МБТ+, підтверджено бактеріоскопічним і культуральним методами, чутливі до всіх протитуберкульозних препаратів.

Hb - 124 г/л, Л - 9,0х109/л, е - 1%, п - 8%, с - 72%, л - 10%, м - 9%, ШОЕ - 22 мм/год. Проба Манту – слід від ін’єкції.

Питання.

ВДТБ (26.12.2020) правої легені (казеозна пневмонія), Дестр+, МБТ+ М+ К+ Резист- РезистІІ-, Гіст0, Кат1Ког4 (2020).

У крові: зменшення Hb, , лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво

Проба Манту – слід від ін’єкції - негативна

Оглядова рентгенограма: у правій легені, від І ребра до 5-го ребра, визначається негомогенна інфільтрація легеневої тканини з ділянками прояснення. В лівій легені - поодиночні вогнища відсіву. В харкотинні МБТ+, підтверджено бактеріоскопічним і культуральним методами, чутливі до всіх протитуберкульозних препаратів. - рентгенологічні ознаки казеозної пневмонії

3. Призначте відповідне комплексне лікування.

Для лікування казеозної пневмонії призначають антимікобаактеріальну (4-5 ПТП), патогенетичну та симптоматичну терапію. Проте повне виліковування настає дуже рідко через наявність каверн і казеозних мас, які залишились в легенях і є джерелом прогресування процесу. При формуванні великої каверни показано хірургічне лікування (резекція долі, легені).

4-х компонентний режим лікування

Інтенсивна фаза: 2 HRZE

Фаза продовження: 4 HR