1. Патологія, патологічна анатомія і патоморфологія: визначення, задачі, історія і напрямки розвитку, значення для медичної освіти, науки і практики. Загальна та спеціальна патоморфологія.
Патологія – це розділ медико-біологічних знань, що розглядає закономірності виникнення, розвитку і завершення захворювання. У широкому розумінні цей термін включає клініку захворювання, його етіологію, патогенез, профілактику, тактику лікування, а також вивчення структурних змін в органах і тканинах.
Патологічна анатомія – наука про структурні основи хворіб і патологічних процесів, яка висвітлює структурні зміни в органелах, клітинах, міжклітинному матриксі, тканинах та органах хворої людини, а також причини і механізми смерті хворих.
Патоморфологія – навчальна дисципліна, яка дає поняття про структурне підґрунтя хворіб людини для поглиблення фундаментальних основ медицини та клінічної картини захворювань із подальшим використанням одержаних знань у практичній роботі лікаря.
Завданням патологічної анатомії є вивчення:
1) патології клітини та загальнопатологічних процесів, сукупність яких обумовлює прояви тієї чи іншої хвороби;
2) етіології, патогенезу та морфологічних змін при хворобах на різних етапах їх розвитку (морфогенез), структурних основ одужання, ускладнень та наслідків хвороб;
3) змін наслідків хвороб, що виникають внаслідок змін умов життя людини та лікування;
4) методів патологоанатомічної служби, її місця в системі охорони здоров'я та організаційно-практичних форм вирішення завдань;
5) зіставлення морфологічних та клінічних проявів хвороб, оформлення
документації патологоанатомічного відділення лікувального закладу.
Курс патологічної анатомії складається з трьох частин:
— загальна патологічна анатомія;
— спеціальна патологічна анатомія;
— курс клінічної патології (біопсійно-секційний курс).
У розділі загальної патології вивчаються патологічні процеси, що є спільними для багатьох захворювань. Складаючись у певних комбінаціях, вони формують клініко-анатомічні ознаки захворювань залежно від ступеня пошкодження тих або інших систем організму.
У розділі спеціальної патологічної анатомії вивчається морфологія окремих захворювань людини за нозологічним принципом, тобто викладається також етіологія (причина), патогенез (механізм розвитку) та клініко-морфологічна характеристика найважливіших захворювань.
Курс клінічної патології (біопсійно-секційний курс) доповнює та
завершує підготовку майбутнього лікаря, необхідну для його практичної
діяльності. Його завданням є ознайомлення студентів з організацією
патологоанатомічної служби в системі охорони здоров'я, технікою проведення
розтину, структурою патологоанатомічного діагнозу та епікризу, проведення
клініко-анатомічних конференцій, оформлення відповідної документації, тощо.
Аспекти історії:
Патологічна анатомія є невід'ємною складовою частиною теоретичної та практичної
медицини, але розвиток її як самостійної дисципліни в історичному аспекті
відбувався дуже повільно у зв'язку з забороною проведення розтинів. Тому до
XVIII ст. патологоанатомічні спостереження були дуже примітивними і зводились,
головним чином, до опису різних вад розвитку та вивчення пухлинних змін. І
тільки з XVIII ст. патологічна анатомія набуває самостійного значення. У цей
період з'являється робота Дж. Б. Морганьї (1766) "Про локалізацію та
причини захворювань, виявлених анатомом", у якій автор описує морфологічні
зміни в органах при різних захворюваннях. Власне ця робота поклала початок
"анатомічному мисленню" в медицині.
Більш повне вивчення патологоанатомічних змін у внутрішніх органах було представлено в XIX ст. відомим віденським патологом К. Рокитанським (1804-1878) у його роботах з патологічної анатомії, які не втратили свого значення і до нашого часу. К.Рокитанський був представником гуморального напрямку в патології.
Антитезою до зазначеного напрямку стала створена німецьким патологом Р. Вірховим (1855) теорія клітинної патології, згідно з якою вважалось, що в основі будь-якого захворювання лежать зміни клітин, які супроводжуються порушеннями процесів життєдіяльності організму. Своє вчення Р.Вірхов (1821-1902) обґрунтував детальним вивченням патологічних змін клітин, провів їх систематизацію та дав тлумачення морфологічної сутності.
У XX ст. бурхливий розвиток патологічної анатомії значною мірою був пов'язаний з прогресом у таких науках як хімія, фізика, фізіологія, молекулярна біологія та ін. У більшості країн світу були створені інститути патології, написані фундаментальні підручники, організовані міжнародні, європейські, національні академії, асоціації та товариства патологів.
Таким чином, вивчення патологічної анатомії базується на двох принципах: це єдність структури та функції як методична основа вивчення патології взагалі та клініко-анатомічний напрямок її розвитку.
Перший принцип дає можливість бачити тісний зв'язок патологічної анатомії з анатомією, гістологією, фізіологією та біохімією, що є необхідним для вивчення основ патології.
Другий принцип демонструє необхідність знання патологічної анатомії для вивчення інших клінічних дисциплін у практичній діяльності кожного лікаря незалежно від обраного ним фаху (А.І.Струков, В.В.Сєров, 1993).
2. Патологічний процес та захворювання: визначення, загальна характеристика. Типові загальнопатологічні процеси.
Патологічний процес – це певна послідовність змін і реакцій, що закономірно виникають і розвиваються в організмі внаслідок дії патогенного фактора.Усі зміни і реакції, що складають суть патологічного процесу можна поділити на 2 групи:
- власне патологічна сторона ( зміни на молекулярному, клітинному, тканинному та інших рівнях організації, які відображають процеси руйнування, ушкодження і ведуть до порушення сталості внутрішнього середовища)
- захисна фізіологічна сторона ( захисні, адаптивні, компенсаторні реакції, що спрямовані на збереження і відновлення гомеостазу)
Типові загальнопатологічні процеси: запалення, пухлинний процес, місцеві розлади кровообігу, гіпоксія, голодування, гарячка.
Захворювання не має єдиного визначення й зазвичай розглядається в 3 аспектах:
- з біологічних позицій стан здоров’я й хвороби організму є діалектично пов’язаними між собою формами прояву життя. « Хвороба є не що інше, як життя у змінених умовах» ; «Хвороба – це те ж життя й пристосування організму до особливих умов існування. З погляду еволюції життя на Землі народження й смерть, хвороба й здоров’я – однаково природні закономірності життя»
- з соціальних позицій у визначенні хвороби, поряд з порушенням пристосованості до середовища, уводиться критерій зниження працездатності й обмеження соціально корисної діяльності людини.
- з погляду нозології : хвороба – патологічний процес, що характеризується спільністю етіології, патогенезу, клінічних і морфологічних проявів, а також підходів до його лікування.
Основний перелік нозологічних одиниць публікується в МКХ.
3. Методи патоморфологічних досліджень (аутопсія, біопсія, дослідження операційного матеріалу, експеримент) та рівні дослідження (макроскопічний, мікроскопічний (тканинний та клітинний), електронномікроскопічний, молекулярний). Методи патологічної анатомії тісно пов'язані з особливостями відбору матеріалу для дослідження:
1. Розтин трупів (секція, аутопсія, обдукція, некропсія).
2. Біопсія.
3. Експеримент.
Розтин. При розтині померлих — (аутопсії) вивчаються
морфологічні зміни, що лежать в основі даного захворювання, проводиться
зіставлення їх з характером прижиттєвих проявів, що необхідно для пояснення
клінічної картини хвороби. При цьому вивчаються також зміни, що виявляються не
тільки під час розтину (макроскопічно), а й при мікроскопічному дослідженні
частинок тканин та внутрішніх органів, що беруться для опрацювання. Проведення
порівняльного аналізу в подібних випадках певною мірою дозволяє вивчати
динаміку патологічного процесу. На підставі розтину проводиться
клініко-анатомічний аналіз: встановлюється правильність клінічного діагнозу,
причина смерті хворого, особливості перебігу захворювання, розробляється
статистика смертності та летальності, визначається ефективність лікування та
ін. Проведення аутопсій уможливлює контроль за лікувально-діагностичною роботою
стаціонарів та поліклініки. Проведення розтину має також велике
санітарно-епідеміологічне значення, бо сприяє своєчасному виявленню інфекційних
захворювань та проведенню відповідних заходів, які попереджують поширення
інфекції. Завдяки розтину з'являється можливість вивчення пато- та морфогенезу
різноманітних захворювань та виявлення захворювань, що дуже рідко
зустрічаються, у тому числі й нових нозологічних форм, розробки проблеми
патоморфозу та ятрогенії. Крім того, аутопсія є основною матеріальною базою при
розробці проблем танатології та танатогенезу, тобто вчення про причини та
механізми смерті.
Біопсія (гр. bios — життя та opso, opsis — око, зір) - мікроскопічне
дослідження прижиттєве взятих кусочків тканини та внутрішніх органів з метою
морфологічної діагностики;
— біопсія аспіраційна: взяття для гістологічного дослідження вмісту порожнин шляхом аспірації за допомогою медичного шприца або спеціальним інструментом (аспіратором);
— біопсія інцизійна (лат. incisio — вирізування): взяття для дослідження кусочка тканини шляхом його вирізування;
— біопсія відкрита (інтраопераційна): інцизійна біопсія, якій передує попередній розріз поверхнево розташованих тканин;
— біопсія прицільна: виконується під час ендоскопічного дослідження з використанням спеціальних інструментів та приладів (фіброгастроскопа, бронхоскопа та ін.);
— біопсія пункційна: виконується шляхом проколу органа;
— біопсія ексфоліативна (лат. folio — листок):
виконується шляхом змивів або вишкрібання порожнин, у тому числі і внутрішніх
органів.
В залежності від термінів відповіді біопсія може бути:
плановою - відповідь дається через 4-5 днів;
терміновою (екстреною) - гістологічне дослідження взятого матеріалу з
відповіддю через 15-20 хв.
Експеримент широко використовується для моделювання патологічних
процесів, дає можливість більш глибоко вивчити морфогенез і патогенез окремих
захворювань, дію на організм різноманітних лікарських препаратів, розробити
методи оперативних втручань та вивчити їхні наслідки. Недоліком цього методу є
те, що далеко не всі захворювання, які зустрічаються в людини, можна отримати в
експерименті.
Комплексний підхід до патологічної анатомії передбачає різні рівні вивчення
структурних основ захворювання: організмений, системний, органний, тканинний,
клітинний, субклітинний, молекулярний.
Організмений рівень дає можливість вивчати захворювання та його прояви у цілісному організмі, у взаємозв'язку різних його органів та систем.
Системний рівень вивчає морфологічні зміни в межах певних систем (система сполучної тканини, система крові, система травлення та ін.).
Органний рівень дозволяє проводити структурно-функціо¬нальний аналіз виявлених змін у внутрішніх органах.
Тканинний та клітинний рівні — це рівні вивчення змінених тканин, клітин та міжклітинної речовини за допомогою різнома¬нітних світлооптичних методів.
Субклітинний рівень дає можливість вивчати ультраструктурні зміни в клітинах та інтерстиціальній тканині.
Молекулярний рівень уможливлює використання комплексних методів дослідження, в першу чергу електронної мікроскопії, імуногістохімії, цитохімії, радіоавтографії.
4. Основні терміни та поняття, що використовуються при
морфологічному дослідженні: паренхіма, строма, клітина, екстрацелюлярний
матрикс, гістіон, нефрон, печінкова часточка, легеневий ацинус, морфологічна
класифікація епітелію.
Паренхіма - функціонально-активні
епітеліальні клітини, які є основними структурно-функціональними елементами
внутрішнього паренхіматозного органу, лежать в петлях ретикулярної строми,
зовні покриті капсулою з щільної волокнистої оформленої сполучної тканини. Так,
паренхіма печінки утворена в основному з гепатоцитів і холангіоцитів,
паренхіма міокарда - кардіоміоцитами, органів ЦНС - нейронами і т.д.
Строма - волокниста сполучна тканина з судинами, нервами, а також з
імунокомпетентними клітинами і фагоцитами.
Клітина — це елементарна саморегулююча жива система, що складається з
поверхневого комплексу, ядерного апарату, цитоплазми і є основою будови,
функціонування та відновлення всього організму.
Екстрацелюлярний матрикс - це позаклітинна частина тканин тваринних
організмів (передусім сполучної тканини), що залягає у міжклітинному просторі.
Гістіон – структурно-функціональна одиниця сполучної тканини.
Нефрон - структурно-функціональна одиниця нирки.
Печінкова часточка - структурно-функціональна одиниця печінки.
Легеневий ацинус - структурно-функціональна одиниця легень.
5. Алгоритм вивчення патологічних процесів та захворювань:
етіологія, патогенез, морфогенез, патологічна анатомія, функціональні розлади,
ускладнення, наслідки та значення.
Етіологія – сукупність зовнішніх (
хімічних, фізичних, біологічних) і внутрішніх ( гормональний дисбаланс,
порушення обміну речовин тощо( факторів, взаємодія організму з якими стає
причиною винекнення хвороби.
Патогенез – взаємозалежність розвидку і перебігу хвороби.
Патологічна анатомія галузь, що вивчає матеріальну сутність, або
структурні основи захворювань.
Функціональні
розлади - це
різноманітні комбінації хронічних та/чи рецидивуючих симптомів, які свідчать
про порушення рухової функції та чутливості органа.
Ускладнення — новий
медичний стан чи захворювання, яке виникло як наслідок іншої, попередньої
хвороби.
6. Діагноз: визначення,
принципи побудови. Клініко-анатомічний аналіз.
Діагноз - медичний висновок про стан здоров'я обстежуваного (хворого), про наявне захворювання (травму) або про причину смерті, виражене в термінах, передбачених прийнятими класифікаціями і номенклатурою хвороб.
Клінічний і патологоанатомічний діагнози, будучи цілісною системою, представляють її на різних етапах і з дещо різних позицій. Якщо клінічний (прижиттєвий) діагноз є динамічним і по ходу спостереження за хворим може змінюватися, то остаточний (посмертний) клінічний і патологоанатомічний діагнози статичні, піддаються більшому логічному осмисленню.
Отже, за наявності деяких специфічних відмінностей, що не мають принципового значення, клінічний, остаточний клінічний і патологоанатомічний діагнози мають бути засновані на ідентичних
принципах:
- діагноз має бути нозологічним;
- має відповідати МКХ;- містить інтранозологічну додаткову характеристику: клініко-анатомічну форму (синдроми), тип перебігу,
ступінь активності, стадію, функціональні порушення;
- має бути патогенетично обгрунтованим;
- містить чітку структуру з уніфікованими рубриками
Патологоанатомічний діагноз формулюється за нозологічним принципом, розширено в
патогенетичній послідовності, з виділенням таких рубрик:
– основне захворювання;
– ускладнення основного захворювання;
– супутні захворювання та їх ускладнення.
Основне
захворювання
– це одна або декілька нозологічних одиниць (захворювань або травм), які у
відповідності з класифікацією та номенклатурою захворювань, самі по собі чи
внаслідок їх ускладнень призвели до смерті хворого. Еквівалентом нозологічної
одиниці є смертельні побічні реакції і ускладнення медичних заходів
(діагностичних та лікувальних хірургічних втручань, медичних маніпуляцій),
котрі зумовили летальний кінець.
Основне захворювання може бути:
– монокаузальним (одне основне захворювання);
– бікаузальним (комбіноване основне захворювання) – дві нозологічні одиниці;
– мультикаузальним (поліпатії) – три і більше
захворювань.
* Якщо основне захворювання представлено
синдромокомплексом, то вказують морфологічні прояви та субстракти його. Не
треба писати тільки групову назву захворювання, такі як “ішемічна хвороба
серця" , “гостра ішемічна хвороба сердця”, “цереброваскулярна хвороба”,
“Хронічне обструктивна хвороба легень”. Треба детально перелікувати всі
нозологічні одиниці і морфологічні прояви, що входять до даної групи.
Конкуруючі захворювання – це нозологічні одиниці (захворювання,
травми) якими пацієнт хворів одночасно і кожна з яких могла самостійно призвести
до смерті. Тобто це випадки коли у хворого в один час виникає два тяжких
захворювань.
Поєднані захворювання – це нозологічні одиниці (травми,
синдроми), якими пацієнт страждав одночасно і які мають різні патогенетичні
механізми утворення, а також погіршують клінічний перебіг друг друга та разом
призводять до смерті, при цьому кожне окремо не може
викликати смерть.
Фонове захворювання – це нозологічна одиниця (захворювання,
травма) яка патогенетично зв’язана з основним захворюванням, має різну з ним
етіологію, є однією із причин його виникнення і в подальшому погіршує
клінічний перебіг основного захворювання та сприяє
смерті пацієнта.
Ускладнення основного захворювання нозологічні одиниці, синдроми,
симптоми які патогенетично зв’язані з основним захворюванням, але
не є його проявомі не включено в його синдрокомплекс.
Ускладнення як правило обтяжують клінічній перебіг основного захворювання і
можуть бути причиною смерті. Серед ускладнень основного захворювання виділяють
смертельне ускладнення, яке є безпосередньою причиною смерті. Його пишуть на першому місці в рубриці ускладнень не зважаючи не часову послідовність. Виділення більше одного смертельного ускладнення не
може бути.
Супутнє захворювання - це одне або декілька нозологічних одиниць які
не були етіологічно і патогенетично безпосередньо зв’язані з основним
захворюванням і в випадках смерті не впливали на танатогенез.
7. Пошкодження клітини (альтерація): визначення, загальна характеристика. Зворотнє і незворотнє пошкодження.
Пошкодження (
альтерація ) – це зміни структури клітин, міжклітинної речовини, тканини і
органів, що супроводжується порушенням їх життєдіяльності.
Ушкодження клітин класифікують:
1) У залежності від швидкості розвитку ушкодження, розрізняють:
а) гостре - розвивається швидко, як правило внаслідок одноразового, але інтенсивного впливу ушкоджуючого агента,
б) хронічне - перебігає повільно і є наслідком тривалого, проте менш інтенсивного патогенного впливу.
2) У залежності від ступеня порушень внутрішньоклітинного гомеостазу, розрізняють:
а) зворотні - зникають після припинення дії ушкоджуючого фактора,
б) незворотні - ведуть до загибелі клітини.
3) В залежності від періоду життєвого циклу клітини:
а) мітотичне
б) інтерфазне.
4) В залежності від етіологічного фактора:
а) безпосереднє (первинне) ушкодження та
б) опосередковане ушкодження.
Безпосереднє (первинне) ушкодження клітини виникає у результаті прямої дії на
клітину факторів
Опосередковане (вторинне) ушкодження виникає як наслідок первинних порушень гомеостазу внутрішнього середовища організму (гіпоксія, ацидоз і алкалоз, гіпер- і гіпоосмія, гіпоглікемія та ін.).
Насильницьке ушкодження розвивається при дії на первинно здорову клітину фізичних, хімічних і біологічних факторів, інтенсивність яких перевищує звичайні впливи, до яких клітина адаптована.
Цитопатичний варіант виникає у результаті первинного порушення компенсаторно-захисних гомеостатичних механізмів клітини. У цьому випадку факторами, які запускають патогенетичні механізми ушкодження, є природні для даної клітини стимули, які в цих умовах стають такими, що ушкоджують. До цитопатичного варіанта належать всі види ушкодження клітини, викликані відсутністю будь-яких необхідних їй компонентів (при гіпоксії, голодуванні, гіпо- й авітамінозах, антиоксидантній недостатності, генетичних дефектах, нервово-трофічних та ін.).
Розрізняють два механізми загибелі клітин:
1. Некробіотична загибель (некроз) наступає під впливом несприятливих зовнішніх впливів і супроводжується порушенням утворення енергії. Наслідком цього є зміни в цитоплазмі, розрив лізосом з виділенням активованих гідролітичних ферментів, які призводять до розщеплення та фрагментації компонентів клітини (ядра, плазматичної мембрани та ін.) і розвитку аутолізу.
2. Апоптоз є активним енергозалежним процесом. При
цьому спочатку, за рахунок активації нуклеаз, відбувається пікноз і
фрагментація ядра з наступним викидом його з клітини та вторинним відмиранням
цитоплазми. Апоптоз спостерігається при термінальному диференціюванні клітин,
променевому ураженні, хронічній гіпоксії, дії Т-лімфоцитів-кілерів. Він
пов’язаний із генетично детермінованою програмою загибелі клітин.
8. Основні пошкоджуючі
фактори: екзогенні (фізичні, хімічні, біологічні), ендогенні (генетичні
дефекти, гормони, метаболіти) та приклади впливів, що найчастіше зумовлюють
розвиток патологічного процесу (гіпоксія/ішемія, дія вільних радикалів, імунні
реакції, генетичні впливи, розлади харчування).
Причини
пошкодження клітин можуть бути різні:
1) фізичні фактори: термічні, радіаційні (включаючи іонізуючу радіацію та ультрафіолетове опромінення), гравітаційні, електромагнітні, зміни газового складу атмосфери, зміни вологості повітря та ін.;
2) хімічні фактори: кислоти, луги, солі важких металів, неорганічні та органічні речовини, лікарські препарати, пестициди та інші токсичні речовини;
3) біологічні фактори: ферменти, гормони, метаболіти, антибіотики, гельмінти, найпростіші організми, бактерії, віруси, патогенні і умовнопатогенні гриби, бактеріальні екзо- і ендотоксини, ауто- і гетероантитіла та ін.;
4) екстремальні фактори: надмірне підвищення або, навпаки, надмірне зниження функціонального навантаження (наприклад, стан гіподинамії, гіпокінезії, підсилення функції окремих ланок інтегруючих систем організму, трансплацентарні впливи різної природи та ін).
Необхідно також враховувати, що пошкодження може викликати не тільки один ізольований фактор, а поєднання кількох із них, причому вони можуть змінюватися в різних інтервалах часу і життєвого циклу клітини. Характер і ступінь пошкодження її залежить також від сили та природи патогенного агента, структурно-функціональних особливостей органу або тканини, а також від реактивності організму. В одних випадках виникають поверхневі зміни зворотного характеру (паранекроз), в інших — глибокі, незворотні зміни, внаслідок яких гинуть не тільки клітини (некроз), а й цілі органи.
Виділяють 6 груп
молекулярних механізмів, які мають важливе значення в патогенезі ушкодження
клітини: 1) ліпідні, 2) кальцієві, 3) електролітно-осмотичні, 4) ацидотичні, 5)
протеїнові і 6) нуклеїнові.
І. Ліпідні
механізми включають в себе: 1) пероксидне окислювання ліпідів (ПОЛ), 2) активацію
мембранних фосфоліпаз та 3) детергентну дію надлишку вільних жирних кислот.
Пероксидним
окислюванням ліпідів називається вільнорадикальне
окислювання ненасичених жирних кислот, які входять до складу фосфоліпідів
клітинних мембран.
Активація мембранних фосфоліпаз. У патогенезі ушкодження клітини важливе
значення має надмірна активація фосфоліпази А2 - ферменту, який здійснює
розщеплення фосфоліпідів мембранних структур клітини до а) ненасичених жирових
кислот і б) лізофосфоліпідів.
Ненасичені жирові
кислоти, зокрема арахідонова, під впливом певних ферментів трасформуються у
біологічно активні речовини - ейкозаноїди, які включають в себе: а)
простагландини, б) простациклін, в) тромбоксан і г) лейкотрієни.
Лізофосфоліпіди мають здатність до міцелоутворення і є дуже сильними
детергентами. З детергентною дією лізофосфоліпідів і пов”язане ушкодження
мембран в умовах надмірної активації фосфоліпази А2, а основним фактором, що
зумовлює таку активацію, є висока концентрація іонів Са в цитоплазмі.
Детергентна дія надлишку вільних жирових кислот. Вільні жирові кислоти у
великих концентраціях так само як лізофосфоліпіди виявляють детергентну дію і
спричиняють пошкодження ліпідного бішару клітинних мембран.
ІІ. Кальцієві механізми
Ушкодження клітинних структур може бути обумовлено стійким підвищенням
концентрації іонів Са2+ у цитоплазмі клітини, що викликає:
а) контрактуру фібрилярних структур клітини (міофібрил, елементів цитоскелету);
б) активацію фосфоліпази А2; в) порушення зв’язку між процесами окислювання і
фосфорювання.
ІІІ. Електролітно-осмотичні механізм ушкодження клітини зумовлені
змінами вмісту основних клітинних катіонів Na+ і K+.
Зрушення у вмісті іонів Na+ і К+ викликають: а) втрату клітиною електричного
мембранного потенціалу (потенціалу спокою); б) набряк клітини; в) осмотичного
розтягання клітинних мембран, що супроводжується підвищенням їх проникності.
Внутрішньоклітинний ацидоз викликає: а) зміну конформації білкових
молекул з порушенням їх ферментативної, скорочувальної і іншої властивостей; б)
підвищення проникності клітинних мембран;
Білкові (протеїнові) механізми ушкодження клітини містять у собі: 1)
пригнічення ферментів (зворотні і незворотні); 2) денатурацію, тобто порушення
нативної будови білкових молекул у результаті обумовлених розривом ковалентних
зв’язків змін вторинної і третинної структур білка; 3) протеоліз, що
здійснюється під дією лізосомальних протеолітичних ферментів (катепсинів) і
Са-активуємих протеаз.
Нуклеїнові механізми, обумовлені порушеннями процесів:
1) реплікації ДНК (денатурація ДНК, ушкодження ДНК-репліказної ферментної
системи, дефіцит трифосфонуклеотидів - АТФ, ГТФ, ТТФ і ЦТФ);
2) транскрипції (мутаційні дефекти генної матриці, пригнічення ДНК-залежної
РНК-полімерази антибіотиками і токсинами, порушення посттранскрипційної
модифікації інформаційної РНК: неприєднання "кепа" до головного кінця
молекули, порушення утворення полі-А-хвоста, розлади сплайсингу);
3) трансляції (дефіцит або якісні зміни інформаційної, рибосомальної чи
транспортної РНК, а також рибосомальних ферментів і неферментних білків;
дефіцит вільних амінокислот і АТФ; пригнічення процесу антибіотиками і
мікробними токсинами).
ТЕМА 1. Вступ до курсу патоморфології.
Предмет і задачі патоморфології. Методи та рівні патоморфологічних досліджень.
Пошкодження клітини
9. Варіанти відповіді клітини на пошкодження: гостре пошкодження, хронічне нелетальне пошкодження, внутрішньоклітинні нагромадження, адаптації, кальциноз, старіння клітини.
Пошкодження клітини - типовий патологічний
процес, основу якого складають порушення внутрішньоклітинного гомеостазу, що
призводять до порушення структурної цілісності клітини і її функціональних
здібностей після видалення пошкоджуючого агента.
Залежно від вираженості основних проявів і швидкості розвитку пошкодження
клітини може бути гострим і хронічним.
Гостре пошкодження розвивається швидко, як результат однократного і інтенсивного впливу шкідливого чинника.
Хронічне пошкодження характеризується повільним
протіканням і є наслідком менш інтенсивних, але багаторазових патогенних
впливів.
Дистрофія - це патологічний процес, що виникає при порушеннях обміну
речовин, що йде з пошкодженням клітинних структур, і в результаті чого в
клітинах і тканинах з'являються речовини в нормі невизначені.
При дистрофії в клітинах або поза ними накопичуються продукти обміну (білки,
жири, вуглеводи, мінеральні речовини, вода), які характеризується кількісними
або якісними змінами.
Серед морфологічних механізмів, які призводять до розвитку характерних для
дистрофій змін, розрізняють:
1)інфільтрацію,
2)декомпозицію,
3) спотворений синтез ,
4)трансформацію.
Перші два - провідні морфологічні механізми дистрофії.
Характерна морфологія дистрофій виявляється, як правило, на клітинному і
тканинному рівнях.
Дистрофічні процеси спостерігаються як в цитоплазмі і ядрі, так і в
міжклітинної субстанції і супроводжуються порушенням будови клітин і тканин, а
також розладом їх функції.
Структура клітини втрачається (м'язова тканина - поперечну смугастість,
залізисті клітини - полярність, сполучна тканина – фібрилярну структуру).
У важких випадках починається дискомплексація клітинних
елементів. Мікроскопічно змінюється колір, величина, форма, консистенція,
малюнок органів.
Адаптація - це оборотний відповідь на пошкодження, з перебудовою
структури і функції клітин, в результаті яких настає пристосування і
компенсація втраченої функції, що дозволяє клітинам вижити і продовжити
функціонування.
Адаптація, оборотне ушкодження і загибель клітини можуть бути
стадіями одного прогресуючого процесу у відповідь на пошкодження. Після
видалення такого стимулу клітина може повністю відновитися без будь-яких
серйозних наслідків.
Адаптивні реакції представлені такими основними процесами: репаративної
регенерацією, гіперплазією, гіпертрофією, атрофією і перебудовою тканин та
кальцинозом.
1. Метастатичне звапніння.
• Основну роль грає гіперкальціємія, що виникає:
при гіперпаратироїдизмі (аденоми, гіперплазія прищитоподібних залоз);
при масивної резорбції кісткової тканини (мієломна хвороба, метастази
злоякісних пухлин у кістки, множинні переломи, тривала іммобілізація кісток);
при системному саркоїдозі;
при передозуванні вітаміну D;
при тривалому прийомі антацидів;
при хронічній нирковій недостатності.
Носить системний характер:
- уражаються нирки, міокард, великі артерії, легкі (тобто органи, в яких рН
трохи вище, ніж в інших);
солі кальцію у вигляді фосфату (апатиту) в першу чергу випадають на Кріста
мітохондрій і в лізосомах, які є матрицею звапніння;
після загибелі клітин звапніння поширюється на волокнисті структури.
2. Дистрофічне звапніння.
• Рівень кальцію в крові не змінюється.
• Виникає місцево при некрозі, дистрофії, склерозі.
• Для розвитку мають значення злужнення середовища і підвищення активності
фосфатаз, що вивільняються з ушкоджених тканин.
• Фокуси дистрофічного звапніння називаються петрифікати.
• петрифіковане можуть як окремі некротизовані клітини (псамозні тільця), так і
великі ділянки некрозу.
• Найбільш часто зустрічаються:
а) петрифікати в легенях, що виникають при загоєнні фокусів казеозного некрозу
при туберкульозі - осередки білого кольору, кам'янистої щільності, оточені
сполучно-тканинної капсулою;
б) обвапнені атеросклеротичні бляшки (атерокальциноз).
3. Метаболічний звапніння
(Інтерстиціальний кальциноз, вапняна подагра).
• Рівень кальцію в крові
не
змінюється.
• У розвитку обговорюється роль таких чинників:
а) нестійкість буферних систем, що утримують кальцій в розчиненому стані;
б) кальціфілаксію - підвищена чутливість тканин до кальцію.
• Може бути системним (поширеним) або обмеженим:
а) при системному кальцинозі солі кальцію випадають в шкірі, підшкірній
клітковині, по ходу сухожиль, фасцій, в м'язах і судинах;
б) при обмеженому кальцинозі характерні відкладення вапна у вигляді пластинок в
шкірі пальців рук.
Навколо відкладень вапна спостерігається запальна реакція, іноді відзначаються
скупчення макрофагів, гігантських клітин, утворення гранульоми. Зовнішній
вигляд органів і тканин мало змінений.
Вихід несприятливий: солі, які випали практично не розсмоктуються.
Значення:
При
кальцифікації ниркового інтерстиціуму (нефрокальциноз) може виникати хронічна
ниркова недостатність. Кальцифікація кровоносних судин може призводити до
ішемії, особливо в шкірі.
З віком прогресивно страждає ряд функцій клітин: знижуються окисне фосфорилювання
в мітохондріях, синтез ферментів і рецепторів клітин; старіючі клітини
володіють зниженою здатністю до поглинання поживних речовин і відновленню
хромосомних пошкоджень.
Морфологічні зміни в старіючих клітинах включають:
- неправильні і часточкові ядра,
-поліморфні вакуолізіровані мітохондрії,
-зменшення ендоплазматичної мережі,
- деформацію комплексу Гольджі,
- відбувається
накопичення пігменту ліпофусцину.
Старіння клітин є багатофакторним процесом. Він включає ендогенні молекулярні програми
клітинного старіння, а також екзогенні впливу, що призводять до прогресуючого
вторгнення в процеси виживання клітин.
10. Пошкодження клітини (альтерація): морфологічні прояви зворотніх та незворотніх змін на ультраструктурному та світлооптичному рівнях.
Пошкодження , або альтерація – зміни структури клітин, міжклітинної речовини , тканин і органів , що супроводжуються порушенням їх життєдіяльності.
Причини альтерації різноманітні. Чинники можуть діяти на клітинні і тканинні структури, як безпосередньо (травма механічна, термічна, електрична, барометрична, токсини ендогенного і екзогенного походження), так і опосередковано через гуморальний (тиреотоксикоз, алергія), або рефлекторні (спазми судин, що веде до гіпоксії) впливи. Характер і ступінь альтерації залежить від сили і природи патогенного фактору, а також від функціональних особливостей органу і тканини.
Пошкодження переважно виникає частіше у
функціонально активних паренхіматозних структурах (серце, головний мозок,
печінка, нирки) або ж на рівні гістіона. В одних
випадках виникають поверхневі зворотні зміни внутрішньоклітинних
ультраструктур, в інших – глибокі незворотні, які можуть
завершуватись відмиранням окремих клітин, цілих органів або і смертю організму.
До альтерації відносяться дистрофія і некроз, які, як правило,
є послідовними стадіями пошкодження і можуть розвиватися на ультраструктурному
та клітинному рівнях.
Ультраструктурна патологія
Проявляється пошкодженням
плазмолеми, ядра, мітохондрій, гранулярної та гранулярної ендоплазматичної
сіток, апарата Гольджі, лізосом, мікрофіламентів, цитоплазми.
Пошкодження на клітинному рівні стосується ультраструктур клітин,що являє собою зміст великого розділу загальної патології – патології клітини.
Щодо тканинного пошкодження , то воно призводить до двох загальнопатологічних процесів – дистрофії та некрозу , що за своїм розвитком є послідовними стадіями альтерації.
11. Патологія поверхневого комплексу клітини (надмембранний комплекс, плазматична мембрана, підмембранний компонент) та органел цитоплазми (зміни плазматичних мембран ендоплазматичної сітки, внутрішнього пластинчастого комплексу, гранул, мітохондрій, лізосом, мікротілець).
Поверхневий комплекс-представлений глікокаліксом(це АГ структури на зовнішній поверхні мембрани) .
Рецептор-це своєрідні багатокомпонентні мембранні комплекси, що мають властивість вільно переміщатись по поверхні клітинної мембрани та сприймати різні сигнали зовнішнього середовища.
Компоненти рецептора (при патології призводять до молекулярних змін клітини)
|
Патологія поверхневого комплекса |
|
|
Відсутність рецептора |
Блокада рецептора |
|
1.Відсутність апо-В, Е-рецепторів у паренхіматозних та мезенхімальних клітин=> гомозиготна гіперлипопротеїнемія ІІа типу 2.Спадковий дефект рецепторів до Fc-фрагменту у мезгангліоцитах=> ідіопатична мембранозна нефропатія |
1.Визвана аутоантигенами(розвивається р-ція нейтралізації) 2.Міастенія (АТ до АХ рецепторів нейро-м’язевих синапсів) 3.Інсулінорезистентність при цукровому діабеті (АТ проти рецептора до інсуліну) |
|
Патологія лізосом |
|
|
Пошкодження лізосомальних мембран |
Недостача лізосомальних ферментів |
|
Результат |
|
|
Дестабілізація мембран лізосоми, вихід ферментів лізосом веде до самоперетравлювання та до некрозу |
1.Повна відсутність ферментів 2.Порушена функціональна здатність ферментів( утворення гігантських лізосом) |
|
Приклад |
|
|
Некроз тканин, інфаркт |
Хвороби накопичення: 1.Мукополісахаридози(відсутність ферментів)/ Хвороба Тея-Сакса 2.Тезауризмоси-хвороби накопичення Хвороба Чедіга-Хігасі(порушення фагоцитозу бактерій,внаслідок утворення великих лізосом.що не можуть злитись з фагосомою та утворити фаголізосому) |
Плазматична мембрана має рідинно-мозаїчний принцип будови, тобто фосфоліпіди утворюють суцільний подвійний шар , в який частково або повністю занурюються молекули білків. Існує 3 різновиди білків : інтегральні, напівінтегральні, периферичні.
Залежно від функцій, яку вони виконують, розрізняють білки-ферменти, білки-рецептори, транспортні та структурні білки. До складу мембранних ліпідів входять фосфоліпіди та гліколіпіди. Серед ліпідів виділяють 2 групи: структурні і регуляторні.
Основною функцією плазматичної мембрани є транспорт речовин представлений у вигляді :
1) дифузії (пасивний транспорт)
2) полегшеної дифузії
3) активного транспорту речовин через мембрану проти градієнту концентрації з використанням енергії за рахунок розщеплення АТФ.
Пошкодження мембран умовно можна розділити на:
1)функціонально-транспортні,
2)метаболічні,
3) структурні.
Варіанти патології плазматичних мембран:
1. Локальний лізис плазмолеми – часто спостерігається під впливом іонізуючого випромінювання, дії хімічних агентів, антигенів;
2. надмірне утворення везикул з наступним злиттям дрібних везикул у великі пухирі та порожнини. Може спостерігатися збільшення поверхні плазмолеми за рахунок мембран мікропіноцитозних везикул, що є ознакою різкого набухання клітини. При значному набряку порушується цілісність мембрани і наступає загибель клітини;
3. утворення мікроплазматичних виростів- виникає в умовах гіпоксії;
4. формування клітинними мембранами складок, цитоплазматичних відростків, інвагінацій, пухирців – виникає під впливом дії різних пошкоджуючи фаторів, гіпоксії;
5. потовщення мембран є результатом пригнічення активності ферментів і зменшення кількості фосфоліпідів;
6. локальні пошкодження плазматичної мембрани, її лізис, що спостерігається під впливом іонізуючої радіації, дії антигенів, хімічних речовин, інтоксикації, гіпоксії;
7. утворення мієліноподібних структур виникає при посиленому перекисному окисленні ліпідів під впливом дії радіації, хімічних та інших пошкоджень.
Варіанти патології ядра:
1. випинання зовнішньої мембрани ядерної оболонки розвивається при дії іонізуючого випромінювання, гіпоксії, голоданні, вірусних інфекціях, пухлинному рості;
2. зміна форми ядра з утворенням глибоких інвагінацій у ядерній оболонці при дії токсичних речовин, при гіпоксії, гіперфункції клітини;
3. розширення перинуклеарного простору виникає при гіпоксії, дії іонізуючого випромінювання, голоданні;
4. випинання та викривлення внутрішньої мембрани спостерігається при пухлинних процесах;
5. зменшення розміру пор у ядерній оболонці розвивається при дії іонізуючого випромінювання, вірусних інфекцій тощо;
6. зменшення кількості ядерних пор розвивається при дії іонізуючого випромінювання, старінні клітини;
7. збільшення кількості ядерних пор спостерігається при інтоксикаціях, пухлинному рості, порушенні регенерації;
8. пошкодження зв’язку ядерної оболонки з ендоплазматичною сіткою виникає при інтоксикаціях, білковій недостатності, пухлинному процесі;
9. просвітлення нуклеоплазми та її набряк виникає в умовах гіпоксії, дії іонізуючої радіації;
10. маргінація хроматину у дрібні або великі довільно розташовані агрегати під впливом іонізуючого випромінювання, дії хімічних речовин та різних мутагенів;
11. поява в ядрі ліпідних, вірусних, білкових, глікогенових включень при дії пестицидів, вірусних інфекцій, інтоксикаціях, цукровому діабеті тощо;
12. патологія мітозу спостерігається під впливом іонізуючого випромінювання, хімічних агентів;
13. пікноз ядра (зморщення ядра в однорідну гіперхромну масу), каріорексис (руйнація ядра на окремі фрагменти), каріолізис (повне розчинення ядра)
Варіанти патології мітохондрій:
1. набухання, вакуолізація, просвітлення матриксу виникає при дії іонізуючого випромінювання, хімічних агентів;
2. зміна форми, деформація та деструкція крист, їх фрагментація при гіпоксії, пухлинному рості;
3. ущільнення матриксу мітохондрій при інтоксикаціях;
4. зміна форми та утворення фестончастих мітохондрій в умовах гіпоксії, при порушенні водно-сольового обміну;
5. локальне або повне пошкодження зовнішньої мембрани при гіпоксії, інтоксикаціях, радіаційному випромінюванні;
6. мієлінова дегенерація мітохондрій в умовах іонізуючого випромінювання, підвищеного перекисного окислення ліпідів;
7. нагромадження у матриксі осміофільних гранул кальцію при гіпоксії, інтоксикаціях
Варіанти патології гранулярної та агранулярної ендоплазматичної сітки:
1. фрагментація, набухання, часткова або повна втрата рибосом під впливом гіпоксії, гіповітамінозу чи пухлинного росту;
2. зміна форми або розмірів при гіпоксії, інтоксикаціях;
3. розширення канальців з появою осміофільних структур при інтоксикаціях, опіках, гострому функціональному перевантаженні клітини;
4. спрощення структури;
5. дезагрегація рибосом та полісом;
6. утворення аномальних рибосомально-пластинчастих комплексів;
7. атрофія ендоплазматичної сітки при білковому голоданні, захворюваннях печінки,
8. інтоксикаціях.
Варіанти патології апарату Гольджі:
1. набухання цистерн при гіпоксичних станах;
2. збільшення кількості диктіосом за рахунок гіперплазії його мембран, секреторних гранул, везикул і вакуолей при підвищеній функціональній активності;
3. зменшення розмірів апарату або зникненням його структурних компонентів при вірусних інфекціях.
Варіанти патології лізосом:
1. зменшення первинних лізосом в умовах гіпоксії, дії хімічних факторів, іонізуючої радіації;
2. збільшення первинних лізосом при гіпертрофічних процесах;
3. накопичення у вторинних лізосомах клітинних елементів при імунних пошкодженнях, інтоксикаціях, гіпоксії;
4. підвищення проникливості мембран лізосом при гіпоксії, дії токсичних речовин, радіації, інфекційних захворюваннях.
Пошкодження мікрофіламентів
Проявляється збільшенням їх кількості при пухлинному рості, загоєнні ран, захворюваннях печінки, алкоголізмі, холестазі, кардіоміопатіях
12. Патологія клітинного ядра (зміни нуклеолеми, нуклеоплазми, стан хроматину, зміни структури ядерець); патологія мітозу, хромосомні аберації та хромосомні хвороби.
Морфологічно цей вид патології проявляється у зміні структури, розмірів , форми і кількості ядер та ядерець ; у появі різноманітних ядерних включень та змін оболонки ядра. До особливої форми патології ядра відносять патологію мітозу ; з патологією хромосом ядра пов’язаний розвиток хромосомних синдромів та хромосомних хвороб.
Елементи ультраструктурної патології Ядра:
↑синтетична активність=> ↑розмір/форма
↓синтетична активність => ↓ розмір/форма
|
Зміни (внаслідок дії хім/фіз/біологічних факторів)
|
|||
|
Структури і розмірів ядра |
Форми та к-ті ядер
|
Структури і розмірів ядерець |
Ядерні включення |
|
Результат 1 |
|||
|
Тетраплоїдні клітини *збільшення розміру* |
Зміна форми |
↑ розміру рРНК ядерець, так як їх основна ф-ція-транскрипція(синтез білка) |
Ядерно-цитоплазматичне включення, утворюється при порушені мітозу |
|
Приклад 1 |
|||
|
НОРМА Мегакаріоцити Остеокласти ПАТОЛОГІЯ 1.При репарація печінки 2.Компенсаторна гіпертрофія міокарда 3.Пухлини |
1. Деформація ядер цитоплазматичними включеннями при дистрофії 2.Поліморфізм при запаленні |
1.При пухлинах у яких ↑ секреторна активність
|
Накопичення глікогену та органел |
|
Результат 2 |
|||
|
Анеуплоїдія (неповний набір хромосом) *зміна структури*
|
Багатоядерні клітини |
Змінюється стрункура ядерець(свідчить про зміну ф-ціон. Активність) |
Дійсні ядерні включення(ті що розташовані всередині ядра і містять речовини,що зустріч. у цитоплазмі) |
|
Приклад 2 |
|||
|
(Гіпертетраплоїдія Псевдоплоїдія Триплоїдія) ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН
|
1.Кл.Пірогова-Лангханса(злиття епітеліоїдних клітин) або кл. Сторонніх тіл 2.”супутник ядра”-каріомер(при хромосомних мутаціях)
|
Гіпергранульовані ядерця: *↑ з базофілією* -плазматичні кл. -гепатоцити, -Фібробласти *нечітка базофілія* Порушується трансформув. Гранул при синтезі рРНК (кл.злоякісних пухлин з великим ядром)
|
1.Глікоген в ядрах гепатоцитів при цукровому діабеті 2.Фібрилярні структури в гліальних кл. 3.Складні структури у кл. Канальців нирок |
|
(Гіпертетраплоїдія Псевдоплоїдія Триплоїдія) ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН
|
1.Кл.Пірогова-Лангханса(злиття епітеліоїдних клітин) або кл. Сторонніх тіл 2.”супутник ядра”-каріомер(при хромосомних мутаціях)
|
Гіпергранульовані ядерця: *↑ з базофілією* -плазматичні кл. -гепатоцити, -Фібробласти *нечітка базофілія* Порушується трансформув. Гранул при синтезі рРНК (кл.злоякісних пухлин з великим ядром)
|
|
|
Результат 3 |
|||
|
↓ф-ціон.стан кл. |
Безядерні кл. |
1.Викид рРНК в цитоплазму з ядра 2.Гальмування транскрипції |
|
|
Приклад 3 |
|||
|
1.Гіперхроматоз стінки ядра(утворення гетерохроматину=не активного) 2.Дисфункціон. набряки (зміна осмотичного стану ядра внаслідок гальмування транспорту через оболонку кл.) 3.Маргінація хроматину(розташування під оболонкою ядра свідчить про активний стан ядра та його патологію) |
1.Життездатні (Еритроцити або трофобласти) 2.Нежиттездатні (втратили ядро під час кариорексису,каріолізису,каріопікнозу) *Пернеціозна анемія = у еритроцитах тільця Жоллі* |
1.Гіпогрануляція 2.Дезорганізації 3.Дисоціація ядерець(ядро зменшується, конденсується хроматин)
|
|
Зміна ядерної мембрани
1.На внутрішній мембрані-поява внутрішньоядерних трубчастих систем
2.У перинуклеарній зоні та нуклеоплазмі-поява вакуоль(при гіпертрофії міокарда, легеневому склерозі, пухлині печінки)
А) істині вакуолі-під дією хім\біол\фіз чиників мембрана стає переривчастою
Б) псевдовакуолярні-формуються шляхом внутрішньоядерної інвагінації(менінгіальні кл,шванівські кл,невуси).
|
Патологія мітозу(класифікують по фазам) |
||
|
Пошкодження хромосом |
Пошкодження мітотичного апарату |
Порушення цитотомії |
|
Результат |
||
|
1.Затримка клітин у профазі 2.Порушення спіралізації та деспіралізації 3.Фрагментація хромосом 4.Утворення мостів між хромосомами в анафазі 5.Раннє роз’єднання сестринських хромосом 6.Пошкодження кінетохору |
1.Затримка розвитку мітозу у метафазі 2.Роззосередження хромосом у метафазі 3.Трьохгрупова метафаза 4.Порожниста метафаза 5.Багатополюсні мітози 6.Асиметричні мітози 7.Моноцентричні мітози 8.К-мітози |
Цитокінез(цитотомія)-це поділ тіла клітини,коли органели та цитоплазма діляться між дочирними кл. 1.Передчасна цитотомія 2.Затримка цитотомії 3.Відсутність цитотомії |
|
1.Затримка клітин у профазі 2.Порушення спіралізації та деспіралізації 3.Фрагментація хромосом 4.Утворення мостів між хромосомами в анафазі 5.Раннє роз’єднання сестринських хромосом 6.Пошкодження кінетохору |
1.Затримка розвитку мітозу у метафазі 2.Роззосередження хромосом у метафазі 3.Трьохгрупова метафаза 4.Порожниста метафаза 5.Багатополюсні мітози 6.Асиметричні мітози 7.Моноцентричні мітози 8.К-мітози |
Цитокінез(цитотомія)-це поділ тіла клітини,коли органели та цитоплазма діляться між дочирними кл. 1.Передчасна цитотомія 2.Затримка цитотомії 3.Відсутність цитотомії |
|
Приклад |
|
|
|
Мультиполярні мітози, що призводять до розвитку багатоядерних клітин |
Мітонекроз-розвивається при блокаді мітозу у метафазі Спостерігається у пухлинах тканин,в осередках запалення з некрозом |
Утворення багатоядерних клітин |
|
Хромосомні хвороби |
|
||||||||||||||||||
|
Порушення к-ті хромосом |
Порушення структури хромосом |
|
|||||||||||||||||
|
Причина |
|
||||||||||||||||||
|
Геномні мутації: Анеуплоїдія (не кратне гаплоїному числу хр.), Поліплоїдія (кратне зб. числу хромосом) *нерасхождение хр. Во время кл. Деления* |
Хромосомні аберації(відбуваються синхронно в обох хроматидах): *виникають під час кросинговеру, фізичних(іоніз. Випром) та біологічних (віруси) факторів* |
|
|||||||||||||||||
|
Геномні мутації: Анеуплоїдія (не кратне гаплоїному числу хр.), Поліплоїдія (кратне зб. числу хромосом) *нерасхождение хр. Во время кл. Деления* |
Хромосомні аберації(відбуваються синхронно в обох хроматидах): *виникають під час кросинговеру, фізичних(іоніз. Випром) та біологічних (віруси) факторів* |
|
|||||||||||||||||
|
Результат |
|
||||||||||||||||||
|
Моносомія*2п-1* (відсутність 1 пари гомологічної хромосоми) |
Трисомія*2п+1* (наявність 3Ї додаткової хромосоми) |
Делеція Кільцева хромосома-вариінт делеції |
Дуплікація |
Інверсія |
Транслокація |
|
||||||||||||||
|
Приклад |
|
||||||||||||||||||
|
Статеві хромосоми: |
Патологічна |
|
|||||||||||||||||
|
Х0-Синдром Шершевського-Тернера |
ХХУ-синдром Клейнфелтера |
Синдром кошачого крику |
Мутація Bar у дразофіли |
|
Синдром Дауна |
||||||||||||||
|
Аутосоми |
Мутація , яка не завжди шкодить |
|
|||||||||||||||||
|
моносомія аутосом не сумісна з життям |
Синдром: Дауна(21) Патау(13) Едварса(18) |
ССR5-мутація рецептору (стійкість до ВІЛ) |
Згідно теорії Сусуму Оно, так зявились: гемоглобін, трипсин, міоглобін |
9-ї хр-ми (у нормі зустрічається) |
|
||||||||||||||
|
*визначають ще повні та мозаїчні форми* Мозаїцизм-це формування 2 і більше популяції клітин за різними хромосомати(зустрічається під час дроблення) 1.Визначають G(Гимза)0сегментуванням |
1.Визначають FISH-методом
|
|
|||||||||||||||||
ТЕМА 2. Паренхіматозні дистрофії. Морфологія внутрішньоклітинного нагромадження білків, ліпідів та вуглеводів.
1. Клітинні та позаклітинні механізми трофіки. Складові частини (первинний та вторинний месенджери) системи регуляції метаболізму.
Дистрофія характеризується пошкодженням клітин і міжклітинної речовини, в результаті чого змінюється функція органу.
В основі дистрофії лежить порушення трофіки, тобто комплексу механізмів, що забезпечують метаболізм і збереження структури клітин і тканин.
Трофіка-це сукупність механізмів,що контролює метаболізм и структурну організацію тканин та клітин з метою підтримання іх функції.
Трофічні механізми ділять на клітинні та позаклітинні.
Клітинні механізми трофіка забезпечуються структурною організацією клітини та її ауторегуліцією.
Позаклітинні механізми включають в себе процеси життєдіяльності клітини шляхом регуляції її зв’язків з навколишнім середовищем у межах цілісного організму . А саме транспортні (кров, лімфа , мікроциркуляторне русло) та інтегративні ( нейроендокринні , нейрогуморальні ) системи регуляції трофіки. При порушенні в будь-якій ланці механізмів трофіки може виникнути той чи інший вид дистрофії.
В умовах нормальної життєдіяльності клітини зазначені механізми забезпечують синхронну взаємодію органоїдів , макромолекулярних комплексів, дрібних молекул , що діють не ізольовано , а в тісних стосунках один з одним , тобто вся їхня робота чітко координована. Подібну узгодженість у роботі структур клітини називають інтеграцією. В основі її лежить тісна взаємодія внутрішньоклітинних та позаклітинних факторів, зокрема первинних та вторинних «месенджерів».
2. Дистрофія: визначення, причини. Морфогенетичні механізми дистрофій.
Дистрофія – це складний патологічний процес, в основі якого лежить порушення тканинного (клітинного) метаболізму , що призводить до структурних змін.
Причини:
· Порушення функції транспортних систем трофіки(кров, лімфа, мікроциркуляторне русло,проміжна тканина);
· Порушення координації інтегративних систем трофіки (нейрогуморальні , нейроендокринні).
Морфогенетичні механізми дистрофій:
(пов’язано з недостатністю ферментних систем , які метаболізують ці продукти).
Декомпозиція (фанероз) – розпад мембранних структур (цитоскелета) клітини шляхом руйнування ліпопротеїдних комплексів (жирова дистрофія кардіоміоцитів при дифтерійній інтоксикації , фібриноїдний некроз при ревматизмі).
Спотворений синтез – синтез в кл. або тканинах речовин , які в нормі для них не характерні (алкогольний гіалін в гепатоцитах, поява глікогену в клітнах тонкого відділу петлі Генле при цукровому діабеті, синтез аномального білка амілоїду).
Дистрофія найчастіше вражає дітей до трьох років, що веде до затримки фізичного, інтелектуального і психомоторного розвитку, порушень імунної системи та обміну речовин.
3. Класифікація дистрофій за локалізацією, за видом порушеного обміну речовин, за поширеністю процесу, за впливом генетичних факторів.
За локалізацією вони бувають: а) паренхіматозні-зміни відбуваються в паренхіматозних клітинах.тобто тих,що являються функціональной структурною одиницею органа (кардіоміоцит,гепатоцит,гангліозні клітини головного мозку)
б) стромально-судинні (зміни відбуваються у стромі органів)
в) змішані (зміни відбуваються і у стромі, і у паренхімі).
a) Білкові (диспротеїнози)
b) Жирові (ліпідози)
c) Вуглеводні
d) Мінеральні
a) Набуті
b) Спадкові
3) За розповсюдженням процесу:
a) Місцеві
b) Загальні
4. Паренхіматозні дистрофії: визначення, класифікація, механізми, морфологічна характеристика, наслідки.
Паренхіматозні дистрофії – це прояви порушень обміну в високоспеціалізованих у функціональному відношенні клітинах.
Класифікація:
a) Набуті
b) Спадкові (тезаурісмози)
2) Залежно від порушень виду обміну :
a) Білкові (диспротеїнози)
b) Жирові (ліпідози)
c) Вуглеводні
Механізми розвитку:
Декомпозиція (фанероз) – розпад мембранних структур (цитоскелета) клітини шляхом руйнування ліпопротеїдних комплексів (жирова дистрофія кардіоміоцитів при дифтерійній інтоксикації , фібриноїдний некроз при ревматизмі).
Спотворений синтез – синтез в кл. або тканинах речовин , які в нормі для них не характерні (алкогольний гіалін в гепатоцитах, поява глікогену в клітнах тонкого відділу петлі Генле при цукровому діабеті, синтез аномального білка амілоїду).
Трансформація- утворення речовин одного виду обміну з спільних похідних тих продуктів , з яких утворюються білки, жири, вуглеводи (полімеризація глюкози в глікоген, утворення гіаліну в стінках судин, трансіормація компонентів жирів і вуглеводів у білки).
5.Спадкові ферментопатії (хвороби накопичення або тезаурисмози) як відображеність спадкових дистрофій, їх значення в патології дитячого віку.
Тезаурисмози/хвороби накопичення— спадкові захворювання, характеризуються дефектом одного/декількох лізосомних ферментів,що приводить до накопичення в клітині речовин, які в нормі метаболізують ці ферменти.
[↓фермент—> накопичення субстрату↑]
Клінічно тезаурисмози виявляються часто вже в перший рік життя:
1)наростаючими симптомами поразки ЦНС,
2)відсталістю фізичного розвитку з рахітоподібними змінами скелету,
3)гепато-, спленомегалією, лимфаденопатією,
4)висока сприйнятливість до інтеркурентних інфекційних захворювань з розвитком хронічної піодермії, пневмоній, ентероколіту піелонефриту і інш.
Класифікація: (див.наступ.пит.)
1.Ліпідози ( хв.Гоше,хв.Німана-Піка,хв.Тея-Сакса...)
2.Глікогенози (хв.Гірке,хв.Помпе...)
3.Глікопротеїнози
4.Муколіпідози
5.Мукополісахаридози
6.Пов‘язані з порушенням обміну амінокислот
6.Паренхіматозні білкові дистрофії (диспротеїнози): визначення,морфогенетичні механізми,локалізація,розповсюдженість процесу,морфологічна характеристика,наслідки:
Диспротеїнози/ паренхіматозні білкові дистрофії—патологічний процес,характеризується змінами фізико-хімічних і морфологічних властивостей білків клітини, які можуть спричиняти денатурацію й коагуляцію білків або, навпаки, їхнє розчинення(коліквація), що призводить до порушення осмотичних або дифузійних співвідношень між клітиною та навколишнім середовищем і, нарешті, до накопичення аномальних продуктів білкового обміну.
Вони виникають при порушенні рівноваги між синтезом і розпадом білків, їх патологічному синтезі, змінах просторової організації та колоїдних властивостей білкових молекул, а також при надходженні в організм чужорідних білків.
Локалізація:паренхіма внутрішніх органів(печінка,нирки,серце...)
Наслідки:
• коагуляційний(сухий) некроз
• колікваційний( вологий ) некроз
Класифікація:
· Гіаліново-крапельна
· Гідропічна (вакуольна)
• Рогова (патологічне зроговіння)
• Зерниста
МОРФОГЕНЕЗ ПАРЕНХІМАТОЗНИХ ДИСПРОТЕЇНОЗІВ
|
Денатурація і коагуляція білків цитоплазми |
Гідратація, коліквація цитоплазми (актив. лізосомних гідролаз) |
↓ ↓
|
Гіаліново- крапельна дисрофія |
Гідропічна дистрофія |
↓ ↓
|
Коагуляційний фокальний некроз клітини |
Колікваційний фокальний некроз клітини(балонна дистрофія) |
↓ ↓
|
Коагуляційний тотальний некроз клітини |
Колікваційний тотальний некроз клітини |
[зворотня]
ЗЕРНИСТА ДИСТРОФІЯ (мутне(тьмяне) набрякання органів) – це порушення колоїдних властивостей білків та ультраструктурної організації клітин, що супроводжується появою в їх цитоплазмі великої кількості зерен білкової природи.
Найчастіше вона виникає в
• міокарді,
• нирках
• печінці.
Механізм розвитку
Розвивається в основному внаслідок
1)декомпозиції(розпад ультраструктур/позакл.)+накопичення продуктів
2)патологічної трансформація вуглеводів і жирів в білки+накопичення
3) інфільтрації білками, що приносяться з током крові й лімфи+накопичення
Морфологічна характеристика
Макро-: органи мають тьмяний відтінок, збільшені в розмірах та масі, консистенція їх в'яла, на розрізі паренхіма нагадує м'ясо, занурене в окріп.
Мікро-: клітини збільшені в розмірах, цитоплазма їх стає непрозорою,набряклі мітохондрії, накопичується велика кількість зерен білкової природи.
Наслідки
• зворотний характер
• можливий перехід у гіаліново-крапельну, гідропічну або жирову дистрофію
• некроз
*Функціональне значення полягає в ослабленні функції ушкоджених органів.
[необоротна]
ГІАЛІНОВО-КРАПЕЛЬНА ДИСТРОФІЯ—характеризується утворенням у цитоплазмі великих гіаліноподібних білкових крапель, які зливаються між собою, заповнюючи цитоплазму клітини.
Найчастіше зустрічається в
• нирки
• рідко – в печінці, інших залозистих органах
• в поодиноких випадках – у м’язовій тканині (особливо в міокарді)
Механізм розвитку
В нирках вона розвивається при підвищенні проникливості для білкових сполук клубочкового апарату. При цьому відбувається глибока денатурація ліпопротеїдів цитоплазми з випадінням грубої дисперсної фази, або резорбція й патологічна інфільтрація клітин грубодисперсними білками, що надходять з током крові.Досить часто при нефротичному синдромі.
В печінці : тільця Малорі—алкогольний гіалін,еозинофільні гранули в цитоплазмі гепатоцитів.
Розвивається при
- алкогольному гепатиті,
- первинному біліарному цирозі печінки ,
- хворобі Вільсона-Конавалова.
тільця Русселя(«фуксінофільні тільця»)—круглі, різної величини гіалінові тільця/шари, виявляються при запальних процесах в
- слизовій оболонці шлунка,
- кишечника,
- сечового міхура (при цьому клітини стають схожими на мішечки з кульками.)
Морфологічна характеристика
Макро-: ззовні органи, як правило, без змін.
Мікро-:накопичення гіалінових крапель у цитоплазмі клітин, при цьому відбувається деструкція мітохондрій,ЕПС,інш.органоїдів.
Наслідки:
•коагуляційний (сухий) некроз клітин фокальний/тотальний
[незворотня]
ГІДРОПІЧНА ДИСТРОФІЯ(водянкова/вакуольна)—характеризується появою в клітині вакуолей, які заповнені цитоплазматичною рідиною.
Найчастіше спостерігається
- епітелії шкіри,
- ниркових канальцях,
- клітинах печінки,
- м'язових клітинах,
- нервових клітинах.
Механізм розвитку
Розвивається внаслідок гіпоксії тканин у зв’язку зі звільненням і затримкою в клітині зв’язаної води та надходженням води з тканинної рідини, крові й лімфи ,внаслідок підвищення колоїдно-осмотичного тиску й порушення проникливості клітинних мембран.
*В нирках зумовлена ураженням гломерулярного фільтра, в печінці при гепатитах.
Морфологічна характеристика
Макро-:несуттєві зміни , звичайно ця дистрофія виявл. при мікроскопічному дослідженні.
Мікро-:
· Клітини збільшені в об’ємі
· Цитоплазма заповнена вакуолями з прозорою рідиною
·Ядро зміщене на периферію, іноді у ньому з’являються вакуолі або воно зморщується.
·Клітина перетворюється на балони, заповнені рідиною, в якій плаває пухиревидне ядро.
Наслідки:
•фокальний/тотальний колікваційний некроз (балонна дистрофія).
[зворотня]
РОГОВА ДИСТРОФІЯ (патологічне зроговіння) —спостерігається надлишкове утворення рогової речовини в клітинах, в яких вона утворюється і в нормі (наприклад, іхтіоз, гіперкератоз), або там, де в нормі утворення рогової речовини відсутнє (наприклад, зроговіння слизової оболонки — лейкоплакія).
Види рогової дистрофії:
1) гіперкератоз – збільшення утворення рогової речовини в клітинах, в яких вона утворюється в нормі (природжений гіперкератоз всієї шкіри називають іхтіозом);
2) гіпокератоз – зменшення утворення рогової речовини в клітинах, в яких вона утворюється в нормі;
3) паракератоз – утворення рогової речовини нехарактерного складу в клітинах, в яких вона утворюється в нормі;
4) патологічне зроговіння – утворення рогової речовини в клітинах тканин, в яких вона в нормі відсутня (зазвичай в епітелії слизових оболонок—лейкоплакія, а також у клітинах деяких пухлин епітеліального походження – папілома, плоскоклітинний рак—ракові перлини)
Механізм розвитку
Рогова дистрофія розвивається в зв’язку з надмірним, порушеним або зменшеним синтезом кератину в епідермісі шкіри або патологічним його синтезом в епітелії слизових оболонок. Вона виникає при білковій, мінеральній (цинк, кальцій, фосфор, йод) і вітамінній (гіповітаміноз А, пелагра) недостатності, хронічних неінфекційних, інфекційних і паразитарних хворобах, що супроводжуються запаленням шкіри, фіз. і хім. впливах на шкіру, іноді – при спадкових хворобах (іхтіоз) і в пухлинах (папіломи, канкроїд).
Морфологічна характеристика
Макро-:
При гіперкератозі
• підвищене злущування рогових лусочок, або ж мозолеподібне потовщення шкіри + грубі складки й тріщини
• шкіра втрачає еластичність, стає щільною, сухою, шорсткою та жорсткою;
• поверхня розрізу – біла, блискуча (салоподібна).
• при вогнищевому ураженні знаходять зроговілі, сірувато-білі утворення, подібні до папілом.
При лейкоплакії
• різного розміру вогнища зроговілого епітелію в вигляді тяжів і бляшок (горбків) сіро-білого кольору, що виступають над поверхнею слизової оболонки
Мікро-:
При гіперкератозі :
· потовщення епідермісу в результаті гіперплазії клітин мальпігієвого шару й надмірного накопичення рогової речовини.
· в слизових оболонках шкіряного типу і в епідермісі шкіри можлива поява сосочкоподібних потовщень внаслідок гіперплазії шару шипуватих клітин і подовження шипуватих відростків (акантоз).
При гіпокератозі та паракератозі :
· виражена атрофія зернистого шару шкіри.
·роговий шар рихлий з дискомплексованими клітинами, що мають палочкоподібні ядра.
При патологічном зроговінні :
· метаплазію однорядного секреторного епітелію в багаторядний зроговілий плоский епітелій—>плоскоклітинний рак(ракові перлини)
Наслідки
•процес оборотний
•новонароджені тварини з іхтіозом гинуть в перші дні життя
•+вторинні інфекції
•папіломи, плоскоклітинний рак
СПАДКОВІ ДИСПРОТЕЇНОЗИ
(порушення обміну амінокислот:↓фермент—> накопичення амінокислот↑)
|
|
Фермент↓ |
Де накопичення ак |
|
Цистиноз |
? |
печінка,селезінка,нирки,очі,шкіра,кістковий мозок |
|
Тирозиноз |
Тирозинамінотрансфераза/ оксидазаоксифенілпировиноградной кислоты |
печінка,нирки,селезінка |
|
Фенілпировиноградна олігофренія= Фенілкетонурія |
Фенілаланін-4-гідроксилаза |
нервова система,м‘язи,кров,сеча,шкіра |
НАГРОМАДЖЕННЯ БІЛКІВ ПРИ ПОРУШЕННІ ПРОЦЕСІВ ХОЛДІНГУ БІЛКІВ
Тільця Леві — аномальні скупчення білка в нейронах,є еозинофільним цитоплазматичним включенням, що складається з щільного ядра, оточеного вінцем радіально розміщених волокон.
Виявляється при:
-хв. Паркінсона
-деменція з тільцями Леві
Муковісцидоз/кістозний фіброз—спадкова хвороба,яка характеризується змінами якості слизу, що виробляється епітелієм слизових залоз: слиз стає густим і в'язким, він погано виводиться, що обумовлює розвиток ретенційних кіст і склерозу (кістозний фіброз).
Уражаються екзокринний апарат
- підшлункової залози,
- залози бронхіального дерева,
- травного і сечового тракту,
- жовчних шляхів, потові і слізні
Недостатність альфа-1-антитрипсину—це вроджений брак інгібітора легеневих протеаз альфа-1-антитрипсину, який призводить до посиленої, обумовленої протеазами, деструкції тканин легенів і розвитку емфіземи у дорослих, накопичення в печінці патологічного альфа-1-антитрипсину може привести до розвитку хвороби печінки.
Наслідки:
-холестатична жовтяниця новонароджених
-цироз
-ХОЗЛ
-емфізема
7.Паренхіматозні жирові дистрофії(ліпідози): визначення, морфогенетичні механізми, локалізація, розповсюдженість процесу, морфологічна характеристика, наслідки:
Паренхіматозна жирова дистрофія—структурні прояви порушення обміну цитоплазматичних ліпідів, які можуть виражатися в накопиченні жиру у вільному стані в клітинах, де він присутній і в нормі,в появі ліпідів там, де вони зазвичай не зустрічаються, і в синтезі жирів незвичайного хімічного складу.
Механізм:
1)інфільтрація
2)декомпозиція(розпад ультраструктур/позакл)
Локалізація: паренхіма внутрішніх органів
- печінка
- серце
- нирки
Наслідки
· Залежать від глибини процесу
· Оборотна якщо вона не супроводжується грубою поломкою клітинних структур
· Глибоке порушення обміну клітинних ліпідів в більшості випадків закінчується смертю клітини.
Прояв:
1.стептоз печінки («гусяча» печінка)
Макро-
· Збільшена
· Недокрівна
· Тістоподібної консистенції
· Має жовтий або охряно-жовтий колір, з жирним блиском на розрізі.
• При розрізі на лезі ножа і поверхні розрізу видно наліт жиру.
Мікро-
• пиле-/дрібно-/крупнокрапельне ожиріння клітин—>жирові вакуолі (~заміщення цитоплазми)
•ядро може бути зміщене на периферію
2. «тигрове» сердце
Макро-
· серце в'яле
· дифузне жовте забарвлення
• серце виглядає збільшеним в обсязі, камери його розтягнуті
• міокард тьмяний,глиняно-жовтий
Мікро-
· Більшість мітохондрій розпадається
· поперечна смугастість волокон зникає
• поява в м'язових клітинах дрібненьких жирових крапель=пиловидне ожиріння—>дрібнокрапельне ожиріння=повністю заміщають цитоплазму (процес вогнищевий в групах м'язових клітин, розташованих за ходом венозний капілярів і дрібних вен
3.нирки
Макро-
· вони збільшені
· в'ялі (при поєднанні з амілоїдозом щільні)
• кіркова речовина набрякла, сіра з жовтим крапом, помітним на поверхні та розрізі.
Мікро-
• інфільтрація епітелію ниркових канальців жиром
При атеросклерозі: у атеросклеротичних бляшках
•нагромадження холестерину у макрофагах і гладком‘язових клітинах:
холестерин часто має вигляд прозорих кристалічних структур, оскільки він вимивається під час звичайної обробки тканини і являє собою порожні «ущелини»
При хронічному запаленні:
Ксантомні/пінисті клітини—макрофаги з поглинутими ліпідами.
Спадкові паренхіматозні ліпідози (системні ліпідози)
(↓фермент—> накопичення ліпідів↑)
|
|
↓ферм |
де накопич |
діагностичний критерій |
|
Хв.Гоше (цереброзидоз) |
глюкоцереброзидаза |
печінка,селезінка,кістк.мозок,ЦНС |
кл.Гоше(«навантажені»макрофаги) |
|
Хв.Німана-Піка (сфінгомієліноз |
сфінгомієліназа |
печінка,селезінка,кістк.мозок,ЦНС |
кл.Піка у кістк.м (великі кл. з пінистою цитоплазмою) блакитні гістіоцити (макрофаг за Гімзою) |
|
Хв.Тея-Сакса (гангліозидоз/амавротична ідіопатія) |
гексозамінідаза |
ЦНС,сітківка,печінка,селезінка,нерв.сплетення |
червона пляма-сітківка(навпроти зіниці)=«вишневі кісточки» |
|
Сульфатидоз |
арілсульфатаза |
ЦНС, *гідроцефалія |
зернистість в лейкоцитах |
8.Паренхіматозні вуглеводні листрофії: визначення,патоморфологічні прояви,локалізація змін,наслідки:
Паренхіматозні вуглеводні дистрофії—пов'язані з порушенням обміну глікогену чи глікопротеїдів.
Локалізація:паренхіма внутрішніх органів
Порушення обміну глікогену
проявляється в зменшенні чи збільшенні кількості його в тканинах або появі там, де він звичайно не виявляється.
При:
1)цукровому діабеті
2)при спадкоємних вуглеводних дистрофіях - глікогенозах.
При цукровому діабеті:
1)печінка
↓вироблення інсуліну (патологія бета-клітин острівців підшлункової залози)
—>недостатнє використання глюкози тканинами—> ↑Гл в крові(гіперглікемія) і ↑виведення Гл із сечею (глюкозурія)—>тканинні запаси глікогену різко↓ —> в печінці порушується синтез глікогену—> інфільтрації її жирами —>розвивається жирова дистрофія печінки
Мікро-: в ядрах гепатоцитів з'являються включення глікогену, вони стають світлими ("порожні" ядра - симптом "дірчастих ядер").
2)нирки
глюкозурією —>глікогенна інфільтрація епітелію канальців, головним чином вузького і дистального сегментів (морфогенетичний механізм - спотворений синтез).
Мікро-:
- епітелій стає високим+світла піниста цитоплазма;
- зерна глікогену у просвіті канальців.
+діабетична мікроангіопатія- діабетичний гломерулосклероз.
Спадкові вуглеводні дистрофії (глікогенози)
(↓фермент—> накопичення глікогену↑)
Розщеплення депоновоного глікогену порушено!
|
|
↓ ферм |
де накопичення |
|
Без порушення структури глікогену |
||
|
Гірке (1тип) |
глюкозо-6-фосфатаза |
Печінка,нирки |
|
Помпе (2 тип) |
кисла-глюкозидаза |
М‘язи:гладкі,скелетні,міокард |
|
Мак-Адреля (3 тип) |
систем.фосфатилаза м‘язів |
Скелет м‘язи |
|
Герса (4 тип) |
фосфатилаза печінки |
Печінка |
|
З порушенням структури глікогену |
||
|
Форбса-Корі |
аміло-1,6-глюкозидаза |
Печінка,м‘язи,міокард |
|
Андерсена |
аміло-1,6-1,4-трансглюкозидаза |
Печінка,селезінка,лімф вузли |
Вуглеводні дистрофії, зв'язані з порушенням обміну глікопротеїдів
При порушенні обміну глікопротеїдів у клітинах чи у міжклітинній речовині відбувається накопичення муцинів і мукоїдів= слизова дистрофія.
Мікро-:
• накопичення слизу,
• загибель секретуючих клітин +їх десквамація;
• обтурація слизом вивідних проток залоз —>кісти
• + запалення.
• *Слиз може закривати просвіти бронхів—>ателектази і осередки пневмоній. *Іноді в залозистих структурах накопичується не слиз, а слизеподібні речовини (псевдомуцини)—> речовини можуть ущільнюватися ~колоїд. =колоїдна дистрофія ( колоїдний зоб)
Муковісцидоз/кістозний фіброз—спадкова хвороба,яка характеризується змінами якості слизу (слизова дистрофія),що виробляється епітелієм слизових залоз: слиз стає густим і в'язким, він погано виводиться, що обумовлює розвиток ретенційних кіст і склерозу (кістозний фіброз).
Уражаються екзокринний апарат
- підшлункової залози,
- залози бронхіального дерева,
- травного і сечового тракту,
- жовчних шляхів, потові і слізні
Наслідки:
- регенерація епітелію приводить до повного відновлення слизуватої оболонки,
- атрофія епітелію з переходом у склероз, що суттєво влпиває на функцію органа.
21. Морфо-функціональна характеристика позаклітинного середовища (матриксу): основна речовина, клітини, волокна.
Матрикс — це позаклітинна частина тканин тваринних організмів (передусім сполучної тканини), що залягає у міжклітинному просторі.
Основні компоненти позаклітинного матриксу - глікопротеїни, протеоглікани і гіалуронова кислота. Колаген є превалюючим глікопротеїном позаклітинного матрикс. До складу позаклітинного матриксу входить безліч інших компонентів: білки, фібрин, еластин, а також фібронектин; до складу позаклітинного матриксу кісткової тканини входять мінерали, такі як гідроксиапатит; можна вважати позаклітинним матриксом і компоненти рідких сполучних тканин - плазму крові і лімфатичну рідину.
22. Стромально-судинні дистрофії: визначення, механізми, класифікація за видом порушеного обміну речовин.
Стромально-судинні дистрофії – є наслідком порушеного обміну в сполучній тканині і виявляються в стромі органів та в стінках судин. Механізм – порушення транспортних систем, трофіки, спільність морфогенезу, можливість не тільки сполучення різних видів дистрофій, але й перехід одного виду в інший. При порушенні обміну в сполучній тканині, переважно в її міжклітинній речовині, накопичуються продукти метаболізму, що можуть бути принесені з кров’ю та лімфою і з’являтися внаслідок дезорганізації основної речовини та волокон сполучної тканини.
Класифікація за видом порушеного обміну речовин:
- білкові (диспротеїнози),
- жирові (ліпідози),
- вуглеводні.
23. Дезорганізація сполучної тканини: визначення, основні механізми (підвищення судинної проникливості, деструкція клітин та позаклітинного матриксу).
Див. питання про хвороби сполучної тканини
24. Перша стадія системної прогресуючої дезорганізації сполучної тканини – мукоїдне набухання: визначення, механізми, реакція метахромазії, наслідки, клінічне значення.
Мукоїдне набухання – поверхнева й оборотна дезорганізація сполучної тканини за рахунок нагромадження в ній гіалуронової кислоти та підвищення судинної проникності. Розвивається гідратація та набухання проміжної речовини. Механізми – декомпозиція та інфільтрація.
Метахромазія - властивість клітин і тканин забарвлюватися в колірний тон, що відрізняється від кольору самого барвника, а також властивість змінених клітин і тканин забарвлюватися в інший колір в порівнянні з нормальними клітинами і тканинами. Припускають, що метахромазія обумовлена полімеризацією молекул барвника під впливом вільних негативних зарядів клітин або тканини.
Метахромазія – мукоїдне набухання
Наслідки – відновлення тканини або перехід в фібриноїдне набухання.
25. Друга стадія системної прогресуючої дезорганізації сполучної тканини – фібриноїдне набухання: визначення, механізми, патоморфологія, наслідки.
Фібриноїдне набухання – глибока та незворотня дезорганізація сполучної тканини за рахунок деструкції її основної речовини та волокон, що супроводжується різким підвищенням судинної проникності й утворенням фібриноїда.
Фібриноїд містить у собі фібрин, плазменні білки, фрагменти колагенових волокон, які розпадаються, полісахариди та нуклеопротеїди.
Макроскопічно: зовнішній вигляд мало змінений.
Мікроскопічно: пучки колагенових волокон просочені білками крові і стають гомогенними, утворюють з фібрином нерозчинні міцні сполуки; стають еозинофільними.
PAS-позитивні – фібриноїдне набухання.
Причини:
1. Інфекції (туберкульоз).
2. Алергійні й автоімунні захворювання (ревматичні хвороби, гломерулонефрит).
3. Гіпертонічна хвороба.
4. Запалення (фібриноїд в апендиксі, у хронічній виразці шлунка, у трофічних виразках шкіри).
Наслідки – фібриноїдний некроз, склероз чи гіаліноз. Функція органів при цьому різко порушується.
26. Третя стадія системної прогресуючої дезорганізації сполучної тканини – гіаліноз: визначення, патоморфологічна характеристика, класифікація, наслідки. «Глазурована» селезінка.
Гіаліноз – утворення та нагромадження в сполучній тканині однорідних напівпрозорих щільних гіалінових мас, що нагадують гіаліновий хрящ.
Гіалін – це фібрилярний білок, який включає в себе білки плазми, фібрин, фракції комплементу, ліпіди.
Класифікація гіалінозу:
За локалізацією: а) гіаліноз судин, б) гіаліноз сполучної тканини.
За поширеністю: а) системний, б) місцевий.
Механізм гіалінозу:
Деструкція волокнистих структур сполучної тканини > підвищення судинної проникності > плазморагія > просочування білками плазми елементів сполучної тканини > ущільнення плазменних білків і утворення гіаліну.
Наслідок, як правило, несприятливий (атрофія, деформація та зморщування органа), хоча можливо розсмоктування гіалінових мас (розсмоктування гіаліну у рубцях).
Гіалін фарбується еозином, ШИК-позитивний
Глазурована селезінка – зміни спостерігаються в капсулі де вона стає нерівномірно потовщеною, щільною, молочно-білого кольору, рельєф поверхні бугристий.
27. Амілоїдоз: визначення, морфогенез, гістохімічна, імуногістохімічна та електронномікроскопічна характеристика амілоїду. Види амілоїду.
Амілоїдоз - це стромально-судинний диспротеїноз, який супроводжується глибоким порушенням білкового обміну і появою аномального фібрилярного білка з відкладенням його в проміжній тканині і стінках судин.
Амілоїд в гістологічних препаратах дуже схожий на гіалін і виглядає в світловому мікроскопі як безструктурний, гомогенний, щільний, склоподібний, рожевого кольору білок.
Всі типи амілоїду мають наступні фізико-хімічні характеристики:
• в гістологічних препаратах амілоїд може виглядати наступним чином: при фарбуванні гематоксиліном і еозином має гомогенно рожевий колір; в поляризованому світлі амілоїд, пофарбований конго червоним, має світло-зелене подвійне променезаломлення; при фарбуванні метилвіолетом, йод грюн, конго рот амілоїд демонструє метахромазію, забарвлюючись в цегляно-червоний колір;
• амілоїд виявляється імуногістохімічно за допомогою антитіл, специфічних для різних підтипів фібрил;
• при електронній мікроскопії амілоїд виявляється у вигляді нерозгалужених фібрил товщиною 7,5-10 нм;
Фібрилярні білки амілоїду складаються з 4 типів:
· AА-білок — утворюється з плазменого аналога
· AL-білок — утворюється з L-ланцюга імуноглобулінів
· AF-білок — утворюється з преальбуміну
· ASC-білок — утворюється з пре альбуміну
28. Класифікація амілоїдозу. Основні клініко-морфологічні форми амілоїдозу.
Клінічна класифікація амілоїдозу:
1. Первинний амілоїдоз: відсутні ознаки попереднього або приєднаного захворювання; AL-тип відкладень. Амілоїдоз, що поєднується з мієломою: AL-тип.
2. Вторинний (реактивний) амілоїдоз: АА-тип; пов’язаний із хронічними інфекціями або загальними захворюваннями.
3. Спадково-сімейний амілоїдоз. Транстиретиновий (TTR) амілоїдоз пов’язаний зі спадковою середземноморською лихоманкою і низкою інших синдромів.
4. Сенільний амілоїдоз: транстиретиновий тип, пов’язаний зі старінням; особливо уражає серце і мозок.
5. Амілоїдоз, пов’язаний з хронічним гемодіалізом, який супроводжується збільшенням у крові β2-мікроглобуліну.
По етіології: 1) первинний; 2) вторинний; 3) сімейний; 4) старечий
По морфології: 1) периколагеновий; 2) периретікулярний
За клінічними проявами: 1) нефропатичний; 2) кардіопатичний; 3) гепатопатичний.
9. Морфологічні прояви основних видів амілоїдозу.
AL-амілоїдоз є генералізованим амілоїдозом з переважним ушкодженням мезодермальних тканин («мезенхімальний амілоїдоз»): серця, судин (вінцевих, легеневих, кишкових), соматичних мязів, нервів, шкіри. Він включає первинний (ідіопатичний) амілоїдоз та амілоїдоз при «плазмоклітинній дискразії», яка об’єднує парапротеїнемічні лейкози (мієломна хвороба, хвороба Вальденстрема, хвороба «тяжких ланцюгів» Франкліна), злоякісні лімфоми та ін.
AA-амілоїдоз також є генералізованим, але з переважним ушкодженням паренхіматозних органів (паренхіматозний амілоїдоз, периретикулярний): селезінки, нирок, печінки, надниркових залоз. Він охоплює вторинний амілоїдоз та дві форми спадкового – періодичну хворобу та хвороба Макла і Уельса.
AF-амілоїдоз характеризується у першу чергу ушкодженням периферичних нервів. Він являє собою сімейну амілоїдну нейропатію (FAP).
ASC1-амілоїдоз – старечий або сімейний (SSA), з перевагою пошкодження серця і судин.
Роббінс:
Амілоїд можна визначити макроскопічно, коли він накопичується у великій кількості. Орган зазвичай збільшений у розмірах, тканина виглядає сірою і має воскову, щільну консистенцію. Під час гістологічного дослідження відкладення амілоїду завжди позаклітинні, часто починають з’являтися між клітинами, розміщеними біля базальних мембран. У міру накопичення амілоїд оточує клітини, спричиняючи їх загибель.
Форма амілоїдозу, пов’язана із проліферацією плазмоцитів (AL-амілоїдоз), часто супроводжується акумуляцією відкладень амілоїду в судинній стінці та периваскулярних просторах.
Немає постійних або визначених закономірностей відкладення амілоїду в певних органах і тканинах, однак можна зробити деякі узагальнення. При АА-амілоїдозі, який виникає внаслідок хронічних запальних захворювань, зазвичай уражаються нирки, печінка, селезінка, лімфатичні вузли, надниркові залози, щитоподібна залоза та інші.
Хоча АL-амілоїдоз пов'язаний з проліферацією плазмоцитів, його не можна чітко відокремити від АА-амілоїдозу за ознаками первинного ураження органів. Він найчастіше розвивається в серці, травному тракті, дихальних шляхах, периферичних нервах, шкірі та язиці.
Локалізація відкладень амілоїду при спадкових синдромах також може бути різноманітною, наприклад, при сімейній середземноморській гарячці АА-амілоїдоз може бути дифузним, уражуючи нирки, кровоносні судини, селезінку та (рідко) печінку.
10. Патоморфологія внутрішніх органів при амілоїдозі («сагова» селезінка, «сальна» селезінка, велика «сальна» селезінка, амілоїдне зморщення нирок). Значення амілоїдозу для організму.
Зовнішній вигляд органів при амілоїдозі залежить від ступеню процесу: якщо кількість амілоїду незначна, зовнішній вигляд органу мало змінюється, амілоїд визначається лише при мікроскопічному дослідженні. При вираженому амілоїдозі орган збільшується в об’ємі, стає щільним та ламким, а на розтині має своєрідний восковий або сальний вигляд.
В селезінці амілоїд відкладається в лімфатичних фолікулах або рівномірно по всій пульпі. В першому випадку амілоїдно змінені фолікули збільшені і на розтині щільної селезінки мають вигляд напівпрозорих зерен, що нагадують зерна саго (сагова селезінка). В другому – селезінка збільшена, щільна, коричнево-червона, гладка, має сальний блиск на розтині (сальна селезінка). Сагова і сальна селезінка є послідовними стадіями процесу.
В нирках амілоїд утворюється в стінці судин, в капілярних петлях та мезангії клубочків, в базальних мембранах канальців і в стромі. Нирки при цьому стають щільними, великими і «сальними». При прогресування процесу клубочки і піраміди повністю заміщені амілоїдом, розростається сполучна тканина і розвивається амілоїдне зморщування нирок.
В печінці амілоїд виявляється між зірчастими ретикулоендотеліоцитами синусоїдів, вздовж ретикулярної строми дольок, в стінках судин, протоків і в сполучній тканині портальних трактів. В міру накопичення амілоїду гепатоцити атрофуються і гинуть. Печінка при цьому збільшується, стає щільною і має вигляд «сальної».
В кишечнику амілоїд утворюється в ретикулярній стромі слизової оболонки, а також у стінках судин як слизової, так і підслизової оболонки. При різко вираженому амілоїдозі залозистий апарат кишок атрофується.
Амілоїдоз надниркових залоз зазвичай двобічний: амілоїд утворюється в корковій речовині вздовж кровоносних судин.
В серці амілоїд виявляється під ендокардом, в стромі та судинах міокарда, а також в епікарді вздовж вен. Накопичення амілоїду в серці призводить до різкого його збільшення (амілоїдна кардіомегалія). Серце стає дуже щільним, міокард набуває сального вигляду. Однак найчастіше макроскопічних ознак ураження немає.
Під час гістологічного дослідження відкладення амілоїду спочатку мають вигляд фокальних субендокардіальних скупчень, а також виявляються в міокарді між м’язовими волокнами. Поширення міокардіальних відкладень поступово зумовлює атрофію м’язових волокон унаслідок їх стиснення. Субендокардіальна акумуляція амілоїду може ушкоджувати провідну систему серця, що супроводжується змінами на ЕКГ, які спостерігаються у частини пацієнтів.
В скелетних м’язах, як і в міокарді, амілоїд утворюється вздовж міжм’язової сполучної тканини, в стінках судин і в нервах. Периваскулярно та периневрально нерідко утворюються масивні накопичення амілоїдної речовини. М’язи при цьому стають щільними, напівпрозорими.
В легенях амілоїд зявляється спочатку в стінках розгалужених легеневих артерій і вен, а також в пери бронхіальній сполучній тканині. Пізніше амілоїд зявляється в між альвеолярних перегородках.
В головному мозку при старечому амілоїдозі амілоїд знаходять в сенільних бляшках кори, судинах і оболонках.
Амілоїдоз шкіри характеризується дифузним накопиченням амілоїду в сосочках шкіри та її ретикулярному шарі, в стінках судин і по периферії сальних і потових залоз, що супроводжується деструкцією еластичних волокон і різкою атрофією епідерміса.
Амілоїдоз підшлункової залози має певні особливості. Окрім артерій цієї залози, зустрічається і амілоїдоз острівців, що спостерігається в глибокій старості.
Амілоїдоз щитовидної залози теж своєрідний. Синтез амілоїду в стромі та судинах залози може бути проявом не лише генералізованого амілоїдозу, але і медулярного раку залози (медулярний рак щитовидної залози з амілоїдозом строми).
Амілоїдоз строми також зустрічається в пухлинах ендокринних залоз і APUD-системи (інсулінома, феохромоцитома, хромофорна аденома гіпофізу, гіпернефроїдний рак).
Наслідок амілоїдозу несприятливий: амілоїдоклазія – виключно рідкісне явище при локальних формах амілоїдозу.
Функціональне значення амілоїдозу залежить від ступеня його розвитку. Виражений амілоїдоз призводить до атрофії паренхіми і склерозу органів, порушення їх функції, в таких випадках можлива хронічна ниркова, печінкова, серцева, легенева, надниркова і кишечна недостатність (синдром порушеного всмоктування/мальабсорбції).
11. Стромально-судинні жирові дистрофії (ліпідози): визначення, механізми та прояви:
- порушення обміну нейтральних жирів – ожиріння: визначення, класифікація за етіологічним принципом, за зовнішніми проявами, за ступенем збільшення маси тіла, за морфологічними змінами, ожиріння серця)
- ліпоматоз та реґіонарна ліподистрофія,
- порушення обміну холестерину та його ефірів при атеросклерозі
- сімейний гіперхолестеринемічний ксантоматоз
Стромально-судинні жирові дистрофії (ліпідози) – дистрофії, що виникають внаслідок порушення обміну нейтральних жирів, чи холестерину і його ефірів.
Ожиріння – збільшення кількості нейтральних жирів у жирових депо, що має загальний характер. Воно проявляється в значному накопиченні жирів у підшкірній клітковині, сальнику, брижі, середостінні, епікарді. Жирова тканина також з’являється там, де вона зазвичай відсутня або є в незначній кількості, наприклад, в стромі міокарду, підшлунковій залозі.
За етіологічним принципом виділяють:
А) первинну форму (ідіопатичне ожиріння)
Б) вторинну форму, що має такі види:
1. Аліментарне (причина – незбалансоване харчування та гіподинамія)
2. Церебральне (виникає після травми, при пухлинах мозку та ряді нейротропних інфекцій)
3. Ендокринне (є проявом ряду синдромів: синдром Фреліха та Іценко-Кушинга, адіпозогенітальна дистрофія, гіпогонадизм, гіпотиреоз)
4. Спадкове (при синдромах Лоренса-Муна-Бідля і хворобі Гірке).
За зовнішніми проявами виділяють:
а) Симетричний (універсальний) – жир відкладається рівномірно в різних частинах тіла
б) Верхній – накопичення жиру переважно в області підшкірної клітковини обличчя, потилиці, шиї, верхнього плечового поясу, молочних залоз.
в) Середній – жир відкладається в підшкірній клітковині живота у вигляді фартуха.
г) Нижній – жир відкладається в області стегон і гомілок.
За ступенем збільшення маси тіла:
а) Перший (надмірна маса тіла дорівнює 20-29%)
б) Другий (надмірна маса тіла дорівнює 30-49%)
в) Третій (надмірна маса тіла дорівнює 50-99%)
г) Четвертий (надмірна маса тіла дорівнює 100% і більше)
За морфологічними змінами виділяють:
а) Гіпертрофічний (жирові клітини збільшені і вміщують в декілька разів більше тригліцеридів ніж зазвичай, при цьому кількість адипоцитів не змінюється. Адипоцити мало чутливі до інсуліну, але високо чутливі до ліполітичних гормонів. Перебіг хвороби злоякісний.)
б) Гіперпластичний (кількість адипоцитів збільшена, однак їхня функція не порушена, метаболічних порушень немає, перебіг хвороби доброякісний)
При ожирінні серця жирова тканина проростає строму міокарда, особливо в субепікардіальних відділах, що призводить до атрофії мязових клітин. Ожиріння більше вираженев правій половині серця. У випадку, якщо вся товща міокарду правого шлуночка серця заміщується жировою тканиною, можливий розрив серця.
Ліпоматоз – збільшення кількості жирової клітковини, що має місцевий характер. Найбільшої уваги заслуговує хвороба Деркума (lipomatosis dolorosa), при якій в підшкірній клітковині кінцівок і тулуба зявляються вузлуваті болючі затвердіння, схожі на ліпоми. В основі захворювання – полігландулярна ендокринопатія. Місцеве збільшення кількості жирової тканини нерідко є проявом вакатного ожиріння при атрофії тканини або органу (наприклад, жирове заміщення нирки або тимусу при їх атрофії).
Регіонарна ліподистрофія – осередкова деструкція жирової тканини і розпад жирів, часто з запальною реакцією і утворенням ліпогранульом (наприклад, ліпогранулематоз при рецидивному паннікуліті (запаленні жирової тканини), який не нагноюється, або хворобі Вебера-Крисчена).
В основі атеросклерозу лежить порушення обміну холестерину та його ефірів. При цьому в інтимі артерій накопичується не лише холестерин та його ефіри, але і β-ліпопротеїди низької щільності та білки плазми крові, чому сприяє підвищена проникність судин. Високомолекулярні речовини, що накопичуються в стінках судин, призводять до деструкції інтими, розпадаються та омилюються. Внаслідок цього в інтимі утворюється жирово-білковий детрит, розвивається сполучна тканина, формується фіброзна бляшка, яка часто звужує просвіт судини.
Сімейний гіперхолестеринемічний ксантоматоз – спадкова дистрофія, що виникає внаслідок порушення обміну холестерину. Він є хворобою накопичення, однак характер ферментопатії при цьому не встановлений. Характеризується відкладанням холестерину в шкірі, стінках великих судин (атеросклероз), клапанах серця та інших органах.
12. Стромально-судинні вуглеводні дистрофії: визначення, механізми, морфологічна характеристика, наслідки:
- порушення обміну глюкопротеїдів – ослизнення тканин,
- порушення обміну глікозаміногліканів – мукополісахаридози (гаргоїлізм).
Стромально-судинні вуглеводні дистрофії – патологічний процес, обумовлений порушенням обміну глюкопротеїдів і глікозаміногліканів, при якому структурно-функціональні зміни спостерігаються в стромі органів і стінках судин.
Ослизенням тканин називають стромально-судинну дистрофію, яка пов’язана саме з порушенням обміну глікопротеїдів. При цьому хромотропні речовини вивільняються з комплексних сполук з білками і накопичуються в проміжній речовині. На відміну від мукоїдного набрякання при ослизненні відбувається заміщення колагенових волокон слизоподібною масою. Сполучна тканина, строма органів, жирова тканина і хрящ набухають, стають напівпрозорими, слизоподібними, а їх клітини – зірчастими, або з неправильної форми розгалуженими виростками.
Причина ослизнення тканин полягає в дисфункції ендокринних залоз (недостатність щитовидної залози; ослизнення сполучнотканинних утворень при кахексії будь-якого походження).
Наслідки: процес може бути оборотним, однак його прогресування призводить до коліквації та некрозу тканини з утворенням порожнин, заповнених слизом.
Функціональне значення ослизнення тканини залежить від тривалості процесу та характеру тканини, в якій виникла дистрофія.
Мукополісахаридози – спадкові порушення обміну глікозаміногліканів, представлені групою хвороб накопичення.
Гаргоїлізм (хвороба Пфаундлера-Гурлера) – мукополісахаридоз, для якого характерний непропорційний зріст, деформація черепа («масивний череп»), інших кісток скелету, порок серця, пахвинна та пупкова грижі, гепато- та спленомегалія, дифузне помутніння рогівки.
33. Змішані дистрофії: визначення, механізми, класифікація.
Змішаними називаються дистрофії, при яких має місце порушення обміну складних білків (ендогенних пігментів, нуклеопротеїдів, ліпопротеїдів) та мінералів з нагромадженням продуктів метаболізму в стромі, стінках судин та паренхімі органів.
Механізм розвитку:
o Інфільтрація
o Трансформація
o Декомпозиція
o Спотворений синтез
34. Порушення обміну пігментів: класифікація, характеристика пігментів, значення для клініки.
▲ гемоглобіногенні – в основі їх утворення лежить гемоглобін; (в 35 питанні)
▲ протеїногенні (тирозиногенні) – в основі їх утворення лежить обмін тирозіна;
▲ ліпідогенні – в основі утворення лежить обмін жиру.
(2)Меланін – буро-чорний пігмент, що забарвлює у людини шкіру, волосся, очі. Меланін синтезується в спеціалізованих клітинах – меланоцитах з тирозину. Вміст меланіну в шкірі, сітківці та райдужці ока залежить від індивідуальних і расових особливостей і піддається коливанням у різні періоди життя.
Порушення обміну меланіну призводить до розвитку:
1. Гіпермеланозу (збільшення утворення меланіну, наприклад, при Аддисоновій хворобі, гіпогонадизмі, гіпопітуїтаризмі, авітамінозі, пелагрі, цинзі, кахексії тощо).
2. Гіпомеланозу (альбінізм, вітиліго та ін.).
Пігмент гранул ентерохромафінних клітин є похідним триптофану та виявляється в багатьох клітинах шлунково-кишкового тракту. Підвищений вміст цього пігменту виявляють у пухлинах, що ростуть із цих клітин (карциноїдах).
Адренохром – продукт окислювання адреналіну, зустрічається у вигляді гранул у клітинах мозкової речовини наднирникових залоз. Його природа та порушення його обміну не вивчені.
(3) Ліпофусцин – глікопротеїд, представлений зернами золотавого та коричневого кольору, що розташовується в клітинах у зоні найбільш активних метаболічних процесів (тобто перинуклеарно). Порушення обміну ліпофусцину та його надлишкове нагромадження (ліпофусциноз) розвивається:
1. У людей похилого віку.
2. При захворюваннях, що виснажують і призводять до кахексії (бура атрофія міокарда, печінки).
3. При підвищенні функціонального навантаження на органи (ліпофусциноз міокарда при ваді серця, при виразковій хворобі шлунка та 12-палої кишки тощо).
4. При зловживанні деякими ліками (анальгетиками).
5. При недостатності вітаміну Е.
Цероїд – утворюється в макрофагах при резорбції ліпідів, не переварюється лізосомами та залишається в клітинах у вигляді залишкових тілець. Посилене утворення цероїду спостерігається при некрозі тканин.
Ліпохроми – ліпіди, в яких присутні каротиноїди (попередники вітаміну А). Вони надають жовтого кольору жировій клітковині, корі наднирникових залоз, сироватці крові, жовтому тілу яєчників. В умовах патології (наприклад, при цукровому діабеті) ліпохроми можуть накопичуватися в шкірі, кістках та інших тканинах.
35. Види гемоглобіногенних пігментів: феритин, гемосидерин, білірубін, гематини, гематоїдин, порфірини та механізми їх утворення.
Гемоглобіногенні пігменти зустрічаються в нормі (феритін, гемосидерін, білірубін та, частково, порфірини) та патології (гематоїдін та гематіни).
Феритин:
-
залізопротеїд, що містить до 23% заліза;
- неактивна (окислена) форма – SS-феритин, активна (відновлена) форма– SH
феритин;
- може бути катаболічним (внаслідок гемолізу) та анаболічним (при поступленні з
кишечника);
- виявляється за допомогою реакції Перлса (з утворенням берлінської блакиті);
- депонується в печінці, селезінці, кістковому мозку
- є мономером гемосидерину.
Гемосидерин – продукт полімеризації феритина анаболічного або
катаболічного походження, утворюється в ретикулярних та ендотеліальних клітинах
селезінки, лімфатичних вузлів, печінки, кісткового мозку у вигляді зерняток
бурого кольору. Дає позитивну реакцію на залізо. Клітини, в яких він
синтезується, називаються сидеробластами; структури, де він
синтезується називаються сидеросомами. При надлишку пігменту в
сидеробластах клітини гинуть і пігмент з’являється в міжклітинному середовищі,
де захоплюється макрофагами, які називаються гемосидерофагами, в
цитоплазмі яких сидеросоми відсутні. В умовах патології спостерігається
надлишкове нагромадження в організмі феритіна та гемосидеріна. При
нагромадженні пігмента катаболічної природи виникає гемосидероз (гемосидерін
утворюється за рахунок гемолізу еритроцитів – “катаболічний гемосидерін”); при
нагромадженні в організмі пігмента анаболічного походження (за рахунок
ендогенного заліза – “анаболічний гемосидерін”) виникає гемохроматоз.
Білірубін – кінцевий продукт гемолізу еритроцитів.
Представлений у вигляді кристалів червоно-жовтого кольору, які легко
окислюються, залізо в його складі відсутнє. Умовно виділяють три стадії
розвитку білірубіну: 1) стадія непрямого білірубіну (білірубін-альбумід), 2)
стадія прямого білірубіну (білірубін-глюкуронід), 3) стадія елімінації
білірубіну в складі жовчі у жовчні протоки. Порушення зазначених етапів синтезу
пігменту призводить до виникнення жовтухи. Вона спостерігається при збільшенні
рівня білірубіну крові (більше 2-2,5 мг%) і характеризується жовтушним
забарвленням шкіри, склер, слизових та серозних оболонок, а також внітрушніх
органів.
Гематоїдін – за своєю будовою нагадує білірубін, має вигляд
кристалів жовтого кольору, як і білірубін дає позитивну реакцію Гмеліна – при
окисленні його азотною кислотою утворюються продукти спочатку зеленого, а
пізніше синього та пурпурового кольору. В місцях крововиливів знаходиться в
центральних відділах – в зоні розташування тканинного детриту.
Гематіни – утворюються при гідролізі оксигемоглобіна, мають вигляд
кристалів або зерняток темно коричневого кольору. До цієї групи відносять
молекулярний пігмент (гемомеланін), солянокислий гематін (гемін) та
формаліновий пігмент
Порфіріни – підвищують чутливість шкіри до ультрафіолетового
опромінення. В нормі в незнічній кількості знаходяться в крові та сечі, в
патології (при порфірії) сеча стає темного кольору, виникає побоювання світла,
з’являється ерітема, дерматіт. Порфіріни відкладаються в селезінці, кістках та
зубах, набувають темно коричневого кольору. Порфіріни є антогоністами меланіна.
36. Гемосидероз: визначення, класифікація, патоморфологія. Загальний та місцевий (есенціальний гемосидероз легень, синдром Целен-Геллерстедта) гемосидероз.
Гемосидероз – це надлишкове утворення гемосидерину.
Місцевий гемосидероз.
Виникає при позасудинному
гемолізі еритроцитів:
-в
осередках крововиливів :
в
невеликих синцях – лише гемосидерин (діапедезних) , а у великих: по периферії –
гемосидерин; в центрі (аутоліз відбувається без участі клітин) – кристали
гематоїдину
-може виникати в
межах не лише ділянки тканини (гематома), а й всього органа (наприклад,
гемосидероз легень при мітральних вадах серця, кардіосклерозі, може відмічатись
в легенях при деяких васкулітах, синдромі Гудпасчера.)
Есенціальний легеневий гемосидероз
= бура індурація - захворювання
спадкового характеру. Відзначається паталогией еластичного каркаса легеневої
тканини, неодноразовими крововиливами в легеневу тканину, розвитком склерозу
легких і гемосидероза.
Макроскопічна
картина: легкі збільшені, щільні (індурація), на розрізі з численними бурими
вкрапленнями і прошарками сполучної тканини.
Мікроскопічна картина: в легенях виявляється велика кількість містять бурий пігмент клітин, які виявляються як у стромі легкого, так і в просвітах альвеол і бронхів. Міжальвеолярні перегородки значно потовщені за рахунок розростання сполучної тканини.
Загальний гемосидероз
-відмічається при системному перенавантаженні залізом (гемолітичні
анемії, гемобластози, інтоксикація гемолітичними отрутами, інфекційні
захворювання);
- гемосидерин знаходиться в макрофагах печінки, кісткового мозку,
селезінки, лімфатичних вузлів – сидеробластами виступають
ретикулярні, ендотеліальні та гістіоцитарні елементи ;
- паренхіматозні клітини здебільшого печінки, підшлункової залози,
серця та ендокринних органів набувають бронзового відтінку внаслідок
накопичення пігменту;
(патан)
• Гемосидерин з'являється спочатку і переважно в мононуклеарних фагоцитах селезінки, печінки, лімфатичних вузлів і кісткового мозку, а також в макрофагах, розкиданих по іншим органам - в шкірі, підшлунковій залозі, нирках.
• Надалі гемосидерин може з'являтися і в клітинах паренхіми (гепатоцитах).
• У міру накопичення пігменту органи набувають бурого (іржаву) забарвлення.
• У
більшості випадків накопичення пігменту в органах не призводить до їх
дисфункції.
Найпоширеніші причини
хвороби органів кровотворення (анемії, гемобластози)
інтоксикації, зумовлені гемолітичною отрутою (сапонін, зміїна отрута, оцтова кислота, бертолетова сіль, миш’як, деякі види грибів) і солями важких металів
деякі інфекційні захворювання (сепсис, малярія, бруцельоз, анаеробні інфекції; окремі хвороби, викликані спірохетами: поворотний тиф, сифіліс)
переливання іншогрупної, резус-несумісної і бактеріально забрудненої крові
37. Гемохроматоз: визначення, класифікація, патоморфологія, прояви, наслідки.
Гемохроматоз- захворювання пов'язане з перевантаженням організму залізом, яке депонується у вигляді феритину і гемосидерина переважно в паренхіматозних елемен У стадії розгорнутих змін найбільш характерна тріада: цироз (в більшості випадків), цукровий діабет (в 75 - 80%) і бронзова пігментація шкіри (в 75-80%).
(Патан)
1) Пігментний цироз:
°
дрібновузлового з масивним відкладенням гемосидерину переважно в гепатоцитах (і
в інших клітинах);
° у 10-15% хворих на тлі пігментного цирозу виникає гепатоцелюлярний рак.
2) У підшлунковій залозі розвивається дифузний склероз з гемосидерозом (острівцевих і ацинарних клітин) і атрофією острівців, що приводить до розвитку діабету, - «бронзовий діабет».
3) Пігментація шкіри пов'язана з відкладеннями гемосидерину і меланіну (гіпермеланоз виникає при ураженні наднирників - см. Порушення обміну меланіну, аддісонова хвороба).
• У серці часто
виникає гемосидероз з атрофією кардіоміоцитів - пігментна кардіоміопатія, яка
веде до серцевої недостатності і аритмій.
• Характерно ураження ендокринних органів: наднирників, щитовидної залози,
гонад.тах різних органів, внаслідок чого вони набувають бурого забарвлення.
(класифікація)
§ Первинний – самостійне захворювання із групи тезаурисмозів (хвороб накопичення)
o аутосомно-домінантний тип успадкування
o пов’язаний з дефектами ферментів тонкої кишки, що спричиняє підвищене всмоктування харчового заліза, обмін заліза еритроцитів не порушується
o поражаються печінка, підшлункова, ендокринні, слинні, потові залози, сітківка ока, синовіальні оболонки
o симптоми – бронзовий колір шкіри, цукровий діабет, пігментний цироз печінки
§ Вторинний – хвороба, яка розвивається при набутій недостатності ферментних систем, що забезпечують обмін харчового заліза, спричиняє поширений гемосидероз, підвищений вміст заліза у крові
Причини: надмірне надходження з їжею чи залізовмістними препаратами, резекція шлунка, хронічний алкоголізм, повторні переливання крові, гемоглобінопатії. Накопичення феритину та гемосидерину в печінці, підшлунковій та серці, призводить до цирозу печінки, цукрового діабету та кардіоміопатії. Фатальний кінець.
Різниця між загальним гемосидерозом і гемохроматозом
· загальний гемосидероз спричинений надлишком катаболічного заліза: при надмірному руйнуванні еритроцитів
· гемохроматоз – надлишком анаболічного заліза: через надмірне щодо утилізаційної спроможності ферментів надходження в організм
38. Кругообіг жовчних пігментів в організмі. Прямий та непрямий білірубін – морфофункціональна характеристика.
При руйнуванні гемоглобіну і відщепленні від нього гема. Гем втрачає залізо і перетворюється в білівердин, при відновленні якого утворюється білірубін у комплексі з білком. Гепатоцити захоплюють пігмент, кон'югують його з глюкуроновою кислотою і виділяють у жовчні капіляри. Білірубін з жовчю досягає кишечника, де частина його всмоктується, і знову поступає в печінку; частина - виводиться з калом у вигляді стеркобіліну і сечею у вигляді уробіліну.
В організмі може збільшуватися зміст як некон'югованого, так
і кон'югованого (у вигляді глюкуронідів) білірубіну. Ці форми білірубіну мають
істотні патофізіологічні відмінності.
Некон'югованний білірубін розчиняється в воді при фізіологічних
значеннях pH і може знаходиться в крові тільки у вигляді міцного з'єднання з
альбуміном плазми. Така форма білірубіну виводиться з сечею навіть в тих
випадках, коли концентрації його в крові дуже висока. У нормі лише дуже
невелика кількість некон'югованого білірубіна присутній в
плазмі не пов'язаному з альбуміном
вигляді. Такий не зв'язаний з альбуміном білірубін може проникати в тканини, особливо в тканину
головного мозку немовлят, надаючи токсичну дію. Концентрація незв'язаного
білірубіну може зростати при важких захворюваннях системи крові або в тих
випадках, коли лікарські за со би, що зв'язують альбумін, витісняють білірубін
із з'єднання з білком. Наприклад, гемолітична хвороба новонароджених веде до
накопичення в тканини головного мозку некон'югованого білірубіну, здатного
серйозно пошкодити головний мозок.
Кон'югований білірубін розчиняється в воді, нетоксичний і в дуже малому ступені зв'язується з альбуміном. Через гарну розчинність і поганого
зв'язкування з альбуміном надлишок кон'югованого білірубіна може бути виведений з сечею. При тривало
підвищеної концентрації кон'югованого частина його (звана дельта-фракцією
білірубіна) може ковалентно зв'язуватися з альбумином.
Жовтяниця починає проявлятися клінічно,
коли концентрації ція білірубіну в плазмі крові більше 2,0-2,5 мг / дл. До
серйозних наслідків призводить підвищення до 30-40 мг / дл. Жовтяниця
розвивається, коли баланс між утворенням і виведенням білірубіну порушується за рахунок одного або кількох процесів (1) збільшення
утворення внепеченочного білірубіну; (2) зниження захоплення білірубіну пече
нью; (3) порушення кон'югації білірубіну; (4) сни жения екскреції білірубіну
гепатоцитами; (5) нару шения відтоку жовчі. Перші три з перерахованих процесів
приводять до розвитку некон'югаціонной гипербилирубинемии, а два інших - до
кон'югаціонной.
39. Жовтяниця: визначення, класифікації, загальна характеристика, значення для клініки.
При надмірному накопиченні білірубіну в крові (більше 2 - 2,5 мг/дл) в тканинах розвивається жовтяниця (з'являється жовтяничне фарбування шкіри, склер, слизових оболонок та ін.).
Розрізняють:
· Спадкові жовтяниці (синдром Криглера-Найяра, хвороба Жильбера, синдром Дабіна-Джонсона, сімейна гіпербілірубінемія новонароджених);
· Набуті жовтяниці
1. Надпечінкова (гемолітична):
° виникає при гемолізі поряд із загальним гемосидерозом;
° в крові збільшується вміст некон'югованого білірубіну.
2. Печінкова (паренхіматозна):
° виникає при захворюваннях печінки (гепатити, гепа-този, цирози);
° порушуються захоплення і кон'югація білірубіну пошкодженими гепатоцитами;
° збільшується вміст кон'югованого і не-кон'югованого білірубіну.
3. Подпсчсночная (механічна):
° виникає при обтурації жовчних шляхів (пухлиною,каменем);
° порушується екскреція жовчі, і кон'югований білірубін поступає в кров;
° супроводжується холестазом.
Надпечінкова жовтяниця — темний кал, колір сечі — у нормі. Позапечінкова жовтяниця (іноді також і печінкова) — безбарвний [ахолічний] кал, темна сеча, може виникати стійкий свербіж шкіри (що посилюється після лягання у ліжко та розігрівання).
40. Гемолітична жовтяниця: визначення, класифікація, механізми, морфологія. Жовтяниця новонароджених (icterus neonatorum). Жовтяниця Шафара-Мінковського.
Надпечінкова (гемолітична) жовтяниця характеризується підвищеним утворенням білірубіну в зв'язку зі збільшеним розпадом (гемолізом) еритроцитів. Збільшене руйнування еритроцитів перевищує здатність печінки зв'язувати білірубін і призводить до накопичення некон'югованого (непрямого) білірубіну в крові.
1) надпечінкова (гемолітична) — вільна (некон'югована) гіпербілірубінемія, внаслідок:
а) надмірної продукції білірубіну в результаті зовнішньо- або внутрішньосудинного гемолізу. Причини: вроджені гемолітичні анемії, імунологічний гемоліз, пошкодження еритроцитів (штучний серцевий клапан, маршова гемоглобінурія, тромбоцитопенічна пурпура, гемолітично-уремічний синдром, дисеміноване внутрішньосудинне згортання), інфікування (сепсис, малярія, токсоплазмоз), тяжкі опіки, гіперспленізм, пароксизмальна нічна гемоглобінурія.
б) порушення кон'югації білірубіну з глюкуроновою кислотою. Причини: синдром Жильбера, синдром Криглера-Наяра.
При гемолітичній жовтяниці відбувається збільшення печінки і селезінки. Білірубін посилено виділяється кишечником, але не нирками, оскільки незв'язаний (непрямий) білірубін знаходиться в крові в комплексі з альбуміном, ліпідорозчинний, тому він не фільтрується клубочками нирок і не виводиться із сечею (ахолурічна жовтяниця). Він не надає токсичного впливу на нирки та інші паренхіматозні органи. Разом з тим, у новонароджених може розвиватися іноді білірубінова енцефалопатія, при якій незв'язаний білірубін накопичується в базальних ядрах мозку. Ця відносно рідкісна патологія виникає тільки при збільшенні концентрації незв'язаного білірубіну, який є ліпідорозчинним і може перетнути гематоенцефалічний бар'єр. Найбільш часта причина білірубінової енцефалопатії - важкий неонатальний гемоліз, в результаті Rh- або АВО-несумісності крові матері і плоду. Внутрішньоклітинний накопичення білірубіну в мозкових клітинах викликає ураження нейронів і некроз, що може стати причиною смерті в гострій стадії. Діти, які переживають гостру стадію, мають прояви неврологічного ураження.
Макроскопічна картина: печінка збільшилась, набуває жовто-зелений колір, розширюються внутрішньопечінковий протоки.
Мікроскопічна картина: білірубін виявляється в розтягнутих жовчних синусоїдах, Купферівських клітинах (зірчастих ретікулоендотеліоцітах) і гепатоцитах у вигляді зелено-коричневих аморфних відкладень; процес починається з центральних відділів печінкових часточок; при вираженому процесі утворюються великі агрегати пігменту, що призводять до вогнищевих некрозів гепатоцитів; для позапечінкової обструкції характерні набряк строми з пухкої перидуктальний лейкоцитарной інфільтрацією, проліферація жовчних протоків поблизу прикордонної платівки, поступово розвивається склероз; при тривалому перебігу можливий розвиток дрібновузлового парного цирозу печінки; часто приєднується холангіт.
Фізіологічна жовтяниця новонароджених. Через те що механізми зв'язування і виведення білірубіна дозрівають через ~ 2 тижнів після народження, майже у кожного новонародженого розвивається транзиторна помірна некон'югаціонна гіпербілірубінемія (неонатальна жовтяниця). Вона може посилитися при грудному вигодовуванні через що містяться в грудному молоці білірубіндекон'югованих ферментів. Патологічна:
· рання неонатальна жовтяниця — виникає в перші 36 годин постнатального віку немовляти; особливо небезпечною вважається гіпербілірубінемія, яка проявилася протягом першої доби;
· пізня неонатальна жовтяниця — проявляється через 7 днів після народження;
· за пролонгованої жовтяниці симптоми гіпербілірубінемії не зникають протягом двох тижнів у доношених дітей, і трьох тижнів — у недоношених;
· ядерна жовтяниця новонароджених проявляється симптомами енцефалопатії на тлі підвищеного рівня непрямого токсичного білірубіну незалежно від терміну виникнення.
Жовтяниця Шафара-Мінковського
Розпад еритроцитів починається в
периферійній крові і закінчується в макрофагах, в яких з Hb утворюється
білірубін і виділяється ними в периферійну кров. Цей некон’югований (непрямий –
дає «непряму» реакцію з діазореактивом) білірубін не виводиться нирками,
оскільки містить високомолекулярну сполуку глобін, який затримується внутрішнім
шаром капсули Шумлянського-Боумена. З током крові білірубін попадає в печінку,
де в гепатоцитах відщеплюється глобін і приєднується глюкуронова кислота,
утворюючи нову сполуку. Ця сполука виділяється жовчою і називається
кон’югованим (прямим – дає «пряму» реакцію з діазореактивом) білірубіном.
Являючись низькомолекулярною сполукою, останній вільно проходить нирковий
фільтр.
Некон’югований білірубін (гемобілірубін) токсичний, розбавляється в жирах легко проникає в нервові клітини кори головного мозку, порушуючи в них процеси окислювального фосфорилювання. Для проникнення некон’югованого білірубіну в печінкову клітину необхідна наявність активного ферменту глюкуронілтрансферази. Таким чином, рівень гіпербілірубінемії залежить від кількості внутрішньоклітинно розпавшихся еритроцитів і від функціональних особливостей гепатоцитів «знешкоджувати» цей білірубін, перевести його у водорозчинний білірубіндіглюкуронід.
(патан) Шкіра та внутрішні органи при спадковому мікросфероцітозе бліді й жовтяничним. Кістковий мозок у плоских і трубчастих кістках гіперплазований за рахунок еритроїдного паростка, відзначаються явища ерітрофагоцітоза ретикулярними клітинами. У селезінці спостерігаються різко виражене кровонаповнення пульпи, гіперплазія ендотелію синусів, зменшення розмірів та кількості фолікулів. У печінці, кістковому мозку, лімфатичних вузлах нерідко виявляється гемосидероз.
(41) 9. Паренхіматозна жовтяниця: визначення, етіологія, механізм розвитку, морфологія.
Печінкова жовтяниця пов'язана з ураженням гепатоцитів, при цьому можуть порушуватися різні етапи пігментного обміну.
Етіологія: розвивається через зниження інтенсивності процесу кон'югації (важкі ураження паренхіми печінки при гепатиті, цирозі печінки, сепсисі, а також жовтяниці нововонароджених), рідше - внаслідок порушення захоплення гепатоцитами непрямого білірубіну (правосерцева недостатність, тривале голодування, сепсис) або вродженого дефіциту глюкуронілтрансферази (синдром Криглерар-Найяра, синдром Жильбера).
Зазвичай печінкові жовтяниці поділяють на паренхіматозний (печінково-клітинний) і ензимопатичний варіанти.
Механізм розвитку і морфологія
· паренхіматозного варіанту: 3 стадії.
1-я стадія (переджовтянична) характеризується наявністю в крові і сечі підвищених концентрацій уробіліногену внаслідок недостатності ферментних систем руйнування цього пігменту. Крім того, в крові підвищується активність "печінкових" ферментів (аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази і ін.).
На 2-й стадії (жовтянична) поряд з уробіліногенеміей, уробіліногенуріей і високою активністю "печінкових" ферментів відзначаються ознаки холемії, тобто поява в крові прямого білірубіну і жовчних кислот. Це пояснюється частковим попаданням жовчі в кровоносні капіляри внаслідок пошкодження паренхіми печінки (підвищена проникність цитоплазматичних мембран гепатоцитів, порушення відтоку жовчі через стискання жовчних капілярів набряклими клітинами). Сеча стає більш темною через появу в ній прямого білірубіну, можливе незначне знебарвлення калових мас.
На 3-й стадії, яка характеризується важким ураженням печінки, хворі зазвичай знаходяться в прекоматозном або коматозному стані. Через різке ослаблення процесу кон'югації, а також підвищеного гемолізу на тлі загальної інтоксикації організму підвищується концентрація в крові непрямого білірубіну. При цьому порушення синтезу прямого білірубіну ініціює зниження його концентрацій в крові, а також зникнення уробіліногенемії і знебарвлення калових мас.
· Ензимопатический варіант печінкової жовтяниці
характеризуються відносно доброякісним клінічним перебігом і є спадково
детермінованим.
v Синдром Жильбера - патологія, що передається за аутосомно-домінантним типом. Помірне підвищення вмісту в крові непрямого білірубіну внаслідок зниження його захоплення гепатоцитами і подальшої кон'югації.
v Синдром Криглерар-Найяра обумовлений порушенням кон'югації непрямого білірубіну з глюкуроновою кислотою через вроджений дефіцит глюкуронілтрансферази. Як і в попередньому випадку, це призводить до підвищення концентрації непрямого білірубіну в крові; можливе зниження вмісту білірубіну в жовчі.
v Синдром Дабинаж-Джонсона характеризується порушенням внутрішньоклітинного транспорту і / або екскреції в жовчні капіляри прямого білірубіну, що ініціює його накопичення в гепатоцитах (на розрізі печінка забарвлена в темний колір через великі пігментні гранули, що містяться в цитоплазмі гепатоцитів), а також часткове попадання в системний кровотік.
v Синдром Ротора обумовлений множинними дефектами захоплення і екскреції гепатоцитами білірубіну, що зазвичай ініціює малосимптомну кон'юговану гіпербілірубінемію. Морфологічні зміни в печінці відсутні.
(42)10. Обтураційна (механічна) жовтяниця: визначення, етіологія, механізм розвитку, морфологія
Підпечінкова (холестатична, обтураційна, механічна) жовтяниця
Причиною її розвитку є порушення відтоку жовчі в дванадцятипалу кишку. Можливі внутрішньопечінковий (первинний біліарний цироз (ПБЦ), фіброз, пухлини) і позапечінкові (жовчнокам'яна хвороба, пухлина головки підшлункової залози, рубцеві спайки) варіанти обструкції.
Механізм розвитку. Порушення транспорту жовчі викликає переповнення верхніх відділів біліарної системи; при цьому тиск в жовчних капілярах завжди підвищується, а їх стінки розтягуються і навіть розриваються. Тривале підвищення тиску в жовчних протоках ініціює проліферацію їх епітелію, що сприяє додатковому збільшенню холестазу.
Морфологія. При мікроскопії портальних трактів відзначаються їх
набряклість і перидуктальний інфільтрація лейкоцитами, проліферація епітелію жовчних проток, характерний пінистий вигляд гепатоцитів через накопичення в них крапель пігменту, розриви жовчних канальців всередині печінкових ацинусів з фагоцитозом жовчі зірчастими клітинами. При несприятливому перебігу згодом можливий розвиток вторинного біліарного цирозу.
Макроскопічно відзначається збільшення розмірів печінки, на розрізі має зелений колір із зеленувато-коричневими «пробками» в розширених жовчних протоках. Для підпечінкової жовтяниці характерні холемічний синдром і синдром ахолії.
(43)11. Холестаз та його морфологічні прояви
Холестаз - це патологічний стан, викликаний порушенням утворення і відтоку жовчі і призводить до накопичення жовчних пігментів в паренхімі печінки.
Причина: внутрішньопечінкова або позапечінкова обструкція жовчних шляхів, або порушення виведення жовчі гепатоцитами.
Холестаз може проявлятися жовтяницею, сверблячкою, шкірними ксантомами (локальними скупченнями холестерину) або симптомами, пов'язаними з порушенням всмоктування в тонкій кишці, включаючи дефіцит поживних речовин і жиророзчинних вітамінів А, D або К.
Морфологія. Загальним для обструктивного і необструктивного холестазу є накопичення в паренхімі печінки жовчних пігментів. В просвіті жовчних канальців видно витягнуті зеленувато-коричневі жовчні пробки. При розриві канальця з його просвіту виходить жовч, яку швидко фагоцитируют клітини Купфера. Жовчний пігмент також накопичується в гепатоцитах у вигляді крапельок (дрібнокрапельна дегенерація гепатоцитів).
Обструкція жовчовивідних шляхів, як позапечінкова, так і внутрішньопечінкова, призводить до розтягування верхніх проток і проточків жовчю. В результаті застою жовчі і підвищення тиску в протоковій системі відбуваються проліферація епітелію жовчних проток і утворення петель і дуплікатура проток і проточків в портальних трактах. Проточки реабсорбуют виділені жовчні кислоти, оберігаючи нижчерозташовані жовчні шляхи від токсичного детергентного впливу. + Набряк портальних трактів та інфільтрація нейтрофілами тканини печінки навколо жовчних проток. Тривалий обструктивний холестаз призводить не тільки до дрібнокраплинного дегенерації гепатоцитів, а й до осередкового їх руйнування детергентами. В результаті утворюються «озера жовчі», заповнені клітинним детритом і жовчними пігментами. Не дозволяється обструкція жовчних шляхів веде до фіброзу портальних трактів і врешті-решт до біліарного цирозу печінки.
(44) 12. Порушення обміну протеїногенних (тирозиногенних) пігментів: меланоз (поширений і місцевий: спадковий та набутий), Аддісонова хвороба (бронзова хвороба), гіпопігментація (поширена і місцева: спадкова та набута), альбінізм.
До групи тирозиногенних пігментів включають меланін, адренохром і пігмент гранул ентерохромафінних клітин.
Меланін - пігмент буро-чорного кольору, синтезується в спеціалізованих органелах (премеланосомах і меланосомах) меланобластів, які мають нейроектодермальне походження. При дозріванні меланіну меланобласти перетворюються в меланоцити.
Посилення меланогенеза називають гіперпігментацією або меланозом
Набутий поширений меланоз розвивається при Аддісоновій хворобі. Причина захворювання в двосторонньому ураженні наднирників (при аутоімунному ураженні, туберкульозі, пухлинах, метастазах, амілоїдозі і т.д.), що приводить до зниження в крові рівня кортизолу та до посилення синтезу АКТГ, що володіє меланінстимулюючою дією, що викликає активацію тирозинази і посилення синтезу меланіну в шкірі і слизових оболонках (збільшення кількості меланосом). Рідкісне захворювання - первинна Аддісонова хвороба, зумовлена аутоімунним ураженням наднирників.
Прикладом вродженого поширеного меланоза є пігментна ксеродерма. Захворювання успадковується за аутосомно-рецесивним типом, воно пов'язане з порушенням здатності ДНК клітин шкіри до репарації після дії ультрафіолету. Після впливу сонячного світла виникає дрібна плямиста гіперпігментація, також відзначаються області депігментації, телеангіектазії, тріщини шкіри, гіперкератоз та набряки.
Вогнищева гіперпігментація шкіри зустрічається при аденомах гіпофіза, гіпертиреоїдизмі, цукровому діабеті. До місцевого набутого гіпермеланозу відносять меланоз товстої кишки (у людей, які страждають на хронічні запори). Місцеві гіперпігментації включають веснянки, меланодермію, лентіго, невоклітинний невус (родимка). Злоякісна пухлина з меланоцитів називається злоякісною меланомою.
Альбінізм (поширений гіпомеланоз) - найпоширеніше порушення пігментації, захворювання з аутосомно-рецесивним типом успадкування, для якого характерна відсутність або зменшення активності ферменту тирозинази, меланоцити в організмі присутні.
Вітіліго (або лейкодерма) - місцевий прояв гіпопігментації, характеризується відсутністю меланоцитів на чітко обмежених і часто симетрично розташованих ділянках, від одиничних плям до майже повної поверхні шкіри. Захворювання може мати сімейний характер або розвиватися після травм, в зв'язку з ендокринними або аутоімунними захворювання, після запальних або некротичних процесів в шкірі (міхурових дерматозів, опіків, сифілітичного ураження).
(45) 13. Порушення обміну ліпідогенних пігментів (ліпопігментів): ліпофусциноз (первинний та вторинний), бура атрофія міокарда, печінки.
Найбільш вивченими є липофусцин, цероїд і ліпохроми. Ці пігменти мають практично однакові фізико-хімічні та гістохімічні властивості. У морфології їх відрізняють за локалізацією. Ліпофусцин вважають ліпопігмент паренхіматозних і нервових клітин. Цероїдом називають ліпопігмент мезенхімальних клітин, головним чином макрофагів. Ліпохроми надають жовтого забарвлення жировій клітковині, корі надниркових залоз, жовтого тіла яєчників.
Ліпофусцин - жовто-коричневий нерозчинний пігмент, відомий також як пігмент старіння. Він складається з полімерів ліпідів і фосфоліпідів, пов'язаних з білком. Ліпофусцин не порушує функцію клітини, він накопичується в цитоплазмі в результаті пошкодження мембран цитоплазматичних органел. Це відбувається в результаті нестачі клітинних антиоксидантів. Надмірне накопичення ліпофусцину в клітинах називається ліпофусцинозом. Цей стан може бути:
· первинним (спадковим), яке характеризується вибірковим накопиченням ліпофусцину в клітинах певного органу, наприклад, спадковий гепатоз (синдром Дабинаж-Джонсона) з вибірковим накопиченням ліпофусцину в гепатоцитах, нейрональний ліпофусциноз (синдром Шпільмейєра-Шегрена), при якому пігмент накопичується в нервових клітинах, що супроводжується зниженням інтелекту, судомами, порушенням зору;
· вторинним, коли пігмент знаходять в клітинах, що піддаються повільним регресивним змінам, частіше у старих людей або у хворих з недостатністю харчування або раковим виснаженням (кахексією).
Зазвичай відбувається ущільнення органу і зменшення його розмірів (бура атрофія). Найбільш характерні зміни виникають в печінці, міокарді і поперечно-смугастих м'язах.
Бура атрофія печінки. Макропрепарат: Розміри і маса печінки зменшені, її передній край загострений, капсула гладка, консистенція щільноеластична, з поверхні і на розрізі печінка бурого кольору
Мікропрепарат: Гепатоцити та їх ядра зменшені в розмірах, містять пігмент липофусцин, синусоїди розширені, печінкові балки стоншені.
Бура атрофія серця. Макропрепарат: Розміри і маса серця зменшені, практично втрачена жирова тканина епікарду (її залишки охряно-жовтого кольору через накопичення липохромів), звивистий хід судин, бурий колір (ліпофусциноз) міокарда на розрізі.
Мікропрепарат: багато кардіоміоцитів зменшені в розмірах, в їх цитоплазмі, в перинуклеарній зоні – скупчення золотисто-коричневого або бурого пігменту (ліпофусцину).
(46) 14. Порушення обміну нуклеопртеїдів: подагра; сечокам’яна хвороба; сечокислий інфаркт.
Нуклеопротеїди з білка і нуклеїнових кислот - ДНК і РНК. Нуклеопротеїди надходять з їжею. Кінцеві продукти обміну нуклеїнових кислот, зокрема пуринового обміну - сечова кислота і її солі - виводяться нирками. Порушення обміну нуклеопротеїдів виражається в надмірному утворенні сечової кислоти, розвитку гіперурикемії і випаданні її солей в тканинах, що характерно для подагри, сечокам'яної хвороби (в нирках утворюються камені - урати) і мочекислого інфаркту.
Подагра - захворювання, при якому періодично в суглобах випадають солі сечокислого натрію, що супроводжується больовим приступом.
· Первинна подагра обумовлена вродженими вадами пуринового обміну. Має сімейний характер і поєднання подагри з іншими порушеннями обміну речовин (ожиріння, діабет, жовчнокам'яна хвороба). Солі зазвичай випадають в синовії і хрящах дрібних суглобів, в сухожиллях і суглобових сумках, в хрящі вушних раковин. Тканини навколо відкладень солей некротизируются. Перифокально розвивається запальна гранулематозна реакція зі скупченням гігантських клітин. У міру збільшення відкладень солей і розростання навколо них сполучної тканини утворюються подагричні шишки - тофуси, суглоби деформуються. У нирках відзначається накопичення сечової кислоти і солей сечокислого натрію в канальцях з обтурацією їх просвіту, розвиток вторинних запальних і атрофічних змін (подагричні нирки).
· Вторинна подагра - ускладнення пухлин кровотворної тканини (при посиленому розпаді пухлинних клітин); ендокринних захворювань; хвороб нирок різної етіології з переходом у нефроцироз.
Сечокам'яна хвороба, як і подагра, може бути пов'язана з порушеннями пуринового обміну, тобто бути проявом так званого сечокислого діатезу. В нирках при цьому утворюються виключно або переважно урати.
Сечокислий інфаркт зустрічається у новонароджених, які прожили не менше 2х діб, і проявляється випаданням в канальцях і збірних трубках нирок аморфних мас сечокислого натрію і амонію. Макроскопічно вони у вигляді жовто-червоних смуг, що сходяться у сосочків мозкового шару нирки. Виникнення мочекислого інфаркту пов'язано з інтенсивним обміном в перші дні життя новонародженого і відображає адаптацію нирок до нових умов існування.
(47) 15. Порушення обміну мінералів. Мінеральні дистрофії, їхні види. Порушення обміну кальцію - кальцинози (вапняна дистрофія, звапнення)
Мінеральні дистрофії – порушення мінерального обміну в організмі.
В умовах патології відбувається зменшення кількості солей кальцію в кістковій тканині й відкладання солей кальцію в клітинах і тканинах за межами скелета.
Вапняні дистрофії
Зменшення кількості солей кальцію в кістковій тканині називається остеодистрофією й проявляється у вигляді остеомаляції, фіброзної остеодистрофії і рахіту.
1. Остеомаляція – це системна патологія сформованого скелету дорослих тварин. Суть її полягає у розм'якшенні кісток внаслідок вимивання солей Са зі сформованих кісток – (демінералізація, галістероз) первинна остеодистрофія (при нестачі Са в кормах, а також у високопродуктивних тварин та тварин, що знаходяться на останніх місяцях вагітності) відбувається за участю ферментів і остеобластів.
2. Рахіт – захворювання молодняку всіх видів тварин, викликане з недостатнім надходженням до організму вітаміну Д і ультрафіолетового 35 випромінювання. Спостерігають порушення енхондрального, періостального та ендостального остеогенезу. У молодняку старшого віку рахіт може протікати без надлишкового утворення остеоїду при одночасному розрідженні та розм’якшені кісток (остеопоротична форма рахіту). Макроскопічно кістки стають м’якими, легко ріжуться ножем. Під дією ваги тіла скорочення м’язів і порушення остеогенезу вони деформуються. Внаслідок порушення енхондрального окостеніння утворюються потовщення епіфізів трубчастих кісток (рахітичні браслетки) і стиків хрящового і кісткового відділів ребер (рахітичні чотки). У складних випадках спостерігається диспропорція частин тіла у вигляді великої голови, коротких ніг, великого і обвислого живота (“жаб’ячий” живіт), а також анемія, збільшення селезінки і лімфовузлів, атонія м'язів, особливо черевної стінки й кишечника.
3. Фіброзна остеодистрофія – осередкове чи дифузне розсмоктування кісткової тканини із заміщенням її фіброзною пов'язане з порушенням харчування: недостатністю білка, вітамінів А, Д, гіперфункцією прищитоподібної залози (вона контролює обмін Са). Макроскопічно в кістках знаходять розм’якшені потовщені ділянки. Частіше уражаються кістки голови. Мікроскопічно серед кісткової тканини знаходять осередки розростання фіброзної тканини.
Відкладання солей Са в клітинах і тканинах за межами скелета називається петрифікація (s. звапнування, кальциноз ). У старих тварин у фізіологічному стані відбувається відкладання солей вапна у гортані, реберних і міжхребцевих хрящах, сухожильних піхвах, суглобних сумках, окістях. Залежно від походження і механізму розвитку розрізняють метастатичне, дистрофічне і метаболічне звапнування.
(48)16. Види кальцинозів: метастатичний, дистрофічний, метаболічний. Причини, патогенез, морфологічна характеристика.
1. Метастатичне звапнування (вапняні метастази, метастатична петрифікація) характеризуються відкладанням у різних частинах тіла солей кальцію на фоні гіперкальцемії. Воно має поширений характер. Звапнування відбувається, передусім у легенях, нирках, слизовій оболонці шлунка, міокарді та в стінках артерій. Рідше воно спостерігається в інших органах і тканинах. Зовнішній вигляд органів і тканин змінюється мало. Іноді на поверхні розрізу видно щільні частинки білуватого кольору. Відкладання вапна в мозковій речовині нирок має вигляд крапок, глибок, радіальних смужок і вапняних інфарктів, які розчиняються в соляній кислоті. Ця патологія досить часто реєструється у собак.
2. Дистрофічна петрифікація (звапнування) виникає як наслідок місцевого порушення обміну речовин в органах зі зниженою життєдіяльністю, у тканинах із дистрофічними та атрофічними змінами, у вогнищах некрозу. Цей процес має місцевий характер, гіперкальцемія відсутня. Дистрофічне звапнування спостерігається у вогнищах некрозу, в інфарктах, фокусах хронічного запалення, в пухлинах (ліпоми, хондроми, остеоми, міоми та ін.). Легко звапнуються мертві нервові клітини, відкладання гіаліну, рубцева тканина, атеросклеротичні бляшки, хрящі (хондрокальциноз), мертвий плід, мертві паразити та їх личинки. При кальцифікації макроскопічно помітних ділянок тканин утворюються вапняні зростки кам’яної щільності (петрифікати) різних розмірів. Іноді в петрифікатах утворюється кісткова тканина (осифікація). В легенях, печінці (рідше в інших органах) переважно у коней, навколо мертвих паразитів формуються слоїсті фіброзно-вапняні вузлики (халікози) розміром від голівки шпильки до грецького горіха. При відкладанні солей кальцію в тромботичні маси, утворюються венні та артеріальні камені (флеболіти та артеріоліти). Макроскопічні зміни такі ж, як і при метастатичному звапнуванні.
3. Метаболічна петрифікація (вапняна подагра, кальциноз). На відміну від метастатичного відкладання солей Са, метаболічне не пов'язане з гіперкальцемією, а розвивається при звичайній концентрації солей і пов'язане з особливим станом тканин у цій ділянці (підвищеною чутливістю їх до кальцію). Патологоанатомічні зміни. При незначному відкладанні солей зовнішній вигляд органа (тканини) незмінний. При підвищеному відкладанні в тканинах спостерігають виникнення білих цяточок, що відчуваються на дотик крупинки, при розрізі яких ножем чути хрускіт. При значному відкладанні солей орган набуває твердої консистенції, важко ріжеться.
Тема 4
17.Порушення обміну міді. Гепатоцеребральна дистрофія (хвороба Вільсона-Коновалова).
Порушення обміну міді
Мідь — обов’язковий компонент цитоплазми, де вона приймає участь в ферментативних реакціях.
В тканинах мідь знаходиться в незначних кількостях, лише в печінці новонародженого її відносно багато. Для виявлення міді найбільш точним є метод Окамото, заснований на використанні рубеановодневої кислоти (дітіооксамід).
Порушення обміну міді найбільш яскраво проявляється при гепатоцеребральній дистрофії (гепатолентикулярна дегенерація), або хворобі Вільсона — Коновалова. При даному спадковому захворюванні мідь депонується в печінці, мозку, нирках, рогівці (патогномонічно кільце Кайзера — Флейшера — зеленувато-буре кільце по периферії рогівки), підшлунковій залозі, яєчках та ін. органах. Розвиваються цироз печінки і дистрофічні симетричні зміни головного мозку в області сочевичних ядер, хвостатого тіла, блідої кулі, кори. Кількість міді в плазмі крові знижена, а в сечі — підвищена. Розрізняють три форми цієї хвороби — печінкову, лентикулярну і гепатолентикулярну. Депонування міді обумовлене зниженим утворенням в печінці церулоплазміну, який належить до а2-глобулінів і здатний пов’язувати мідь в крові. Внаслідок цього вона звільняється із слабких зв’язків з білками плазми і випадає в тканини. Можливо, при хворобі Вільсона — Коновалова підвищена спорідненість деяких тканинних білків до міді.
18. Порушення обміну калію і натрію: періодичний параліч, утворення каменів. Причини та механізми утворення каменів. Різновиди каменів. Наслідки каменеутворення.
Калій — найважливіший елемент, який бере участь у побудові клітинної цитоплазми.
Баланс калію забезпечує нормальний білково-ліпідний обмін, нейроендокринну регуляцію; в тканинах виявляється за допомогою методу Мак-Калума.
Збільшення кількості калію в крові (гіперкаліємія) і в тканинах буває при аддисоновій хворобі, що пов’язано з ураженням кори надниркових залоз, гормони яких контролюють баланс електролітів. Дефіцитом калію і порушенням його обміну пояснюють виникнення періодичного паралічу — спадкового захворювання, проявами якого є приступи слабкості та розвиток рухового паралічу.
Камені, або конкременти (від лат. concrementum — зросток), являють собою щільні утворення, що вільно лежать в порожнинних органах і вивідних протоках залоз.
Вигляд каменів (форма, розмір, колір, структура на розпилі) різний в залежності від локалізації в тій чи інший порожнині; хімічного складу, механізму утворення; зустрічаються великі камені та мікроліти. Форма каменю нерідко повторює форму порожнини, яку він заповнює: круглі або овальні — в сечовому і жовчному міхурах; відросткові — в ниркових мисках і чашечках; циліндричні — в протоках залоз; вони можуть бути поодинокими і множинними. В останньому випадку камені досить часто мають грановані, притерті одна до другої поверхні (фасетовані камені). Поверхня каменів буває не тільки гладкою, але й шершавою (оксалати мають вигляд тутової ягоди), при цьому травмується слизова оболонка і викликається її запалення. Колір каменів різноманітний, залежить від хімічного складу: білі (фосфати), жовті (урати), темно-коричневі або темно-зелені (пігментні). В одних випадках на розпилі камені мають радіарну будову (кристалбідні), в других — шарувату (колоїдні), в третіх — шарувато-радіарну (ко- лоїдно-кристалоїдні). Хімічний склад каменів також різний — жовчні камені можуть бути холестериновими, пігментними, вапно- вими або холестерино-пігментно-вапновими (складні, або комбіновані, камені). Сечові камені побудовані з сечової кислоти та її солей (урати), фосфату кальцію (фосфати), оксалату кальцію (оксалати), цистину і ксантину. Бронхіальні камені складаються із слизу, інкрустованого вапном.
Часто камені утворюються в жовчних і сечових шляхах і можуть спричиняти розвиток жовчнокам’яної та сечокам’яної хвороб. Вони зустрічаються також і в інших порожнинах і протоках. Сюди слід віднести камені вивідних протоків підшлункової залози і слинних залоз; у бронхах і бронхо- е к т а з а х (бронхіальні камені) у криптах мигдаликів. До особливого виду каменів слід віднести венні камені (флеболі- ти), що являють собою відокремлені від стінки петрифіковані тромби, і кишкові камені (копроліти) — продукт затвердіння та інкрустації ущільненого вмісту кишок.
Механізм розвитку. Патогенез каменеутворення складний і визначається як загальними, так і місцевими факторами. До загал ь н и х факторів, які мають основне значення в утворенні каменів, слід віднести порушення обміну речовин набутого і спадкового характеру. Особливе значення мають порушення обміну жирів (холестерин), нуклеопротеїдів, ряду вуглеводів, мінералів. Відомий зв’язок жовчнокам’яної хвороби з загальним ожирінням і атеросклерозом, сечокам’яної хвороби з подагрою, оксалурією та ін. Серед місцевих факторів велике значення мають порушення секреції, застій секрету і запальні процеси в органах, де утворюються камені. Порушення секреції, як і застій секрету, приводять до підвищення концентрації речовин, з яких утворюються камені, і осідання їх з розчину, чому сприяє посилення реабсорбції та згущення секрету. При запаленні в секреті з’являються білкові речовини, що утворює органічну (колоїдну) матрицю, в яку випадають солі і на якій утворюється камінь. Згодом камінь і запалення доповнюють один одного факторами, що визначають прогресування каменеутворення.
Безпосередній механізм утворення каменів складається з двох процесів: утворення органічної матриці та кристалізації солей, причому кожний з цих процесів в певних ситуаціях може бути первинним.
Значення і наслідки утворення каменів можуть бути серйозними. Внаслідок натискування каменів на тканину відбувається її змертвіння (ниркові миски, сечоводи, жовчний міхур і жовчні протоки, апендикс), що приводить до утворення пролежнів, перфорації, свищів. Камені часто бувають причиною запалення порожнинних органів (піелоцистит, холецистит) і протоків (холангіт, хо- лангіоліт). Затримка відтоку секрету приводить до тяжких ускладнень загального (напр., жовтяниця при закупорці загальної жовчної протоки) або місцевого (напр., гідронефроз при обтурації сечоводу) характеру.
Тема 5
1.Некроз: визначення та механізми розвитку (денатурація білків та лізис). Уявлення про паранекроз, некробіоз, парабіоз, аутоліз.
Некроз (від грец. nekros — мертвий) — змертвіння, загибель клітин і тканин в живому організмі; при цьому повністю припиняється їх життєдіяльність. 1) паранекроз — зміни, подібні некротичним, але оборотні; 2) некробіоз — глибокі дистрофічні зміни, при яких превалюють катаболічні реакції над анаболічними;3) Парабіоз-оборотні функціональні зміни, що виникають в збудливих тканинах під впливом подразників.
4) аутоліз — розклад мертвого субстрату під впливом гідролітичних ферментів загиблих клітин і макрофагів; в морфологічному розумінні некроз рівнозначний аутолізу.
Внслідок дії патогенного фактору відбувається денатурації внутрішньоклітинних білків і ферментативне перетравлення необоротно пошкодженої клітини лізосомними ферментами Некротичні клітини не можуть зберігати цілісність своїх мембран, і їх вміст просочується назовні, що викликає запальний процес в навколишньому тканини. Ферменти, що переварюють некротичну клітку, утворюються з лізосом тих клітин, які гинуть та лізосом лейкоцитів, які беруть участь у запальній реакції.
2. Патогенез некротичного процесу. Характеристика стадій некрозу.
Найбільш важливі патологічні механізми: пошкодження внутрішньоклітинних цитоплазматичних білків з порушенням енергетичного обміну, внутрішньоклітинного гомеостазу іонів Са2+ і проникності клітинних мембран.
Патогенез: Пошкоджуючі фактори (екзогенні, ендогенні) → цитоплазматична мембрана, ендоплазматичний ретикулум,мітохондрії – зниження окисного фосфорилювання, порушення роботи помп, підвищення Са2+, що призводить до: 1)↑ гліколізу, рН, лізосомальних гідролаз→ Лізис мембран →НЕКРОЗ; 2) ↑ Са2+-залежних фосфоліпаз→Лізис мембран→НЕКРОЗ;3) ↑ Са2+залежних протеаз→ Лізис мембран →НЕКРОЗ;4) ↑ ДНК-ази і РНК-зи→ Гідроліз ДНК і РНК→НЕКРОЗ
Некротичний процес проходить ряд стадій, що дозволяє говорити про морфогенез некрозу: 1) паранекроз — зміни, подібні некротичним, але оборотні; 2) некробіоз — глибокі дистрофічні зміни, при яких превалюють катаболічні реакції над анаболічними; 3) смерть клітини, коли встановити час смерті важко; 4) аутоліз — розклад мертвого субстрату під впливом гідролітичних ферментів загиблих клітин і макрофагів; в морфологічному розумінні некроз рівнозначний аутолізу. Своєрідною формою некрозу є апоптоз (від грец. аро — розділення і ptosis — опущення, падіння). В основі апоптозу знаходиться розділення клітини на частини з утворенням апоптозних тіл (фрагменти клітини, оточені мембраною і здатні до життєдіяльності), з послідовним фагоцитозом утворених при цьому тіл макрофагами.
3. Морфологічні (мікроскопічні і ультраструктурні) прояви некротичних змін у цитоплазмі та ядрі клітин. Реакція оточуючих структурних елементів (запалення, гемодинамічні зміни). Поняття про «тканинний детрит».
До мікроскопічних ознак некрозу слід віднести характерні зміни клітин і позаклітинної речовини. При некрозі клітини морфологічні зміни виникають як у ядрі, так і в цитоплазмі. Ядро при цьому зморщується за рахунок конденсації хроматину — каріо- пікноз (мал. 44,а), розпадається на глибки — каріорексис (мал. 44,6), або розчиняється — каріолізис. Пікноз, рексис і лізис ядра являють собою послідовні стадії процесу і відображають динаміку активації гідролаз — рибонуклеази і дезоксирибонуклеази, що приводить до відщеплення від нуклеотидів фосфатних груп і визволення нуклеїнових кислот, які потім деполімеризуються. В цитоплазмі відбувається денатурація і коагуляція білків, що змінюється коліквацією; ультраструктури її при цьому гинуть. До ультраструктурних ознак некрозу відносять: ядро(дезагрегація хроматину), мітохондрії (набухання матриксу, дискомплексація крист, розрив зовнішньої мембрани),ендоплазматична сітка(фрагментація та розпад мембран), рибосоми,полісоми( розпад полісом, зменшення кількості рибосом),лізосоми( агрегація гранул матрикса, розрив мембран),цитоплазматичний матрикс( зникнення гранул глікогену, відсутність активності ферментів).
Некротичні зміни охоплюють частину клітини — виникає фокальний коагуляційний некроз — вона відторгається, або всю клітину (коагуляція цитоплазми). Коагуляція завершується розпадом цитоплазми на глибки. На заключному етапі зруйнування мембранних структур клітини закінчується її гідратацією і настає гідролітичне розтоплення цитоплазми (плазмоліз). В одних випадках таке розтоплення цитоплазми охоплює всю клітину (цитоліз), в інших — лише її частину (фокальний колікваційний некроз, або балонна дистрофія) (див. мал. 28,6). При фокальному некрозі може бути повне відновлення зовнішньої мембрани клітини. Зміни цитоплазми (коагуляція, плазморексис, плазмоліз), як і зміни ядра клітини, є морфологічним проявом ферментативного процесу, в основі якого лежить активація гідролітичних ферментів лізосом.
Зміни міжклітинної речовини при некрозі охоплюють як основну речовину, так і волокнисті структури. Основна речовина внаслідок деполімеризації її глікозаміногліканів і просочування білками плазми крові набухає і розтоплюється. Колагенові волокна також набухають, просочуються білками плазми (фібрин), перетворюються на щільні гомогенні маси, розпадаються або розплавляються. Зміни еластичних волокон подібні вищеописаним: набухання, базофілія, розпад, розтоплення — це е ласт о л і з. Ретикулярні волокна часто зберігаються в осередках некрозу протягом довгого часу, а потім підлягають фрагментації та глибчастому розпаду; аналогічні зміни виникають і в нервових волокнах. Розпад волокнистих структур пов’язаний з активацією специфічних ферментів — колагенази та еластази. Таким чином, при некрозі в міжклітинній речовині частіше всього відбуваються зміни, характерні для фібриноїдного некрозу. Рідше вони проявляються різким набряком і ослизненням тканини, що властиво колікваційному некрозу. При некрозі ж и - рової тканини превалюють ліполітичні процеси. При цьому відбувається розщеплення нейтральних жирів з утворенням жирних кислот і мила, що приводить до реактивного запалення, утворення ліпогранульом (див. Запалення).
Таким чином, в динаміці некротичних змін, особливо клітини, існує зміна процесів коагуляції й коліквації, та нерідко один з них переважає, що залежить як від причини, що сприяла некрозу і механізму його розвитку, так і від структурних особливостей органу чи тканини, в яких некроз виник.
При зруйнуванні та розпаді клітин і міжклітинної речовини в осередку некрозу утворюється тканинний детрит, навкруги якого виникає демаркаційне запалення.
4. Класифікація некрозу залежно від причини, що його викликала (травматичний, токсичний, трофоневротичний, алергічний, судинний) та механізму впливу патогенного фактора (прямий та непрямий некроз).
В залежності від причини, виділяють наступні види некрозу: травматичний, токсичний, алергічний, судинний, трофоневротичний
Травматичний некроз — наслідок прямого впливу на тканину фізичних і хімічних факторів. Такий некроз виникає під дією радіації, низьких (обмороження) і високих (опіки) температур, в краях раневого каналу, при електротравмі та ін.). Токсичний некроз розвивається під впливом на тканини токсинів як бактерійного, так і небактерійного походження, хімічних сполук (кислоти, луги, етиловий спирт, лікарські препарати). Такий, наприклад, некроз епітелію проксимального відділу нефрону при отруєнні сулемою, некроз кардіоміоцитів під впливом дифтерійного екзотоксину.
Алергічний некроз розвивається в сенсибілізованому організмі і, як правило, є відображенням реакцій гіперчутливості негайного типу — це фібриноідний некроз, що розвивається при інфекційно-алергічних і аутоімунних захворюваннях (наприклад, феномен Артюса). Судинний некроз, інакше — інфаркт, є наслідком порушення або припинення кровотоку в артеріях внаслідок тромбозу, емболії, спазму (ангіогенний некроз). Недостатнє надходження крові призводить до ішемії, гіпоксії та загибелі тканини внаслідок припинення окислювально-відновлювальних процесів (ішемічний некроз). У розвитку судинного некрозу велике значення має функційна напруга органу в умовах недостатності колатерального кровообігу при звуженні просвіту основних артерій, які живлять орган. Такі, наприклад, ішемічні некрози міокарда в умовах функціонального навантаження при стенозуючому атеросклерозі коронарних артерій серця.
Трофоневротичний некроз виникає при порушенні нервової трофіки; внаслідок цих порушень розвиваються циркуляторні розлади, дистрофічні та некробіотичні зміни, які завершуються некрозом. Такі некрози виникають при захворюваннях і травмах центральної та периферичної нервової систем (виразки при пошкодженні периферичних нервів, пролежні та ін.).
Механізми некрозу складні, вони залежать від характеру патогенних факторів, структурно-функційних особливостей тканини, в якій виникає некроз, реактивності організму, спадково-конституційних факторів. В залежності від механізму впливу патогенного фактора розрізняють прямий некроз, обумовлений безпосереднім впливом (травматичний і токсичний некрози), і непрямий, який виникає опосередковано через судинну і нервово-ендокринну системи (трофоневротичний, алергічний, судинний некрози).
У внутрішньоутробному періоді та в дитячому віці переважає прямий некроз, пов’язаний з безпосереднім впливом функційно- го агента або токсичної речовини на тканини (множинні ареак- тивні некрози внутрішніх органів і слизових оболонок у плодів, новонароджених і недоношених при генералізованій вітряній віспі, генералізованій віспяній вакцині, сепсисі, токсоплазмозі), або внаслідок побічного токсичного впливу деяких лікарських препаратів (аміназин, цитотоксичні препарати). Непрямі некрози частіше зустрічаються у дорослих; спостерігаються також і у дітей виключно при вадах розвитку судинного русла того або іншого органу або при порушеннях обміну електролітів.
56. Інфаркт: причини, патогенез, наслідки. Морфологія інфаркту. Види інфаркту: білий, білий з геморагічним вінчиком, червоний.
Інфаркт – судинний (ішемічний) некроз, наслідок крайньої міри ішемії.
Морфологічні види інфаркту:
1. Білий(ішемічний) інфаркт – осередок біло-жовтого кольору, добре відокремлений від оточуючої тканини. Виникає в осередках з недостатнім колатеральним кровообігом. Часто зустрічається в нирках, селезінці.
2. Білий інфаркт з геморагічним вінчиком – частина органу біло=жовтого кольору, оточена зоною крововиливу. Є результатом того, що спазм судин на периферії інфаркту змінюється їх паретичним розширенням і появою крововиливів. Властиві ниркам, міокарду.
3. При червоному(геморагічному) інфаркті частина омертвілої тканини просочена кров’ю, темно-червоного кольору, відокремлена від непошкодженої тканини. Сприятливою умовою для такого геморагічного просочування є венозний застій. Зустрічаються в легенях, кишечнику, нирках.
Причини розвитку інфаркту – тривалий спазм, тромбоз або емболія артерій, функціональна напруга органу в умовах недостатнього його кровопостачання. Велике значення у його розвитку має недостатність анастомозів і колатералей, яка залежить від ступеня ураження стінок артерій і звуження їх просвіту, від ступеня поширення кровообігу і від рівня виключення артерії тромбом або емболом.
Тому інфаркти виникають при хворобах, для яких характерні тяжкі зміни артерій і загальні розлади кровообігу. Гострою недостатністю колатерального кровообігу обумовлений і розвиток інфаркту при функціональному обтяженні органу, частіше серця, якщо порушено його кровопостачання. З недостатністю анастомозів і колатералей пов’язаний розвиток венозних інфарктів при тромбозі вен в умовах застійної гіперемії. Для виникнення інфаркту велике значення має також стан тканинного обміну, тобто метаболічний фон, на якому розвивається інфаркт; обмін речовин в органах і тканинах, в яких виникає інфаркт порушений в зв’язку з гіпоксією, обумовленою загальними порушеннями кровообігу. Лише закупорка великих магістральних артерій може спричинити омертвіння без попередніх порушень кровообігу і метаболічних порушень в тканині.
Наслідок інфаркту залежить від особливостей причинного фактору і захворювання, яке ускладнює інфаркт, від стану організму і органу, в якому він розвивається, від розміру інфаркту. Найбільш частим сприятливим наслідком інфаркту, що розвивається за типом сухого некрозу, є його організація і утворення рубця. Організація інфаркта може закінчитись його петрифікацією або гемо сидерозом. На місці інфаркту може утворитися порожнина – кіста, наприклад, в мозку.
Несприятливий наслідок інфаркту – гнійне розплавлення, яке пов’язане з тромбобактеріальною емболією при сепсисі, - це септичні інфаркти.
57. Морфологічна характеристика інфарктів міокарда, головного мозку, легень, нирок, селезінки, кишківника.
В головному мозку часто виникає білий інфаркт, який швидко розм’якшується. Якщо інфаркт виникає на фоні порушеного кровообігу, венозного застою, то осередок омертвіння мозку просочується кров’ю і стає червоним. Інфаркт локалізується в підкоркових вузлах, руйнує провідні шляхи мозку, що супроводжується паралічами. Інфаркт мозку частіше всього виникає на фоні атеросклерозу та гіпертонічної хвороби і є одним із проявів цереброваскулярних захворювань.
В легенях утворюється геморагічний інфаркт. Має форму конуса, основа якого знаходиться під плеврою. На плеврі в області інфаркту з’являються накладання фібрину. Біля верхівки конуса, яка направлена до кореня легені, нерідко знаходиться тромб або ембол в гілці легеневої артерії. Омертвіла тканина щільна, зерниста, темно-червоного кольору. Виникає на фоні венозного застою, при чому розвиток його визначається особливостями ангіоархітектоніки легень, наявністю анастомозів між системами легеневої та бронхіальних артерій. В умовах застійного повнокров’я і закриття просвіту гілки легеневої артерії в область омертвілої тканини легені з бронхіальної артерії надходить кров, яка розриває капіляри і виливається в альвеоли. Навкруги інфаркту нерідко розвивається запалення легеневої тканини. Масивний геморагічний інфаркт легенів може бути причиною надпечінкової жовтяниці.
При закупорці основного артеріального стовбура розвивається тотальний або субтотальний інфаркт нирки. Своєрідним різновидом інфарктів бувають симетричні некрози коркової речовини нирок, які призводять до гострої ниркової недостатності. Розвиток анемічних інфарктів нирок пов’язаний з тромбоемболією, рідше – з тромбозом гілок ниркової артерії, які ускладнюють ревматизм, затяжний септичний ендокардит, гіпертонічну та ішемічну хвороби серця.
В селезінці зустрічаються білі інфаркти, нерідко з реактивним фібринозним запаленням капсули і послідовним утворенням спайок і діафрагмою, парієтальним листком очеревини, петлями кишечника. Ішемічні інфаркти селезінки пов’язані з тромбозом і емболією. Рідко зустрічаються венозні інфаркти.
В кишечнику геморагічні інфаркти нерідко підлягають гангренозному розпаду, що закінчується перфорацією стінки кишки і розвитком перитоніту.
58. Апоптоз: визначення, механізми, морфологія, значення для організму
Апоптоз - це процес, який запускається строго регульованою програмою знищення клітини, що призводить до її смерті. Апоптозні клітини розпадаються на фрагменти – апоптозні тільця, що містять частину цитоплазми та ядра.
Морфологічні зміни, що свідчать про початок апоптоза, найкраще видно при електронній мікроскопії:
- Зморщування клітини: клітина зменшується в розмірах, цитоплазма щільна, відносно незмінені органели більш компактні.
- Конденсація хроматину: хроматин збирається на периферії, під мембраною ядра та утворює щільні маси різної форми та розмірів. Саме ядро може розпадатися на два чи декілька фрагментів.
- Формування цитоплазматичних вип’ячувань та апоптозних тіл: клітина в процесі апоптоза спочатку формує вип’ячування на поверхні, а потім фрагментується з утворенням апоптозних мембранозв’язаних тілець, що містять цитоплазму та щільно упаковані органели з фрагментами ядер або без них.
- Фагоцитоз апоптозних тілець, що здійснюється макрофагами: апоптозні тільця захватуються фагоцитами і розщеплюються їх лізосомними ферментами.
Механізми апоптоза: два шляхи розвитку апоптоза відрізняються індукцією та регуляцією, але обидва закінчуються активацією ефекторних каспаз. При внутрішньому шляху розвитку апоптоза індукція залучає сенсори та ефектори сімейства Bcl-2, які індукують вихід мітохондріальних білків. Показані також деякі антиапоптозні білки (регулятори), які інгібують мітохондріальний вихід і активацію цитохром С-залежної кас пази у внутрішньому шляху. При внутрішньому шляху розвитку апоптоза ініціація рецепторів смерті напряму викликає активацію каспаз. Регулятори активації каспаз, опосередковані рецептором смерті, не показані.
Апоптоз – унікальний механізм смерті клітини, що відрізняється від ферментативним розплавленням клітини, просочуванням його
59. Порівняльна характеристика некрозу та апоптозу. Ультраструктурні ознаки некрозу на апоптозу. Роль апоптозу при різноманітних захворюваннях.
|
Ознаки |
Некроз |
Апоптоз |
|
Розмір клітини |
Збільшення(набухання) |
Зменшення(зморщування) |
|
Ядро |
Пікноз->каріорексиз->каріолізис |
Фрагментація на частини розмірами з нуклеосомою |
|
Плазматична мембрана |
Пошкоджена |
Інтактна, структура змінена, особливо орієнтація у просторі ліпідів |
|
Клітинні компоненти |
Ферментативне переварювання: вміст може просочуватись в навколишній простір |
Інтактні; можуть бути присутні в апоптозних тільцях |
|
Оточуюча запальна реакція |
Майже завжди присутня |
Відсутня |
|
Роль в нормі та патології |
Завжди паталогічний процес, розвивається в результаті незворотного пошкодження клітини |
Часто фізіологічний процес, видаляє непотрібні клітини. Може бути паталогічним при деяких формах пошкодження, особливо супроводжуючих пошкодженням ДНК |
60. Імунне знищення клітин: визначення, морфологічна характеристика. Фагоцитоз: визначення, клітини-фагоцити, кілінг, деструкцію клітин активованим комплементом.
Зруйнування клітини-мішені, тобто імунологічно обумовлений клітинний цитоліз пов’язаний з активацією лізосомних ферментів лімфоцитів-кілерів. Макрофаги при цьому вступають в специфічну реакцію з антигеном за допомогою медіаторів клітинного імунітету – лімфокінів і цитофільних антитіл, адсорбованих на поверхні цих клітин. При цьому між лімфоцитами і макрофагами з’являються контакти у вигляді цитоплазматичних містків, які служать для обміну інформацією між клітинами про антиген. Імунологічно обумовлений клітинний цитоліз може бути зв’язаний і з клітинними антитілами, тобто з NK – i K-клітинами.
Фагоцитоз – поглинання і перетравлення клітинами (фагоцитами) різноманітних тіл як живої(бактерії, віруси), так і неживої (сторонні тіла) природи. Фагоцитами можуть бути різноманітні клітини, але при запаленні найбільшого значення набувають нейтрофіли та макрофаги.
Фагоцитоз забезпечується рядом біохімічних реакцій. При фагоцитозі зменшується вміст глікогену в цитоплазмі фагоцита, що пов’язано з посиленням анаеробним глікогенолізом, необхідним для вироблення енергії для фагоцитозу; речовини, які блокують глікогеноліз, придушують і фагоцитоз.
Фагоцитований об’єкт (бактерія), оточений інвагінованою цитомембраною, утворює фагосому. При злитті її з лізосомою виникає фаголізосома, в якій за допомогою гідролітичних ферментів відбувається внутрішньоклітинне перетравлення. При завершеному фагоцитозі значну роль відіграють антибактеріальні катіонні білки лізосом нейтрофілів; вони вбивають мікроби, які потім перетравлюються. В тих випадках, коли мікроорганізми не перетравлюються фагоцитами, частіше макрофагами, і розмножуються в цитоплазмі, говорять про незавершений фагоцитоз, або ендоцитобіоз.
Перші імунологічні механізми є проявом гуморального імунітету (антитіла, компоненти комплементу, циркулюючі комплекси антиген-антитіло), другі – клітинного імунітету (лімфоцити, макрофаги).
Перший механізм пов’язаний з алергічними механізм пов’язаний з алергічними атитілами або реагінами (IgE), які фіксуються на поверхні клітин (лаброцити, базофіли). Викидання медіаторів при з’єднанні антитіл з клітиною (антигеном) призводить до розвитку гострого запалення – анафілактичної реакції негайного типу.
Другий механізм відзначається цитотоксичним і цитолітичним впливом на відповідні клітини циркулюючих антитіл і комплемента – цитотоксичні реакції. Цитоліз може бути обумовлений або комплементом, який активізується при з’єднанні антитіл з антигеном, або антитілами (цитотоксичність обумовлена антитілами), які можуть бути зв’язані з клітинами – К-клітини і NK-клітини.
Реакції інактивації та нейтралізації, в основі яких лежить вплив антитіл на біологічно активні молекули ферментів, гормонів, факторів згортання і рецептори клітин, що призводить до їх інактивації без пошкодження клітин і тканин. Хвороби, при яких рецептори стають мішенню до антитіл, виділені в особливу групу «антитільних хвороб рецепторів». До них належать: інсулінорезистентний цукровий діабет, міастенія, тиреотоксикоз, варіанти гіперпаратиреозу.
Третій механізм пов’язаний з токсичним впливом на клітини і тканини циркулюючих імунних комплексів, що призводить до активації компонентів комплементу і розвитку реакцій імунних комплексів.
Четвертий механізм обумовлений впливом на тканини ефекторних клітин – лімфоцитів-кілерів і макрофагів. Розвивається цитоліз, обумовлений лімфоцитами.
П’ятий механізм – гранульоматоз.
11. Постішемічно-реперфузійні пошкодження органів. Визначення, особливості морфогенезу, морфологічна характеристика, наслідки.
Ішемічно-реперфузійне пошкодження - — це складний мультифакторний
процес пошкодження й дисфункції первинно ішемізованих тканин у результаті
відновлення артеріального кровотоку, що виявляється порушенням цілісності
клітинних мембран, активацією процесів апоптозу й некрозу клітин унаслідок
порушення енергетичного та іонного обміну зі збільшенням продукції токсичних
форм кисню.
Поновлення кровообігу може бути обумовлене припиненням коронарного
ангіоспазму, лізисом/хірургічним
видаленням тромбу, зняттям лігатури.
Відбувається значне збільшення обсягу та інтенсивності ушкодження міокарда
відразу після відновлення кровотоку.
Потенційна користь реперфузії залежить від
двох чинників: (1) швидкості купірування коронарної обструкції (критичними є
перші 3-4 год після її початку); (2) ступеня корекції судинної оклюзії і
поразки, що лежить в її основі.
Реперфузія також може надавати
несприятливий вплив на ішемізованих міокард. Реперфузіонное пошкодження може
бути опосередковано окислювальним стресом, надлишком кальцію і запаленням, яке зазвичай
виникає під час реперфузії. Індуковані реперфузією мікросудинні пошкодження
викликають геморагії, набухання ендотелію, яке призводить до оклюзії капілярів
і здатне обмежити реперфузію міокарда, що знаходиться в критичному стані (цей
феномен називають невстановленням кровотоку, no-reflow). Протягом декількох
днів або тижнів в кардіоміоцитах, пошкодження яких було попереджено
реперфузією, можна спостерігати біохімічні зміни. Припускають, що вони лежать в
основі феномена «оглушення» міокарда - стану оборотної серцевої недостатності,
яке зазвичай проходить через кілька днів після реперфузії. Реперфузія часто
індукує аритмії.
Міокард що піддався хронічної сублетальні ішемії, може впасти в стан глибокого
сну, що характеризується зниженням функції і метаболізму. Функцію гіберніро-
ванного міокарда можна відновити за допомогою реваскуляризації (наприклад,
виконавши коронарне шунтування, ангіопластику або встановивши стент). Як це не
парадоксально, але повторна кратковре
менная важка ішемія здатна захистити міокард від інфаркту (феномен, відомий як прекоідіціонування ; його механізми ще не встановлені).
12. Смерть організму: визначення, ознаки, класифікація і терміни розвитку. Поняття про природну, насильницьку смерть і смерть від хвороб (передчасну і раптову).
Смерть як біологічне поняття є виразом необоротного припинення
життєдіяльності організму. Коли наступає смерть, людина перетворюється в мертве
тіло, труп (cadaver).
Класифікація:
1. В залежності від причини: А)Насильницька смерть –
результат ( навмисних або ненавмисних) дій, як вбивство, травма(побутова,
професійна, вулична), самогубство та нещасний випадок. Б)Фізіологічна/природна
смерть – у людей похилого віку, внаслідок природного зношування організму.
В)Смерть від хвороби – несумісні з життям зміни при патологічному процесі.
2. В залежності від розвитку оборотних або необоротних змін життєдіяльності :
А) Клінічна смерть . Б) Біологічна смерть. Загибель ЦНС через 5-6 хвилин, в інших
органах(серце, легені, нирки) декілька годин або діб.
Ознаки: охолодження трупу, трупне
заклякання, трупне висихання, перерозподіл крові, трупні плями, трупне
розкладання.
13. Смерть клінічна та біологічна. Ознаки
смерті і посмертні зміни. Визначення внутрішньоутробної смерті.
Клінічна смерть –
характеризується зупинкою дихання і кровообігу; ці зміни оборотні(!). В основі
лежить гіпоксичний стан (перш за все ЦНС. Іншими словами – відмирання кори
гловного мозку) в зв’язку припинення кровообігу і відсутністю центральної
ругляції. Розвивається після агонії.
Відсутність свідомості.
Ознаки клінічної смерті:
1.Відсутність самостійного
дихання. 2.Відсутність
пульсу на магістральних судинах (стегнова та сонна артерія).
3. Порушення серцевої діяльності.
4.Розширення
зіниць, відсутність реакції їх на світло.
5.Клоніко-тонічні
судоми (можуть виникати відразу після припинення кровообігу і тривати 20-30 с).
Біологічна смерть – необортоні(!) зміни в
життєдіяльності організму, початок аутолітичних процесів. Загибель
ультраструктур у ЦНС через 5-6 хв, загибель інших органів і тканин розтягується
на години або доби.
Ознаки смерті і посмертні зміни з’являються лише після біологічної смерті. До
них відносяться:
1.Охолодження трупа (algor mortis) – у зв’язку з припиненням вироблення тепла в тілі
померлого, вирівнювання температури тіла з навколишнім середовищем.
В ряді випадків , якщо смерть була від правця/отруєння
стрихніном, в найближчий час після смерті температура підвищується. Час початку
розвитку: від момента смерті.
2.Трупне заклякання (rigor
mortis) – ущільнення довільних і
недовільних м’язів. Обумовлене накопиченням в них молочної кислоти. Спочатку
заклякають жувальні та мімічні м’язи обличчя, потім м’язи шиї, далі тулуб, на
кінець кінцівки. Зникає в тій самій послідовності. Початок розвитку: через 2-5
год. після смерті. Тривалість – 2-3 доби. Зникае через 2-3 доби після винекнення.
(у недоношених плодів відсутне)
3.Трупне висихання внаслідок випарювання вологи з поверхні тіла. Бувае
частковим та загальним(муміфікація трупа). Виражене помутніння рогівки, на
склері з’являються сухі буроваті плями трикутної форми(за умови відкритого
віка). Слизові оболонки сухі, щільні,бурі. Плями пергаментного вигляду на шкірі
в місцях мацерації/пошкодження, подібні прижиттєвим опікам/саднам.
4. Перерозподіл крові – вени переповнюються кров’ю, артерії майже порожні. У
венах та правому серці – посмертне згортання крові, згустки жовтого/червоного
кольору, поверхня гладка, еластичні(тягучі), вільно лежить(!!). Раптова смерть=
мало згортків, повільна смерть= багато згортків. При смерті від асфіксії кров
не згортаеться, через деякий час – трупний гемоліз крові.
5. Трупні плями – через перерозподіл крові в трупі у нижні кінцівки і
накопичується там. Через 3-6 год утворюються трупні гіпостази(первинні трупні
плями) – темно-фіолетові плями, при надавлюванні блідніють. Плями не виникають
в місці, яке підлягає тиску(лопатки, область крижа). Після трупного гемолізу
еритроцитів область трупних гіпостазів просочується дифундуючою з судин і
офарбленою гімоглобіном плазмою крові. Виникають (пізні трупні плями) трупна
інбібіція – червоно-рожевого кольору, не зникають при надавлюванні.
6. Трупне розкладання – гнильні та аутолітичні процеси. Посмертний аутоліз
раніше та інтенсивніше виражений в залозах і залозистих органах; можливе
самоперетравлення підшлункової залози, шлунку, стравоходу та кисле розм’якшення
легень при потраплянні шлункового соку у ці структури. Гнильні процеси – через
розмноження гнильних бактерій у кишках та заселення ними тканин трупа. Гниття
посилює смертельний аутоліз, починається розплавлення тканин. Тканини стають
брудно-зеленого кольору, виділяють неприємний запах.
Гази при гнитті роздувають кишки, проникають в тканини і органи. Вони
набувають пінистого вигляду, при надавлюванні – крепітація(трупна емфізема)
Внутрішньоутробна смерть плоду - загибель плода під час вагітності або під час пологів. Загибель плода під час вагітності відноситься до антенатальної смертності, загибель під час пологів - интранатальной смерті. Причинами антенатальної смерті плода можуть бути інфекційні захворювання вагітної, Екстрагенітальні захворювання , Запальні процеси в статевих органах. Причиною смерті плоду можуть бути важкий ОПГ гестоз, патологія плаценти і пуповини (істинний вузол), обвиття пуповини навколо шиї плода, маловоддя, багатоплідність, резус несумісність крові матері та плоду. Загибель плода в інтранатальному періоді, крім названих причин, може бути пов'язана з черепно мозковою травмою і пошкодженням хребта плода в процесі пологів. Безпосередньою причиною смерті плоду найчастіше є внутрішньоутробна інфекція, гостра і хронічна гіпоксія, несумісні з життям вади розвитку плода. Іноді з'ясувати причину внутрішньоутробної смерті не вдається. Мертвий плід може тривалий час (від декількох днів до декількох місяців) перебувати в порожнині матки і внутрішньоутробно піддаватися мацерації, муміфікації або петрифікації. Найчастіше відбувається Мацерація (безгнілостное вологе омертвіння тканин), як правило, супроводжується аутолизом внутрішніх органів плоду.
14. Постреанімаційний період: визначення,
морфологічні особливості пошкодження життєво-важливих органів і відновлення їх
функцій.
Постреанімаційний
період - період після реанімації та відновлення діяльності серцево-судинної
системи та дихання.
Особливості ушкодження пов’язані із
методами реанімації : переломи ребер грудини; гематоми грудної клітини, внаслідок
перикардіального удару; розрив паренхіми легень, що веде до
мікро-крововиливів; напружений пневмоторакс; пошкодження перикарда або
пристінкової плеври уламками ребер, що може супруводжуватись крововиливами у
серцеву сумку або плевральну порожнину;
розрив капсули печінки та селезінки.
Важкі прояви постреанімаційної хвороби :
«апаратний мозок» - дифузний набряк речовини головного мозку після тривалої ШВЛ
або тривалих реанімаційних заходів. Це супроводжується гострим набуханням
нейронів, що може закінчитись їх загибеллю та апаллічним синдромом згодом. Інше
важке ускладнення - некротичний нефроз через зниження перфузіі нирок, що
приводить до уреміі.
Відновлення функцій органів може бути: А) неповним – виникає апалічний синдром
(апаллический синдром), ХНН(хронічна ниркова недостатність) або пневмофіброз,
як наслідок респіраторного дистрес синдрому. Б) повне відновлення – наслідки
відсутні. Відновлення залежить від характеру патології та тривалості
реанімації.
15. Танатогенез. Характеристика термінальних станів. Структурні механізми припинення діяльності життєво-важливих органів при природному перебігу хвороби. Найближчі наслідки припинення роботи серця, легень, головного мозку, нирок і печінки.
Танатогенез –механізми смерті; послідовність структурно-функціональних порушень, спричинених взаємодією організму з пошкоджувальними чинниками, що призводить до смерті (динаміка клінічних, біохімічних і морфологічних змін впродовж процесу вмирання).
Основні варіанти танатогенезу:
-мозковий
-серцевий
-легеневий (недостатність дихання)
-печінковий (печінкова кома)
-нирковий (ниркова недостатність)
-коагулопатичний:
Термінальний стан – остання стадія життя, в якій виокремлюють наступні етапи вмирання організму: передагонію, термінальну паузу, агонію та клінічну смерть.
Храрктеристика термінальних станів:
1. Преагонія– початковий етап вмирання організму, який характеризується різким пригнічення функцій центральної нервової системи, дихання та кровообігу з ймовірним розвитком коми. Характерними проявами передагонії є частий пульс слабкого наповнення і напруження, неадекватне поверхневе дихання, блідість та ціанотичність шкірних покровів.
2. Термінальна пауза- перехідний період між передагонією та агонією, проявляється різким прискоренням дихання з його подальшою зупинкою, тимчасовим згасанням функції кори головного мозку.
3. Агонія – короткотривалий період, характеризується активацією ретикулярної формації і вегетативних центрів довгастого мозку (напруження захисно-компенсаторних механізмів, які втратили свою доцільність). Агонія є останнім етапом життя організму, що помирає і клінічно проявляється глибокими рідкими неефективними дихальними рухами, відновленням свідомості. При цьому АТ дуже швидко знижується до 20 мм. рт. ст., і на тлі наростання гіпоксемії, гіпоксії та декомпенсованого метаболічного ацидозу настає клінічна смерть.
4. Клінічна смерть- перехідний патологічний стан організму, який
прявляється відсутністю його зовнішніх ознаків життєдіяльності (функції ЦНС,
дихання та кровообігу) без настання у них незворотніх змін, особливо в
тканинах головного мозку. Клінічна смерть, яка зазвичвй не перевищує 4-5 хв.,
є останньою ланкою термінального стану.
Наслідок зупинки: А)Серця – втрата свідомості, агональне дихання із зупинкою
дихання через 2 хв, зупинка кровообігу, розширення зіниць через 2 хв. з втратою
реакції на світло, швидка зміна забарвлення шкіри (блідість/ціаноз),гіпоксія
органів, клінічна смерть.
Б)Легень – гостра гіпоксія органів, що веде
до ішемії, втрата свідомості, збільшення ЧСС, зупинка серця через 5-7 хв.,
смерть
В)Головного мозку – кома, атонія всіх м’язів, зникнення самостійного дихання,
зникнення реакції на рефлекторні подразники, зникнення реакції зіниць на
світло,смерть
Г)Нирок – зменшення/повна відсутність
діурезу, набряк тканин, набряк легень, гостра інтоксикація організму, ниркова
кома, смерть
Д)Печінки – печінкова кома, інтоксикація
організму, смерть.
16.
Біологічна смерть: визначення, безпосередні причини і терміни розвитку при
природному перебігу хвороби і при раптовій смерті людини. Ранні і пізні ознаки
біологічної смерті і смерті реанімованого хворого. Морфологічна характеристика
трупних змін.
Біологічна
смерть – необортоні(!) зміни в життєдіяльності організму, початок аутолітичних
процесів. Загибель ультраструктур у ЦНС через 5-6 хв, загибель інших органів і
тканин розтягується на години або доби.
Причини 1. Гостра серцево-судинна недостатність
2. Гостра серцево-легенева недостатність
3. Гостра легенево-серцева недостатність
4. Набряк мозку
Термін розвитку. При природному перебігу хвороби – може займати від доби і
довше. При раптовій смерті – від декількох хвилин/годин до доби.
Ранні ознаки смерті:
1. Стійка зупинка кровообігу і дихання і рефлексів ( більше 30 хв. В стандартних умовах) 2.Висихання рогівки - плями Лярше. 3. Симптом Белоглазова («котячого ока») 4. Трупні плями (гіпостази)
Пізні ознаки смерті
1. Трупні плями (імбібіція)
2. Трупне охолодження
3. Трупне заклякання.
4. Аутолітичні зміни і гниття.
Посмертні ознаки реанімованого
хворого: переломи ребер і грудини, сліди внутрішньосерцевої ін’єкції, розрив
окремих альвеол при мікроскопії, одиничні петехії
під епікардом. Тріщіни капсул селезінки та печінки, виглядають як дефект
слизової та підслизової основи. У краях дефекту – аутоліз.
Атрофія слизової оболонки кардіального відділу шлунка.
Морфологічна характеристика трупних змін : Див. питання 13.
1. Порушення кровообігу: визначення, класифікація, механізми розвитку.
Особливості порушення кровообігу у дітей.
Порушення кровообігу - типовий патологічний процес, при якому серцево-судинна система не в змозі забезпечувати кровопостачання тканин і органів.
До них відносять гіперемію, ішемію, інфаркт, тромбоз, емболію, кровотечу, стаз і порушення мікроциркуляції. Які можуть бути місцевими та загальними.
Механізми розвитку:
1) порушення кровонаповнення : повнокрів’я(артеріальне, венозне), недокрів’я;
2) порушення проникності стінки судин : кровотеча, плазморагія;
3) порушення кровотоку і стану(реології) крові : стаз, сладж-синдром, тромбоз, емболія.
У плода, новонародженого і дитини 3-х років життя загальне і місцеве повнокрів’я, недокрів’я, крововиливи, стаз виникають легше і частіше, ніж у дорослих, що залежить від незрілості регуляторних механізмів кровообігу. Тромбоз та інфаркт у дітей зустрічаються рідше, ніж у дорослих. Виникають вони у зв’язку з пороками розвитку ССС(серцево-судинної системи), приєднанням до них вторинної септичної інфекції або при деяких гострих інфекційних хворобах(дифтерія, вірусний міокардит).
2. Артеріальне повнокрів’я (гіперемія): визначення, види, значення.
Артеріальне повнокрів’я - це підвищене кровонаповнення органу або тканини внаслідок збільшення притоку артеріальної крові.
Розрізняють загальне(при ↑ОЦК, ↑еритроцитів) та місцеве.
Також поділяють на фізіологічну (рефлекторна, робоча) та патологічну:
-Ангіоневротична (нейропаралітична) гіперемія як наслідок подразнення судинорозширювальних нервів або паралічу судинозвужуючих.
-Колатеральна виникає у зв’язку з утрудненням кровотоку по магістральному артеріальному стовбуру, закритому тромбом або емболом → кров спрямовується в колатеральні судини.
-Гіперемія після анемії (постанемічна) коли фактор, що викликав стиснення(пухлина, лігатура) артерії і недокрів’я тканини швидко усувається.
-Вакатна гіперемія розвивається у зв’язку із зниженням барометричного тиску.(Загальна у водолазів при швидкому підйомі, місцева під впливом медичних банок)
-Запальна гіперемія- супутник запалення
-Гіперемія на підставі артеріовенозного свища коли виникає сполучення між артерією і веною, і артеріальна кров спрямовується у вену(при вогнестрільному ураженні)).
Значення. Колатеральна має компенсаторне значення, запальна- компонент цієї пристосувально-захисної реакції, Вакатна- складова частина кесонної хвороби.
3. Венозне повнокрів’я (гіперемія): визначення, класифікація (гостре, хронічне, місцеве, загальне), значення.
Венозне повнокрів’я – підвищене кровонаповнення органу або тканини у зв’язку з зменшенням відтоку крові; приплив при цьому не змінений або зменшений. Застій венозної крові зумовлює розширення вен, венул, капілярів, сповільнення в них кровотоку, що веде до розвитку гіпоксії, підвищення проникності стінки капілярів, набряку і порушення трофіки тканин.
Розрізняють гостре та хронічне, місцеве та загальне.
Загальне венозне повнокрів’я розвивається при хворобах ССС, які спричинають гостру або хронічну ССН(серцево-судинну недостатність), може бути як гострим, так і хронічним.(детально в питаннях нижче)
Місцеве венозне повнокрів’я спостерігається при утрудненні відтоку крові від органу або частини тіла у зв’язку з закриттям просвіту вени або стиснення її ззовні. Венозна гіперемія ШКТ при тромбозі ворітної вени. Мускатна печінка при тромбозі печінкових вен. Ціанотична індурація нирок через тромбоз ниркових вен і тд.
Також місцеве венозне повнокрівя може виникнути в результаті розвитку венозних колатералей при утруденні відтоку крові по основних венозних магістралях(портокавальні анастомози при порушені відтоку крові по ворітній вені(розширення вен стравоходу при цирозі печінки).
Значення. Венозна гіперемія має негативне значення для організму, тому що функція органів в умовах тривалого кисневого голодування знижується. При своєчасному усуненні причини гостра венозна гіперемія зникає, кровообіг відновлюється. Хронічна венозна гіперемія призводить до тяжких, а часто і незворотних змін органів і тканин: склерозу та індурації, цирозу, атрофії паренхіматозних елементів, утворенню тромбів, некрозу.
4. Гостре венозне повнокрів’я: асфіксія плода та новонародженого, гостра серцева недостатність; хронічне венозне повнокрів’я (венозний застій):хронічна серцево- судинна недостатність, морфологічна характеристика.
Гостре загальне венозне повнокрів’я є проявом синдрому гострої серцевої недостатності(недостатність скорочувальної здатності міокарда(інфаркт міокарда, гострий міокардит), внаслідок гіпоксичного пошкодження і різкого підвищення капілярної проникності в тканинах спостерігається плазморагія, набряк, численні діапедезні крововиливи, в капілярах спостерігають стази, в паренхіматозних органах – дистрофічні і некротичні зміни. Структурно-функціональні особливості органа, у якому розвивається гострий венозний застій, визначають перевагу набрякових, геморагічних або дистрофічних і некротичних змін (чи їхнє сполучення). У легенях переважно розвиваються набряк і крововиливи, у нирках внаслідок особливостей структури нефрона і кровообігу виникають дистрофічні і некротичні зміни, особливо епітелію канальців, в печінці – центролобулярні крововиливи і некрози.
Хронічне загальне венозне повнокрів’я є проявом хронічної серцевої недостатності. Тривало підтримуваний стан тканинної гіпоксії визначає розвиток не лише набряку, крововиливів, стазу, дистрофії і некрозу, але й атрофічних і склеротичних змін. Склеротичні зміни, тобто розростання сполучної тканини, пов'язані з тим, що хронічна гіпоксія стимулює синтез колагену фібробластами. Сполучна тканина витісняє паренхіматозні елементи, які атрофуються, розвивається застійне ущільнення (індурація) органів і тканин.
5. Основні патологічні процеси, що розвиваються при гострому венозному
повнокрів’ї (набряк, геморагії, дистрофія і некроз паренхіматозних елементів) та хронічному венозному повнокрів’ї (склероз, гемосидероз, атрофія паренхіматозних елементів). Морфогенез застійного склерозу.
Див питання 4.
6. Серцево-судинна недостатність: визначення, види, механізми розвитку.
Серцево-судинна недостатність(СНН) – це патологічний стан, при якому серце, внаслідок порушення насосної функції, не може задовольняти потреби тканин. Морфологічний її субстрат загальне венозне повнокрів’я.
Розрізняють гостру та хронічну, лівошлуночкову, правошлуночкову та тотальну(бівентрикулярну) ССН.
Гостра серцева недостатність виникає при раптовому зниженні скоротливої здатності міокарда лівого або правого шлуночка. (лівошлуночкова ССН розвивається найчастіше при інфаркті міокарда, гострому міокардиті і веде до набряку легень, а правошлуночкова при ТЕЛА (тромбоемболії легеневої артерії).
Хронічна серцева недостатність ускладнює багато хронічних захворювань серця(пороки серця, ІХС, хронічний міокардит, міокардіопатії, фіброеластоз міокарда та інші). Внаслідок хронічного венозного повнокрів’я великого чи малого кіл кровообігу підтримується тривала тканинна гіпоксія, яка спричиняє розвиток атрофічних та склеротичних змін органів та тканин.(індурацію)
При лівошлуночковій ССН розвивається бура індурація легень.
При правошлуночковій ССН розвивається «мускатна печінка», ціанотична індурація нирок, ціанотична індурація селезінки, в шкірі виникають запальні процеси та виразки, які довго не загоюються.
7. Гостра і хронічна лівошлуночкова серцево-судинна недостатність: основні причини, патогенез, зміни у внутрішніх органах (набряк легень, бура індурація легень).
Гостра лівошлуночкова ССН
Причина: Інфаркт міокарда, гострий міокардит
Патогенез набряку легень: різке зниження скоротливої здатності лівого шлуночка→гостре венозне повнокрів’я у малому колі кровообігу→ ↑тиску у легеневих венах→ ↑ тиску у легеневих капілярах→пошкодження судин, збільшення капілярної проникності → плазморагія (перехід рідини з судини до інтерстиціального простору та альвеол), діапедезні крововиливи (вихід еритроцитів)
Зміни: Макро: легені важкі, збільшені в розмірах, набувають тістоподібної консистенції, з поверхні розрізу стікає велика кількість прозорої, рожевої, дрібнопінястої рідини.
Мікро: капіляри різко розширені, в просвітах альвеол набрякова гомогенна рожева рідина
Хронічна лівошлуночкова ССН
Причини: вади серця(мітральний стеноз), міокардіопатії, хронічний міокардит.
Патогенез бурої індурації легень:
Зміни: Макро: Легені великі, бурі, щільні, спостерігаються множинні дрібні вкраплення гемосидерину бурого кольору, прошарки сполучної тканини у вигляді дифузної сітки сірого кольору, розростання сполучної тканини навколо бронхів і судин (хронічне венозне повнокрів'я, місцевий гемосидероз і склероз легень);
Мікро: при забарвленні гематоксиліном та еозином видно вільно лежачі гранули бурого пігменту гемосидерину, такі ж гранули в клітинах (сидеробластах і сидерофагах) в альвеолах, бронхах, міжальвеолярних перегородках, перибронхіальній тканини, лімфатичних судинах (також і в лімфатичних вузлах легень). Повнокрів'я міжальвеолярних капілярів, потовщення міжальвеолярних перегородок і перибронхіальної тканини за рахунок склерозу; при реакції Перлса колір гранул гемосидерину синювато-зелений (утворення «берлінської блакиті» завдяки присутності заліза);
8. Гостра і хронічна правошлуночкова серцево-судинна недостатність: основні причини, патогенез, зміни у внутрішніх органах ("мускатна" печінка, ціанотична індурація нирок і селезінки).
Гостра правошлуночкова ССН:
Причини: ТЕЛА, інфаркт правого шлуночка.
Патогенез: недостатність скорочувальної здатності правого серця→ гостре венозне повнокрів’я у великому колі кровообігу→ гіпоксичне ушкодження тканин, стази в капілярах і множинні діапедезні крововиливи; дистрофічні і некротичні зміни в паренхіматозних органах( в нирках дистрофія та некроз, особливо епітелію канальців, в печінці центролобулярні крововиливи та некрози).
Хронічна правошлуночкова ССН:
Причини: Міокардіопатії, вади серця(стеноз тристулкового клапана), ІХС і тд.
Патогенез: Внаслідок хронічного венозного повнокрів’я великого кола кровообігу підтримується тривала тканинна гіпоксія, яка спричиняє не тільки плазморагії, набряки, стаз, крововиливи, дистрофії, некроз, а й розвиток атрофічних та склеротичних змін. Склеротичні зміни пов’язані з тим, що хронічна гіпоксія стимулює синтез колагену фібробластами і фібробластоподібними клітинами. Сполучна тканина витісняє паренхіматозні елементи, розвивається застійне ущільнення (індурація) органів і тканин.
Зміни органів:
«Мускатна печінка»
Макро: Печінка збільшена, щільна, краї округлі, поверхня розрізу сіро-жовта з темно-червоним крапом, схожа на мускатний горіх.
Мікро: повнокровні центральні відділи часточок, де гепатоцити зруйновані; ці ділянки на розтині печінки темно-червоного кольору. На периферії часточок клітини печінки знаходяться в стадії дистрофії, часто жирової, чим пояснюється сіро-жовтий колір тканини печінки.
Ціанотична індурація нирок: нирки збільшені, щільні, ціанотичні, особливо повнокровні вени мозкової речовини і прикордонної зони. Лімфостаз. Дистрофія нефроцитів головних відділів нефрону і склероз, який не буває різко виражений.
Ціанотична індурація селезінки: Селезінка збільшена, щільна, темно-вишневого кольору, виявляється атрофія фолікулів і склероз пульпи.
1. Малокрів’я (ішемія): визначення, причини, класифікація, морфологія, наслідки.
Ішемією називають зменшене кровонаповнення тканини, органу, частини тіла, внаслідок зменшеного припливу крові. Зміни тканин, які виникають при ішемії, пов’язані з гіпоксією або аноксією. При гострому малокрів’ї виникають дистрофічні і некробіотичні зміни. Їм передують гістохімічні та ультраструктурні зміни-зникнення з тканин глікогену, зниження активності окислювально-відновних ферментів, деструкція мітохондрій. При тривалому недокрів’і розвивається атрофія паренхіматозних елементів і склероз внаслідок підвищення колагенсинтезуючої активності фібробластів. В залежності від причин в умов виникнення, ішемія розподіляється за такими видами:
· Ангіоспастиче
· Обтураційне
· Компресійне
· Внаслідок перерозподілу крові.
Ангіоспастичне недокрів’я виникає внаслідок спазму артерії у зв’язку з впливом різноманітних подразників. Больовий подразник викликає спазм судин, такий механізм дії і у лікарських препаратів, також, можливе виникнення при негативних емоційних впливах. Обтураційне недокрів’я розвивається внаслідок тромбозу або емболії, при розростанні сполучної тканини в просвіт артерії при запаленні її стінки, звуженні просвіту артерії атеросклеротичною бляшкою. Нерідко завершується ангіоспазмом. Компресійне недокрів’я виникає при стисненні судини пухлиною, джгутом. Ішемія внаслідок перерозподілу крові спостерігається у випадках гіперемії після анемії. Наслідки: при тривалому спазму-дистрофічні зміни, ішемічний некроз, атрофія тканин, склероз; при короткочасному-особливих розладів не виникає.
2. Кровотеча (геморагія) і крововилив: визначення, класифікація, значення. Термінологія, яка вживається для опису різних видів кровотеч та крововиливів.
Кровотеча-вихід крові з просвіту кровоносної судини або порожнини серця в навколишнє середовище або в порожнини тіла. Крововилив-вихід крові з судинного русла у тканини.
Кровотечі класифікуються як:
· Внаслідок розриву судин
· Внаслідок роз’їдання стінки судин
· Внаслідок підвищення проникності стінки судин
Прикладами зовнішньої кровотечі може бути кровохаркання, кровотеча з носу, блювання кров’ю, поява крові в калі, кровотеча з матки. При внутрішній кровотечі кров може накопичуватися в порожнині перикарда, плеври, черевної порожнини. Якщо при кровотечі кров накопичується у тканинах, то говорять про крововилив. Скопичення згорнутої крові в тканині з порушенням її цілісності називають гематомою. Площинні крововиливи у шкіру називають синцями, дрібні крапкоподібні крововиливи-екхімози.
Причинами кровотечі можуть бути розрив, роз’їдання, підвищення проникності стінки судин. Кровотеча внаслідок розриву стінки судин або серця виникає при пораненні, травмі стінки або розвитку в ній таких патологічних процесів, як некроз, запалення або склероз. Розрив серця і кровотечу найчастіше спричиняє некроз. Надклапанний розрив аорти буває наслідком некрозу її середньої оболонки. Запалення середньої оболонки аорти з переходом в склероз при сифілісі також може призвести до розриву стінки аорти і кровотечі. Кровотеча внаслідок роз’їдання стінки судини виникає при багатьох патологічних процесах, але частіше при запаленні, некрозі або злоякісній пухлині. Діапедезна кровотеча виникає із артеріол, капілярів і венул з різних причин. Серед них значне місце займають ангіоневротичні порушення, зміни мікроциркуляції, тканинна гіпоксія. Коли діапедезні кровотечі приймають системний характер, то вони стають виявленням геморагічного синдрому. Наслідки: розсмоктування крові, утворення кіст на місці крововиливів, інкапсуляція гематоми, нагноєння. Значення кровотечі визначається її видом і причиною, кількістю втраченої крові швидкістю крововтрати. Розрив серця, аорти та її аневризми призводить до швидкої втрати значної кількості крові та смерті. Довгочасні кровотечі можуть призвести до хронічного недокрів’я. Крововиливи в головний мозок, легені нерідко призводить до смерті. Значні крововиливи в підшкірно жирову клітковину або м’язи не несуть значної загрози для життя.
3. Плазморагія: визначення, причини, механізм розвитку, морфологічна характеристика.
Плазморагія-вихід плазми за межі кровоносного русла. Наслідком плазморагії є просочування плазмою крові стінки судини і тканин, що її оточують-плазматичне просочування, яке в нормі забезпечує транскапілярний обмін.
Морфологічна характеристика: При плазматичному просочуванні стінка артеріоли стає потовщеною, гомогенною, що виявляється при мікроскопічному дослідженні. При крайньому ступені плазморагії виникає фібриноїдний некроз. При електронно-мікроскопічному дослідженні про підвищене судинне просочування свідчать гіпервезикуляція, набряк або потовщення ендотелію, утворення в ньому фенестр і тунелів, поява широких міжклітинних щілин, порушення цілісності базальної мембрани.
Механізм розвитку плазморагії та плазматичного просочування визначається двома умовами-пошкодженням судин мікроциркуляторного русла і змінами констант крові, що сприяють підвищенню судинного просочування. Пошкодження мікросудин пов’язане з нервово-судинними порушеннями, тканинною гіпоксією, імунопатологічними реакціями. Зміни в крові сприяють плазморагії та обумовлені підвищенням вмісту в плазмі вазоактивних речовин, природних антикоагулянтів, грубодисперсних білків, ліпопротеїдів, порушенням реологічних властивостей. Плазморагія часто зустрічається при гіпертонічній хворобі, атеросклерозі, декомпенсованих пороках серця, інфекційних і аутоімунних хворобх. Наслідками плазматичного просочування є фібриноїдний некроз та гіаліноз судин.
4. Стаз: визначення, причини, механізм розвитку, види, морфологічна характеристика, наслідки. Предстаз, сладж-феномен.
Стаз-зупинка кровотоку в судинах мікроциркуляторного русла, найчастіше в капілярах. Зупинка кровотоку починається повільно, що називається предстаз. Основними властивостями сладж-феномену є злипання між собою еритроцитів, лейкоцитів або тромбоцитів; при цьому зростає в’язкість плазми, що спричиняє утруднення перфузії крові через судини мікроциркуляторного русла.
Види стазу:
· Капілярний стаз-виникає внаслідок патологічних змін в капілярах чи порушення реологічних властивостей крові.
· Ішемічний стаз-виникає внаслідок повного припинення кровотоку із артерій в капілярну сітку.
· Венозний стаз-внаслідок стиснення вен, їх закупорки тромбом чи емболом.
Механізм розвитку: основне значення у виконанні стазу надають змінам реологічних властивостей крові як прояву посиленої внутрішньокапілярної агрегації еритроцитів, що призводить до збільшення опору току крові, його сповілненню та повній зупинці. Гемолізу й згортанні крові при стазі не відбувається. Розвитку внутрішньокапілярної агрегації еритроцитів сприяють: зміни капілярів з підвищенням проникності їх стінок (плазморагія), порушення фізико-хімічних властивостей еритроцитів (зниження їх поверхневого потенціалу), зміни складу білків крові за рахунок грубодисперсних фракцій; дисциркуляторні розлади-венозне повнокрів’я або ішемія та порушення іннервації мікроциркуляторного русла. Причиною стазів часто бувають дисциркуляторні порушення кровообігу. Вони розвиваються внаслідок впливу фізичних та хімічних факторів; виникають при інфекційних, інфекційно-алергічних та аутоімунних захворюваннях, хворобах серця і судин. Наслідки: стаз явище оборотне, стан судин після стазу називають постстатичним, необоротні стази закінчуються некробіозом і некрозом тканин.
5. Набряки: визначення, термінологія, причини, класифікація, механізм розвитку, морфологічна характеристика, наслідки. Водянка порожнин.
Набряк-підвищений вміст тканинної рідини. При цьому в тканинах або порожнинах тіла накопичується транссудат. Накопичення рідини в підшкірній клітковині-анасарка, в порожнині серця-гідроперикард, в плевральній-гідроторакс, в черевній порожнині-асцит, в порожнині піхвової оболонки яєчка-гідроцеле. Фактори, що призводять до розвитку набряків, з’являються при багатьох захворюваннях, тромбозі вен, застої лімфи, порушеннях нервової трофіки, травмах, запаленнях. Морфологічна характеристика: набряк легко розпізнати макроскопічно. Набряк в шкірі з’являється в пухкій підшкірній клітковині, шкірі повік, під очима, на тильній поверхні рук. Шкіра стає блідою, натягнутою, зморшки згладжуються. При розтині виділяється рідина. Жирова клітковина стає блискучою, слизоподібні. Мікроскопічно він виглядає як розширення і просвітлення позаклітинного матриксу и незначним набряком клітин. Набряк може розвиватися у будь-якому органі, але частіше у підшкірній клітковині, легенях, головному мозку. Підшкірний набряк може бути дифузним чи більш помітним у ділянках з високим гідростатичним тиском. У більшості випадків розвиток набряку відповідає направленню сили тяжіння, тому його називають залежним набряком. При натисканні у ділянці набряклої тканини міжклітинна рідина витісняється і залишається ділянка вдавлення. Механізм розвитку: основну роль відграє гідростатичний тиск крові та колоїдно-осмотичний тиск плазми крові, проникність капілярної стінки і затримка електролітів і води. При підвищенні гідростатичного тиску в мікросудинах збільшується фільтрація рідини, що призводить до її затримки в тканинах. Виникають механічні або застійні набряки. Зниження колоїдно-осмотичного тиску плазми веде до розвитку онкотичних набряків. При підвищенні проникності капілярної стінки набряки пов’язані із пошкодженням мембрани капілярів, що визначає втрату білків плазми і накопичення їх в тканинах-мембраногенні набряки. Набряки можуть виникати при застої лімфи-лімфогенні набряки.
Класифікація:
· Застійні
· Серцеві,
· Ниркові
· Дистрофічні
· Марантичні
· Запальні
· Алергічні
· Токсичні
· Невротичні,
· Травматичні.
Застійні набряки виникають тромбофлебіті, здавлюванні вен, лімфостазі: носять обмежений характер, обумовлені хронічним венозним застоєм, який викликає підвищення тиску в венах, гіпоксію тканин з пошкодженням ендотелію і базальних мембран капілярів, підвищенням проникності і транссудіації рідкої частини крові в тканину. Серцеві набряки спостерігаються при декомпенсації серцевої діяльності. У розвитку ниркових набряків має значення онкотичний фактор та затримка натрію. Дистрофічні набряки виникають у результаті недостатньої кількості білка у їжі. Запальні набряки спостерігаються навколо ділянки запалення. Наслідки: розсмоктування рідини, при тривалому набряку розвивається гіпоксія, яка призводить до дистрофії та атрофії паренхіматозних клітин і розвитку склерозу. Значення: алергічні набряки зникають швидко, серцеві і ниркові тривалі. Набряки легень та головного мозку є причинами смерті. Водянка порожнини призводить до порушення функцій органів.
6. Морфологічні прояви набряку легень та набряку головного мозку.
Макроскопічно: Легені при набряку тяжкі, збільшені в об’ємі, мають тістоподібну консистенцію, з поверхні розтину стікає значна кількість прозорої пінистої рідини. Головний мозок збільшений, субарахноїдальний простір і шлуночки розтягнуті прозорою рідиною. Мозкова тканина на розтині блищить, кров, яка витікає з капілярів, в зв’язку з перикапілярним набряком, швидко розтікається по поверхні розтину. Набряк мозку сполучається з його набуханням. При набуханні мозку виникає різка гідратація його речовин; звивини згладжені, порожнини шлуночків звужені. Виникає підвищення внутрішньомозкового і внутрішньочерепного тиску, внаслідок чого буває вклинювання мозочка у великий потиличний отвір. Мікроскопічно: в легенях набрякова рідина накопичується в міжуточній тканині, а потім в альвеолах; в головному мозку-навкруги судин і клітин; при набуханні мозку відбувається деструкція гліальних волокон, розпад мієліну, набухання астроцитів.
7. Морфологічні стадії набряку легень при гострій серцевій недостатності.
Кардіогенний наберяк легень-розвивається внаслідок гострої лівошлуночкової недостатності зі швидким зростанням застою крові у легеневих венах та підвищенням тиску в них. Цей стан близький за своїм характером та проявами до серцевої астми.
Виділяють 4 стадії набряку:
I. Спочатку є тільки інтерстиціальний набряк легень. У міру зниження розтяжності легень виникає тахіпноє.
II. Рідина заповнює інтерстиціальний простір легень і починає надходити в альвеоли, спочатку накопичуючись в кутах між межальвеолярною перетинкою. Газообмін практично не порушений.
III. Багато альвеол заповнені рідиною і вже не містять повітря. Особливо багато альвеол заповнених рідиною в нижніх ділянках легень
IV. Рідина не тільки заповнює альвеоли, але й поширюється по дихальних шляхах у вигляді піни. Є виражені порушення газообміну, зумовлені внутрішньолегеневим шунтуванням і обструкцією дихальних шляхів. Виявляють важку гіпоксемію і прогресуючу гіперкапнію.
8. Недостатність лімфообігу: причини, класифікація, морфологічні прояви.
Порушення лімфообігу частіше за все проявляється недостатністю лімфообігу.
Види порушення лімфообігу:
· Механічна-виникає під впливом факторів, які можуть бути перешкодою для току лімфи і спричиняють її застій. До таких факторів відносять: здавлювання або закупорка лімфатичних судин, блокаду лімфатичних судин, видалення грудної протоки, недостатність клапанів лімфатичних судин.
· Динамічна-внаслідок посиленої фільтрації в капілярах. Лімфатичні судини не в змозі видалити набрякову рідину з інтерстицію.
· Резорбційна недостатності-виникає внаслідок біохімічних і дисперсних властивостей тканинних білків або зниження проникності лімфатичних капілярів, що призводить до застою рідини в тканинах.
Морфологічні прояви: до них відносяться застій лімфи і розширення лімфатичних судин; розвиток колатерального лімфообігу і перебудова лімфатичних капілярів і судин; утворення лімфангіектазій; розвиток лімфедеми, стаз лімфи і утворення коагулянтів з білків плазми; лімфорею; утворення хільозного асциту, хілотораксу. Сповільнення руху лімфи і розширення лімфатичних судин-перші прояви порушення лімфовідтоку, які виникають в тих випадках, коли блокується більшість відвідних лімфатичних шляхів. Застій лімфи призводить до включення адаптивних реакцій, розвитку колатерального лімфообігу. При цьому відбувається не тільки використання резервних колатералей, але й новоутворення лімфатичних капілярів в судин, їх структурна перебудова. Через те, що пластичні властивості лімфатичної системи значні, недостатність лімфообігу значний час може бути відносно компенсованою. Пристосування лімфатичної системи в умовах зростання застою лімфи часто стає недостатньою. В таких випадках багато капілярів і судин переповнюються лімфою, перетворюються в тонкостінні широкі порожнини (лімфангіектазії). В судинах, по яких відтікає лімфа, з’являються численні випинання стінки-варикозне розширення лімфатичних судин. Настає декомпенсація лімфообігу, при якій з’являється лімфогенний набряк, або лімфедема.
9. Лімфедема: визначення, класифікація (гостра та хронічна, загальна та регіональна), морфологічна характеристика. Лімфостаз, слоновість.
Лімфедема - це накопичення лімфатичної рідини у тканинах. Поділяють на гостру та хронічну. Гостра і хронічна можуть бути як загальними, так і місцевими. Гостра загальні лімфедема зустрічається рідко (при двосторонньому тромбозі підключичних вен). В таких випадках при підвищенні венозного тиску в поржнинних венах в грудній протоці розвивається ретроградний застій, який розповсюджується до лімфатичних капілярів. Хронічна загальна лімфедема-закономірне явище при хронічному венозному застої, тобто при хронічній недостатності кровообігу. Гостра місцева лімфедема виникає при обтурації відвідних лімфатичних судин або стисненні, при гострому лімфаденіті, екстирпації лімфатичних вузлів і судин. Воно нерідко зникає, коли відновлюється колатеральний кровообіг. Самостійне клінічне значення має хронічна місцева лімфедема, яку розподіляють на природжену і набуту. Природжена пов’язана з гіпоплазією або аплазією лімфатичних вузлів нижніх кінцівок, набута розвивається в зв’язку із стисненням або запустінням лімфатичних судин, з хронічним запаленням, склерозом або видаленням значної групи лімфатичних вузлів, тромбозом вен, тромбофлебітом, утворенням артеріовенозного свища. Хронічний застій лімфи призводить до гіпоксії тканин, тому має склерогенний вплив. В умовах зростаючої гіпоксії посилюється колагенсинтетична активність фібробластів та їх проліферація. Тканина збільшується в об’ємі, стає твердою, втрачає попередні форми і вигляд-виникає слоновість. На фоні лімфедеми з’являється стаз лімфи-лімфостаз, який призводить до утворення в лімфатичних судинах тромбів, та до підвищеної проникності та розвитку лімфатичних капілярів і судин, з чим пов'язаний розвиток лімфореї.
10. Лімфорея: визначення, класифікація (зовнішня та внутрішня: хільозний асцит, хілоторакс), морфологічна характеристика. Значення порушення лімфообігу.
Лімфорея-патологічний стан, що виникає при пошкодженні лімфатичних судин, та характеризується витіканням лімфи в зовнішнє середовище або в порожнину рани. Розрізняють зовнішню лімфорею, коли лімфа витікає в навколишнє середовище, і внутрішню лімфорею, коли лімфа проникає в тканини або порожнини тіла. З внутрішньою лімфореєю пов'язаний розвиток хільозного асциту та хілотораксу. Хілозний асцит-ценакопичення хільозної рідини в черевній порожнині при різкому застої лімфи в органах черевної порожнини або при пошкодженні лімфатичних судин кишок і брижі. Хільозна рідина біла, схожа на молоко. Хілоторакс-накопичення хільозної рідини і плевральній порожнині при пошкодженні грудної лімфатичної протоки, обтурації її тромбом або стиснення пухлиною. Наслідки і значення недостатності лімфатичної системи визначаються порушенням тканинного метаболізму, до якого призводить недостатність не тільки лімфатичної, але й венозної системи. Внаслідок цих порушень виникає тканинна гіпоксія, з появою якої пов’язані як дистрофічні, так і некробіотичні зміни при гострій лімфдемі, так і атрофічні й склеротичі зміни при хронічному застої лімфи.
ТЕМА 8. Кровотеча, крововилив, стаз, плазморагія.
Тромбоз, ДВЗ-синдром. Шок. Емболія. Інфаркт
1. Кровотеча (геморагія) і крововилив: визначення, класифікації, значення. Термінологія, яка вживається для опису різних видів кровотеч та крововиливів.
Кровотеча(геморагія) – вихід крові з просвіту кровоносної судини або порожнини серця в навколишнє середовище(зовнішня кровотеча) або в порожнини тіла(внутрішня кровотеча).
Якщо при кровотечі кров накопичується в тканинах, то говорять про крововиливи.
Види крововиливів: а) гематома б) геморагічна інфільтрація в) екхімози г) петехії
· скопичення згорнутої крові в тканині з порушенням цілісності називають гематомою, а при зберіганні тканинних елементів – геморагічним просочуванням.
· площинні крововиливи в шкірі, слизових оболонках, називають синцями, а дрібні крапкоподібні крововиливи – петехіями.
· геморагії від 1-3 мм називають пурпурою.
· великі за розміром (> 1 см) підшкірні гематоми називають екхімозами.
· при внутрішній кровотечі кров може скопи чуватися в порожнині перикарда (гемоперикард), плеври (гемоторакс), черевної порожнини (гемоперитонеум), в суглобах(гемартроз) .
Механізми крововиливів(кровотеч)
1. Розрив стінки судин: виникає при пораненні, травмі стінки або розвитку в ній таких патологічних процесів, як некроз(інфаркт), запалення або склероз. Розрив серця і кровотечу найбільш спричиняє некроз(інфаркт). Надклапанний розрив аорти буває наслідком некрозу її середньої оболонки (медіонекроз). Запалення середньої оболонки аорти( мезаортит) з переходом в склероз при сифілісі також може призвести до розриву стінки аорти і кровотечі. Досить часто зустрічається розриви аневризми серця, аорти, артерій мозку, що спричиняє смертельну кровотечу. Також розрив капсули органів в зв’язку з розвитком патологічних процесів.
2. Роз`їдання стінки судин(арозивна кровотеча): виникає частіше при запаленні, некрозі та злоякісній пухлині. Роз`їданні стінки судин протеолітичними ферментами в осередку гнійного запалення,шлунковим соком – в дні виразки шлунка, казеозним некрозом, при виразкуванні ракової пухлини.
3. Підвищення проникності стінки судин: виникає з артеріол, капілярів і вен через ангіоневротичні порушення, зміни мікроциркуляції, тканинна гіпоксія. Коли діапедезні крововиливи приймають системний характер, вони стають виявленням геморагічного синдрому.
Наслідки крововиливів: а) розсмоктування крові; б) утворення кіст; в) інкапсуляція або організація; г) приєднання інфекції; д) гнійне запалення.
Значення кровотечі визначається її видом і причиною, кількістю втраченої крові, швидкістю крововтрати. Розрив серця, аорти та її аневризми призводить до швидкої втрати значної кількості крові, навіть до смерті. Довгочасні кровотечі, що періодично повторюються можуть спричинити хронічне недокрів`я (постгеморагічна анемія). Особливо небезпечним є крововилив в головний мозок. В той же час масивні крововиливи в підшкірній жировій клітковині, м`язах часто не загрожують життю людини.
2. Плазморагія: визначення, причини, механізм розвитку, морфологічна
характеристика.
Порушення судинної проникності: а) плазморагія; б) плазматичне просочування.
Умови: а) пошкодження мікросудин; б) зміни констант крові.
Плазморагія – вихід плазми за межі кровоносного русла. Наслідком плазморагії є просочування плазмою крові стінки судини і тканини, що її оточують, - плазматичне просочування; це один із проявів порушеного судинного просочування, яке в нормі забезпечує транскапілярний обмін.
При електронно-мікроскопічному дослідженні про підвищене судинне просочування свідчать гіпервезикуляція, набряк або потоншення ендотелію, утворення в ньому фенестр і тунелів, поява широких міжклітинних щілин, порушення цілісності базальної мембрани.
Механізм розвитку плазморагії та плазматичного просочування визначається двома основними умовами :
1. пошкодження мікросудин (пов’язане з нервово-судинними порушеннями(спазм), тканинною гіпоксією, імунопатологічними реакціями)
2. змінами констант крові (обумовлені підвищенням вмісту в плазмі вазоактивних речовин(гістамін, серотонін),природних антикоагулянтів (гепарин, фібринолізин), грубодисперсних білків, ліпопротеїдів, появою імунних комплексів, порушенням реологічних властивостей)
Причини. Плазморагія часто зустрічається при гіпертонічній хворобі, атеросклерозі, некомпенсованих пороках серця, інфекційних, інфекційних-алергічних і аутоімунних хвороб.
Наслідками плазматичного просочування є фібриноїдний некроз та гіаліноз судин.
Значення полягає в порушенні транскапілярного обміну з послідовною зміною структури органів і тканин.
3. Стаз: визначення, причини, механізм розвитку, види, морфологічна
характеристика, наслідки. Передстаз, сладж-феномен.
Стаз – різке уповільнення і зупинка току крові в судинах мікроциркуляторного русла, найчастіше в капілярах.
Зупинка крові починається повільно, що визначається як перед статичний стан, або передстаз.
Причини: а) фізичні фактори; б) хімічні фактори; в) інфекція; г)імунні фактори.
Механізми розвитку: а) зміна реологічних властивостей крові; б) агрегація еритроцитів.
Основне значення у виникненні стазу надають змінам реологічних властивостей крові як прояву внутрішньокапілярної агрегації еритроцитів , що призводить до збільшення опору току крові по капілярам, його сповільненню і повній зупинці. Гемолізу й згортання крові при стазі не відбувається. Розвитку внутрішньо капілярної агрегації еритроцитів сприяють: зміни капілярів з підвищенням проникності їх стінок, тобто плазморагія; порушення фізико-хімічних властивостей еритроцитів, зокрема зниження їх поверхневого потенціалу; зміни складу білків крові за рахунок збільшення грубодисперстних фракцій; дисциркуляторні розлади та порушення іннервації мікроциркуляторного русла.
Види стазів: а) агрегаційний стаз; б) геморагічний стаз; в) ішемічний стаз; г)венозний стаз; д) сладж.
Наслідки: 1) оборотні, стан судин після завершення стазу називають постнатичним; 2) необоротні стази закінчуються некробіозом і некрозом тканин.
Сладж-феномен (синдром) є одним із різновидів стазу. Основними властивостями є злипання між собою еритроцитів, лейкоцитів або тромбоцитів; при цьому зростає в’язкість плазми, що спричиняє утруднення перфузії крові через судини мікроциркулярного русла.
4. Тромбоз: визначення, механізми та патогенез. Тріада Вірхова (пошкодж
ення ендотелію, гемодинамічні розлади, гіперкоагуляція).
Тромбоз – прижиттєве згортання крові в просвіті судин або в порожнинах серця. Кров, що згорнулася називається тромбом.
Механізми утворення тромбу. Пошкодження та загибель клітин: а) пошкодження ендотелію; б) взаємодія тромбоцитів, ендотеліоцитів та систем згортання крові (коагуляційний каскад)
Після судинного ушкодження тромбоцити взаємодіють з такими компонентами ендотеліального внутрішньоклітинного матриксу, як колаген і адгезивний глікопротеїн фактор Вілленбранда. При контакті з цими білками тромбоцити:1) змінюють форму і прилипають до них; 2) вивільняють гранули ( дегрануляція) 3) об’єднуються (агрегація).
Коагуляція фібриногену – виникає при активації системи згортання крові. Внутрішня система згортання запускається в результаті активації фактора ХІІ (Хагемана) колагеном і посилюється фосфоліпідом тромбоцитів ( фактор ІІІ), який з`являється при конформаційних змінах їх мембрани. Зовнішня система запускається тканинним тромбопластином, який з`являється при пошкодженні ендотелію(тканин) та фактором VІІ. Коагуляція фібриногену і утворення фібрину пов’язані з ферментативною реакцією (тромбопластин-тромбін-фібриноген-фібрин), причому матрицею для фібрину стає «оголена» центральна зона пластинок (грануломір), яка вміщує фермент з реактивними властивостями (ретрактозим пластинок). Активність ретрактозиму, як і серотоніну, звільненого при розпаді пластинок і володіючого судинного звужувальними властивостями, дозволяє «віджати» фібринний згорток, який захоплює лейкоцити, еритроцити, що аглютинуюються, і преципітуючі білки плазми крові.
Класифікації. Фактори агрегації тромбоцитів: а) підвищення проникності капілярів; б) порушення фізико-хімічних властивостей еритроцитів; в) зміна в’язкості крові; г) венозне повнокрів`я; д) стаз.
Тромборезистентність ендотеліоцита: а)продукція гепаран-сульфата; б) секреція природних антикоагулянтів; в) інактивація тромбу; г) синтез тромбомодуліна; д) синтез оксиду азота.
Умови, що сприяють тромбоутворенню: а) тривале знаходження в ліжку(операції, травми), б) вагітність; в) хронічна серцево-судинна недостатність; г) атеросклероз; д) гіперкоагуляція; ж) злоякісні пухлини.
Патогенез тромбозу.
До місцевих факторів належать:
1)зміни судинної стінки
2)сповільнення і порушення кровоточу
До загальних факторів:
1)порушення регуляції згортальної і протизгортальної систем рідкого стану крові в судинному руслі
2) зміни складу крові.
Серед змін судинної стінки має пошкодження внутрішньої оболонки судин, її ендотелію, яке сприяє прилипанню до місця пошкодження тромбоцитів, їх дегрануляції і визвоеннню тромбопластину, тобто початку тромбоутворення.
Розвитку тромбозу сприяють: запальні зміни судин – васкуліти(артеріїти і флебіти), ангіневротичні розлади – спазми артеріол і артерій, артеріальна гіпертензія. Разом з тим однієї зміни сітнки судин не достатньо для розвитку тромбу.
Сповільнення і порушення кровотоку створюють сприятливі умови для випадання кров`яних пластинок з току крові і прилипання їх до ендотелію в місці його пошкодження. З цим пов’язано : у 5 разів частіше виникнення тромбів у венах, порівняно з артеріями, часте утворення тромбів при послабленні серцевої діяльності, також з частотою їх локалізації на місці гілкування судин.
Порушення взаємовідносин між згортальною і протизгортальною системами в регуляції рідкого стану крові в судинному руслі. Пригнічення функції протизгортальної системи означає розвиток претромботичного стану.
Зміни складу(якості) крові, такі як збільшення вмісту грубодисперсних фракцій білків, особливо фібриногену, ліпопротеїдів, ліпідів в плазмі, збільшення кількості тромбоцитів, зміни в’язкості та інших реологічних властивостей крові.
Первинні порушення, що ведуть до формування тромбу і звані тріадою Вірхова: 1) пошкодження ендотелію 2) порушення кровотоку (турбулентність потоку крові і стаз) 3) гіперкоагуляція крові.
1) Ендотеліальна дисфункція може привести до утворенню більшої кількості прокоагулянтних факторів ( молекул адгезії тромбоцитів, тканинного фактора, інгібіторів активатора плазміногену) або до синтезу меншої кількості антикоагулянтних факторів ( тромбомодуліна, PGI2, тканинного активатора плазміногену). Ендотеліальна дисфункція може бути індукована різноманітними факторами, включаючи гіпертензію, турбулентність потоку крові, бактеріальні ендотоксини, радіаційне пошкодження, метаболічні порушення і токсини сигаретного диму.
2) Турбулентність кровотоку викликає дисфункцію або пошкодження ендотелію, що призводить до тромбозу, а також формує зворотний кровотік і локальний стаз.
3) Гіперкоагуляція - це будь-яка зміна коагуляції, яке веде до тромбозу. Стану гіперкоагуляції поділяють на первинні (генетичні) і вторинні (придбані) порушення.
Класифікація. Первинні порушення: 1. Часті а) Мутації фактора V б) Мутація протромбіну в)підвищені рівні факторів VIII, IX, XI або фібриногену
2. Рідкісні : а) Недостатність антитромбіну III б) недостатність С-білка в) недостатність S-білка
3.Дуже рідкісні: а) порушення фібринолізу б) Гомозиготна гомоцістеінурія (недостатність цістатіон- (3-синтетази)
Вторинні порушення:
1) Високий ризик тромбозу:
1) Тривала іммобілізація при постільному режимі 2)Інфаркт міокарда 3) Фібриляція передсердь 4)Пошкодження тканини (хірургічне, перелом, опік і ін.) 5)Злоякісні пухлини 6) Протезувати серцеві клапани 7) Дисеміноване внутрішньосудинне згортання 8) Гепарин-індукована тромбоцитопенія 9) Антифосфоліпідний синдром
2)Низький ризик тромбозу:
1) Кардіоміопатія 2) Нефротичний синдром 3) Гіперестрогенія (вагітність і постнатальний період) 4) Використання оральних контрацептивів 5) Серповидноклітинна анемія 6)Куріння
5.Стадії морфогенезу тромбу. Різновиди тромбів та їх морфологічні особливості. Відмінності тромбу від постсмертного згортка крові. Наслідки тромбозу (асептичний та септичний лізис, прогресування, орга
нізація, емболія).
Мофрогенез тромбу:
1)зміни тромбоцитів ( аглютинація тромбоцитів, активація АДФ, агрегація тромбоцитів)
2) коагуляція тромбоцитів ( активація внутрішньої системи згортання крові, активація зовнішньої системи згортання крові, утворення фібрину); 3)аглютинація еритроцитів.
Після судинного ушкодження тромбоцити взаємодіють з такими компонентами ендотеліального внутрішньоклітинного матриксу, як колаген і адгезивний глікопротеїн фактор Вілленбранда. При контакті з цими білками тромбоцити:1) змінюють форму і прилипають до них; 2) вивільняють гранули ( де грануляція) 3) об’єднуються (агрегація).
Коагуляція фібриногену – виникає при активації системи згортання крові. Внутрішня система згортання запускається в результаті активації фактора ХІІ (Хагемана) колагеном і посилюється фосфоліпідом тромбоцитів ( фактор ІІІ), який з`являється при конформаційних змінах їх мембрани. Зовнішня система запускається тканинним тромбопластином, який з`являється при пошкодженні ендотелію(тканин) та фактором VІІ. Коагуляція фібриногену і утворення фібрину пов’язані з ферментативною реакцією (тромбопластин-тромбін-фібриноген-фібрин), причому матрицею для фібрину стає «оголена» центральна зона пластинок (грануломір), яка вміщує фермент з реактивними властивостями (ретрактозим пластинок). Активність ретрактозиму, як і серотоніну, звільненого при розпаді пластинок і володіючого судинного звужувальними властивостями, дозволяє «віджати» фібринний згорток, який захоплює лейкоцити, еритроцити, що аглютинуюються, і преципітуючі білки плазми крові.
1) Залежно від будови та зовнішнього вигляду: а) білий тромб ( складається з тромбоцитів, фібрину і лейкоцитів, утворюється повільно при швидкому кровотоці) б) червоний тромб ( крім тромбоцитів і фібрину, вміщує велику кількість еритроцитів, утворюється швидко при повільному кровотоці) в) змішані тромби ( мають шарувату будову і пісрявий зовнішній вигляд, в ньому розрізняють голівку( має будову білого тромбу), тіло (власне змішаний тромб) і хвіст (будова червоного тромбу)) г) гіаліновий ( особливий вид тромбу,в ньому рідко знаходять фібрин, він побудований з зруйнованих еритроцитів, тромбоцитів і преципітованих білків плазми крові)
2) Відносно просвіту судин: а) пристінковий ( може залишати частину просвіту вільною для кровоточу) б) обтуруючий ( може обтурувати просвіт судин)
Іноді тромб, який почав утворюватися у венах, напр..,гомілки, швидко росте за током крові, він досягає збірних венозних судин, напр.., нижньої порожнистої вени – це прогресуючий тромб
Тромб лівого передсердя може відриватися від ендокарда, тоді він «відшліфовується» током крові та приймає кулясту форму – це кулястий тромб.
Іноді за венозні тромби приймають посмертні згустки. Ці згустки мають желатиноподібну консистенцію, темно-червону звисаючу ділянку, в якій еритроцити осідають під впливом гравітації, і жовтий верхній шар («курячий жир»); вони не прикріплені до стінки прилеглої судини. На відміну від них червоні тромби тверді, з добре видимими при макро- і мікроскопічному дослідженні лініями Зана і прикріплені до стінки судини.
Наслідки тромбозу.
1) Сприятливі: а) асептичний аутоліз тромбу( під впливом протеолітичних ферментів лейкоцитів), б) організація (заміщення маси сполучною тканиною, в якій з`являються щілини і канали , відбувається так звана каналізація тромбу) в) обвапнування (петрифікація, у венах при цьому утворюються камені – флебіти).
2) Несприятливі: а) тромбоемболія (відрив тромбу або його частини і перетворення в тромбоембол); б) септичне розплавлення( виникає при проникненні в тромбоемболічні маси гноєрідних бактерій, що закінчується тромбобактеріальною емболією судин різних органів і тканин(при сепсисі)).
6. Дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові (ДВЗ-синдром): визначення, етіологія, патогенез (пошкодження ендотелію, гіперкоагуляція).
Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ – синдром, тромбогеморагічний синдром, коагулопатія споживання) характеризується утворенням дисемінованих тромбів(фібринових, еритроцитарних, гіалінових) в мікроциркуляторному руслі в поєднанні з незгортанням крові, що призводить до множинних масивних крововиливів.
Етіологія ДВЗ-синдрому:
1) Інфекційні захворювання;
2) Акушерська патологія;
3) Всі види шоку;
4) Трансплантація органів;
5) Трансфузія несумісної крові;
6) Аутоімунні та імунокомплексні захворювання;
7) Злоякісні пухлини;
8) Травма.
Патогенез ДВЗ-синдрому. (схему дивитись нижче)
В його основі – дискоординація функцій згортаючої і протизгортаючої системи крові, що відповідальні за гемостаз.
Проявляється стрімким або поступовим утворенням фібринових тромбів в судинах мікроциркуляторного русла. Ці тромби не візуалізується макроскопічно, але видні при мікроскопічному дослідженні і можуть викликати дифузну недостатність кровообігу, особливо в головному мозку, легенях, серці та нирках. Ускладнюють ситуацію широко поширений тромбоз судин мікроциркуляторного русла, що призводить до різкого зниження числа тромбоцитів і білків коагуляції (звідси й друга назва ДВЗ-синдрому - коагулопатія споживання), і активація фібринолітичних механізмів.
Таким чином, первинні тромботичні захворювання можуть привести до геморагічної катастрофи. Необхідно підкреслити, що ДВЗ-синдром не є первинним захворюванням, але може розвинутися при будь-якому захворюванні, що впливає на активацію тромбіну.
Патогенетичні фактори ДВЗ-синдрому:
1) Переважання прокоагулянтної ланки гемостазу
2) Переважання судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу
3) Однакова активність прокоагулянтної та судинно-тромбоцитарної ланок гемостазу.
7. Стадії розвитку ДВЗ-синдрому та відповідні морфологічні прояви
(гіперкоагуляція, коагулопатія споживання, активація фібринолізу, відновлення).
Стадії розвитку ДВЗ-синдрому:
І стадія – Гіперкоагуляція та внутрішньосудинна агрегація клітин (характеризується розвитком тромбозу мікроциркуляторного русла. Клінічно ця стадія проявляється шоком)
ІІ стадія – Коагулопатія споживання ( виникає на висоті гіперкоагуляції і прогресує до вираженої гіпокоагуляції, що проявляється кровотечею або геморагічним діатезом)
ІІІ стадія – Активація фібринолізу (характеризується повним відновленням прохідності судин мікроциркуляторного русла шляхом лізису мікротромбів, у крові нагромаджується активна протеаза – плазмін)
ІV стадія - відновлення
Прояви ДВЗ-синдрому:
1) геморагії ;
2) гіпотонія;
3) недостатність органів:легені(68%), нирки(66%), печінка(50%), селезінка (52%);
4) оклюзія артерій великого калібру.
8.Шок: визначення, основні патогенетичні механізми (зміни макроциркуляції, зміни мікроциркуляції, зміни в тканинах). Основні види шоку (кардіогенний, гіповолемічний, травматичний, септичний, анафілактичний).
Шок – гострий патологічний процес, обумовлений впливом надсильного подразника, що характеризується порушенням діяльності центральної нервової системи, обміну речовин і, головне, ауторегуляції мікроциркуляторної системи, що призводить до деструктивних змін органів і тканин.
Для морфологічних змін шоку характерні порушення гемокоагуляції у вигляді ДВЗ-синдрому, геморагічного діатезу, рідкої трупної крові, які можуть бути основою діагностики шоку при розтині померлого.
При мікроскопічному дослідженні порушень гемодинаміки і реологічних властивостей крові знаходять розповсюджений спазм судин, мікротромби в системі мікроциркуляції, ознаки підвищеної проникності капілярів, крововиливи.
У внутрішніх органах розвивається ряд загальних змін у вигляді дистрофії і некрозу, що обумовлено порушенням гемодинаміки, гіпоксією, пошкоджуючим впливом біогенних амінів, ендотоксинів патогенної мікрофлори. Вираженість цих змін в значній мірі визначає можливість оборотності шоку.
Класифікація шоку:
А. Етіологія: 1) зниження серцевого викиду крові 2) розповсюджена периферійна вазодилятація
Б. Види: 1) Гіповолемічний 2) Кардіогенний 3) Септичний (токсикоз-інфекційний) 4) Судинний (анафілактичний, нейрогенний)
В. Стадії: 1) Непрогресуюча(рання) 2) Прогресуюча 3) Незворотня
Види:
1) гіповолемічний, який виникає при гострому зменшенні об’єму циркулюючої крові (або рідини);
2) травматичний, пусковим механізмом якого є надмірна аферентна(переважно больова) імпульсація;
3) кардіогенний, який виникає внаслідок швидкого спаду скорочувальної функції міокарда і зростання потоку аферентної імпульсації;
4) септичний (токсикоз-інфекційний), причиною якого є ендогенна інтоксикація патогенною мікрофлорою.
Рідше шок розвивається при ускладненні анестезії або пошкодженні спинного мозку (нейрогенний шок) в результаті втрати судинного тонусу і периферичної секвестрації крові. Анафілактичний шок являє собою системну вазодилатацію і збільшення судинної проникності, викликані IgE- опосередкованої реакцією гіперчутливості. У цих ситуаціях гостра, важка, широко поширена вазодилатація призводить до гіпоперфузії тканини і гіпоксії.
Класифікація шоку по Робінсону:
|
Тип шоку |
Клінічні приклади |
Ключові механізми |
|
Кардіогенний |
Інфаркт міокарда, розрив шлуночка серця, аритмія тампонада серця,легенева емболія |
Недостатність міокардіального насоса як результат пошкодження міокарда, зовнішнього тиску або обструкції шляхів відтоку |
|
Гіповолемічний |
Кровотеча Втрата рідини (наприклад, при блювоті, діареї, опіках або травмах) |
Знижений кількість крові або неадекватний обсяг плазми
|
|
Септичний |
Подавляючі види інфекцій (бактеріальних і грибкових) Суперантигети (наприклад, при ендотоксичний шоці) |
Периферична вазодилатація і секвестрація крові; ендотеліальна активація / пошкодження; ушкодження, викликане лейкоцитами; дисеміноване внутрішньосудинне згортання; активація каскадів цитокіна |
9. Стадії розвитку шоку та відповідні морфологічні прояви (непрогресуюча, стадія гіпотензії, прогресуюча стадія гіпоперфузії, незворотня стадія вторинних змін у внутрішніх органах). Морфологічні зміни в органах та тканинах при шоку. «Шокові органи»
Стадії:
1. Начальна непрогресуюча стадія (ранній, чи компенсований, шок)
а) тахікардія б) тахіпное в) периферична вазоконстрикція (холодність і блідість шкіри) г) затримка рідини нирками
2. Прогресуюча стадія гіпоперфузії (декомпенсований шок):
гіпоперфузія -> погіршення мікроциркуляції та гіпоксії.
а) метаболічний ацидоз б)розлади мікроциркуляції в)прогресуюча тканинна гіпоксія г) у внутрішніх органах гіпотоксичні пошкодження у вигляді дистрофії та некрозу, стази
3. Незворотня стадія шоку:
а) поширене гіпоксичне пошкодження клітин б) вихід лізосомальних ферментів в) аутоліз клітин г) поліорганна недостатність.
Морфологічні зміни - «шокові органи»:
Шокова нирка: а) в корковому шарі - ішемія б) в мозковому шарі - повнокрів’я некротичний нефроз -> гостра ниркова недостатність
макро: а)нирки збільшені б)кора потовщена, набрякла, бліда в)пірамідки – повнокровні, г)різка межа між корковою та мозковою речовиною
мікро: а)дилятація проксимальних канальців б) фокальний некроз епітеліоцитів в)інтерстиційний набряк г)інфільтрація інтерстицію мононуклеоцитами.
Шокова печінка: а)гідропічна дистрофія гепатоцитів б)центролобулярні некрози -> гостра печінкова недостатність
*поєднання ниркової і печінкової недостатності - гепаторенальний синдром
Шокова легеня: розвиток гострого респіраторногодистрес-синдрому дорослих («шокова легеня»):
а)легені щільні, на розрізі виділяється піниста червона рідина;б)інтерстиційний набряк перибронхіальної сполучної тканини в) осередки ателектазу г) серозно-геморагічний набряк з випаданням фібрину в альвеоли і формуванням гіалінових мембран д)гемостаз е) тромбоз мікроциркуляторного русла-> гостра дихальна недостатність
Зміни міокарду при шоку: дистрофічні та некробіотичні зміни кардіоміоцитів - а)зникнення глікогену та поява ліпідів в)контрактура міофібрил г) фокальні некрозі в міокарді д) петехіальні кровотечі в епікарді та ендокарді
Зміни в наднирниках: ліпідне виснаження клітин кори.
10. Емболія, визначення, класифікація, морфологія. Основні види емболій: тромбоемболія, жирова, газова, тканинна, бактерійна.
Емболія - процес циркуляції в крові (або лімфі) тих чи інших частинок, які в нормі не зустрічаються і перекривають просвіт судин.
Класифікують:
● залежно від напрямку руху з током крові: а)отроградна б)ретроградна в) парадоксальна
● залежно від природи ембола:
а)тромбоемболія б)жирова в)газова г)повітряна д) тканинна (клітинна) е) мікробна є)емболія чужорідними тілами
● залежно від напрямку:
а)з венозної системи великого кола кровообігу і правого серця до судин малого кола
б)з лівої половини серця, аорти, великих артерій, а також з легеневих вен до артерій серця, мозку, нирок, селезінки, кишок, кінцівок і т. д.
в)з гілок портальної системи до воротної вени печінки.
Тромбоемболія - виникає при відриві тромбу чи його частини
а)тромбоемболія системи легеневої артерії - джерелом є тромби вен великого кола або камер правого серця;
- тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії -> геморагічний інфаркт легені
- тромбоемболія великих гілок -> раптова смерть від асфіксії
б)тромбоемболія великого кола - джерелом є тромби зі стулок клапанів лівого серця, тромби у вушці, аневризмі серця, аорті і ін. артеріях -> тромбоемболічний синдром.
Жирова емболія - а)спричинюють краплі жирів; б)розвивається при травматичному роздавлюванні підшкірної клітковини, кісткового мозку.
Синдром жирової емболії: а)легенева недостатність б) неврологічні симптоми в)анемія г)тромбоцитопенія.
Газова емболія - а)закупорка судин пухирцями газу б)специфічна форма - кесонна (декомпресійна) хвороба - через різке зниження атмосферного тиску -> закупорка капілярів головного і спинного мозку, печінки, нирок, та ін. органів -> поява осередків ішемії і некрозу.
Тканинна емболія - а) при пошкодженні і зруйнуванні тканини частинки тканини (клітини) надходять у кровоток
б) гематогенне метастазування пухлин
Бактерійна емболія - в циркулюючій крові мікроби обтурують просвіт капілярів
а) часто утворюються при гнійному розплавленні тромбу б) метастатичні гнійники:
● при емболії судин малого кола - в легенях
● при емболії судин великого кола - в нирках, серці, селезінці та ін. органах.
11. Основні шляхи емболії та її наслідки (системна, тромбоемболія легеневої артерії, по портальній системі). Ортоградна, ретроградна та парадоксальна емболія.
Основні шляхи емболії:
а) з венозної системи великого кола кровообігу і правого серця до судин малого кола
Наслідки: геморагічний інфаркт легені; системна тромбоемболія:
б) з лівої половини серця, аорти, великих артерій, а також з легеневих вен до артерій серця, мозку, нирок, селезінки, кишок, кінцівок і т. д.
Наслідки: ішемія, трофічні порушення з подальшим розвитком гангрени кінцівок при атеросклерозі, цукровому діабеті, тощо.
в) з гілок портальної системи до воротної вени печінки.
Наслідки: синдром портальної гіпертензії.
Залежно від напрямку руху ембола стосовно течії крові:
● ортоградна - за рухом крові
● ретроградна - внаслідок своєі ваги ембол рухається проти течії крові (через нижню порожнисту -> у печінкову, ниркову, стегнову і т.д.
● парадоксальна - внаслідок наявності дефектів у міжпередсердній або міжлуночковій перегородці ембол з великого кола обминає легені і потрапляє в артерії.
12. Тромбоемболічний синдром, визначення, характеристика.
Тромбоемболічний синдром (системний тромбоз) - розвивається при формуванні тромбів в артеріальній частині великого кола кровообігу з подальшим розвитком артеріальної тромбоемболії.
Зустрічається при атеросклеротичному ураженні судинної системи, при антифосфоліпідному синдромі, при злоякісних пухлинах, при тромбендокардітах (ревматизм, кардіоміопатії, постінфарктний пристінковий тромбоз порожнини лівого шлуночка серця).
Розрізняють:
а) тромбоемболія легеневої артерії, б)тромбоемболії артерій головного мозку з розвитком ішемічного інсульту в) селезінкових г) ниркових артерій з інфарктом відповідного органу, д)артерій брижі г)сітківки
е) коронарних артерій з розвитком крупноочагового інфаркту міокарда.
Виникає як ускладнення захворювань, що супроводжуються
а)гіперкоагуляцією крові, ураженням судинних стінок, ендокарда (атеросклероз, ревматизм, васкуліти),
б) уповільненням кровотоку (серцева недостатність),
в) аритміями серця.
13. Тромбоемболія легеневої артерії: визначення, етіологія, патогенез, види та наслідки (раптова смерть, геморагії, інфаркт легень, легенева гіпертензія).
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) - це оклюзія легеневих артерій тромбами будь-якого походження, які найчастіше утворюються в великих венах ніг або малого таза.
Етіологія: венозний тромбоз будь-якої локалізації може ускладнитися розвитком ТЕЛА: джерело ембола — вени нижніх кінцівок, малого тазу, печінкові вени, нижня порожниста вена, праві відділи серця;
Факторами ризику тромбоемболії легеневої артерії є патологічні стани, при яких є
а) порушене повернення венозної крові,
б) пошкодження ендотелію
в) ендотеліальна дисфункція
г) гіперкоагуляційні порушення.
Два механізми патологічного процесу: «механічна» обструкція судинного русла і гуморальні порушення, що виникають в результаті викиду біологічно активних субстанцій.
Класифікують:
● За обсягом ураження легеневих судин:
а) масивна, якщо у пацієнтів розвиваються явища кардіогенного шоку або гіпотонія (не пов'язана з гіповолемією, сепсисом, аритмією).
б) немасивна: відносно стабільна гемодинаміка без виражених ознак правошлуночкової недостатності.
● по гостроті розвитку патологічного процесу (а) гостра, б) підгостра в) хронічна рецидивуюча).
Емболізація призводить до двох основних патофізіологічних наслідків:
а) дихальної недостатності через відсутність перфузії, незважаючи на триваючу вентиляцію легеневого сегмента,
б) припинення гемодинаміки в зв'язку з обструкцією легеневого кровотоку тромбоемболії.
● Раптова смерть настає в результаті припинення кровотоку в легенях через оклюзію. Смерть може бути викликана гострою правошлуночковою недостатністю (гостре легеневе серце).
● Геморагії - емболи менших розмірів досягають периферичних судин, де можуть спровокувати крововилив (у пацієнтів з адекватною функцією серцево-судинної системи кровотік компенсується за рахунок анастомозів з гілками бронхіальних артерій, що забезпечує харчування легеневої паренхіми)
● Інфаркт легень характеризується розвитком ішемії ділянки легеневої тканини, за наявності тяжкого порушення функції чи бронхіального кровотоку, або якщо ділянка оклюзії легеневої артерії недостатньо вентилюється в результаті основного захворювання легень.
● Легенева гіпертензія - підвищення тиску у малому колі кровообігу через зменшення функціональної площі легеневого судинного русла, викликаного обтуруючими емболами.
14. Патогенез та стадії розвитку інфаркту: ішемія, некроз, організація. Морфолічні прояви інфаркту в органах (серце, головний мозок, нирки, селезінка, легені, кишка).
● Патогенез інфаркту:
а) тривалий спазм, тромбоз або емболія артерій б) функціональна напруга органу в умовах недостатнього його кровопостачання в) недостатність анастамозів і колатералей
г) порушення тканинного обміну у зв‘язку з гіпоксією, обумовленою загальними порушеннями кровообігу.
● Стадії:
1. ішемії: дистрофічні та некробіотичні зміни у тканинах, зумовлені гіпоксією
2. некрозу: а) ділянка некрозу відмежована від збереженої тканини демаркаційною зоною - зона гіперемії та лейкоцитарної інфільтрації
б) глибокі обмінні та дисциркуляторні зміни поза осередком інфаркта.
3. організації: а) некротичні маси підлягають резорбції макрофагами, б) фібробласти ->фібрилогенез.
Морфологічні прояви інфаркту в органах:
● Інфаркт в серці:
а) звичайно білий з геморагічним вінчиком б) має неправильну форму в) виникає в стінці лівого шлуночка і міжшлуночковій перегородці, рідко - у правому шлуночку і передсердях г) на ендокарді тромботичні і на перикарді фібринозні напластування через розвиток реактивного запалення навколо некрозу
д) на фоні атеросклерозу і гіпертонічної хвороби.
Локалізація некрозу: а) субендокардіальний інфаркт б) субепікардіальний інфаркт в) трансмуральний інфаркт.
● В головному мозку:
а) білий інфаркт, який швидко розм‘якшується (сіре розм‘якшення мозку)
б) якщо осередок омертвіння просочується кров‘ю (на фоні порушеного кровообігу, венозного застою) - червоний інфаркт (червоне розм‘якшення мозку)
в) локалізується в підкоркових вузлах, руйнує провідні шляхи мозку -> паралічі.
г) на фоні атеросклерозу і гіпертонічної хвороби.
● В легенях:
1. а) геморагічний інфаркт - форма конуса, основа під плеврою, вершина вказує на корінь легені б) на плеврі в області інфаркту - накладання фібрину (реактивний плеврит) в) омертвіла тканина щільна, зерниста, темно-червоного кольору г) виникає в результаті венозного застою д) навколо інфаркту - запалення легеневої тканини (періінфарктна пневмонія)
2. білий інфаркт - у випадку склерозу і облітерації бронхіальних артерій
● В нирках:
1.білий інфаркт з геморагічним вінчиком, конусовидний осередок охоплює коркову речовину або всю товщу паренхіми
2. при закупорці основного артеріального стовбура - тотальний або субтотальний інфаркт нирки
3. симетричні некрози коркової речовини -> гостра ниркова недостатність.
Розвиток інфарктів пов‘язан з тромбоемболією або тромбозом гілок ниркової артерії.
● В селезінці:
1. білі інфаркти з білим фібринозним запаленням капсули і послідовним утворенням спайок з діафрагмою, петлями кишечника. Пов‘язані з тромбозом і емболією.
2. венозні інфаркти при тромбозі вен селезінки
● В кишечнику:
Геморагічні інфаркти, які підлягають гангренозному розпаду -> перфорація стінки кишки і розвиток перитоніту.
15. Клініко-патологоанатомічні особливості і наслідки постішемічно-реперфузійних пошкоджень органів
Ускладнення реперфузії міокарду: аритмії, крововиливи зі смугами контрактур кардіоміоцитів, необоротне пошкодження клітин, накладаються на початкове ішемічне ураження (реперфузійне пошкодження), мікросудинні пошкодження і тривалу післяішемічну дисфункцію ( «приголомшений» міокард).
Індуковані реперфузією мікросудинні пошкодження викликають не тільки геморагії, але і набухання ендотелію, яке призводить до оклюзії капілярів і здатне обмежити реперфузію міокарда, що знаходиться в критичному стані (цей феномен називають невідновленням кровотоку, no-reflow).
Пошкодження легенів проявляється розвитком дихальної недостатності і, при прогресуванні, гострого респіраторного дистрес-синдрому.
Дисфункція нирок проявляється зниженням ниркового кровотоку і тубулярной дисфункцією, про що свідчить підвищення сироваткового креатиніну.
Реперфузія печінки нерідко стає причиною значного пошкодження гепатоцитів, ендотелію капілярів і епітелію жовчних проток.
Реперфузія тонкої кишки супроводжується розвитком некротичних змін в слизовій оболонці з утворенням гострих ерозій і прогресуючим каріолізисом в нервових клітинах вегетативних гангліїв.
95. Захисні реакції організму людини їх взаємодія та особливості (бар‘єри, лейкоцитарна реакція, імунні реакції)
Біологічні бар’єри - це спеціалізовані тканинні структури, що захищають цілий організм або окремі його структури від впливу патогенних чинників навколишнього середовища і забезпечують підтримання гомеостазу. Біологічні бар’єри поділяють на зовнішні та внутрішні.
Зовнішні бар’єри – об’єднують структури, які
контактують безпосередньо з зовнішнім середовищем і/або з речовинами, що
надходять ззовні. До них належать шкіра, слизові оболонки, дихальні шляхи
(відбувається очищення повітря від пилу та різноманітних шкідливих речовин
атмосфери), травний тракт (за рахунок бактерицидного впливу шлункового соку і
позбавлення поживних речовин антигенних властивостей), печінка (знезаражує
токсичні речовини, які надходять з їжею або утворюються в кишківнику),
селезінка, лімфатичні вузли, та інші органи, в яких містяться клітини
СМФ(система мононуклеарних фагоцитів).
Шкіра – механічний бар’єр для проникнення мікроорганізмів, який працює за
рахунок продуктів секреторної функції розташованих у ній залоз (потових,
сальних), що мають бактерицидні властивості.
Слизові оболонки – механічний бар’єр, бактерицидна дія секретів,
лізоцим, кисла реакція, імуноглобулін А, інтерферон.
Шлунково-кишковий тракт – шлунковий сік, бактерицидна здатність якого
пов’язана з соляною кислотою, пристінкове травлення, муциновий шар, що покриває
епітеліальні клітини, і їхнє постійне відновлення протягом короткого терміну,
антагоністична дія нормальної мікрофлори, коротколанцюгові жирні кислоти,
комплемент, лізоцим, інтерферон, лактоферин, секрет ентероцитів з ацидофільними
гранулами.
Гуморальні фактори – бактерицидні компоненти крові (лізоцим, інтерферон, комплемент, нормальні антитіла, ферменти, простагландини, тромбоцитоактивуючий фактор, еритрин, С-реактивний білок).
Внутрішні бар’єри
Внутрішні бар’єри регулюють надходження з крові в органи і тканини необхідних
для їх діяльності речовин і своєчасне виведення кінцевих продуктів клітинного
метаболізму, забезпечують сталість оптимального складу тканинної
(позаклітинної) рідини. Одночасно вони перешкоджають надходженню з крові в органи і
тканини чужорідних та отруйних речовин.
Внутрішні бар’єри отримали назву «гістогематичні бар’єри»
Гістогематичний бар’єр – це спеціалізована структура, що знаходиться між кров’ю
і тканинною рідиною, який регулює обмінні процеси між ними, забезпечуючи
збереження постійності складу і фізико-хімічних властивостей тканинної рідини,
а також який затримує перехід у неї чужорідних речовин із крові.
Розрізняють гематоенцефалічний, гематогепатичний, гематолабіринтний,
гематолієнальний, гематоофтальмічний, гематопульмональний, гематоренальний,
гематотестикулярний, печінковий, плацентарний, гематолімфатичний,
гематосиновіальний та інші Б.б. Основними структурними елементами
гістогематичного бар’єра є стінки кровоносних капілярів з особливостями будови
їх ендотеліальних клітин, структурними особливостями основної речовини
(глікозаміногліканів) та базальної мембрани судин; у мозку — периваскулярні
ніжки астроглії, які прилягають до капілярів.
Гістогематичні бар’єри ділять на три групи: ізолюючі (гематоенцефалічний,
гематотестикулярний), частково ізолюючі (гематоофтальмічний та
гематотиреоїдний) і неізолюючі (гематооваріальний).
Імунні реакції
-Реакція преципітації - осадження комплексу антиген-антитіло в результаті
агрегації окремих комплексів в великі частки і випадання в осад. Розчин при
цьому каламутніє.
-Реакція аглютинації - склеювання часток (бактерій, клітин або їх часток)
відповідним антитілом. В результаті утворюються великі скупчення - грудки часток, помітні
неозброєним оком, як, наприклад, при аглютинації еритроцитів в плазмі
несумісної групи крові. Реакція аглютинації, як і попередня, здійснюється за
участю бівалентних (повних) антитіл. Найбільш показовими в плані візуалізації є
саме ці дві реакції - аглютинації і преципітації, при яких утворюються
фіксовані неозброєним оком агрегати, що складаються з безлічі одиниць антигенів
і антитіл.
-Реакція лізису - розчинення клітин або їх компонентів під впливом
специфічних антитіл. Ця реакція, як правило, виникає після аглютинації клітин і
відбувається при обов'язковій участі комплементу - сукупності багатьох
неспецифічних білкових факторів сироватки крові, здатних посилювати імунні
реакції.
Лейкемоїдні реакції — зміни у крові та органах кровотворення, які нагадують лейкози та інші пухлини кровотворної системи, але завжди мають реактивний характер і не трансформуються у ту пухлину, на яку вони схожі. У виникненні Л.р. етіологічну роль відіграють такі фактори: віруси, рикетсії, токсини тканинних гельмінтів, БАР, які вивільняються при гемолізі еритроцитів, при імунних, алергічних процесах, сепсисі та ін. При цьому можлива гіперплазія кровотворних клітин при нормальних співвідношеннях елементів у кістковому мозку. Механізм розвитку неоднаковий при різних типах реакцій: в одних випадках — вихід у кров недозрілих клітинних елементів, в інших — підвищена продукція клітин крові чи обмеження виходу клітин у тканини, або наявність декількох механізмів одночасно.
96. Медіатори та їх роль у захисних реакціях організму. Загальна характеристика, класифікація та особливості впливу медіаторів.
Медіатори
запалення-
біологічно активні речовини , що активуються клітинами імунної системи під
час альтеративної фази запалення.
Медіатори запалення можуть бути плазмового (гуморального) і клітинного
(тканинного) походження.
Медіатори плазмового
походження – це представники:
1. Калікреїн- кінінової системи(калікреїни , кініни)
2. Згортаючі та протизгортаючі системи крові( ХІІ фактор згортання крові,
Фактор Хагемана, плазмін)
3. Системи комплемент ( компоненти С3-С5)
Медіатори цих систем підвищують проникність судинної стінки, активізують
хемотаксис поліморфно-ядерних лейкоцитів, фагоцитоз, внутрішньосудинну
коагуляцію.
Медіатори клітинного походження пов’язані з ефекторними клітинами –
тканинними базофілами(лаброцитами, тучними клітинами, «must-cells») і
базофільними лейкоцитами , які дегранулюють гістамін, серотонін, субстанцію
анафілаксії, також тромбоцитами , що виділяють окрім гістаміну , серотоніну і
простагландину, також лізосомні ферменти.
Ефекторними кітинами, які продукують медіатори запалення є і клітини імунної
системи. Що продукують і виділяють власні монокіни( ІЛ1) і лімфоцити (ІЛ2)
З медіаторами клітинного походження також пов’язано:
1.Бактерицидна дія
2. Активація вторинної альтерації
3. Регулювання проліферації і диференціації клітин у зоні запалення ,які
направлені на репарацію, компенсацію або заміщення осередку сполучною тканиною.
Диригентом клітин на полі запалення є макрофаг.
97. Поняття про імунокомпетентні клітини. Гуморальні і клітинні імунні
реакції:
загальна характеристика, механізми імунних реакцій.
Імунокомпетентні клітини знаходяться в стані
рециркуляції, тобто постійно відбувається обмін клітинами між кров'ю, лімфою і
лімфоїдними органами. Це необхідно для реалізації специфічної імунної
відповіді, оскільки імунна система повинна бути готова відповісти на будь-якій
з безлічі чужорідних антигенів, що потрапляє в будь-яку ділянку тіла. Оскільки
кожен окремий антиген розпізнається лише дуже невеликою частиною популяції
лімфоцитів, тільки постійна рециркуляція може створити умови для зустрічі
кожного антигена з одиничними лімфоцитами, що несуть специфічні для нього
антиген-розшукуючі рецептори. У органах імунної системи, де відбувається ця
зустріч, відбувається взаємодія антиген-специфічних лімфоцитів з іншими
клітинами, що виконують роль допоміжних, беруть участь в запуску імунної
відповіді та в її ефекторній фазі. До допоміжних клітин відносяться дендритні
клітини, мононуклеарні фагоцити, гранулоцити та ін.
Імунна система забезпечує захист організму від інфекційних агентів та
біологічних речовин з антигенними властивостями. Вона включає в себе
периферичні органи: лімфатичні вузли, мигдалини глотки, лімфатичні фолікули в
стінці кишки, лімфоцити в периферичній крові, селезінка та центральні органи –
тимус, кістковий мозок. Імунний захист здійснюють лімфоцити (імуноцити), які утворюються
з лімфоїдного зародку у кістковому мозку. Розрізняють два типи імунної
відповіді: клітинна та гуморальна.
Клітинний імунітет виконують Т-лімфоцити (Т-кілери, Т-супресори, Т-хелпери). Вони утворюються в тимусі. У реалізації клітинного імунітету важлива роль належить цитотоксичним клітинам (Т-кілери), які здійснюють пряме пошкодження клітин шляхом їх лізису. Крім того, Т-клітини синтезують лімфокіни (цитокіни): інтерлейкіни, інтерферон та інш., які регулюють функцію макрофагів та інших лімфоцитів. Важлива роль в цьому процесі відводиться Т-хелперам (CD4) та Т-супресорам (CD8).
Гуморальний імунітет здійснюється
В-лімфоцитами, які трансформуються в плазмоцити і синтезують імуноглобуліни
(антитіла). Імуноглобуліни мають антигенну специфічність і відрізняються між
собою за амінокислотним складом. Розрізняють декілька класів антитіл: IgA, IgG, IgM, IgD, IgE. Молекули імуноглобулінів складаються з легких та важких
ланцюгів. Кожен ланцюг має постійні та тимчасові ділянки, на яких є відповідні
рецептори до антигенів, що забезпечує їх контакт і знищення. Імунна
відповідь на антиген може бути первинною і вторинною. Первинна відповідь
виникає у випадку першого контакту імунної системи з антигеном. Вона
реалізується через декілька днів, поки В-лімфоцити трансформуються у
плазматичні клітини і почнуть синтезувати IgM. Вторинна відповідь виникає після
повторного контакту імунної системи з антигеном, розвивається швидко (2-3 дні)
за допомогою IgG
Імунна відповідь організму на дію антигена здійснюється лімфоїдною
системою організму і характеризується:
а) специфічністю (діє на конкретний антиген);
б) потенціюванням (посилення дії при повторному введенні антигена);
в) імунологічною пам`яттю (розпізнає антиген через значний проміжок часу між
його попаданням в організм).
Фази імунної відповіді:
- розпізнаваня антигена лімфоцитами;
- трансформація;
- проліферація Т- і В- лімфоцитів.
Типи імунної відповіді:
- первинна;
- вторинна.
Механізми імунних реакцій:
Гіперчутливість першого (негайного) типу розвивається за
участі тканинних базофілів та базофілів крові, які виробляють IgЕ при попаданні
в організм антигену (алергену).
Гіперчутливість ІІ типу (антитіло-опосередкована гіперчутливість) розвивається
при взаємодії антитіла (IgG чи IgM) з антигеном на поверхні клітин, з наступним
їх пошкодженням через лізис, фагоцитоз макрофагами, клітинну цитотоксичність Т-лімфоцитів,
зміну функції клітин.
Гіперчутливість ІІІ типу (імунокомплексна гіперчутливість) розвивається
внаслідок формування імунних комплексів після взаємодії антитіла та антигену,
що зумовлює активацію комплементу і розвиток гострого запалення та некрозу.
Гіперчутливість ІV типу (сповільнена гіперчутливість) реалізується за участі клітин - сенсибілізованих лімфоцитів і макрофагів, які можуть безпосередньо проявляти цитотоксичність (Т-кілери) або продукувати лімфокіни.
98. Запалення: визначення, етіологія, патогенез, клініко-морфологічні ознаки. Фази запальної реакції.
Запалення - комплексна місцева судинно-мезенхимальная реакція на
пошкодження тканини, викликане дією різного роду агентів. Ця реакція спрямована
на знищення агента, який викликав пошкодження, і на відновлення пошкодженої
тканини. Запалення - реакція, вироблена в ході філогенезу, має
захисно-пристосувальний характер і несе в собі елементи не тільки патології,
але і фізіології. Таке подвійне значення для організму запалення - своєрідна його
особливість.
Усі
етіологічні чинники запалення розподіляються на екзогенні та ендогенні:
І. До екзогенних (зовнішніх) факторів запалення належать:
1) мікроорганізми (віруси, бактерії, гриби);
2) хімічні речовини (кислоти, луги);
3) тваринні організми (черви, комахи, найпростіші);
4) термічні фактори (тепло, холод); іонізуюче та ультрафіолетове проміння;
5) механічні чинники (сторонні тіла, розрив, тиск).
ІІ. До ендогенних (внутрішніх) факторів запалення належать такі, що виникають в самому організмі в результаті іншого захворювання:
· запалення може розвинутися як реакція на пухлину;
· запалення може виникнути як реакція на жовчні та сечові камені;
· запалення може виникнути як реакція на тромб, який утворився в судинах.
· комплекси антиген + антитіло, які фіксуються в певному органі.
Основними причинами запалення (В.Ю.Шанін, 2005) є:
1) некробіотичні зміни в тканинах і клітинах, які виникають під впливом екзогенних фізико-хімічних факторів;
2) малігнізація власних клітин організму;
3) інвазія чужерідних мікроорганізмів або антигенів, імуногенів у внутрішнє середовище;
4) втрата імунологічної толерантності по відношенню до антигенів власного організму
Патогенез:
Здебільшого розрізняють декілька основних факторів запалення, що визначають початок, розвиток і кінець процесу:
1) первинна альтерація – це ушкодження, яке виникає внаслідок дії запального фактора;
2) вторинна альтерація характеризується викидом з клітин та утворенням біологічно активних речовин (медіаторів запалення), збільшенням і активацією лізосомальних ферментів та їх дією на біологічні макромолекули;
3) порушення мікроциркуляції, підвищення проникності судинної стінки, ексудація;
4) проліферація – розмноження клітин;
5) відновлення в осередку
запалення
Клінічно гостре запалення характеризується 5 кардинальними ознаками: rubor
(почервоніння), calor (збільшення температури), tumor
(припухлість), dolor (біль),
і functio laesa
(порушення функції). Лихоманка,
яка може виникнути після попадання пірогенів і простагландинів в кровотік з
ділянки запалення
Фази запальної реакції:
1.Фаза пошкодження або альтерації.
2.Фаза ексудації або реакції мікроциркуляторного русла з виходом з крові і лімфи в тканини рідини.
3.Фаза відновлення або проліферації.
99. Класифікація запалення та принципи, що лежать в їх основі (переважання певної фази, особливості перебігу, етіологія)
Запалення класифікують за трьома принципами, які базуються на:
1) Етіології;
2) Стадії запалення;
3) Медіаторі запалення.
За етіологією розрізняють:
· Біологічні фактори, які у свою чергу поділяються на екзогенні та ендогенні;
· Фізичні фактори;
· Хімічні фактори.
За стадією запалення:
· Альтераційне;
· Ексудативне;
· Проліферативне.
За медіатором запалення:
· Плазменні, які поділяються на калікреїн-кінінової системи, системи комплемента, системи згортання крові та фібринолізу;
· Клітинні-вазоактивні аміни, продукти обміну арахідонової кислоти, лізосомальні продукти, фактори активації тромбоцитів, оксид азот.
100. Гостре запалення: визначення, загальна характеристика. Клініко-морфологічні прояви гострого запалення.
Гостре запалення - швидка реакція організму, яка полягає в доставці лейкоцитів і таких білків плазми крові, як антитіла, в осередок інфекції або пошкодження тканини. Гостра запальна реакція складається з трьох важливих компонентів:
(1) дилатації судин (збільшення діаметра судин), що призводить до посилення припливу крові (еритеми);
(2) виходу білків плазми крові і лейкоцитів з кровотоку внаслідок структурної перебудови мікроциркуляторного русла;
(3) міграції лейкоцитів з мікроциркуляторного русла, їх накопичення в осередку ушкодження і активації для знищення пошкоджуючого агента.
Клінічні та патологічні прояви запальної відповіді обумовлені кількома реакціями. Судинна реакція при гострому запаленні характеризується підвищенням припливу крові до місця пошкодження в основному в результаті дилатації артеріол і відкриття капілярів після впливу таких медіаторів, як гістамін. Підвищена судинна проникність призводить до накопичення багатої білками позасудинний рідини (ексудату). Білки плазми крові залишають судини в основному через разширения міжендотеліальних клітинні щілини в венулах. Почервоніння, підвищення температури і набряк при гострому запаленні викликані посиленням припливу крові. Циркулюючі лейкоцити спочатку переважно нейтрофіли, адгезируются до ендотелію за допомогою адгезивних молекул, проходять через ендотелій і мігрують до місця пошкодження під дією хемотаксичних стимулів. Лейкоцити, активовані агентом, що ушкоджує і ендогенними медіаторами, можуть вивільняти токсичні метаболіти та позаклітинні протеази, які пошкоджують тканини. Внаслідок пошкодження і частково в результаті вивільнення простагландинів, нейропептидів і цитокінів з'являється місцевий симптом - біль.
МОРФОЛОГІЯ ГОСТРОГО ЗАПАЛЕННЯ:
Серозне запалення
Серозне запалення відрізняється виходом рідкого ексудату, який може відбуватися з плазми або утворюватися за рахунок підвищеної секреції мезотеліальної клітинами, що вистилають перитонеальну, плевральну і перикардіальну порожнини. Накопичення рідини в цих порожнинах називають випотом. Пухир на шкірі, що з'явився після опіку або при вірусної інфекції, є накопичення серозної рідини або всередині, або безпосередньо під епідермісом шкіри.
Фібринозне запалення
При значному підвищенні судинної проникності такі великі молекули, як фібриноген,проходять через судинну стінку, в результаті цього у позаклітинному просторі формується і відкладається фібрин. Фібринозний ексудат утворюється при наявності великої судинної витоку або місцевого прокоагулянтного активатора (наприклад, пухлинних клітин). Відкладення фібрину характерно для запалення в таких порожнинах тіла, як субарахноїдальний простір, перикард і плевральна порожнина. Перетворення фібринозного ексудату в фіброзну тканину всередині перикардиального мішка веде до склерозу і потовщення перикарда і епікарда в місці ексудації і, якщо фіброз поширений –облітерація перикардіального простору. Існує два різновиди фібринозного запалення -крупозне і дифтеритне
Гнійне запалення
Цей тип запалення характеризується продукцією великої кількості гною, або гнійного ексудату, що складається з нейтрофілів, колікваційним некрозом і наявністю набряку рідини. Бактерії, які продукують гній, називають піогенними (гнійними) бактеріями, наприклад стафілококи. Прикладом гострого гнійного запалення може служити гострий апендицит. Зазвичай навколо вогнища некрозу є зона живих нейтрофілів, а за межами цієї ділянки - дилатація судин і проліферація паренхіматозних клітин і фібробластів, що вказують на хронічне запалення і репарацію. Згодом абсцес може відмежовуватися сполучнотканинною капсулою або заміщатися сполучною тканиною.
101.Ексудативне запалення:визначення, класифікація, загальна характеристика. Самостійні і несамостійні форми ексудативного запалення.
Ексудативне запалення — характеризується переважанням судинної реакції й утворенням у вогнищі запального ексудату;
Залежно від характеру ексудату розрізняють наступні форми
ексудативного запалення:
1.Серозне
2.Фібринозне
3.Гнійне
4.Гнильне
5.Геморагічне
6.Катаральне
7.Змішане
Серозне запалення
Серозне запалення характеризується утворенням серозного ексудату та виникає
частіше в серозних порожнинах, слизових і мозкових оболонках, рідше – у шкірі
та внутрішніх органах.
Причини серозного запалення:
1.Інфекції (мікобактерії туберкульозу, менінгокок, шигелла, диплокок Френкеля).
2.Термічні (опіки, відмороження) та хімічні (кислоти, луги) фактори.
3.Аутоінтоксикація (наприклад, при тиреотоксикозі, уремії).
Морфологічна картина серозного запалення:
1. Серозні порожнини. В них накопичується мутнувата рідина, бідна на
клітинні елементами, серед яких переважають злущені клітини мезотелію та
поодинокі нейтрофіли, оболонки стають повнокровними.
2. Слизові оболонки. До ексудату домішується слиз і злущені клітини
епітелію (серозний катар).
3. Печінка. Ексудат накопичується в перисинусоїдальних просторах
(просторах Діссе).
4. Міокард. Ексудат накопичується між м’язовими волокнами.
5. Нирки. Ексудат накопичується в просвіті капсули клубочків.
Наслідок серозного запалення, як правило, сприятливий. Скупчення ексудату в
легеневій порожнині призводить до здавлювання (колапсу) легені, а в порожнині
серцевої сорочки – до утруднення роботи серця. За хронічного перебігу
розвивається склероз (особливо в печінці, серці, нирках).
Фібринозне запалення
Фібринозне запалення характеризується утворенням фібринозного ексудату,
багатого на фібриноген, який перетворюється у фібрин. Локалізується фібринозне
запалення в слизових і серозних оболонках, рідше – у товщі органа.
Причини фібринозного запалення:
1. Стрептококи, стафілококи.
2. Збудники дифтерії, дизентерії.
3. Віруси грипу.
4. Мікобактерії туберкульозу.
5. Токсини ендогенного походження (наприклад, при уремії).
6. Токсини екзогенного походження (наприклад, при отруєнні сулемою).
Залежно від глибини некрозу тканини, виду епітелію слизової оболонки та
зв’язку плівки з підлеглою тканиною розрізняють наступні варіанти фібринозного
запалення:
1. Крупозне запалення.
2. Дифтеритичне запалення.
Крупозне запалення – виникає при неглибокому некрозі тканини та
просочуванні некротичних мас фібрином. Плівка пухко з’єднана з підлеглою
тканиною, робить слизову або серозну оболонку тьмяною. Якщо плівка відділяється,
то виникає поверхневий дефект. Серозні оболонки при крупозному запаленні, за
рахунок випадання на їхню поверхню фібрину, стають шорсткуватими, начебто
покриті волосяним покривом (наприклад, «волосате» серце при фібринозному
перикардиті).
Дифтеритичне запалення – розвивається при глибокому некрозі тканини та
просочуванні некротичних мас фібрином. Воно розвивається тільки на слизових
оболонках. Фібринозна плівка щільно спаяна з підлеглою тканиною, при її
відторгненні виникає глибокий дефект (наприклад, фібринозні плівки на
мигдалинах при дифтерії).
Гнійне запалення
Гнійне запалення характеризується переважанням в ексудаті нейтрофільних
лейкоцитів. Нейтрофіли, які розпадаються (гнійні тільця), разом з рідкою
частиною ексудату утворюють гній. Гнійне запалення зустрічається в будь-якому
органі та будь-якій тканині.
Причини гнійного запалення:
1. Гноєрідні мікроби (стрептококи, стафілококи, гонококи,
менінгококи).
2. Черевнотифозні палички.
3. Мікобактерії туберкульозу.
4. Грибки.
5. Хімічні речовини (виникає асептичне гнійне запалення).
Залежно від поширеності гнійне запалення представлене:
1. Абсцесом (гнійником).
2. Флегмоною.
Гнильне запалення
Розвивається зазвичай внаслідок потрапляння у вогнище запалення гнильних
бактерій, які викликають розкладання тканини з утворенням газів неприємного
запаху. Різновидами гнильного запалення є гангренозне й іхорозне (сукровичне).
Геморагічне запалення
Геморагічне запалення характеризується перевагою в ексудаті еритроцитів.
Перевага еритроцитів у вогнищі запалення пояснюється різким підвищенням
проникності судин і негативним впливом на хемотаксис лейкоцитів.
Причини геморагічного запалення:
1. Важкі інфекції (сибірка, чума, грип тощо).
2. Інші види запалення, при яких геморагічне запалення приєднується та є
вторинним.
Катаральне запалення (катар)
Розвивається на слизових оболонках і характеризується рясним виділенням
ексудату на їхній поверхні.
Ексудат може бути серозним, слизовим, гнійним, геморагічним,
причому, завжди з домішкою відлущених клітин покривного епітелію.
Причини катарального запалення:
1. Інфекційні агенти.
2. Інфекційно-алергійні хвороби.
3. Аутоінтоксикації (уремічний катаральний гастрит і коліт).
4. Термічні та хімічні агенти.
Катаральне запалення може бути гострим або хронічним.
Гостре катаральне запалення розвивається при низці інфекцій (частіше при
ГРВІ), при цьому один вид катару змінюється іншим (серозний змінюється
слизовим, слизовий – гнійним або гнійно-геморагічним та ін.).
Хронічне катаральне запалення розвивається при інфекційних (хронічний
гнійний катаральний бронхіт тощо) і неінфекційних (хронічний катаральний
гастрит) захворюваннях.
Наслідком хронічного запалення є атрофія (атрофічний катар) або гіпертрофія (гіпертрофічний катар) слизової оболонки.
Змішане запалення
Змішане запалення розвивається в тих випадках, коли до одного виду ексудату
приєднується інший.
У таких випадках запалення називають за видом ексудатів: серозно-гнійне,
серозно-фібринозне, гнійно-геморагічне, фібринозно-геморагічне тощо.
Зміна виду ексудату спостерігається при приєднанні нової інфекції або зміні
реактивності організму.
102. Ексудат: визначення, його складові частини та основні види(серозний, фібринозний, гнійний, катаральний). Порівняльна характеристика ексудату та трансудату.
Ексудат – каламутна, багата білком і клітинами гематогенної та гістогенної природи рідина, що утворюється в місці ураження.
Класифікація ексудату:
· Серозне;
· Фібринозне;
· Гнійне;
· Катаральне.
Склад ексудату при різних видах запалення:
|
Компоненти ексудату |
Серозне запалення |
Фібринозне запалення |
Гнійне запалення |
Катаральне запалення |
|
Клітини |
Злущені клітини мезотелію, нейтрофіли |
Гістіони, поодинокі еритроцити |
Нейтрофіли, лімфоцити, макрофаги |
Лейкоцити, десквамований епітелій |
|
Рідина |
Каламутна рідина |
Сірувато-біло рідина |
Густа рідина жовтого кольору |
В’язка мутна рідина |
|
Білки |
Переважно альбуміни |
Фібриноген, фібрин |
Альбуміни, глобуліни |
альбуміни |
|
Тканинний детрит |
Злущені клітини серозних оболонок |
Фібринові нитки |
Ферменти, продукція протеолізу тканини |
Десквамований епітелій |
Диференційна діагностика транссудату та ексудату.
|
Ознаки |
Ексудат |
Транссудат |
|
Початок захворювання |
Гостре |
Поступове |
|
Зовнішній вигляд рідини |
Каламутна, не зовсім прозора, інтенсивно лимонно-жовтого кольору, нерідко геморагічна, може бути гнійна, гнильна з неприємним запахом |
Прозора, злегка жовтувата, іноді безбарвна рідина, яка не має запаху |
|
Мікроскопічна характеристика |
Має невелику кількість білка, <20 г/л |
Велика кількість лімфоцитів, альбумінів, глобулінів, нейтрофілів, >30г/л |
9. Механізми утворення ексудату та їх регуляція; нейтрофільний лейкоцит та його роль в ексудативному запаленні.
Процес утворення ексудату завершає стадію ексудації запалення. Характеризується випотом рідких частин крові, еміграцією лейкоцитів, діапедезом еритроцитів. Регулюється, в першу чергу, дією медіаторів плазмового та клітинного походження, та залежить від ступеня реактивності організму.
Розпочинається утворення ексудату з реакцій мікроциркуляторного русла та порушень реологічних властивостей крові. Рефлекторний спазм судин призводить до зменшення їх просвіту, що швидко змінюється розширенням всієї судинної сітки зони запалення. Розвивається запальна гіперемія, що обумовлює біль (dolor) та почервоніння(rubor) ураженої ділянки. В лімфатичних судинах також спочатку відбувається прискорення току, а потім його сповільнення. Лімфатичні судини переповнюються лімфою та лейкоцитами. Зміни реологічних властивостей крові полягають у тому, що в розширених венулах та посткапілярах, при сповільнення течії крові, порушується розподіл в кров’яному потоці лейкоцитів та еритроцитів. Нейтрофіли виходять із течії, збираються в крайовій зоні та розміщуються вздовж стінки судини. Далі відбувається їх еміграція за межі судини. Зміни гемодинаміки також супроводжуються стазом та тромбозом, що призводить до порушення відтоку крові та лімфи з ураженої ділянки. Таким чином формується своєрідний бар’єр для запалення, що попереджає генералізацію процесу.
Підвищення судинної проникності мікроциркуляторного русла спричинює ексудацію в тканини та порожнини рідкої частини плазми, еміграцію клітин крові та утворення ексудату і запального клітинного інфільтрату. При цьому еміграція клітин крові відбувається за допомогою хемотаксичних медіаторів ( міжендотеліальна міграція нейтрофілів, за рахунок відростків, та тіксотропія через базальну мембрану ).
Накопичення ексудату в тканині веде до збільшення її об’єму ( tumor), здавлювання нервових закінчень та появи болю ( dolor).
Нейтрофіли в осередку запалення виконують роль мікрофагів, що улавлюють антиген та перетравлюють його.
10. Серозне запалення: визначення, етіологія, патогенез, морфологічні прояви, наслідки; типові приклади – опіки, серозна пневмонія.
Серозне запалення, це такий вид запалення, що характеризується виділенням з судин ексудату, в якому міститься 2-5% білків ( переважно альбумінів ) та незначна кількість клітинних елементів або ж може утворюватися за рахунок діяльності мезотеліальних клітин. Викликається, зазвичай різними інфекційними агентами, дією термічних і хімічних факторів, чи є проявом аутоінтоксикації. Перебіг, як правило, гострий. Частіше виникає на плівках серозних порожнин ( плеври, перикарду, очеревини ), слизових та мозкових оболонках. Може виникати у внутрішніх органах.
Морфологічно, в серозних порожнинах накопичується серозний ексудат, що являє собою каламутну рідину, бідну на клітинні елементи, серед яких багато злущених клітин мезотелію і є поодинокі нейтрофіли. При цьому оболонки стають повнокровними. При запаленні слизових, вони також стають повнокровними, до ексудату примішується слиз і злущені клітини епітелію, виникає серозний катар слизової.
Наслідок серозного запалення, зазвичай, сприятливий: ексудат розсмоктується. При хронічному перебігу у внутрішніх органах, може розвинутися склероз. Значення для організму цього виду запалення залежить від ступеня функціональних порушень. В порожнині серцевої сорочки ексудат утруднює роботу серця, в плевральній порожнині — призводить до колапсу легені.
При опіках утворюються пухирі в товщі епідермісу, що заповнені каламутним випотом. Ексудат може накопичуватися під епідермісом та відслоювати його, з утворенням великих пухирів. При серозній пневмонії виділяється велика кількість серозного ексудату в альвеолярні простори.
11. Фібринозне запалення: визначення, етіологія, патогенез, морфологічні прояви, наслідки, основні види ( крупозне, дифтеритичне ); типові приклади – фібринозний плеврит, перикардит, крупозна пневмонія.
Це такий вид ексудативного запалення, при якому ексудат багатий на фібриноген, що в некротизованій тканині зсідається у фібрин. Цьому процесу також сприяє виділення в некротизованій зоні великої кількості тромбопластину . Частіше фібринозне запалення локалізується на поверхні слизових та серозних оболонок, рідше – у товщі органів.
Чинники, що можуть спровокувати фібринозне запалення різноманітні. Так, це можуть бути інфекційні агенти ( Диплококи, стафілококи, збудники дифтерії та дизентерії), а також токсини та отрути ендогенного ( напр. при уремії ) та екзогенного ( отруєння сулемою) походження.
Перебіг, як правило гострий, але може закінчитися хронізацією.
Морфологічні прояви: на поверхні слизової або серозної оболонки з’являється білувато-сіра плівка. Залежно від глибини некрозу та виду епітелію, плівка може бути зв’язана з підлеглими тканинами не міцно і тому може легко відділитися від них без формування глибоких дефектів ( крупозне запалення ) або ж бути міцно спаяна з ними ти відділятися з утворенням глибоких дефектів ( дифтеритичне запалення ).
Крупозне запалення виникає при поверхневому некрозі тканин і просочування некротичних мас фібрином. Слизова або серозна оболонка при цьому тьямна. Слизова при цьому потовщена, набрякла, при відділенні плівки виникає поверхневий дефект. Серозна оболонка стає кострубатою, неначе вкрита волосяним покривом ( нитки фібрину ). Наприклад, «волохате серце» при фібринозному перикардиті. Може виникнути в легенях ( крупозна пневмонія ).
Дифтеритичне запалення виникає при глибокому некрозі тканин і просочуванні некротичних мас фібрином. Розвивається, як правило, на слизових оболонках.
На слизових оболонках, що покриті плоским епітелієм (порожнина роту, зів, мигдалики, надгортанник, щийка матки, стравохід, тощо), плівки міцно зв’язані з епітелієм. На слизових, що покриті призматичним епітелієм ( верхні дихальні шляхи, шлунково-кишковий тракт ), зв'язок епітелію з прилеглою тканиною не міцний, тому утворені плевки легко відділяються разом з епітелієм, навіть при глибокому випадінні фібрину.
Наслідки: Залишення різної глибини дефектів-виразок ( що можуть довго не загоюватися та спричиняти кровотечі) , при відриванні плівок, що можуть бути глибокими та залишати рубці( дифтеритичне). Можливе розсмоктування ексудату, або ж маси фібрину можуть підлягати організації та формувати спайки, наприклад, між серозними листками плеври, очеревини, серцевої сорочки. Може відбутися навіть повне заростання серозної порожнини сполучною тканиною ( облітерація ). При утворенні плівок в гортані та трахеї виникає загроза асфіксії.
12. Гнійне запалення: визначення, етіологія, патогенез, морфологічні прояви. Склад гнійного ексудату. Наслідки та значення гнійного запалення.
Це такий вид ексудативного запалення, при якому в ексудаті превалюють нейтрофіли. Може зустрічатися в будь якому органі та тканині. Зруйновані нейтрофіли ( гнійні тільця) разом з рідкою частиною ексудату формують гній, до складу якого ще входять лімфоцити, макрофаги, загиблі клітини тканин та мікроби. Перебіг може бути як гострим так і хронічним.
Причини: частіше це гноєтвірні мікроби ( стафіло-, стрепто-, гонококи), рідше – диплокок Френкеля, черевнотифозні мікроби, паличка Коха, патогенні грибки, тощо. Можливе також асептичне гнійне запалення, при проникненні в тканину певних хімічних речовин.
Гній являє собою каламутну густу рідину жовто-зеленого кольору. Характерною особливістю гнійного запалення є гістоліз, що обумовлений дією протеолітичних ферментів нейтрофілів на тканини. Залежно від розповсюдження та місця утворення гнійного запалення, воно має форму абсцеса або флегмони.
Наслідок гнійного запалення залежить від його розповсюдження, характеру перебігу, вірулентності збудника та реактивності оргнанізму. В несприятливих випадках може настати генералізація процесу з розвитком сепсису, що може призвести до гнійно-резорбтивної гарячки, формування натічних абсцесів, ранового виснаження, формування фістул в прилеглі тканини. При дренуванні абсцесу його порожнина заповнюється грануляційною тканиною, що визріває та формується у рубець. Також, гній в абсцесі, при відсутності дренування, може згущуватися та перетворюється в детрит, що може петрифікуватися. Хронічне гнійне запалення може призвести до розвитку амілоїдозу.
Значення гнійного запалення полягає в тому, що воно може призвести до розповсюдження гнійного процесу контактним, лімфогенним та гематогенним шляхами, що, в свою чергу, викликає ряд несприятливих наслідків.
13. Види гнійного запалення: абсцес – гострій і хронічний, флегмона емпієма; типові приклади – фурункул, карбункул, абсцес легені, печінки, головного мозку, пароніхій, панарицій, флегмона шиї, медіастеніт, паранефрит, параметрит, парапроктит.
Абсцес – гнійне запалення з утворенням порожнини, заповненої гноєм ( гострий абсцес). З часом він відокремлюється валом грануляційної тканини, багатої капілярами, через стінки яких відбувається посилена еміграція лейкоцитів. Формується оболонка абсцесу, що ззовні містить волокна сполучної тканини, а зсередини – грануляційну тканину та гній ( піогенна мембрана ) ( хронічний абсцес ). Типові абсцеси можуть локалізуватися в печінці, легенях, головному мозку, тощо.
Флегмона – це розлите гнійне запалення, при якому гнійний ексудат розповсюджується дифузно між тканинними елементами, просочує, розслоює та розплавляє тканини. Найчастіше вона локалізується в міжмязових прошарках, за ходом сухожилля фасцій, в підшкірній клітковині, вздовж судинно-нервових стовбурів. Флегмони є м’які та тверді. Мяка флегмона характеризується відсутністю безумовних ознак некрозу тканин, в той час, як тверда флегмона – наявністю таких осередків, які не підлягають гнійному розплавленню, внаслідок чого тканина ущільнюється. Накопичення гною в порожнинах тіла або порожнинах органів називається емпіємою.
Фурункул це гнійне запалення, що виникає у волосяному фолікулі, сальній залозі та може переходити на підшкірну жирову клітковину.
Карбункул це гнійне запалення, що локалізується одразу в декількох волосяних фолікулах та сальних залозах, що розташовані поряд. Формує розливне гнійне запалення, що може переходити на сусідні тканини.
Пароніхій це запалення навколонігтьового валика, що зумовлює цого набряк, гіперемію навколишніх тканин та болючість.
Панарицій це гострий гнійний процес тканин пальців кисті. В залежності від локалізації, він може бути поверхневим ( шкірний, підшкірний, нігтьовий) та глибоким ( сухожилковий, кістковий, суглобовий).
Флегмона шиї це флегмона, що сформувалася між тканинами шиї, в першу чергу, між фасціальними листками.
Медіастеніт це запалення тканин середостіння, що може бути як гострим, так і хронічним.
Паранефрит це запалення тканин навколониркової жирової клітковини.
Параметрит це запалення тканин навколоматкової клітковини.
Парапроктит це запалення тканин параректальної клітковини.
14. Катаральне запалення: визначення, етіологія, класифікація ( гостре і хронічне ), морфологічна хараетеристика, наслідки.
Це запалення, що виникає на поверхні слизових оболонок, та характеризується наявністю великої кількості ексудату, що може бути серозним, слизовим, гнійним та геморагічним, та завжди містить злущені клітини покривного епітелію. За перебігом може бути гострим ( характерне для ряду інфекційних хвороб) та хронічним ( зустрічається як при інфекційних, так і при неінфекційних захворюваннях, супроводжується атрофією або гіпертрофією слизової оболонки). Найчастіше катар має інфекційну або ж інфекційно-алергічну природу, також може мати місце при аутоінтоксикації ( уремічний катар ), пошкодженні термічними та хімічними агентами.
Значення: Залежить від локалізації, перебігу та інтенсивності процесу. Хронічні катари дихальних шляхів можуть призводити до таких ускладнень як емфізема та пневмоселероз, що може призвести до розвитку дихальної недостатності. Також, хронічний катар шлунка вважається передраковим процесом.
15. Геморагічне, гнильне запалення: визначення, особливості ексудату.
Геморагічне запалення - це такий вид запалення, при якому запальний ексудат вміщує багато еритроцитів. Утворюється при значному підвищенні проникності мікроциркуляторного русла. Виникає при тяжких інфекційних захворюваннях ( сибірка, чума, грип, тощо ).
Гнильне запалення розвивається, коли в осередок запалення проникають гнильні бактерії, токсини яких викликають розкладання тканин з утворенням смердючих газів. Морфологічно спостерігається прогресуючий некроз тканин, причому без тенденції до відмежування. Некротизовані тканини мають неприємний запах, зростає інтоксикація, процес часто закінчується смертю хворих.
16. Наслідки ексудативного запалення та роль у патогенезі захворювань.
Наслідки ексудативного запалення залежать від його виду, вірулентності запального агента та від стану організму. Вони можуть бути сприятливими ( розсмоктування ексудату, організація дефекту з формуванням рубця, спайок) або ж несприятливими ( поширення запалення на сусідні тканини, генералізація процесу, приєднання вторинної інфекції, порушення життєво-важливих функцій, тощо). Ексудативне запалення зустрічається порівняно чато та є одним з морфологічних проявів великої кількості хвороб, що можуть бути спричиненими як інфекційними ( бактерії, віруси, гриби, найпростіщі) так і неінфекційними ( фізичні, хімічні ) агентами.
ТЕМА 10.
Проліферативне і хронічне запалення. Гранулематозне запаленя. Імунопатологічні процеси. Морфологічні прояви імунних реакцій у тимусі і периферійних лімфоїдніх органах. Акцидентальна, вікова інволюція і патологія тимусу
1) Проліферативне та хронічне запалення: визначення, загальна характеристика.
Тріада ознак, що характеризує хронічне запалення. Причини хронізації запалення.
Проліферативне (продуктивне) запалення - це вид запалення, при якому в осередку пошкодження проліферація клітин з утворенням вогнищевих або дифузних інфільтратів переважає над альтерацією та ексудацією.
Характеризується перевагою проліферації клітинних та тканинних елементів; утворюються осередкові та дифузні клітинні інфільтрати: поліморфно-клітинні, лімфоцитарно-моноцитарні, макрофагальні, плазмоклітинні, епітеліоїдноклітинні, гігантоклітинні та змішані.
Хронічне запалення- це тривалий процес, при якому активне запалення, пошкодження тканини та регенерація протікають одночасно.
Ознаки хронічного запалення:
1) Інфільтрація мононуклеарними клітинами (макрофагами, лімфоцитами та плазматичними клітинами)
2) Пошкодження тканини розвивається вторинно внаслідок запалення, викликаного продуктами клітин запального інфільтрату
3) Репарація тканин, разом з ангіогенезом та фіброзом
Причини хронізації запалення:
• Персистуючі інфекції (мікроорганізми, які складно вбити або які викликають гіперчутливість уповільненого типу)
• Імунні запальні хвороби (ревматоїдний артрит, бронхіальна астма)
• Тривала дія потенційно токсичних агентів ( вдихувані частинки, які не розкладаються: кварц-сілікоз; хронічно підвищена плазмова концентрація компонентів жиру- атеросклероз)
2) Етіопатогенетичні фактори, що ведуть до розвитку проліферативного запалення.
Фактори: біологічні ( мікроби, тваринні паразити), фізичні (радіація, фізичне подразнення тканини), хімічні (медикаменти); прояв імунопатологічних процесів ( імунне запалення)
Детальніше- див. далі
3) Прояви хронічного запалення. Мононуклеарний інфільтрат (склад, механіз
ми утворення). Макрофаг як представник системи мононуклеарних фагоцитів, його трансформація та роль у хронічному запаленні.
Прояви хронічного запалення:
1) Інфільтрація мононуклеарними клітинами (макрофагами, лімфоцитами та плазматичними клітинами)
2) Пошкодження тканини розвивається вторинно внаслідок запалення, викликаного продуктами клітин запального інфільтрату
3) Репарація тканин, разом з ангіогенезом та фіброзом
Мононуклеарний інфільтрат складається з макрофагів, лімфоцитів, плазматичних клітин.
Макрофаги- домінуючі клітини хронічного запалення- утворюються з циркулюючих моноцитів крові після їх еміграції з кровотоку: під впливом адгезивних молекул та хемотаксичних факторів вони мігрують до місця пошкодження протягом 24-48 год після початку гострого запалення. По досягненню екстраваскулярної тканини моноцити перетворюються на крупніші макрофаги з більшою здатністю до фагоцитозу. Вони також можуть активуватися, при чому збільшується розмір клітини, місткість лізосомальних ферментів, інтенсифікується метаболізм і покращується здатність вбивати поглинуті мікроогранізми. Після активації секретують широкий спектр БАР, що призводить до пошкодження тканини та розвитку фіброза: протеази, ейкозаноїди, NO, цитокіни, фактори росту, які впливають на проліферацію гладком’язових клітин, фібробластів.
Макрофаги розсіяні у сполучній тканині, у печінці (клітини Купфера), селезінці та лімфатичних вузлах (синусові гістіоцити), ЦНС (мікрогліальні клітини) та в легенях (альвеолярні макрофаги). Разом вони складають мононуклеарну фагоцитарну систему.
Лімфоцити мобілізуються до місця специфічного імунного або неімунного (інфаркт) стимулу. Лімфоцити взаємодіють з макрофагами за принципом прямого та зворотнього звя’зку. Макрофаги представляють антигени Т-клітинам і продукують цитокіни, які стимулюють реакції Т-клітин. Активовані Т-лімфоцити в свою чергу синтезують цитокін IFN-γ, який є потужним активатором макрофагів, збільшуючи презентацію антигена та секрецію цитокіна. Виникає цикл клітинних реакцій, які підтримують хронічне запалення.
Плазматичні клітини розвиваються з активованих В-лімфоцитів і синтезують антитіла проти персистуючих антигенів або проти пошкоджених тканин.
4) Класифікація проліферативного запалення.
Види продуктивного запалення:
1. Проміжне (інтерстиціальне) - характеризується утворенням запального клітинного інфільтрату в стромі паренхіматозних органів.
2. Гранулематозне - характеризується утворенням гранульоми. Гранульома- це вогнищева проліферація здатних до фагоцитозу клітин.
3. Продуктивне запалення з утворенням поліпів і гострокінцевих кондилом - спостерігається на слизових оболонках і в зонах, які прилягають до плоского епітелію. Характерне розростання залозистоподібного епітелію разом з клітинами підлеглої сполучної тканини.
Детальніше див. у наступних питаннях
5) Інтерстиційне запалення: визначення, причини, морфологічні прояви, наслідки.
Інтерстиційне запалення характеризується утворенням вогнищевого або дифузного запального клітинного інфільтрату в стромі паренхіматозних органів.
Морфологічні прояви
• характеризується утворенням клітинного інфільтрату в стромі -міокарда, печінки, нирок, легень
• клітинний інфільтрат сладається з гістіоцитів ,лімфоцитів ,моноцитів, плазматичних клітин, лаброцитів, поодиноких нейтрофілів, еозинофілів.
• можуть утворюватися тільця РУСЕЛЯ ( гіалінові кулі / фуксинофільні тільця) – гомогенізовані видозмінені плазматичні клітини
• зовнішній вигляд органів змінений мало
За перебігом поділяється на гостре (ревматизм, гломерулонефрит) і хронічне. Хронічний перебіг завершується розвитком вогнищевого або дифузного склерозу (кардіосклероз). Новоутворена сполучна тканина іноді піддається дистрофії (гіаліноз). Якщо склероз супроводжується структурною перебудовою органа (вузли-регенерати, бронхоектази) і його деформацією, то це вже цироз.
При інтерстиційному проліферативному запаленні розмножуються переважно місцеві кстовбурові клітини, з яких утворюються фібробласти, які в подальшому диференціюються в фіброцити. Фібробласти й фіброцити активно продукують колагенові волокна, в результаті чого відбувається новоутворення волонистної сполучної тканини, а з часом розвивається склероз з атрофією паренхіматозних елементів (цироз печінки, кардіосклероз).
Наслідки: поява зрілої волокнистої сполучної тканини- склероз.
Органи збільшуються в об’ємі при збереженні форми, стають більш блідими та щільними. На розрізі знаходять розширені прошарки сполучної тканини та зменшення об’єму паренхіми. При значному пошкодженні розростання волокнистої сполучної тканини може призвести до рубцевого стягування органу чи тканини, внаслідок якого вони зменшуються в об’ємі, деформуються, їх поверхня стає нерівною (зернистою, бугристою тощо).
6) Гранулематозне запалення: визначення, причини, загальна характеристика.
Гранулематозні захворювання.
Гранулематозне запалення- вид продуктивного запалення, що характеризується утвореням гранульом, які виникають внаслідок проліферації та трансформації клітин.
Етіологія: інфекційні, неінфекційні та гранульоми невстановленої етіології.
Інфекційні- при висипному і черевному тифі, ревматизмі, туберкульозі, туляремії, сифілісі, лепрі, бруцельозі.
Неінфекційні- при пилових хворобах (силікоз, сидероз, талькоз, азбестоз, бісіноз), медикаментозних пошкодженнях (гранулематозний гепатит, олеогранулематозна хвороба), навкруги сторонніх тіл.
Невстановленої етіології- саркоїдоз, хвороби Крона і Хортона, гранулематоз Вегенера.
Морфологія: в препаратах за гематоксиліном-еозином цитоплазма епітеліоїдних клітин гранульом рожева, гранульована з нечіткими межами. Агрегати епітеліоїдних клітин оточені лімфоцитарним валом, який секретує цитокіни, які продовжують активувати макрофаги. Старіші гранульоми оточені фібробластами та колагеновими волокнами. В гранульомах, пов’язаних з певним мікроорганізмом, поєднання гіпоксії та вільнорадикального окислення призводять до формування центральної зони некрозу, яка макроскопічно представлена гранульованою творожною масою- казеозний некроз. Мікроскопічно некротичний матеріал виглядає як аморфні, безструктурні, гранульовані продукти розпаду з повною втратою клітинних елементів.
Загоєння гранульом супроводжується гіалінозом та фіброзом.
Гранулематозні захворювання- це гетерогенна група захворювань різної етіології, основу яких складає гранулематозне запалення.
I. Інфекційної етіології. Сказ, вірусний енцефаліт, хвороба кошачих подряпин, висипний тиф, паратифи, ієрсиніоз, бруцельоз, ревматизм, склерома, туберкульоз, сифіліс, лепра, малярія, токсоплазмоз, актиномікоз, трихінельоз
II. Неінфекційної етіології. Силікоз, азбестоз, талькоз, антракоз, алюміноз, бериліоз, цирконіоз, амілоз
III. Медикаментозні. Гранульоматозні лікарські гепатити, олеогранульоматозна хвороба, сіднична гранульома у грудних дітей.
IV. Невстановленої етіології. Саркоїдоз, хвороба Крона, Хортона, ревматоїдний артрит, первинний біліарний цироз печінки, ксантогранульоматозний пієлонефрит, гранульоматоз Вегенера
7) Гранульома: визначення, структура гранульоми, її розвиток та наслідки,
класифікація (імунні і неімунні; специфічні і неспецифічні; інфекційні і
неінфекційні гранульоми).
Гранульома-це вогнищеве скупчення здатних до фагоцитозу клітин моноцитарно-макрофагальної природи.
Структура (морфологія)- див. попереднє питання
Морфогенез гранульом:
1) накопичення в осередках пошкодження тканини юних моноцитарних фагоцитів
2) Дозрівання і трансформація цих клітин у макрофаги з утворенням макрофагальної гранульоми
3) Дозрівання і трансформація моноцитарних фагоцитів і макрофагів в епітеліоїдні клітини з розвитком епітеліоїдно-клітинної гранульоми
4) Сполучення епітеліоїдних клітин (або макрофагів) і утворення гігантських клітин (клітин сторонніх тіл або клітин Пирогова-Лангханса)- поява епітеліоїдно-клітинних або гігантоклітинних гранульом.
Наслідки:
• некроз -при туберкульозі ;
• фіброз- найчастіше;
• гнійне запалення- при грибкових пошкодженнях;
• розсмоктування клітинного інфільтрату - сказ, черевний тиф.
Класифікація:
1. Інфекційні- при висипному і черевному тифі, ревматизмі, туберкульозі, туляремії, сифілісі, лепрі, бруцельозі.
2. Неінфекційні- при пилових хворобах (силікоз, сидероз, талькоз, азбестоз, бісіноз), медикаментозних пошкодженнях (гранулематозний гепатит, олеогранулематозна хвороба), навкруги сторонніх тіл.
3. Невстановленої етіології- саркоїдоз, хвороби Крона і Хортона, гранулематоз Вегенера.
- Імунна (в епітеліоїдних та гігантських клітинах гранульоми різко знижений фагоцитоз, який підмінюється ендоцитобіозом і стає проявом реакції гіперчутливості сповільненого типу; на основі гіперчутливості негайного типу)
- Неімунна (відносно достатній фагоцитоз, гранульома представлена фагоцитомою або іноді- гігантоклітинною гранульомою з клітин сторонніх тіл; токсикоінфекційні/ токсичні)
• Специфічні ( морфологія яких відносноспецифічна для певної інфекційної хвороби, збудника якої можна знайти в клітинах гранульоми або між ними)
• Неспецифічні (не мають характерних ознак; зустрічаються при деяких інфекційних хворобах- висипнотифозна і черевнотифозна гранульома і неінфекційних хворобах -азбестоз, силікоз, бериліоз, талькоз, гранульоми сторонніх тіл)
8) Особливості гранулематозного запалення при туберкульозі, сифілісі, склеромі, лепрі, актиномікозі. Специфічне запалення.
Туберкульозна гранульома: в центрі- некроз, по периферії- вал з епітеліоїдних клітин з домішкою макрофагів і плазматичних клітин; між епітеліоїдними клітинами і лімфоцитами- гігантські багатьядерні клітини Пирогова-Лангханса, які досить типові для туберкульозної гранульоми.
При імпрегнації зрізу солями срібла серед клітин грвнульоми виявляється сітка аргірофільних волокон. Незначна кількість кровоносних капілярів - тільки в зовнішніх зонах гранульоми.
При фарбуванні за Цілем-Нільсоном в гігантських, іноді епітеліоїдних клітинах - мікобактерії туберкульозу.
Сифілітична гранульома (гума) являє собою значний осередок некрозу, оточений клітинним інфільтратом, що складається з лімфоцитів, плазмоцитів і епітеліоїдних клітин; гігантські багатьядерні клітини Пирогова-Лангханса зустрічаються рідко. Характерне швидке утворення навколо осередку некрозу сполучної тканини з багатьма судинми з проліферуючим в них ендотелієм (ендоваскуліти). Іноді при методі посріблення можна виявити бліду трепонему.
Лепрозна гранульома (лепрома) буває представлена вузликом, який складається в основному з макрофагів, а також з лімфоцитів і плазматичних клітин. Серед макрофагів- великі клітни з жировими включеннями, які містять в собі упаковані у вигляді куль мікобактерії лепри. Ці клітини називають лепрозними клітинами Вірхова. При розпаді вони звільняють мікобактерії, які вільно розташовуються серед клітин лепроми. Часто лепроми зливаються між собою і утворюється васкуляризована лепроматозна грануляційна тканина.
Склеромна гранульома складається з плазматичних і епітеліоїдних клітин, лімфоцитів, серед яких багато гіалінових куль. Поява великих макрофагів із світлою цитоплазмою- клітини Мікуліча; в їх цитоплазмі- збудник хвороби (палички Волковича-Фріша). Характерний значний склероз і гіаліноз грануляційної тканини.
Актиномікозна гранульома представлена молодою грануляційною тканиною, в центрі якої знаходяться скупчення нейтрофілів. Грануляційна тканина, яка утворюється по периферії актиномікотичного осередку складається з лімфоїдних, плазматичних, епітеліоїдних клітин, фібробластів і великої кількості новоутворених судин капілярного типу. Тут можуть утворюватися багатоядерні клітини - клітини "чужорідних тіл". Однією з характерних ознак актиномікозного процесу є наявність ксантомних клітин (у вигляді груп і полів), які містять ліпоїдні включення. При ураженні м'язів виникають актиномікозні інфільтрати, утворюється рубцева сполучна тканина, яка заміщує м'яз. Ці інфільтрати розповсюджуються на окістя і кістку, що супроводжує утворення порожнин, заповнених грануляційною тканиною і що містять гній з наявністю друз актиноміцетів.
121. Морфологія запалення при туберкульозі. Клініко-морфологічні особливості туберкульозного запалення.
Туберкульоз - типове гранульоматозне захворювання спричинене інфекцією.
Туберкульозна гранульома (туберкулом) має таку будову: в центрі розміщується некроз з аморфними гранулярними продуктами розпаду; по переферії - вал з епітеліоїдних клітин з домішком макрофагів і плазматичних клітин; між епітеліоїдними клітинами і лімфоцитами знаходяться типові гігантські багатоядерні клітини Пирогова - Лангханса.
Незначна кількість кровоносних капілярів спостерігається тільки в зовнішніх зонах гранульоми.
При пофарбуванні за методом Ціля - Нельсена в гігантських клітинах виявляється мікобактерії туберкульозу.
122. Продуктивне запалення з утворенням поліпів та гострокінцевих кондилом:
визначення, причини, морфологічна характеристика.
Розростання залозисто подібного епітелію разом з клітинами підлеглої сполучної тканини призводить до утворення числених дрібних сосочків або більш крупних утворень - поліпів. Поліпозні розростання спостерігаються при тривалому запаленні слизової оболонки носа, шлунка, прямої кишки, матки і т.д.
В ділянках плоского епітелію, що розташований поблизу призматичного (в анусі, статевих органах), секрети слизових оболонок постійно подразнюють плоский епітелій, що спричиняє розростання як епітелію так і строми. Як результат виникають сосочкоподібні утворення - гострокінцеві кандиломи. Спостерігаються при сифілісі, гонореї та інших захворюваннях, які супроводжуються хронічним запаленням.
123. Імунопатологічні процеси: визначення та їх відмінності від імунних реакцій.
Класифікація імунопатологічних процесів.
Імунопатологія- розділ медицини, який вивчає всі патологічні хвороби що виникають внаслідок імунологічного конфлікту і порушень імунологічного гоиеостазу. Її основу складають Імунопатологічні процеси - процеси розвиток яких пов’язаний з порушенням функцій лімфоїдної тканини. Імунна рекція - взємодія антитіла з антигеном.
Імунопатологічні реакції гуморальні та клітинні.
124. Морфологічні еквіваленти імунних реакцій: фолікулярна та паракортикальна
гіперплазія лімфоїдної тканини, синусовий гістіоцитоз, акцидентальна інволюція
тимуса.
Синусовий гістіоцитоз - доброякісне захворювання невстановле- ної етіології, яке характеризується масивною лімфаденопатією. Характеризується розвитком великих безболісних гістіоцитарних мас в лімфатичних вузлах.
Акцидентальна інволюція тимуса- швидке зменшення його маси і об’єму під впливом глюкокортикостероїдів при інфекційних хворобах, інтоксикаціях, травмах. При цьому знижується продукція гормонів тимусу, посилюється еміграція Т- лімфоцитів з тимуса, але основна масса Т- лімфоцитів підлягає розпаду на місці. Акцидентальна інволюція може бути зворотня одна у тяжких випадках приводить до атрофії тимуса.
125. Патологія тимусу: основні варіанти та їх морфологічні прояви.
1. Аплазія, гіпо-, дисплазія тимуса - уроджененні аномалії розвитку тимуса і супроводжуються дефіцитом клітинного імунітету або комбінованним імунним дефіцитом. Продукція гормонів тимуса мінімальна або зовсім відсутня. При аплазії тимус відсутній; при гіпо- і дисплазіях тимус зменшений у розмірі; розподіл на мозкову речовину і кору порушений, кількість лімфоцитів знижена.
2. Акцидентальна інволюція тимуса- швидке зменшення його маси і об’єму під впливом глюкокортикостероїдів при інфекційних хворобах, інтоксикаціях, травмах. При цьому знижується продукція гормонів тимусу, посилюється еміграція Т- лімфоцитів з тимуса, але основна масса Т- лімфоцитів підлягає розпаду на місці. Акцидентальна інволюція може бути зворотня одна у тяжких випадках приводить до атрофії тимуса.
3. Атрофія тимуса- розвивається як наслідок акцидентильної інволюції і може бути частиною набутих імунологічних синдромів. Внаслідок зменшення лімфоцитів і колапсу стінки епітеліальних клітин часточки перенхіми тимуса зменшуются в об’ємі, тимічні тільця обвапнюються, в периваскулярних просторах розвивається сполучна і жирова тканина.
4. Тимомегалія - характеризується збільшенням маси і об’єму паренхіми тимусавище вікової норми при збереженні нормальної будови залози.
5. Гіперплазія тимуса з лімфоїдними фолікулами - в розширених внутрішньочасточкових периваскулярних просторах паренхіми тимуса накопичуються В - лімфоцити, плазматичні клітини, з’являються лімфоїдні фолікули. Продукція гормонів може бути підвщеною або зниженою.
126. Імунне запалення: визначення, характеристика стадій, морфологічна
характеристика реакцій гіперчутливості.
Імунне запалення- це судинно-мезенхімальна реакція на імунне пошкодження, на імунну альтерацію. Альтирація при імунному запаленні є специфічною, а реакція на імунне пошкодження неспецифічною.
Для імунного запалення характерно що воно:
- виникає в сенсибілізованому організмі відрізняється від звичайного запалення кількісними і якісними ознаками
- В основі певні імунопатологічні механізми (4 механізми)
- У розвитку лежить взаємодія гуморальних та клітиних факторів
- Має схильність до самопідтримання та безперервного перебігу з періодами загострення і ремісій.
127. Реакції гіперчутливості (анафілактичні, цитотоксичні, імунокомплексні, сповільненого типу): визначення, механізми, морфологічні прояви, приклади.
Реакції гіперчутливості- це місцеві імунні реакції, які відбуваються в сенсибілізованому організмі.
1. Анафілактичні реакції.
Механіз розвитку пов’язаний з алергічними антитілами (IgE), які фіксуються на поверхні клітин(лаброцити, базофіли). Тучні клітини (лаброцити) вивільняють медіатори, які діють на кровоносні судини і непосмуговані м’язи, а також вивільнюють цитокіни які мобілізують і активують запальні клітини, що призводить до розвитку гострого запалення - анафілактичної реакції негайного типу.
Морфологічні прояви і приклади.
Анафілактичні реакції мають 2 фізи.
1) негайна фаза - яка характиризується вазодилятацією, підвищеною проникністю судин та спазмом непосмугованих м’язів триває протягом 5-30 хв. після впливу алергену і згасає через 60 хв.
2) пізня фаза - розвивається через 2-8 годин може тривати кілька днів. Характеризується розвитком запалення і ушкдженням тканин насамперед слизової оболонки.
Анафілактичні реакції можуть спричиняти як системні розлади так і місцеві прояви.
Системний вплив антигенів білкової природи (напр. бджолиної отрути) може призвести до системної анафілаксії. У сенсебілізованих осіб протягом кількох хвилин з’являється свербіж, кропив’янка та еритема шкіри; далі дихання стає утрудненим внаслідок бронхообструкції та гіперсекреції слизу. Також можливе ураження м’язів травного тракту.
Місцеві реакції розвиваються, якщо антиген обмежений певною локалізацією. Приклади: атипічний дерматит, харчова алергія.
2. Цитотоксичні реакції.
Механізм розвитку зумовлений утворенням антитіл IgG та IgM, які зв’язуються із фіксованими антигенами тканин або клітиної оболонки. Антитіла ушкоджують клітини, спричиняючи їх подальший фагоцитоз або лізис, у результаті розвивається запалення.
Морфологічні прояви і приклади.
Аутоімунна гемолітична анемія - гемоліз.
Синдром Гудпасчера - нефрит, легенева кровотеча
Гостра ревматична гарячка - міокардит, артрит.
3. Імунокомплексні реакції.
Механізм розвитку. Антитіла IgG та IgM зв’язують циркулюючі антигени, унаслідок чого утворюються комплекси антиген-антитіло, які депонуються у судинному руслі й індикують розвиток запалення. Лейкоцити, які активуються спричинюють ушкодження тканин шляхом вивільнення лізосомальних ферментів та утворення токсични вільних радикалів.
Морфологічні прояви і приклади.
Системний червоний вовчак - нефрит, артрит і ураження шкіри
Сироваткова хвороба - артрит, васкуліт, нефрит
Постстрептококовий гламерулонефрит - нефрит
4. Сповільненого типу.
Механізм розвитку зумовлений реакціями в яких Т- лімфоцити продокують цитокіни, що зумовлюють розвиток запалення й активують нейтрофіли і макрофаги, які є причиною ушкодження тканин.
Морфологічні прояви і приклади.
Ревмотоїдний артрит - хронічний артрит із запаленням, диструкцією суглобового хрящя
Розсіяний склероз - дімієлінізація речовини ЦНС із периваскулярним запаленням; параліч
128. Реакції відторгнення трансплантанту: механізми та морфологічні прояви (на
прикладі нирок).
Відторгнення трансплантата классифікують як надгостре, гостре і хронічне.
1. Надгостре відторгнення зумовлене попередньоутвориними антитілами, специфічними для антигенів ендотеліальних клітин трансплантата. Одразу після трансплантації та відновлення кровопостачання транспланатат антитіла зв’язуються з антигенами на ендотелії судин трансплантата і активують системи крмплементу і згортання крові, що призводить до ішемічного некрозу трансплантата. Морфологічно уражена нирка одразу стає ціанотичною, строкатою і ануричною. Артерії мають ознаки фібриноїдного некрозу стінок і звуження просвіту тромбами. Нейтрофіли накопичуються в артеріолах, ниркових клубочках та перитубулярних капілярах.
2. Гостре відторгнення опосередковано Т - Лімфоцитами або антитілами, що активуються алоантигенами трансплантата. При відторгненні CD8+ цитотоксичні Т-лімфоцити знищують клітини трансплантата або CD4+ Т-лімфоцити секретують цитокіни й індукують запалення що ушкоджує трансплантат. Морфологічно 2 патерни ушкодження: 1) при тубулоінтерстеційному патерні наявні екстенсивне інтерстеційне запалення та запалення канальців; 2) при судинному патерні наявні запалення судин і можливий некроз судинної стінки. В судинах набряк ендотеліоцитів, іноді між ендотелієм і судинною стінкою візуалізуються лімфоцити.
3. Хронічне відторгнення - повільне прогресивне ушкодження трансплантата. Проявляється інтерстиційним фіброзом і поступовим звуженням просвіту кровоносних судин трансплантата. Провідну роль ураження відіграють Т - клітини, які реагують з алоантигенами трансплантата і секретують цитокіни, що що стимулюють активність фібробластів і гладких м’язових клітин судинної стінки трансплантата. Морфологічно судинні зміни зі стовщенням інтими та оклюзії судин. В нирках гломерулопатія із подвоєнням базальних мембран.
129.Поняття про “імунну толерантність”, основні механізми її розвитку.
Імунологічна толерантність — властивість імунної системи специфічно не реагувати на конкретний антиген.
Порушення імунної толерантності до власних антигенів приводить до розвитку аутоімунних захворювань.
Толерантність до власних антигенів індукується на різних етапах розвитку й активації лімфоцита.
1. Центральна толерантність – індукція толерантності в центральних лімфоїдних органах при розпізнаванні власних антигенів незрілими лімфоцитами.
2. Периферична толерантність – індукція ареактивності в периферичних лімфоїдних органах внаслідок “зустрічі” зрілих лімфоцитів із власними антигенами за певних умов.
Толерантність може формуватись у T- і B-лімфоцитів. T-Клітинна толерантність розвивається у T-хелперів, які регулюють відповідь на білкові антигени, B-клітинна толерантність – на полісахариди та гліколіпіди, які можуть безпосередньо індукувати її у B-лімфоцитів.
Властивості власних антигенів, які сприяють толерогенності:
- концентрація антигену в центральних органах;
- розпізнавання антигену без додаткової стимуляції;
- персистенція власних антигенів;
- вид і сила сигналу, які антиген стимулює в специфічних лімфоцитах.
Центральна толерантність формується під час “зустрічі” з антигеном незрі- лих лімфоцитів. Незрілі лімфоцити більше здатні до індукції толерантності, ніж зрілі клітини. У центральних лімфоїдних органах (у тимусі – T-лімфоцити, у кістковому мозку – B-лімфоцити) клітини “зустрічаються” переважно з власними антигенами, оскільки чужорідні антигени із зовнішнього середовища транспортуються у вторинні лімфоїдні органи (лімфатичні вузли та селезінку). Незрілі T- і B-лімфоцити, які мають рецептори, що здатні розпізнавати власні антигени, при “зустрічі” із цими антигенами знищуються. Цей процес має назву негативної селекції, а механізм розвитку толерантності – клональної делеції аутореактивних незрілих лімфоцитів. Як наслідок, із центральних органів імунної системи в периферичні органи прямують зрілі лімфоцити, які не здатні реагувати з власними антигенами. Оскільки не всі власні антигени представлені в тимусі та кістковому мозку, необхідні додаткові механізми, які контролюють толерантність на рівні периферичних органів імунної системи.
Периферична толерантність набувається зрілими лімфоцитами при “зустрічі” з власними антигенами за певних умов, які сприяють формуванню толерантності, а не активації клітини. Окрім експозиції антигену в розвитку периферичної толерантності велике значення має регуляція відповіді лімфоцитів. Основними механізмами периферичної толерантності є:
- клональна делеція;
- клональна анергія;
- пригнічення імунної відповіді (інгібіція);
- супресія;
- імунне ігнорування.
130. Аутоімунізація і аутоімунні захворювання: визначення,
етіологічні та
патогенетичні фактори розвитку, класифікація,
морфологічна характеристика
Аутоімунізацією(ауто алергією,ауто агресією)називають стан,який характеризується появою реакції імунної системи на нормальні антигени власних тканин.
Серед етіологічних факторів ауто імунізації значне місце посідають хронічні вірусні інфекцій ,радіація та генетичні порушення.
У патогенезі аутоімунних захворювань розрізняють спричиняючи,ініціюючі та сприяючі фактори.До сприяючих факторів відносять деякі гени системи HLA,які визначають кількісні та якісні індивідуальні здатності імунної відповіді;гормональний фон,пов◦язаний перш за все зі статтю.Ініціюючим фактором можуть бути вірусні та бактеріальні інфекціх,фізичні,хімічні пошкодження як органів імунної системи,так і органів-мішеней.Сприяючі фактори-це дисфункція імунної системи-зниження супресивної активності Т-лімфоцитів.
Аутоімунні хвороби-це хвороби ,які виникають унаслідок ауто імунізації,тобто агресії ауто антитіл.Розрізняють 2 групи аутоімуннихзахворювань.
Перша група-органоспецифічні аутоімунні хвороби,які виникають у зв`язку із пошкодженням фізіологічних бар`єрів імунологічно відособлених органів,що дозволяє імунній системі реагувати на їх незмінені антигени виробленням ауто антитіл і сенсибілізованих лімфоцитів.Тканина органів інфільтрується лімфоцитами,паренхіматозні елементи гинуть,у фіналі розвивається склероз.До цієї групи належать тиреоїдит(Хасімото),енцефаломієліт,поліневрит,розсіяний склероз,ідіопатична аддисонова хвороба,асперматогенія.
Друга група-це огарнонеспецифічні аутоімунні захворювання.В органах і тканинах розвиваються морфологічні зміни,характерні як для реакцій гіперчутливості сповільненого типу,так і особливо для негайного типу.До цієї групи слід віднести системний червоний вовчак,ревматоїдний артрит,системну склеродермію,вторинну тромбоцитопенічну пурпуру(хвороба Мошковича).
Існують автоімунні хвороби проміжного типу, наприклад, міастенія гравіс, цукровий діабет I типу, тиреотоксикоз, синдроми Шегрена і Гудпасчера та ін.
131. Імунодефіцитні синдроми: визначення, клініко-морфологічна характеристика. Первинні і вторинні імунодефіцити: причини, основні відмінності, приклади.
Iмунодефіцитні синдроми являють собою надзвичайний прояв недостатності імунної системи. Вони можуть бути первинними, обумовленими недорозвитком (гіпоплазія, аплазія) імун- ної системи-спадкові та природжені імунодефіцитні синдроми, або вторинними (набутими), які виникають в зв'язку з хворобою або лікуванням.
Первинні імунодефіцитні синдроми
Первинні імунодефіцитні синдроми можуть бути проявом недостатності:
1) клітинного і гуморального імунітету;
2) клітинного імунітету
3) гуморального імунітету.
Синдроми недостатності клітинного і гуморального імунітету називають комбінованими. Вони зустрічаються у дітей і новонароджених, наслідуються за аутосомно-домінантним типом, (агаммаглобулінемія швейцарського типу,або синдром Гланцмана і Pінікера, атаксія-телеангіектазія Луї-Бар). При цих синдромах знаходять гіпоплазію як тимуса. так і периферійної лімфоїдної тканини ,що й визначає дефект клітинного і гуморального імунітету. В зв'язку з недостатністю імунітету у таких дітей часто виникають інфекційні хвороби, які рецидивують і дають тяжкі ускладнення (пневмонія, менінгіт, сепсис), відмічається затримка фізичного розвитку. При комбінованих імунодефіцитних синдромах часто виникають вади розвитку i злоякісні мезенхімальні nухлини (атак- ького типу, або синдром Гланцма- телеангіектазія Луї-Бар),
Синдроми недостатностi клітинного імунітету в одних випадках наслідуються, звичайно, за аутосомно-домінантним типом (імунодефіцит з ахондроплазіею, або синдром Мак-К'юсика); в ін- ших-є природженими (агенезія чи гiпоплазія тимуса, або синд- ром Дайджорджа). Крім агенезії або гіпоплазії тимусa і T-залежних зон периферичної лімфоїдної тканини, що визначає дефіцит клітинного імунітету, для цих синдромів характерні множинні вади розвитку.
Синдроми недостатності гуморального імунітету мають спадкову природу, причому встановлена зчепленість іх з Х-хромосомою .Хворіють діти перших п'яти років життя. Для одних синдромів (агаммаглобулінемія, зчеплена з Х-хромосомою, або синдром Брутона) характерна втрата здатності до синтезу всіх імуноглобулінів, що морфологічно підтверджується відсутністю В-залежних зон і клітин плазмоцитарного ряду в периферичній лімфодній тканині, перш за все в лімфатичних вузлах та селезінці.
Вторинні імунодефіцитні синдроми
Вторинні (набуті) імунодефіцитні синдроми відрізняються від первинних тим, що виникають в зв'язку з хворобою або відповідним видом лікування хворого. Серед захворювань, які ведуть до розвитку недостатності імунної системи, основне значення має розповсюджений в багатьох країнах світу синдром набутого імунного дефіциту, або СНIД самостійне захворювання, збудником якого є вірус . Розвиток вторинних імунодефіцитних синдромів можуть спричинити також різні інфекції, лейкози, злоякісні лімфоми (лімфогранулематоз, ретикулосаркома), тимома, саркоїдоз. При цих хворобах виникає недостатність гуморального та клітинного імунітету внаслідок дефекту популяції як В-, так і Т-лімфоцитів, а можливо, і їх попередників.
Серед видів лікування, що ведуть до вторинної недостатності імунної системи, значне місце займають променева терапія, вико- ристання кортикостероїдів та імунодепресантів, антилімфоцитарної сироватки, тимектомія, дренування грудної протоки та ін. Недостатність імунної системи, яка виникає в зв'язку з лікуванням тіеї чи іншої хвороби, розглядається як патологія терапіі (ятрогенія). При вторинних, як і при первинних імунодефіцитних синдромах, часто спостерігаються гнійні інфекції, загострення туберкульозного процесу, сепсис.
ТЕМА 11
Регенерація і репарація. Процеси адаптації та
компенсації. Організація і склероз
132. Регенерація: визначення, біологічне значення.
Види регенерації: фізіологічна, репаративна, патологічна, їх морфологічна
характеристика. Повна (реституція) та неповна (субституція) регенерація
Регенерація- відновлення організмом тканин, клітин, внутрішньоклітинних структур, втрачених в результаті їх фізіологічно загибелі або пошкоджених патологічних впливів.
q лабільні клітини: зберегли здатність до проліферації в тканинах з високим рівнем загибелі клітин у
фізіологічних умовах (лімфоїдна, кістково- мозкова, епітеліальні…);
q стабільні клітини: мають обмежену здатність до проліферації, у звичайних умовах не діляться, але при пошкодженні здатні до
регенерації (печінка, підшлункова залоза, нирки, ендокринні залози, кровоносні
судини); для відновлення структури важливе
збереження цілісності базальної мембрани;
q перманентні клітини не здатні до поділу (нейрони, кардіоміоцити).
ВИДИ РЕГЕНЕРАЦІЇ
• фізіологічна
• патологічна
• репаративна:
• А)повна (реституція)
• Б)неповна (субституція)
Відновлення усіх елементів живої матерії,загиблих у процесі життєдіяльності,називається фізіологічною регенерацією,а відновлення втраченого в результаті патологічних процесів носить назву репаративної регенерації-
Повна регенерація, або реституція, характеризується заміщенням дефекту тканиною, яка ідентична загиблій. Вона розвивається переважно в тканинах, де переважає клітинна регенерація.
При неповній регенерації, або субституції, дефект заміщається сполучною тканиною, рубцем. Субституція характерна для органів і тканин, в яких переважає внутрішньоклітинна форма регенерації, або вона поєднується з клітинною регенерацією. В таких випадках функція відшкодовується шляхом гіпертрофії оточуючих дефект неушкоджених паренхіматозних клітин. Такий процес називають регенераційною гіпертрофією..
Патологічна регенерація характеризується утворенням тканини, що неповністю відповідає втраченій; при цьому функція не відновлюється або спотворюється.
Спостерігається:
А)порушення зміни фаз проліферації і диференціювання (спотворення регенераційного процесу)
Б)надмірне (гіпер-)або недостатнє (гіпо-) утворення регенеруючої тканини
В)наявність метаплазії
Патологічна регенерація розвивається при:
А)порушеннях інервації
Б)білковому та вітамінному голодуванні
В)хронічних запальних процесах
133. Клітинна та внутрішньоклітинна форми регенерації. Загальні та місцеві умови, які визначають характер перебігу регенераторного процесу.
Відновлення структури і функції може відбуватися за допомогою клітинних або внутрішньоклітинних гinерпластичних процесів. На цій основі розрізняють клітинну і внутрішньоклітинну форми регенерації (Д. С. Саркісов, 1977). Для клітинної форми регенерації характерне розмноження клітин мітотичним і амітотичним шляхом; для внутрішньоклітинної форми регенерації, яка може бути органоїдною і внутрішньоорганоїдною— збільшення кількості (riперплазія) і розмірів (гіпертрофія) ультраструкур (ядра, ядерець, мітохондрій, рибосом, комплексу Гольджі) та iх компо- нентів .
Внутрішньоклітинна форма регенерації є універсальною, тому що вона властива всім тканинам і органам. Однак структурно-функціональна спеціалізація органів і тканин в філо-і онтогенезі «відібрала» для одних переважно клітинну форму, для других -переважно або виключно внутрішньоклітинну, для третіх регенерації .Переваrа тієї чи іншої форми регенерації у відповідних органах і тканинах визначається іх функціональним призначенням, структурно-функціональною спеціалізаціею. Необхідність зберігання цілісності шкірного покрову пояснюе, на- приклад, перевагу клітинної форми регенерації епітелію як шкіри, такі слизових оболонок. Спеціалізована функція пірамідної клітини головного мозку, як і м'язової клітини серця, виключає можливість поділу цих клітин і дозволяе зрозуміти необхідність відбору в філо-і онтогенезі внутрішньоклітинної регенерації як єдиної форми відновлення даного субстрату. Начало формы
134. Морфогенез регенераторного процесу; фази проліферації та диференціювання; їх характеристика. Камбіальні, стовбурові клітини та клітини попередники. Співвідношення між замісним склерозом та регенерацією паренхіматозних елементів в залежності від типу клітин (лабільні, стабільні, перманентні).
Морфогенез регенераторного процесу складається з двох фаз – проліферації і диференціювання.
У фазу проліферації розмножуються молоді, недиференційовані клітини. Ці клітини називаються камбіальними, стовбурними клітинами або клітинами-попередниками.
Для кожної тканини характерні свої камбіальні клітини,які відрізняються ступенем проліферативної активності та спеціалізації;однак стовбурова клітина може бути родоначальником декількох видів клітин.
Ділення клітин продовжується до тих пір, поки не буде заповнений дефект тканини. У фазу диференціювання молоді клітина дозрівають, відбувається їх структурно-функціональна спеціалізація.
Клітини організму на підставі їх регенераторної здатності діляться на три групи – лабільні, відносно стабільні і постійні.
Лабільні клітини – це мітотично активні клітини (наприклад, базальні епітеліальні камбіальні клітина всіх типів епітелію, гемопоетичні стовбурні клітини в кістковому мозку), вони активно діляться протягом всього життя і є джерелом для відновлення клітин, які безперервно гинуть. Лабільні клітини мають короткий період відпочинку або міжмітотичний період. Зрілі диференційовані клітини в цих специфічних тканинах не можуть ділитися; їх кількість підтримується діленням стовбурних лабільних клітини.
Ушкодження тканини, що містить лабільні паренхіматозні клітини, супроводжується швидкою регенерацією і супроводжується повною регенерацією клітин від базального гермінативного шару протягом декількох днів. Руйнування еритроцитів в периферичній крові (гемоліз) стимулює гіперплазію клітин-попередників гемопоезву в кістковому мозку, що в результаті приводить до регенерації зруйнованих червоних клітин крові. Регенерація в тканинах з лабільними клітинами відбувається тільки тоді, коли після ушкодження залишається достатня кількість таких лабільних клітини.
Відносно стабільні клітини (зворотно постмітотичні), прикладами яких є паренхіматозні клітини найважливіших залозистих органів (печінка, підшлункова залоза) і мезенхімальні клітини (фібробласти, ендотеліальні клітини), мають, як правило, тривалий термін існування і тому характеризуються низькою мітотичною активністю. Вони мають тривалий постмітотичний період (часто протягом років), але зберігають здатність до ділення.На відміну від лабільних клітин, які є недиференційованими клітинами і діляться часто, а дозрівають і стають функціонуючими їх дочірні клітини, відносно стабільні клітини диференційовані і є функціонуючими клітинами, які повертаються до ділення тільки при необхідності. Хоча відносно стабільні клітини мають тривалу стадію відпочинку, вони можуть швидко ділитися при виникненні потреби, наприклад, паренхіматозні клітини печінки швидко відновлюються після некрозу гепатоцитів.
Регенерація в тканинах, утворених з відносно стабільних клітини, вимагає наявності достатньої кількості життєздатної тканини для забезпечення регенерації паренхіматозних клітин, а також вимагає збереження сполучнотканинної основи тканини. Так при некрозі клітин епітелію канальців нирки (гостра ниркова недостатність) із збереженням сполучнотканинної основи ниркових канальців регенерація відбувається швидко, і втрачені клітини замінюються шляхом ділення клітин канальців, що вижили. З другого боку, коли відбувається некроз і паренхіми, і сполучної основи тканини (інфаркт нирки), регенерація неможлива і загоєння відбувається шляхом формування рубця.
Постійні клітини (незворотно постмітотичні клітини), прикладами яких є нейрони в центральній і периферичній нервовій системі, клітини міокарду, не мають ніякої здатності мітотичного ділення в постнатальному житті. Ушкодження постійних клітини завжди супроводжується формуванням рубця. Повна регенерація неможлива. Втрата постійних клітин тому незворотна і, якщо некроз обширний, це може приводити до стійкого порушення функції органів.
135. Особливості регенерації окремих видів тканин та органів: регенерація крові, судин, сполучної, жирової, хрящової, кісткової, м'язової тканини та епітелію.
Регенерація крові
Фізіологічна регенерація. В організмі постійно відбувається фізіологічний некроз (апоптоз) частини клітин крові, які відновлюються в процесі фізіологічної регенерації. Гемопоез відбувається в мієлоїдній та лімфоїдній тканинах. Еритроцити, зернисті лейкоцити, тромбоцити утворюються в результаті інтрамедулярного кровотворення, тобто в червоному кістковому мозку, який у дорослих тварин розташованимй у губчатій речовині хребців, грудної кістки, ребер і дрібних кісток. Лімфоцити утворюються в центральних імунних органах (тимус, фабрицієва сумка птиці або її аналоги у ссавців), ефекторні клітини імунітету – у селезінці, лімфовузлах, лімфоїдних фолікулах деяких органів, моноцити – по всій кровотворній тканині. Джерелом всіх клітин крові є єдина стовбурна клітина, яка утворюється в кістковому мозку.
Репаративна регенерація крові відрізняється від фізіологічної як більшою інтенсивністю, так і тим, що кровотворення може відбуватися поза кістковим мозком – внаслідок так званого екстрамедулярного кровотворення. Вогнища екстрамедулярного кровотворення з’являються в селезінці, печінці, лімфовузлах, слизових оболонках та інших органах і тканинах внаслідок виселення із кісткового мозку мієлоїдних клітин та їх розмноження в цих органах. Крім того, в активний червоний кістковий мозок може перетворюватися жировий кістковий мозок трубчатих кісток і приймати активну участь в кровотворенні (мієлоїдне перетворення жирового кісткового мозку, або метаплазія жирового кісткового мозку в червоний).
Прикладами патологічної регенерації крові можуть бути пригнічення кровотворення внаслідок радіаційного опромінення, надходження в кров незрілих, функціонально неповноцінних клітин при лейкозах, злоякісній анемії та ін.
Регенерація кровоносних судин
Репаративна регенерація кровоносних судин протікає неоднозначно залежно від калібру.
Регенерація судин мікроциркуляторного русла – капілярів, венул, артеріол – може відбуватися шляхом брунькування або аутогенно.
При регенерації судин шляхом брунькування в стінці діючих (незруйнованих) капілярів з'являються бічні випинання за рахунок ендотеліальних клітини, які посилено діляться (ангіобласти, ендотеліобласти). Утворюються ендотеліальні вирости, які перетворюються в тяжі без просвіту. Потім під тиском крові з “материнської” (діючої) судини утворюється просвіт, тобто тяж перетворюється в капіляр. Надалі такі капіляри можуть набувати характеру артерій та вен. При цьому інші елементи судинної стінки утворюються за рахунок диференціювання камбіальних клітини навколишньої сполучної тканини.
Аутогенне новоутворення судин полягає в тому, що в сполучній тканині з'являються вогнища недиференційованих клітини. В цих вогнищах виникають щілини, в які відкриваються діючі капіляри і виливається кров. Ендотеліальне вистилання таких щілин (каналів) відбувається внаслідок посиленого ділення ендотеліобластів діючих капілярів, а в залежності від функціонального навантаження молоді клітини сполучної тканини можуть утворювати інші елементи стінки судини.
Крупні судини не володіють достатніми пластичними властивостями. Тому при пошкодженні їх стінки відновлюються лише структури внутрішньої оболонки, її ендотеліальне вистилання. Елементи середньої і зовнішньої оболонок відновлюються за рахунок рубцювання. При повному руйнуванні крупних судин вони заміщуються сполучною тканиною.
Регенерація волокнистої сполучної тканини
При репаративній регенерації сполучної тканини, або при неповній регенерації органів і тканин формується сполучнотканинний рубець. Процес загоєння дефекту тканини шляхом формування рубця ділиться на декілька стадій.
Підготовка. На початковому етапі регенерації відбувається видалення некротичного детриту, тобто уламків всіх загиблих клітини, запального ексудату, включаючи фібрин і кров. Цей детрит розріджується лізосомними ферментами нейтрофілів, які мігрують в цю ділянку. Розріджений матеріал видаляється по лімфатичній системі; будь-які залишки у вигляді частинок видаляються макрофагами шляхом фагоцитозу.
Розростання грануляційної тканини знаменує кінець першого етапу регенерації – фази проліферації клітини. Грануляційна тканина – високо васкуляризована сполучна тканина, що складається з численних наново сформованих капілярів і проліферуючих камбіальних клітини сполучної тканини. Ці клітина мігрують за ходом капілярів в пошкоджену ділянку. Грануляційна тканина, що формується, заповнює пошкоджену область у міру того, як видаляється некротичний детрит.
Макроскопічно грануляційна тканина м'яка, соковита, здається рожевою і “гранулярною” через наявність численних капілярів (“гранули” утворюють виступаючі над поверхнею тканини петлі капілярів).
Мікроскопічно в такій тканині виявляють безліч тонкостінних капілярів, оточених недиференційованими клітинами сполучної тканини. Проліферуючі камбіальні клітини сполучної тканини є метаболічно високоактивними, з великими ядрами і видимими ядерцями. При електронній мікроскопії виявляється розширений шорсткий ендоплазматичний ретикулум в цитоплазмі фібробластів - індикатор активного синтезу білка.
Через якийсь час – тривалість залежить від ступеня ушкодження – вся ділянка загоєння заміщується розростаючою грануляційною тканиною.
Синтез фібронектина. Фібронектин – глікопротеїн грає ключову роль у формуванні грануляційної тканини і виявляється у великій кількості в процесі загоєння рани. На ранніх стадіях він поступає з плазми, а пізніше синтезується фібробластами, макрофагами і ендотеліальними клітинами в грануляційній тканині. Фібронектін хемотаксичний для фібробластів і прискорює формування капілярних судин з ендотеліальних клітини.
Дозрівання. При дозріванні грануляційної тканини вміст колагену прогресивно збільшується
Молодий рубець складається з грануляційної тканини, помірної кількості колагену, великого числа капілярів і фібробластів. Він здається рожевим при макроскопічному дослідженні через посилену васкуляризацію. У міру дозрівання рубця кількість колагену збільшується, а клітин і судин – навпаки зменшується. Зрілий рубець складається з безсудинного скупчення колагену, між волокнами якого рідко зберігаються клітини, внаслідок чого він має сіро-білий колір при макроскопічному дослідженні.
При порушенні умов регенерації може спостерігатися патологічна регенерація сполучної тканини. Найчастіше відбувається порушення синтезу колагену, яке може спостерігатися при нестача вітаміну С, білків, цинку та ін.
Надмірний синтез колагену фібробластами з наступним їх гіалінозом призводить до формування рубцевої тканини синюшного кольору у вигляді пухлиноподібного утворення, яке піднімається над поверхнею шкіри і називається келоїдом. Келоїди часто виникають при загоєнні ускладнених ран шкіри, при опіках та ін. При мікроскопічному дослідженні маси колагену визначаються у вигляді товстих, гіалінізованих смуг.
Регенерація кісткової тканини
Регенерація кісткової тканини при переломі кісток залежить від міри руйнування кістки, правильності репозиції (зіставлення) кісткових відломків при зміщеннях, повноти їх іммобілізації (надання кістковим відломкам нерухомості в процесі регенерації), від міри збереженості окістя і може відбуватися двома шляхами: у вигляді первинного або вторинного кісткового зрощення.
Первинне кісткове зрощення відбувається при неускладненому кістковому переломі, коли кісткові відламки добре зіставлені і нерухомі, відсутня інфекція. Зрощення починається з I-го етапу – активації і проліферації остеобластів в зоні ушкодження, перш за все в периості і ендоості – формування остеобластичної грануляційної тканини (попередня сполучнотканинна мозоль). Вона побудована за типом звичайної грануляційної тканини, тобто складається з великої кількості новоутворених судин і недиференційованих клітин, які у міру диференціювання і дозрівання перетворюються на фібробласти і остеобласти. Остеобласти виробляють білок осеїн, з якого утворюється міжклітинна речовина кісток, внаслідок чого формується остеоїдна тканина (II етап регенерації). На III етапі регенерації в остеоїдну тканину відкладаються солі кальцію і формується попередня кісткова мозоль, яка після дозрівання (перебудова за допомогою остеобластів і остеобластів) перетворюється в остаточну кісткову мозоль. Остання по своїй будові відрізняється від кісткової тканини лише безладним розташуванням кісткових пластинок. Після того, як кістка починає виконувати свою функцію і з'являється статичне навантаження, знов утворена тканина за допомогою тих же остеокластів і остеобластів піддається перебудові, з'являється кістковий мозок, відновлюється васкуляризація і іннервація , зникає надлишкова тканина (IV етап регенерації). Тобто формується зріла кісткова тканина.
При порушенні місцевих умов регенерації кістки – розлади кровообігу, іннервації, обширні діафізарні переломи з формування уламків, недостатня іммобілізація, неправильна репозиція кісткових відломків, відкриті переломи з інфікуванням і т.д. – відбувається вторинне кісткове зрощення. Для цього виду зрощення характерне утворення між кістковими відламками спочатку хрящової тканини, на основі якої за допомогою хондрокластів і остеобластів будується попередня кістково-хрящова мозоль, яка згодом перетворюється в остаточну кісткову мозоль, а потім з появою статичного навантаження в зрілу кісткову тканину. Вторинне кісткове зрощення, в порівнянні з первинним, зустрічається значно частіше і повне відновлення займає набагато більше часу.
При несприятливих умовах може спостерігатися патологічна регенерація кісткової тканини. Надлишкова продукція кісткової тканини призводить до появи кісткових виростів – екзостозів. При недостатній іммобілізації кісткових відломків може формуватися несправжній суглоб, що порушує функцію кінцівки.
136. Регенерація печінки, підшлункової залози, нирок, залоз внутрішньої секреції, легень, міокарда, головного та спинного мозку, периферичних нервів.
Регенерація спеціалізованого епiтелію органів (печінки, нирок, nідшлункової залози, залоз внутрішньої секреції, легеневих альвеол) здійснюється за типом регенераційної гіпертрофії: в дільницях пошкодження тканина заміщується рубцем, а по периферії його відбувається гіперплазія і гіпертрофія паренхіми.
В печінці осередок некрозу завжди заміщується рубцем, однак в збереженій частині органу відбувається інтенсивне новоутворення клітин, а також гіперплазія внутрішньоклітинних структур, що супроводжується їх гіпертрофією. Внаслідок цього попередня маса і функція органу швидко відновлюються.
В підшлунковій залозі регенераторні процеси добре виражені як в екзокриних відділах, так і в панкреатичних острівцях, причому епітелій екзокринних залоз стає джерелом відновлення острівців.
В нирках при некрозі епітелію канальців відбувається розмноження збережених нефроцитів і відновлення канальців, але лише при збереженні тубулярної базальної мембрани. При зруйнуванні iї (тубулорексис) епітелій не відновлюється і каналець заміщується сполучною тканиною. Не відновлюється загиблий епітелій канальців і в тому випадку, коли одночасно з канальцем гине судинний клубочок. При цьому ка місці загиблого нефрону розростається спо- лучна тканина, а оточуючі нефрони підлягають регенераційній гіпертрофії.
В залозах внутрішньої секреції відновні процеси також відбуваються за типом неповної регенерації.
В легенях після видалення окремих часток в залишеній частині відбувається гіпертрофія і rіперплазія тканинних елементів. Регенерація спеціалізованого епітелію органів може бути атиповою, що призводить до розростання сполучної тканини, структур- ної перебудови і деформації органів; у таких випадках говорять про ц и роз (цироз печінки, нефроцироз, пневмоцироз).
Регенерація різних відділів нервової системи відбувається неоднозначно. В головному та спинному мозку новоутворення ган гліозних клітин не відбуваеться, і при їх зруйнуванні відновлення функції можливе лише за рахунок внутрішньоклітинної реге- нерації збережених клітин. Невроглії влаетива клітинна форма регенерації, тому дефекти тканини головного і спинного мозку заповнюються проліферуючими клітинами невроглії-виникають так звані гліальні (гліозні) рубці. . При порушениі цілості периферичного нерва регенерація відбувається за рахунок центрального відрізка, який зберіг зв'язок з кліти- ною, в той час як периферичний відрізок гине. Регенерація нервових волокон завершується іх мієлінізаціею і відновленням нервових закінчень.
137. Патоморфологічна характеристика репаративної та патологічної регенерації.
Репаративна, або відновна регенерація – це відновлення клітин і тканин замість загиблих в результаті різних патологічних процесів. Механізми репаративної і фізіологічної регенерації єдині, репаративна регенерація – це посилена фізіологічна регенерація. Проте, викликана патологічними процесами, репаративна регенерація має деякі якісні морфологічні відмінності від фізіологічної. Репаративна регенерація може бути повною і неповною.
Повна регенерація, або реституція, характеризується заміщенням дефекту тканиною, яка ідентична загиблій. Вона розвивається переважно в тканинах, де переважає клітинна регенерація.
При неповній регенерації, або субституції, дефект заміщається сполучною тканиною, рубцем. Субституція характерна для органів і тканин, в яких переважає внутрішньоклітинна форма регенерації, або вона поєднується з клітинною регенерацією. В таких випадках функція відшкодовується шляхом гіпертрофії оточуючих дефект неушкоджених паренхіматозних клітин. Такий процес називають регенераційною гіпертрофією.
Патологічна регенерація – це порушення регенераторного процесу. Патологічна регенерація виявляється в надмірному або недостатньому утворенні регенеруючої тканини (гіпер - або гіпорегенерація). Прикладами її можуть служити утворення келоїдних рубців, надмірна регенерація периферичних нервів (травматичні невроми), надмірне утворення кісткової мозолі при зрощенні перелому, повільне загоєння ран (хронічні трофічні виразки в результаті венозного застою) і ін.
7. Клітинний ріст: клітинний цикл, проліферація та диференціювання клітин, регуляторні механізми: позаклітинна (авто-, пара- та ендокринна), внутрішньоклітинна: етапи (сприйняття сигналу, сигнальна трансдукція, активація факторів транскрипції). Регуляція апоптозу.
Клітинний цикл - це проміжок часу від моменту виникнення ядерної клітини до її загибелі або до наступного поділу, тобто серія подій між одним поділом клітини і наступним. Він складається з 4 фаз: пресинтетичної (G1), синтетичної (S), постсинтетичної (G2) і мітозу (М). Клітини що вийшли з клітинного циклу і знаходяться у стані спокою перебувають у G0 фазі.
Проліферація - розростання тканини шляхом поділу її клітин.
Диференціювання - це процес, внаслідок якого клітина стає більш спеціалізованою, тобто набуває морфологічних і функціональних особливостей.
Сигнальные механизмы в процессе клеточного роста
Процесс рецептор-опосредованной передачи сигнала активируется путем связывания лигандов, например факторов роста и цитокинов, со специфическими рецепторами.
В зависимости от природы лиганда и локализации его рецепторов (например, в той же клетке, соседних или отдаленных клетках) различают три основных механизма передачи сигнала:
- Аутокринный механизм . Клетки отвечают на сигнальные молекулы, которые они сами секретировали, замыкая тем самым аутокринную петлю. Аутокринная регуляция роста играет важную роль в регенерации печени и пролиферации антиген-стимулированных лимфоцитов. В опухолях нередко отмечается гиперпродукция факторов роста и их рецепторов, тем самым стимулируется собственная пролиферация через аутокринную петлю.
- Паракринный механизм. Один тип клеток (секреторные клетки) продуцирует лиганд, который затем действует на соседние клетки-мишени, экспрессирующие соответствующие рецепторы. Клетки-мишени находятся в непосредственной близости от клеток, продуцирующих лиганд. Паракринная стимуляция характерна для репарации соединительной ткани в заживающих ранах, когда образованный одним типом клеток (например, макрофагом) фактор роста действует на соседние клетки (например, фибробласты).
- Эндокринный механизм. Гормоны, синтезированные эндокринными органами, обычно переносятся кровью и действуют на клетки-мишени, удаленные от места синтеза.
Сигнальна трансдукція - біохімічний процес сприйняття та модифікації позаклітинного сигналу клітиною та наступні внутрішньоклітинні реакції на даний сигнал. Відбувається за такою схемою. Сигнальна молекула, яка знаходиться поза клітиною, зв'язується зі специфічним рецептором, розташованим у клітинній мембрані, та активує його. Невеликі гідрофобні молекули здатні проникати до клітини шляхом дифузії. В цьому випадку рецептор-мішень розташована у цитоплазмі клітини. Після активації рецептор спричиняє утворення так званих «вторинних посередників» у цитоплазмі клітини. Частіш за все вони являють собою низькомолекулярні речовини, які в свою чергу відповідають за активацію білків-мішеней у клітині, які впливають на різноманітні процеси обміну речовин
Регуляція апоптозу. З міжмембранного простору мітохондій через спеціальні канали виділяються білки (цитохром С, AIF-протеаза), які активують каспазу – 9 і запускають каскадний цикл. Регулятори апоптозу впливають саме роботу цих каналів. До них належать, насамперед, білки родини Bcl-2, які поділяються на дві протилежні групи. Одні з них (Bcl-2, Bcl-X, Bcl-W та ін.) закривають спеціальні канали мембран мітохондрій і блокують апоптоз. Інші (Bax, Bak та ін.) – навпаки, відкривають ці канали і стимулюють апоптоз. Ще одним регулятором апоптозу є антипухлинний білок – р53, якого називають «сторожем геному». Загальновідомо, що білок р53 активується у відповідь да дію мутагенних чинників, які можуть пошкодити ДНК (ультрафіолетове та радіоактивне опромінення, низькі і високі температури, вірусна інфекція, стрес тощо). Він вмикає програму загибелі клітини, цим самим знищуючи потенційно небезпечні клітини, пухлини. Встановлено, що нормальний білок р53 блокує антиапоптичну функцію Bcl-2 і навпаки, активує гени білків, що відкривають мітохондріальні канали (Bax, Bak та ін.). Також цей «сторож геному» стимулює гени рецепторів, чутливих до сигналів апоптозу, призводить до зупинки клітинного циклу, гальмує ріст пухлин.
8. Взаємодія клітини з елементами позаклітинного матриксу та їх вплив на клітину (ламінін, фібронектин, інтегрини, протеоглікани, елементи цитоскелету) та шляхи передачі інформації – позаклітинний матрикс- клітина.
Фібронектин – один з ключових протеїнів міжклітинного матриксу, неколлагенових структурний глікопротеїн, який синтезується і виділяється у міжклітинний простір багатьма клітинами. Фібронектин може зв’язувати колаген, протеоглікани, гіалуронову кислоту, вуглеводи плазматичних мембран, гепарин, фермент трансглутаміназу. Завдяки своїй структурі фибронектин може виконувати інтегруючу роль в організації міжклітинної речовини, а також сприяти адгезії клітин. Існує кілька форм фібронектина, які синтезуються різними клітинами. У серцевому м’язі синтезується нерозчинна форма фібронектину. Обидві форми фiбронектина залучаються до різноманітних процесів: сприяють адгезії і поширенню епітеліальних і мезенхімальних клітин, стимулюють проліферацію та міграцію ембріональних і пухлинних клітин, контролюють диференціювання і підтримку цитоскелета клітин, активно беруть участь у запальних та репаративних процесах.
Ламінін – найбільш поширений неколагеновий глікопротеїн базальних мембран. Ламінін взаємодіє з усіма структурними компонентами базальних мембран. Крім того, молекула ламініна має кілька центрів зв’язування з клітинами. Головні функції ламініна визначаються його здатністю зв’язувати клітини і модулювати клітинну поведінку. Він може впливати на зростання, морфологію, диференціювання і рухливість клітин.
Родина інтегринів представлена гетеродимерними протеїнами, молекули яких складаються із нековалентно зв’язаних a- та b- субодиниць, що формують трансмембранні протеїни. Зараз ідентифікована велика кількість варіацій у родині інтегринів за рахунок комбінації субодиниць, різних за структурою. Спочатку класифікацію інтегринів проводили відносно b-субодиниці (b1, b2, b3), що зв’язувалася із різними a- субодиницями
β1-інтегрини забезпечують зв’язок клітин з позаклітинним матриксом, зв’язуючись з глікопротеїновими компонентами (фібронектином, ламініном та вітронектином); β2-інтегрини беруть участь в адгезії лейкоцитів до клітин ендотелію. Для того, щоб мігрувати до місця інфекції та запалення, лейкоцити повинні вступати у взаємодію з ендотеліальними клітинам судин. Ця взаємодія може опосередковувати зв’язування Т-лімфоцитів з фібробластами при запаленні; β3-інтегрини обумовлюють взаємодію тромбоцитів та нейтрофілів. Беруть участь в агрегації тромбоцитів, яка відбувається при зсіданні крові.
Протеоглікани утворюють великі комплекси з іншими протеогліканами, а також з гіалуроновою кислотою, колагеном. Вони мають відношення і до зв'язування катіонів і регулюють рух молекул через екстрацелюлярний матрикс. Також можуть чинити вплив на активність і стабільність білків і сигнальних молекул всередині матриксу.
9.Процеси компенсації і адаптації : основні поняття , стадії розвитку, значення.
Адаптація (пристосування) – це складне біологічне поняття об’єднує процеси життєдіяльності, які здійснюють взаємозв’язок організму з навколишнім середовищем. Вона спрямована на збереження організму як здорового, так і хворого.
Компенсація – це конкретне проявлення адаптації під час хвороби, що виникає з метою корекції порушеної функції (тобто, щоб зберегти себе в критичній ситуації). Вона більш індивідуальна і залежить від конкретної ситуації (тобто причини).
В розвитку компенсації розрізняють 3 фази:
-фазу становлення, яку називають також аварійною
-фазу закріплення компенсації, що може продовжуватись досить тривалий час
-фазу виснаження, або декомпенсації
Адаптація в патології може відображати як підсилення, так і зменшення функції. Вона може проявлятись як:
1. атрофія
2. гіпертрофія (гіперплазія)
3. організація
4. перебудова тканин
5. метаплазія
6. дисплазія
7. склероз
10. Гіперплазія: визначення, механізми (регуляція, зміни фенотипу), типові приклади, морфологічні прояви.
Гіперплазія – збільшення розмірів органа, клітини чи тканини за рахунок збільшення кількості функціонально активних клітин (клітинна), або їх ультраструктур (внутрішньоклітинна).
Гіперплазія може бути фізіологічною та патологічною.
Крім того, розрізняють реактивну, або захисну, нейрогуморальну, або гормональну гіперплазії та замісну компенсаторну при втраті крові.
Реактивна, або захисна гіперплазія часто має місце в імуннокомпетентних органах: тимусі, селезінці, лімфатичній системі, червоному кістковому мозку, мигдаликах при антигенній стимуляції, септичних станах, анеміях тощо.
Гормональна гіперплазія буває, як фізіологічною (гіперплазія молочної залози при лактації), так і патологічною: гіперплазія передміхурової залози, ендометрія, фіброзно-кістозна мастопатія, гіперплазія щитовидної залози при дисгормональних порушеннях в організмі.
11. Гіпертрофія: визначення, механізми (регуляція, зміни фенотипу), типові приклади, морфологічні прояви.
Гіпертрофія – це збільшення об'єму клітини, тканини чи органа за рахунок гіперплазії клітин, або збільшення кількості, і розмірів внутрішньоклітинних ультраструктур.
Розрізняють справжню й несправжню гіпертрофію. Перша характеризується збільшенням об'єму за рахунок функціональних (паренхіматозних) структур, друга – за рахунок опірних тканин – сполучної або жирової. До адаптивних процесів відносять нейрогуморальну гіпертрофію (гіперплазію) і гіпертрофічні розростання, до компенсаторних – компенсаторну гіпертрофію.
Нейрогуморальна гіпертрофія (гіперплазія) виникає на грунті порушення функцій ендокринних залоз. Фізіологічним прототипом її є гіпертрофія матки й молочних залоз при вагітності. В умовах патології спостерігається гіперплазія залоз ендометрію, мастопатія при дисфункції яєчників, гіперплазія вивідних проток молочної залози в чоловіків (гінекомастія) при атрофії яєчок, збільшення органів і виступаючих частин скелета (акромегалія) при аденомі передньої частки гіпофіза в дорослих.
Роль гіпертрофічних розростань у пристосувальних процесах невелика. Вони зустрічаються при акромегалії, хронічних запаленнях слизових з утворенням поліпів, при порушенні лімфообігу в нижніх кінцівках і лімфостазі, який призводить до розростання сполучної тканини (слоновість). Жирова й сполучна тканини можуть виповнювати простір, зайнятий органом або тканиною, що веде до їх атрофії. Прикладом може бути потовщення кісток черепа при атрофії головного мозку. розростання жирової тканини в ділянці воріт атрофованої нирки. Такий вид гіпертрофії отримав назву вакатної.
Компенсаторну гіпертрофію поділяють на робочу й замісну (вікарну).
Робоча гіпертрофія розвивається у відповідь на посилену роботу органа. У фізіологічних умовах вона спостерігається в людей, зайнятих важкою фізичною працею, і спортсменів (гіпертрофія скелетних м'язів, серця). В умовах патології вона виникає в серці, шлунково-кишковому тракті, сечовивідних шляхах, коли наявні в цих органах дефекти компенсуються посиленою функцією збережених структур.
Вікарна (замісна) гіпертрофія компенсує функцію одного із загиблих або оперативно видалених парних органів (легені, нирки, наднирники).
12. Атрофія: визначення, основні види, механізми ( убіквітин- протеасомний комплекс), морфологічні прояви .
Атрофія- прижиттєве зменшення об’єму органів, тканин і клітин, яке супроводжується ослабленням або припиненням їх функції.
Розрізняють фізіологічну й патологічну атрофії.
Фізіологічна атрофія спостерігається протягом усього життя людини. Після народження атрофуються й облітеруються пупкові артерії, артеріальна (боталова) протока, у літніх людей - статеві залози, у стариків - кістки й міжхребцеві хрящі.
Патологічна атрофія спостерігається в будь-якому віці й може бути зумовлена різними причинами - недостатнім живленням, порушенням функції ендокринних залоз, ураженням центральної й периферичної нервової системи, інтоксикаціями. Патологічна атрофія буває загальною й місцевою.
Загальна атрофія, або виснаження, поділяється на такі види: аліментарне виснаження, виснаження при раковій кахексії, виснаження при церебральній, гіпофізарній кахексії, виснаження при інших захворюваннях .
Місцева атрофія виникає за різних причин. Розрізняють такі її види:
- Дисфункціональна- виникає внаслідок зниження функції органа (атрофія м’язів при переломі кісток)
- Атрофія від недостатнього кровопостачання (атрофія міокардіоцитів при атеросклерозі коронарних артерій)
- Атрофія від здавлювання ( в нирках при утрудненні відтоку сечі. Сеча розтягує просвіт ниркової миски, здавлює тканину нирки, яка перетворюється в мішок з тонкими стінками – виникає гідронефроз)
- Невротична атрофія - зумовлена порушенням зв’зку органа із центральною нервовою системою при руйнуванні нервових провідників. За таким механізмом часто розвивається атрофія скелетних м’язів.
- Атрофія від дії фізичних і хімічних чинників виникає, наприклад, у кістковому мозку й статевих залозах під впливом променевої енергії. Після тривалого лікування адренокортикотропним гормоном або глюкокортикоїдами розвивається атрофія кори наднирників.
Органи при атрофії зменшуються. Поверхня їх у більшості випадків гладенька (гладка атрофія), у нирках - зерниста (зерниста атрофія). При гідронефрозі й гідроцефалії органи збільшені за рахунок рідини, яка в них скупчується, а паренхіма їх атрофована.
13. Метаплазія: визначення, механізм, типові приклади, морфологічні прояви. Поняття про дисплазію.
Метаплазія – адаптаційний патологічний процес, який характеризується заміщенням однієї диференційованої тканини іншою в межах одного гістіотипу: мезенхімального або епітеліального.
Найбільш поширеним прикладом метаплазії є заміщення одношарового призматичного епітелію на багатошаровий плоский, що спостерігається при запаленні слизової бронха, епітелію шлунка в кишковий епітелій – кишкова метаплазія, або ентеролізація слизової оболонки шлунка. Причиною метаплазії може бути гіповітаміноз А та інш. Спостерігається метаплазія сполучної тканини з утворенням хряща чи кістки в рубцях, стінці аорти при атеросклерозі. Метаплазія виникає в зв’язку з попередньою проліферацією недиференційованих клітин – непряма метаплазія. В основі метаплазії лежить зміна генетичної програми диференціювання на рівні стовбурових клітин. Метаплазія епітелію може бути фоном для розвитку злоякісних пухлин.
Дисплазія – це значні порушення проліферації та диференціювання епітелію з розвитком клітинної атипії (різна величина і форма клітин, збільшення розмірів та гіперхромія ядер, збільшення кількості фігур мітозів, поява атипових мітозів) і зміною гістоархітектоніки ( втрата полярності, гісто- та органоспецифічності епітелію).
Базальна мембрана при дисплазії не пошкоджується, іноді її важко відрізнити від карциноми на місці.
Найчастіше дисплазія розвивається при запальних та регенераторних процесах. Залежно від ступеню проліферації і стану клітинної та тканинної атипії розрізняють три стадії (ступеня) дисплазії: І –легка (мала), ІІ – помірна (середня), ІІІ – тяжка (значна).
14. Загоєння ран: загальні механізми, особливості загоєння первинним та вторинним натягом, морфологічні прояви.
За І. В. Давидовським виділяють такі форми загоєння ран: безпосереднє закриття епітеліального дефекту, загоювання під струпом, загоювання первинним натягом, загоювання вторинним натягом, або загоювання через нагноєння.
Безпосереднє закриття епітеліального дефекту передбачає наповзання епітелію на поверхневий дефект і закриття його епітеліальним шаром. Така проста форма загоювання притаманна поверхневим пошкодженням рогівки, слизових, інтими судин.
Загоювання під струпом теж характерне для невеликих пошкоджень епідермісу. Наприклад, при поверхневій екскоріації швидко виділяються лімфа і кров, які підсихають і перетворюються на кірку (струп). Епідерміс регенерує під кіркою, яка внаслідок процесів відторгнення, на 3-7 добу відпадає.
Загоювання ран з пошкодженням не тільки шкіри, а й нижчерозташованих тканин відбувається шляхом первинного або вторинного натягу. Принципова різниця між ними полягає в способі очищення рани.
Для загоювання первинним натягом характерне первинне очищення.
Під впливом протеолітичних ферментів фагоцитів відбувається частковий лізис згустків крові і тканинного детриту і вміст рани видаляється протягом першого ж дня після ураження разом з ексудатом. На 2-3 добу з’являється грануляційна тканина, яка на 10-15 добу дозріває. В клініці краї великих ран з’єднують за допомогою швів і підкріплюють пов’язками. Якщо віддаль між краями рани дорівнює навіть 10 мм, то у найближчі дні ця дистанція зменшується до нуля через набряк тканин і скорочення фібринового згустка, який склеює краї рани.
У тих випадках, коли краї рани розійшлися внаслідок гнійного запалення, первинний натяг неможливий, і загоювання здійснюється вторинним натягом. При такому виді загоювання рани на її місці завжди утворюється рубець.
Тема 11(15,16,17)
Патологія загоєння: недостатність процесів загоєння, їх надмірне вираження, контрактури(морфологічні прояви)
(1)недостатнє утворення грануляційної тканини або рубця; (2) надмірне утворення грануляційної тканини; (3) формування контрактур.
Недостатнє утворення грануляційної тканини або рубця. Може привести до двох типів ускладнень: (1) розбіжності країв рани; (2) виразки. Розбіжність країв, або розрив, рани - дуже поширене ускладнення після абдомінальних операцій, що пояснюється підвищеним внутрішньочеревних тиском. Рани можуть покритися виразками через недостатню васкуляризації під час загоєння. Незагойні рани також формуються в областях, позбавлених чутливості. Такі нейропатичні виразки іноді спостерігаються у хворих з периферичної діабетичної невропатією.
Надмірне утворення грануляційної тканини.
Наслідком надмірного утворення грануляційної тканини є формування гіпертрофічних рубців і келоїдів. Накопичення надмірної кількості колагену може привести до піднесення над поверхнею шкіри гіпертрофічних рубців. Якщо така рубцева тканина поширюється за межі вихідних країв рани і не регресує, її називають Келоїд.
Надмірне утворення грануляцій. Це порушення загоєння ран призводить до того, що грануляційна тканина виступає над поверхнею навколишньої шкіри і блокує реепітелізацію (процес образно називають «дике м'ясо»). Стан, званий Десмоїд або агресивний фіброматоз, знаходиться між доброякісним і злоякісним (хоча і з низьким ступенем злоякісності) процесами.
Розвиток контрактур. Скорочення рани є важливою частиною процесу загоєння в нормі. Порушення цього процесу призводить до контрактура і деформацій рани і навколишніх тканин. Розвиток контрактур найчастіше відбувається після загоєння ран на долонях, підошвах і передньої поверхні грудної клітки. Контрактури часто спостерігаються після важких опіків і можуть порушувати рух суглобів
Організація і інкапсуляція: визначення, морфологічна характеристика, значення.
Організація- як одна з форм прояву адаптації являє собою заміщення осередку некроза або тромба сполучною тканиною, інкапсуляція. Власне організація коли маси підлягають розсмоктуванню і водночас в них вростає молода сполучна тканина, яка потім перетворюється в рубець.
Інкапсуляція коли змертвілі маси, тваринні паразити, чужерідні тіла не розсмоктуються, а обростають сполучною тканиною і відмежовуються від решти органа капсулою.
Значення: одна з форм прояву адаптації.
Склероз, фіброз, цироз: визначення, класифікація, етіологія, морфогенез, морфологічна характеристика, значення.
Склероз - це пат процес, який призводить до дифузного чи осередкового затвердіння внутрішніх органів, судин, сполучнотканинних структур в зв’язку з надмірним розвитком зрілої сполучної тканини. Фіброзна сполучна тканина заміщує паренхіматозні елементи внутрішніх органів або спеціалізовані структури спол тканини, що призводить до зниження функції органу.
Фіброз- помірно виражений склероз без ущільнення тканини.
Цироз- виражений склероз з деформацією і перебудовою органу.
Класифікація склеротичних процесів:
Етіологія і патогенез: 1. Як наслідок хронічного продуктивного запалення інфекційного, інф-алергічного, імунологічного генезу, або викликано сторонніми тілами(пневмоконіоз, інкапсуляція) 2. Як наслідок ситемної (ревматичні хвороби) або локальної (келоїд) дезорганізації сполучної тканини 3. Замісний склероз як результат некрозу або атрофії тканини внаслідок порушень кровообігу і обміну, впливу фізичних і хім факторів 4. Формування рубців внаслідок загоювання раневих і виразкових дефектів 5. Організація тромбів, гематом, фібринозних нашарувань, утворення спайок, облітерація серозних порожнин)
Морфогенез: за механізмом розвитку 1. Новоутворення молодої спол тканини за рахунок пролферації фібробластів, посилений синтез колагену, фібрилогенез(загоювання ран)
2.теж саме але без вираженої гіперплазії клітин, більше волокнистих структур, перетворення пухкої спол тканини в фіброзну(мускатний цироз печінки) 3. Склероз при колапсії строми внаслідок некрозу або атрофії паренхіми (постнекротичний цироз)
Оборотність змін 1.лабільні або оборотні 2. Стабільні або частково оборотні 3. Прогресуючі або необоротні.
Тема 13(1-5)
Органоспецифічні епітеліальні пухлини: визначення, класифікація, загальна характеристика.
Ці пухлини характеризуються тим, що вони розвиваються з клітин певного органу і зберігають морфологічні, але іноді і функціональні риси, властиві даному органу. Вони зустрічаються як в екзокринних залозах і епітеліальних покривах, так і в ендокринних залозах.
Методи морфологічної діагностики пухлин. Роль і значення імуногістохімічних досліджень у онкоморфології.
Імуногістохімічне дослідження — сучасний метод морфологічної діагностики, який полягає у візуалізації та оцінюванні за допомогою мікроскопа результатів реакції антиген-антитіло в зрізах тканини. Антигеном виступають клітини пухлини, антитіла отримують із сироватки крові імунізованих тварин. Для класифікації недиференційованих злоякісних пухлин. Пухлини буває важко розрізнити на підставі зрізів, забарвлених гематоксиліном і еозином. Наприклад, деякі анапластичні карциноми, лімфоми, меланоми і саркоми можуть мати схожий вигляд під час гістологічного дослідження, однак вони відрізняються методами лікування і прогнозом. У таких випадках виявлення антитіл до проміжних філаментів відображає наявність клітин солідних пухлин, що має діагностичну цінність. Наприклад, імуногістохімічне виявлення цитокератинів підтверджує епітеліальну природу пухлини (карциному), а присутність десміна є специфічним для пухлин м'язового походження - міосарком;
Про визначення локалізації і походження первинної пухлини з дослідження метастазів.
У тих випадках, коли локалізація первинної пухлини не ясна, може бути корисним ІГХ виявлення тканини-або органоспецифічних антигенів в біоптатах метастазів. Наприклад, простат-специфічний антиген (PSA) та тиреоглобулін є маркерами карцином передміхурової залози і щитовидної залози відповідно;
Про визначення молекул, що мають прогностичне і терапевтичне значення. ІГХ визначення рецепторів гормонів (естро- генних / прогестеронових) при раку молочної залози має крім прогностичного значення (рецептор-позитивний рак молочної залози має кращий прогноз) і терапевтичне значення при оцінці чутливості до антигормональних терапії.
Існують такі морфологічні методи дослідження:
цитологічний;
гістологічний;
метод електронної мікроскопії;
цитохімічний;
гістохімічний;
імуногістохімічний.
Цитологічна діагностика – метод дослідження під мікроскопом клітин організму, які самостійно відшарувалися від тканин або штучно відшарованих. Досліджують клітини отримують із різних порожнин та виділень (харкотиння, сеча), шляхом зскрібків та відбитків з виразок (виразки шкіри, язика і т.д.), а також пункції пухлин (молочної залози, м’яких тканин, лімфовузлів та пухлин кісток), із промивних вод, транссудату, ексудату, мазків. Препарати готують у вигляді тонких мазків, подібно мазкам крові, так, щоб клітинні елементи розташовувалися в них одношарово. Для забарвлення препаратів використовують гематологічні методики (по Паппенгейму, Лейшману), а також гематоксилін-еозин. Це дослідження можна провести швидко, навіть в амбулаторних умовах. Правильно виконане цитологічне дослідження забезпечує достовірність діагнозу в 78-90 % випадків.
Гістологічне дослідження — це дослідження під мікроскопом тканин з метою діагностики будь-якого захворювання. Тканини зазвичай отримують шляхом біопсії, після хімічної фіксації зі шматочка тканини за допомогою мікротома роблять дуже тонкий зріз, поміщають під спеціальне скло й досліджують під мікроскопом. Цей метод найбільш точно характеризує злоякісну пухлину, її гістологічну структуру, ступінь диференціації (злоякісності) та глибину проростання пухлини.
Морфологічні особливості пухлин печінки.
Печінково-клітинна аденома (гепатоаденома) - доброякісна пухлина, побудована з гепатоцитів, що формують трабекули. Зустрічається у вигляді одного або декількох вузлів.
Печінково-клітинний (гепатоцелюлярний) рак може бути представлений одним великим вузлом, що охоплює майже цілу частку печінки (масивна форма), кількома ізольованими вузлами (вузлувата форма) або вузликами, розсіяними в тканини печінки (дифузна форма). Пухлина побудована з атипових гепатоцитів, що утворюють тубули, ацинуси або трабекули (тубулярний, ацинарний, трабекулярний, солідний рак). Строми небагато з тонкостінними кровоносними судинами.
Морфологічні особливості пухлин нирок.
До доброякісних пухлин відносять аденоми, до злоякісних - варіанти нирково-клітинного раку.
Серед аденом нирок розрізняють темноклітинну (базофільну), світлоклітинну (гіпернефроїдну) і ацидофільну.
Темноклітинна (базофільна) аденома може мати будову тубулярної, солідної аденоми або цистопапіломи. Іноді вона досягає розміру самої нирки.
Світлоклітинна (гіпернефроїдна) аденома зазвичай невеликих розмірів, оточена капсулою, на розрізі жовтого кольору, іноді з крововиливами; побудована з великих поліморфних світлих, багатих ліпідами клітин.
Ацидофільна аденома - рідкісна пухлина, досягає великих розмірів, має тубулярну, солідну або папілярну будову. Клітини пухлини полігональні, світлі, з ацидофільною зернистістю.
Нирково-клітинний (гіпернефроїдний) рак має кілька варіантів: світлоклітинний (гіпернефроїдний), зернистоклітинний; залозистий (аденокарцинома нирки); саркомоподобний (веретено- і поліморфноклітинний); змішано-клітинний рак.
Світлоклітинний (гіпернефроїдний) рак - найбільш часто зустрічається. Представлена вузлом м'якої і строкатої тканини, складається з світлих полігональних і поліморфних клітин, що містять ліпіди з численними мітозами. Ракові клітини утворюють альвеоли і часточки, залозисті і сосочкові структури, розділені мізерною стромою з синусоїдними судинами; типові некрози і крововиливи. Характерно проростання пухлиною ниркових мисок і по венах ( «пухлинні тромби»). Рано виникають гематогенні метастази в легені, кістки, печінку, протилежну нирку.
Залозистий рак (аденокарцинома нирки) має вигляд м'якого строкатого вузла. Пухлина складається з тубулярних і сосочкових структур; клітини її атипові, з гіперхромними ядрами. Рак проростає ниркову тканину і дає гематогенні метастази.
Нефробластома (ембріональна нефрома, ембріональний рак нирки, пухлина Вільмса) - злоякісна пухлина; найбільш часто зустрічається у дітей.
Морфологічні особливості пухлин шкіри.
Найважливішими з них є сирінгоаденома, гідраденома, тріхоепітеліома і базальноклітинний рак (базаліома).
Сирінгоаденома - доброякісна пухлина з епітелію проток потових залоз. Розрізняють сосочкову і тубулярну форми. Для першої характерне утворення сосочків, покритих двошаровим епітелієм, для другої - безладно розташованих тубул, що вистилають також двошаровим епітелієм.
Гідраденома - доброякісна пухлина з секреторного епітелію потових залоз з сосочковими виростами епітелія.
Трихоепітеліома - доброякісна пухлина з волосяних фолікулів або їх ембріональних елементів. Характерні хибно розвинені волосяні фолікули і плоскоепітеліальні кісти, заповнені роговою речовиною.
Базально-клітинний рак (базаліома) - пухлина з місцевим деструючим ростом, рецидивує, але не дає метастазів; локалізується частіше на шиї або обличчі; має вигляд бляшки або глибокої виразки (ulcus rodens). Пухлина нерідко буває множинною. Побудована з дрібних округлих, овальних або веретеноподібних клітин з вузьким обідком базофільної цитоплазми (темні клітини), що нагадують базальні клітини епідермісу, але позбавлених міжклітинних містків. Клітини розташовуються тяжами або гніздами, в яких можуть з'являтися утвори, подібні придаткам шкіри.
Серед злоякісних пухлин, що розвиваються з придатків шкіри, розрізняють рак потових залоз, рак сальних залоз і рак волосяних фолікулів. Ці пухлини зустрічаються рідко.
13.6.Особливості пухлинної клітини. Морфологічний, біохімічний, антигенний і функціональний атипізм пухлин. Характеристика пухлинного процесу. Диференціювання. Анаплазія.
Всі пухлини складаються з строми і паренхіми, співвідношення яких може бути різним. Паренхіму утворюють клітини які характеризують даний вид пухлини. Строма утворена сполучною тканиною органа в якому вона розвинулася так і клітинами самої пухлини. Між паренхімою і стромою існують складні зв*язки. Пухлинні клітини в міру росту індукують проліферацію фібробластів і синтез ними компонентів строми.. Клітини паренхіми можуть самі виробляти міжклітинну речовину строми або екстрацелюларний матрикс. Пухлинні клітини продукують речовину – ангіогенін, під впливом якої відбувається формування капілярів у стромі пухлини.
За будовою пухлини бувають: гомологічними – відповідають будові органи в якому вони виникають, гетерологічні – коли клітинна будова відрізняється від будови органа в якому вони з*являються.
Крім того пухлини можуть бути – органоїдними – схожі на орган, і мають паренхіму і виражену в тому чи іншому ступені строму.
Гістіоїдними – переважає паренхіма, сторома розвинена мало і складається з тонкостінних судин і капілярів.
Фіброзний рак або скір – пухлина в якої у будові переважає строма, клітин паренхіми мало.
Пухлини що виникають внаслідок гетеротопій називаються гетеро топічними.
Функціональні властивості пухлинної клітини які відображають тканинну або органну специфіку, залежать від ступеня морфологічної та біохімічної капаплазії. Більші диференційовані пухлини зберігають функціональні властивості клітин первісної тканини. Малодиференційовані та недиференційовані клітини пухлини втрачають здатність виконувати виконувати функцію початкової тканини, але наприклад слизоутоврення іноді зберігається в різко анаплазованих ракових клітинах( шлунка)
Атипізм пухлин
1. Морфологічний поділяється на тканинний і клітинний.
· Тканинний характеризується порушенням тканинних взаємовідносин, властивих даному органу.Порушення форми і розмірів епітеліальних структур, взаємовідносин паренхіми і строми в епітеліальних пухлинах, крім того різна товщина волокнистих структур, їх хаотичне розташуванняв пухлинах мезенхімального походження. Тканинний атипізм характерний для Доброякісних пухлин.
· Клітинний виявляється поліморфізмом або мономорфізмом клітин, ядер і ядерець, гіперхромією ядер, поліплоїдією, змінами ядерно-цитоплазматичного індексу, на користь ядер через їх збільшення, появою множинних мітозів. Клітинний атипізм може бути різного ступеня вираженості і він характерний для злоякісних пухлин.
Важливим проявом морфологічного атипізму пухлинної клітини є патологія мітозу. В пухлинних клітина порушена продукція нейлонів, які в нормі є інгібіторами клітинного поділу як результат спостерігається нерегульований ріст пухлини.
2. Біохімічний характеризується порушення процесів обміну.Спектр біохімічних характеристик кожної пухлинине повторюється і включає різні комбінації відхилення від норми. Пухлинна клітина багата холестерином, глікогеном, нуклеїновими кислотами, гліколітичні процеси переважають над окислювальними, вміщується мало аеробних ферментних систем( каталази, цитохром оксидази), переважають явища анаеробного гліколізу.
3. Антигенний проявляється в тому що пухлина вміщує ряд властивих лише їй антигенів. Пухлина має ряд тільки їй властивих антигенів— онкобілки, ангіогенні фактори, фактори росту, рецептори до них тощо. Одночасно в пухлині зберігаються основні морфофункціональні особливості початкових тканин — тканинні антигени, рецептори гормонів, кластери диференціювання. Внаслідок катаплазії може відбуватися антигенне спрощення пухлини — втрата антигенів, властивих зрілим клітинам, і набуття антигенного профілю незрілої, стовбурової клітини. У разі, коли пухлина втратила морфологічні риси вихідної тканини, імуногістохімічне визначення антигенів допомагає встановити гістогенез пухлини. Деякі пухлини, наприклад лімфоми, неможливо розрізнити без визначення антигенного профілю.
Серед пухлинних антигенів розрізняють:
· Антигени пухлин що виникли під впливом канцерогенних речовин
· Антигени трансплантаційного типу
· Ембріональні антигени
· Гетерогенні антигени
· Антигени вірусних пухлин
В недиференційованих злоякісних пухлинах відбувається антигенне спрощення що відображається катаплазією пухлинної клітини.
Ступінь диференціювання пухлинних клітин паренхіми визначається морфологічним і функціональним збігом з нормальними зрілими клітинами тканин.
Анаплазія – відсутність диференціації, втрата структурної і функціональної диференціації нормальної клітини. Доброякісні пухлини побудовані з високо диференційованих пухлинних клітин, а злоякісні з момірно- , мало- або недиференційованих пухлинних клітин. Злоякісні пухлини, що побудовані з недиференційованих клітин називаються анаплазованими. Висикодиференційовані пухлини що побудовані з злоякісних пухлинних стовбурових клітин зберігають здатність до диференціації, а в низько диференційованих пухлинах ця здатність втрачається.
Анаплазія пов*язана з такими морфологічними змінами: поліморфізм, порушення структури ядра,велика кількість мітозів, втрата полярності клітин, утворення гігантських клітин які містять одне або багато гіперхромних ядер.
13.7. Біологія пухлинного росту. Морфогенез, гістогенез (цитогенез) і диференціювання пухлин. Види росту пухлин.
Універсальною й обов*язковою властивістю всіх пухлин – доброякісних і злоякісних – є їх здатність до необмеженого росту. Це корінна ознака будь-якої пухлини. Безмежність росту пухлинних клітин полягає в тому, що вони не спроможні вичерпати ресурс поділу. Зясовано, що в кожній клітині закладена генетична програма, яка обмежує кількість її поділів. Пухлинна клітина внаслідок генної соматичної мутації втрачає цю обмежуючу програму й починає ділитися “безмежно”, уникаючи старіння, аж до смерті організму-господаря.
Пухлинній клітині притаманна ще одна риса – нерегульованість росту. На рівні цілого організму клітинний ріст контролюється нервовою та ендокринною системами, а на місцевому рівні – мітогенами й кейлонами. Пухлинна клітина виходить з-під цього контролю, тобто проявляє автономність, незалежність росту. Якщо пухлина частково зберігає здатність зазнавати контролюючого впливу гормонів, то її називають гормонозалежною, а якщо вона повністю втрачає цю здатність – гормононезалежною.
Морфогенез можно поділити на:
1. Стадію передпухлинних змін що проявляються дистрофією, атрофією, склерозом, гіперплазією, метаплазією, дисплазією( останні 3 є власне передпухлинними змінами). Виділяють облігатний передрак який майже завжди завершується розвитком рака. Факультативний передрак що відноситься до гіперпластично-диспластичних процесів, і деякі дисембріоплізії.
2. Стадію формування і розростання пухлини
· А)порушення регенераторного процесу
· Б) передпухлинні зміни, які характеризуються гіперплазією та дисплазією
· В) виникнення стадійної малігнізації клітин які проліферуються
· Г) виникнення пухлинного зачатку
· Д) прогресія пухлини
· Є) порушення взаємовідносин між епітелієм та сполучною тканиною
Гістогенез пухлин – це встановлення їх тканинного походження. Гістогенез пухлини встановлюється за допомогою морфологічного вивчення будовиі порівняння клітин пухлини з різними етапами онтогенетичного розвитку клітин органа або тканини яких виникла пухлина.В пухлинах побудованих з диференційованих клітин гістогенез вславлюється швидко, тому що зберігається значна схожість пухлинних клітин з клітинами тканини або органа з яких виникла пухлина. В пухлинах з недиференційованих клітин, які втратили схожість з клітинами початкової тканини чи органа значно складніше встановити, або навіть неможливо.
Залежно від походження із дериватів різних зародкових листків пухлини поділяються на : ендо-, екто- і мезодермальні.
Пухлини що складаються з 2 або 3 зародкових листків відносять до групи тератом і тератобластом. У виникнені пухлин зберігається закон специфічної продуктивності тканин, тобто епітеліальна тканини розвивається з епітелію, м*язова з гладких або поперечно посмугованих м*язів, нервова з клітин нервової системи, кісткова з кісткової тканини.
Види росту пухлин:
· Експансивний пухлина росте саме з себе, розсуваюся оточуючи тканини врезультаті виникає атрофія паренхіматозних елементів оточуючих тканин, колас строми і утворення псевдо капсули навколо пухлини. Експансивний ріст досить повільний він характерний для зрілих, доброякісних пухлин.
· Інвазивний пухлинні клітини вростають в оточуючи тканини і руйнують їх, інвазія зазвичай відбувається в напрямку найменшого опору. Інфільтруючий ріст швидкий, характерний для незрілих злоякісних пузлин, при цьому чіткі межі пухлини не визначаються.
· Апозиційний відбувається за рахунок непластичної трансформації нормальних клітин в пухлині, що спостерігається в пухлинному полі.
По відношенню до просвіту порожнинного органа ріст може бути:
· Ендофітним – інфільтруючий ріст пухлини в глибину стінки органа
· Екзофітний - експансивний ріст пухлини в порожнину органа. При цьому пухлина може заповнювати значну частину порожнини органа, з*єднуватись зі стінкою оргна за допомогою ніжки.
Залежно від кількості вогнищ росту
· уніцентричний рості в органі або тканині виникає одне вогнище росту
· мультицентричний ріст пухлин вогнищ декілька.
13.8. Прогресія і гетерогенність пухлин. Особливості клітинної популяції в пухлинному фокусі.
Прогресія пухлини – це стійка незворотня якісна зміна однієї або декількох властивостей пухлини.
Відповідно до теорії прогресії пухлин окремі властивості злоякісної пухлини можуть значно варіювати, появлятися незалежно одна від одної і комбінуватися, що є основою незалежної прогресії різних ознак пухлини. Прикладами прогресії пухлин є малігнізація доброякісної пухлини, перетворення пухлини з гормонально неактивної в гормональну активну, розвиток метастазів. На молекулярному рівні прогресування пухлини пов*язане гетерогенністю пухлинних клітин що є результатом множинних мутацій, які накопичуються в різних клітинах що призводить до появи субклонів з різною здатність до росту, метастазуванню, різною резистентністю до терапії.
Особливості клітинної популяції в пухлинному фокусі. Неопластичні клітини діляться швидше ніж нормальні клітини, тому їх кількість у пухлинному фокусі буде перевалювати над нормальними клітинами, з витісненям останніх. Загальне число непластичних клітин може збільшуватися навіть якщо швидкість росту низька, внаслідок порушення клітинного циклу в клітинах, відповідно клітина і не дозріває і не гине в відповідні терміни
13.9. Основні властивості пухлини. Особливості будови, паренхіма і строма пухлини.
Основні властивості пухлин:
• автономний ріст. Набуваючи пухлинних властивостей з тих або інших причин, клітини перетворюють отримані зміни на свої властивості, які потім передаються у спадок наступному прямому потомству клітин.
Таке явище отримало назву «пухлинна трансформація».
Клітини, що піддалися пухлинній трансформації, починають безупинно рости і ділитися навіть після усунення чинника, який ініціював процес. При цьому ріст пухлинних клітин не підлягає дії будь-яких регуляторних механізмів (нервова і ендокринна регуляція, імунна система тощо), тобто не контролюється організмом.
Пухлина, з’явившись, росте ніби сама собою, використовуючи лише живильні речовини і поживні ресурси організму. Указані особливості пухлин називають автономією, а їх ріст характеризують як автономний.
• поліморфізм і атипія клітин. Клітини, що піддалися пухлинній трансформації, починають розмножуватись швидше за клітини тканини, з якої вони утворилися, це і визначає швидший ріст пухлини. Швидкість проліферації може бути різною, по-різному може порушуватись і диференціювання клітин, що призводить до їх атипії — морфологічної відмінності від клітин тканини, з якої розвинулась пухлина, і поліморфізму— можливому знаходженню в структурі пухлини різнорідних за морфологічними ознаками клітин. Ступінь порушення диференціювання і, відповідно, вираженість атипії можуть бути різними. При збереженні досить високого диференціювання структура і функція пухлинних клітин близькі до нормальних.
Будова пухлини. За макроскопічна будова.
Зовнішній їх вигляд може нагадувати гриб, цвітну капусту, вузол або припухлість. Пухлини на розрізі переважно білого, сірого і рожевого кольорів. Часто у них виявляються крововиливи, некрози і кісти, порожнина яких виповнена слизом або кровянистою масою. Деякі пухлини мають буре забарвлення, наприклад, меланома.
Розміри пухлини залежать, головним чином, від їх походження, місця розташування та тривалості росту. В одних випадках вони можуть досягати гігантських розмірів (фіброміоми), в інших їх можна виявити лише за допомогою лупи або мікроскопа (мікрокарциноми). Пухлини, що локалізуються біля життєво важливих центрів, як правило, невеликих розмірів.
Консистенція пухлин визначається, перш за все, типом вихідної тканини і співвідношенням між стромою та паренхімою. Пухлини з кісткової, хрящової і волокнистої сполучної тканин мають щільну консистенцію. Злоякісні пухлини з епітелію, у яких незначно розвинута строма, в’ялі і за консистенцією нагадують мозок новонародженого (рак-мозковик).
Мікроскопічна будова
Всі пухлини складаються з строми і паренхіми, співвідношення яких може бути різним. Паренхіму утворюють клітини які з характеризують даний вид пухлини. Строма включає сполучну тканину, кровоносні й лімфатичні судини та нерви.. Між паренхімою і стромою існують складні зв*язки. Пухлинні клітини в міру росту індукують проліферацію фібробластів і синтез ними компонентів строми.. Клітини паренхіми можуть самі виробляти міжклітинну речовину строми або екстрацелюларний матрикс. Пухлинні клітни продукують речовину – ангіогенін, під впливом якої відбувається формування капілярів у стромі пухлини.
За будовою пухлини бувають: гомологічними – відповідають будові органи в якому вони виникають, гетеро логічні – коли клітинна будова відрізняється від будови органа в яому вони з*являються. Крім того пухлини можуть бути – органоїдними – схожі на орган, і мають паренхіму і виражену в тому чи іншому ступені строму. Гістіоїдними – переважає паренхіма, сторома розвинена мало і складається з тонкостінних судин і капілярів. Фіброзний рак або скір – пухлина в якої у будові переважає строма, клітин паренхіми мало.
Пухлини що виникають внаслідок гетеротопій називаються гетеро топічними.
Більшість пухлин за будовою нагадують орган, тобто мають паренхіму і повною мірою виражену строму. Такі пухлини називаються органоїдними. У недиференційованих пухлинах переважає паренхіма, а строма розвинута слабо. Їх називають гістіоїдними. У них легко виникає недостатність кровообігу, а внаслідок цього – некроз. Поряд з цим існують пухлини, бідні на паренхіматозні елементи й багаті на стромальні, наприклад фіброзний рак, або скір, шлунка. Такі пухлини дають ускладнення внаслідок зморщення строми. Вони деформують орган або звужують його просвіт.
Пухлину, що відповідає будові органа, в якому вона локалізується, називають гомологічною, а коли її будова відрізняється від будови цього органа, таку пухлину визначають як гетерологічну. Якщо пухлина розвивається із клітин органа, в якому вона виникла, – це гомотопічна пухлина. У випадках, коли вона виникає із клітин ембріонального зміщення (гетеротопій), її називають гетеротопічною, наприклад, пухлина із кісткової тканини в матці.
13.10. Протипухлинний імунітет. Антигени пухлин. Імунний нагляд. Протипухлинні ефекторні механізми (клітинні і гуморальні).
Протипухлинний імунітет- це противопухлинний захист організму людини, що реалізується переважно за рахунок активації механізмів клітинного імунітету та частково гуморального імунітету.
Імунна відповідь проти злоякісної пухлини, якщо вона виникає, має комплексний характер і складається з клітинних та гуморальних реакцій. За допомогою моноклональних антитіл показано, що в ній беруть участь майже всі основні популяції лімфоцитів, а також гранулоцити, дедритні та тучні клітини. Проте домінуючим є клітинний імунітет, і головне значення надається макрофагам та лімфоцитам.
Клітини що беруть участь в реалізації клітинного і гуморального імунітету:
· Цитотоксичні Т-лімфоцити забезпечують протипухлинну резистентність, розпізнають пептиди, що утворюються з цитоплазматичних білків, які зв*язуються з молекулами МНС класа 1.
· Натуральні клітини кіллери забезпечують протипухлинну резистентність, руйнують пухлинні клітини без попередньої сенсибілізації, саме вони забезпечують першу лінію захисту.
· Макрофаги забезпечують цитотоксичні ефекти на пухлинні клітини шляхом генераціі АФК або секреції факторів некрозу пухлин
· Антитіла хоча дія протипухлинних антитіл не доказана, але в деяких випадках введення моноклональних антитіл надає терапевтичний ефект
Пухлинні антигени що викликають імунну відповідь діляться на:
1. Пухлино специфічні антигени – знаходять лише в пухлинних клітинах
2. Пухлино асоційовані антигени – які знаходяться як в клітинах пухлини, так і деяких нормальних клітинах
Пухлинні клітини що ескпресують різні класи пухлинних антигенів:
· Продукти онкогенів
· Різні мутантні білки індуковані канцерогенами, радіацією
· Висока експресія: тирозинази, gp100. Аберантна експресія раково-тестикулярних антигенів
· Білки Е6 і Е7 віруса папіломи людини при карциномі шийки матки, білки EBNA та EBV-індукованої лімфоми.
· Онкофетальні антигени
· Змінені гліколіпіди і глікопротеїни клітинної поверхні
· Антигени диференціювання
Аргумент наявності Імунного нагляду визначається тим що у людей з первинним або вторинним імунодефіцитом ризик розвитку злоякісних новоутворень у 200 раз перевищує рівень розвитку раку у людей що не мають імунодефіциту. Але оскільки хворих на рак багато і серед людей що не мають імунодефіциту( бо хворих на нього серед населення досить малий відсоток), це ознаначає що пухлинні клітини здатні обходити імунний нагляд і залишатися непоміченими нашою імунною системою
Механізми ухилення пухлин від імунного нагляду:
· Селекція пухлинних клітин без антигенів
· Втрата або зниження експресії молекул гістосумістності
· Дефіцит костимуляторів які необхідні для активації Т-клітин
· Імуносупресія фізичні, біологічні, хімічні фактори здатні подавляти імунну відповідь
· Антигенне маскування поверхневих антигенів
· Апоптоз цитотоксичних Т-клітин пов*язаний з експецією спеціальних білків які знищують Т-клітини
13.11. Найважливіші клініко-патологічні прояви пухлинного росту. Поняття про рецидив пухлини.
Взаємовідношення між пухлиною та організмом. Негативний вплив пухлини на організм залежить від її виду (доброякісна чи злоякісна), локалізації, темпів росту і напрямків метастазування.
Клініко-патологічні прояви пухлинного росту:
· здавлювати орган в якому вона розвивається і призводити до порушення виконання певних функцій органа( наприклад обструкція кишечника як результат виникнення кишкової непрохідності, гіпо- або гіперфункцію ендокринних залоз, ниркова, печінкова недостатності)
· Деформація органів
· спричиняти порушення кровопостання органа і забезпечення його поживними речовинами,
· викликати ішемію органа, стаз, некроз, атрофію тканин органа і прилеглих тканин,
· викликати розрив тканин внаслідок свого розростання, що буде супроводжуватися кровотечею, крім того можливе приєднання інфекцій,
· розвиток інфаркту в органі і прилеглих тканинах
· крім того самі пухлини можуть синтезувати гормони або гормоноподібні продукти, що буде проявлятися розвитком паранеопластичних синдромів(ендокринопатії, дерматопатології, нейром*язеві патології, патології кісток, суглобів, м*яких тканин, судинні і гематологічні патології.
· розвиток кахексії
Рецидив пухлини — поява новоутворення на попередньому місці після проведеного лікування. Пухлина розвивається з окремих клітин, що залишилися в ділянці пухлинного поля. Деякі пухлини, наприклад саркоми, мають дуже високий ризик рецидиву. Це слід враховувати при плануванні терапії. Рецидивні пухлини можуть відрізнятися за гістологічною будовою та клінічним перебігом від первинної пухлини.
13.12. Місцевий вплив пухлини.
При розростанні пухлинна може:
· здавлювати орган в якому вона розвивається і призводити до порушення виконання певних функцій органа( наприклад обструкція кишечника як результат виникнення кишкової непрохідності, гіпо- або гіперфункцію ендокринних залоз, ниркова, печінкова недостатності)
· спричиняти порушення кровопостання органа і забезпечення його поживними речовинами,
· викликати ішемію органа, стаз, некроз, атрофію тканин органа і прилеглих тканин,
· викликати розрив тканин внаслідок свого розростання, що буде супроводжуватися кровотечею, крім того можливе приєднання інфекцій,
· розвиток інфаркту в органі і прилеглих тканинах
· крім того самі пухлини можуть синтезувати гормони або гормоноподібні продукти, що буде проявлятися розвитком непластичних синдромів
13.13. Метастазування: види, закономірності, механізми. Метастатичний каскад.
Метастазування - це поява вторинних очагів пухлинив віддалених тканинах( поява метастазів). Метастазування і інвазивний ріст свідчать про злоякісність пухлини.
Види метастазування:
· Імплантаційний по поверхні наявних порожнин( найчастіше спостерігається в черевній порожнині, грудній, порожнині перекрда, порожнині суглобів.
· Гематогенний найбільш характериний для сарком, але зустрічається і при карциномах. Гематогенний шлях метастазування реалізується внаслідок вростання пухлинних клітин в стінку судин( особливо вен) далі з кровотоком пухлинні клітини досягають першого капілярного бар*єру де осідають. Через те що вся портальна кров дренується через печінку, а вся кров порожнистих вен через легені, найбільш часто в процеси гематогенна метастазування залучаються печінка і легені.
· Лімфогенний є найбільш характерним для карцином,але зустрічається і при саркомах.В пухлинах немає функціональних лімфатичних судин, тому для метастазування найбільше значення має лімфатичні судини що знаходяться на краях пухлини
Метастатичний каскад:
- поява перших пухлинних клітин. Їх ріст забезпечується поживними речовинами, які надходять з мікросередовища шляхом дифузії;
- пухлинний ангіогенез. Це обов’язковий етап метастазування. Клітини, що розташовані в центрі пухлини, відчувають нестачу поживних речовин і починають продукувати ангіогенні фактори;
- поширення пухлинних клітин (за рахунок витіснення в навколишні тканини, розсіювання через серозні порожнини, гематогенно, лімфогенно);
- проростання пухлини в судинне русло (інтравазація);
- затримка пухлинних клітин в капілярах віддаленого органа шляхом адгезії до ендотелію або базальної мембрани;
- екстравазація (вихід із судинного русла в тканини);
- ріст вторинного пухлинного вузла. Для цього пухлинна клітина має бути колонієутворювальною, тобто володіти здатністю синтезувати власні ангіогенні фактори для розвитку власної судинної системи. Метастази можуть давати початок «метастазам з метастазів».
Невиконання кожного з етапів унеможливлює розвиток клінічно значущого метастазу, призводить до елімінації пухлинних клітин. Таким чином, розвиток метастазу означає селекцію з первинної пухлини найбільш агресивних клітинних клонів.
Принципи локалізації метастазів:
· Анатомічна локалізація первинної пухлиниі шлях її метастазування. При лімфо генному метастазуванні метастази утворюються в лімфатичних вузлах, при гематогенному відповідно до напрямку руху крові.
· Специфічна взаємодія пухлинних клітин з елементами певних тканин. Улюбленні місце метастазування: рак передміхурової – в кістки, бронхокарцинома – в мозок та надниркові залози, нейробластома – в печінку та кістки.
13 пухлини
14.Системні неметастатичні впливи пухлин. Порушення гомеостазу організму. Вторинні зміни в пухлині. Ракова кахексія. Паранеопластичні синдроми.
До системних неметастатичних впливів пухлини відносяться : 1)Місцева і гормональна дія (стиснення прилеглих залоз і їх руйнування що веде до гіпосекреції гормонів , проростання пухлини в внутрішню частину порожнистих органів(кишечник ,шлунок) що веде до порушення руху травних часток вздовж травного каналу) ,або утворення добро/злоякісних неоплазій ,що навпаки ведуть до гіперсекреції гормонів враженими залозами (частіше доброякісні) 2)Ракова кахексія –прогресуюча втрата жирової тканини хворим викликана TNF ,яка в великих концентраціях мобілізує жири з жирових депо і зменшує апетит внаслідок чого хворий втрачає до 10-20% ваги 3)Паранеопластичні синдроми- виникають у +-10% хворих ,поділяють на 4 основні категорії — ендокринні, неврологічні, шкірно-слизові та гематологічні, а також інші, не включені в основні категорії а) Ендокринні –синдром Кушинга ,гіперкальціємія ,гіперглікемія ,поліцитемічний синдром б)Неврологічні - Міастенічний синдром Ламберта — Ітона , енцефаломієліт , поліміозит в) шкірно-слизові – акантокератодермія , дерматоміозит г)гематологічні – синдром Труссо ,апластична анемія Інші –нефротичний синдром Вторинні зміни в пухлині. У пухлинах можуть розвиватися вторинні порушення метаболізму у вигляді ослизнення, гіалінозу, ожиріння, кальцифікації. Для злоякісних пухлин характерна функціональна недостатність кровообігу, оскільки паренхіма завжди росте швидше, ніж строма. Крім того, кровоносні судини часто тромбовані , що спричинює розвиток некрозу, на основі якого зявляються виразки, кровотечі, перфорації.
15. Номенклатура і принципи класифікації пухлин. Діагностика пухлин.
Номенклатура пухлин:
Доброякісна пухлина:
назва в більшості випадків утворюється шляхом додавання латинської або грецької назви тканин із закінченням –оmа (фіброма, папілома, аденома).
Злоякісна пухлина:
назва злоякісних пухлин із епітеліальної тканини формується шляхом додатка до латинської або грецької назви тканини слова карцинома або рак (аденокарцинома, плоско клітинний рак);
для злоякісних пухлин мезенхімального і нейроектодермального походження другим словотворчим елементом є термін саркома або бластома (ліпосаркома, гангліонейробластома).
Класифікація пухлин
А) За клінічним перебігом: доброякісні пухлини, злоякісні пухлини
Б) За гістогенезом:
1)Епітеліальні (органонеспецифічні)
2)екзо-/ендокринних залоз ,епітеліальні (органоспецифічні)
3)Мезенхімальні
4)Меланінутворюючої системи
5)Нервової системи та оболонок мозку
6) Системи крові
7) Тератоми
Діагностика включає : Методи Гістологічні і цитологічні ,ексцизію і біопсію ,Тонкоголкову аспіраційну біопсію ,цитологічне дослідження мазків , імуногістохімічне дослідження , проточна цитометрія ,молекулярна діагностика ,
16. Морфологічні особливості доброякісних і злоякісних пухлин
Доброякісні пухлини Мають незначні відхилення від материнської тканини Експансивний ріст Ростуть повільно Досягають великих розмірів Рідко зазнають виразкування Не дають метастазів Рецидивування не характерне Мало порушують загальний стан хворого
Злоякісні пухлини Виражений атипізм: тканинний і клітинний Інфільтративний ріст Ростуть швидко Рідко досягають великих розмірів Часто зазнають виразкування Дають метастази Часто рецидивують Мають значний вплив на весь організм
17. Епітеліальні пухлини: визначення, класифікація.
Епітеліальні пухлини (рак) –пухлини ,що розвиваються з плоского або залозистого епітелію ,що не виконує специфічної функції( епідерміс епітелій слизової стравоходу,тощо) або того ,що виконує специфічну функцію (потові,сальні залози ,волосяні фолікули)
Класифікація
Залежно від гістогенезу розрізняють :
- пухлини з покривного епітелія (багатошарового плоского та перехідного),
- залозистого.
За перебігом та диференціюванням епітеліальні пухлини бувають:
- доброякісні
- злоякісні.
Залежно від органної специфічності виділяють:
- органоспецифічні
- епітеліальні пухлини без специфічної локалізації.
Доброякісні пухлини з епітелію
- без характерної локалізації з покривного епітелію - папіломи зустрічаються в шкірі, гортані, сечовому
міхурі тощо;
- із залозистого епітелію – аденоми зустрічаються у всіх залозистих органах.
Розрізняють такі морфологічні варіанти аденом:
o ацинозна (альвеолярна),
o тубулярна,
o трабекулярна,
o солідна,
o сосочкова
o цистаденома,
o ворсинчаста аденома,
o фіброаденома.
Злоякісні епітеліальні пухлини - називаються рак або карциномами.
Розрізняють наступні форми раку без специфічної локалізації:
- плоскоклітинний рак, який розвивається з багатошарового плоского епітелію і зустрічається у
відповідних тканинах або у слизових, де відбулася плоскоклітинна метаплазія. Рак може бути
високо-, помірно- та низькодиференційованим.
- Рак - для високодиференційованого раку характерним є наявність ракових рогових перлин.
- Окремо виділяють рак на місці або carcinoma in situ – рак, який не проникає через базальну мембрану і
не проростає в глибину тканин.
Недиференційовані форми епітеліальних злоякісних пухлин представлені :
- дрібноклітинним,
- великоклітинним,
- перснеподібноклітинним
- медулярним раками.
18. Морфологічні особливості carcinoma in situ
Неінфільтративну карциному, або рак in situ діагностують у випадку росту пухлини в межах епітеліального пласту без порушення базальної мембрани. Розростання епітелію може відбуватись у межах часточки (неінфільтративний часточковий рак) або протоку (неінфільтративний протоковий рак) подібно решітки (криброзний тип росту), одним пластом з великою ділянкою некрозу посередині (вугреподібний тип росту), у вигляді сосочкових виростів (папілярний тип росту) та дифузно (солідний тип росту).
19. Рак: визначення, класифікація, морфологічні особливості основних форм
Рак-злоякісна пухлина епітеліального походження
Наступні мікроскопічні форми раку відрізняються: "рак на місці"; плоскоклітинний (епідермальний) з ороговінням і без ороговіння; аденокарциноми (залозистий); слизовий (Колоїдний);; Медулярний (аденогенний) ,дрібноклітинний ,солідний ,фіброзний
рак in situ діагностують у випадку росту пухлини в межах епітеліального пласту без порушення базальної мембрани. Розростання епітелію може відбуватись у межах часточки (неінфільтративний часточковий рак) або протоку (неінфільтративний протоковий рак) подібно решітки (криброзний тип росту), одним пластом з великою ділянкою некрозу посередині (вугреподібний тип росту), у вигляді сосочкових виростів (папілярний тип росту) та дифузно (солідний тип росту)
плоскоклітинний Рак розвивається в шкірі і в слизових оболонках, покритих плоскою або транзиторна епітелій (рот, стравоходу, шийки матки, піхви і т. д.). У слизових оболонках, покритих Призматичний епітелій, плоскоклітинний рак розвивається тільки після попередньої метаплазії епітелію. Пухлина складається з ваг атипових епітеліальних клітин, які ростуть в основній тканині, знищуючи її і формуючи гніздування в ньому. Пухлинні клітини можуть зберігати здатність до кератинопи, то існують утворення, що нагадують перли (перли раку). При меншій диференціації клітин, рак не кератинізований.
Аденокарцинома розвивається з призматичного епітелію слизових оболонок і епітеліальних залоз. Тому вона зустрічається як в слизових оболонках, так і в залізистих органах. Ця аденогенна пухлина має структуру, подібну до аденоми, але на відміну від аденокарцинома, епітеліальні клітини є нетипово: вони бувають різної форми, ядра є гіперхромними. Пухлинні клітини утворюють залозистий утворень різних форм і розмірів, які ростуть в навколишніх тканинах, знищать її, в той час як їх базально-мембрана втрачається
1. Доброякісні і злоякісні пухлини з багатошарового плоского епітелію і перехідного епітелію, їх форми та морфологічна характеристика.
Доброякісні: папілома. Злоякісні: «Рак на місці», аденокарцинома, плоскоклітинний рак з ороговінням, без ороговіння.
Папілома макроскопічно: куляста, тверда або мяка, має вигляд цвітної капусти або ягоди малини, розміром від зерна до горошини, знаходиться на поверхні шкіри або слизової оболонки на широкій чи вузькій основі (ніжці). Мікроскопічно: побудована з клітин покривного епітелію, що розростається, кількість шарів його збільшена. Можливе ороговіння. Строма добре розвинена. Зберігається полярність, комплексність, власна мембрана. Надлишково розвинені кровоносні судини.
При пошкодженні папілома легко руйнується, виникає запалення, кровотеча. Можлива малігнізація (рідко).
«Рак на місці» (carcinoma in situ) – етап росту пухлини, за якого вона не проростає за межі епітеліального шару. Мікроскопічно: виражений атипізм, проліферація епітеліальних клітин, патологічні мітози. Цю форму раку треба диференціювати від важкої дисплазії.
Плоскоклітинний (епідермальний) рак розвивається в шкірі та слизових, покритих плоским або перехідним епітелієм (ротова порожнина, стравохід, шийка матки, піхва). Також розвивається там, де наявний призматичний епітелій (після попередньої метаплазії). Пухлина складається з тяжів атипових клітин епітелію, які вростають в підлеглу тканину, руйнують її, утворюють в ній гнізда і тяжі з атипового епітелію.
Плоскоклітинний рак буває без ороговіння і з ороговінням – тоді він має вигляд «ракових перлин».
Аденокарцинома (залозистий рак) – розвивається з призматичного епітелію слизових оболонок і епітелію залоз. Морфологічно схожа на аденому, проте наявний атипізм. Мікроскопічно: клітини формують залозистоподібні утворення різного розміру і форми, які вростають в прилеглі тканини, руйнуючи її. Базальна мембрана повністю зникає. Аденокарциноми бувають різного ступеню диференціювання.
Варіанти аденокарциноми:
· Ацинарна – в пухлині переважають ацинарні структури;
· Тубулярна – перевага трубчастих утворень;
· Сосочкова – атипові сосочкоподібні розростання.
2. Доброякісні і злоякісні пухлини з залозистого епітелію, їх форми і морфологічна характеристика.
Доброякісні: аденома (ацинарна, тубулярна, трабекулярна, сосочкова фіброаденома, аденоматозний поліп). Злоякісні: «Рак на місці», аденокарцинома, слизовий (колоїдний) рак.
Аденома – пухлина залозистих органів і слизових оболонок, які вислані призматичним епітелієм. Може малігнізуватись. Макроскопічно: добре відокремлений вузол мякої консистенції, на розтині біло-рожевого кольору, іноді може містити кісти. Розміри – від декількох міліметрів до десятків сантиметрів. Аденоми слизових оболонок виступають над поверхнею, утворюючи аденоматозний поліп.
Мікроскопічно: складається з клітин призматичного або кубічного епітелію, який формує залозисті утворення, іноді з сосочковими виростами.
Морфологічна класифікація аденом:
· Аденоматозний поліп (див. вище)
· Фіброаденома – строма переважає над залозистою паренхімою
· Ацинарна (альвеолярна)аденома – виникає з альвеолярної паренхіми залоз
· Тубулярна – виростає з протоків залозистих структур
· Трабекулярна – має балочну будову
· Сосочкова (цистаденома) – епітелій розростається у вигляді сосочків в кістозних утвореннях.
«Рак на місці» (carcinoma in situ) – етап росту пухлини, за якого вона не проростає за межі епітеліального шару. Мікроскопічно: виражений атипізм, проліферація епітеліальних клітин, патологічні мітози. Цю форму раку треба диференціювати від важкої дисплазії.
Аденокарцинома (залозистий рак) – розвивається з призматичного епітелію слизових оболонок і епітелію залоз. Морфологічно схожа на аденому, проте наявний атипізм. Мікроскопічно: клітини формують залозистоподібні утворення різного розміру і форми, які вростають в прилеглі тканини, руйнуючи її. Базальна мембрана повністю зникає. Аденокарциноми бувають різного ступеню диференціювання.
Варіанти аденокарциноми:
· Ацинарна – в пухлині переважають ацинарні структури;
· Тубулярна – перевага трубчастих утворень;
· Сосочкова – атипові сосочкоподібні розростання.
Слизовий (колоїдний) рак – аденогенна карцинома, недиференційований рак, мікроскопічно: утворена клітинами з морфологічним та функціональним атипізмом (утворення слизу). Ракові клітини утворюють значну кількість слизу і гинуть у ньому.
Макроскопічно: пухлина має вигляд слизової або колоїдної маси.
3. Морфологічні особливості основних форм аденогенного і недиференційованого раку.
Форми аденогенного раку:
· Аденокарцинома (див. попереднє питання)
· Слизовий (колоїдний рак) (див. попереднє питання)
· Медулярний (аденогенний рак)
Медулярний (аденогенний рак) – недиференційований тип раку. Мікроскопічно: перевага паренхіми над стромою. Побудована з пластів атипових епітеліальних клітин, багато мітозів, тому швидко росте, дає ранні метастази, рано підлягає некрозу. Макроскопічно: пухлина м’якої консистенції, біло-рожевого кольору, ззовні схожа на тканину головного мозку (мозкоподібний рак).
Форми недиференційованого раку:
· Солідний
· Дрібноклітинний
· Фіброзний
· Медулярний
Сóлідний рак – (solidus – єдиний, щільний) – форма недиференційованого раку з різко вираженим атипізмом. Мікроскопічно: Клітини раку розташовані у вигляді трабекул (трабекулярний рак), які розділені прошарками сполучної тканини. Часті мітози і, як наслідок, швидкий ріст і ранні метастази.
Дрібноклітинний рак – мікроскопічно: мономорфні лімфоцитоподібні клітини, що не утворюють будь-яких структур, строма мало розвинена. Багато атипових мітозів, часті некрози.
Фіброзний рак (скір) - (scirros - щільний) – мікроскопічно: строма переважає над паренхімою. В пухлині превалюють вкрай атипові гіперхромні клітини, розташовані між пластами і тяжами грубоволокнистої сполучної тканини.
1. Морфологічні особливості пухлин печінки.
Доброякісні: аденома (гепатома), злоякісні (печінково-клітинний рак)
Гепатома макроскопічно: один або декілька вузлів різних розмірів. Мікроскопічно: гепатоцити, які формують трабекули.
Гепатоцелюлярний рак макроскопічно: вузлувата форма (один великий вузол, який охоплює майже цілу частку печінки) і дифузна форма (дрібні вузлики, що розсіяні в тканині печінки). Мікроскопічно: атипові гепатоцити, які формують тубули, ацинуси і трабекули (тубулярний, ацинарний, трабекулярний, солідний ра), строми мало з тонкостінними кровоносними судинами.
2. Морфологічні особливості пухлин нирок.
|
Доброякісні (аденоми) |
Злоякісні (нирково-клітинний рак) |
|
· Темноклітинна (базофільна) |
· Зернистоклітинний (аденокарцинома) рак |
|
· Світлоклітинна (гіпернефроїдна) |
· Світлоклітинний (гіпернефроїдний) рак |
|
· ацидофільна |
· саркомоподібний (веретено-і поліморфно-клітинний) рак |
|
|
· змішано-клітинний рак |
|
|
· нефробластома (ембріональний рак нирки, пухлина Вільмса, ембріональна нефрома) |
Темноклітинна (базофільна) аденома макроскопічно: вузол, який може сягати розмірів нирки. Мікроскопічно: може бути у вигляді тубулярної, солідної аденоми або цистопапіломи.
Світлоклітинна (гіпернефроїдна) аденома макроскопічно: незначних розмірів, оточена капсулою, на розтині жовто-білого кольору, іноді з крововиливами. Мікроскопічно: побудована з великих поліморфних світлих клітин, багатих ліпідами.
Ацидофільна аденома макроскопічно: іноді досягає значних розмірів, зустрічається рідко. Мікроскопічно має тубулярну, солідну, папілярну будову. Пухлинні клітини полігональні світлі, з ацидофільною зернистістю.
Світлоклітинний (гіпернефроїдний) рак – найчастіша якісна пухлина нирок. Макроскопічно: вузол мякої консистенції, на розтині пістрявий, вростає в стінку ниркових мисок і вен. Мікроскопічно: побудована з полігональних та поліморфних клітин з багатьма мітозами та ліпідами в цитоплазмі. Ракові клітини утворюють альвеоли і часточки, залозисті і сосочкоподібні структури, які розділені тонкими прошарками строми та синусоїдними судинами, наявні типові некрози та крововиливи. Метастазує: досить рано, гематогенно, в легені, кістки, печінку, іншу нирку.
Залозистий рак (аденокарцинома) макроскопічно: мякий пістрявий вузол. Мікроскопічно: складається з тубулярних та сосочкових структур, клітини атипові, з гіперхромними ядрами та фігурами мітозів. Метастазує: гематогенно, проростає в ниркову тканину.
Нефробластома зустрічається часто у дітей.
3. Морфологічні особливості пухлин шкіри.
Класифікація: доброякісні, злоякісні та пухлини з місцевим деструюючим зростанням.
Найбільш важливі: сирингоаденома, гідраденома, трихоепітеліома, базально-клітинний рак.
Сирингоаденома – доброякісна пухлина, яка розвивається з епітелію протоків потових залоз. Форми: сосочкова (утворюються сосочки, вкриті двошаровим епітелієм) і тубулярна (безладне розташування тубул, вислані двошаровим епітелієм).
Гідраденома – доброякісна пухлина з секреторного епітелію потових залоз з сосочковими виростками епітелію.
Трихоепітеліома – доброякісна пухлина з волосяних фолікулів або їх ембріональних елементів. Для пухлин характерні надзвичайно розвинуті волосяні фолікули і плоскоепітеліальні кісти, заповнені роговіою речовиною.
Базально-клітинний рак (базаліома) - пухлина з місцевим деструюючим зростанням, після видалення часто рецидивує, НЕ метастазує. Найчастіше виникає на шиї і обличчі; має вигляд бляшки або глибокої виразки. Побудована з дрібних, круглих, овальних та веретеноподібних клітин з вузьким обідком базофільної цитоплазми(темні клітини), які схожі на базальні клітини епідермісу, але без міжклітинних містків. Пухлинні клітини розташовані тяжами або гніздами, в яких іноді з’являються утворення, подібні до додатків шкіри.
Рідко зустрічаютьзя злоякісні: Рак потових та сальних залоз, рак волосяних фолікулів.
4. Морфологічні особливості пухлин та пухлиноподібних уражень грудної залози.
Пухлини молочної залози: доброякісні (фіброаденома), рак молочної залози (неінфільтруючий часточковий, внутрішньопротоковий, хвороба Педжета)
Фіброаденома макроскопічно: інкапсульований вузол щільної консистенції. Мікроскопічно: проліферація альвеол і внутрішньочасточкових проток, сполучна тканина або обростає внутрішньочасточкові протоки (периканалікулярна фіброаденома), або вростає в них (інтраканалікулярна фіброаденома). Обидва ці варіанти не перероджуються в злоякісні пухлини. Листоподібна (філоїдна)фіброаденома – характерна великими розмірами, швидким ростом і здатністю перероджуватися в злоякісну пухлину.
Морфологічна класифікація фіброаденом молочної залози: периканалікулярна, інтраканалікулярна, філоїдна.
Неінфільтруючий часточковий рак (часточковий рак in situ) – розвивається в непошкодженій часточці або на фоні дисгормональної доброякісної дисплазії, може переходити в інвазивну форму. Морфологія: виникає мультицентрично, має солідну або залозисту форму.
Неінфільтруючий внутрішньопротоковий рак (протоковий рак in situ). Класифікація: сосочковий вугреподібний, криброзний.
· Сосочковий – не виходить за межі протоки, росте, заповнюючи її просвіт.
· Вугреподібний – виникає мультицентрично, але обмежений одним сегментом залози. Анаплазований епітелій некротизується (іноді обвапновується) і видавлюється з протоків у вигляді білувато-жовтих пробок (тому вугреподібний).
· Криброзний – гістологічно виглядає як решітка (через утворення просвітів на місці некротизованих пухлинних клітин).
Хвороба Педжета виникає в великих і дрібник протоках і характеризується:
1. Екзематозне ураження соска і ареоли
2. Наявність крупних світлих клітин (клітини Педжета) в епідермісі соска і ареоли
3. Ракове ураження протоки молочної залози
Клітини Педжета – великі світлі, виявляються у потовщеному епідермісі (ростковий шар, іноді досягають рогового), не мають міжклітинних містків, ніколи не укоріняються в дерму.
Пухлина при хворобі Педжета буває: скірозною, у вигляді вугреподібного або криброзного раку (див. попереднє питання)
5. Морфологічні особливості епітеліальних органоспецифічних пухлин та пухлиноподібних уражень матки. Трофобластична хвороба.
Епітеліальні пухлини матки: деструюючий(злоякісний) пузирний занос, хоріонепітеліома (хоріонкарцинома).
Деструюючий(злоякісний) пузирний занос – це результат вростання ворсин хоріона у вени матки і малого таза. В матці та інших органах (піхва, легені) зявляються метастази. Ворсини хоріона невеликого розміру, а у проліферуючому трофобласті переважають синцитіальні клітини. У 50% випадків трансформується в хоріонепітеліому.
Хоріонепітеліома (хоріонкарцинома), раніше називалась децидуомою – злоякісна пухлина трофобласту, що виникає з рештків плода після аборту, пологів, трубної вагітності і при деструюючому пузирному заносі. Гормонально активна пухлина – продукує гонадотропін, який знаходять в сечі. Можливе розташування в яєчниках, яєчках, середостінні, стінці сечового міхура.
Макроскопічно: пістрявий губчатий вузол в міометрії.
Мікроскопічно: складається з елементів цитотрофобласта (світлі епітеліальні клітини Лангханса) і синцитіотрофобласта (темні гігантські поліморфні клітини). Відсутня строма, судини пухлини мають вигляд порожнин, які вислані пухлинними клітинами, у зв’язку з чим виникають часті крововиливи.
Метастазує: гематогенно (перш за все в легені).
1. Морфологічні особливості пухлин ендокринних органів: гіпофіза, епіфіза, щитоподібної залози, паращитоподібних залоз, надниркових залоз, підшлункової залози, тимуса.
Гіпофіз
Доброякісні : хромофобна еозинофільна і базафільна аденома
Гормонально активні: Соматотропна (озинофільна), пролактинова(Хромофобна або
еозинофільна аденома) Аденома з клітин які вироболять АКТГ (Базофільна аденома)
, Аденома з клітин які продують тиреотропний гормон, секретуючіх ФСГ (Хромфобна
аденома)
Злоякіснці це аналоги аденом гіпофіза.
Клініко-морфологічна характеристика соматотропоної аденоми гіпофіза:
а) Складається перевожно з єозинофільних клітин б) продує соматотропін, в)
У дітей викликає гігантизм, у дорослих акромегалі
Епіфіз: Пінеалома – побудована з залозистого епітелію і нейроглії.
Спричиняє обмінні й гормональні порушення в організмі.
Щитоподібна
залоза:
(класифікація пухлин 2007 року може трошки відрізнятись від Струкова)
А) Фолікулярна аденома
Б) Папілярна карцинома
В) Фолікулярна карцинома.
Г) Аденома та карцинома з клітин Ашкеназі-Гюртля
(В клітин)
Д) Медулярна карцинома
Фолікулярна
аденома – походить з А і Б клітини, склад Дрібні та
крупні фолікули за будовою подібна до щитоподібної залози.
Солідна аденома – походить С, які виробляють кальцитонін
Аденоми: Клітини великі з світлою оксифільною цитоплазмою,
розростаються серед фолікулів, які заповнені колоїдом.
Рак щитовидної залози
Фолікулярний рак походить з фолікулярної аденоми склад: Атипічні
фолікулярні клітини, вростают в капсулу і стунку судин. Метастази гематогенно
в кістки. Варіант «Проліферуюча струма Лангханса» для неї - Відсутній
виражений атипізм, але схильні до інфільтративного росту та метастазування.
Перебіг:
А клітини сприятливий, метастази в пізній період хвороби.
Б клітини менш сприятливий повільніший, швидкі метастази
в кістки, легені.
Папілярний рак. Склад:
Порожнини різного розміру, вистелених атипічнимі єпітеліальними клітинами,
заповнені сосочками – виростають із стінки кістки, в окремих місцях сосочки
вростають в стінку порожнини і капсулу пухлини.
Окрема форма папілярного раку з А- клітин : склерозуюча
мікрокарцинома (Мікрокарцинома в рубці)
Солідний медулярний рак: !З аміолоїдозом в стромі, гістологічно зв’язаний з С-клітинами. В пухлині наявний кальцитонін. За будовою схожа до С-клітин. В стромі пухлини АМІЛОЇД утв клітинами пухлини (APUD- амілоїд)
Недиференційований рак щитовидної залози: склад різні за формою та розміром клітини, безладно
розташовані або у вигляді «гнізд» Різниця в пухлинах:
-Дрібноклітинний рак
-Гігантськоклітинниий рак
ПАРАЩИТОПОДІБНІ ЗАЛОЗИ
Аденома пращитовидних залоз:
розвиток з головних клітин. Склад: Атипічні клітини з гіперхромними ядрами
утворюють ацинуси, трабекули, кісти з сосочкоподібним розростанням. Гормонально
активна, супроводжується гіперпаратиреозом веде до фіброзної осифікації.
Рак паращитоподібних залоз: щільне утворення сірувато-білуватого кольору, що спаяне з оточуючими тканинами. Мікроскопічно демонструє інвазію в судини, капсулу та подекуди в оточуючі паращитоподібну залозу м'які тканини або інші анатомічні структури. Більшість карцином мають солідний тип росту, демонструючі ракові клітини як дифузну масу або компактні ділянки.
НАДНИРКОВІ ЗАЛОЗИ
ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ КОРКОВОЇ РЕЧОВИНИ
-Альдостерома, андростерома, кортикостерома, Гломерульозоклітинна аденома
ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ КОРКОВОЇ РЕЧОВИНИ
-Адренокортикальний рак
ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ МОЗКОВОЇ РЕЧОВИНИ
-Феохромоцитома
ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ МОЗКОВОЇ
-Злоякісна феохромоцитома
Клініко-морфологічна характеристика APUDом: а) часто малють злоякісний перебіг, б)вірогідність малігнізації зростає паралельно розмірам вузла, в)бувають гормонально залежні викликають відповідний своєму горону синдром, г) бувають гормонально не залежні, д) виникають із клітин що відносяться до АПУД системи, є)продують біогенні аміни або поліпептидні гормони
Альдоростерома
(Світлоклітинна адренокортикальна аденома) – може бути самотня, множинна.
Склад: Крупні клітини з світлою цитоплазмою в якій мітяться ліпиди.
Проявляється – синдромом Кона (Гіперальдостеронізм)
Андростерома (Темноклітинна адренокортикальна аденома) склад: дрібні темні клітини, в цитоплазмі багаті на ліпофусцин.Андрогенна продуктивність – ознаки вірилізму .
Кортикостерома (Змішана адренокортикальна аденома) склад: світлі і темні клітини проявляється гіперкортикоцизмом – синдом Кушинга.
Гломерульозоклітинна аденома Склад: пінисті клітини в яких відсутні ліпіди, структура схожа з клубочковою зоною кори наднирників. Секретуть велику кількість мінералкортикоїдів
ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ КОРКОВОЇ РЕЧОВИНИ
Адренокортикальний рак – Склад: клітини поліморфної будови, інвазивний ріст, гематогені метастази.
ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ МОЗКОВОЇ РЕЧОВИНИ
Феохромоцитома – Склад: поліморфних клітин із світлою цитоплазмою(клітини
хромафінної тканини)
На розтини: сіро-червона або бура.
Гормонально активна – виділяє велику кількість катехоламінім веде до
підвищенного АТ збільшеного ЧСС
Клініко морфологічні характеристики: Гормонально активна, продукує кетахоламіни,
характерний підйом АТ
Злоякісна феохромоцитома відрізняється клітинним атипізмом
Морфологічна класифікація: рідко зустрічаєься, росте інфільтративно,
характерно лімфогенно гематогенне метастазування. Альвеолярна та трабекулярна
форми, Характерний клітинний атипізм при втраті пухлини органоїдної будови
ПІДШЛУНКОВА ЗАЛОЗА
Пухлини острівцевого аппарату відносять до APUD пухлин.
Аденоми з клітин острівців – Інсуломи.
Особливості гормонально активні щодо гормону з яких клітин вони утворені
1) Інсулома з В-клітин(інсулін) перебіг : Гіперінсулінізм,
гіпоглікемія
2)Інсулома з а-клітин(Глюкагон) пароксизмальна гіперглікемія
(постійна)
3)Інсулома з G-клітин(Гастрин) веде до виразок шлунку(ульцирогенна) та синдрому
Золінгера-Елісон.
Злоякісні варіанти (Злоякісна + тип інсуломи) Можуть зберігати
гормональну активніть
мають клітинний атипізм.
Класифікації. Пухлини APUD системи
підшлункової: Інсульоми, гастріноми, глюкагонома, ВІПома, серотоніома,
соматостатінома.
ТИМУС
Тимоми
Розвиваються з – КОРТИКАЛЬНИХ І МЕДУЛЯРНИХ епітеліальних клітин.
Ростуть у вигляді : Одного або декількох вузликів (інкапсульованих) Можуть
проростати в органи середостіння(переднього).
Взалежності від ступеня інфільтрації Т-лімф: Мінімальною, помірною, значною. Т-інфільтрацією.
-Кортикально клітинна тимома
-Медулярно клітинна тимома
-Змішаноклітинна тимома
-Гранулематозна тимома
Кортикально клітинна тимома: Походить з кортикального епітелію і
клітин тілець тимусу. Будова: Великі полігональні клітини з круглими
свтлими ядрами.
ДОСИТЬ ЧАСТО ЗЛОЯКІСНІ
Медулярно клітинна тимома: Походить з епітелію мозкової речовини. Будова: довгачті клітини з овальним ядром, утв гнізда і тяжі (ВЕРЕТИНОКЛІТИННА ТИМОМА) ДОБРОЯКІСНА
Змішаноклітинна тимома: (Сполучення ознак Кортикальної та медулярної)
Гранулематозна тимома. Будова: Атипічні багатоядерні
епітеліальні клітини, схожи на Березовського-Штернберга при
лімфогранулематозі. При злоякісних тимомах з атипічних клітин
подібних до залозистого або плоского епітелію відповідно :Плоскоклітинний
рак , аденокарцинома тимусу
2)
Морфологічні особливості пухлин нейроендокринної системи. Синдром множинної
ендокринної неоплазії.
Синдром множинної ендокринної неоплазії (МЕН) – це группа
спадкових захворювань, що характеризується проліферативними процесами і
новоутвореннями (Гіперплазія, аденома і карцинома) в декількох ендокринних
органах.
Особливості
-Розвиваються в юному віці
-Розвиваються в декількох органах синхронно або метахронно (в різний час)
-Навіть в межах одного органу пухлини є мультифокальні
-Є більш агресивні та частіше рецидивують ніж споріднені пухлини.
-Передує безсимптомна эндокринна гіперплазія клітин попередників
Поділяють на
-МЕН -1 типу (синдром Вермера)
-МЕН -2 типу
-МЕН-2А(синдром Сиппла)
-МЕН-2Б
-Спадкова медулярна карцинома
МЕН-1
Характирезується враженням: Підшлункової залози,
паращитовидної, гіпофізу.
Проявляється гіперпаратиреозом (первинним), Зміни в щитовидній
гіперпалазія та аденома. Моноклональні гіперплазії.
Головна причина смерті – ендокринні пухлини підшлункової залози. Пухлини
агресевні та швидко метастазують. Можливе виявлення множинних мікроаденом
розсіяних по тканині підшлункової залози навколо одного або декількох великих
утворень. Пухлин зачасту гормонально ативні. (секретуть панкреатичний
поліпептид) не супроводжуються синдромом ендокринної гіперсекреції) Часто
спостерігаються гастриноми які ведуть до (Синдрома Золлінегера-Єллісона) та
інсульоми які ведуть до гіпоглікемії та невротичних порушень. До пухлини
передньої долі гіпофіза на фоні МАН-1 – це Лактотропна аденома,
соматостатинома(акромегалія). Основні клінічні ознаки МАН-1- Надлишок пептидних
гормонів(Рецидивуюча гіпоглікімія викликана В-клітинною пухлиною,
трудновиліковні пептичні виразки у лиць з синдромом Золлінгера-Єллісона,
нефролітіаз на фоні РТН-індукованї гіпокальціемії) Надлишок пролактина (пухлина
гіпофіза) .
Безпосередня причина смерті таких пацієнтів – злоякісна пухлина одного або
декількох органів.
МЕН-2
МЕН-2А Синдром Сиппла
Характеризується розвитком: Феохромоцитоми, медулярної карциноми та
гіперплазією паращитовидних залох.
Гормонально
активні пухлини (Медуллярна карцинома з С-клітин-кальцитонін) сама пухлина агрессивна.
Феохромоцитоми часто бувають двосторонні і локалізовані за межею наднирників.
Гіперплазія паращитовидних проявляється як: Камні в нирках, гіперкальцимія.
Клінічні прояви МЕН-2Б: в багато-чому схожі на МЕН-2А, але відсутній
первинний гіперпаратиреоз. Також МЕН-2Б супроводжується розвитком невром,
гліоневром в шкірі, слизовій оболонці рота, очей, дихальних шляхів та ШКТ,
також марфаноподібним зовнішнім виглядом з видовжиними кістками осевого скелета
та гіпермобільністю суглобів
Спадкова медулляна карцинома щитовидної залози
Варіант МЕН-1А з сильною схильністю до розвитку медулярної карциноми, але без
інших клінічних проявів МЕН-1А
3) Морфологічні
особливості пухлин статевих залоз: яєчників, яєчок.
Доброякісні пухлини яєчників
-Серозна цистаденома
-Муцинозна цистаденома
-Текома
-Гранульозоклітинна пухлина
Злоякісні
-Серозна цистаденокарцинома
-Псеводомуцинозна цист аденокарцинома
-Текома злоякісна
-Дисгермінома
-Злоякісна Гранульозоклітинна пухлина
За походженням
-Епітеліальні
-Пухлини строми статевого тяжу
-Герміногенні пухлини
Серозна цистаденома – епітеліальна пухлина. Будова:
Кіста значних розмірів з гладкою поверхнею. На розтині: Білястого
кольору, складається з однієї або декількох кіст заповнена серозною рідино. Кіста
вителина різнорідним епітелієм( нагадує трубний або цервікальний)
при сосочкових розростаннях – папілярна цистаденома.
Муцинозна цистаденома(псевдомуцинозна кістома) епітеліальна доброякісна (одно- ,багато
камерна) Може досягати значних розмірів до 30кг) Будова: Кіста вистелена
високим призматичним епітелієм(нагадує кишковий) Може секретувати слиз(мукоїд)
При утв сосочкових виростів – сосочкова муцинознацистаденома. При
розриві стінки рідина потрапляє в черевну порожнину – псевдоміксома
очеревини. І можлива імплантація клітин кісти по очеревені веде до
накопичення рідини в черевній порожнині секреторними клітинами пухлини.
Морфологічно особоливості: Маса 30+- КГ, б)Багатокамерна кіста овальної форми,
в)найчастіше одностороння, г) в просвіті в’яжка тягуча або геморагічна маса. Д)
внутрішня поверхня гладка, є) епітелій однорядний призматичний, ж) в його
складі зустрічаються бокаловидні та війчасті клітини можливо типу ентерохмроматофіноцитів.
Ж) Можливі некрози стінки, крововиливи, розриви (формування псевдоміксоми)
Серозна цистаденокарцинома – епітеліальна,
Склад: Переважають сосочкові розростання анаплазованого епітелію часто
виникають осередки солідної або аденоматозної будови. Пухлинні клітини
проростають в стінку кісти та розповсюджуються на її поверхні та очеревину
Псевдомуцинозна цисткарцинома (Рак с псевдомуцинозної клітини) муцинозна пухлина яєчників. Склад: багатошарові прошарки атипічних клітин, з зниженою слизовутворюючою функцією, утв залозистоподібні, солідні та криброзні структури. Характерний – некроз тканин пухлини.
Текома - пухлина
строми статевого тяжу яэчника.
Досягає великих розмірів щільна, жовтого кольору.
Гормонально не активна –нагадує фіброму склад переплетені пучки
веретеноподібних клітин.
Гормонально активна – клітини накопичують ліпіди, круглі, світлі,
нагадують епітелій.
Розташовані: Дифузно або гніздами.
Поміж клітин добре розвинути сітка капілярів.
Гормонально активна секретує – естроген веде у молодих дівчат до
передчасного дозрівання у жінок до порушення ментсруального циклу, у літніх –
метрорагії.
Наслідок: Гіперплазія і децидуальне перетворення слизової оболонки матки.
КЛАСИФІКАЦІЇЇ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕКОМИ: Доброякісна б) виникає із строми статевого
тяжа, г) часто зустрічається після 50р, г) Гормонально активна, д) Гормональьно
неактивна.
Синоніми текоми: Текаклітинна пухлина, лютеома, ксантоматозна
текаклітинна фіброма.
Злоякісна текома. Склад клітинний атипізм, побудована з круглих веретиноподібних і поліморфних клітин – нагадують сакроматозні. Гормональна активність рідко.
Гранульозоклітинна пухлина(фолікулома) – пухлина статевого тяжу яєчника.
Являє – вузол з бугристою поверхнею сіро-жовтого кольору з осередками
крововиливів.
Походження: гранульозна тканина.
Склад: дрібні круглі клітини в яких є базофільне ядро і тонкий обідок
цитоплазми. Утв трабекулярні або аденоматозні структури.
Гормонально актина – естроген , вплив – гірсутизм (підвищенне
оволосіння, передчастне статеве дозрівання, аменореї, залозистокістозна
гіперплазія ендометрію)
Мікро-Макроскопіна характеристика: а) Має вигляд вузла різного за розмірами б) на розрізі сірувато-жовта в) Клітини дрібні з велики базофільним ядром д) в цитоплазмі розташовуються хаотично, можуть формувати, солідні аденоми аьо циліндроматозні структури ж) характерні дрібні скупчення клітин у вигляді розеток з базофільними, пікноморфними включеннями(Кальекснерівські тільця) з) Зустрічаються ділянки саркоматозного типу з ознаками клітинного атипізму. І) строма представлена фіброзною тканиною, інколи з гіалінозом.
Злоякісна
Гранульозоклітинна пухлина.
Виражений поліморфізм можуть бути комбіновані. Диморфні.
Гормонально активні – естроген.
Дисгермінома.
Герміногенна пухлина яєчника.
Щільний вузол в яєчнику сіро-білого кольору з крововиливами.
Склад: Великі клітини з центрально розташованим ядром. Утв альвеолярні
структури, що розділені прошарками сполучної тканини, з великою кількістю
лімфоцитів.
Рано метастазує в лімфатичні вузли.
Пухлина утв із статевих клітин зачатку чоловічої статевої залози і за
гістологічною структурою нагадує семіному яєчка. ( Часто при інфантилізмі)
ПУХЛИНИ ЯЄЧКА
ДОБРОЯКІСНІ
-Пухлина з клітин Лейдінга
-Пухлина з клітин Сертолі
ЗЛОЯКІСНІ
-Cеміома
(Дисгермінома)
Розрізняють за тканинним початком
-Герміногенні пухлини(З недозрілих статевих клітин)
-Пухлини з клітин гонадної системи
-З Герміногенних елементів і Клітин гонадної строми
-Оболонки яєчка
-Тканинних додатків.
Семіома (Дисгермінома) Герміногенна. (Часто при крипторхізмі)
Склад: Скопчення (тяжі і пласти) круглих, світлих, великих клітин, в
цитоплазмі яких виявляються глікоген. Хроматин в ядрах нерівномірно
розподілений, багато атипічних мітозів. Строма: Ніжно волокниста
сполучна тканина з інфільтратом лімфоцитів, плазматичних клітин, еозинофілів.
Рано метастазує в парааортальні та здухвинні лімфовузли. Гематогенно в печніку,
легені та нирки.
КЛАСИФІКАЦІЇ: Мікроскопічна
картина:а) склад мономорфні великі клітини , полігональної або овальної
форми, світла цитоплазма містить гліконен або ліпиди б)рідкі мітози( рідко
зустрічаються) в) характерні велетенські клітини багадоядерні що нагадують
синцитіотрофобласт, д)строма тонка або у вигляді сполучних прошарків. Є) стромі
інфільтрована лімфоїдними єлементами) Ж. Навколо некрозів спостерігають
гранульоматозний процесс.
Клініко-морфологічна характеристика: а)Злоякісна пухлина із гермінальних
клітин,б) зустрічається у чоловіків 50 років, в) часто при крипторхічному яєчку
г) сірого кольору поверхня блискуча. д) представленна у вигляді одного або двох
вузлів. Є) дає метастази в парааортальні та клубові лімфаичні вузли. Ж)
гематогенні метастази в нирки печінку легені плевру.
Синоніми семіоми: Текома, гранульозоклітинна пухлина злоякісна,
десгерміома.
Пухлини Лейдига (З гонадної строми)
Виникають в гландулоцитів (Лейдингівских клітин)
Сприяє у дітей передчастне статеве дозріванню у дорослих гінекомастію.
Морфологія: Округлий вузлик меньше 5см в діметрі, на розрізі
золотисто-коричнева однорідна поверхня. Крупні округлі або полігональні клітини
з зернистостю еозинофільною цитоплазмою і центрально розміщенним круглим ядром,
дуже схожі на клітини Лейдига. В цитоплазмі мають в ключення ліпідов , вакулолі
або ліпофусцин. Наявність паличковидних кристалів Рейнке. Характерні інвазивним
ростом та метастазуванням, але більшість пухлин доброякісні
Пухлина Сертолі(З гонадної строми)
Виникають з сустеноцитів(сертолієвих клітин)
Дає прояви фемінізації, гінекомастії.
Морфологія: Щільний маленький вузлик, з однорідною поверхнею на розрізі
сірувато білий можливо жовутвати. Клітини згруповані в трабекули які мають
тенденцію до утворення структур в вигляді тяжів і трубочек.
1. Пухлини мезенхімальні, визначення, гістогенез
-пухлина з похідних мезенхіми: сполучної, кісткової, хрщової, судинної, мязевої, жирової тканин, а також синовіальних оболонок, фасцій, апоневрозів.
Гістогенетична класифікація — заснований на визначенні належності пухлини до певного тканинного джерела розвитку. У відповідності з цим принципом розрізняють пухлини:
— епітеліальної тканини;
— сполучної тканини;
— м’язової тканини;
— судин;
— меланінутворюючої тканини;
— нервової системи та оболонок мозку;
— системи крові;
— тератоми.
2. Пухлини мяких тканин, класифікація
A. Зрілі, доброякісні: а) фіброма б) дерматофіброма (гістіоцитома, склерозуюча гемангіома)
B. Злоякісні, незрілі: а) дерматофібросаркома протуберанс б)фібросаркома
C. Пухлиноподібні процеси: а) фібриноїдний поліп шкіри б)гіперпластичний рубець в)келоїд г)вузлуватий фасціїт
2. Пухлини Жирової тканини:
A. Доброякісні: а)ліпома б)ангіоліпома в) гібернома г)внутрішньомязева ліпома д
B. Злоякісні : а) ліпосаркома
3. Пухлини м`язової тканини
A. Гладких м’язів: а)доброякісна – лейоміома б)злоякісна – лейоміосаркома
B. Поперечносмугастих: а)доброякісна –рабдоміома б) злояк. – рабдоміоаркома
4. Пухлини кровоносних судин
A. Доброякісні: а) гемангіома грануляційнотканинного типу (піогенна гранульома) б) капілярна гемангіома (ювенільна) в) кавернозна гемангіома г)бородавчаста кератотична гемангіома д)група гломічних пухлин е)ангіокератома (тип Мібеллі і Фордайса, тип Фарбі)
B. Злоякісні: а)ангіосаркома (злоякісна гемангіоендотеліома), тип Капоші
C. Пухлиноподібні процеси а)реактивна судинна гіперплазія
5. Пухлини лімфатичних судин
A. Доброякісні(лімфангіома): а) капілярна б) кавернозна в) кістоподібна
B. Злоякісна лімфоангіосаркома (злоякісна лімфангіоендотеліома)
6. Пухлини периферичних судин:
A. Доброякісні а) нейрофіброма б) нейролемома (шванома)
B. Злоякісні: а) злоякісна шванома
3. Класифiкацiя мезенхiмальних пухлин.
Гістогенетична класифікація:
1.Піхлини фіброзної тканини:
1) Пухка неоформлена: а)доброякісна (фіброма) б)злоякісна (фібросаркома)
2) Щільна оформлена: а)доброякісні : десмоїд, дерматофіброма, щільна фіброма б) злоякісні (фібросаркма)
2. Пухлини Жирової тканини:
A. Доброякісні: а)ліпома б)ангіоліпома в) гібернома г)внутрішньомязева ліпома
B. Злоякісні : а) ліпосаркома
3. Пухлини м`язової тканини:
A. Гладких м’язів: а)доброякісна – лейоміома б)злоякісна – лейоміосаркома
B. Поперечносмугастих: а)доброякісна –рабдоміома б) злояк. – рабдоміоаркома
4. Кісткова тканина:
A. Доброякісні: а) остеома (компактна, губчаста, змішана) б)остеобластома в) гіганськоклітинна остеобластокластома г)остеохондрома д)остеоїд-остеома
B. Злоякісні: а)остеосаркома б) саркома Юінга
5. Хрящова тканина:
A. Доброякісні: а) хондрома б) хондробластома
B. Злоякісні а)хондросаркома
4. Саркоми: визначення, класифікація, морфологічні особливості основних форм.
-загальна
назва злоякісних пухлин мезенхімального походження
- злоякісна пухлина неепітеліального походження. Розвивається з похідних мезодерми,
зокрема - мезенхіми (первинної сполучної тканини), з якої в процесі гісто – і морфогенезу
утворюються пухка сполучна тканина, кровотворні органи й елементи крові, кістки,
зв'язки, сухожилля, м'язи, судини, мікроглія, мозкові оболонки. Походження принципово
відрізняється від раку, генез якого завжди пов'язаний з епітелієм
Класифікація: а)фібросаркома б) вибухаюча дерматофіброма в) ліпосаркома г)лейоміосаркома д)злоякісна гібернома е) рабдоміосаркома є)злоякісна зернисто-клітинна пухлина ж)ангіосаркома з)лімфангіосаркома и)синовіальна саркома і)злоякісна мезотеліома к)остеосаркома н) хондросаркома
5. Доброякісні і злоякісні пухлини з сполучної тканини. Назви, морфологічні особливості, найчастіша локалізація
ü Доброякісні :
ü
Фіброма – підслизове вузлове волокнисте новоутвореня, зумовлене хроні9чним подразненням що призводить до реактивної гіперплазії сполучної тканини
1.Класифікація: а)тверда б)мяка в)еластофіброма г)дерматофіброма (гістіоцитома, склерозуюча гемангіома)
2. Макро: а)має вигляд вузла б)має капсулу в) щільної консистенції г)на розрізі сіроватоговідтінку
3.Мікро: а)пучки колагенових волокон
б)клітини типу фібробластів та фіброцитів в) пучки в різних напрямах г)пучки
різної товщини д) велетенські
клітини, в цитоплазмі яких містяться ліпіди та гемосидерин (клітини Тутона). е) експансивний
ріст
Локалізація : ротова порожнина , неосифікувальна (кістки) підшкірно жирова клітковина
ü Злоякісні:
ü
Фібросаркома- складається з незрілих фібробластоподібних клітин та колагенових волокон.
б)низькодиференційовану форму (клітинну саркому, фібросаркомам притаманний мономорфізм, дисхромія та гіпохромія ядер, а також велика кількість атипових мітозів)
2.Мікро недиференційованої форми: а)переважання клітинних елементів над волокнистими б) гіперхроматоз ядер в) поліморфізм ядер г) патологічні фігури мітозів д)варіабельна кількість волокон е)міксоматозні вогнища
3. Характеристика:а) різко вираженим клітинним атипізмом
б) росте інфільтративно в) метастази дає рідко, але рецидивує
г) частіше у дорослих, стать значення не має
д)вузла, як правило, без чітких меж, сіро-рожевого кольору
е)зустрічаються фокуси некрозів і крововиливи
Злоякісна фіброзна гістіоцитома: а)найчастіша злоякісна мезенхімальна пухлина б)лок.в нижніх кінцівках, позаочеревинному просторі в)досягає значних розмірів г)виражений клітинний атипізм
6. Доброякісні і злоякісні пухлини з жирової тканини. Назви, морфологічні особливості, найчастіша локалізація.
ü Доброякісні :
Ліпома- а)побудована зі зрілої жирової тканини б) без ознак клітинної атипії в)характерний тканний атипізм – часточки різного розміру, г)міжчасточкова сполучна тканина розвинута нерівномірно д)мітози в клітинах відсутні
1. Мікроскопічні форми: а)фіброліпома б)ангіоліпома в)мієліпома(мієлоїдний
(кровотворний) компонент-локюв наднирниках)
2. Макро: а) вузол, чітко відмежований від навколишньої тканини б)різні розміри в)на розрізі жовтого кольору г)нагадує жирову тканину
3. Види: а)інтрамуральна (інфільтруюча): розташовується у товщі м’язів, не має чітких меж, чим симулює інфільтруючий ріст
б)веретеноклітинна(поліморфна): зазвичай у чоловіків (90%),старших 45 років локалізується в дермі або підшкірній жировій клітковині
в) хондро- остеоліпоми: наявність у товщі підшкірно розташованих вузлів ліпоми метапластичних хрящових та кісткових ділянок, вогнищ міксоматозу і фіброзу
г) плеоморфна: наявні гігантські багатоядерніклітини, які розташовуються у міксоїдній стромі; локалізується на задній поверхні шиї, плечах, спині
Гібернома
1. Характеристика: а)доброякісна пухлина б) кл. бурого жиру в)жінки, середнього\ похилого віку в області шиї і спини
2. Мікро: а)вузол дольчастої будови б) бурого кольору, 5-6 см в діаметрі в)круглих або полігональних клітин із центрально розташованими ядрами г)цитоплазма дрібнозерниста або піниста (мультилокулярні адіпозоцити)
ü Злоякісні:
Ліпосаркома-Злоякісна пухлина, представлена клітинами жирової тканини. Зустрічається у будь-якому віці, частіше у чоловіків,
Синоніми: а)ліпопластична ліпома б) ліпоміксома в) ліпоміксосаркома г)ембріонально-клітинна ліпома д)ліпобластома е) злоякісна ліпома
Гістологічні форми: а) високодиференційована б)низькодиференційована в)змішана г)міксоїдна ( ембріональна) д) круглоклітинна
Характеристика: а)росте повільно б) інфільтративно, довго не метастазує в)вузол на розрізі строкатий г)буває гігантських розмірів д)позаочеревинна локал.!!
7. Доброякісні і злоякісні пухлини з м'язевої тканини. Назви, морфологічні особливості, найчастіша локалізація.
ü Доброякісні
Синоніми: а)фіброміома б) міома в)судинна лейоміома
Макро: а) має вигляд вузла різного за розмірами б)вузол чітко відмежований в)вузол має сполучнотканинну капсулу г) на розрізі білувато-рожевого кольору д)найчастіше в матці (субсерозно, субмукозно або інтрамурально) е) рідше вона виникає в шлунку, кишечнику, сечовому міхурі, передміхуровій залозі, шкірі
Мікро: а) має вигляд вузла щільної консистенції б)множинний характер в)розміри варіабельні г)різноманітна локалізація д) переплітаються у всіляких напрямках (тканинний атипізм) е)поліморфізм гіперхромність ядер ж)некроз звапніння
Рабдоміома
Клінічно-морфологічна характеристика .: а) зустрічається частіше у дітей в області носоглотки. б)
локалізується у мязах кінцівок в) макроскопічно : вузол сірувато-білого кольору
до 10-15 см в діаметрі г) знаходиться в товщі скелетних мязів д) складається з
клітин, що нагадують ембріональні мязеві волокна, міобластів та міосимпластів
Лейоміосаркома
Характеристика : а) злоякісна з гладкомязевої тканини б)лок. у матці та позаочеревинному просторі в) часто виникає де ново, а не в наслідок малігнізації г)кількість мітозів набагато збільшена д)прогноз несприятливий ж) рано та широко метастазують(переважно гематогенним шляхом) - в печінку, легені, нерідко досягають головного мозку
Види: 1. високодиференційована а)
важко відрізнити від лейоміоми б)велика кількість атипових мітозів
2. Низькодиференційована а) поява гігантських клітин б)виражений
поліморфізм
Рабдоміосаркома
Види : а)рабдоміосаркома переважно ембріональна б)переважно альвеолярна в) переважно капілярна г)змішана
Локалізується в мязах НК, рідше у верхніх,заочеревинна клітковина, носоглотка, на обличчі, шиї, в області статевих органів, анусу. Вузол діаметром 20см і більше
Мікро: а)висока ступінь злоякісності б)часто рецидивує в)множинні гематогенні метастази в печінку і легені г)характерний поліморфізм
ü Доброякісні: а)гемангіоендотеліома б)гемангіоперицитома в)Гемангіоми г)гемангіосангіома
Капілярна гемангіома (ювенільна) Визначається розгалуження судин капілярного типу з вузькими просвітами, які не завжди заповнені кров’ю. Ендотелій - набряклий, гіперхромний
Характеристика: а) справжнє новоутворення з проліферацією ендотеліальних клітин та формуванням атипових капілярі б) в шкірі у новонароджених е)складається із судин капілярного типу в) часом може самостійно зникнути г)візуалізується як червоний чи синюшний вузлик з гладкою або бугристою поверхнею д) на розрізі має стільникову будову
Кавернозна гемангіома
Макро: а)новоутворення, яке складається з химерних порожнин типу синусоїдів різних розмірів, зв’язаних між собою б) спадковий характер в)локалізується в шкірі, печінці г) самостійно не зникає д) збільшується за розмірами з ростом організму д)вигляд чітко відокремленого від оточуючої тканини багряносинюшного вузла, який на розтині нагадує губку
Мікро: а) Складається з тонкостінних каверн б)вистелені одним шаром ендотеліальних клітин в)заповнені кров’ю
ГЛОМУСАНГІОМА - (ангіоневрома, пухлина Баре-Масона)
Макроскопічні види: а) солітарна б)множинна дисемінована (родинна гломусангіому)
Характеристика: а) лок. в області нігтьового ложа, б) багряного або сіро-рожевого кольору, в)болюча при пальпації, вузол діаметром 0,3-0,8 см, м’якої консистенції г)щілиноподібні судин синусоїдного типу, які виставлені ендотелієм і оточені муфтами з епітеліоїдних клітин – гломусні клітини
Може також локалізуватись в: а) шкірі гомілок, б) нирках, в)піхві, г) твердому піднебінні , д)середостінні, е)кістках
Гемангіоперицитома Пухлина судинного походження, в якій разом з формуванням судин відбувається проліферація периваскулярних клітин.
Характеристика : а)локалізується в шкірі, печінці,
шлунково-кишковому тракті б)побудована з хаотично розташованих капілярів із
периваскулярними муфтами з перицитів
в)відмежована від оточуючих тканин або утворює тонку капсулу
г) колір на розрізі варіює від пісочного і сірого до рожево-білог( іноді він
може бути фіолетовим або червонуватокоричневим)
д) Часто зустрічаються ділянки некрозу, крововиливи і явища кістозної
дегенерації.
!При видаленні пухлини нерідкі профузні кровотечі з оточуючих її сплетінь великих судин
Мікро: а) представлена тяжами збільшених поліморфних
ендотеліальних клітин б)великими світлими ядрами, які утворюють великопетлисту
мережу із судиноподібними просвітами, що містять білкову рідину та еритроцити
г) навколо яких розташовуються муфтоподібні структури й клубки з перицитарних
клітин
Гемангіоендотеліома — трапляється переважно в шкірі голови та шиї, є капілярною ангіомою з вогнищевою проліферацією ендотелію.
ü Доброякісні лімфангіоми: а) капілярна б)кістозна(гігрома) в)кавернозна г)лімфангіоміома
б)переважна локалізація — порожнина рота, шия, заочеревинний простір, брижа.
в) якщо є порожнини: виповнених прозорою рідиною, називається гігромою, або кавернозною лімфангіомою
г)при природжених лімфангіомах відмічають значні ділянки ураження, особливо шиї, які часто неможливо видалити оперативним шляхом.
ü Злоякісні
Характеристика, Макро: а) пухлина з елементів судинної стінки, б)у віці 30-50 років, в)переважна локалізація — стегно, сідниця г) поодинокий вузол м'якої консистенції д) інколи з дочірніми вузлами (сателітами) е)складається з атипових структур капілярно-синусоїдної будови
Види: а) злоякісна гемангіоендотеліома-
якщо наявні ендотеліоподібні незрілі атипові структури ангіосаркому
в) злоякісну гемангіоперицитому- переважному вмісті незрілих атипових
структур перицитарного типу будови
Ангіосаркома часто дає метастази в легені. Прогноз поганий, після комбінованого лікування пухлина часто рецидивує.
Злоякісна лімфангіоендотеліома (лімфангіосаркома)
Макро: а) вогнищевого чи дифузного потовщення органу або ділянки тканини (може призводити до макроглоссії, макрохейлії тощо) б)будова часточкова в) на розрізі складається з порожнин різних розмірів, заповнених лімфою.
Мікро: а) складається з розділених сполучнотканинною стромою щілин, б)висланих декількома рядами атипових ендотеліальних клітин.
Саркома Капоші - пухлинне захворювання з повільною еволюцією в злоякісне новоутворення шкіри та внутрішніх органів.
Характеристика: а)хвороба починається з ураження поверхні шкіри у вигляді
сполучнотканинних вузликів
б)вузли складю з новоутворених судинних структур
в)інфільтрати з нейрофілів, плазматичних клітин
г) появою місцевих розладів кровообігу (геморагії, відкладення гемосидерину) д)
у вузликах розростаються веретеноподібні клітини з темними ядрами, що надають
пухлині саркоматозного вигляду.
Форми: а)спорадична б)ендемічна в)епідемічна
При класичній (спорадичній) формі пухлина виникає у осіб чоловічої статі, переважно похилого віку в області гомілок у вигляді часто симетрично розташованих на шкірі синюшного кольору плям, з утворенням на них виразок і деформацій в результаті процесів організації і формування рубців. Пухлина тривалий час не дає метастазів,характеризуючись низьким рівнем злоякісності.
Ендемічна форма пухлини зустрічається в окремих районах Африки.
Епідемічна форма зустрічається у хворих з ВІЛ-інфекцією, особливо в період вираженого імунодефіциту. Стать та вік значення не мають, найчастіше пухлина виникає у внутрішніх органах (легені, шлунково-кишковий тракт), де протікає досить агресивно, з раннім і розповсюдженим метастазуванням. Роль віруса ВІЛ-інфекції в генезі саркоми не доказана.
Мікро: а)не залежить від клінічної форми б)складається з судинної порожнини, висланих ендотелієм і виповнені еритроцитами в)між ними розташ. видовженої форми клітини типу фібробласти г) характерні крововиливи
Спорадична форма: а)зустрічається рідко б)виникає в похилому віці у чоловіків євреїв в)локалізується на шкірі гомілок, має симетричний характер
ü Зустрічаються у суглобах
ü очеревині, плеврі, перикарді –злоякісна мезотеліома
Макро:
а)щільни вузол 5 см і більше б)однорідний на розрізі
в)блідо-рожевого кольору г)лок на кінцівках в ділянках суглобів (коліна,
передпліччя, пальців кистей і стоп)
Мікро:
а)поліморфна з щілинами і кісти різних розмірів, вистелені овальними кубічними
призматичними кл., які нагадують кл залозистого епітелію б)наявні кл.
веретеноподібної форми, які утворюють строму пухлини, поліморфні в)зустріч. Поодинокі
гігантські багатоядерні клітини
Пухлини мезотеліальної
тканини
Мезотеліоми – зріла доброякісна пухлина, рідко гістологічно схожа на фіброму, багато клітинних елементів (фіброзна мезотеліома)
Макро: відокремлений вузол, поволі росте, найчастіше в вісцеральній плеврі, щільний, шаруватий на розрізі
Злоякісна мезателіоми – з мезотеліальних клітин, у плеврі в основному, може спостерігатись в очеревині та перикарді. (робота з азбестом)
Макро: а)форма щільного інфільтрату товщиною 2-3 см і більше б)на серозних оболонках в)у перикарді сальнику може виглядати як нечітко відокремлених вузлів з ворсинчастою поверхнею
Мікро: а)нагадує аденокарциному або
гемангіоендотеліому
б) частіше епітеліоїдна мезотеліома тубулярної або сосочкової будови
Імуногістохімічне типування з використанням моноклональних антитіл а також метод культури тканин
ü Доброякісні:
Остеома — пухлина, побудована зі зрілої кісткової тканини.
Форми: а)компактна остеома: розміщена в корковому шарі кістки, як правило її не руйнує б) губчастій остеомі серед кісткових балок відмічається розростання фіброретикулярної тканини.
Найчастіше трапляється в кістках черепа, інколи поза скелетом (екстраосально) у різних органах та тканинах (наприклад, гетеротипічні остеоми легень, молочної залози і т.п.).
Представлена диференційованою кістковою тканиною, що складається, головним чином, із пластинчастих структур
Остеоїд — остеома
Характеристика: а)у людей до 25 років, б) локалізація - кортикальний шар
довгих трубчастих кісток (ділянка стегнової та великогомілкової кісток)
в) протікає з вираженим больовим синдромом
Опис: а) 1,0 см, складається з кісткової, остеоїдної речовини та
волокнистої сполучної тканини б) зона реактивного кісткоутворення
в) відмежована від навколишньої тканини тонкою смужкою склерозу.
б)лок: губчастий шар хребця, клубової кістки, ребер, кисті, стопи.
в)Больовий синдром слабо виражений або відсутній.
г)Морфологічний субстрат ідентичний остеоїдостеомі при відсутності зони реактивного кісткоутворення.
ü Злоякісні: а)остеосаркома б) саркома Юінга
Характеристика: а)найбільш часта первинна пухлина кісток б) ¾ чоловіки дитячого, юнацького віку в) патогенез: інактивація супресорного гена (антионкогена) в 13ій парі хромосом г)лок. в довгих трубчастих кістках (стегнова, велика гомілкова)
Варіанти: а) остеопластичний - наростання процесів пухлинного кісткоутворення
б) остеолітичний варіант при інтенсивному руйнуванні кістки
Класифікаця від клітинно волокнистого складу: а)остеобластичну б)хондробластичну в)фібропластичну
Юкстакортикальна
(періостальна) остеосаркома
а) виникає у молодому віці на зовнішній поверхні діафізів довгих трубчастих
кісток, частіше в дистальному відділі стегнової кістки по задній її поверхні,
аж до підколінної ямки, а також у ділянці проксимального кінця плечової кістки.
Б) пухлина щільно прилягає до кістки, росте повільно, протягом років, переважно
за "доброякісним" варіантом, який може раптово змінюватись бурхливим
інвазійним ростом в кортикальний шар кістки.
Хондросаркома — а від
20 до 50 років, б) може виникати в будь-яких кістках скелета, частіше в тазових
та довгих трубчастих
в)складається з незрілих поліморфних хрящоподібних клітин, г)спостерігається
набряк стромального компоненту.
Саркома Юїнга
Характеристика: а)має нейроектодермальне походження б)друга за частотою первинна пухлина в)характерна ознака-хромосомна транслокація г)діти віком до 15 років д)лок: довгі кістки, ребра, тазові кістки, лопатки е)тривалий час росте в кістково мозковому каналі, пізніше розповсюджується на кортикальний шар (феномен «цибулинного лушпиння»)
11. Пухлини із меланінутворюючої тканини. Невус. Визначення. Класифікація.
Першоджерелом пухлин із меланінутворюючої тканини є меланоцити. Це клітини нейроектодермального походження, які виникають із швановської оболонки периферійних нервів і розташовуються в базальному шарі епідерміса, волосяних фолікулах, більшості слизових оболонок, покритих багатошаровим плоским епітелієм, м’яких оболонках мозку, а також сітківці та райдужній оболонці очей.
Невуси – доброякісні пухлиноподібні утворення шкіри, які розвиваються з меланоцитів епідерміса або дерми.
Види невусів:
· При пограничному невусі гнізда невусних клітин розташовуються на межі (границі) епідерміса та дерми, в області верхівок гребінців сітчастого шару дерми, не містять багато пігменту
· Внутрішньодермальний невус зустрічається найчастіше, невусні клітини розташовуються в дермі у вигляді окремих скупчень або тяжів, у верхніх відділах дерми – з великою кількістю меланіна
· Складний (змішаний) невус, невусні клітини розташовуються як на межі епідерміса та дерми, так і внутрішньодермально
· Епітеліоїдний, або веретеноподібний невус (ювенільний невус) найчастіше зустрічається у дітей, в області шкіри на обличчі у вигляді плоского або кулеподібного, чітко відмежованого вузла
· Невус з балоноподібних клітин складається з клітин з прозорою цитоплазмою, розташованих у вигляді пластів, ці клітини можуть бути в складі епідерміса
· Велетенський пігментований невус зустрічається на шкірі у будь-якій частині тіла у вигляді плями, яка часто покрита волоссям
· Голубий невус представлений у вигляді плями голубоватого або голубовато-коричневого кольору, овальної форми, яка не піднімається над поверхнею шкіри
12. Диспластичний(атиповий) невус, морфологічна характеристика, значення.
Диспластичні невуси називають доброякісними новоутвореннями на поверхні шкіри. Вони бувають вродженими або набутими, в народі їх частіше називають родимками або рідними плямами. Диспластичний невус являє собою скупчення нервових клітин, що виробляють меланін.
Морфологія:
· Поверхня невуса покрита дрібними горбиками.
· Відсутність виражених кордонів і чіткої форми.
· Неоднорідний колір.
· Піднесення над поверхнею шкірних покривів, часом незначне.
· У деяких випадках з новоутворення ростуть волоски.
Значення:
· Пацієнти з диспластичними невусами мають підвищений ризик до розвитку меланоми(злоякісна пухлина, що розвивається з меланоцитів). Важливо забезпечувати захист шкіри від сонця, не допускати сонячних опіків. Періодично проводити перевірку стану родимок.
13. Меланома. Визначення. Фактори ризику і причини розвитку. Клініко-морфологічні типи, мікроскопічні різновиди, метастазування, прогностичні фактори меланоми.
Меланома – злоякісна пухлина з клітин, що продукують меланін. Локалізується в шкірі, райдужній оболонці ока, мозкових оболонках, мозковій речовині надниркових залоз, рідше – в слизових оболонках і внутрішніх органах.
До факторів ризику належать:
· Спадковість
· Атипові(диспластичні) невуси
· Відвідування солярію
· Сонячні опіки
· Ослаблена імунна система
Клініко-морфологічні типи:
· Поверхнево-розповсюджена меланома
· Вузлова меланома
· Меланома типу злоякісного лентіго
· Акрально-лентігіозна меланома
Метастазування:
Меланома рано метастазує лімфогенним і гематогенним шляхом. Клітини пухлини, поширюючись по лімфатичних судинах, утворюють перші метастази в регіонарних лімфатичних вузлах. Гематогенним шляхом (по кровоносних судинах) відбувається метастазування в печінку, легені, кістки, головний мозок.
Прогностичні фактори меланоми:
· Стадія інвазії
· Рівень її інвазії в тканини
· Розміри пухлини
14. Пухлини центральної нервової системи: нейроектодермальні і менінгосудинні. Морфологічні особливості метастазування.
Пухлини ЦНС - новоутворення центральної нервової системи. Утворюються в результаті неконтрольованого ділення клітин, в більшості випадків — клітин глії, оскільки власне зрілі нейрони втрачають здатність до поділу.
Нейроектодермальні пухлини – пухлини, що складаються з нервових клітин(нейрони, нейроглія – астроцити, епендимоцити, олігодендроцити тощо).
До неї відносяться наступні групи пухлин:
1. Макрогліального ряду (астроцитоми, астробластоми, полярні спонгіобластоми, медулобластоми)
2. Олігодендрогліального ряду
3. Пендімарного ряду (епендімоми, епендімобластоми)
4. Хоріоїдного ряду (хоріоїдпапіломи, хоріоїдкарциноми, хоріоїдепітеліоми)
5. Пінеального ряду (пінеобластоми, пінеоцитоми)
6. Пухлини шванівського ряду (невриноми, шваноми)
7. Гангліоклітинного ряду (гангліоневроми, симпатобластоми)
1. Астроцитома
· Макроскопічно: має вигляд вузла, не завжди з чіткими границями. Фібрилярна астроцитома вирізняється від мозкової речовини своєю щільністю й блідістю, а протоплазматична – м’якістю, сірим чи рожевим кольором, нерідко напівпрозора, желатиноподібна. На розрізі пухлина однорідна
· Мікроскопічно: пухлина складається з незрілих біполярних астроцитоподібних клітин різних розмірів і гліальних волокон
2. Олігодендрогліома
· Макроскопічно: має вигляд не інкапсульованого, не чітко відмежованого від оточуючої тканини мозку вузла округлої чи овальної форми, сіро-рожевого кольору, консистенція у порівнянні з оточуючими тканинами більш щільна
· Мікроскопічно: пухлина складається з тісно розташованих невеликих круглих або веретеноподібних клітин з округлими гіперхромними ядрами та слабо зафарбованою цитоплазмою. Характерні дрібні кісти, в яких знаходиться декілька ядер, а також відкладання в тканини пухлини вапна
3. Епендімома
· Макроскопічно: має вигляд чітко обмеженого вузла, що вростає в порожнину шлуночка або в оточуючі тканини мозку
· Мікроскопічно: складається з висланих епітелієм порожнин та судин, навколо яких виявляються скупчення уні- та біполярних клітин.
Менінгіома – доброякісна пухлина, яка розвивається з мозкових оболонок. Якщо пухлина виникає з покривних клітин павутинної мозкової облонки, її називають арахноїдендотеліомою.
Метастазують лікворним шляхом в межах ЦНС.
15. Пухлини периферійної нервової системи. Класифікація, морфологічні особливості.
Пухлини периферичної нервової системи розвиваються з оболонок нервів.
1. Нейрофіброма. Доброякісна пухлина, яка росте з оболонок нерва, представлена білими щільними вузликами, які складаються зі сполучної тканини. Системне захворювання, що характеризується розвитком множинних нейрофібром, називається хворобою Реклінгхаузена.
2. Неврилемома (шванома). Доброякісна пухлина, клітини якої веретеноподібної форми з паличкоподібними ядрами. Клітини та волокна складаються в пучки, які формують «палісадні» структури паралельно лежачих ядер (тільця Верокаї) і ділянок, які складаються з волокон, що надає мікроскопічно пухлині «строкатого» вигляду.
3. Злоякісна неврилемома (нейрогенна саркома). Зустрічається дуже рідко, для неї характерний виражений клітинний поліморфізм, атипізм. Клітини пухлини найчастіше формують симпласти та «палісадоподібні» структури.
16. Пухлини вегетативної нервової системи. Класифікація, морфологічні особливості.
Пухлини вегетативної нервової системи розвиваються з гангліозних клітин різного ступеня зрілості.
1. Доброякісна нехромафінна парагангліома. Пухлина морфологічно нагадує апудому (пухлина з клітин APUD-системи), здатна синтезувати серотонін і АКТГ. Клітини пухлини формують альвеолярні та трабекулярні структури.
2. Злоякісна нехромафінна парагангліома. Пухлина зустрічається вкрай рідко, має виражений клітинний поліморфізм, інфільтративний ріст. Метастазує переважно лімфогематогенно.
3. Симпатобластома. Пухлина високого ступеня злоякісності, зустрічається зазвичай у маленьких дітей.
17. Особливості пухлин дитячого віку.
1. Злоякісні новоутворення в дітей зустрічаються в 10 разів рідше в порівнянні з дорослими.
2. Найбільш розповсюджені пухлини в дітей зустрічаються в ранньому віці (до 3 років) і мають вроджений характер (нефробластома, нейробластома, медулобластома, гепатобластома, ретинобластома), так звані ембріональні пухлини.
3. У дітей переважають пухлини сполучнотканинного походження (саркоми), на частку яких приходиться 84%, рак зустрічається в 4-6% випадків.
4. Велику питому вагу займають дизембріогенетичні пухлини (хористоми, гамартоми, тератоми, ембріональні пухлини).
5. У дітей старшого віку пухлини можуть виникнути як результат фізіологічної чи патологічної посиленої проліферації (остеосаркома, рак щитовидної залози й ін.).
6. Доведена трансплацентарна передача злоякісних пухлин (Peller).
7. Відзначається досить часте сполучення вад розвитку з пухлинами (пухлина Вільмса з гемігіпертрофією, синдром Beckwith-Weidemen – сполучення омфалоцеле, макроглосиї, гігантизму з нефробластомою, раком надниркової залози, гепатобластомою).
8. Спадковість деяких пухлин підтверджена білатеральними пухлинами (ретинобластома зв'язана з домінантним геном, пігментна ксеродерма і рак шкіри й ін.).
9. Спонтанна регресія деяких пухлин.
10. До особливостей дитячої онкології відносять також важкодоступну локалізацію багатьох пухлин: межистіння, заочеревинний простір, мозок і т.д.
18. Класифікація і морфологічна характеристика пухлин дитячого віку.
Класифікація:
· Дизонтогенетичні, тератоїдні пухлини або тератоми
· Пухлини з ембріональних камбіальних тканин
· Пухлини, які виникають за типом пухлин дорослих
1. Дизонтогенетичні пухлини: гамартоми та гамартобластоми судинного походження, серед яких частіше зустрічаються капілярна та кавернозна гемангіоми на шкірі (у вигляді вузлика червоно-синього кольору) та в печінці і інших органах. Нефробластома або ембріональна нефрома (пухлина Вільмса, аденосаркома) довго росте експансивно в капсулі, може досягати гігантських розмірів, рожево-білого кольору з крововиливами. Гістологічно в пухлині серед структур ниркової тканини знаходять елементи мезенхімального походження; гепатобластома або ембріональна гепатома – злоякісна пухлина печінки, на розрізі має вигляд численних біло-жовтих вузлів із солідних полів ембріональної печінкової тканини та структур мезенхімального походження.
Тератоми і тератобластоми: тератоми організмоїдні та органоїдні – пухлини похідні з трьох зародкових листків зустрічаються в яєчках, яєчниках, середостінні, позаочеревинному просторі, основі мозку, крижово-куприковій області.
2. Пухлини з камбіальних ембріональних тканин: медулобластома – злоякісна пухлина в мозочку, ретинобластома – злоякісна пухлина з ембріональних недиференційованих клітин сітківки, нейробластома – злоякісна пухлина в симпатичних гангліях, мозковій речовині наднирників.
3. Пухлини, що розвиваються за типом у дорослих – це пухлини нервової системи: астроцитоми; кровотворної системи: лейкози, злоякісні лімфоми; пухлини кісток: остеоми, хондроми, остеосаркоми, саркоми Юінга.
1.Поняття про хворобу і нозологічну одиницю. Визначення термінів і загальна характеристика. Клінічні і морфологічні прояви хвороби. Ускладнення хвороби.
Хвороба – порушення життєдіяльності організму під впливом шкідливих подразників зовнішнього чи внутрішнього середовища.
Нозологічна одиниця - конкретні хвороби з типовим для них поєднанням симптомів і функціонально-морфологічних змін, а також певної етіології й патогенезу.
Клінічніко-морфологічні прояви хвороби – симптоми на різних стадіях, що свідчать про наявність хвороби.
Ускладнення хвороби – це результат природнього розвитку захворювання в організмі людини.
2.Класифікація хвороб. Поняття про Міжнародну класифікацію хвороб.
Класифікація хвороб людини проводиться за такими критеріями:
· за характером перебігу (гострі та хронічні захворювання);
· за рівнем, на якому в організмі виявляються специфічні патологічні зміни при хворобі (молекулярні, хромосомні, клітинні і тканинні, органні, захворювання всього організму);
· за етіологічним фактором (хвороби, які спричинюють механічні, фізичні, хімічні, біологічні або психогенні фактори);
· за способом їхнього лікування (терапевтичні, хірургічні та інші);
· за віковими або статевими відмінностями (гінекологічні, дитячі) тощо.
Міжнародна класифікація хвороб (МКХ) - документ, який використовується як провідна статистична та класифікаційна основа в системі Охорони здоров'я та яка створює умови для систематизованої реєстрації, аналізу, інтерпретації та порівняння даних про смертність та захворюваність, отриманих в різних країнах або регіонах та в різний час.
3.Діагноз: визначення і загальна характеристика
Діагноз - медичний висновок про стан здоров'я обстежуваного (хворого), про наявне захворювання (травму) або про причину смерті, виражене в термінах, передбачених прийнятими класифікаціями і номенклатурою хвороб. Змістом діагнозу можуть бути також особливі фізіологічні стани організму.
4.Види діагнозів.
Види:
1. Попередній -діагноз виставляється на основі скарг, анамнезу хвороби і життя, даних об'єктивного обстеження, проведених не повністю, тобто не у всіх деталях
2. Диференціальний - це коли проводиться порівнювання клінічної картини даного захворювання з симптомами інших ймовірних хвороб
3. Заключний - діагноз виставляється лише після того, як проаналізовані всі об'єктивні і суб'єктивні симптоми, проведені всі необхідні обстеження і нема ніяких сумнівів у правильності діагнозу
5.Принципи побудови діагнозу.
Головним принципом побудови діагнозу є наявність у ньому трьох частин: основне захворювання, ускладнення та супутні захворювання. Необхідно притримуватися нозологічного принципу з врахуванням етіології, патогенезу хвороби і анатомічної локалізації патологічних процесів з максимальним використанням МКХ-ВООЗ (Міжнародна класифікація хвороб- Всесвітня організація охорони здоров'я) і з врахуванням спеціальних методичних рекомендацій, затверджених МОЗ (Міністерство охорони здоров'я) України.
6.Структура діагнозу.
Структура діагнозу:
1. Основне захворювання(основна причина смерті)
2. Ускладнення (головне, другорядні) – патологічні процеси та стани, патогенетично поєднані з основним захворюванням (або з лікарськими маніпуляціями), що не є його проявами
3. Супутнє захворювання – захворювання, етіологічно та патогенетично не пов’язане з основним і його ускладненнями, не вплинуло на їх розвиток і не сприяло смерті. Воно не має ускладнень.
7.Основне захворювання: визначення, загальна характеристика. Комбіноване основне захворювання. Фонові захворювання.
Основне захворювання(основна причина смерті) – визначена за міжнародною класифікацією нозологічна форма/нозологічні форми, яка(і) сама(і) по собі або через ряд ускладнень призводить(ять) до функціональних розладів, що зумовлюють клініку хвороби і є причиною смерті.
Комбіноване основне захворювання – це декілька нозологічні одиниці, кожна з яких може призвести до сметрі
Фонові захворювання – це хвороби або патологічні процеси, що не мають етіологічного зв’язку з основним захворюванням, але створюють умови для його виникнення чи посилюють його перебіг. Такі хвороби мають прямий патогенетичний зв’язок з основним захворюванням і відіграють важливу роль в його патогенезі
8.Ускладнення основного захворювання: визначення, загальна характеристика.
Ускладненням основного захворювання - це хвороби або патологічні процеси, що виникають у результаті основного захворювання безпосередньо або через інші наявні ускладнення. Вони патогенетично пов’язані з основним захворюванням і виникають під час його перебігу чи після згасання основних симптомів хвороби, ставши безпосередньо причиною смерті
8. Ускладнення основного захворювання: визначення, загальна характеристика.
Ускладнення основного захворювання – це хвороби або патологічні процеси, що виникають у результаті основного захворювання безпосередньо або через інші наявні ускладнення. Вони патогенетично пов’язані з основним захворюванням і виникають під час його перебігу чи після згасання основних симптомів хвороби, ставши безпосередньо причиною смерті (наприклад: фібринозний міокардит при ревматизмі, кровотеча з виразки шлунка, що ускладнилась постгеморагічною анемією, тощо).
9. Супутні захворювання: визначення, загальна характеристика.
Супутні захворювання – це захворювання(нозологічна форма), яке етіологічно та патогенетично не пов’язана з основним захворюванням і його ускладненнями, не вплинуло на їх розвиток, і не сприяло виникненню летального наслідку. Це захворювання не має ускладнень.1. Поняття про хворобу і нозологічну одиницю. Визначення термінів і загальна характеристика. Клінічні і морфологічні прояви хвороби. Ускладнення хвороби.
2. Класифікації хвороб. Поняття про Міжнародну класифікацію хвороб.
3. Діагноз: визначення і загальна характеристика.
4. Види діагнозів.
5. Принципи побудови діагнозу.
6. Структура діагнозу.
7. Основне захворювання: визначення, загальна характеристика. Комбіноване основне захворювання. Фонові захворювання.
8. Ускладнення основного захворювання: визначення, загальна характеристика.
9. Супутні захворювання: визначення, загальна характеристика.
Супутнє захворювання – це захворювання, яке ні етіологічно, ні патогенетично не пов'язано з основним захворюванням і його ускладненнями, не вплинуло на їх розвиток та танатогенез. Воно не має ускладнень (хронічне захворювання у стані ремісії).
10. Поняття про патоморфоз хвороб.
Патоморфоз – стійка зміна типового перебігу хвороби, спричинена впливом різноманітних зовнішніх та внутрішніх чинників. Може бути природнім (спонтанним ) й індукованим(терапевтичним). Серед різноманітних причин патоморфозу головне - постійно змінні екологічні чинники і соціально-побутові умови, “постаріння” населення, профілактичні заходи, величезний арсенал лікувальних засобів.
(благодаров) Патоморфоз – це суттєві зміни картини захворювання, які виникли під впливом різноманітних факторів навколишнього середовища (соціально-побутові умови, профілактичні заходи, лікарські препарати). Патоморфоз у широкому розумінні – як загальна панорама захворювання:
а) зміни в структурі летальності.
б) зміни в структурі захворювання,
Патоморфоз у вузькому розумінні – по відношенню до даного захворювання:
а) зміни в клініці нозологічної форми,
б) зміни в морфології нозологічної форми.
11. Анемії: визначення, основні причини, механізми виникнення, класифікації (за етіологією та патогенетичними механізмами розвитку, за характером перебігу, за змінами кольорового показника, за типом еритропоезу).
(струков) Анемії (або недокрів’я) – група захворювання або станів, які характеризуються зменшенням загальної кількості гемоглобіну; проявляється зменшенням його вмісту в одиниці об’єму крові.
Анемія (недокрів'я) - стан, що характеризується зменшенням числа еритроцитів або вмісту гемоглобіну, або того й іншого в одиниці об'єму крові.
Причини, механізми виникнення анемії:
а) крововтрата (коли втрата еритроцитів у крові перевищує регенераторні можливості кісткового мозку);
б) недостатня еритропоетична функція кісткового мозку (дефіцит необхідних для кровотворення речовин (В12, фолієвої кислоти, заліза), їх незасвоєння кістковим мозком);
в) екзогенн та ендогенні фактори, які призводять до підвищеного кроворуйнування (гемолізу).
Класифікації:
· За етіологією і патогенезом:
а) Внаслідок крововтрат (постгеморагічні). Причина: травма, аррозія судини пухлиною, некрозом, запаленням.
б) Внаслідок посиленого кроворуйнування (гемолізу):
1. ендогенного походження - внутрішньоклітинні аномалії еритроцитів - спадкові та набуті (спадкові ерітропатіі, ензимопатії, гемоглобінопатії)
2. екзогенного походження
в) Внаслідок порушеного кровотворення
1. порушення процесів проліферації і диференціювання стовбурової клітини (гіпо- та апластичні) (вплив радіації, ліків, спадкові анемії Фанконі і Ер-лиха, у хворих ХНН при нестачі еритропоетину)
2. порушення процесів проліферації і дозрівання еритробластів (мегалобластична анемія Аддісона-Бірмера, дефіцит синтезу гема, глобина)
· За характером перебігу:
а) Гострі
б) Хронічні
· За змінами кольорового показника:
а) гіперхромні
б) гіпохромні
в) нормохромні
· За типом еритропоезу:
а) Нормобалстичні
б) Мегалобластичні
Патологічні стани, процеси та захворювання, які зумовлюють вторинні анемії:
а) Інфекційні захворювання (гемолітичний стрептокок, туберкульоз, інфекційний ендокардит, гепатит С, ВІЛ і тд)
б) Інтоксикації (ураження ШКТ, екзотоксичний шок)
в) Системні захворювання сполучної тканини
г) Пухлини
12. Постгеморагiчні анемiї: визначення, класифікація. Гостра постгеморагічна анемія: основні причини, патогенез, морфологічні зміни у внутрішніх органах. Інші наслідки крововтрат (гостра масивна крововтрата, гіповолемічний шок).
Постгеморагічна анемія – анемія, яка виникла внаслідок крововтрати (коли втрата еритроцитів у крові перевищує регенераторні можливості кісткового мозку).
Класифікація:
а)гострі,
б)хронічні.
Гостра постгеморагічна анемія – причини, патогенез:
· Масивна кровотеча (при розриві маточної труби, виразці шлунка, гілки легеневої артерії, аневризмі аорти).
· Пошкодження аорти ® втрата 1 л крові ® смерть внаслідок різкого падіння артеріального тиску і дефіциту наповнення порожнин серця.
· Пошкодження більш дрібних судин ® втрата більше половини крові ® смерть від гострої серцевої недостатності при вираженому недокрів'ї внутрішніх органів.
Морфологічні зміни:
а) блідість шкірних покривів і внутрішніх органів (гостре недокрів'я)
б) клітини кісткового мозку плоских і епіфізів трубчастих кісток посилено проліферують, кістковий мозок стає яскравим, соковитим. Жировий (жовтий) – стає червоним, багатим клітинами еритропоетичного та мієлоїдного рядів.
в) Осередки екстрамедулярного кровотворення в сеоезінці, лімфатичних вузлах, тимусі, клітковині воріт нирок, шкірі, слизових та серозних оболонок.
Розрізняють три ступені крововтрати: помірна - до 25 % ОЦК; велика - в середньому 30-34 % ОЦК; масивна - понад 40 % ОЦК. Останню слід трактувати як геморагічний (гіповолемічний) шок. Гіповолемічний шок характеризується критичним зменшенням тканинної перфузії, викликаним гострим дефіцитом циркулюючої крові, зменшенням венозного притоку до серця і вторинним зниженням серцевого викиду. Основні причини, що викликають зниження об’єму циркулюючої крові: кровотеча, втрата плазматичної рідини і зневоднення.
13. Хронічна постгеморагічна анемія: основні причини, патогенез, морфологічні зміни у внутрішніх органах.
Розвивається у випадках поступової, тривалої крововтрати. Спостерігається при:
а) незначних кровотечах з пухлин шлунково-кишкового тракту, які розпадаються,
б) виразки шлунка, що кровоточать,
в) гемороїдальні вени кишечника,
г) з порожнини матки,
д) при гемофілії,
е) геморагічному синдромі та інші.
Внаслідок хронічної крововтрати відбувається гіпоксія тканин і органів, з послідовним розвитком жирової дистрофії міокарда, печінки, нирок, дистрофічні зміни в клітинах головного мозку.
Морфологічні зміни:
а) блідість шкірних покривів і внутрішніх органів (гостре недокрів'я);
б) кістковий мозок плоских кісток – звичайного вигляду;
в) в кістковому мозку трубчастих кісток – явища регенерації з послідовним перетворенням жирового кісткового мозку в червоний;
г) множинні осередки позакістковомозкового кровотворення;
д) виражений геморагічний синдром (множинні крапчасті крововиливи в слизових та серозних оболонках, внутрішніх органах);
е) розвиток жирової дистрофії внутрішніх органів.
14. Анемії внаслідок порушення еритропоезу: залізодефіцитні, В12- та/або фолієво-дефіцитна анемії: морфологічна характеристика.
Анемії внаслідок порушення кровотворення – а)дефіцитні анемії, виникають при дефіциті заліза, вітаміну В12, фолієвої кислоти, б)гіпопластичні та в) апластичні анемії.
Залізодефіцитні анемії – гіпохромна; гіпо-, регенераторна; еритроцити – мікроцитарні; за рівнем сироваткового заліза – гіпосидеремічні; за типом еритропоезу – нормобластичні. Причини:
а) аліментарна залізодефіцитна анемія (недостатнє надходження з їжею),
б) екзогенна недостатність у зв’язку з підвищеними потребами організму ( у вагітних, при інфекційних хворобах),
в) резорбційна недостатність заліза ( захворювання шлунково-кишкового тракту, агастрична, анентеральна анемія).
Прояви: розвивається сидеропенічний синдром – дефіцит заліза спричиняє зниження активності ферменті, до складу яких входить, та порушує нормальний перебіг метаболічних процесів в організмі. Симптоми сидеропенії:
а) зміни м’язового апарату – послаблення м’язового апарату, швидка втомлюваність;
б) зміни шкіри та її дериватів – сухість та лущення шкіри, тріщини на ній; волосся ламке, зміна нігтів (ламкі, посмуговані, ложкоподібні заглиблення – койлоніхії);
в) зміни слизових оболонок травного тракту – у 10-15% пацієнтів – заїди, ерозії, порушення тканинного дихання спричиняє поступову атрофію слизової оболонки шлунка;
г) зміни слизових оболонок дихальних шляхів – хронічний атрофічний риніт, атрофічний фарингіт;
д) дистрофічні зміни внутрішніх органів.
В12- та/або фолієво-дефіцитна анемія – відносять до гіперхромних, диспластичних, мегалоцитарних, нормо-, гіперсидеремічних, мегалобластичних анемій.
Розвивається внаслідок:
а) Екзогенної;
б) Ендогенної недостатності(1-випадання секреції гастромукопротеїна, 2- порушення асиміляції харчового вітаміну В12).
Веде до розвитку перніціозної та перніціозоподібної анемій.
· Перніціозна анемія (хвороба Адіссона- Бірмера, злоякісна анемія). Етіологія: аутоімунне пошкодження парієтальних клітин або внутрішнього фактора Касла антитілами, спадкова неповноцінність залоз шлунка, що завершується їх передчасної інволюцією, що призводить до блокади надходження вітаміну В12, як наслідок:
а) еритропоез по мегалобластичного типу, з переважанням процесів кроворуйнування над процесами кровотворення,
б) порушення утворення меланіну в спинному мозку.
При зовнішньому огладі:
а) блідість шкірного покриву (лимонно-жовтий відтінок)
б) пожовтіння склер
в) підшкірно-жирова клітковина добре розвинена
г) трупні гіпостази майже відсутні, кров водяниста
д) у шкірі, слизових та серозних оболонках – дрібні крововиливи
е) внутрішні органи на розрізі бурого кольору (гемосидероз)
Морфологія змін у травні й системі:
а) «гунтероівський глосит» (гладкий, блискучий з симетрично розташованими червоними плямами, тріщинами; мікроскопічно: атрофія епітелію і сосочків, під епітелієм дифузні лімфоплазмоцитарін інфільтрати, сильне розширення венозної і капілярної сітки)
б) атрофія слизової глотки і стравоходу
в) різка атрофія слизової шлунка з майже повним зникненням парієтальних клітин (ахілія)
г) атрофічні зміни в кишечнику
д) печінка збільшена, щільна, на розрізі буро-іржава (гемосидероз)
е) підшлункова залоза щільна, склерозована
Морфологічні зміни в кістковому мозку, крові і лімфоїдних органах:
а) кістковий мозок малиново-червоний, соковитий, в трубчастих кістках має вигляд малинового желе
б) наявність мегалобластів і інших незрілих форм еритропоезу в кістковому мозку
в) анізоцитоз і пойкілоцитоз
г) тромбоцитопенія
д) лейкопенія з гіперсегментованими гранулоцитами
е) гемосидероз печінки, селезінки
ж) лімфатичні вузли не збільшені, м'які, з вогнищами екстрамедулярного кровотворення
Морфологічні зміни в спинному мозку:
а) фунікулярний мієлоз (розпад мієліну і осьових циліндрів в задніх і бічних стовпах спинного мозку шийної області)
б) іноді осередки ішемії і розм'якшення в спинному мозку і корі головного мозку
· Перніціозоподібна анемія. Причина: дефіцит гастромукопротеїну (порушення його секреції та ендогенна недостатність вітаміну В12). При:
а) лімфогранулематозі,
б) поліпозі,
в) сифілісі,
г) корозивному гастриті,
д) злоякісних пухлинах та інших автологічних процесах в шлунку.
15. Гіпо- та апластичні анемії. Основні причини, провідні патогенетичні механізми, морфологічні зміни у внутрішніх органах.
Гіпо- і апластичні анемії - анемії, внаслідок глибокого пригнічення процесів кровотворення екзогенними і ендогенними факторами.
Ендогенні фактори розвитку:
а) сімейні спадкові анемії Фанконі (апластична) і Ерліха (гіпопластична)
б) при нестачі еритропоетину
Спостерігається ураження еритробластичного ростка крові (еритрона) з втратою здатності кісткового мозку до регенерації. Відбувається загибуль активного кісткового мозку та заміщення його жовтим.
2) Екзогенні причини розвитку: променева енергія, токсичні речовини, деякі лікувальні засоби.
У зв’язку з дією екзогенних факторів у пунктаті кісткового мозку знаходять молоді клітинні форми еритро- та мієлопоетичного ряду. При тривалій активності – спустошення кісткового мозку, заміщення його жировим, розвиток патмієлофтизу.
Вроджена апластична анемія: анемія Фанконі:
а) важка хронічна гіперхромна анемія
б) мегалоцитоз, ретикулоцитоз, мікроцитоз, лейко- і тромбоцитопенія
в) виражений геморагічний синдром
г) стигми дизембріогенеза, розумова відсталість
д) аплазія кісткового мозку
Вроджена гіпопластична анемія: анемія Ерліха:
а) кровоточивість
б) часте приєднання сепсису
в) прогресуюча загибель активного кісткового мозку
Ускладнення:
а) панмієлофтиз - виснаження кісткового мозку внаслідок його повного спустошення і заміни жиром
б) жирова дистрофія міокарда, печінки, нирок внаслідок гіпоксії
в) виразково-некротичні та гнійні процеси, особливо в шлунково-кишковому тракті
г) множинні крововиливи в серозних і слизових оболонках.
16. . Гемолiтичні анемiї: спадкові та набуті. Етіологія, провідні патогенетичні механізми, основні морфологічні ознаки.
Гемолітичні анемії – нормохромні, нормо-, гіперрегенераторні, нормо-, мікро-, макроцитарні, нормо-гіперсидеремічні , нормобластичні.
Анемії внаслідок підвищеного кроворуйнування є:
а) спадкові (викликані еритроцитарними факторами);
б) набуті (викликані позаеритроцитарними факторами).
Руйнування еритроцитів може бути:
а) внутрішньосудинним;
б) позасудинним (внутрішньоклітинним).
· Гемолітичні анемії, що обумовлені внутрішньосудинним гемолізом, причини:
а) Токсичні анемії (гемолітичні отрути, тяжкі опіки)
б) Інфекційні анемії (маляпія, сепсис)
в) Пострансфузійні анемії (переливання несумісної крові)
г) Ізоімунні гемолітичні анемії (гемолітична хвороба новонароджених)
д) Аутоімунні гемолітичні анемії (при хронічному лімфолейкозі, карциноматозі кісткового мозку, СЧВ, вірусних інфекційних хворобах, лікування деякими лікарськими засобами)
· Гемолітичні анемії, обумовлені внутрішньоклітинним гемолізом (належать в основному до спадкових). Характерна тріада ознак:
а) Анемія
б) Спленомегалія
в) Жовтяниця
Класифікують на:
а) Еритроцитопатії – спадковий мікросфероцитоз і спадковий овалоцитоз або еліптоцитоз. В основі – дефект структури мембрани еритроцитів, що обумовлює їх нестійкість та гемоліз.
б) Еритроцитоферментопатії – при знижені або порушенні активності ферментів еритроцитів (наприклад, дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази)
в) Гемоглобінопатії (гемоглобінози) – порушеня синтезу гемоглобіну (альфа- і бета-таласемії) і його ланцюгів, що призводить до появи аномальних гемоглобінів – S,C,D,E. Порушення синтезу гемоглобіну а поява аномальних супроводжується руйнуванням еритроцитів та розвитком гемолітичної анемії.
Морфологічні прояви гемолітичної анемії:
а) У зв’язку з гемолізом розвиваються загальний гемосидероз та надпечінкова жовтяниця;
б) Гемоглобінурійний нефроз;
в) Гіперплазія кісткового мозку – стає рожево-червоним, соковити у губчастих кістках і червоним – в трубчастих;
г) У селезінці, лімфатичних вузлах і сполучній тканині – осередки екстрамедулярного кровотворення.
17. Вторинні анемії: визначення, причини, механізми, морфологічна характеристика.
Вторинна анемія розвивається внаслідок первинних порушень, захворювань (ушкодження кісткового мозку, при радіації).
Вторинні анемії:
- агастрична анемія – В12 –фолієводнфіцитна анемія виникає внаслідок повної резекції шлунку (при цьому буде відсутній внутрішній фактор Кастла, що її і викликає);
- анентеральна анемія – порушення всмоктування білків, фолієвої кислоти, ціанокобаламіна і заліза внаслідок хронічного ентерита або резекції тонкої кишки (у тонкій кишці є глікопротеїди, які щеплюють фолієву кислоту і В12 для перенесення через слизову оболонку);
- інфекційна анемія – порушення всмоктування заліза і вітамінів;
- професійна (бензольна, свинцева) анемія.
18. Пухлини системи крові ( гемобластози ): визначення, класифікація.
Пухлини системи крові, або гемобластози – злоякісні новоутворення кровотворної та лімфатичної тканини. При цьому пухлинна тканина, розростаючись у кістковому мозку, лімфатичних вузлах, повністю пригнічує нормальні ростки гемопоезу.
У хворих виникають різні форми цитопеній – лімфоцитопенія. тромбоцитопенія, гранулоцитопенія, що призводять до появи крововиливів, прижднанню інфекційних ускладнень.
Класифікація:
І. Лейкози - системні пухлинні хвороби.
А. Гострі лейкози: 1) недиференційований; 2) мієлобластний; 3) лімфобластний; 4) плазмобластний; 5) монобластний; 6) еритромієлобластний; 7) мегакаріобластний.
Б. Хронічні лейкози:
Мієлоцитарного походження: 1)хронічний мієлоїдний; 2) хронічний еритромієлоз; 3) еритремія; 4) справжня поліцитемія.
Лімфоцитарного походження: 1) хронічний лімфолейкоз; 2) лімфоматоз шкіри; 3) парапротеїнемічні лейкози: а) мієломна хвороба; б) первинна макроглобулінемія; в) хвороба тяжких ланцюгів.
Моноцитарного походження: 1) хронічний моноцитарний лейкоз; 2) гістіоцитози.
ІІ. Лімфоми – регіонарні пухлинні захворювоння.
1. Лімфосаркома: лімфоцитарна, пролімфоцитарна, лімфобластна, імунобластна, лімфоплазмоцитарна; африканська лімфома.
2. Грибовидний мікоз.
3. Хвороба Сезарі.
4. Ретикулосаркома.
5. Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна).
19. Лейкози (лейкемії): визначення, загальна характеристика. Етіологія, патогенез, класифікації лейкозів.
Лейкози – поліетіологічні хвороби, в їх виникненні винні різноманітні фактори, які здатні викликати мутацію клітин кровотворної системи.
Спочатку пухлинні клітини розростаються в органах кровотрорення (кістковий мозок, лімфатичні вузли, селезінка), а потім вони гематогенним шляхом виселяються в інші органи і тканини, утворюючи при цьому лейкозні (лейкемічні) інфільтрати навкруги судин, в їх стінках. В паренхіматозних елементах розвиваються дистрофія, атрофія і потім вони гинуть. Інфільтрація пухлинними клітинами буває дифузною ( лейкозна інфільтрація селезінки, печінки, нирок, брижі), що призводить до різкого збільшення органів і тканин, або осередковою – при утворенні пухлинних вузлів, які проростають капсулу органів та прилеглі до них тканини. Досить часто пухлинні вузли з’являються на фоні дифузної лейкозної інфільтрації, однак, вони можуть виникати первинно і бути джерелом розвитку дифузної лейкозної інфільтрації.
Для лейкозів характерна поява лейкозних клітин в периферичній крові. \
Невпинне розростання лейкозних клітин в органах і тканинах, «наводнювання» ними крові призводить до анемії та геморагічного синдрому, тяжких дистрофічних змін в паренхіматозних органах. При лейкозі внаслідок пригнічення імунітету розвиваються тяжкі виразково-некротичні зміни та ускладнення інфекційної природи – сепсис.
Етіологія. Походження лейкозів – пухлинне. Мутагени – віруси (у випадках гострого ендемічного Т-лімфоцитарного лейкозу), іонізуюче випромінювання (здатне викликати радіаційні або променеві лейкози), деякі хімічні речовини.
Патогенез лейкозів пов’язують з активацією клітинних онкогенів під впливом різних етіологічних факторів, що призводять до порушення проліферації та диференціювання кровотворних клітин з послідовною злоякісною трансформацією.
Можливий варіант спадкових факторів захворювання. При вивченні каріотипів лейкозних клітин виявляються зміни в наборі їх хромосом – хромосомні абертації. При хронічному мієломному лейкозі постійно знаходять зменшення аутосоми 22-ї пари хромосом деяких лейкозних клітин.
Таким чином, мутаційна теорія патогенезу лейкозів є найбільш імовірною. При цьому розвиток лейкозів підпорядкований правилам пухлинної прогресії. Зміна моноклонності лейкозних клітин поліклонністю лежить в основі появи бластних клітин, виселення їх з кісткового мозку та прогресування хвороби – бластної кризи.
20. Гострі лейкози: визначення, морфологічна характеристика, ускладнення, причини смерті, FAB (ФАБ) класифікація гострих лейкозів.
Гострий лейкоз – має стереотипні морфологічні прояви, в периферійній крові та кістковому мозку з’являється «лейкемічний провал» (hiatus leucemicus) – різке підвищення кількості бластів і поодинокі зрілі елементи при відсутності перехідних дозріваючих форм. Характеризується прогресуючим розростанням кровотворних клітин пухлинного походження – лейкозних клітин. Діагноз гострого лейкозу можливий лише тоді, коли в кістковому мозку (пунктат із грудини) знаходять бластні клітини.
Гострий лейкоз характеризується заміщенням кісткового мозку молодими бластними елементами та інфільтрацією ними селезінки, печінки, лімфатичних вузлів (ЛВ), нирок, головного мозку(ГМ) та його оболонок ступінь якої різна в залежності від форми лейкозу. Форма гострого лейкозу встановлюється при цитохімічному дослідженні бластних клітин.
Гострий недеференційований лейкоз. Ця форма лейкозу характеризується інфільтрацією кісткового мозку, селезінки, ЛВ, лімфоїдних утворень (мигдалики, групові лімфатичні та солітарні фолікули), стінок судин, нирок та інших органів недиференційованими клітинами гемопоезу. Селезінка та печінка помірно збільшені. Кістковий мозок (КМ) плоских та трубчастих кісток червоний, соковитий, іноді з сірим відтінком. У зв’язку з лейкозною інфільтрацією слизової оболонки ротової порожнини і мигдаликів виникає некротичний гінгівіт, тонзиліт – некротична ангіна. Іноді до лейкозу приєднується вторинна інфекція, тоді недиференційований гострий лейкоз перебігає як септичне захворювання.
Лейкемічна інфільтрація нерідко сполучається з явищами геморагічного синдрому, розвиток якого можна пояснити не тільки руйнуванням лейкозними клітинами стінок судин, але й анемією, порушенням тромбтцитоутворення внаслідок заміщення кісткового мозку недиференційованими клітинами гемопоезу. Крововиливи виникають на шкірі, слизових оболонках, внутрішніх огранах, досить часто у ГМ. Хворі на таку форму лейкозу помирають від крововиливів у ГМ, шлунково-кишкових кровотеч, некротично-виразкових ускладнень та сепсису.
Гострий мієлобластний лейкоз (гострий мієлолейкоз). Спостерігається інфільтрація кісткового мозку (КМ), печінки, селезінки, нирок, рідше ЛВ та шкіри пухлинними клітинами мієлобластного ряду з цитохімічними особливостями ( в них знаходять глікоген, суданофільні включення; виявляють позитивну реакцію на пероксидазу, хлорацетатестеразу).
КМ стає червоним або сіруватим, іноді набуває гноєвидного відтінку (піоїдний кістковий мозок). Печінка і селезінка незначно збільшені (внаслідок лейкозної інфільтрації). Такі зміни відбуваються і в ЛВ. Характерна інфільтрація бластними клітинами слизової оболонки ШКТ, у зв’язку х чим виникають некрози в ротовій порожнині, мигдаликах, зеві, шлунку. У нирках зустрічаються дифузні і осередкові(пухлинні) інфільтрати. В 1/3 випадків розвиваються лейкозна інфільтрація легень («лейкозний пневмоніт»); в ¼ випадків - лейкозна інфільтрація оболонок мозку («лейкозний менінгіт»), різко виражений геморагічний діатез. Спостерігаються крововиливи в слизових, серозних оболонках, внутрішніх органах. Помирають хворі від кровотеч, некротично-виразкових ускладнень, приєднаної інфекції, сепсису.
Гострий промієлоцитарний лейкоз. Відрізняється від інших гостротою перебігу, злоякісністю та значним геморагічним синдромом (тромбоцитопенія, гіпофібриногемія). Для лейкозних клітин, які інфільтрують органи і тканини, характерні такі морфологічні особливості: ядерний і клітинний поліморфізм, скопичення в цитоплазмі псевдоподів та гранул глікозаміногліканів. Майже всі хворі від цієї форми лейкозу помирають від крововиливів у мозок або у ШКТ.
Гострий лімфобластний лейкоз. Зустрічається значно частіше у дітей (у 80% випадків) ніж у дорослих. Лейкемічні інфільтрати переважають у КМ, ЛВ, лімфатичному апараті ШКТ, селезінці, нирках та тимусі. КМ губчастих та трубчастих кісток малиново-червоний, соковитий. Селезінка різко збільшена, соковита, червона. ЛВ значно збільшені за рахунок інфільтрації їх лімфобластними клітинами, на розтині вони біло-рожеві, соковиті. Подібний вигляд має і вилочкова залоза. Іноді лейкозний інфільтрат виходить за межі залози і розповсюджується на переднє середостіння, здавлюючи органи грудної порожнини.
При такій формі лейкозу лейкозні інфільтрати складаються з лімфобластів, характерною особливістю якої є скопичення глікогену навкруги ядра. Лімфобласти належать до Т-системи лімфопоезу, чим можливо пояснити як швидке розселення бластів в Т-залежних зонах ЛВ і селезінки, так і збільш розмірів останнії з лейкозною інфільтрацією КМ. Ознакою прогресування лейкозу можна вважати лімфобластні інфільтрати метастатичного походження за межами лімфатичної тканини. Особливо часто такі інфільтрати зустрічаються в оболонках та речовині головного та спинного мозку, і називається нейролейкозом.
Без лікування перебіг цієї форми як і інших гострих лейкозів прогресує: наростає анемія, розвивається ускладнення інфекційного походження.
Гострий монобластний (мієломонобластний) лейкоз. Майже не відрізняється від гострого мієлобластного лейкозу.
Гострий еритромієлобластний лейкоз (гострий еритромієлоз ді Гульєльмо). Рідкісна форма через усіх форм гострих лейкозів, при якій в КМ відбуається розростання як еритробластів та інших ядерних клітин еритропоезу, так і мієлобластів, монобластів і недиференційованих бластів. Внаслідок пригнічення кровотворення виникають анемія, лейко- і тромбоцитопенія. Селезінка і печінка збільшені.
Гострий мегакаріобластний лейкоз. Одна із найбільш рідкісних форм гострого лейкозу, для якої характерна присутність в крові і КМ поряд із недиференційованими бластами також мегакаріобластів, спотворених мегакаріоцитів та скопичення тромбоцитів. Кількість тромбоцитів у крові підвищується до 1000-1500*109/л.
Морфологічна FAB (French-American-British) класифікація гострої мієлобластної лейкемії:
М0 – гостра мієлобластна лейкемія з недиференційованими бластними клітинами;
М1 - гостра мієлобластна лейкемія без ознак дозрівання бластів;
М2 - гостра мієлобластна лейкемія з ознаками дозрівання бластів;
М3 – гостра промієлоцитарна лейкемія;
М 4 – гостра мієломоноцитарна лейкемія;
М 5 – гостра моноцитарна лейкемія;
М 6– гостра еритролейкемія;
М 7 – гостра мегакаріобластна лейкемія.
Морфологічна FAB (French-American-British) класифікація гострої лімфобластної лейкемії:
L1 - гостра лімфобластна лейкемія з малими розмірами бластів (частіше у дітей);
L2 - гостра лімфобластна лейкемія з великими розмірами бластів (частіше у дорослих);
L3 - гостра лімфобластна лейкемія з бластними клітинами типа клітин при лімфомі Беркіта.
21. Особливості гострих лейкозів у дітей.
Найчастіше зустрічається гострий лімфобластний лейкоз.
Гострий лімфобластний лейкоз. Зустрічається значно частіше у дітей (у 80% випадків) ніж у дорослих. Лейкемічні інфільстати переважають у КМ, ЛВ, лімфатичному апараті ШКТ, селезінці, нирках та тимусі. КМ губчастих та трубчастих кісток малиново-червоний, соковитий. Селезінка різко збільшена, соковита, червона. ЛВ значно збільшені за рахунок інфільтрації їх лімфобластними клітинами, на розтині вони біло-рожеві, соковиті. Подібний вигляд має і вилочкова залоза. Іноді лейкозний інфільтрат виходить за межі залози і розповсюджується на переднє середостіння, здавлюючи органи грудної порожнини.
При такій формі лейкозу лейкозні інфільтрати складаються з лімфобластів, характерною особливістю якиї є скопичення глікогену навкруги ядра. Лімфобласти належать до Т-системи лімфопоезу, чим можливо пояснити як швидке розселення бластів в Т-залежних зонах ЛВ і селезінки, так і збільш розмірів останнії з лейкозною інфільтрацією КМ. Ознакою прогресування лейкозу можна вважати лімфобластні інфільтрати метастатичного походження за межами лімфатичної тканини. Особливо часто такі інфільтрати зустрічаються в оболонках та речовині головного та спинного мозку, і називається нейролейкозом.
Без лікування перебіг цієї форми як і інших гострих лейкозів прогресує: наростає анемія, розвивається ускладнення інфекційного походження.
Терапія успішна. При «агресивній» хіміотерапії повна ремісія відмічається в 95% випадків, а виліковування у 75-85%.
З поганим прогнозом асоціюються наступні фактори:
- вік до 2 років (в значній мірі через зв’язок лйкоцитів з транслокацією гена MLL);
- маніфестація в підлітковому віці;
- кількість бластів в периферичній крові більш ніж 100 тисяч, що, ймовірно, відображає пухлинну активність;
- наявність особливих хромосомних абертацій, зокрема транслокації t(філадельфійської хромосоми),( яка наявна лише у 3% дітей з ГЛЛ).
- Наявність після лікування бластів (свідчить про наявність захворювання на молекулярному рівні).
Сприятливі прогностичні умови:
- Вік від 2 до 10 років;
- Низька кількість лейкоцитів;
- Гіперплоїдія;
- Трисомія по 4,7,10-й хромосомам;
- Наявність транслокації t (12,21).
До лейкозів у дітей можна віднести природжений лейкоз.
Виявляється в перший місяць після народження, зустрічається дуже рідко, здебільшого у вигляді мієлобластного лейкозу. Перебіг швидкий, зі збільшенням печінки та селезінки, ЛВ. Характеризується дифузною та вузловою лейкозною інфільтрацією багатьох органів (печінка, шлунок, нирки, шкіра). Лейкозна інфільтрація за ходом пупкової вени та портальних трактів печінки свідчить про гематогенне розповсбдження процесу від матері до плода, хоча матері хворих дітей рідко страждають лейкозом. Такі діти помирають від проявів геморагічного діатезу.
22. Мієлодиспластичний синдром: класифікація, морфологічні зміни кісткового мозку та складу крові, наслідки.
Мієлодиспластичними синдромами (МДС) називають групу клональних порушень стовбурових клітин, які характеризуються дефектами, зв’язаними з неефективним гемопоезом і високим ризиком трансвормації в патогенні клітини. При мієлодиспластичному синдромі КМ частково або повністю заміщується клональними потомками неопластичної стовбурової клітини, які зберігають здатність до диференціювання, але воно неефективне і проходить невпорядковано. Ці аномальні клітини залишаються в КМ і в пацієнта в периферичній крові визначається цитопенія.
Мієлодиспластичні синдоми можуть бути первинними (ідіопатичними), або вторинними, які розвиваються після хіміотерапії (т-МДС). т-МДС зазвичай виникають через 2-8 років після токсичної дії. В гострий мієлоїдний лейкоз можуть перейти всі види мієлодиспастичних синдромів, але найчастіше та найшвидше трансформація відбувається саме з т-МДС. Хоча в КМ та в периферичній крові зазвичай виявляються морфологічні зміни, але для діагностики необхідні і інші лабораторні дані. Особливо корисний цитогенетичний аналіз, так як часто спостерігаються певні хромосомні абертації.
Морфологічний патогенез. Патогенез мієлодиспластичного синдрому вивчений недостатньо. При ньому кістково-мозкові клітини-попередники підлягають апоптозу в збільшеному об’ємі, що є показником неефективного гемопоезу. У зв’зку з цим, важко зрозуміти яким саме способом при МДС клітини-попередники отримують вибіркову перевагу над клітинами-попередниками, які збереглися в нормальному стані. Припускають, що пухлина виникає після пошкодження або виснаження стовбурових клітин. І первинні, і вторинні МДС асоціюються з такими хромосомними аномаліями як моносомії 5, 7-ї хромосом, делеції 5q, 7q, 20q і трисомія 8-ї хромосоми.
До моменту постановки діагнозу КМ зазвичай уже зазнає гіперплазії, але іноді виявляється і нормальним, ще рідше зменшеним. Характерні порушення диференціації клітин-попередників еритроцитів, гранулоцитів, моноцитів, мегакаріоцитів. Найбільш типові порушення клітин-попередників еритроцитів: наявність кільцеподібних сидеробластів, еритробластів з наявністю заліза в мітохондріях, які мають вигляд перинуклеарних гранул; мегалобластне дозрівання, яке нагадує дефіцит вітаміну В12 і фолатів; аномалії ядер, які проявляються у вигляді деформованих або поліплоїдних ядер.
Нейтрофіли містять знижену кількість вторинних гранул, токсичні гранули і/або тільця Деле. Як правило, спостерігаються псевдоклітини Пельгера-Хюета (нейтрофіли з двома ядерними сегментами), іноді зустрічаються нейтрофіли з повною відсутністю сегментації ядра. Також характерні мегакаріоцити з однодольчатим ядром або множинні окремі ядра. Кількість мієлобластів може бути підвищена (можуть перевищувати 20% загальної кількості клітин КМ). Кров часто містить псевдоклітини Пельгера-Хюета, гігантські тромбоцити, макоцити і пойкілоцити на фоні відносного або абсолютного моноцитоза. Мієлобласти звичайно складають <10% лейкоцитів крові.
Пацієнти часто помирають від кровотечі в результаті тромбтцитопенії і інфекції внаслідок нейропенії.
23. Гострий мієлоїдний лейкоз: класифікація, морфологічні зміни кісткового мозку та внутрішніх органів, ускладнення, причини смерті. Гострий мієлобластний лейкоз (гострий мієлолейкоз)- пухлина, яка утворюється з гемопоетичної клітини-попередника в результаті набутих онкогенних мутацій, які порушують диференціювання, що призводить до накопичення в КМ незрілих мієлобластів. Зупинка розвитку клітин мієлоїдної лінії призводить до недостатності КМ, пов’язану з анемією, тромбоцитопенією, нейропенією.
Гострий мієлобластний лейкоз відрізняється крайньою гетерогенністю, що відображає важкість диференціювання мієлоїдних клітин.
Спостерігається інфільтрація кісткового мозку (КМ), печінки, селезінки, нирок, рідше ЛВ та шкіри пухлинними клітинами мієлобластного ряду з цитохімічними особливостями ( в них знаходять глікоген, суданофільні включення; виявляють позитивну реакцію на пероксидазу, хлорацетатестеразу).
КМ стає червоним або сіруватим, іноді набуває гноєвидного відтінку (піоїдний кістковий мозок). Печінка і селезінка незначно збільшені (внаслідок лейкозної інфільтрації). Такі зміни відбуваються і в ЛВ. Характерна інфільтрація бластними клітинами слизової оболонки ШКТ, у зв’язку х чим виникають некрози в ротовій порожнині, мигдаликах, зеві, шлунку. У нирках зустрічаються дифузні і осередкові(пухлинні) інфільтрати. В 1/3 випадків розвиваються лейкозна інфільтрація легень («лейкозний пневмоніт»); в ¼ випадків - лейкозна інфільтрація оболонок мозку («лейкозний менінгіт»), різко виражений геморагічний діатез. Спостерігаються крововиливи в слизових, серозних оболонках, внутрішніх органах. Помирають хворі від кровотеч, некротично-виразкових ускладнень, приєднаної інфекції, сепсису.
Морфологічна FAB (French-American-British) класифікація гострої мієлобластної лейкемії:
М0 – гостра мієлобластна лейкемія з недиференційованими бластними клітинами;
М1 - гостра мієлобластна лейкемія без ознак дозрівання бластів;
М2 - гостра мієлобластна лейкемія з ознаками дозрівання бластів;
М3 – гостра промієлоцитарна лейкемія;
М 4 – гостра мієломоноцитарна лейкемія;
М 5 – гостра моноцитарна лейкемія;
М 6– гостра еритролейкемія;
М 7 – гостра мегакаріобластна лейкемія.
24. Гострий лімфолейкоз: класифікація, морфологічні прояви, ускладнення, причини смерті.
Гострий лімфобластний лейкоз. Зустрічається значно частіше у дітей (у 80% випадків) ніж у дорослих. Лейкемічні інфільтрати переважають у КМ, ЛВ, лімфатичному апараті ШКТ, селезінці, нирках та тимусі. КМ губчастих та трубчастих кісток малиново-червоний, соковитий. Селезінка різко збільшена, соковита, червона. ЛВ значно збільшені за рахунок інфільтрації їх лімфобластними клітинами, на розтині вони біло-рожеві, соковиті. Подібний вигляд має і вилочкова залоза. Іноді лейкозний інфільтрат виходить за межі залози і розповсюджується на переднє середостіння, здавлюючи органи грудної порожнини.
При такій формі лейкозу лейкозні інфільтрати складаються з лімфобластів, характерною особливістю якої є скопичення глікогену навкруги ядра. Лімфобласти належать до Т-системи лімфопоезу, чим можливо пояснити як швидке розселення бластів в Т-залежних зонах ЛВ і селезінки, так і збільш розмірів останнії з лейкозною інфільтрацією КМ. Ознакою прогресування лейкозу можна вважати лімфобластні інфільтрати метастатичного походження за межами лімфатичної тканини. Особливо часто такі інфільтрати зустрічаються в оболонках та речовині головного та спинного мозку, і називається нейролейкозом.
Лімфоцитоз часто супроводжує моноцитоз при багатьох
Без лікування перебіг цієї форми як і інших гострих лейкозів прогресує: наростає анемія, розвивається ускладнення інфекційного походження.
Смерть у такому випадку настає в результаті крововиливів у мозок, ШКТ, некротично-виразкових ускладнень, приєднаної інфекції, сепсису.
Морфологічна FAB (French-American-British) класифікація гострої лімфобластної лейкемії:
L1 - гостра лімфобластна лейкемія з малими розмірами бластів (частіше у дітей);
L2 - гостра лімфобластна лейкемія з великими розмірами бластів (частіше у дорослих);
L3 - гостра лімфобластна лейкемія з бластними клітинами типа клітин при лімфомі Беркіта.
1. Лейкозы - системные опухолевые заболевания. Хронические лейкозы. Миелоцитарного происхождения:1) хронический миелоидный; 2)
хронический эритромиелоз; 3) эритремия; 4) истинная полицитемия (синдром ВакезаОслера).Лимфоцитарного происхождения: 1) хронический лимфолейкоз; 2) лимфоматоз кожи (болезнь Сезари); 3) парапротеинемические лейкозы: а) миеломная болезнь; б) первичная макроглобулинемия (болезнь Вальденстрема); в) болезнь тяжелых цепей (болезнь Франклина).
Моноцитарного происхождения: 1) хронический моноцитарный лейкоз; 2) гистиоцитозы (гистиоцитоз X).
2.Хронические лейкозы миелоцитарного происхождения
Эти лейкозы разнообразны, однако основное место среди них занимают хронический миелоидный лейкоз, хронический эритромиелоз, эритремия и истинная полицитемия.
Хронический миелоидный лейкоз (хронический миелоз). Этот лейкоз проходит две стадии: моноклоновую доброкачественную и поликлоновую злокачественную. Первая стадия, которая занимает несколько лет, характеризуется нарастающим нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов, увеличением селезенки. Клетки костного мозга в этой стадии лейкоза морфологически и по способности к фагоцитозу не отличаются от нормальных, однако они содержат так называемую Ph-хромосому(филадельфийскую), возникающую в результате делеции хромосом 22-й пары. Во второй стадии, которая длится от 3 до 6 мес (терминальная стадия), моноклоновость сменяется поликлоновостью. В результате этого появляются бластные формы (миелобласты, реже эритробласты, монобласты и недифференцированные бластные клетки), число которых нарастает как в костном мозге, так и в крови (бластный криз). Отмечаются быстрый рост числа лейкоцитов в крови (до нескольких миллионов в 1 мкл), увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов, лейкозная инфильтрация кожи, нервных стволов, мозговых оболочек, появляется тромбоцитопения, развивается геморрагический синдром.
При вскрытии умерших от хронического миелоидного лейкоза в терминальной стадии особенно выраженные изменения находят в костном мозге, крови, селезенке, печени, лимфатических узлах.Костный мозг плоских костей, эпифизов и диафизов трубчатых костей сочный, серокрасный илисеро-желтыйгноевидный!(пиоидный костный мозг). При
гистологическом исследовании костного мозга обнаруживаются промиелоциты и миелоциты, а также бластные клетки. Встречаются клетки с изменениями ядер (уродливые ядра) и цитоплазмы, явлениями пикноза или кариолиза. В костной ткани иногда отмечаются признаки реактивного остеосклероза. Кровь серо-красная,органы малокровны.
Селезенка резко увеличена (рис. 133), иногда занимает почти всю брюшную полость; масса ее достигает6-8кг. На разрезе она темнокрасного цвета, иногда обнаруживаются ишемические инфаркты. Ткань селезенки вытесняет лейкозный инфильтрат в основном из клеток миелоидного ряда, среди которых видны бласты; фолликулы атрофичны. Нередко находят склероз и гемосидероз пульпы. В сосудах встречаются лейкозные тромбы.
Печень значительно увеличена (ее масса достигает5-6кг). Поверхность ее гладкая, ткань на разрезесеро-коричневая.Лейкозная инфильтрация обычно наблюдается по ходу синусоидов, значительно реже она видна в портальных трактах и капсуле. Гепатоциты в состоянии жировой дистрофии; иногда отмечается гемосидероз печени.
Лимфатические узлы увеличены значительно, мягкие,серо-красногоцвета. В той или иной степени выражена лейкозная инфильтрация их ткани; она наблюдается также вминдалинах,
групповых и солитарных лимфа тических фолликулах кишечника, почках, коже, иногда головном мозгеи его оболочках(нейролейкемия). Большое число лейкозных клеток появляется в просвете сосудов, они образуют лейкозные стазы и тромбы(см. рис. 133) и инфильтрируют сосудистую стенку. В связи с этими изменениями сосудов нередки как инфаркты, так и геморрагии. Довольно часто при хроническом миелоидном лейкозе находят проявленияаутоинфекции.
Родственную хроническому миелолейкозу группу составляют остеомиелолейкоз имиелофиброз, при которых наряду с признаками
миелоидного лейкоза отмечается замещение костного мозга костной или соединительной тканью. Процесс характеризуется длительным доброкачественным течением.
Терапия цитостатическими средствами ведет к изменениям морфологии хронического миелолейкоза. Наряду с подавлением очагов лейкозной инфильтрации и развитием на их месте фиброза отмечаются омоложение клеточных форм, появление метастатических очагов и опухолевых разрастаний либо аплазия костного мозга и панцитопения.
.Хронический эритромиелоз - редкая форма лейкоза. Это опухоль красного и белого ростков кроветворной ткани, при которой в костном мозге, селезенке и печени разрастаются эритрокариоциты, миелоциты, промиелоциты и бласты. Большое число этих клеток обнаруживается и в крови. Отмечается резко выраженная спленомегалия. В ряде случаев присоединяется миелофиброз (форма Вагана хронического эритромиелоза).
Эритремия. Встречается обычно у пожилых и характеризуется увеличением массы эритроцитов в кровяном русле, плеторой. Увеличивается также число тромбоцитов и гранулоцитов, появляются артериальная гипертония, склонность к тромбозам, спленомегалия. В костном мозге происходит разрастание всех ростков, но преимущественно эритроцитарного. Процесс долго течет доброкачественно, но обычно заканчивается трансформацией в хронический миелолейкоз с появлением очагов лейкозной инфильтрации в органах.
Патологоанатомическая картина эритремии достаточно характерна. Все органы резко полнокровны, часто в артериях и венах образуются тромбы. Жировой костный мозг трубчатых костей становится красным. Резко увеличивается селезенка. Возникает гипертрофия миокарда, особенно левого желудочка. В костном мозге, селезенке и печени в ранней стадии эритремии обнаруживаются очаги экстрамедуллярного кроветворения с большим числом мегакариоцитов, а в поздней стадии, при трансформации процесса в миелоидный лейкоз, - фокусы лейкозной инфильтрации.
Истинная полицитемия (болезньВакеза-Ослера)близка эритремии. Существует также хроническиймегакариоцитарный лейкоз, который встречается исключительно редко.
Хронические лейкозы лимфоцитарного происхождения
Эти формы разделяются на две группы: первую составляют хронический лимфолейкоз и примыкающий к нему лимфоматоз кожи (болезнь Сезари), вторую - парапротеинемические лейкозы.
3.4. Хронический лимфолейкоз. Встречается обычно у лиц среднего и пожилого возраста, в ряде случаев у членов одной семьи, развивается изВ-лимфоцитови отличается длительным доброкачественным течением. Содержание лейкоцитов в крови резко увеличивается (до 100х109/л), среди них преобладают лимфоциты. Лейкозные инфильтраты из опухолевых лимфоцитов наиболее выражены в костном мозге, лимфатических узлах, селезенке, печени, что ведет к увеличению этих органов. ОпухолевыеВ-лимфоцитывырабатывают крайне мало иммуноглобулинов. В связи с этим гуморальный иммунитет при хроническом лимфолейкозе резко угнетен, у больных часто возникают осложнения инфекционной природы. Для этой формы лейкоза характерно развитие иаутоиммунных реакций, особенно аутоиммунных гемолитических и тромбоцитопенических состояний.
На фоне доброкачественного течения хронического лимфолейкоза возможны бластный криз и генерализация процесса, что приводит в ряде случаев к летальному исходу. Однако чаще больные умирают от инфекции и осложнений аутоиммунного характера.
На вскрытии основные изменения находят в костном мозге, лимфатических узлах, селезенке, печени и почках.
Костный мозг плоских и трубчатых костей красного цвета, но в отличие от миелоидного лейкоза в диафизах трубчатых костей среди красного костного мозга встречаются участки желтого цвета. При гистологическом исследовании в ткани костного мозга обнаруживаются очаги разрастания опухолевых клеток (рис. 134). В крайних случаях вся миелоидная ткань костного мозга вытесняется лейкозным лимфоцитарным инфильтратом и остаются сохранными лишь небольшие островки миелоидного кроветворения.
Лимфатические узлы всех областей тела резко увеличены, сливаются в огромные мягкие или плотноватые пакеты (см. рис. 134). На разрезе они сочные,бело-розовые.Увеличиваются размеры миндалин, групповых и солитарных лимфатических фолликулов кишечника, которые также представляют собой сочнуюбело-розовуюткань. Увеличение лимфатических узлов и лимфатических образований связано с лейкозной их инфильтрацией, которая ведет к резкому нарушению структуры этих органов и тканей; нередко лимфоциты инфильтрируют капсулу лимфатических узлов и окружающие их ткани.
Селезенка достигает значительных размеров, масса ее увеличивается (до 1 кг). Она мясистой консистенции, красного цвета на разрезе; фолликулы сохранены или теряются в пульпе. Лейкозный лимфоцитарный инфильтрат охватывает прежде всего фолликулы, которые становятся крупными и сливаются. Затем лимфоциты разрастаются в красной пульпе, стенках сосудов, трабекулах и капсуле селезенки.
Печень увеличена, плотновата, на разрезесветло-коричневая.Нередко с поверхности и на разрезе видны мелкиесеро-белыеузелки. Лимфоцитарная инфильтрация происходит главным образом по ходу портальных трактов (рис. 135). Гепатоциты в состоянии белковой или жировой дистрофии.
Почки увеличены, плотноваты,серо-коричневогоцвета. Лейкозная инфильтрация их бывает столь резко выражена, что структура почек на разрезе не выявляется.
Лейкемическая инфильтрация отмечается также во многих органах и тканях (средостение, брыжейка, миокард, серозные и слизистые оболочки), причем она бывает не только диффузной, но и очаговой с образованием различных размеров узлов.
Описанные изменения, свойственные хроническому лимфолейкозу, дополняются инфекционными осложнениями, например пневмонией, и
проявлениями гемолитических состояний - гемолитической желтухой, диапедезными кровоизлияниями, общим гемосидерозом.
Следует иметь в виду, что, помимо генерализованного поражения лимфатических узлов, умеренного увеличения селезенки и печени при хроническом лимфолейкозе, встречаются случаи резкого увеличения лишь определенных групп лимфатических узлов (например,
средостения, брыжеечных, шейных, паховых). В таких случаях возникает опасность сдавления соседних органов (например, сдавление сердца, пищевода, трахеи при поражении лимфатических узлов средостения; сдавление воротной вены и ее разветвлений с развитием портальной гипертензии и асцита при поражении лимфатических узлов брыжейки и ворот печени).
Лимфоматоз кожи, или болезнь Сезари. Это своеобразная форма хронического лимфолейкоза, которая характеризуется инфильтрацией опухолевыми Т-лимфоцитамипрежде всего кожи. Со временем в процесс вовлекается костный мозг, в крови увеличивается содержание лейкоцитов, появляются характерные клетки (клетки Сезари), увеличиваются периферические лимфатические узлы, селезенка.
Парапротеинемические лейкозы. Эта группа объединяет опухоли, исходящие из клеток В- лимфоцитарной системы (предшественники плазматических клеток), с функцией которых, как известно, связаны реакции гуморального иммунитета. Главной особенностью парапротеинемических лейкозов, которые называют такжезлокачественными иммунопролиферативными заболеваниями, является способность опухолевых клеток синтезироватьоднородные иммуноглобулины или их фрагменты -парапротеины (P/g-
патологические, или моноклоновые, иммуноглобулины). Патология иммуноглобулинов определяет как клиническое, так и морфологическое своеобразие парапротеинемических лейкозов, к которым относят миеломную болезнь, первичную макроглобулинемию (Вальденстрема) и болезнь тяжелых цепей (Франклина).
Наибольшее значение среди парапротеинемических лейкозов имеет миеломная болезнь.
Миеломная болезнь - довольно распространенное заболевание, описанное впервые О.А. Рустицким (1873) и Калером (1887). В основе заболевания лежит разрастание опухолевых клеток лимфоплазмоцитарного ряда-миеломных клеток (рис. 136) как в костном мозге, так и вне его. Миеломатоз костного мозга ведет к разрушению костей.
В зависимости от характера миеломных клеток различают плазмоцитарную,
плазмобластную, полиморфно-клеточнуюи мелкоклеточную миеломы(Струков А.И., 1959).
Полиморфно-клеточнуюи мелкоклеточную миеломы относят к низкодифференцированным опухолям. Миеломные клетки секретируютпарапротеины,которые обнаруживаются в крови и моче больных, а также в самих миеломных клетках. В связи с тем что при миеломной болезни в сыворотке крови и в моче биохимически обнару живают различные виды патологических иммуноглобулинов, различают
несколько биохимических вариантовмиеломы(А-,D-,Е-миелома,миеломаБенс-Джонса).Обнаруживаемый в моче белокБенс-Джонсаявляется одним из видов парапротеина, секретируемого миеломной клеткой, он свободно проходит клубочковый фильтр почек, так как обладает крайне малой молекулярной массой.
Обычно миелома протекает по алейкемическому варианту, но возможно и наличие в крови миеломных клеток.
Морфологически в зависимости от характера миеломных инфильтратов, которые обычно локализуются в костном мозге и костях, различают диффузную,диффузно-узловуюимножественно-узловуюформы миеломной болезни.
О диффузной форме говорят тогда, когда диффузная миеломная инфильтрация костного мозга сочетается с остеопорозом. Придиффузноузловой форме на фоне диффузного миеломатоза костного мозга появляются опухолевые узлы; примножественно-узловойформе диффузная миеломная инфильтрация отсутствует.
Разрастание миеломных клеток отмечается чаще в плоских костях (ребра, кости черепа) ипозвоночнике,реже - втрубчатых костях (плечевая, бедренная кость). Оно ведет кдеструкции костной ткани (рис. 137).
В участках разрастания миеломных клеток в просвете центрального канала остеона или в костной балке под эндостом костное вещество становится мелкозернистым, затем разжижается, в нем появляются остеокласты и эндост отслаивается. Постепенно вся костная балка превращается в так называемую жидкую кость и полностью рассасывается, каналы остеонов становятся широкими. Развивается «пазушное рассасывание» кости, которое объясняет характерный для миеломной болезни остеолизис иостеопороз - образование гладкостенных, как бы штампованных дефектов при отсутствии или очень слабовыраженном костеобразовании. Кости становятся
ломкими, чем объясняются частые переломы при миеломной болезни. В связи с разрушением костей при миеломе развивается гиперкальциемия, с которой связано частое развитие известковых метастазов.
Помимо костного мозга и костей, миеломноклеточная инфильтрация почти постоянно отмечается вовнутренних органах: селезенке, лимфатических узлах, печени, почках, легких и др.
Ряд изменений при миеломной болезни связан с секрецией опухолевыми
клетками парапротеина. К ним относятся: 1) амилоидоз (ALамилоидоз); 2) отложение в тканях амилоидоподобных и кристаллических веществ; 3) развитие парапротеинемического отека, или парапротеиноза органов (парапротеиноз миокарда, легких, парапротеинемический нефроз), что сопровождается их функциональной недостаточностью. Наибольшее значение среди парапротеинемических изменений имеетпарапротеинемический нефроз, илимиеломная нефропатия, которая является причиной смерти 1/3 больных миеломой. В основе парапротеинемического нефроза лежит «засорение» почек
парапротеином Бенс-Джонса , ведущее к склерозу мозгового, а затем коркового вещества и сморщиванию почек(миеломные сморщенные почки). В ряде случаев парапротеинемический нефроз сочетается с амилоидозом почек.
При миеломной болезни в связи с накоплением парапротеинов в крови, белковыми стазами в сосудах развиваются своеобразный синдром повышенной вязкости ипарапротеинемическая кома.
В связи с иммунологической беззащитностью при плазмоцитоме нередки воспалительные изменения(пневмония, пиелонефрит), которые возникают на фоне тканевого парапротеиноза и являются выражением аутоинфекции.
Первичная макроглобулинемия - редкое заболевание, которое впервые описано Вальденстремом в 1944 г. Это одна из разновидностей хронических лейкозов лимфоцитарного происхождения, при которой опухолевые клетки секретируют патологический макроглобулин - IgM. Для заболевания характерно увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов, что связано с лейозной инфильтрацией их. Деструкция костей встречается редко. Весьма типичен геморрагический синдром, развивающийся в связи с гиперпротеинемией, резким повышением вязкости крови, функциональной неполноценностью тромбоцитов, замедлением кровотока и стазами в мелких сосудах. Наиболее частыми осложнениями являются геморрагии, парапротеинемическая ретинопатия, парапротеинемическая кома; возможен амилоидоз.
Болезнь тяжелых цепей описана Франклином в 1963 г. Опухолевые клетки лимфоплазмоцитарного ряда продуцируют при этом заболевании своеобразный парапротеин, соответствующийFc-фрагментутяжелой цепи IgG (отсюда и название болезни). Как правило, наблюдается увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки в результате инфильтрации этих органов опухолевыми клетками. Изменения костей отсутствуют, поражение костного мозга не является правилом. Больные умирают
от присоединившейся инфекции (сепсис) в связи с гипогаммаглобулинемией (иммунодефицитное состояние).
Хронические лейкозы моноцитарного происхождения
К этим лейкозам относят хронический моноцитарный лейкоз и гистиоцитозы.
Хронический моноцитарный лейкоз возникает обычно у людей пожилого возраста, протекает длительно и доброкачественно, иногда с увеличением селезенки, но без нарушения костномозгового кроветворения. Однако заканчивается этот лейкоз обычно бластным кризом с разрастанием бластных клеток в костном мозге, появлением их в крови и внутренних органах.
Гистиоцитозы (гистиоцитоз X) объединяют группу так называемых пограничных лимфопролиферативных заболеваний кроветворной ткани. К ней относят эозинофильную гранулему, болезньЛеттерера-Зиве,болезньХенда-Шюллера-Крисчена.
Лимфомы. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина). Причины, эпидемиология, патогенез, морфологическая характеристика.
Лимфомы - регионарные опухолевые заболевания кроветворной и лимфатической ткани
В эту группу заболеваний входят лимфосаркома, грибовидный микоз, болезнь Сезари, ретикулосаркома, лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).
Лимфомы могут быть В-клеточногоиТ-клеточногопроисхождения. На этом основана классификация лимфом, предложенная Люкез и Коллинз. Согласно этой классификации, В- клеточные лимфомы могут быть: мелкоклеточными (В), центроцитарными, иммунобластными (В), плазмолимфоцитарными, аТ-клеточныелимфомы - мелкоклеточными (Т), из лимфоцитов с перекрученными ядрами, иммунобластными (Т), а также представлены грибовидным микозом и болезнью Сезари. Кроме того, выделяют неклассифицируемые лимфомы. Из этой классификации следует, что мелкоклеточные и иммунобластные лимфомы могут происходить как изВ-,так и изТ-клеток.Только изВ-клетокразвиваются центроцитарная и плазмолимфоцитарная лимфомы и только изТ-клеток- лимфома из лимфоцитов с перекрученными ядрами, грибовидный микоз и болезнь Сезари.
Этиология и патогенез. Лимфомы не имеюткаких-либоособенностей по сравнению с лейкозами. Следует подчеркнуть, что в условиях современной терапии цитостатическими средствами некоторые лимфомы (лимфосаркома) нередко «завершают» терминальную стадию лейкоза. Вместе с тем сами они способны «трансформироваться» в лейкоз. Из этого следует, что разграничение опухолей системы крови на «диффузные» и «регионарные», необходимое в интересах нозологии, с позиций онкогенеза весьма условно.
Патологическая анатомия. Каждая из лимфом имеет характерную морфологическую картину.
Лимфосаркома - злокачественная опухоль, возникающая из клеток лимфоцитарного ряда. При этой опухоли поражаются лимфатические
узлы, причем чаще - медиастинальные и забрюшинные, реже - паховые и подмышечные. Возможно развитие опухоли в лимфатической ткани желудочно-кишечноготракта, селезенке и других органах. Вначале опухоль носит локальный, ограниченный характер. Лимфатические узлы резко увеличиваются, спаиваются между собой и образуют пакеты, которые сдавливают окружающие ткани. Узлы плотные, на разрезесеро-розовые,с участками некроза и
кровоизлияний. В дальнейшем происходит генерализация процесса, т.е. лимфогенное и гематогенное метастазирование с образованием множественных отсевов в лимфатических узлах, легких, коже, костях и других органах. В лимфатических узлах разрастаются опухолевые клетки типа В- или Т-лимфоцитов,пролимфоцитов, лимфобластов, иммунобластов.
На этом основании различают следующие гисто(цито)логические варианты лимфом:лимфоцитарную, пролимфоцитарную, лимфобластную, иммунобластную, лимфоплазмоцитарную, африканскую лимфому (опухоль
Беркитта). Опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов и пролимфоцитов, называют лимфоцитомами, из лимфобластов и иммунобластов - лимфосаркомами (Воробьев А.И.,
1985).
Среди лимфосарком особого внимания заслуживает африканская лимфома, или опухоль Беркитта.
Опухоль Беркитта - эндемическое заболевание, встречающееся среди населения Экваториальной Африки (Уганда,Гвинея-Бисау,Нигерия), спорадические случаи наблюдаются в разных странах. Болеют обычно дети в возрасте4-8лет. Наиболее часто опухоль локализуется в верхней или нижней челюсти (рис. 138), а также яичниках. Реже в процесс вовлекаются почки, надпочечники, лимфатические узлы. Довольно часто наблюдается генерализация опухоли с поражением многих органов. Опухоль состоит из мелких лимфоцитоподобных клеток, среди которых разбросаны крупные, со светлой цитоплазмой макрофаги, что создает своеобразную картину «звездного неба»(starry sky) (см. рис. 138). Развитие африканской лимфомы связывают с герпесоподобным вирусом, который был выявлен из лимфатических узлов больных с этой опухолью. В лимфобластах лимфомы находят вирусоподобные включения.
Грибовидный микоз - относительно доброкачественнаяТ-клеточнаялимфома кожи, относится к так называемым лимфоматозам кожи. Множественные опухолевые узлы в коже состоят из пролиферирующих крупных клеток с большим числом митозов. В опухолевом инфильтрате находят также плазматические клетки, гистиоциты, эозинофилы, фибробласты. Узлы мягкой консистенции, выступают над поверхностью кожи, напоминая иногда форму гриба, имеют синюшную окраску, легко изъязвляются. Опухолевые узлы находят не только в коже, но и в слизистых оболочках, мышцах, внутренних органах. Ранее развитие опухоли связывали с инвазией мицелия грибов, отсюда и ошибочное название болезни.
Болезнь Сезари -Т-лимфоцитарнаялимфома кожи с лейкемизацией; относится к лимфоматозам кожи. Поражение костного мозга, наличие
опухолевых клеток в крови, наблюдающиеся при болезни Сезари, послужили основанием для отнесения ее в некоторых случаях к хроническому лимфолейкозу.
Лимфоцитарная инфильтрация кожи завершается формированием опухолевых узлов чаще на лице, спине, голенях. В опухолевом инфильтрате кожи, костном мозге и крови находят атипичные мононуклеарные клетки с серповидными ядрами - клетки Сезари. Возможна опухолевая инфильтрация лимфатических узлов, селезенки, печени, почек, но она никогда не бывает значительной.
Ретикулосаркома - злокачественная опухоль из ретикулярных клеток и гистиоцитов. Следует отметить, что морфологические критерии принадлежности опухолевых клеток к ретикулярным и гистиоцитам весьма ненадежны. Главным гистологическим отличием ретикулосаркомы от лимфосаркомы считают продукцию опухолевыми клетками ретикулярных волокон, которые оплетают клетки ретикулосаркомы.
5.Неходжкинские лимфомы. Это группа злокачественных опухолей В- и Т-клеточного происхождения. Диагноз этих заболеваний требует обязательного морфологического исследования биоптатов лимфатических узлов, с ИГХ. Они подразделяются на лимфобластные, лимфоцитарные и периферические — грибовидный микоз (поражение кожи и лимфатических узлов) и болезнь Сезари (лимфоматоз кожи). Мужчины заболевают чаще, чем женщины.
Неходжкинские лимфомы (лимфосаркомы) классифицируют:
1. по характеру роста опухоли:
1) фолликулярные (нодулярные),
2) диффузные,
2. по цитологической характеристике:
1) лимфоцитарные,
2) пролимфоцитарные (В-клеточные),
3) лимфобластные,
4) пролимфоцитарно-лимфобластные,
5) иммунобластные,
6) плазмоцитоидные,
7) гистиоцитарные,
3. по клоновому принципу:
1) В-лимфоцитарные,
2) Т-лимфоцитарные,
3) лимфомы из натуральных киллеров (NK).
4. по степени злокачественности:
1) низкой
2) умеренной (пролимфоцитарные с диффузным ростом)
3) высокой (лимфобластные и иммунобластные: лимфома Беркитта).
Клиника: для всех вариантов неходжкинских лимфом является частое поражение ЛУ, лимфоидного кольца Вальдейера и ЛУ ЖКТ. Более частое первичное поражение забрюшинных ЛУ и брюшной полости, костей и мягких тканей наблюдается при лимфобластном, селезенки. Также наблюдается лихорадка, потеря веса, ночные поты, кровоточивость, боли в костях, инфекционные осложнения, синдромы сдавления (из-за увеличения ЛУ). Раннее метастазирование в костный мозг, вовлечение в процесс печени и селезенки отмечаются при пролимфоцитарном варианте. При бластных вариантах вовлечение костного мозга и нарастание размеров ЛУ наступают более рано.
Этиология: неизвестна (считается, что причина заключается в проникновении вирусной инфекции в организм). ВЭБвызывает лимфому Беркетта.
Для нодулярной лимфосаркомы характерно образование псевдофолликулярных структур, которые, в отличие от истинных фолликулов, определяются как в корковом, так и мозговом слоях ЛУ, имеют большие размеры, нечеткие контуры и мономорфный клеточный состав. Нодулярный тип неходжкинских лимфом характеризуется более благоприятным течением.
Диффузная лимфоцитарная лимфосаркома: характеризуется тотальным разрастанием клеток типа малых лимфоцитов, инфильтрирующих стенки кровеносных сосудов, что приводит к полному стиранию нормального рисунка лимфатического узла.
Диффузной лимфоплазмоцитарной лимфосаркоме: свойственна сочетанная пролиферация лимфоидных и плазматических клеток, встречаются также плазматизированные лимфоциты. Изменения при этом варианте лимфосаркомы аналогичны картине, встречающейся при макроглобулинемии Вальденстрема (заболевание часто сочетается с различного типа моноклональными гаммапатиями).
Диффузная пролимфоцитарная лимфосаркома: характеризуется разрастанием клеток больших размеров, чем малые лимфоциты, имеющих ядра округлой или неправильной формы («рассеченные» ядра). Хроматин ядра менее плотен, чем у малого лимфоцита. При генерализации процесса наиболее часто поражаются периферические лимфоузлы, печень, селезенка, костный мозг (в 25-45% случаев). Пятилетняя выживаемость составляет 63-70%. Современное лечение обеспечивает практическое выздоровление большей части больных в I стадии процесса.
При диффузной лимфобластной лимфосаркоме: обнаруживаются разрастания клеток типа лимфобластов, среди которых встречаются макро- и микрогенерации. Могут обнаруживаться клетки с ядрами мозговидной (скрученной) формы. Они чаще наблюдаются у детей при локализации процесса в лимфатических узлах средостения и имеют Т-клеточную природу. Для лимфобластной лимфосаркомы характерно наличие большого числа клеток в состоянии митоза, распадающихся клеток.
Диффузная иммунобластная лимфосаркома: отличается массивным разрастанием крупных одно- или многоядерных клеток с большой центрально располагающейся нуклеолой и обильной зоной базофильной цитоплазмы. Выявляется большое число митозов, гибнущих клеток. Наряду с иммунобластами обнаруживается значительное число плазматических клеток. Прогноз неблагоприятный, пятилетняя выживаемость больных колеблется от 21 до 32%.
Лимфома Беркитта: отличается мономорфной пролиферацией бластных клеток лимфоидного типа с гипербазофильной часто вакуолиэированной узкой цитоплазмой. Типичной особенностью является наличие крупных макрофагов, которые создают картину «звездного неба» (т.к. содержат остатки ядер пораженных лимфоцитов). В отличие от других форм неходжкинских лимфом опухоль первично локализуется преимущественно экстранодально (опухоль нижней челюсти, почек, яичников, лимфатических узлов забрюшинных областей, легких, околоушных слюнных желез). Костный мозг редко вовлекается в процесс. Прогноз благоприятный с длительными ремиссиями вплоть до полного излечения.
При гистиоцитарной лимфоме: обнаруживаются разрастания клеток с морфологическими и функциональными признаками макрофагов, крупные клетки округлой или вытянутой формы, содержащие светлое ядро средних размеров бобовидной формы с 1-2 нуклеолами, окруженное ободком слабо базофильной цитоплазмы. Часть клеток обнаруживает способность к фагоцитозу. Клетки характеризуются высокой активностью неспецифической эстеразы, способностью выделять лизоцим, отсутствием специфических маркеров.
Грибовидный микоз: представляет злокачественную лимфоидную опухоль, первично всегда возникающую в верхних слоях дермы, состоящую из полиморфных Т-хелперов. Первым проявлением болезни может быть неспецифическое воспаление. Диагноз верифицируется по данным гистологического, цитохимического исследования (лимфоидные клетки дают положительную реакцию на кислую фосфатазу, бета-глюкуронидазу и кислую неспецифическую эстеразу).
6.7. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) - хроническое рецидивирующее, реже остро протекающее заболевание, при котором разрастание опухоли происходит преимущественно в лимфатических узлах.
Морфологически различают изолированный и генерализованный лимфогранулематоз.
При изолированном (локальном) лимфогранулематозепоражена одна группа лимфатических узлов. Чаще это шейные, медиа-
стинальные или забрюшинные, реже - подмышечные, паховые лимфатические узлы, которые увеличиваются в размерах и спаиваются между собой. Сначала они мягкие, сочные, серые или серо-розовые,на разрезе со стертым рисунком строения. В дальнейшем узлы становятся плотными, суховатыми, с участками некроза и склероза. Возможна первичная локализация опухоли не в лимфатических узлах, а в селезенке, печени, легких, желудке, коже.
При генерализованном лимфогранулематозе разрастание опухолевой ткани обнаруживают не только в очаге первичной локализации, но и далеко за его пределами. При этом, как правило, увеличиваетсяселезенка. Пульпа ее на разрезе красная, с множественными беложелтыми очагами некроза и склероза, что придает ткани селезенки пестрый, «порфировый», вид («порфировая селезенка»). Развитие генерализованного лимфогранулематоза объясняют метастазированием опухоли из первичного очага.
При микроскопическом исследовании как в очагах первичной локализации опухоли (чаще в лимфатических узлах), так и в метастатических ее отсевах обнаруживают пролиферацию лимфоцитов, гистиоцитов, ретикулярных клеток, среди которых встречаются гигантские клетки, эозинофилы, плазматические клетки, нейтрофильные лейкоциты. Пролиферирующие полиморфные клеточные элементы образуютузелковые образования, подвергающиеся склерозу и некрозу, нередко казеозному (рис. 139). Наиболее характерным признаком для лимфогранулематоза считается пролиферацияатипичных клеток, среди которых различают: 1) малые клетки Ходжкина (аналогичны лимфобластам); 2) одноядерные гигантские клетки, или большие клетки Ходжкина; 3) многоядерные клетки Рид- Березовского-Штернберга,которые обычно принимают гигантские размеры. Происхождение этих клеток, вероятно, лимфоцитарное, хотя нельзя исключить и макрофагальную их природу, так как в клетках обнаружены маркерные для макрофагов ферменты - кислая фосфатаза и неспецифическая эстераза.
Лимфогранулематозные очаги претерпевают определенную эволюцию, отражающую прогрессию опухоли, при этом клеточный состав очагов, естественно, меняется. Используя биопсию (чаще лимфатического узла), можно сопоставить гистологические и клинические особенности лимфогранулематоза. Такие сопоставления легли в основу современных клинико-морфологическихклассификаций лимфогранулематоза.
Клинико-морфологическая классификация. Выделяют 4 варианта (стадии) заболевания: 1)
вариант с преобладанием лимфоидной ткани (лимфогистиоцитарный); 2) нодулярный (узловатый) склероз; 3) смешанноклеточный вариант; 4) вариант с подавлением лимфоидной ткани.
Вариант с преобладанием лимфоидной ткани характерен для ранней фазы болезни и локализованных ее форм. Он соответствует I-II стадии болезни. При микроскопическом исследовании находят лишь пролиферацию зрелых лимфоцитов и отчасти гистиоцитов, что ведет к стиранию рисунка лимфатического узла. При прогрессировании заболевания лимфогистиоцитарный вариант переходит в смешанно-клеточный.
Нодулярный (узловатый) склероз характерен для относительно доброкачественного течения болезни, причем первично процесс чаще локализуется в средостении. При микроскопическом исследовании обнаруживают разрастание фиброзной ткани, окружающей очаги клеточных скоплений, среди которых находят клеткиРид-Березовского-Штернберга,а по периферии - лимфоциты и другие клетки.
Смешанно-клеточный вариант отражает генерализацию болезни и соответствуетII-IIIее стадии. При микроскопическом исследовании выявляются характерные признаки: пролиферация лимфоидных элементов различной степени зрелости, гигантских клеток Ходжкина иРид-Березовского-Штернберга; скопления лимфоцитов, эозинофилов, плазматических клеток, нейтрофильных лейкоцитов; очаги некроза и фиброза.
Вариант с подавлением (вытеснением) лимфоидной ткани встречается при неблагоприятном течении болезни. Он отражает генерализацию лимфогранулематоза. При этом в одних случаях отмечается диффузное разрастание соединительной ткани, среди волокон которой встречаются немногочисленные атипичные клетки, в других - лимфоидная ткань вытесняется атипичными клетками, среди которых преобладают клетки Ходжкина и гигантские клетки Рид-Березовского-Штернберга; склероз отсутствует. Вариант с вытеснением лимфоидной ткани крайне атипичными клетками получил название саркомы Ходжкина.
Таким образом, прогрессирование лимфогранулематоза морфологически выражается в последовательной смене трех его вариантов: с пре-
обладанием лимфоидной
ткани, смешанно-клеточногои с подавлением лимфоидной ткани.
Этиклинико-морфологическиеварианты могут быть рассмотрены как стадии
лимфогранулематоза.
8.Ходжкіна - похилий вік, вражає шийні та пахвові вузли, складається із зрілих лімфоцитів ,частково гистіоцити , веде до утворення казеозного некрозу , розростаються кл Березовського- Штернберга= склероз . Лімфогенний та гематогенний шлях розповсюдження .
Неходжінські - 4-8 років діти , процес вражає нирки ,яєчники , серед клітин великі світлі макрофаги . Переважаються плазматичні клітини ,еузинофіли , фібробласти .
9. Парапротеїнемічні лейкози: визначення, загальна характеристика.
Мієломна хвороба:
визначення, клініко-морфологічні прояви, ускладнення і причини смерті.
Парапротеїнемічні лейкози: до цієї группи належать
пухлини, які розвиваються із клітин B-лімфоцитарної системи(попередники плазматичних клітин) з ф-я яких
пов’язана реакція гуморального імунітету. Головна особливість вони можуть продукувати
однорідні імуноглобуліни або їх фрагменти «парапротеїни» «Plg-патологічні або моноклональні імуноглобуліни» До них відносять:
Мієломну хворобу, первинну макроглобулінемі.(Вальденстрема) і хворобу тяжких
ланцюгів (Франкліна)
Мієломна
хвороба:Захворювання при якому розростаються пухлинні клітинни лімфоплазмоцитарного
ряду ряду – мієлоїдні клітини.
Поліморфно і дрібноклітинну мієломи належать до низькодиферинційованих
пухлин.
Саме мієломні клітини синтизують парапротеїни. Які виявлють в клітинах та сечі.
Варіанти за білком(
біохімічні варінти мієломи)
А-, D-,Е-мієлома, мієлома Бенс-Джонса(легко проникає крізь
клубочковий фільтр).
Форми мієломної хвороби:
-Дифузна (Інфільтрація Кісткового мозу + остеопороз)
-Дифузно-вузлова (Виявляють пухлинні вузли в КМ)
-Множинно вузлова (дифузна мієломно інфільтрація)
Розростання мієломних клітин спостерігають в плоских кістках(Кістках черепа
ребра) хребті в трубчастих кістках.(плече, стегно)
Крім кісток спостерігається інфільтрація мієломними клітинами
внутрішніх органів( селезінка печінка, нирки, легені, лімфатичні вузли)
Зміни в органах:
-Амілоїдоз AL
-Відкладення в тканинах амілоїдноподібних та кристальних речовин
-Розвиток парапротеїнемічного набряку що веде до функціональної
недостатосності.
Ускладнення:
Парапротеїнемічний нефроз, мієломна нефропатія (може бути причиною смерті)
Нефроз через засмічення парапротеїном Бенс-Джонса, склероз мозкової потім
коркової речовини – зморщювання нирок
Парапротеїнемічна кома і синдром підвищенної в’язкості. Білкові стази в
судинах. Аутоінфекції. Пневмонії, пієлонефрити на фоні імонологічної
беззахищеності. Кісткова тканина – Остеолізис та остеопороз, часті переломи.
Хворі помирають від: Приєднання інфекцій, які можуть генералізоватися, парапротеїнемічної коми, стазів в судинах, мієломної нефропатії.
1.Артеріо- і артеріолосклероз: визначення, класифікація.
Залежно від етіологічних, патогенетичних і морфологічних
ознак розрізняють наступні види артеріосклероза:
1) атеросклероз (метаболічний артеріосклероз);
2) артеріосклероз, або гіаліноз (наприклад, при гіпертонічній хворобі);
3) запальний артеріолосклероз (наприклад, сифілітичний, туберкульозний);
4) алергічний артеріосклероз (наприклад, при вузликовому периартеріїт);
5) токсичний артеріосклероз (Наприклад, адреналіновий);
6) первинний кальциноз середньої оболонки артерій (Медіакальціноз Менкеберга);
7) вікової (старечий) артеріосклероз.
2.Атеросклероз: визначення, фактори ризику, гіпотези і теорії патогенезу, клінічне значення.
-Атеросклероз (від грец. Athere - кашка і sklerosis - ущільнення) - хронічне захворювання, виникає в результаті порушення жирового і білкового обміну, що характеризується ураженням артерій еластичного і м’язевоеластичного типу у вигляді вогнищевого відкладення в інтимі ліпідів та білків і реактивного
розростання сполучної тканини.
-У розвитку атеросклерозу найбільше значення мають наступні фактори:
1) обмінні (екзо- і ендогенні);
2) гормональні;
3) гемодинамический;
4) нервовий;
5) судинний;
6) спадкові та етнічні.
Серед обмінних чинників основне значення мають порушення жирового і білкового обміну, перш за все холестерину і ліпопротеїдів.
3.Етапи пато- та морфогенезу атеросклерозу. Стадії атеросклерозу, їх морфологічна характеристика.
-При макроскопічному дослідженні розрізняють наступні види атеросклеротичних змін, що відображають динаміку процесу 1) жирові плями або смужки; 2) фіброзні бляшки; 3) ускладнені ураження, представлені фіброзними бляшками з виразкою, крововиливами і накладеннями тромботичних мас; 4) кальциноз, або атерокальциноз.-Мікроскопічне дослідження дозволяє уточнити і доповнити характер і
послідовність розвитку змін, властивих атеросклерозу. На підставі йогорезультатів виділені наступні стадії морфогенезу атеросклерозу 1)доліпідна; 2) липоидоз; 3) ліпосклероз; 4) атероматоз; 5) виразка; 6) атерокальциноз.1.Доліпдна: 1)підвищення проникності ендотелію і мембран інтими, що веде до накопичення в внутрішній оболонці білків плазми, фібриногену (фібрину) і утворення плоских пристінкових тромбів;
2) накопичення кислих глікозаміногліканів в інтимі, з чим пов'язанапоява мукоїдного набряку внутрішньої оболонки, а тому сприятливих умов дляфіксації в ній ліпопротеїдів дуже низької і низької щільності, холестерину, білків3) деструкція ендотелію, базальних мембран інтими, еластичних і колагеновихволокон, що сприяє ще більшому підвищенню проникності інтими для продуктів порушеного обміну і проліферації гладком'язових клітин.2. Ліпоїдоз зазначається вогнищева інфільтрація інтими, особливо поверхневих
її відділів, ліпідами (холестерином), ліпопротеїдами, білками (рис. 146), що веде до утворення жирових плям іполос. Ліпіди дифузно просочують інтиму3.Ліпосклерозхарактеризується розростанням молодих сполучнотканинних елементівінтими в ділянках відкладення і розпаду ліпідів і білків, руйнуванням еластичних і аргірофільних мембран. Осередкове розростання в інтимі молодої сполучної тканини і її подальше дозрівання ведуть дозрівають фіброзної бляшки .4.Атероматоз ліпідні маси, що становлять центральну частину бляшки, а також прилеглі колагенові і еластичні волокна розпадаються . При цьому утворюється дрібнозерниста аморфна маса, в якій виявляються кристали холестерину і жирних кислот, уламки еластичних і колагенових волокон, крапельки нейтральних жирів (атероматозний детрит). У краях біля основи бляшки з'являються багато новоутворених судин, вростають з vasa vasorum.5.ВиразкуванняУтворення атероматозной виразки. Краї її підриті, нерівні, дно утворене м'язовим, а інколи зовнішнім, шаром стінки судини і це в свою чергу створює умови для утворення тромбу з нашарованих елементів.
6.Атерокальциноз –
завершальна стадія морфогенезу атеросклерозу, хоча відкладення вапна починається вже в стадії атероматоза і навіть ліпосклерозу. Вапно відкладається в атероматозні маси, в фіброзну тканину, в проміжну речовину між еластичними волокнами. При значних відкладеннях вапна в покришці бляшки утворюються щільні і ламкі пластинки. Звапнінню бляшок сприяє еластоліз. У зв'язку з деструкцією еластичних мембран відбувається накопичення аспарагінової і глутамінової кислот. Іони кальцію зв'язуються з вільними карбоксильними групами цих кислот і осідають в вигляді фосфату кальцію.
4. Атеросклеротична фіброзна бляшка: визначення, морфогенез і структура атеросклеротичної бляшки.
Фіброзні бляшки - щільні, овальні або круглі, білі або беложелтие освіти,містять ліпіди і підносяться над поверхнею інтими. Часто вони зливаютьсяміж собою, надають внутрішньої поверхні судини горбистий вид і різко звужують його просвіт (стенозуючий атеросклероз). Найчастіше фіброзні бляшки спостерігаються в черевної аорті, в які відходять від аорти гілках, в артеріях серця, мозку, нирок, нижніх кінцівок, сонних артеріях і ін. Найчастіше вражаються ті ділянки судин, які відчувають гемодинамічний(механічний) вплив (в областях розгалуження і вигинів артерій, на стороні їх стінки, яка має жорстку підстилку)
5.Ускладненні ураження при атеросклерозі : атероматоз з вираз куванням та мікроемболією, крововилив у товщу бляшки, розрив бляшки, тромбоз, петрифікація, утворення аневризми.
Ускладнені ураження виникають в тих випадках, коли в товщі бляшки переважає розпад жиробілкових комплексів і утворюється детрит, що нагадує вміст ретенцинної кісти сальної залози, т.ч.атероми. Тому такі зміниназивають атероматозними. Прогресування атероматозних змін веде додеструкції покришки бляшки, її виразки (атероматозні виразка), крововиливів в товщу бляшки (інтрамуральна гематома) та утворення тромботичних накладень на місці виразки бляшки. З ускладненими ураженнями пов'язані: гостра закупорка артерії тромбом і розвиток інфаркту, емболія яктромботичними, так і атероматозними масами, освіта аневризми судини в місці його виразки, а також артеріальна кровотеча при роз'їдання стінки судиниатероматозною виразкою.6.Клініко-морфологічні форми атеросклерозу, їх морфологічна характеристика , причини смерті.1) атеросклероз аорти; 2) атеросклероз вінцевих артерій серця (Серцева форма, ішемічна хвороба серця); 3) атеросклероз артерій головного мозку (Мозкова форма, цереброваскулярні захворювання); 4) атеросклероз артерій нирок (Ниркова форма); 5) атеросклероз артерій кишечника (кишкова форма); 6) атеросклероз артерій нижніх кінцівок 1. Атеросклероз аорти - найбільш часто зустрічається форма. Більш різко він виражений в черевному відділі і характеризується в основному атероматозом, виразками, атерокальцинозом. У зв'язку з цим атеросклероз аорти часто ускладнюється тромбозом, тромбоемболією і емболією атероматозними масами з розвитком інфарктів (наприклад, нирок) і гангрени (наприклад, кишки, нижньої кінцівки). Нерідко на грунті атеросклерозу розвивається аневризма аорти вибухне стінки в місці її ураження, частіше виразки. Аневризма може мати різну форму, в зв'язку з чим розрізняють циліндричну, мешковидную, килоподібну аневризми. Стінку аневризми в одних випадках утворює аорта (справжня аневризма), в інших - прилеглі до неї тканини і гематома (помилкова аневризма). Якщо кров відшаровує середню оболонку аорти від інтими або від адвентиція, що веде до утворення покритого ендотелієм каналу, то говорятьорасслаівающей аневризмі. Утворення аневризми загрожує її розривом і кровотечею. Тривало існуюча аневризма аорти призводить до атрофії навколишніх тканин (Наприклад, грудини, тіл хребців). Атеросклероз дуги аорти може лежати в основі синдрому дуги аорти, а атеросклероз біфуркації аорти з тромбозом її - вести до розвитку синдрому Леріша, що маєхарактерну симптоматику. 2. Атеросклероз вінцевих артерій серця лежить в основі ішемічної його хвороби(Див. Ішемічна хвороба серця). 3. Атеросклероз артерій головного мозку є основою цереброваскулярнихзахворювань (см.Цереброваскулярние захворювання). Тривала ішемія головного мозку на грунті стенозуючого атеросклерозу мозкових артерій призводить до дистрофії і атрофії кори мозку, розвитку атеросклеротичного недоумства. 4. При атеросклерозі ниркових артерій звуження просвіту бляшкою здебільшого спостерігається у місці розгалуження основного стовбура або поділу його на гілки першого і другого порядку. Найчастіше процес односторонній, рідше - двосторонній. У нирках розвиваються або клиноподібніділянки атрофії паренхіми з колапсом строми і заміщенням цих діляноксполучною тканиною, або інфаркти з подальшою організацією їх і формуванням втягнутих рубців. Виникає крупногорбиста атеросклеротичназморщена нирка (атеросклеротичний нефросклероз; рис. 150), функція якоїстраждає мало, так як більша частина паренхіми залишається збереженою. В результаті ішемії ниркової тканини при стенозирующем атеросклерозі ниркових артерій в ряді випадків розвивається симптоматична (ниркова) гіпертонія.5. Атеросклероз артерій кишечника, ускладнений тромбозом, веде до гангрени кишки. 6. При атеросклерозі артерій кінцівок частіше уражаються стегнові артерії. процес тривалий час протікає безсимптомно завдяки розвитку колатералей. Однак при наростаючою недостатності колатералей розвиваються атрофічні зміни м'язів, похолодання кінцівки, з'являються характерні болі при ходьбі - кульгавість. якщо атеросклероз ускладнюється тромбозом, розвивається гангрена кінцівки - атеросклеротична гангрена.7.Наслідки атеросклерозу(залежно від ступеню оклюзії артерії): морфологічні зміни у внутрішніх органах при гострій і хронічній ішемії. Синдром Леріша.
Дивитись питання 6. Синдром Леріша, також відомий, як оклюзуюче поразку аорто-клубової кишки, є різновидом захворювання периферичних артерій. Причина хвороби - скупчення воскоподобние речовини, званого бляшкою, в артеріях. Бляшка складається з жирів, сполук кальцію, холестерину і запальних клітин. Згодом скупчення бляшок звужують артерії, що дуже ускладнює проходження крові. Синдром Леріша це утворення і скупчення бляшок в клубовихартеріях. Аорта, найбільший кровоносну судину в тілі, розгалужується навколо області пупка в дві клубові артерії. Далі вони проходять через таз і йдуть в ноги.
8. Аневризми аорти і артерій: класифікація, патоморфологія, значення. Розшарування аорти: поняття, механізми розвитку, морфологічна характеристика, ускладнення.
Аневризма - локальне аномальне розширення кровоносної судини або камери серця.
Класифікація:
1) за етіологією — атеросклеротичні, дегенеративні (синдром Марфана, синдром Елерса-Данлоса ІV типу, кістозна дегенерація аорти), післязапальна (хвороба Такаясу, гігантоклітинний артеріїт, артеріїт при системних захворюваннях, сифіліс, інфекційний ендокардит, сепсис), посттравматичні аневризми;
2) за формою — мішкоподібні ( сферичні випинання частини судинноъ стінки, діаметр 5-20см, часто містять тромботичні маси), веретеноподібні (значно частіші; це дифузні, що поширюються на всю ділянку розширення довгого сегменту судини, діаметр та довжина різна; можуть захоплювати значну частину дуги аорти);
3) за будовою стінки — справжні аневризми (коли аневризма виникає в інтактній ослабленій артеріальній стінці), псевдоаневризми (це дефект стінки судини/камери серця, що призводить до утворення гематоми, яка вільно сполучається із внутр. простором - пульсуюча гематома);
4) за клінічною картиною — безсимптомні, симптомні, розрив аневризми;
5) за локалізацією — грудного відділу (найчастіше висхідної аорти), черевного відділу (нижче діафрагми; аневризми нижче рівня відходження ниркових артерій становлять ≈90 % аневризм аорти), торакоабдомінальні.
Патоморфологія:
Аневризми можуть бути в будь-якому відділі аорти, але найбільш частою локалізацією низхідний відділ грудної аорти. Розширення кореня аорти призводить до аортальгної недостатності. Локалізація аневризми черевного відділу аорти- нижче рівня відходження ниркових артерій. Внутрішня поверхня аневризми часто вкрита декілька пластовим тромбом, який забезпечує нормальний просвіт судини але ж ,водночас, є джерелом емболії.
Значення:
Аневризма може призвести до розриву та розшарування аорти; розрив - до небезпечних для життя внутрішніх кровотеч; сприяє утворенню тромбів - великий ризик ішемічних інсультів та інфарктів.
Розшарування аорти - розрив внутрішньої оболонки і потрапляння крові всередину медіальної оболонки, що спричиняє відшарування внутрішньої оболонки від середньої і зовнішньої оболонок і утворення псевдопросвіту аорти.
Механізм: розшарування відбувається в тому випадку, коли частина кровотоку йде відокремлено від ламінарного кровотоку, утворюючи наповнений кров'ю канал всередині стінки аорти. Розшарування призводить до розриву і кров виливається в оточуючий судину простір.
Морфологія:
Гістологічно виявляють кістозну медіодегенерацію. Характерно відсутність запалення.
Розшарування аорти починається із розрива інтими (відбувається у висхідній частині аорти, в межах 10см від аортального клапану). Частіше розриви - поперечні або косі, довжиною 1-5см, з гострими зазубреними краями.
Розшарування може поширюватись вздовж аорти ретроградно та дистально.
Розшаровуюча гематома: розповсюджується вздовж повздовжньої осі аорти, зазвичай між медією та адвентицією; адвентиція може розриватись, що призводить до масивних крововиливів.
Ускладнення:
Недостатність аортального клапана (у випадку розшарування висхідної аорти), ішемія кінцівок, внутрішніх органів, інсульт, параплегія, ішемія кишківника, розрив аорти.
9. Артеріальна гіпертензія: визначення, класифікація (первинна або есенціальна та вторинна або симптоматична), патогенетичні механізми розвитку.
Це патологічний стан організму, що проявляється стійким підвищенням артеріального тиску: систолічного — до 140 мм. рт. ст. і вище, діастолічного — до 90 мм рт. ст. і вище. Існує ще різновид підвищення АТ, коли систолічний тиск > 140, а діастолічний < 90 мм рт. ст.
Класифікація:
1) первинна (есенціальна) - викликана різноманітними генетичними факторами та факторами навколишнього середовища, які порушують функцію однієї або кількох регулюючих АТ систем, що призводить до встановлення АТ на вищому рівні.
2) вторинна (симптоматична) - викликається ідентифікованою причиною, яку можна лікувати з застосуванням специфічних методів.
-ниркова, ендокринна , нейрогенна та іншого походження
Патогенез: АГ - артеріальна гіпертензія
механізми АГ:
- підвищення активності реніна
— активація симпатичної іннервації нирок
— при підвищенні рівня альдостерону та зміненні чутливості тканин до нього, зниженні рівня простагландинів та кінінів
— включення механізмів затримки натрію нирками
— гіперсимпатикотонія
— ендотеліальна дисфункція
— резистентність до інсуліну та гіперінсулінемія
механізми при первинній АГ:
— Генетичні порушення.
— Підвищений серцевий викид.
— Надмірне споживання натрію.
— Підвищена активність РААС
— Порушення транспорту катіонів розглядається як механізм реалізації підвищення АТ на молекулярному рівні
— Порушення регуляції білково-жирового обміну.
— Жорсткість і ремоделювання судин
механізми вторинної АГ:
- стеноз печінкової артерії, знижує кровотік в ниркових клубочках та тиск в аферентній артеріолі клубочків: підвищення реабсорбції натрію, індукує секрецію реніну, підвищує об'єм крові за рахунок секреції альдостерону
- первинний гіперальдостеронізм - найбільш часта причина розвитку вторинної АГ
Фактори ризику: - Вік (у чоловіків > 55 років, у жінок > 65 років)
- Високий пульсовий тиск у осіб похилого віку ( ≥ 60 мм рт. ст)
- Паління
- Дисліпідемія
- Глюкоза плазми натще 5,6 - 6,9 ммоль/л
- Порушення толерантності до глюкози
- Абдомінальне ожиріння
- Серцево-судинні захворювання у сімейному анамнезі
Ускладнення:
- підвищує ризик виникнення ішемічної хвороби серця, інсультів, захворювань периферійних судин, серцеву недостатність, аневризму аорти, атеросклероз та тромбоемболію легеневої артерії.
- підвищує ризик розвитку когнітивних порушень, деменції, та хронічних захворювань нирок.
- гіпертензивна ретинопатія
- гіпертензивна нефропатія
10. Гіпертонічна хвороба: визначення, фактори ризику, патогенез. Класифікація гіпертонічної хвороби залежно від перебігу хвороби, стадії доброякісної гіпертензії.
Синоніми: первинна\есенційна гіпертензія, хвороба високого артеріального тиску
Гіпертонічна хвороба - хронічне захворювання, основна клінічна ознака - тривале і стійке підвищення артеріального тиску.
Фактори ризику:
Основні (по Благодарову) -спадковість
- психоемоційні перенавантаження - стрес, конфлікти
- надлишкове вживання солі
Решта: вік, стать, надмірна вага, аліментарні фактори (кава, алкоголь, ), куріння, гіподинамія, цукровий діабет, атеросклероз, клімакс
(по струкову): нервовий, рефлекторний, гормональний, нирковий, спадковий
Патогенез:
1. (по Благодарову)
- теорія Ланга-М'ясникова
- теорія
- Мембранна теорія
2. Патогенетичним фактором розвитку гіпертонічної хвороби вважається зниження гальмівного впливу кори великого мозку на підкіркові вегетативні центри (пресорні), що викликає їх стійке перезбудження. Це веде до спазму артеріол і підвищення артеріального тиску. Причиною зниження гальмівного впливу кори великого мозку на підкіркові пресорні центри є ослаблення її тонусу під впливом надлишкових сигналів, що надходять від зовнішніх і внутрішніх подразників (найчастіше це тривалі стресові ситуації з негативним емоційним забарвленням).
Класифікація за перебігом хвороби:
а) доброякісна (90% ГБ) - повільний плин, відсутність змін внутрішніх органів на ранніх стадіях
б) злоякісна (10% ГБ) - швидкий прогресуючий злоякісний перебіг, ранні зміни внутрішніх органів
Стадії доброякісної гіпертензії:
СВ - серцевий викид
ЗПОС - загальний периферичний опір судин
1-ша стадія - доклінічна (легкий перебіг по ВООЗ): транзиторна гіпертензія (спочатку збільшений СВ, ЗПОС в нормі; потім СВ нормалізується, ЗПОС підвищується)
Морфологія: гіпертрофія м'язового шару артеріол і дрібних артерій; збільшення проникності стінки судини; плазматичне просочування; зменшення еластичностісудинної стінки; помірна компенсаторна концентрична гіпертрофія лівого шлуночка серця.
2-а стадія - стадія поширених змін (середньої тяжкості по ВООЗ): стійке підвищення артеріального тиску.
Морфологія:
а) гіаліноз дрібних артерій і артеріол в результаті плазматичного просякання (простий тип судинного гіаліну) ® артеріолосклероз (нирки, головного мозку, сітківки, підшлункової залози, кишечника). Макро: судини у вигляді склоподібних трубочок з товстими стінками і точковим просвітом. Мікро: гомогенні еозинофільні маси.
б) еластофіброз в артеріях еластичного, м'язово-еластичного і м'язового типів: гіперплазія і розщеплення внутрішньої еластичної мембрани; склероз і атеросклероз поширеного характеру, циркулярний, зі змінами навіть в дрібних артеріях
в) різка гіпертрофія лівого шлуночка (cor bovinum, товщина стінки 2-3 см): концентрична при компенсації, ексцентрична при декомпенсації (супроводжується миогенной розширенням порожнин, дифузним дрібновогнищевим кардиосклерозом, ознаками СН)
3-а стадія - зміни в органах у зв'язку зі змінами артерій і порушенням органного кровотоку: повільний розвиток призводить до атрофії і склерозу строми органів, швидкий розвиток - до крововиливів, інфарктів:
а) головний мозок: множинні дрібновогнищевий крововиливи; гематоми через розрив микроаневризм в підкіркові ядра і субкортикальні шари; іржаві кісти
б) нирки: артеріолосклеротичному нефросклероз (первинно зморщена нирка) і т.д.
11. Патоморфологія доброякісного і злоякісного перебігу гіпертонічної хвороби.
Злоякісна:
- домінують прояви гіпертонічного кризу (різке підвищення АТ)
- гофрованість та деструкція базальної мембрани ендотелію, спазм артеріол, плазматичне просякання та фібриноїдний некроз стінки артеріол, тромбоз
- розвиток інфаркту, крововиливів
Доброякісна: виділяють триСВ - серцевий викид
ЗПОС - загальний периферичний опір судин
стадії, які мають певні морфологічні зміни:
1-ша стадія - доклінічна (легкий перебіг по ВООЗ): транзиторна гіпертензія (спочатку збільшений СВ, ЗПОС в нормі; потім СВ нормалізується, ЗПОС підвищується)
Морфологія: гіпертрофія м'язового шару артеріол і дрібних артерій; збільшення проникності стінки судини; плазматичне просочування; зменшення еластичностісудинної стінки; помірна компенсаторна концентрична гіпертрофія лівого шлуночка серця.
2-а стадія - стадія поширених змін (середньої тяжкості по ВООЗ): стійке підвищення артеріального тиску.
Морфологія:
а) гіаліноз дрібних артерій і артеріол в результаті плазматичного просякання (простий тип судинного гіаліну) ® артеріолосклероз (нирки, головного мозку, сітківки, підшлункової залози, кишечника). Макро: судини у вигляді склоподібних трубочок з товстими стінками і точковим просвітом. Мікро: гомогенні еозинофільні маси.
б) еластофіброз в артеріях еластичного, м'язово-еластичного і м'язового типів: гіперплазія і розщеплення внутрішньої еластичної мембрани; склероз і атеросклероз поширеного характеру, циркулярний, зі змінами навіть в дрібних артеріях
в) різка гіпертрофія лівого шлуночка (cor bovinum, товщина стінки 2-3 см): концентрична при компенсації, ексцентрична при декомпенсації (супроводжується миогенной розширенням порожнин, дифузним дрібновогнищевим кардиосклерозом, ознаками СН)
3-а стадія - зміни в органах у зв'язку зі змінами артерій і порушенням органного кровотоку: повільний розвиток призводить до атрофії і склерозу строми органів, швидкий розвиток - до крововиливів, інфарктів:
а) головний мозок: множинні дрібновогнищевий крововиливи; гематоми через розрив микроаневризм в підкіркові ядра і субкортикальні шари; іржаві кісти
б) нирки: артеріолосклеротичному нефросклероз (первинно зморщена нирка) і т.д.
12. Патоморфологічні зміни в судинах, серці та внутрішніх органах при гіпертонічній хворобі: морфологічні зміни в судинах при доброякісній формі гіпертензії (артеріолосклероз та гіаліноз, еластофіброз) та злоякісній (гіперпластичний артеріолосклероз та некротизуючий артеріоліт), серці (гіпертрофія лівого шлуночка, дифузний стромогенний кардіосклероз), нирках (первинний нефросклероз), головному мозку.
При гіпертонічній хворобі поступово розвиваються порушення проникності стінок судин, їх просякання білком, яке на пізніших стадіях захворювання призводить до розвитку склерозу або некрозу стінки дрібних артерій (мікроангіопатія) і вторинних змін тканин органа. У стінках великих судин зазвичай спостерігаються атеросклеротичні зміни (макроангіопатія). Внаслідок цих змін у судинах різних органів розвиваються вторинні зміни у вигляді дистрофії, вогнищ некрозу і склерозу. Характерні дрібні та великі крововиливи в головному мозку, інших органах. Спостерігається гіпертрофія лівого шлуночка серця, а при розвитку недостатності серця – застійні явища в органах.
(Струков)
Артеріолонекроз нирок — морфологічні прояви злоякісної форми гіпертонічної хвороби. Крім артеріол, фібриноїдному некрозу підлягають капілярні петлі клубочків (див. мал. 152), в стромі органу виникає набряк і геморагії; в епітелію канальців — білкова дистро¬фія. У відповідь на некроз в артеріолах, клубочках і стромі вини¬кає клітинна реакція і склероз (злоякісний нефросклероз Фара). Нирки при цьому зменшені в об’ємі, пістряві; поверхня їх дрібно¬зерниста. Артеріолонекроз закінчується гострою нирковою недостат¬ністю, за якою настає смерть, якщо не провести гемодіаліз.
Зміни нирок, властиві хронічному доброякісному перебігу гіпер-тонічної хвороби, зв’язані з гіалінозом артеріол, артеріолосклеро- зом. Гіаліноз артеріол супроводжується колапсом капілярних пе¬тель і склерозом клубочків (гломерулосклероз). Внаслідок пору¬шеного кровопостачання і гіпоксії канальцева частина більшості нефронів атрофується і заміщується сполучною тканиною, яка роз¬ростається також навкруги загиблих клубочків. На поверхні ни¬рок з’являються дрібні множинні осередки западіння. Нефрони, в яких відносно збереглися клубочки, підлягають гіпертрофії (реге¬нераційна гіпертрофія нирок) і виступають над поверхнею нирки у вигляді сіро-червоних гранул. Нирки при цьому зменшені, щільні, з дрібногранулярною поверхнею; паренхіма атрофічна, особливо коркова речовина органу. Такі нирки, що з’явились в зв’язку з гіа¬лінозом артеріол (артеріолосклеротичний нефросклероз), назива¬ють первинно-зморщеними (мал. 156). Клінічним проявом арте- ріолосклеротичного нефросклерозу є хронічна ниркова недо¬статність, яка завершується азотемічною уремією.
Зміни очей при гіпертонічній хворобі вторинні і виникають, як результат судинних змін. Це й набряк соска зорового нерва, крововиливи, відшарування сітківки, білковий випот і відкладан¬ня в ній білкових мас, некроз сітківки і тяжкі дистрофічні зміни нервових клітин гангліозного шару. Зміни ендокринних залоз: в надниркових залозах відбувається гіперплазія мозкового і коркового шарів з утворенням в останньому регене¬раторних аденом, а в подальшому вони змінюються атрофічними процесами. В передній частці гіпофіза відбувається гіпер-плазія базофільних клітин, як і клітин задньої частки, які виді¬ляють вазопресорні речовини. В інших органах нерідко виникають зміни, які є проявом гіпертонічних криз або наслідком хронічної гіпоксії.
13. Клініко-морфологічні форми гіпертонічної хвороби (серцева, ниркова, мозкова), їх морфологічна характеристика, ускладнення, причини смерті.
1. Ниркова форма - буває гострою за перебігом (інфаркти та некрози нирок), та хронічною (атрофія та склероз нирок). Нирки при хронічному прояві звуться первинко стуляні: щільні, дрібнозерниста поверхня, корковий шар тонкий, зменшені.
2. Мозкова форма - порушення мозкового кровообігу, які виникають при спазмах, тромбозах і тромбоемболіях судин мозку. Види мозкових порушень: транзиторна ішемія (дистрофія нейронів, дрібні крововиливи, гліальні рубчики, гемосидероз), геморагічний інсульт -крововилив в мозок по типу гематоми або геморагічного просякання. Ішемічний інсульт (інфаркт головного мозку) переважно на грунті тромбозу артерій. На місці інсульту виникає кіста.
3. Серцева форма - складає основу ішемічної хвороби серця.
Ускладнення:гіпертонічний криз;геморагічні або ішемічні інсульти при порушенні мозкового кровообігу;нефросклероз (первинно зморщена нирка);серцево-судинна недостатність;аневризма, аневризма аорти.
Причини смерті:
Більшість людей з доброякісною формою гіпертонічної хвороби вмирають від серцевої недостатності, інфаркту міокарда, мозкового інсульту (ішемічного або геморагічного) або інтеркурентних захворювань. Приблизно у 5% хворих на гіпертонічну хворобу розвивається злоякісна гіпер-тензо і вони гинуть від ниркової недостатності. Дуже невелика кількість хворих старше 60 років помирають від ниркової недостатності, пов'язаної з атероартеріолосклеротіческім нефросклерозом.
14. Ускладнення артеріальної гіпертензії: пов’язані із змінами судин та кризом підвищення АТ (ретинопатія, енцефалопатія, внутрішньомозковий крововвилив, ниркова недостатність, розшарування аорти); пов’язані із прогресуванням атеросклерозу.
Гіпертонічна ретинопатія -визначаються звужені і звивисті артерії сітківки, розширення вен, симптом Салюса ( феномен перехрестя-вени сітківки після перехрестя з артерією відхиляються ), геморагії, дегенеративні ділянки сітківки і соска зорового нерва, інколи відшарування сітківки і набряк або атрофія зорового нерва з втратою зору ( зміни на очному дні корелюють з тяжкістю гіпертензії ).
Одним з найважчих ускладнень гіпертонічної кризи є гостре порушення мозкового кровообігу внаслідок чого розвиваються інсульт та гостра гіпертонічна енцефалопатія. Досить часто гіпертонічні кризи супроводжуються носовими кровотечами.
Внаслідок тривалого перевантаження міокарда, особливо лівого шлуночка, зумовленого підвищенням артеріального тиску, може виникнути серцева недостатність. Нерідко вона проявляється гостро у вигляді нападів серцевої астми або набряку легень, частіше розвивається хронічна недостатність кровообігу. У пізніх стадіях гіпертонічної хвороби, внаслідок розвитку дистрофічних змін у міокарді у хворих можуть спостерігатися симптоми недостатності правих відділів серця.
У хворих на гіпертонічну хворобу при супутньому стенозуючому коронаросклерозі артеріальна гіпертензія часто ускладнюється гострою коронарною недостатністю з розвитком стенокардії та інфаркту міокарда, можуть виникати порушення серцевого ритму та провідності.
У хворих на гіпертонічну хворобу спостерігаються патологічні зміни з боку нирок. На початку захворювання вони спричиняються зниженням ниркової течії крові внаслідок спастичного звуження судинного русла. В результаті порушення ниркового кровообігу можуть відзначатися незначна альбумінурія і поодинокі еритроцити в сечі. Наявність у хворих на гіпертонічну хворобу виражених альбумінурії, гематурії, ознак ниркової недостатності (гіпостенурія, ніктурія, поліурія) свідчить про первинно зморщену нирку.
Ускладнення:
1. Інфаркт міокарда.
2. Інсульт.
3. Гостра розшаровуюча аневризма аорти.
4. Гостра недостатність лівого шлуночка.
5. Нестабільна стенокардія.
6. Аритмії (пароксизми тахікардії, миготливої тахіаритмії,шлуночкова екстрасистолія високих градацій).
7. Транзиторна гіпертензивна енцефалопатія.
8. Кровотеча.
15. Вторинна артеріальна гіпертензія: визначення, причини, клініко-морфологічна характеристика.
Вторинна (симптоматична) - викликається ідентифікованою причиною, яку можна лікувати з застосуванням специфічних методів.
Причини: хвороби нирок, хвороби залоз внутрішньої секреції, коарктація аорти, прееклампсія та еклампісія, гострий стрес, синдром обструктивного апное сну, збільшений об'єм внутрішньочерепного тиску, хвороби нервової системи, вживання медикаментів, токсичні речовини.
Характеристика:
1. Печінкові артеріальні гіпертензії
- реноваскулярна АГ: причина - зниження кровообігу в одній/ обох нирках; різке підвищення АТ, низький рівень реніну, стеноз печінкових артерій, асиметрія та зменшення розмірів нирок.
- реноваскулярна АГ: причина - захворювання паренхіми нирки; внаслідок хронічного гломерулонефриту/пієлонефриту, полікістозу; відсутність гіпертонічних кризів, зменшення функціонування нирок, збільшення об'єму циркулюючої плазми крові, розвиток внутрішньоклубочкової гіпертензії.
2. Ендокринні АГ
- синдром Кушинга: гіперпродукція кортизолу, затримка натрію та води; без гіпертонічних кризів, доброякісний перебіг; поліцитемія, лейкоцитоз, гіпокаліємія, зниження толерантності до глюкози.
- хвороба Кона: підвищення утворення альдостерону; через розвиток добро-/злоякісних пухлин кіркової речовини наднирників; зниження рівня калію в крові; розвивається нефропатія із ураженням проксимальних канальців та нефросклерозом.
- феохромацитома: пухлина, що продукує катехоламіни; стійка з АГ, можуть бути гіпертонічні кризи; особливість - "пароксизмальна тріада"(головна біль, пітливість, серцебиття підвищене); гіперглікемія, глюкозурія, лейкоцитоз із зсувом формули вліво, альбумінурія.
- акромегалія.
3. Гемодинамічна АГ:
- коартація аорти: внаслідок стенозу аорти
4. Ізольована систолічна АГ
1. Хвороби серця: класифікація, загальна характеристика.
Серед захворювань серцево-судинної системи найбільше значення мають:
· ендокардит
· міокардит
· вади серця
· кардіосклероз
· атеросклероз
· гіпертонічна хвороба
· ішемічна хвороба серця
· цереброваскулярні хвороби
· васкуліти
Ендокардит - запалення ендокарда, тобто внутрішньої оболонки серця. Він виникає при багатьох захворюваннях, зазвичай інфекційної природи (вторинний ендокардит), в ряді випадків є самостійною нозологічною формою (первинний ендокардит). Серед первинних ендокардиту виділяють бактеріальний (септичний) ендокардит, фібропластичний паріетальний ендокардит з еозинофілією.
Міокардит - запалення міокарда, тобто м'язу серця. Виникає зазвичай вторинно при вірусних (поліомієліт, кір, мононуклеоз, гострі вірусні респіраторні інфекції), рикетсіозних (висипний тиф), бактеріальних (дифтерія, скарлатина, туберкульоз, сифіліс, сепсис) і протозойних (трипаносомоз) інфекційних та інфекційно-алергічних (ревматизм) захворюваннях (вторинний міокардит). Як самостійне захворювання представлений ідіопатичним міокардитом.
Вади серця - стійкі відхилення в будові серця, що порушують його функцію.
Розрізняють набуті і вроджені вади серця.
Набуті вади серця характеризуються ураженням клапанного апарату серця і магістральних судин і виникають в результаті захворювань серця після народження. Серед цих захворювань найбільше значення має ревматизм, менше - атеросклероз, сифіліс, бактеріальний ендокардит, бруцельоз, а також травми. Набуті вади серця - хронічні захворювання, в рідкісних випадках, наприклад при руйнуванні стулок клапана внаслідок виразкового ендокардиту, виникають гостро.
Вроджені вади серця виникають в результаті порушення формування серця і судин, що відходять від нього
Кардіосклероз - розростання сполучної тканини в серцевому м'язі. Як правило, це вторинний процес. Розрізняють осередковий і дифузний кардіосклероз. При осередковому кардіосклерозі у м'язі серця утворюються різної величини білясті ділянки - рубці. Дифузний кардіосклероз, або міофіброз, характеризується дифузним потовщенням і огрубіння строми міокарда за рахунок новоутворення в ній сполучної тканини
Атеросклероз - хронічне захворювання, що виникає в результаті порушення жирового й білкового обміну, характеризується ураженням артерій еластичного і м’язово-еластичного типу у вигляді вогнищевого відкладання в інтимі ліпідів та білків і реактивного розростання сполучної тканини.
2. Ішемічні (коронарні) хвороби серця (ІХС): визначення, фактори ризику, патогенез.
Ішемічна хвороба серця (ІХС) - група захворювань, обумовлених абсолютною або відносною недостатністю коронарного кровообігу. Тому ішемічна хвороба - це коронарна хвороба серця.
Патогенетичні фактори ішемічної хвороби:
1) гіперліпідемія
2) артеріальна гіпертензія
3) надлишкова маса тіла (ожиріння)
4) малорухливий спосіб життя
5) куріння
6) порушення толерантності до вуглеводів, зокрема цукровий діабет
7) сечокислий діатез
8) генетична схильність
9) чоловіча стать
Гіперліпідемія як патогенетичний фактор ішемічної хвороби серця має значення не тільки для розвитку коронарного атеросклерозу - морфологічної основи хвороби, але і для утворення тромбів, так як тромбозу вінцевих артерій, як правило, передує хвиля ліпідозу, пов'язана з атеросклеротичним кризом. Зрозумілим стає значення при ішемічній хворобі серця цукрового діабету, що супроводжується гіперліпідемією.
Артеріальна гіпертензія ускладнює перебіг атеросклерозу, в тому числі і вінцевих артерій серця, веде до функціонального перенавантаження
міокарда, сприяє розвитку плазморагічних, геморагічних і тромбоемболічних змін.
Надлишкова маса тіла і малорухливий спосіб життя створюють загальні і місцеві передумови обмінного, а куріння - вазомоторного характеру, що сприяють розвитку ішемії міокарда та її наслідків
3. ІХС: безпосередні причини ішемічних пошкоджень міокарда. Класифікація та патологічна анатомія ІХС.
Безпосередні причини розвитку ІХС:
· тривалий спазм
· тромбоз або тромбоемболію вінцевих артерій серця
· функціональне перенапруження міокарда в умовах атеросклеротичної оклюзії цих артерій
Класифікація ІХС:
1. Раптова коронарна смерть
1.2. Раптова клінічна коронарна смерть з успішною реанімацією.
1.3. Раптова коронарна смерть (летальний кінець
2. Стенокардія
2.1.1. Стабільна стенокардія напруження у пацієнтів із IV ФК
2.1.2. Стабільна стенокардія напруження при ангіографічно інтактних судинах (кардіальний синдром Х)
2.2.3. Вазоспастична стенокардія (ангіоспастична, спонтанна, варіантна, Принцметала)
3. Нестабільна стенокардія
3.1. Стенокардія, яка виникла вперше. Діагноз виставляється протягом 28 діб від появи першого ангінозного нападу.
3.2. Прогресуюча стенокардія (поява стенокардії спокою, нічних ангінозних нападів у хворого зі стенокардією напруження, підвищення ФК стенокардії, прогресуюче зниження толерантності до фізичного навантаження, транзиторні зміни на ЕКГ у стані спокою).
3.3. Рання постінфарктна стенокардія (від 72 годин до 28 діб).
4. Гострий інфаркт міокарда .Діагноз установлюють із зазначенням дати виникнення (до 28 діб)
Рецидивуючий ІМ (від 3 до 28 діб)
Повторний ІМ (після 28 діб)
5. Кардіосклероз
5.1. Вогнищевий кардіосклероз.
5.1.2. Аневризма серця хронічна
5.2. Дифузний кардіосклероз
6. Безбольова форма ішемічної хвороби серця
4. Інфаркт міокарда: визначення, причини. Класифікація і топографія інфаркту міокарда.
Інфаркт міокарда - це ішемічний некроз серцевого м'яза, тому клінічно, крім змін електрокардіограми, для нього характерна ферментеміі. Як правило, це ішемічний (білий) інфаркт з геморагічним вінчиком
Класифікація:
1) за часом його винекнення
2) за локалізацією в різних відділах серця і серцевого м'яза
3) за поширеністю
4) за протіканням
Інфаркт міокарда - поняття тимчасове. Він займає приблизно 4 тижні з моменту нападу ішемії міокарда -первинний (гострий) інфаркт міокарда.
Якщо інфаркт міокарда розвивається через 4 тижня після первинного (гострого), то його називають повторним інфарктом. Інфаркт, який розвинувся протягом 4 тижнів існування первинного (гострого), називають рецидивуючим інфарктом міокарда.
Інфаркт міокарда локалізується найчастіше в області верхівки, передньої і бічної стінок лівого шлуночка і передніх відділів міжшлуночкової перегородки, тобто в басейні передньої міжшлуночкової гілки лівої вінцевої артерії, яка функціонально більш обтяжена і сильніше інших гілок уражається атеросклерозом. Рідше інфаркт виникає в області задньої стінки лівого шлуночка.
Інфаркт міокарда може захоплювати різні відділи серцевого м'яза: субендокардіальні -субендокардіальний інфаркт, субепікардіально - субепікардіальний інфаркт, його середню частину -інтрамуральний інфаркт або всю товщу серцевого м'яза - трансмуральний інфаркт. При залученні в некротичний процес ендокарда (субендокардіальний і трансмуральний інфаркти) в тканини його розвивається реактивне запалення, на ендотелії з'являються тромботичні накладення. При субепікардіальному і трансмуральном інфарктах нерідко спостерігається реактивне запалення зовнішньої оболонки серця -фібринозний перикардит.
Керуючись поширеністю некротичних змін у серцевому м'язі, розрізняють дрібновогнищевий, великовогнищевий і трансмуральний інфаркт міокарда.
5. Стадії розвитку інфаркту міокарда (ішемічна, некротична, стадія організації), їх морфологічна характеристика.
Ішемічна стадія, або стадія ішемічної дистрофії, розвивається в перші 18-24 год після закупорки вінцевої артерії тромбом. Макроскопічні зміни міокарда в цій стадії не помітні. При мікроскопічному дослідженні спостерігаються дистрофічні зміни м'язових волокон у вигляді їх фрагментації, втрати поперечної смугастість, строма міокарда набрякла. Виражені розлади мікроциркуляції у вигляді стазів і сладж в капілярах і венулах, є крововиливи. У ділянках ішемії відсутні глікоген і окислювально-відновні ферменти. Зміни пов'язані з гіпоксією, електролітним дисбалансом і припиненням обміну речовин в ділянках ішемії міокарда. В неуражених ішемією відділах міокарда в цей період розвиваються порушення мікроциркуляції і набряк строми.
Смерть в ішемічнії стадії настає від кардіогенного шоку, фібриляції шлуночків або зупинки серця (асистолія)
Некротична стадія інфаркту міокарда розвивається в кінці першої доби після нападу стенокардії. На розтині в області інфаркту нерідко спостерігається фібринозний перикардит. При гістологічному дослідженні виявляються вогнища некрозу м'язової тканини, обмежені від неураженого міокарда прикордонної лінією, представленої зоною лейкоцитарної інфільтрації і гіперемійованих судин.
Поза ділянками інфаркту в цей період розвиваються порушення мікроциркуляції, виражені дистрофічні зміни кардіоміоцитів, деструкція багатьох мітохондрій одночасно зі збільшенням їх кількості та обсягу.
Стадія організації інфаркту міокарда починається негайно після розвитку некрозу. Лейкоцити і макрофаги очищають поле запалення від некротичних мас. У прикордонній зоні з'являються фібробласти, які продукують колаген. Осередок некрозу заміщається спочатку грануляційною тканиною, яка протягом приблизно 4 тижнів дозріває в грубоволокнисту сполучну тканину. Відбувається організація інфаркту міокарда, і на його місці залишається рубець. Виникає великовогнищевий кардіосклероз.
У цей період міокард навколо рубця і міокард всіх інших відділів серця, особливо лівого шлуночка, піддається регенераційній гіпертрофії. Це дозволяє поступово нормалізувати функцію серця.
6. Наслідки, ускладнення, прогноз і причини смерті при інфаркті міокарда.
Ускладнення можуть виникати вже в некротичній стадії. Так, ділянка некрозу піддається розплавлення - міомаляції, в результаті чого може відбутися розрив стінки міокарда в області інфаркту, заповнення кров'ю порожнини перикарда - тампонада серця, що веде до раптової смерті.
Міомаляція може привести до вибухання стінки шлуночка і утворення гострої аневризми серця. У разі розриву аневризми також виникає тампонада серця. Якщо гостра аневризма не рвуться, в її порожнині утворюються тромби, які можуть стати джерелом тромбоемболії судин головного мозку, селезінки, нирок і самих вінцевих артерій. Поступово в гострій аневризмі серця тромби заміщуються сполучною тканиною, однак в утворилася порожнини аневризми зберігаються або утворюються знову тромботичні маси. Аневризма стає хронічною. Джерелом тромбоемболії можуть стати тромботичні накладення на ендокард в області інфаркту. Смерть в некротичній стадії може настати і від фібриляції шлуночків серця.
Гострий інфаркт міокарда може закінчитися гострою серцевою недостатністю, часто з розвитком набряку легенів і набуханням речовини головного мозку. Результатом є також великовогнищевий кардіосклероз і хронічна ішемічна хвороба серця.
7. Клінічна та морфологічна діагностика інфаркту міокарда. Послідовність морфологічних змін в зоні інфаркту міокарда. Діагностика давності інфаркту міокарда.
Клінічна діагностика проводиться на підставі наявності ангінного болю в грудній клітці протягом 20 хвилин і більш, яка не купірується нітрогліцерином і іррадиірує в шию, нижню щелепу, ліву руку. В осіб літнього віку в клінічній картині може переважати не больовий синдром, а слабкість, задишка, втрата свідомості, артеріальна гіпотензія, порушення ритму серця, явища гострій серцевій недостатності.
Морфологічно:
В некротичній стадії область інфаркту являє собою некротизовану тканину, в якій периваскулярно зберігаються острівці незміненого міокарда. Ділянка некрозу відмежована зоною гіперемії та лейкоцитарної інфільтрації (демаркаційне запалення). Також характерні глибокі дисциркуляторні та обмінні порушення поза осередком. Фокуси нерівномірного кровонаповнення, крововиливи, зникнення глікогену з кардіоміоцитів, поява в них ліпідів, деструкція мітохондрій та саркоплазматичної сітки, некроз окремих м‘язових клітин. Судинні порушення і за межами серця, в головному мозку—> нерівномірна гіперемія, стали в капілярах і діапедезні крововиливи.
В стадії рубцювання на зміну лейкоцитам приходять макрофаги і клітини фібропластичного ряду. Макрофаги—> резорбція некротичних мас, фібробласти—> фібрилогенез. Організація інфаркту починається як з демарк. запалення, так і з зони некрозу. Грануляційна пухка сполучна тканина—> грубоволокниста рубцева (навкруги судин, що збереглися, гіпертрофія м‘язових волокон)
Діагностика давності інфаркту міокарда
Макроскопічно:
В ранній стадії (як прижиттєва, так і посмертна) може бути затруднена, особливо якщо смерть наступила в перші декілька годин після появи симптомів. При макроскопії зміни виявляють у випадку смерті пацієнта через 12 год після початку ІМ, аде якщо помер через 2-3 год, то можливо виявити зону некрозу, опустивши зріз міокарда в розчин хлорида трифенілтетразолія (червоно-коричневий колір якщо міокард непошкоджений, збережена активність ЛДГ; при пошкодженні міокарда дегідрогенази вивільняються з клітин—> ділянка інфаркту бліда)
Через 12-24 год можна макроскопічно ідентифікувати на зрізах ділянку синьо-коричневого кольору через застій крові. Після 24 год міокард в ділянці інфаркту стає дряблим, жовто-коричневим, зона ІМ має більш чіткі границі . Через 10-14 діб зону ІМ обрамляє гіперемія з грануляційною тканиною. Протягом наступних тижнів формується рубець.
Мікроскопічно:
Типові зміни, властиві для коагуляційного некрозу можна побачити при мікроскопічному дослідженні в перші 6-12 год після ІМ. На периферії зони інфаркту можуть бути присутніми так звані хвилі звивистості. Такі зміни, ймовірно, обумовлені інтенсивним впливом скорочень життєздатних кардіоміоцитів на прилеглі до них загиблі кардіоміоцити, які розтягуються з утворенням звивистості. По краях інфаркту можна виявити сублетальні ішемічні зміни -вакуольную дегенерацію, або міоцітоліз. Некротичні клітини викликають гостре запалення, що досягає максимуму за 1-3 доби. Після цього макрофаги видаляють некротичні кардіоміоцити (цей процес найбільш виражений на 3-7 добу), і область пошкодження поступово заміщається високо васкуляризованной грануляційною тканиною (найбільш інтенсивний процес протягом 1-2 тижнів). По мірі загоєння грануляційна тканина заміщається фіброзною. У більшості випадків рубцювання завершується до кінця 6-го тижня, однак ефективність репарації залежить від розмірів дефекту.
8.
Інфаркт міокарда - поняття тимчасове. Він займає приблизно 8 тижнів з моменту нападу ішемії - тоді ми класифікуємо його як первинний (гострий) інфаркт міокарда. Якщо ІМ розвивається по проходженню 8 тижнів після первинного (гострого) - такий інфаркт ми називаємо повторним. ІМ що розвивається протягом 8 тижнів існування первинного (гострого) інфаркта - то такий ІМ ми називаємо рецидивуючим.
ІМ локалізується частіше в області верхівки, передньої та бокової стінок ЛШ і передніх відділов міжшлуночкової перегородки, тобто в басейні передньої міжшлуночкової гілки вінцевої артерії, що функціонально більш обтяжена й сильніше інших вразлива для атеросклерозу. Рідше інфаркт виникає в області задньої стінки ЛШ та задніх відділів міжшлуночкової перегородки, тобто в басейні огинаючої гілки лівої вінцевої артерії. У випадках коли атеросклеротичній окклюзії піддається основний стовбур лівої вінцевої артерії і обидві його гілки - розвивається обширний ІМ. В правому шлуночку та, особливо в його передсердях ІМ розвивається рідко, що обумовлено більш низькою функціональною обмеженістю його артерій. Топографія й розміри інфаркта визначаються не лише ступенем ураження певних гілок вінцевих артерій, але й типом кровозабезпечення серця (лівий, правий чи середній типи. Оскільки атеросклеротичні зміни зазвичай більш виражені в більш розвинутій та функціонально обтяженній артерії, ІМ зазвичай спостерігається при крайніх типах кровозабезпечення - лівому чи правому. Ці особливості дозволяють зрозуміти, чому, наприклад при тромбозі низхідної гілки лівої вінцевої артерії в різних випадках ІМ має різну локалізацію (передня чи задня стінка ЛШ, передній чи задній відділ міжшлуночкової перегородки). Розміри інфаркта визначаються ступенем стенозуючого атеросклероза вінцевих артерій, можливістю відкриття колатерального кровообігу й рівнем закриття (тромбоз, емболія) артеріального стовбуру; Вони залежать також від функціонального стану (обтяження) міокарда. За локалізацією в різних ділянках серця і серцевого м'яза: субендокардіальний (виникає реактивне запалення, нашаровуються тромботичні маси), субепікардіальний (виникає реактивне запалення – фібринозний перикардит), інтрамуральний, трансмуральний (виникає реактивне запалення, нашаровуються тромботичні маси, фібринозний перикардит).
За поширеністю: дрібноосередковий, великоосередковий, трансмуральний.
За перебігом: некротична стадія і стадія рубцювання
За словами академіка В.В. Серова, термін «рецидивуючий інфаркт міокарда» не можна визнавати вдалим, оскільки навідміну від рецидивуючого запалення, ішемії і т.д. ІМ закінчується незворотніми змінами - некрозом та рубцюванням. Тому ним було виділено ранній і пізній повторний ІМ.
Однак, термін увійшов в практику, основною умовою виникнення рецидивуючого ІМ є тяжкий стенозуючий атеросклероз вінцевих артерій при ураженні коллатеральних судин; в таких випадках не тільки виключення будь якої коронарної артерії внаслідок тромбозу, але навіть порушення її можливостей до адекватного розширення при одночасному функціональному обтяженні міокарда может виявитись причиною нового некрозу.
Також виказувались думки про аутоімунний генез рецидивуючого ІМ [Шестаков С.А. и др., 1970; Виноградов С.А. и др., 1970; Durnbusch S., 1956].
Для рецидивуючого ІМ найбільш характерною є наявність осередків колікваційного некрозу з різко зменшеною проліферативною реакцією і наявністю великих зон різко змінених дистрофічних волокон, як в периінфарктній зоні, так і в зоні грануляції.
9. Судинні зміни при ІМ виявляються у головному мозку, де можна знайти нерівномірне повнокрів’я, стази в капілярах та діапедезні крововили.
При розтині тіла людини померлої з ІМ ми можемо спостерігати комплекс дистрофічних, компенсаторно-пристосувальних та дисциркуляторних процесів що характеризуються різною глибиною альтеративних, некробіотичних, некротичних, дисциркуляторних, гіпертрофічних та атрофічних змін в паренхімі та стромі усіх шести “шокових” органів, що знаходяться в прямій залежності від тривалості протікання захворювання, об’єму та величини постінфарктоного кардіосклерозу, глибини ураження ЛШ, віку хворого та передуючих і супутніх захворювань.
У ранні строки первинного гострого ІМ в нирках спостерігаються дисциркуляторні порушення що проявляються ішемією субкапсулярної тканини, повнокрів’я юкстамедулярної зони і мозкової речовини. В епітелії канальців спостерігається паренхіматозна білкова дистрофія і дрібноосередковий некробіоз і некроз зі зменшенням вмісту цитоплазматичного глікогену і зниження активності окисно-відновних ферментів на фоні порушення активності ферментів гліколіза. В більш пізні строки відбувається незначне відновлення кровотоку, дистрофічні зміни наростають в своїй інтенсивності й розповсюдженності до повногу зникнення цитоплазматичного глікогену й окисно-відновних ферментів в зонах некробіоза.
При повторному інфаркті схожі зміни відбуваються на фоні осередкового склерозу.
При первинному й повторному ІМ в нирках відбувається перебудова метаболізму, що виражена в переході на менш чутливий до недостатності кисню шлях генерації енергії й інтенсифікації гліколізу при одночасному гальмуванні процесів дихання.
10. Ішемічна хвороба серця - група захворювань, обумовлених абсолютною чи відносною недостатністю вінцевого кровообігу (коронарна хвороба серця)
місцеві причини: тривалий спазм, тромбоз, тромбемболія коронарів, функціональна перенапруга міокарда в умовах атеросклеротичної оклюзії артерій серця. Загальні причини: атеросклероз, гіпертонія.
Патогенетичні фактори спільні з атеросклерозом та гіпертонічною хворобою, а саме:
1)Гіперліпідемія
2) Артеріальна гіпертензія
3) Надлишкова маса тіла
4) Малорухомий спосіб життя
5) Куріння
6) Порушення метаболізму вуглеводів (цукровий діабет)
7) Сечокислий діатез
8) Генетична схильність
9) Належність до чоловічої статі
Необхідно пам’ятати, що патогенетично ІХС пов’язана з атеросклерозом і гіпертонічною хворобою, що є їх серцевою формою, що проявляється дистрофією міокарда, інфарктом міокарда, кардіосклерозом.
Ішемічна хвороба серця протікає хвилеподібно, супроводжуючись коронарними кризами, тобто епізодами абсолютної вінцевої недостатності що виникає на фоні хронічної відносної недостатності коронарного кровообігу. Хронічна ішемічна хвороба серця проявляється кардіосклерозом (дифузним дрібноосередковим і постінфарктним великоосередковим), що може бути ускладнений хронічною аневризмою серця. Також ускладненням є інфаркт міокарда та ішемічна дистрофія міокарда.
11. Кардіосклероз, як правило, вторинний процес – розростання сп. тк. в міокарді.
Види: За морфологією: 1) осередковий: великоосередковий (білуваті тяжисті ділянки через всю товщу напр. на місці інфаркту, де потім формується хронічна аневризма), дрібноосередковий (рівномірно розкидані вогнища, утворюються напр. після гіпоксії);
2) дифузний = міофіброз (огрубіння строми> паренхіма атрофується).
Хронічна аневризма (аневризматичний мішок) заповнюється тромботичними масами, розвивається хрон. серцева недостатність через «залишкову» кров, можлива тромбемболія, розрив аневризми.
За етіологією: 1) постінфарктний; 2) замісний; 3) міокардитичний.
12. Раптова серцева смерть - Смерть з серцевих причин, якій передує раптова втрата свідомості, за умови маніфестації передуючих смерті симптомів не раніше, ніж за 1 год.
Зразок формулювання діагнозу
Аритмогенна дисплазія правого шлуночка, стійка мономорфна шлуночкова тахікардія, раптова серцева смерть (аритмічна), незворотна (фібриляція шлуночків, асистолія – дата).
Захворювання та стани, за яких найчастіше настає РСС: гострий коронарний синдром, післяінфарктний кардіосклероз, серцева недостатність, гіпертрофічна кардіоміопатія, дилатаційна кардіоміопатія, стеноз вустя аорти, пролапс мітрального клапана, порушення проведення імпульсу, синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта, синдром подовженого інтервалу QT, синдром Бругада, аритмогенна дисплазія правого шлуночка, аномальний розвиток вінцевих артерій, міокардіальні "містки", "спортивне серце".
13. Раптова коронарна смерть - різновид раптової серцевої смерті (складає 80% усіх випадків), включаючи зупинку серця, часто з симптомами передбачуваної ішемії міокарда з очікуваної нової елевацією ST і нової блокадою лівої ніжки пучка Гіса, виявленням свіжого тромбу коронарної артерії при ангіографії і / або аутопсії, приходу смерті до отримання зразків крові або перед підвищенням концентрації маркерів.
Раптова коронарна смерть – це раптове припинення ефективних серцевих скорочень через фібриляцію шлуночків або асистолію серця
Людина раптово, без жодних скарг, втрачає свідомість. Вирішальною для діагностики ознакою є відсутність пульсу на сонних артеріях, у чому лікар повинен негайно переконатися, поклавши пальці рук на бокові поверхні шиї пацієнта і натискаючи ними до хребта. Дихання може також припинитися зразу, але інколи спостерігається агональне нерівномірне дихання протягом кількох хвилин, іноді у хворого виривається гучний вібруючий хрип. Природно, що при цьому не вислуховуються тони серця і не визначається артеріальний тиск
14. Кардіоміопатії - група захворювань, що характеризується первинними дистрофічними змінами міокарда.Включає в себе захворювання некоронарного та неревматичного генезу, різні по етіології та патогенезу, проте клінічно схожі між собою. Основний клінічний прояв - недостатність скоротливої функції міокарда в зв’язку з його дистрофією.
Классификація. Кардіоміопатії поділяють на первинні (ідіопатичні) и вторинні.
Первинні кардіоміопатії поділяють на:
1) гипертрофічну (констриктивну);
2) дилатационную (конгестивну);
3) рестриктивную (ендоміокардіальний фіброз).
Вторинні кардіоміопатии зустрічаються при:
1) інтоксикаціях (алкоголь, этиленгліколь, солі важких металів, уремія та інші.);
2) інфекциях (вірусні інфекції, тиф, трипаносомоз - хв. Шагаса, трихінельоз та інші.);
3) хворобах обміну, спадкових (тезаурісмози - кардіопатичний амілоїдоз, глікогеноз) і набутих (подагра, тиреотоксикоз, гіперпаратиреоз, первинний амілоїдоз, авітаміноз, порушення електролітно-стероїдного обміну);
4) хворобах органів ШКТ (синдром порушеного всмоктування, панкреатит, цироз печінки та інші).
Первинні (ідіопатичні) кардіоміопатії
1. Гіпертрофічна (констриктивна) кардіоміопатія має спадковий характер. Серед морфогенетичних гіпотез виділяють наступні:
1) підвищенна скоротливість, можливо обумовлена збільшенням чутливості до катехоламінів, призводить до ушкодження кардіоміоцитів, фіброзу та гіпертрофії скоротливого міокарда
2)підвищенна скоротливість міокарда в ембріональному періоді (пренетальна фаза) що веде до розвитку гіперплазії кардіоміоцитів, переважно в міжшлуночковій перегородці. Гіперплазія кардіоміоцитів змінюється в постнатальній фазі прогресуючою гіпертрофією міокарда.
3)Первинна патологія колагену з порушенням фіброзного скелету міокарду, що призводить до дезорганізації міофібрил. Гіпертрофічна кардіоміопатія може виявлятись в двух формах:
дифузній - ідіопатична гіпертрофія міокарда, спостерігається дифузне потовщення міокарда ЛШ і міжшлуночкової перегородки, праві відділи серця гіпертрофуються рідко, розмір порожнин серця нормальний чи зменшений. При мікроскопічному дослідженні знаходять хаотичне розташування кардіоміоцитів, особливо в міжшлуночковій перегородці;
локальній - ідіопатичний гіпертрофічний субаортальний стеноз. Гіпертрофія міокарда локалізується найчастіше верхні відділи ЛШ, що і веде до субаортального звуження (субаортальний м’язовий стеноз).
При дифузній і локальній формах клапанний апарат серця і вінцеві артерії інтактні.
2. Дилатаційну (конгестивну) кардіоміопатію пов’язують з вірусним міокардитом (особливо з вірусом Коксакі)
Допускається зв’язок поєднаної дії віруса та алкоголю в розвитку данної кардіоміопатії. Для дилатаційної кардіоміопатії характерне різке розширення порожнин серця, м’яз якого може бути певним чином гіпертрофована. Сердце набуває шаровидної форми, маса його збільшується, особливо за рахунок ЛШ. Міокард в’ялий, тьмяний, пронизаний біловатими прослойками, характерно чергування гіпертрофованих і атрофованих кардіоміоцитів. Клапанний апарат и вінцеві артерії серця не змінені. В порожнинах серця нерідко виникають тромби.
3. Рестриктивну кардіоміопатію деякі автори роздивляються як результат парієтального ендокардита Леффлера, хоча це не достатньо аргументовано. Характерний дифузний чи осередковий фіброз ендокарду лівого, рядше правого шлуночка. Іноді в процес залучається задня створка мітрального клапану. Часто зустрічаються пристінкові тромби з їх подальшою організацією. Потовщення ендокарду, іноді різко вираженне (до 3-5 см.), що веде до зменшення (облітерації) порожнин шлуночка.
Вторинні кардіоміопатії
Морфологічні проявиї їх достатньо поліморфні у зв’язку з різноманітністю їх причин. Проте в їх основі в будь-якому разі лежить дистрофія кардіоміоцитів. Алкогольна кардіоміопатія має найбільше значення серед вторинних кардіоміопатій.
Патогенез алкогольної кардіоміопатії пов’язаний в першу чергу з біологічними властивостями етанолу - його прямим токсичним впливом на кардіоміоцити, а також впливом його метаболіта - ацетальальдегіду. Також важливе значення судинних порушень і пов’язаної з ними гіпоксії, ушкоджуючої дії на міокард катехоламінів. Морфологічні зміни серця зводяться до помірної гіпертрофії міокарда, розширення порожнин серця з пристінковими тромбами. Міокард в’ялий, глинистого вигляду, іноді з невеликими рубчиками. Коронарні артерії інтактні, можливі ліпідні плями й полоси в інтимі, вираженні атеросклеротичні зміни відсутні. При мікроскопічному дослідженні відмічається сукупність дистрофії (гідропічної і жирової), атрофії і гіпертрофії кардіоміоцитів, зустрічаються осередки лізиса кардіоміоцитів та склерозу. Ушкодженні ділянки міокарда чергуються з незміненими. При електронномікроскопічному дослідженні біоптатів серця знаходять кістозне розширення саркоплазматичної сітки й Т-системи кардіоміоцитів, що є характерним для алкогольної кардіоміопатії.
Ускладнення кардіоміопатій - раптова смерть (фібриляція шлуночків) чи хронічна серцева недостатність, тромбоемболічний синдром.
Тема 21.
15. Цереброваскулярні хвороби (ЦВХ): визначення, причини, морфогенез. Класифікація, морфологічна характеристика. Наслідки, ускладнення і причини смерті.
Цереброваскулярні захворювання – церебральні прояви атеросклерозу і гіпертонічної хвороби, рідше – симптоматичних гіпертензій.
Характеризуються гострими порушеннями мозкового кровообігу.
Безпосередні причини: спазм, тромбоз і тромбоемболія церебральних та прецеребральних (соннних та хребтових) артерій. Велике значення має психоемоційна перенапруга, яка спричиняє ангіоневротичні порушення.
Класифікація:
1. Транзиторна ішемія головного мозку
2. Інсульт :
· Геморагічний інсульт – являє собою гематому або геморагічне просочування речовини мозку (внутрішньомозковий крововилив), субарахноїдальні крововиливи
· Ішемічний інсульт, морфологічним проявом якого є інфаркт
Морфологія транзиторної ішемії головного мозку являє собою судинні розлади (спазм артеріол, плазматичне просочування їх стінок, периваскулярний набряк і поодинокі дрібні геморагії) та осередки зміненої мозкової речовини (набряк, дистрофічні зміни груп клітин). Ці зміни оборотні; на місці дрібних геморагій можуть виявлятися периваскулярні відкладання гемосидерину.
При виникненні гематоми мозку знаходять виражену альтерацію стінок артеріол та дрібних артерій з утворенням мікроаневризм і розривом їх стінок.
У місці крововиливу тканина мозку руйнується, утворюється порожнина, яка заповнюється згустками крові та розм’якшеною тканиною мозку(червоне розм’якшення мозку). При інсульті по периферії крововиливу в тканині мозку з’являються сидерофаги, зернисті кулі, гліальні клітини, і згортки крові поступово розсмоктуються.
На місці гематоми утворюється порожнина (кіста) з бурими стінками.
Ускладнення інсультів – паралічі. Мозкові інсульти – досить часта причина смерті хворих на атеросклероз і гіпертонічну хворобу.
16. Ішемічний інфаркт головного мозку (ішемічний інсульт): визначення, причини, морфологічна характеристика. Наслідки, ускладнення і причини смерті.
Ішемічний інфаркт мозку, який виникає при тромбозі атеросклеротично змінених прецеребральних або церебральних артерій має різноманітну локалізацію.
Це найчастіший прояв ішемічного інсульту.
Ішемічний інфаркт виглядає як осередок сірого розм’якшення мозкової тканини. Якщо інфаркт виникає на фоні порушеного кровообігу, венозного застою, то осередок змертвіння мозку просочується кров’ю і стає червоним (червоне розм’якшення мозку). При мікроскопічному дослідженні серед некротизованих мас знаходять загиблі нейрони.
Ускладнення інсультів – паралічі. Мозкові інсульти – досить часта причина смерті хворих на атеросклероз і гіпертонічну хворобу.
17. Спонтанний внутрішньомозковий і субарахноїдальний крововиливи (геморагічний інсульт): визначення, причини, морфологічна характеристика. Наслідки, ускладнення і причини смерті.
Геморагічний інсульт (внутрішньомозковий крововилив) — крововилив у речовину головного мозку, який виникає внаслідок розриву артерії або шляхом діапедезу еритроцитів при гіпертонічній хворобі, атеросклерозі мозкових судин.
Внутрішньочерепні крововиливи поділяються на оболонкові, внутрішньомозкові і субарахноїдально-паренхіматозні. Оболонкові крововиливи можуть бути:
1. Епідуральними.
2. Інтрадуральними.
3. Субдуральними .
4. Субарахноїдальними.
Епідуральні, інтрадуральні, субдуральні крововиливи частіше всього виникають при черепно-мозкових травмах, субарахноїдальні, як правило - при розриві аневризм судин мозку або судинної вади розвитку.
Внутрішньомозкові крововиливи поділяють на два типи:
1. Крововиливи типу гематоми.
2. Крововиливи типу геморагічного просякання.
Макроскопічно - геморагічний інфаркт мозку зовні схожий на осередок геморагічного просякання, але механізм його розвитку інший – первинно виникає ішемія тканини мозку; лише потім наступає крововилив в ішемізовану тканину .
Ускладнення інсультів ( крововиливів та інфарктів мозку ) – паралічі. На місці інфарктів мозку утворюються порожнини наповнені рідиною; стінка кісти бурого кольору через накопичення гемосидерину («іржава кіста»).
Ускладнення внутрішньомозкових крововиливів: набряк мозку, прорив крові в шлуночки мозку з розвитком гемоцефалії і гострої обструктивної гідроцефалії; прорив крові в субарахноїдальний простір; ДВЗ-синдром з порушенням мікроциркуляції як в мозку, та і в інших органах.
18. Особливості формулювання клінічного і патологоанатомічного діагнозів при ішемічних хворобах серця і цереброваскулярних захворюваннях
Патологоанатомічний
діагноз повинен констатувати наявність
ІХС; визначати її форму; реєструвати ускладнення ІХС, що зіграли
роль в настанні смерті; включати супровідні захворювання. У разі
необхідності в діагноз вносяться фонові захворювання або
"комбіноване основне захворювання". При визначенні характеру
патологічного процесу в міокарді доцільно дотримуватися такої
клініко-морфологічної схеми:
1. Гостра коронарна недостатність.
2. Інфаркт міокарда (гострий,
типовий, атиповий,
рецидивуючий, повторний, ареактивний).
3. Атеросклеротичний кардіосклероз.
В діагнозі відзначається морфологічний
варіант і фаза
розвитку інфаркту, локалізація некротичних або рубцевих змін.
Принципова схема побудови патологоанатомічного (судово-медичного)
діагнозу при ішемічній хворобі серця, що включає її основні
морфологічні ознаки та ускладнення, в тому числі й комбінації,
представлені в різних конкретних випадках:
·
Ознаки хронічної
коронарної недостатності
(атеросклеротичні ушкодження магістральних артерій серця із зазначенням
їх локалізації, поширеності, ступеня стенозування артерій бляшками, що
організовані тромбами.
· Рубцеві зміни в міокарді, локалізація, довжина. Явища дифузного кардіосклерозу, компенсаторної гіпертрофії та атрофії м'язових волокон).
· Ознаки гострої коронарної недостатності (свіжі тромби коронарних артеріях; крововилив в атеросклеротичну бляшку; її розрив з утворенням клапана, що закривав отвір судини, або емболією дистальних гілок атероматозними масами).
· Наявність вогнища ішемії або інфаркту міокарда із зазначенням локалізації, розмірів і фази його розвитку.
II. Ускладнення основного захворювання:
· ознаки хронічної серцево-судинної недостатності (1)*. Субендокардіальний тромбоз;
·
артеріальні тромбоемболії
з їх наслідками (2); перикардит; гостра
аневризма; зовнішні і внутрішні розриви в ділянці інфаркту
міокарда, тампонада серця (3).
· Тромбоемболічні ускладнення серцево-судинної недостатності, венозна тромбоемболія (4).
· Гіпостатична пневмонія (5).
· Декомпенсація серця з термінальними проявами серцево-судинної недостатності, інтерстиціальний і альвеолярний набряк легенів (6).
· Реанімаційна патологія (7).
_______________
* Цифри в дужках - порядкові номери ускладнень, якими вони
для зручності позначаються у наведених прикладах.
ТЕМА 22
Ревматизм. Системні хвороби сполучної тканини
1. Системні хвороби сполучної тканини з аутоімунізацією (ревматичні хвороби): визначення, класифікація, загальна клініко-морфологічна характеристика, провідні патогенетичні механізми розвитку.
Системні хвороби сполучної тканини (колагенози) – це особлива група хвороб, при яких спостерігається генералізоване ураження сполучної тканини.
Це ураження може виявитися переважно з боку суглобів (ревматоїдний артрит), шкіри (склеродермія), судин (вузликовий періартеріїт), шкіри і м’язової тканини (дерматоміозит), а також ураження всієї сполучної тканини (системний червоний вовчак).
До клініко-морфологічних ознак, які об’єднують ці хвороби слід віднести: 1) безперервне, хвилеподібне, прогресуюче хронічне протікання;
2) системна дезорганізація сполучної тканини, стінок судин, з ураженням мікроциркуляторного русла, яка супроводжується клітинними реакціями, підвищенням тканинної проникливості і обмінними порушеннями;
3) поєднання у кожному випадку захворювання свіжих дистрофічних змін сполучної тканини з явищами організації і склерозу;
4) виражені явища порушення імунного гомеостазу з гіперплазією імунокомпетентних органів і ознаками диспротеїнозу;
5) артралгії через ушкодження синовіальних оболонок;
6) вісцеральні ураження.
В основі патогенезу колагенових захворювань лежать імунопатологічні реакції – реакції гіперчутливості як негайного, так і сповільненого типу. Згідно даної концепції, при колагенових захворюваннях збільшується кількість імунокомпетентних клітин, які мають на поверхні рецептори, здатні реагувати з антигеном, а також підвищується вміст у крові аутоантитіл. при цьому провідне значення у розвитку хвороби надається органотканинній реактивності. В одних випадках переважає проліферативна реакція, в інших – деструктивні і неспецифічні запальні процеси.
2. Етапи дезорганізації сполучної тканини при ревматичних захворюваннях (мукоїдне набухання, фібриноїдні зміни, запальні реакції, склероз).
У розвитку ревматизму спостерігається 4 стадії дезорганізації сполучної тканини:
1. стадія -мукоїдне набухання — поверхнева і зворотна дезорганізація сполучної тканини, яка проявляється гідратацією основної речовини. Рання діагностика і ранній початок лікування можуть призвести до повною видужання;
2. стадія -фібриноїдні зміни — набухання і некроз є незворотними. Вони характеризуються гомогенізацією колагенових волокон із просяканням їх білками плазми, в тому числі фібрином;
3. стадія - ревматичної гранульоми — запальна реакція у вигляді вузликових утворів (гранульоми Ашоф-Талалаєва) у стромі серця. Ця стадія складається з двох фаз:
- Фаза альтеративно-ексудативна – накопичення навколо "вогнища" некрозу макрофагів, які трансформуються у великі клітини з гіперхромним ядром - "квітуча гранульома"
- Проліферативна фаза - з'являються фібробласти, зменшується кількість фібриноїдних мас - "в'януча гранульома";
4. стадія - стадія склерозу — фібробласти заміщують зону фіноїдного некрозу, синтезують колагенові волокна, гранульома набуває властивості рубця.
3. Ревматизм: визначення, етіологія, патогенез, морфогенез. Класифікація. Патоморфологія імунних порушень і процесів системної дезорганізації сполучної тканини. Морфологічні критерії активності ревматичного процесу.
Ревматизм (хвороба Сокольського-Буйо) – інфекційно-алергічна хвороба, для якої притаманне переважне ураження серця і судин, хвилеподібний перебіг з чергуванням періодів загострення і затихання.
Етіологія. Доведено, що без участі b-гемолітичного стрептококу групи А, який проникає частіше всього через носоглотку, а також наявності сенсибілізації організму стрептококом не виникає ні ревматизму, ні його рецидивів.
Патогенез. При ревматизмі виникає складна, багатогранна відповідь (реакція гіперчутливості негайного і сповільненого типів) на чисельні антигени стрептококу. Основне значення надається антитілам, що перехресно реагують з антигенами стрептококу, і антигенами тканин серця, а також клітинним імунним реакціям. Потрапляючи в організм через назофарингеальну область, переважно через мигдалики, стрептокок вступає у взаємозв’язок із тканинами мигдалика, виділяє токсини і на місці свого проникнення спричиняє альтеративний процес – некротичну ангіну. Токсини і продукти клітинного розпаду тканин є тими антигенами, на які в організмі виробляються антитіла. В умовах слабості захисних механізмів, як генетично обумовлених, так і набутих, виникає стан сенсибілізації організму і при повторному інфікуванні алерго-гіперергічні реакції сполучної тканини, в першу чергу, серця і судин.
Морфогенез. Структурну основу складають чотири стадії ревматичного процесу – мукоїдне набухання сполучної тканини, фібриноїдні зміни її пошкодженням судин, особливо на мікроциркуляторному рівні, продуктивні клітинно-запальні реакції з утворенням гранулем, склероз.
Для ревматизму притаманним є системне ураження сполучної тканини і судин. Це стосується не тільки серця, а й суглобів, головного мозку, легень, практично всіх вісцеральних органів. За найбільш яскравим і глибоким переважанням дезорганізації сполучної тканини і судин в певному органі або системах умовно виділяють наступні клініко-анатомічні форми ревматизму: 1) кардіоваскулярну;
2) поліартритичну;
3) нодозну (вузлову);
4)церебральну.
4. Клініко-морфологічні форми ревматизму. Патологічна анатомія ураження серця, суглобів, ЦНС, нирок, шкіри та інших; ускладнення і причини смерті.
Для ревматизму притаманним є системне ураження сполучної тканини і судин. Це стосується не тільки серця, а й суглобів, головного мозку, легень, практично всіх вісцеральних органів. За найбільш яскравим і глибоким переважанням дезорганізації сполучної тканини і судин в певному органі або системах умовно виділяють наступні клініко-анатомічні форми ревматизму: 1) кардіоваскулярну;
2) поліартритичну;
3) нодозну (вузлову);
4)церебральну.
При кадіоваскулярній формі на перший план виступають ураження серця і судин. В серці розвиваються дистрофічні і запальні процеси в ендокарді (ендокардит), скоротливому міокарді (міокардит), перикарді (перикардит). В стінках судин наявні запальні і деструктивні зміни (васкуліти), які притаманні ревматичному процесу. Слід зазначити, що без васкуліту практично не існує ревматизму.
5.Ревматичні ендокардити: визначення, класифікація, морфологічна характеристика клапанних ендокардитів, ускладнення, наслідки.
Ревматичний ендокардит це - запалення внутрішньої оболонки серця — ендокарду,пов’язане, етіологічно, із системним порушенням сполучної тканини
За локалізацією:
· клапанний;
· пристінковий;
· хордальний;
За морфологією: (=стадії захворювання)
ü Простий ендокардит(вальвуліт Талаєва;дифузний ендокардит)- дифузне ураження стулок клапанів,але без змін ендотелію і тромботичних нашарувань;у товщі ендокарду виникають осередки мукоїдного і фібриноїдного набухання;
ü Гострий бородавчастий ендокардит-супроводжується пошкодженням ендотелію і утворенням по краю замикання стулок (в місцях пошкодження ендотелію),тромботичних нашарувань у вигляді бородавок;розвивається на незміненому клапані (на лінії змикання формуються ерозії ,на них відкладається фібрин з наступною організацією),відбувається поступове склерозування клапана ,а на виході розвивається васкуляризація(в нормі у клапанах кровоносних судин немає)
ü Зворотньобородавчастий ендокардит-характеризується повторною дезорганізацією сполучної тканини клапанів ,пошкодженням їх ендотелію і тромботичними нашаруваннями на фоні склерозу та потовщення стулок клапанів;розвивається на зміненому клапані при повторних атаках ревматизму ,при цьому може спостерігатися зрощення клапанів на лінії змикання і склероз вільного краю + вкорочення хордальних(сухожильних)ниток ,в результаті чого формується стеноз устя і/або недостатність клапанів;
ü Фібробластичний ендокардит-є наслідком дифузного і гострого бородавчастого ендокардитів,при підвищеній схильності процесу до фіброзу і рубцювання;на сьогодні-являє собою самостійну форму ,що спостерігається при затяжних і латентних формах ревматизму,коли мукоїдні і фібриноїдні зміни в клапані мінімальні ,але різко виражена фібро пластична реакція;
Ускладнення:
1. Серцеві ускладнення: а) застійна серцева недостатність; b) інфаркт міокарда; c) розриви хорд, папілярних м'язів.
2. Позасерцеві ускладнення (в тому числі і внаслідок емболій): а) ниркові: інфаркти нирок, гломерулонефрит (фокальний, дифузний), абсцеси, кортикальний некроз, ниркова недостатність; b) неврологічні і психіатричні: мозковий інсульт (емболічний, геморагічний), інтоксикаційна енцефалопатія (головний біль, безсоння, запаморочення, сплутаність свідомості, дезорієнтація, психози; корсетний больовий парез, мононеврити); с) спленальні: інфаркт, абсцес, розрив; d) мікотичні аневризми; е) легеневі емболії, інфаркти, пневмонії, абсцеси.
Наслідки: склероз і гіаліноз ендокарда ,що призводить до його потовщення і деформації стулок клапана ,і в результаті розвитку пороку серця
6.Ревматичний міокардит, перикардит: визначення, види, морфологічна характеристика, наслідки. Особливості ревматичного міокардиту у дітей. Панкардит.
· Ревматичний міокардит це - ураження серцевого м'яза запального характеру, зумовлене безпосереднім або ж опосередкованим через імунні механізми впливом інфекції, паразитарної або протозойної інвазії, хімічних і фізичних факторів, метаболічних розладів, а також таке, що виникає при алергічних, аутоімунних захворюваннях і трансплантації серця.
Види:
§ Вузликовий продуктивний(гранулематозний)- характеризується утворенням в периваскулярній сполучній тканині міокарда ревматичних гранульом(специфічний ревматичний міокардит).Гранульоми ,які розпізнаються тільки при мікроскопічному дослідженні,розташовані по всьому міокарду ,але найбільша їх кількість у вушку лівого передсердя,міжшлуночковій перегородці та задній стінці лівого шлуночка. Гранульоми знаходяться на різних фазах розвитку(«квітучі»(«зрілі»)-в період атаки ревматизму,»в’янучі»(«що рубцюються»)-в період ремісії;
Наслідок-периваскулярний склероз ,що посилюється в міру прогресування ревматизму і може закінчуватись вираженим кардіосклерозом;
§ Дифузний проміжний ексудативний-проявляється набряком ,повнокров’ям сполучної тканини міокарда і значною інфільтрацією її лімфоцитами,нейтрофілами ,гістіоцитами і еозинофілами. Ревматичні гранульоми зустрічаються рідко. Серце стає в’ялим,порожнини його розширені ,скорочувальна здатність у зв’язку з цим-порушується;
Наслідок-(частіше в дитячому віці),декомпенсація серця і загибель хворого,а при більш сприятливому перебігу-дифузний кардіосклероз;
§ Осередковий проміжний ексудативний-характеризується незначною,осередковою інфільтрацією міокарда лімфоцитами,нейтрофілами і гістіоцитами;досить рідко зустрічаються гранульоми. Така форма властива латентному перебігу ревматизму;
Наслідок-порушення скорочувальної функції міокарда;
За етіологічною ознакою: а) ревматичні; б) неревматичні (з вказанням етіологічного агента - віруси, бактерії, гриби, рикетсії, токсини і алергени різного походження).
· Ревматичний перикардит це - запалення листків перикардіальної сумки. Виникає при високій активності запального процесу. Частіше він є проявом важкого панкардиту з серцевою недостатністю.
Види:
ü Серозний-характеризується накопиченням у порожнині серцевої сорочки прозорої рідини. Поверхня серця тьмяна,почервоніла. При хронічному перебігу утворюються сполучнотканинні спайки,відбувається повне або часткове зрощення листків перикарда;
ü Фібринозний-характеризується відкладанням фібрину на внутрішній поверхні перикарда у вигляді тонких ниток сірого або сіро-жовтого кольору. З часом серозні листки злипаються ,а відкладання фібрину проростають сполучною тканиною ,поверхня серця набуває характерного ворсинчастого вигляду(«волохате»серце);
ü Серозно-фібринозний-поєднання ознак 1 і 2 видів;
Особливості ревматичного міокардиту у дітей
Патологоанатомічно ураження міокарда може бути вогнищевим або дифузним, що багато в чому визначає клінічну картину захворювання. В одних випадках зміни в міокарді зосереджені переважно в м'язових клітинах, в інших - в сполучній тканині. Виявлені зміни складаються з альтеративно-некротичних і ексудативно-проліферативних процесів.
Діагностичні критерії міокардиту за даними ендоміокардіальної біопсії враховують одночасне виявлення лімфоцитарної інфільтрації і некрозу міоцитів. При трактуванні гістологічних даних використовується класифікація Dallas (1987) і класифікація Всесвітньої організації охорони здоров'я по Marburg (1986). Так, за останньою міокардит гістологічно визначають при наявності як мінімум 14 лейкоцитів/мм2, переважно Т-клітини (CD45RO) з можливими макрофагальними включеннями (до 4 макрофагів).
· Панкардит- це запалення всіх шарів серця (ендо-, міо - і перикарда),що виникає при ревматизмі
Панкардит ревматичної етіології частіше розвивається при рецидивах ревмокардиту у хворих з наявним пороком серця у випадках з бурхливим перебігом захворювання. Приєднання ексудативного перикардиту до ендоміокардиту призводить до різкого погіршення стану, наростання серцевої недостатності, підвищення температури. Захворювання протікає важко.
7.Міокардити:
визначення,класифікація,морфогенез,патоморфологія.Кардіосклероз:види ,механізм
розвитку.
Міокардит це- ураження серцевого м'яза запального характеру, зумовлене
безпосереднім або ж опосередкованим через імунні механізми впливом інфекції,
паразитарної або протозойної інвазії, хімічних і фізичних факторів,
метаболічних розладів, а також таке, що виникає при алергічних, аутоімунних
захворюваннях і трансплантації серця.
За етіологічною ознакою: а) ревматичні; б) неревматичні (з вказанням етіологічного агента - віруси, бактерії, гриби, рикетсії, токсини і алергени різного походження).
За патогенетичною ознакою:
1. Первинно-інфекційні: а) інфекційно-токсичні, б) інфекційно-септичні;
2. Інфекційно-алергічні;
3. Токсико-алергічні;
4. Ідіопатичний міокардит Фідлера (найбільш важка форма інфекційно-алергічного або токсико-алергічного міокардита).
За патоморфологічною ознакою:
1. В залежності від переважного ураження паренхіми чи строми – паренхіматозний та інтерстиціальний міокардит.
2. В залежності від поширеності патологічного процесу – вогнищевий, дифузний міокардит.
3. В залежності від характеру запальної реакції: альтеративний, ексудативний, продуктивний, змішаний.
4. В залежності від специфічної морфологічної картини: специфічний (ревматичний – ревмокардит) і неспецифічний міокардити.
5. В залежності від поширеності запальної реакції на структури, які прилягають до міокарда: ізольований, поєднаний з ендо- або перикардитом.
Класифікація міокардитів, прийнята VI Національним Конгресом кардіологів (2000).
I. Гострий.
а) з установленою етіологією (інфекційні, бактеріальні, вірусні, паразитарні, при інших хворобах); б) неуточненої етіології.
II. Хронічний неуточнений.
III. Міокардіофіброз.
IV. Поширеність:
а) ізольований (вогнищевий) і б) дифузний
V. Перебіг: легкий, середній, тяжкий.
VI. Клінічні варіанти: аритмія, порушення реполяризації, кардіалгія тощо.
VII. Серцева недостатність (СН 0-III ст.)
У патогенезі міокардитів має істотне значення активація ферментних систем і виділення великої кількості біологічно активних субстанцій (таких як гістамін, серотонін, брадикінін, гепарини, ацетилхолін й ін.). Це приводить до пошкодження судин мікроциркуляторного русла серцевого м'яза, до розвитку гіпоксії й ушкодженню кардіоміоцитів з утворенням мікронекрозів.
Незважаючи на різницю причинних факторів, у міокарді розвивається в сутності однотипна морфологічна реакція алергійного запалення:
· підвищена проникність судинної стінки мікроциркуляторного русла
· активація системи комплементу, вивільнення біологічно-активних речовин;
· розвиток реакції гіперчутливості негайного й уповільненого типів.
Патологічна анатомія.
При міокардитах відзначається широкий спектр гістологічних змін у міокарді, які деякою мірою відображають клінічні особливості захворювання.
При хронічному перебігу міокардиту відзначається замісний інтерстиціальний фіброз, гіпертрофія з ділянками деструкції м'язових волокон, вогнищами інтерстиціальної інфільтрації мононуклеарними клітинами, наявність тяжів грануляційної й фіброзної тканини. Мікроскопічно виявляються порушення форми, розмірів і взаємного розташування міоцитів.
Існують певні морфологічні критерії запальної реакції в міокарді: лімфогістіоцитарні інфільтрати з невеликою кількістю плазматичних клітин в інтерстиціальній тканині, деструкція м'язових волокон різного ступеня й інтерстиціальний набряк, депозити імуноглобулінів і комплементу в сарколемі й інтерстиції з ушкодженням ендотелію капілярів. У більш рідких випадках може переважати дистрофія кардіоміоцитів, що супроводжується лише незначною клітинною реакцією й завершується міоцитолізом.
Гістологічна картина при міокардиті може бути досить строката. Запальний інфільтрат може складатися з поліморфно-ядерних клітин, лімфоцитів, макрофагів, плазматичних клітин, еозинофілів, і/або гігантських клітин. Гістологічна розмаїтість обумовлюється головним чином етіологічними особливостями захворювання. При вірусних міокардитах переважають лімфоцити, при алергійні й паразитарних - еозинофіли, а при бактеріальних - поліморфно-ядерні клітини. Морфологічно також виділяють рідку форма захворювання - гігантоклітинний, або гранулематозний міокардит.
При даній формі міокардиту в м'язі серця знаходять багатоядерні гігантські клітини, які локалізуються переважно по краях великих ділянок некрозу й складаються головним чином з макрофагів. У вогнищах некрозу при гігантоклітинному міокардиті виявляються запальні інфільтрати, що складаються з еозинофільних гранулоцитів, гістіоцитів й інших клітин. При цьому фіброз відсутній. Гранулематозна інфільтрація в міокарді найчастіше інфекційного походження, спостерігається при туберкульозі, сифілісі, ревматизмі, саркоїдозі, гранулематозі Вегенера.
Кардіосклероз це- патологія серця, для якої характерне часткове заміщення клітин міокарда сполучною тканиною. Патологічний процес розвивається в місцях некрозу клітин серцевого м’яза в результаті гіпоксії (ішемії), тяжких метаболічних розладів, виражених дистрофічних та атрофічних порушень.
Може бути результатом ревматизму (ревматичного ендоміокардиту) та міокардитів іншої етіології (міокардитичний кардіосклероз), або атеросклерозу вінцевих артерій серця (коронарогенний атеросклеротичний кардіосклероз), що розвивається внаслідок прогресування хронічної ішемічної хвороби серця з можливим переходом у інфаркт міокарда (постінфарктний міокардіосклероз).
Існує три основних механізми розвитку кардіосклерозу, які пов'язані з тими чи іншими серцево-судинними захворюваннями:
1. Дистрофічні зміни - характеризуються порушенням живлення міокарда, внаслідок раніше зареєстрованого захворювання серця по типу атеросклерозу, кардіоміопатії, міокардіодистрофії або хронічної ішемії. Найчастіше сприяє розвитку дифузного кардіосклерозу.
2. Некротичні процеси - виражаються в омертвінні серцевої тканини, що в основному трапляється при інфаркті, травмах, пошкодженнях, зроблених в ході операції. Можуть викликати утворення осередкового кардіосклерозу.
3. Запалення міокарда-утворюється під час розвитку ревматизму, інфекційного міокардиту ,що призводить до формування вогнищевого або дифузного кардіосклерозу.
Види:
· Дифузний- може поширюватися по всьому міокарду, або займати якусь його частину. При цьому чіткі межі патологічного утворення відсутні. У своєму розвитку дифузний кардіосклероз нагадує пористу структуру, в яку включені острівці нормальної серцевого м'яза. Поступово здорові ділянки зменшуються в розмірах, але при цьому повного їх заміщення сполучною тканиною не відбувається. Рубцеве освіта не здатна скорочуватися і формується воно на основі зруйнованих кардіоміоцитів.;
· Вогнищевий має обмежену ділянку рубцевої тканини, з чіткими кордонами, який аналогічно дифузному кардіосклерозу утворюється на місці омертвілої серцевої тканини. Найчастіше такий прояв характеризують як рубець на серці. У ньому відсутні кардіоміоцити, тому воно не здатне скорочуватися і дуже слабо передає імпульси. Ця ділянка необхідний тільки для одного - з'єднувати залишилися здорові частини міокарда:
-Дрібновогнищевий;
-Постінфарктний великовогнищевий;
Етіологічна класифікація кардіосклерозу:
- Постінфарктний кардіосклероз.
- Атеросклеротичний кардіосклероз.
- Постміокардичний кардіосклероз.
- Вроджений кардіосклероз.
8.Набуті вади серця:
причини,механізми розвитку, патоморфологія.Комбіновані
і поєднані вади серця. Морфологічна характеристика
компенсованих і декомпенсованих вад серця.
Вади серця (vitium cordis) - це стійка патологічна зміна в будові серця, яка порушує внутрішньосерцеву і системну гемодинаміку та веде до розвитку гострої або хронічної недостатності кровообігу.
Причини набутих вад серця:
1. Ревматизм
2. Інфекційний ендокардит
3. Атеросклероз (АС, рідше уражається мітральний клапан).
4. ІХС - дисфункція, ішемія, некроз, фіброз сосочкових м’язів
5. Дегенеративні та дистрофічні зміни сполучнотканинної стуктури елементів клапанів серця.
6. Ідіопатичний синдром пролапсу мітрального клапану.
7. Сифиліс
8. Тупі травми грудної клітки, поранення серця.
9. Дифузні сполучнотканинні захворювання (системний червоний вовчак, системна склеродермія, ревматоїдний артрит).
Вади серця вважають комбінованими за наявності стенозу та недостатності одного клапана та сполученими при ураженні декількох клапанів. Розрізняють прості (“чисті”), комбіновані та поєднані вади серця. Ізольоване звуження отвору або ізольовану недостатність клапана слід називати “простою” або “чистою” вадою серця, а звуження отвору в поєднанні з недостатністю клапана – “комбінованою” вадою серця. Якщо ж має місце ураження клапанного апарата двох і більше локалізацій, то таку ваду серця слід називати “поєднаною”.
З огляду на клінічний перебіг та хірургічну тактику, ураження кожного з клапанів доцільно розглядати залежно від переважання стенозу або недостатності.
1. Ізольований стеноз або комбінована вада з переважанням стенозу.
2. Комбіновані вади без чіткої переваги.
3. Ізольована недостатність або комбінована вада із перевагою недостатності.
КЛАСИФІКАЦІЯ НАБУТИХ ВАД СЕРЦЯ
Локалізація: -мітральні; -аортальні; -трикуспідальні;
-комбіновані (стеноз+недостатність одного клапана);
-складні (при ураженні декількох клапанів);
Етіологія: -ревматичні; -неревматичні (з уточненням етіології)
Стадія: I, II, III, IV, V
МІТРАЛЬНИЙ СТЕНОЗ
В основі вади лежать кальцинація і потовщення стулок клапана, у патологічний процес також залучені фіброзне кільце, хорди і сосочкові м̓язи. Звуження отвору виникає спочатку внаслідок склеювання країв стулок клапана, що дотикаються з утворенням комісур, надалі поширюється до середини отвору, поступово його звужуючи. Паралельно відбуваються фіброзні зміни структур клапанного апарату, склерозується і втрачає свою еластичність фіброзне кільце. При тривалому існуванні вади відбувається кальцинація клапана.
I стадія – компенсації- виявляються ознаки мітрального стенозу під час аускультації, ФКГ та ЕхоКГ. На ЕКГ – лише ознаки перевантаження ЛП (P-mitrale); рентгенологічно – помірне збільшення ЛП та ЛА. На ЕхоКГ площа мітрального отвору більше за 2 см2.
II стадія – легеневого застою -з'являються ознаки гіпертензії у малому колі кровообігу. Нерідко розвиваються ускладнення – кровохаркання, напади ядухи, набряк легень. Працездатність обмежена. Правошлуночкова компенсація відсутня. Під час аускультації, ФКГ – типові ознаки мітрального стенозу; акцент Il тону на ЛА. Рентгенологічно – збільшення ЛП, легеневої артерії, легеневий застій. На ЕхоКГ – площа мітрального отвору 1,5-2 см2, паралельний та П-подібний рух стулок мітрального клапана.
III стадія – правошлуночкової недостатності. Характеризується стійкою гіпертензією в малому колі кровообігу з утворенням "другого бар'єра". В результаті перенавантаження ПШ розвивається його недостатність. Склерозування легеневих судин, зниження легеневого кровотоку зменшують частоту виникнення або зникнення нападів серцевої астми, набряків легень. Попередні об'єктивні показники доповнюються більшою вираженістю задишки, блідістю шкіри, ціанозом, ознаками правошлуночкової декомпенсації, підвищенням венозного тиску. Фіксують значне розширення порожнин ПШ та ПП, ЕКГ-ознаки правошлуночкової гіпертрофії. На ЕхоКГ площа морального отвору становить 1-1,5 см2. Хірургічне лікування показане.
IV стадія – дистрофічна. Проявляється помітними ознаками порушення кровообігу в малому та великому колах, вираженість яких до певної міри зменшується на короткий термін під впливом лікування. Прогресування склеротичних змін в легеневих судинах. Розширення ПШ сприяє дилатації фіброзного кільця тристулкового клапана з наступним формуванням його відносної недостатності. Розлади периферичного кровообігу, гіпоксія при зводять до порушень паренхіматозних органів. Ознакою цієї стадії є порушення ритму, перш за все ФП, що погіршує гемодинаміку. Клінічні, ФКГ, ЕКГ, ЕхоКГ та рентгенологічні дослідження визначають прогресування патологічних змін, порушення функції нирок, печінки. На ЕхоКГ виявляють кальциноз клапана, тромбоз ЛП.
V стадія – термінальна. Незворотні розлади кровообігу, характерні трофічні розлади, кардіомегалія, наявність під час аускультації шумів, що зумовлено дилатацією фіброзних кілець, порушення ритму. Хворі живуть нетривалий час.
МІТРАЛЬНА НЕДОСТАТНІСТЬ
У результаті патологічного процесу утворюються крайові дефекти, скручування країв стулок клапана, стулки не замикаються в систолу ЛШ. Вкорочення і спаювання хорд призводить до обмеження рухливості стулок (частіше задньої). Для мітральної недостатності внаслідок інфекційного ендокардиту характерна крайова узурація стулок клапана або центральна їх перфорація. Часто виявляють відрив хорд, на кінцях розриву можуть бути свіжі або кальциновані вегетації.
I стадія – компенсації. Порушень гемодинаміки немає. Клінічно спостерігається невеликий систолічний шум на верхівці серця, незначне збільшення ЛП. На ЕхоКГ незначна (до +) регургітація на мітральному клапані.
II стадія – субкомпенсації. Проявляються ознаки дилатації лівого передсердя та гіпертрофії ЛШ. Фізична активність хворих обмежена мало, задишка виникає лише під час значного фізичного навантаження. Аускультативно – систолічний шум на верхівці середньої інтенсивності. Рентгенологічно – збільшення та посилення пульсації лівих відділів серця. На ЕКГ – відхилення електричної вісі серця вліво, іноді – ознаки перевантаження ЛШ.
III стадія – правошлуночкової декомпенсації. Спостерігаються дилатація ЛШ, періодично декомпенсація серцевої діяльності, що усувається медикаментозно. Під час фізичного навантаження виникає задишка. Aycкультативно – грубий систолічний шум, що проводиться в аксілярну ділянку. Спостерігається пульсація грудної стінки в ділянці серця. На ЕКГ – ознаки гіпертрофії ЛШ. Рентгенологічно – збільшення та пульсація лівих відділів серця.
IV стадія – дистрофічна. Проявляється ознаками правошлуночкової недостатності. Під час огляду – посилення верхівкового поштовху, пульсація венозних судин на шиї. Аускультативно – грубий систолічний шум регургітації, а також шуми, зумовлені недостатністю тристулкового клапана. На ЕКГ – ознаки гіпертрофії шлуночків, порушення ритму, найчастіше фібриляція передсердь. Рентгенологічно – серце значно розширене; ознаки застою в малому колі кровообігу. Усі наведені ознаки відображаються на ЕхоКГ. Спостерігаються різної вираженості порушення функції печінки та нирок.
V стадія – термінальна.
АОРТАЛЬНИЙ СТЕНОЗ
Стулки аортального клапана потовщуються і ущільнюються внаслідок появи фіброзних нашарувань на шлуночковій стороні клапана, а також розростання тканини клапана внаслідок механічного подразнення інтенсивним кровотоком. Вільні краї стулок спаюються, що призводить до поступового звуження аортального отвору, яке починається в місці кріплення клапанних листків до фіброзного кільця і поширюється у напрямку центру. Внаслідок завихрення потоку крові з обох сторін клапанів на шлуночковій поверхні клапана відбувається відкладення пластин фібрину, які фіксуються на комісурах, утворюються містки, що зв̓язують стулки клапана між собою та стінкою аорти. Надалі пластини організуються і утворюється фіброзна тканина. У тканинах клапана розвиваються дегенеративні процеси, які завершуються кальцинозом, що може поширюватися на навколишні структури — міжшлуночкову перегородку, передню стулку мітрального клапана, стінку ЛШ.
Стенозований отвір може мати трикутну, щілиноподібну або округлу форму, розміщується найчастіше ексцентрично.
Міокард ЛШ гіпертрофований, у ньому розвиваються дистрофічні зміни — білкове і жирове переродження м’язових волокон, а надалі — дифузний і вогнищевий склероз. Унаслідок гіпертрофії міокарда маса серця може досягати 1200 мг і більше.
При зменшенні площі отвору до 0,8–1 см2 виникають гемодинамічні прояви вади і реєструється систолічний градієнт тиску між аортою та ЛШ. Виражені порушення гемодинаміки із градієнтом до 100 мм рт. ст. і вище визначають при стенозуванні отвору до 0,5–0,6 см2 (величина градієнта обернено пропорційна площі устя аорти).
Компенсація при аортальному стенозі здійснюється переважно за рахунок ізометричної гіперфункції і ГЛШ, подовження фази вигнання. Ступінь вираженості ГЛШ пропорційна тяжкості стенозу і тривалості захворювання. У подальшому порожнина ЛШ розширюється, виникає спочатку тоногенна, а потім міогенна дилатація.
Поява застою і гіпертензії в малому колі кровообігу відноситься до пізніх ознак вади, праві відділи серця включаються в патологічний процес при «мітралізації» вади і розвитку легеневої гіпертензії.
I стадія – повної компенсації. Скарги відсутні, вада проявляється аускультативною картиною, а на ЕхоКГ – невеликим градієнтом CAT на аортальному клапані в межах 26-30 мм рт. ст.
II стадія – прихованої СН. Скарги – підвищена втомлюваність, задишка під час фізичного навантаження, запаморочення. Рентгенологічні та ЕКГ дані дилатації та гіпертрофії ЛШ.
III стадія – відносної коронарної недостатності. Скарги на болі стенокардитичного характеру, прогресуючу задишку. Визначається збільшення розмірів серця за рахунок ЛШ. На ЕКГ – ознаки гіпертрофії ЛШ, гіпоксії міокарда.
IV стадія – вираженої лівошлуночкової недостатності. Відзначаються прогресування симптомів, характерних для І та Il стадії, а також запаморочення та втрата свідомості під час фізичного навантаження, періодичні напади пароксизмальної нічної задишки, серцевої астми, набряки легень, збільшення печінки. Рентгенологічно – збільшення усіх відділів серця, застійні явища в малому колі кровообігу. ЕКГ – порушення коронарного кровообігу, миготлива аритмія.
V стадія – термінальна. Проявляється прогресуванням недостатності ЛШ та ПШ. Тяжкий загальний клінічний стан, лікування безуспішне.
АОРТАЛЬНА НЕДОСТАТНІСТЬ
Морфологічні зміни виявляють переважно у сполучній тканині клапана аорти: стулки вкорочуються і деформуються, краї їх стають товстішими, вільний край може підвертатися, стулка часто провисає. Всі ці зміни призводять до незмикання стулок клапана в діастолу.
При інфекційному ендокардиті недостатність клапана виникає внаслідок перфорації, розриву стулок або руйнування його вільного краю. Після гострого інфекційного процесу деформація може продовжуватися внаслідок формування рубцевої деформації (зморщування) та кальцинації.
ЛШ збільшений, визначається ГЛШ і дилатація його порожнини, маса серця досягає 1000–1300 г. При гістологічному дослідженні виявляються зміни запального і дегенеративного характеру.
I стадія – повної компенсації. Скарги відсутні. На ЕхоКГ – незначна регургітація (в межах 1+) на аортальному клапані.
II стадія – прихованої СН. Відзначаються зниження працездатності, підвищення пульсового тиску, рентгенологічно – помірне збільшення та посилення пульсації ЛШ. На ЕКГ – ознаки помірної гіпертрофії ЛШ.
III стадія – субкомпенсації. Зниження фізичної активності, стенокардитичні болі. Посилена пульсація сонних артерій, мінімальний тиск становить менше половини максимального. Рентгенологічно – дилатація та посилена пульсація ЛШ та аорти. Діастоличний шум.
IV стадія – декомпенсації. Проявляється нападами задишки, ангінозного болю під час незначного фізичного навантаження, вираженою дилатацією серця, ознаками відносної мітральної недостатності; ознаки серцевої астми, збільшення печінки. Медикаментозне лікування сприяє тимчасовому поліпшенню стану.
V стадія – термінальна. Прогресування недостатності ЛШ та ПШ, глибокі дегенеративні зміни у життєво важливих органах. Медикаментозна терапія неефективна.
ТРИКУСПІДАЛЬНИЙ СТЕНОЗ
Морфологічно визначають склероз стулок, фіброзного кільця, сухожильних хорд і верхівок сосочкових м̓язів. При ревматичному ураженні тристулкового клапана відбувається потовщення та вкорочення стулок, зрощення комісур.
ТРИКУСПІДАЛЬНА НЕДОСТАТНІСТЬ
Для органічної недостатності тристулкового клапана характерне значне розширення фіброзного кільця за рахунок ділянки передньої і задньої стулок і відповідних комісур. Частина фіброзного кільця, що відповідає основі перегородкової стулки, не розширюється і являє собою єдине ціле з перегородковою частиною міжшлуночкової перегородки. Відносна недостатність характеризується відсутністю фіброзних змін, визначається лише потовщення країв стулок, викликане постійним впливом хвилі регургітації.
9.Стеноз лівого атріовентрикулярного отвору і недостатність мітрального клапана:причини розвитку,морфологічні зміни (кардіальні і екстракардіальні),ускладнення та причини смерті.
· Мітральний стеноз (звуження лівого венозного отвору, МС)
Зменшення площі мітрального устя, що утруднює потік крові з лівого передсердя до лівого шлуночка.
Стеноз лівого передсердно-шлуночкового отвору є найпоширенішою набутою вадою серця. Причиною мітрального стенозу є зрощення стулок мітрального клапана поблизу його фіброзного кільця в місці переходу однієї стулки в іншу внаслідок хронічного ревмоендокардиту.
Морфологічні зміни – в основі вади лежать кальцинація і потовщення стулок клапана, у патологічний процес також залучені фіброзне кільце, хорди і сосочкові м̓язи. Звуження отвору виникає спочатку внаслідок склеювання країв стулок клапана, що дотикаються з утворенням комісур, надалі поширюється до середини отвору, поступово його звужуючи. Паралельно відбуваються фіброзні зміни структур клапанного апарату, склерозується і втрачає свою еластичність фіброзне кільце. При тривалому існуванні вади відбувається кальцинація клапана.
Причиною смерті є серцева недостатність та емболічні події.
I стадія – компенсації- виявляються ознаки мітрального стенозу під час аускультації, ФКГ та ЕхоКГ. На ЕКГ – лише ознаки перевантаження ЛП (P-mitrale); рентгенологічно – помірне збільшення ЛП та ЛА. На ЕхоКГ площа морального отвору більше за 2 см2.
II стадія – легеневого застою -з'являються ознаки гіпертензії у малому колі кровообігу. Нерідко розвиваються ускладнення – кровохаркання, напади ядухи, набряк легень. Працездатність обмежена. Правошлуночкова компенсація відсутня. Під час аускультації, ФКГ – типові ознаки мітрального стенозу; акцент Il тону на ЛА. Рентгенологічно – збільшення ЛП, легеневої артерії, легеневий застій. На ЕКГ – P-mitrale, у частини хворих – ознаки гіпертрофії ПІЛ. На ЕхоКГ – площа морального отвору 1,5-2 см2, паралельний та П-подібний рух стулок мітрального клапана.
III стадія – правошлуночкової недостатності. Характеризується стійкою гіпертензією в малому колі кровообігу з утворенням "другого бар'єра". В результаті перенавантаження ПШ розвивається його недостатність. Склерозування легеневих судин, зниження легеневого кровотоку зменшують частоту виникнення або зникнення нападів серцевої астми, набряків легень. Попередні об'єктивні показники доповнюються більшою вираженістю задишки, блідістю шкіри, ціанозом, ознаками правошлуночкової декомпенсації, підвищенням венозного тиску. Фіксують значне розширення порожнин ПШ та ПП, ЕКГ-ознаки правошлуночкової гіпертрофії. На ЕхоКГ площа мітрального отвору становить 1-1,5 см2.
IV стадія – дистрофічна. Проявляється помітними ознаками порушення кровообігу в малому та великому колах, вираженість яких до певної міри зменшується на короткий термін під впливом лікування. Прогресування склеротичних змін в легеневих судинах. Розширення ПШ сприяє дилатації фіброзного кільця тристулкового клапана з наступним формуванням його відносної недостатності. Розлади периферичного кровообігу, гіпоксія при зводять до порушень паренхіматозних органів. Клінічні, ФКГ, ЕКГ, ЕхоКГ та рентгенологічні дослідження визначають прогресування патологічних змін, порушення функції нирок, печінки. На ЕхоКГ виявляють кальциноз клапана, тромбоз ЛП.
V стадія – термінальна. Незворотні розлади кровообігу, характерні трофічні розлади, кардіомегалія, наявність під час аускультації шумів, що зумовлено дилатацією фіброзних кілець, порушення ритму. Хворі живуть нетривалий час.
·Недостатність мітрального клапана зустрічається майже у 10 разів рідше за стеноз. При недостатності під час систоли серця відбувається регургітація (зворотна течія) крові з лівого шлуночка до лівого передсердя через нещільно замкнені стулки мітрального клапана. В лівому передсерді підвищується тиск крові, воно розтягується та гіпертрофується.
Морфологічні зміни -у результаті патологічного процесу утворюються крайові дефекти, скручування країв стулок клапана, стулки не замикаються в систолу ЛШ. Вкорочення і спаювання хорд призводить до обмеження рухливості стулок (частіше задньої). Для мітральної недостатності внаслідок інфекційного ендокардиту характерна крайова узурація стулок клапана або центральна їх перфорація. Часто виявляють відрив хорд, на кінцях розриву можуть бути свіжі або кальциновані вегетації.
Ускладнення: фібриляція передсердь, серцева недостатність і набряк легень, легенева гіпертензія, раптова серцева смерть
Смерть виникає від ускладень.
I стадія – компенсації. Порушень гемодинаміки немає. Клінічно спостерігається невеликий систолічний шум на верхівці серця, незначне збільшення ЛП. На ЕхоКГ незначна регургітація на мітральному клапані.
II стадія – субкомпенсації. Проявляються ознаки дилатації лівого передсердя та гіпертрофії ЛШ. Фізична активність хворих обмежена мало, задишка виникає лише під час значного фізичного навантаження. Аускультативно – систолічний шум на верхівці середньої інтенсивності. Рентгенологічно – збільшення та посилення пульсації лівих відділів серця. На ЕКГ – відхилення електричної вісі серця вліво, іноді – ознаки перевантаження ЛШ.
III стадія – правошлуночкової декомпенсації. Спостерігаються дилатація ЛШ, періодично декомпенсація серцевої діяльності, що усувається медикаментозно. Під час фізичного навантаження виникає задишка. Aycкультативно – грубий систолічний шум, що проводиться в аксілярну ділянку. Спостерігається пульсація грудної стінки в ділянці серця. На ЕКГ – ознаки гіпертрофії ЛШ. Рентгенологічно – збільшення та пульсація лівих відділів серця.
IV стадія – дистрофічна. Проявляється ознаками правошлуночкової недостатності. Під час огляду – посилення верхівкового поштовху, пульсація венозних судин на шиї. Аускультативно – грубий систолічний шум регургітації, а також шуми, зумовлені недостатністю тристулкового клапана. На ЕКГ – ознаки гіпертрофії шлуночків, порушення ритму, найчастіше фібриляція передсердь. Рентгенологічно – серце значно розширене; ознаки застою в малому колі кровообігу. Усі наведені ознаки відображаються на ЕхоКГ. Спостерігаються різної вираженості порушення функції печінки та нирок.
V стадія – термінальна.
10.Стеноз гирла аорти і недостатність аортального клапану:причини розвитку ,морфологічні зміни (кардіальні і екстракардіальні), ускладнення та причини смерті.
АОРТАЛЬНИЙ СТЕНОЗ
Стулки аортального клапана потовщуються і ущільнюються внаслідок появи фіброзних нашарувань на шлуночковій стороні клапана, а також розростання тканини клапана внаслідок механічного подразнення інтенсивним кровотоком. Вільні краї стулок спаюються, що призводить до поступового звуження аортального отвору, яке починається в місці кріплення клапанних листків до фіброзного кільця і поширюється у напрямку центру. Внаслідок завихрення потоку крові з обох сторін клапанів на шлуночковій поверхні клапана відбувається відкладення пластин фібрину, які фіксуються на комісурах, утворюються містки, що зв̓язують стулки клапана між собою та стінкою аорти. Надалі пластини організуються і утворюється фіброзна тканина. У тканинах клапана розвиваються дегенеративні процеси, які завершуються кальцинозом, що може поширюватися на навколишні структури — міжшлуночкову перегородку, передню стулку мітрального клапана, стінку ЛШ.
Стенозований отвір може мати трикутну, щілиноподібну або округлу форму, розміщується найчастіше ексцентрично.
Міокард ЛШ гіпертрофований, у ньому розвиваються дистрофічні зміни — білкове і жирове переродження м’язових волокон, а надалі — дифузний і вогнищевий склероз. Унаслідок гіпертрофії міокарда маса серця може досягати 1200 мг і більше.
При зменшенні площі отвору до 0,8–1 см2 виникають гемодинамічні прояви вади і реєструється систолічний градієнт тиску між аортою та ЛШ. Виражені порушення гемодинаміки із градієнтом до 100 мм рт. ст. і вище визначають при стенозуванні отвору до 0,5–0,6 см2 (величина градієнта обернено пропорційна площі устя аорти).
Компенсація при аортальному стенозі здійснюється переважно за рахунок ізометричної гіперфункції і ГЛШ, подовження фази вигнання. Ступінь вираженості ГЛШ пропорційна тяжкості стенозу і тривалості захворювання. У подальшому порожнина ЛШ розширюється, виникає спочатку тоногенна, а потім міогенна дилатація.
Поява застою і гіпертензії в малому колі кровообігу відноситься до пізніх ознак вади, праві відділи серця включаються в патологічний процес при «мітралізації» вади і розвитку легеневої гіпертензії.
Ускладнення:периферична емболія, інфекційний ендокардит (частіше у молодших хворих зі слабко-вираженими змінами на клапанах), порушення згортання крові (набутий синдром фон Віллебранда), правошлуночкова серцева недостатність (рідко), раптова смерть.
I стадія – повної компенсації. Скарги відсутні, вада проявляється аускультативною картиною, а на ЕхоКГ – невеликим градієнтом CAT на аортальному клапані в межах 26-30 мм рт. ст.
II стадія – прихованої СН. Скарги – підвищена втомлюваність, задишка під час фізичного навантаження, запаморочення. Рентгенологічні та ЕКГ дані дилатації та гіпертрофії ЛШ.
III стадія – відносної коронарної недостатності. Скарги на болі стенокардитичного характеру, прогресуючу задишку. Визначається збільшення розмірів серця за рахунок ЛШ. На ЕКГ – ознаки гіпертрофії ЛШ, гіпоксії міокарда.
IV стадія – вираженої лівошлуночкової недостатності. Відзначаються прогресування симптомів, характерних для І та Il стадії, а також запаморочення та втрата свідомості під час фізичного навантаження, періодичні напади пароксизмальної нічної задишки, серцевої астми, набряки легень, збільшення печінки. Рентгенологічно – збільшення усіх відділів серця, застійні явища в малому колі кровообігу. ЕКГ – порушення коронарного кровообігу, миготлива аритмія.
V стадія – термінальна. Проявляється прогресуванням недостатності ЛШ та ПШ. Тяжкий загальний клінічний стан, лікування безуспішне.
АОРТАЛЬНА НЕДОСТАТНІСТЬ
Морфологічні зміни виявляють переважно у сполучній тканині клапана аорти: стулки вкорочуються і деформуються, краї їх стають товстішими, вільний край може підвертатися, стулка часто провисає. Всі ці зміни призводять до незмикання стулок клапана в діастолу.
При інфекційному ендокардиті недостатність клапана виникає внаслідок перфорації, розриву стулок або руйнування його вільного краю. Після гострого інфекційного процесу деформація може продовжуватися внаслідок формування рубцевої деформації (зморщування) та кальцинації.
ЛШ збільшений, визначається ГЛШ і дилатація його порожнини, маса серця досягає 1000–1300 г. При гістологічному дослідженні виявляються зміни запального і дегенеративного характеру.
Ускладнення: «бичаче серце»
I стадія – повної компенсації. Скарги відсутні. На ЕхоКГ – незначна регургітація на аортальному клапані.
II стадія – прихованої СН. Відзначаються зниження працездатності, підвищення пульсового тиску, рентгенологічно – помірне збільшення та посилення пульсації ЛШ. На ЕКГ – ознаки помірної гіпертрофії ЛШ.
III стадія – субкомпенсації. Зниження фізичної активності, стенокардитичні болі. Посилена пульсація сонних артерій, мінімальний тиск становить менше половини максимального. Рентгенологічно – дилатація та посилена пульсація ЛШ та аорти. Діастоличний шум.
IV стадія – декомпенсації. Проявляється нападами задишки, ангінозного болю підчас незначного фізичного навантаження, вираженою дилатацією серця, ознаками відносної мітральної недостатності; ознаки серцевої астми, збільшення печінки. Медикаментозне лікування сприяє тимчасовому поліпшенню стану.
V стадія – термінальна. Прогресування недостатності ЛШ та ПШ, глибокі дегенеративні зміни у життєво важливих органах. Медикаментозна терапія неефективна.
11.Ревматоїдний артрит:визначення,етіологія,патогенез,особливості дезорганізації сполучної тканини,патологічна анатомія
Ревматоїдний
артрит-хронічне
ревматичне захворювання,основу якого складає прогресуюча дезорганізація
сполучної тканини оболонок і хряща суглобів ,що призводить до їх дезорганізації
.
У виникненні і розвитку велику роль відіграють бактерії ,віруси,мікоплазми,а
також генетичні фактори.Хворіють переважно жінки,носії гену гістосумісності HLA/B27 та D/DR4.В
генезі імунних ушкоджень ,як локальних так і системних,важливу роль відіграють
високомолекулярні імунні комплекси(ці комплекси містять атигени у формі IgG, і
антитіла у вигляді IgM,IgG,IgA),які
називають ревматоїдним фактором.
Ревматоїдний фактор продукується у синовіальній оболонці так і в лімфатичних вузлах.Імунні комплекси ,що містять ревматоїдний фактор циркулюють у крові ,осідають на базальних мембранах судин ,в клітинах і тканинах,фіксують активований комплемент і зумовлюють запалення.Воно виникає перш за все в судинах мікроциркуляторного русла (васкуліт).Крім гуморальних імунних реакцій мають значення також реакції гіперчутливості уповільненого типу,які особливо яскраво виражені в синовіальній оболонці.
Більшість дослідників відносять ревматоїдний артрит до системних аутоімунних захворювань. Відповідно до цієї концепції первинний антиген (стрептокок, вірус, мікоплазма) викликає первинну імунну реакцію у вигляді формування антигену типу IgG. У відповідь на це плазматичні клітини синовіальної оболонки продукують ревматоїдний фактор – аутоантитіла (IgM, IgG, IgА). Реакція антиген-антитіло приводить до утворення в синовіальній тканині високомолекулярних імунних комплексів IgG + Fc - фрагмент імуноглобуліна. Утворений комплекс, а також зниження рівня комплемента в синовіальній рідині підвищує активність медіаторів запалення типу кінінів, гістаміну, серотоніну і хемотаксис нейтрофілів. У процесі фагоцитозу нейтрофілами і макрофагами імунних комплексів виникає пошкодження лізосом з просоченням лізосомальних ферментів у цитоплазму і міжклітинну рідину. Крім цього, активується синтез простагландинів і інтерлейкіну І, які стимулюють викид клітинами синовіальної оболонки колагенази.У свою чергу вивільнені ферменти пошкоджують клітинні структури з утворенням нових аутоантигенів, які підтримують характерну для ревматоїдного атриту ланцюгову реакцію.
Особливості дезорганізації сполучної тканини
1) Мукоїдне набухання (дезорганізація колагенових волокон триває 1–2 міс, має зворотний перебіг); характеризується гамма-метахромазією при фарбуванні толуїдиновим синім, набряком і разволокненням сполучної тканини. В основі його лежить деполімеризація основної речовини з накопиченням переважно кислих мукополісахаридів. Серед клітинних елементів, що зустрічаються в невеликій кількості гладкі і мукогенні клітини, окремі лімфоцити і гістіоцити.Звертає на себе увагу оборотність патологічних змін на цій стадії, що передбачає можливість повного зворотного розвитку процесу у хворих.
2) Фібриноїдні зміни (розвиток фібриноїдного некрозу); Більш глибока, ІІ, стадія дезорганізації сполучної тканини - фібриноїдні зміни. Вони проявляються процесами дезорганізації колагенових волокон - їх набуханням, злиттям між собою з утворенням гомогенних безструктурних полів. Склад фібриноїда неоднорідний і залежить від того, якими плазмовими компонентами відбулося просочування колагену - тільки плазмовими білками (фібриноїд без фібрину) або/і фібрином (фібриноїд з фібрином).
3) Проліферативні зміни (стадія гранулематозу з утворенням гранульоми Ашоф — Талалаєва)Утворення гранульоми Ашоф-Талалаєва- клітинна запальна реакціяу вигляді вузликів. Гранульома проходить три стадії розвитку за 4 - 6місяців: альтеративно - ексудативну, проліферативну, склеротичну. У центрі гранульоми - фібриноїдний некроз з комплексами антиген -антитіло. Таку гранульому називають "квітуча", вона свідчить про наявність гострого процесу. Потім фібриноїдні маси зменшуються, з'являються фібробласти (в'януча гранульома) - йде згасання процесу.
4) Стадія склерозу (з формуванням вади серця). Цикл формування та рубцювання гранульоми становить в середньому 3–4 міс. Фібриноїдний некроз заміщується фібробластами та колагеновими волокнами.На місці гранульоми утворюється рубець - це свідчить про ремісію хвороби.
Патологічна анатомія. Основним морфологічним проявом ревматоїдного артриту є зміна структури дрібних суглобів рук і пальців стопи. Вона проявляється у симетричній деформації спочатку їх, а потім колінних суглобів, через дезорганізацію сполучної тканини, запалення синовіальної оболонки і судин мікроциркуляторного русла. Дезорганізація сполучної тканини яскраво проявляється у навколосуглобовій тканині. Ініціально спостерігається мукоїдне набухання, яке переходить у фібриноїдний некроз. Навколо некрозу формується клітинний вал із гістіоцитів, макрофагів і гігантських клітин розсмоктування. Інколи ці вузлики досягають в діаметрі до 3 см. У подальшому клітини ревматоїдного вузла трансформуються в грубоволокнисту сполучну тканину. Весь цей цикл триває 3-5 місяців. При повторній атаці новоутворена сполучна тканина піддається новим фібриноїдним змінам.Вже при перших появах ревматоїдного поліартриту в синовіальній оболонці розвиваються явища синовіїту. У його морфогенезі виділяють три стадії:
1) пошкодження ворсин;
2) руйнування внутрішньосуглобового хряща;
3) фібринозно-кісткового анкілозу.
Перша стадія характеризується деструктивними змінами ворсин синовіальної оболонки. В їх стромі розвиваються явища мукоїдного набухання і фібриноїдного некрозу. Судини мікроциркуляторного русла ворсин повнокрівні, навколо них накопичуються макрофаги, лімфоцити, нейтрофіли і плазмоцити. У стінках фібриноїдно-змінених артеріол накопичуються імуноглобуліни, а в плазмоцитах – ревматоїдний фактор. В порожнині суглобу з’являється мутна рідина, яка містить рисові тільця і регоцити. Рисові тільця – це щільні злипки відторгнутих некротизованизх ворсин, а регоцити – нейтрофіли, які місять ревматичний фактор і нагадують грона винограду. Така запальна реакція може тривати декілька років.
У другу стадію хвороби розвиваються явища деструкції внутрішньосуглобового хряща і організації . По краях суглобових кінців кістки розростається сполучна тканина і розростаються ворсини синовіальної оболонки. Грануляційна тканина у вигляді пануса – пласту,наповзає на синовіальну оболонку і на суглобовий хрящ. Гіаліновий хрящ під впливом грануляційної тканини поступово стоншується, кісткова поверхня епіфізу оголюється. Це спричиняє вивих і підвивих суглобів у зовнішню (ульнарну) сторону. Руки приймають вигляд плавників моржа ("ласти моржа").
Аналогічні зміни спостерігаються з боку пальців стоп. У великих суглобах виявляється склероз і гіаліноз. Мікроскопічна картина у цю стадію строката. Поряд із явищами некрозу можна спостерігати явища васкуліту, клітинної інфільтрації з утворенням "лімфом" строми ворсин і білясуглобової тканини, дозрівання грануляційної тканини. Лімфоїдні скупчення у вигляді фолікулів ("лімфоми") з центрами розмноження, а також наявність у плазматичних клітинах фолікулів ревматоїдного фактору свідчать, що синовіальна оболонка стає органом імуногенезу.
Третя стадія ревматоїдного поліартриту є завершальною. Вона розвивається іноді через 20-30 років від початку захворювання і характеризується фіброзно-кістковим анкілозом, що приводить до нерухомості суглобів. Проте слід зазначити, що у цю стадію мікроскопічно можна спостерігати фібриноїдні зміни сполучної тканини, запалення і різні фази дозрівання сполучної тканини. Таким чином, захворювання, навіть при тривалому протіканні, зберігає свою активність і неухильно прогресує.
Поряд із специфічним ураженням суглобів, при ревматоїдному артриті страждають і інші органи.
В серці виявляються явища дифузного і фібропластичного вальвуліту, в легенях – фокуси долькової пневмонії і васкуліту, в нирках – гломерулонефриту та амілоїдозу, в органах імуногенезу – плазмоклітинної трансформації лімфоїдної тканини.
Ускладнення: найбільш небезпечним ускладненням ревматоїдного артриту є амілоїдоз нирок. Інші ускладнення пов’язані із структурними змінами суглобів: підвивихи і вивихи дрібних суглобів, обмеження рухомості, фіброзні і кісткові анкілози, остеопороз.
Смерть хворих ревматоїдним артритом найбільш часто наступає від ниркової недостатності у зв’язку з нефропатичним амілоїдозом. Помирають вони також від супутніх захворювань – пневмоній, туберкульозу тощо.
12.Ревматоїдний артрит: морфологічні зміни в суглобах і навколосуглобовій сполучній тканині.Морфологічна характеристика стадій синовіїту .Позасуглобові зміни.Ускладнення.
Морфологічні зміни: основним морфологічним проявом ревматоїдного артриту є зміна структури дрібних суглобів рук і пальців стопи. Вона проявляється у симетричній деформації спочатку їх, а потім колінних суглобів, через дезорганізацію сполучної тканини, запалення синовіальної оболонки і судин мікроциркуляторного русла. Дезорганізація сполучної тканини яскраво проявляється у навколосуглобовій тканині. Ініціально спостерігається мукоїдне набухання, яке переходить у фібриноїдний некроз. Навколо некрозу формується клітинний вал із гістіоцитів, макрофагів і гігантських клітин розсмоктування. Інколи ці вузлики досягають в діаметрі до 3 см. У подальшому клітини ревматоїдного вузла трансформуються в грубоволокнисту сполучну тканину. Весь цей цикл триває 3-5 місяців. При повторній атаці новоутворена сполучна тканина піддається новим фібриноїдним змінам.Вже при перших появах ревматоїдного поліартриту в синовіальній оболонці розвиваються явища синовіїту. У його морфогенезі виділяють три стадії:
1) пошкодження ворсин;
2) руйнування внутрішньосуглобового хряща;
3) фібринозно-кісткового анкілозу.
Перша стадія характеризується деструктивними змінами ворсин синовіальної оболонки. В їх стромі розвиваються явища мукоїдного набухання і фібриноїдного некрозу. Судини мікроциркуляторного русла ворсин повнокрівні, навколо них накопичуються макрофаги, лімфоцити, нейтрофіли і плазмоцити. У стінках фібриноїдно-змінених артеріол накопичуються імуноглобуліни, а в плазмоцитах – ревматоїдний фактор. В порожнині суглобу з’являється мутна рідина, яка містить рисові тільця і регоцити. Рисові тільця – це щільні злипки відторгнутих некротизованизх ворсин, а регоцити – нейтрофіли, які місять ревматичний фактор і нагадують грона винограду. Така запальна реакція може тривати декілька років.
У другу стадію хвороби розвиваються явища деструкції внутрішньосуглобового хряща і організації . По краях суглобових кінців кістки розростається сполучна тканина і розростаються ворсини синовіальної оболонки. Грануляційна тканина у вигляді пануса – пласту,наповзає на синовіальну оболонку і на суглобовий хрящ. Гіаліновий хрящ під впливом грануляційної тканини поступово стоншується, кісткова поверхня епіфізу оголюється. Це спричиняє вивих і підвивих суглобів у зовнішню (ульнарну) сторону. Руки приймають вигляд плавників моржа ("ласти моржа").
Аналогічні зміни спостерігаються з боку пальців стоп. У великих суглобах виявляється склероз і гіаліноз. Мікроскопічна картина у цю стадію строката. Поряд із явищами некрозу можна спостерігати явища васкуліту, клітинної інфільтрації з утворенням "лімфом" строми ворсин і білясуглобової тканини, дозрівання грануляційної тканини. Лімфоїдні скупчення у вигляді фолікулів ("лімфоми") з центрами розмноження, а також наявність у плазматичних клітинах фолікулів ревматоїдного фактору свідчать, що синовіальна оболонка стає органом імуногенезу.
Третя стадія ревматоїдного поліартриту є завершальною. Вона розвивається іноді через 20-30 років від початку захворювання і характеризується фіброзно-кістковим анкілозом, що приводить до нерухомості суглобів. Проте слід зазначити, що у цю стадію мікроскопічно можна спостерігати фібриноїдні зміни сполучної тканини, запалення і різні фази дозрівання сполучної тканини. Таким чином, захворювання, навіть при тривалому протіканні, зберігає свою активність і неухильно прогресує.
Поряд із специфічним ураженням суглобів, при ревматоїдному артриті страждають і інші органи.
В серці виявляються явища дифузного і фібропластичного вальвуліту, в легенях – фокуси долькової пневмонії і васкуліту, в нирках – гломерулонефриту та амілоїдозу, в органах імуногенезу – плазмоклітинної трансформації лімфоїдної тканини.
Ускладнення: найбільш небезпечним ускладненням ревматоїдного артриту є амілоїдоз нирок. Інші ускладнення пов’язані із структурними змінами суглобів: підвивихи і вивихи дрібних суглобів, обмеження рухомості, фіброзні і кісткові анкілози, остеопороз.
Смерть хворих ревматоїдним артритом найбільш часто наступає від ниркової недостатності у зв’язку з нефропатичним амілоїдозом. Помирають вони також від супутніх захворювань – пневмоній, туберкульозу тощо.
13. Хвороба Бехтєрєва (анкілозуючий спондилоартрит): визначення, етіологія, патогенез, особливості дезорганізації сполучної тканини, патологічна анатомія, ускладнення.
Хвороба Бехтєрева (синоніми: хвороба Штрюмпеля — Бехтєрева- Мaрі, анкілозуючий спондилоартрит,ревматоїдний спондиліт) хронічне ревматичне захворювання з ураженням переважно суглобово-зв'язкового апарату хребта, що призводить до його нерухомості; можливе втягнення в патологічний процес периферичних суглобів і внутрішніх органів.
Етiологія і патогенез. Значне місце в розвитку хвороби надається інфекційно-алергічному факторові, травмі хребта і головне — спадковості; хворіють частіше чоловіки, у 80—100 % випадків виявляється антиген гістосумісності HLA-B27. Передбачають можливість аутоiмунізації, оскількі антиген гістосумісності HLA-B27, який зустрічається майже постійно у хворих анкілозуючим спондилоартритом, зчеплений з геном слабої імунної відповіді. Цим пояснюють можливість неповноцінної і порушеної імунної реакції на вплив бактеріальних і вірусних антигенів, що визначає розвиток хронічного імунного запалення в хребті з остеопластичною трансформацією його тканин. Неповноцінною і порушеною імунною відповіддю пояснюють також розвиток хронічного запалення і склерозу внутрішніх органів.
Патологічна анатомія. При анкілозуючому спондилоартриті виникають деструктивно-запальні зміни в тканинах дрібних суглобів хребта, які мало чим відрізняються від змін при ревматоїдному артриті. Внаслідок хронічного запалення руйнуються суглобові хрящі, з'являються анкілози дрiбних суглобів. Сполучна тканина, яка заповнює порожнину суглобу, підлягає метаплазії в кісткову, виникають кісткові анкілози суглобів, рухомість їх знижується. Той самий же процес з утворенням кістки розвивається в міжхребцевих дисках і веде до повної нерухомості хребта. Порушується функція серця і легень, іноді виникає легенева гіпертензія. Уражаються і внутрішні органи: в аорті, серці, легенях спостерігається хронічне запалення i осередковий склероз; розвивається амілоїдоз з переважним ураженням нирок.
14. Системний червоний вовчак: визначення, етіологія, патогенез, особливості дезорганізації сполучної тканини, патоморфологія. Діагностичні імунологічні тести при системному червоному вовчаку.
Системний червоний вовчак (синоніми: хвороба Лібмана— Сакса) — гостре або хронічне системне захворювання сполучної тканини з вираженою аутоімунізацією і переважним ураженням шкіри, судин і нирок.
Eтiологія. Є достатня кількість фактів на користь вірусної етіології СЧВ. В ендотеліальних клітинах , лімфоцитах і тромбоцитах крові хворих на СЧВ при електронно-мікроскопічному дослідженні знайдені вірусоподібні включення. У хворих на СЧВ та їх родичів знайдені лімфоцитотоксичні антитіла, які вважають маркерами персистуючої вірусної інфекції, а також антитіла до двохспіральної (вірусної) РНК. Крім того, при СЧВ в високих титрах знаходять циркулюючі антитіла до вірyсів кору, краснухи, парагрипу та інших PHК-вірусів з групи параміксовірусів. Але не виключають, що вірусна інфекція при СЧВ розвивається вторинно на фоні кліткового імунодефіциту. Велике значення має спадкова схильність.
Патогенез. Розвиток хвороби пов'язують з порушенням регуляції гуморального і клітинного імунітету, зниженням Т-клітинного контролю за рахунок пошкодження Т-лімфоцитів вірусом. Клініко-лабораторні та імуноморфологічні дослідження показали, що при СЧВ має місце сенсибілізація організму компонентами клітинних ядер (ДНК). В пусковому механізмі імунних порушень значну роль відіграють не тільки віруси, але й інсоляція і спадкові фактори. Гуморальні імунні реакції зв'язані з появою в плазмі крові широкого спектру аутоантитіл до різних компонентів ядра і цитоплазми (до ДНК, РНК, гістонів, нуклеопротеїдів), еритроцитів, лімфоцитів, тромбоцитів, але переважпо до нативно ДНК. У крові хворого з'являється велика кількість імунних комплексів, які спричиняють в тканинах запалення і фібриноїдний некроз (гіперчутливості негайного типу). Патогенний вплив клітинних імунних реакцій (гіперчутливості сповільненого типу) представлений лімфомакрофагальними інфільтратами, які pуйнують тканинні елементи. При лікуванні хвороба набуває більш повільного і доброякісного перебігу.
Патологічна анатомія. Морфологічні зміни в організмі при СЧВ різноманітні. Захворювання має виражений генералізований характер, звідси незвичайний як клінічний, так і морфологічний поліморфізм, який додає значних труднощів у діагностиці захворювання. Зміни, які знаходять при розтині померлих, не мають будь-яких характерних ознак. Патологоанатомічний діагноз встановлюється за сукупністю морфологічних змін в усьому організмі, а також даних клінічного дослідження. Однак тільки мікроскопічне дослідження дозволяе знайти ознаки, характерні для цього захворювання. Найбільш яскраві зміни при СЧВ розвиваються в пухкій сполучній тканині (підшкірній, навколосуглобовій, міжм'язовій), в стінках судин мікроциркуляторного русла, в серці, нирках і органах імунокомпетентної системи.
Різноманітні тканинні і клітинні зміни поділяють на п'ять груп. До морфологічних змін першої групи відносять гострі дистрофічні та некротичні зміни сполучної тканини. Спостерігаються всі стадії прогресуючої дезорганізації сполучної тканини, фібриноїдні зміни і некроз стінок дрібних кровоносних судин ,особливо мікроциркуляторного русла. Фібриноїд при СЧВ має свої особливості: в його складі є велика кількість ядерного білку, що розпався, та зерен хроматину.
Тканинні зміни при СЧВ у другій групі проявляються у вигляді пiдгострого проміжного запалення всіх органів, у тому числі в нервовій системі, з утягненням в процес судин мікроциркуляторного русла (капілярити,артеріоліти, венуліти). Серед клітин запального інфільтрату переважають лімфоцити, макрофаги, плазматичні клітини. Запальний процес різної інтенсивності виникає і в серозних оболонках (полісерозит).
До третьої групи відносять склеротичні зміни. Вони виникають як наслідок змін першої та другої груп. Нерідко склероз сполучається зі свіжими проявами дезорганізації сполучної тканини і васкулітами, що свідчить про загострення захворювання. До характерних ознак СЧВ відноситься перiартеpiальний цибулинний склероз в селезінці .
Четверта група представлена змінами імунокомпетентної системи. В кістковому мозку, лімфатичних вузлах, селезінці знаходять осередкові скопичення лімфоцитів, плазматичних клітин, які продукують імуноглобуліни; відмічається підвищена фагоцитарна активність макрофагів. В селезінці та лімфатичних вузлах з'являються білкові преципітати як наслідок диспротеїнозу.
I до змін п'ятої групи слід віднести ядерну патологію, яка спостерігається в клітинах усіх тканин і органів, але, головним чином, в лімфатичних вузлах. Контури ядер зберігаються, але вони повільно втрачають ДНК, при фарбуванні ядерними фарбниками стають блідими. В загиблій клітині ядро визначаеться у вигляді світло пофарбованого ядерними фарбниками тіла; в подальшому воно розпадається на глибки. Такі змінені адра називають гематоксиліновими тільцями, які є специфічними для СЧВ. В зв'язку з появою антиядерних антитіл (вовчаковий фактор) спостерігається ще один імунопатологічний феномен, характерний для СЧВ. Він полягає в тому, що нейтрофіли і макрофаги фагоцитують клітини з пошкодженими ядрами і утворюють так звані вовчакові клітини . Коли в крові хворих знаходять названі клітини, то це є одним з достовірних ознак СВЧ.
15. Системний червоний вовчак. Морфологічні зміни (ураження шкіри, судин, нирок, серця і органів імунної системи). Ускладнення та причини смерті.
Biсцеральні прояви системного червоного вовчака різні. Серце при СЧВ уражується в 1/3 випадків; морфологічні зміни можуть виникати в усіх його оболонках -ендокарді, міокарді та перикарді. У частини хворих розвивається абактеріальний бородавчатий ендокардит, названий ім'ям авторів, які його описали, ендокардит Лібмана — Сакса. В судинах різного калібру виникають значні зміни, особливо в судинах мікроциркуляторного русла - артеріоліти, капілярити і венуліти. В зв'язку з ураженням мікросудин аорти в ї стінці з'являються вторинні зміни у вигляді еластолізу і дрібних рубців в середній оболонці. На грунті васкулітів в різних органах також виникають вторинні зміни — дистрофія паренхіматозних елементів і некроз. В нирках при СЧВ виникають два ваpiанти гломерулонефриту: один — з характерними морфологічними ознаками — вовчаковий нефрит; другий — без цих ознак, має звичайну картину гломерулонефриту. При вовчаковому нефриті нирки збільшені, пістряві, з осередками крововиливів. При мікроскопічному дослідженні вовчаковий нефрит характеризується наявністю патологічних змін у ядрах (гематоксилінові тільця), потовщенням капілярних мембран клубочків, які набувають вигляду дротяних петель, появою гіалінових тромбів та осередків фібриноїдного некрозу з фіксацією на них імунних комплексів. Наслідком вовчакового нефритує зморщування нирок з послідовним розвитком уремії.
В шкірі бокової поверхні обличчя з'являються симетрично розташовані червоні, з явищем лущення ділянки, що з'єднуються на переніссі вузькою смугою червоного кольору (фігура метелика). При загостренні та прогресуванні хвороби з'являються висипання і на інших ділянках тіл; згодом плями набувають коричневого відтінку. При гістологічному дослідженні у шкірі в гострих випадках виявляються набряк і капілярити; в артеріолах — фібриноїдні зміни аж до некрозу. При стиханні процесу в стінці судин і навколо них з'являються лімфоцити і макрофаги. Розвиваються склероз, гіперкератоз, атрофія потових і сальних залоз, що закінчується облисінням.
Ускладнення, які найбільш небезпечні для життя, пов'язані з ураженням нирок — розвитком їх недостатності, як наслідком вовчакового нефриту. В зв'язку з інтенсивною терапією хворих гормональними препаратами іноді розвиваються гнійні та септичні процеси, «стероїдний» туберкульоз, а також ендокринні розлади.
Смерть хворих настає частіше всього від ниркової недостатності або супутніх інфекційних хвороб (сепсис, туберкульоз).
16. Системна склеродермія: визначення, етіологія, патогенез, особливості дезорганізації сполучної тканини, патоморфологія, ускладнення, причини смерті.
Системна склеродермія (системний прогресуючий склероз) — хронічне захворювання з переважним ураженням сполучної тканини шкіри і вісцеральними проявами.
Етiологія і патогенез. Передбачають, що основне значення в розвитку захворювання має порушення синтезу колагену (аномальний неофібрилогенез), що показано при штучному культивуванні шкіри хворих системною склеродермією. Продукція недосконалого (неякісного) колагену викликає посилений його розпад і розвиток фіброзу. Не останню роль відіграють вірусні інфекції (РHК- вірус) і генетичні фактори; мають також значення i aутоімунні порушення.
Патологічна анатомія. В шкірі та внутрішніх органах спостерігаються всі види дезорганізації сполучної тканини з незначними клітинними реакціями, що закінчується грубим склерозом і гіалінозом; шкіра при цьому стає твердою і малорухомою. В суглобах виникають васкуліти, іноді з утворенням тромбів. Особливо небезпечне ураження судин в зв'язку з можливістю розвитку некрозу кіркового шару нирок і гострої іх недостатності — «справжня склеродермічна нирка». Можлива перевага великоосередкового кардіосклерозу з серцево-судинною недостатністю — «склеродермічне серце» або фіброзу базальних відділів легень та субплевральних областей «базальний пневмофіброз».
Ускладненням склеродермії найбільш часто буває недостатність тих органів і систем, в яких найбільш виражені склеротичні зміни.
Причини смерті: гостра та хронічна недостатність нирок, хронічна недостатність міокарду.
17. Вузликовий периартеріїт: визначення, етіологія, патогенез, особливості дезорганізації сполучної тканини, патоморфологія, ускладнення, причини смерті.
Вузликовий періартеріїт (синоніми-класичний вузликовий періартеріт, хвороба Кусмауля-Мейєра) - ревматичне захворювання, яке характеризується системним ураженням сполучної тканини артерій переважно дрібного та середнього калібру.
Eтiологія і патогенез. Етіологія захворювання невідома. Головну роль в патогенезі має імунокомплексний механізм ураження стінки судин, який завершуеться фібриноїдним некрозом.
Патологічна анатомія. Серед артерій малого і середнього калібру найбільш часто уражуються ниркові (90-100 %), коронарні артерії серця (88-90 %), брижові (57-60 %), печінкові i артерії головного мозку (46 %). Рідше знаходять артерііти поперечносмугастої мускулатури, шлунка, підшлункової залози, надниркових залоз, периферичних нервів. Іноді в процес втягуються артерії великого калібру (сонні, підключичні, стегнові та ін.). В основі хвороби лежить васкуліт, причому запалення в стінці судини складається з послідовної зміни альтерації (сегментарний або циркулярний фібриноїдний некроз середньої оболонки), ексудативної тa проліферативної клітинної реакцій в зовнішній оболонці. Запалення завершується склерозом з утворенням вузликових потовщень стінки артерій (вузликовий пеpiapтерiїт). В залежності від фази процесу, яку виявляє морфолог, при вузликовому періартеріїті розрізняють деструктивний, деструктивно-продуктивний і продуктивний васкуліт. Перебіг вузликового перiаpтеріїту може бути гострим, підгострим і хронічним хвильоподібним, що визначає pізний характер змін в органах. При гострому і підгострому перебігу у внутрішніх органах з'являються фокуси iшемії, інфаркти, крововиливи; при хронічному хвильоподібном у перебігу - склеpoтичні зміни в сполученні з дистрофічно-некротичними і геморагічними, що призводить до функціональної недостатності тих чи інших органів і систем.
Ускладнення - у нирках часто виникає підгострий (екстракапілярний продуктивний) або хронічний (мезангіальний) гломерулонефрит, який призводить до нефросклерозу і ниркової недостатності.
Причини смерті – хронічна ниркова недостатність, хронічна серцева недостатність.
18. Дерматоміозит: визначення, етіологія, патогенез, особливості дезорганізації сполучної тканини, патологічна анатомія, ускладнення, причини смерті.
Дерматоміозит — ревматичне захворювання, в якому головним і провідним клініко-морфологічним проявом є системне ураження поперечносмугастої та рідше гладкої мускулатури i шкіри. Іноді спостерігаються випадки хвороби без ураження шкіри, тоді його визначають як поліміозит. Як дерматоміозит, так і поліміозит зустрічаються у будь-якому віці, переважно у жінок.
Eтiологія і патогенез. Передбаҹається вірусна природа захворювання. Побічним ствердженням цього передбачення може бути знаходження цитоплазмі ендотеліоцитів ім'язових клітин хворих тубулярних структур, схожих на параміксовіруси. Показане також значення генетичної схильности; описані випадки сімейного дерматоміозиту. Розвиток хвороби пов'язують перш за все з порушенням імунологічного гомеостазу і аутoiмунізацією. Пусковим механізмом хвороби, мабуть, є вірусна інфекція. Можливий зв'язок дерматоміо- зиту з пухлинами, при цьому пухлинні антигени можуть бути перехресно реагуючими з антигенами м'язів, що збільшує аутоімунізацію.
Патологічна анатомія. Морфологічні зміни розвиваються в скелетній мускулатурі, в м'язах глотки, гортані, діафрагми, м'язів очей. М'язи стають блідо-жовтими, набряклими. В підшкірній клітковині та м'язах з'являються осередки кальцинозу. При мікроскопічному дослідженні постійно знаходять дистрофічні зміни м'язових волокон; в них зникає поперечна зчерченість, зменшується вміст глікогену, різко знижується активність деяких ферментів. Багато м'язових волокон некротизовані, у осередках некрозу знаходять випадання вапна у вигляді дрібних зерен. В сполучнотканинній стромі, яка втягнена в патологічний процес вторинно, розвивається набряк і запальна реакція. В інфільтраті переважаютьлімфоцити, макрофаги і плазматичні клітини. Накопичення лімфоцитів і макрофагів знаходять, в основному, в судинах мікроциркуляторного русла; з боку ендотелію капілярів відбувається проліферація і десквамація, що іноді призводить до облітерації судин.
Постійно спостерігаються морфологічні зміни внутрішніх органів. Вони являють собою запальні, дистрофічні або склеротичні процеси і найбільш часто спостерігаються в серці, легенях, шлунково-кишковому тракті.
Лімфатичні вузли і селезінка збільшені в розмірах, з явищами гіперплазії лімфоїдної тканини і плазмоклітинною трансформацією.
Ускладнення Небезпечна пневмонія, яка в дитячому віці може бути причиною смерті хворих.
19. Сидром Шегрена: визначення, етіологія, патогенез, клініко-морфологічні прояви.
Хвороба Шегрена – первинний синдром Шегрена – системне аутоімунне захворювання, що характеризується лімфоплазмоклітинною інфільтрацією епітеліальних залоз з найбільш частим ураженням слинних і сльозних залоз.
Етіологія. Причина хвороби Шегрена невідома. Обговорюється участь вірусної інфекції, передусім вірусу Епштейн-Барра, цитомегаловірусу, вірусу гепатиту В. Як провокуючий чинник розглядаються психоемоційний стрес.
Патогенез. Патогенетичні механізми хвороби Шегрена остаточно невідомі. Важлива роль відводить генетичним факторам. Серед пацієнтів із хворобою Шегрена відзначена більша частота носійства антигенів гістосумісності HLA D8, DRW 3, Ia-715, Ia-35, що не характерно для вторинного синдрому Шегрена.
Схематично патогенез захворювання можна представити наступним чином: вірус (як можливий етіологічний фактор) занурюється в епітеліальні клітини вивідних протоків екзокринних залоз, пошкоджуючи їх. Ушкоджені епітеліальні клітини набувають незвичні для них властивості імунокомпетентних клітин, що дозволяє їм виконувати роль антигенпрезентуючих клітин і запускати імунопатологічний процес. Пошкождені клітини викликають хемотаксис лімфоцитів у вогнище, які продукують прозапальні цитокіни, формують цитотоксичні клітини, активують В-лімфоцити і їх трансформацію на плазматичні клітини з продукцією величезної кількості аутоантитіл, формування циркулюючих імунних комплексів. Все це зумовлює вторинне пошкодження клітин епітелію, призводить до уражень судин. Тому синдром Шегрена і визначають як “аутоімунний епітеліоліт”.
Клініко-морфологічні прояви. Ураження сльозних залоз – найчастіше у вигляді сухого кератокон¢юнктивіту. Основний прояв цього синдрому – ксерофтальмія. Хворих турбують відчуття печії, різі, чужорідного тіла. По мірі прогресування хвороби поступово розвивається світлобоязливість і знижується гострота зору. Залежно від стадії хвороби Шегрена клінічні форми сухого кератокон¢юнктивіту можна поділити на початкову (сухий хронічний кератокон¢юнктивіт, сухий хронічний блефарокон¢юнктивіт, епітеліальна дистрофія рогівки І ступеня), виразну (епітеліальна дистрофія рогівки ІІ-ІІІ ступенів) і пізню (нитчастий кератит, бульозно-нитчистий кератит, ксероз рогівки). Найбільш грізним ускладненням сухого кератокон¢юнктивіту є перфорація рогівки внаслідок витончення її тканини.
Хронічний паренхіматозний сіалоаденіт є другим компонентом екзокринопатії, до його проявів відносять сухіть слизової оболонки порожнини рота – ксеростомія (внаслідок зниження продукції слини), збільшення слинних залоз, рецидиви паротиту. Хворі подають скарги на сухість в роті, яка спочатку з¢являється епізодично, на фоні емоційного напруження, при розмові, а в подальшому стає постійною; з¢являється печія і біль при прийомі їжі, утруднення при ковтанні їжі, виникає потреба у постійному змочуванні рота. Важливим симптомом, що підтверджує ксеростомію, є швидко прогресуючий множинний пришийковий карієс, що призводить до повної адентії. Часто приєднується бактеріальний чи мікотичний стоматит, що ускладнює перебіг основного захворювання. Збільшення біля вушних залоз розвивається поступово після чергового рецидиву паротиту. За умов вторинного інфікування пальпація збільшених білявушних залоз неболюча. Загострення паротиту супроводжується загальними симптомами запалення.
20. Системні васкуліти: визначення, класифікація, патоморфологія.
Системні васкуліти – системні захворювання, які характеризуються запаленням і некрозом стінки судин, вони можуть бути основою самостійних захворювань (первинні васкуліти) або проявом будь-якого іншого захворювань (вторинні васкуліти), характерне розповсюджене ураження судин.
Класифікація системних васкулітів [за Серовим в.В. та Коган А.О., 1982]
А. Первинні васкуліти.
I. З переважним ураженням аорти та її великих гілок і гігантоклітинною гранулематозною реакцією: неспецифічний аортоартеріїт (хвороба Такаясу), скроневий артеріїт (хвороба Хортона).
II. З переважним ураженням артерій середнього та дрібного калібру і деструктивно-продуктивною реакцією: 1) вузликовий періартеріїт; 2) алергічний гранулематоз; 3) системний некротизуючий васкуліт; 4) гранулематоз Вегенера; 5) лімфатичний синдром з ураженням шкіри та слизових оболонок.
II I. З переважним ураженням артерій дрібного калібру, судин мікроциркуляторного русла та вен: облітеруючий тромбангііт (хвороба Бюргера).
IV. З ураженням артерій pізних калібрів — змішана (некласифікована) форма.
Б. Вторинні васкуліти.
V. При інфекційних захворюваннях: 1) сифілітичні; 2) туберкульозні; 3) рикетсіозні, в тому числі сипнотифозні; 4) септичні; 5) інші.
VI. При системних захворюваннях сполучної тканини: 1) ревматичні; 2) ревматоїдні; 3) вовчакові.
VII. Васкуліти «гіперчутливості» при: 1) сироватковій хворобі; 2) пурпурі Шенлейна—Геноха; 3) есенціальній змішаній кріоглобулінемії; 4) злоякісних новоутвореннях.
Патомофологія. В залежності від типу запальної реакції, переваги альтеративно-ексудативних або продуктивних змін, васкуліти поділяють на некротичні (деструктивні), деструктивно-продуктивні, продуктивні, виділяючи окремо гранулематозні.
Враховуючи глибину ураження судинної стінки, тобто залучення в запальний процес внутрішньої, середньої або зовнішньої ї оболонки, виділяють ендоваскуліт, мезоваскуліт та периваскуліт, а при поєднаному ураженні оболонок - ендо- мезоваскуліiт та панваскуліт. Переважна більшість системних васкулітів характеризується ураженням усіх оболонок судинної стінки з переходом в склероз і кальциноз, що призводить в одних випадках до різкого стенозу і навіть облітерації судин, в інших — до розвитку аневризми.
Топографія і розповсюдженість змін в судинній системі при системних васкулітах різноманітна — в патологічний процес залучаються судини всіх калібрів і типів: aорта (аортит), артерії (артеріїт), артеріоли (артеріоліт), капіляри (кaпілярит), вени (флебіт), лімфатичні судини (лімфангіт). Однак при різних типах васкулітів уражуються переважно судини певного калібру: аорта та її великі гілки; великі, середні та дрібні артеріі (еластично-м'язового і м'язового типу), дрібні артерії та судини мікроциркуляторного русла, вени.
Зміни в органах і тканинах у зв'язку з розвитком васкуліту носять вторинний характер і проявляються інфарктами, постінфарктним великоосередковим та ішемічним дрібноосередковим склерозом, атрофією паренхіматозних елементів, гангреною, крововиливами. Крім місцевих, можуть мати місце загальні зміни, пов'язані з васкулітом судин, які постачають кров тому або іншому органу судини. Так, при розвитку процесу в ниркових артеpіях виникає ренальна гіпертензія, судинах легень — гіпертонія малого кола кровообігу і симптом легенево-серцевої недостатності; судинах шкіри — геморагічний діатез.
1. Поняття про обструктивні та рестриктивні захворювання легень, основні відмінності і нозологічні одиниці.
(Немає у переліку запитать до іспиту)
Дифузні захворювання легень класифікують на дві групи:
обструктивні хвороби (хвороби дихальних шляхів, які характеризуються обмеженням
потоку повітря, що видихається внаслідок збільшення опору через часткової або
повної обструкції на будь-якому рівні бронхіального дерева) і рестриктивні
хвороби (що характеризуються зниженням здатності до расправлению легеневої
паренхіми, що призводить до зменшення життєвої ємкості легенів)
Основні дифузні обструктивні хвороби легенів - емфізема,
хронічний бронхіт, бронхоектази і бронхіальна астма. У пацієнтів, які
страждають вказаними захворюваннями, реєструють нормальні або збільшені
показники загальної і форсованої життєвої ємності легень (ЖЕЛ), в той час як
рівень опору повітрю, що видихається, вимірюваний зазвичай об'ємом повітря при
форсованому видиху за 1 с (ОФВ1), знижений. Таким чином, відбувається зменшення
відносини ОФВ до ЖЕЛ. експіраторна 1
обструкція може виникати внаслідок анатомічного
звуження дихальних шляхів, що в класичній формі спостерігають при бронхіальній
астмі, або в результаті втрати еластичності легеневої тканини, як це
відбувається при емфіземі.
Навпаки, при дифузних рестриктивних захворюваннях
легенів показники ЖЕЛ скорочені, а швидкість повітря, що видихається нормальна
або пропорційно зменшена. Таким чином, ставлення ОФВ1 до ЖЕЛ залишається
приблизно нормальним. Існує два загальних умови, при яких розвиваються
рестриктивні захворювання легенів: патологія грудної стінки при незмінених
легких (наприклад, важка огрядність, хвороби плеври і нейром'язові
захворювання, такі як синдром Гієна-Барре, що характеризуються ураженням
дихальної мускулатури) і гострі або хронічні інтерстиціальні хвороби легенів.
Класичним прикладом гострої рестриктивной хвороби легенів служить ОРДС. Хронічні рестриктивні хвороби включають
пневмоконіози ідіопатичний інтерстиційний фіброз легенів і більшість
інфільтративних захворювань легенів (наприклад, саркоїдоз).
2. Гострий бронхіт і бронхіоліт: етіологія, патоморфологія, ускладнення.
Гострий бронхіт - гостре запалення бронхів, може бути самостійним захворюванням, або проявом цілого ряду хвороб, в особливості пневмоній, хронічного гломерулонефриту з нирковою недостатністю (гострий уремічний бронхіт) та ін.
Етiологія і патогенез. Серед етіологiчних факторів значна роль належить вірусам і бактеріям, які викликають гострі респіраторні захворювання. Велике значення в розвитку хвороб має вплив на дихальну систему фізичних (сухе або холодне повітря), хімічних (пари хлору, сірчаний газ, окисли азоту та ін.) факторів, а також пилу. Патогенному впливу цих факторів сприяють спадкова недостатність захисних бар'єрів діхальної системи, перш за все мукоцелюлярного транспорту і гуморальних факторів місцевого захисту; причому пошкодження мукоцелюлярного транспорту в міру розвитку гострого бронхіту посилюється. Це пов'язано з тим, що у відповідь на патогенний вплив посилюється продукція слизу залозами і келихоподібними клітинами бронхів, а це в свою чергу призводить до злущення війчастого призматичного епітелію, оголення слизової оболонки бронхів, проникання інфекту в стінку бронха і подальшого його розповсюдження.
Патологічна анатомія. При гострому бронхіті слизова оболонка бронхів стає повнокровною і набряклою, можливі дрібні крововиливи, а іноді і виразкування; в більшості випадків в просвіті бронхів багато слизу. В слизовій оболонці бронхів виникають різні форми катарального (серозне, слизове, гнійне, змішане), фібринозне або фібринозно-геморагічне запалення; можлива деструкція стінки бронха, а іноді й виразкування, тоді говорять про деструктивно-виразковий бронхіт. В бронхіолах гостре запалення (бронхiоліт) може бути продуктивним, це призводить до потовщення стінки за рахунок інфільтрації її лімфоцитами, макрофагами, плазматичними клітинами, а також проліферації епітелію. В проксимальних відділах бронxів запальна реакція виникає тільки в слизовій оболонці (ендобронхіт) або слизовій і м'язовій (ендо,мезобронхіт). В дистальних відділах бронхів в патологічний процес втягуються вcі прошарки стінки бронхів (панбронхіт і панбронxiоліт); при цьому можливий перехід запалення на перібронхіальну тканину (перібронхiт).
Ускладнення гострого бронхіту пов'язані з порушенням дренажної функції бронхів, що сприяє аспірації інфікованого слизу в дистальні відділи бронхiального дерева і розвитку запалення легеневої тканини (бронхопневмонія). При панбронхіті та панбронхіоліті можливий перехід запалення не тільки на перібронхіальну тканину, але й на проміжну тканину легень (перібронхіальна проміжна (інтерстиціальна) пневмонія).
3. Пневмонії: визначення, класифікації (за локалізацією, за поширеністю запалення, за характером запального процесу, за провідним механізмом патогенезу, за етіологією та умовами інфікування, пневмонії в неімуносупресивному та імуносупресивному організмі). Особливості первинних і вторинних пневмоній
Пневмонія – група запальних захворювань, різноманітних за етіологією, патогенезом і клініко-морфологічними проявами, які характеризуються переважно ураженням респіраторних відділів легень.
Керуючись нозологічною характеристикою і патогенезом, розрізняють первинні та вторинні пневмонії. До первинних пневмоній відносять пневмонії як самостійне захворювання і як прояв іншої хвороби, що має нозологічну специфіку (напр., грипозна, чумна пневмонія). Вторинні пневмонії бувають частіше всього ускладненням багатьох захворювань.
4. Крупозна (лобарна) пневмонія: визначення, синоніми. Етіологія, патогенез, морфогенез. Стадії крупозної пневмонії і патологічна анатомія стадій. Ускладнення (легеневі і позалегеневі), причини смерті.
Крупозна пневмонія — гостре інфекційно-алергічне захворювання, при якому запальний процес розвивається в одній або декількох частках легені (часткова, лобарна пневмонія). При мікроскопічному дослідженні в альвеолах і бронхіолах знаходять фібринозний ексудат (фібринозна, або крупозна пневмонія); на плеврі фібринозна плівка (плевропневмонія). Всі перелічені назви хвороби є синонімами.
Етiологія і патогенез. Збудником хвороби є пневмококи I, II, II і IV типів, у рідких випадках —диплобацила Фpідлендера. Гострий початок захворювання серед повного здоров'я і при відсутності контактів з хворими, як і носіння пневмококів здоровими людьми, дозволяють пов'язувати розвиток крупозної пневмонії з аутоінфекцією. Разом з тим в патогенезі крупозної пневмонії велике значення мають сенсибілізація організму пневмококами, вплив розрішаючих факторів у вигляді охолодження,травми та ін. Клінічна картина крупозної пневмонії, стадійність її перебігу і особливості морфологічних проявів свідчать про гіперергічну реакцію, яка відбувається в легенях і носить характер гіперчутливості негайного типу.
Морфогенез. патологічна анатомія згідно з класичними уявленнями, щo існують вже більше 100 років, крупозна пневмонія в своєму розвитку перебігає за чотирма стадіями; припливу, червоної гепатизації (спечінкування), сірої гепатизації, розрішання; всі ці стадії без лікування хворого займають 9—11 днів.
Стадія припливу продовжується одну добу і характеризується різкою гіперемією і мікробним набряком ураженої частки; в набряковій pідині знаходять велику кількість збудників. При цьому підвищується проникність капілярів, що призводить до діапедезу еритроцитів і лейкоцитів в альвеоли; легеня при цьому збільшена в маcі, pізко повнокровна.
Стадія червоної гепатизації з'являється на 2-й день хвороби. На фоні повнокров'я і мікробного набряку посилюється діапедез еритроцитів, які в значній кількості накопичуються в альвеолах; до них приєднуються нейтрофіли; між клітинами з'являються нитки фібрину. В ексудаті знаходиться значна кількість пневмококів, виявляється фагоцитоз їх нейтрофілами. Лімфатичні судини, які знаходяться в проміжній тканині легені, розширені, переповнені лімфою. Тканина легені стає темно-червоною, набуває щільності печінки (червона гепатизація легені). Регіонарні по відношенню до ураженої частки легені лімфатичні вузли збільшені, повнокровні.
Стадія сірої гепатизації виникає на 4—6-й день хвороби. В альвеолах накопичуються фібрин і нейтрофіли, які разом з макрофагами фагоцитують гинучі пневмококи. При цьому можна спостерігати, як нитки фібрину проникають крізь міжальвеолярні пори із однієї альвеоли в іншу. Кількість еритроцитів, що підлягають гемолізу, зменшується, знижуться й інтенсивність гіпеpeремії. Відбуваеться фібринолітична дія нейтрофілів на фібрин, яка в подальшому посилюється ,частка легені в стадії cipoї гепатизації збільшена, щільна, важка, на плеврі значні фібринозні плівки (плевропневмонія). На розтині легеня сіpoго кольору з зернистої поверхні стікає каламутна рідина. Лімфатичні вузли кореня легені збільшені, білорожеві; при їх гістологічному дослідженні знаходять гостре запалення.
Стадія розрiшання запалення настає на 9—11-й день хвороби. Під впливом протеолітичних ферментів нейтрофілів і макрофагів ексудат розтоплюється і розсмоктується. Відбувається очищення легені від фібрину і пневмококів: ексудат елімінується лімфатичними дренажами легені, а також з мокротинням; фібринозна плівка з плеври розсмоктується. Стадія розрішання хвороби іноді розтягується на декілька днів після клінічно безпропасного перебігу хвороби.
Іноді класична схема перебігу крупозної пневмонії порушується (В. Д. Цінзерлінг, 1939;B Лешке, 1931) -— сіра гепатизація починається раніше червоної. В деяких випадках осередок пневмонії займає центральну частинучастки легені (центральна пневмонія), крім того осередок пневмонії може з'являтися то в одній, то в ін- шій частці (мігруюча пневмонія).
Ускладнення крупозної пневмонії розподіляють на легеневі і позалегеневі.
Легеневі ускладнення виникають у зв'язкуз порушенням фібринолітичної функції нейтрофілів. При недостатності цієі функції маси фібрину в альвеолах підлягають організації, тобто проростають грануляційною тканиною, яка з часом перетворюється на дозрілу сполучну тканину; такий процес організації ексудату називають карніфікацією. Легеня при цьому перетворюється в безповітряну щільну м'ясисту тканину. При надмірній активності нейтрофілів можливий розвиток абсцесу або гангрени легені. Приєднання гнійного запалення легені до фібринозного плевриту призводить до емпієми плеври.
Позалегеневі ускладнення спостерігаються при генералізації інфекції. При лімфогенній генералізації виникають гнійні медіастиніті перикардит; при гематогенній — перитоніт, метастатичні абсцеси в головному мозку, гнійний менінгіт, гострий виразковий або поліпозно-виразковий ендокардит, частіше правого серця; гнійний артрит та ін.
Смертъ при крупозній пневмонії буває від серцевої декомпенсації (особливо часто в похилому віці, а також при хронічному алкоголізмі) або від ускладнень (абсцес головного мозку, менінгіт та ін.).
5. Вогнищева пневмонія: визначення, синоніми. Етіологія, патогенез, патологічна анатомія, ускладнення, причини смерті. Особливості пневмоній у дітей.
Бронхопневмонією (вогнищева пневмонія) називають запалення легень, яке виникає в в'язку з бронхітом або бронхіолітом (бронхоальвеоліт). За розповсюдженістю вона носить осередковий характер і може бути морфологічним проявом як первинних (наприклад, при респіраторних вірусних інфекціях) так і вторинних (як ускладнення багатьох захворювань) гострих пневмоній .
Етiологія різна; збудниками хвороби можуть бути мікробні агенти—пневмококи, стафілококи, стрептококи, ентеробактерії, віруси, мікоплазма, патогенні гриби та ін. В залежності від збудника бронхопневмонії набувають як клінічних, так і морфологічних особливостей. Крім біологічних збудників, бронхопневмонія розвивається під впливом хі мічних і фізичних факторів, що дає можливість виділити уремічну, ліпідну, пилову, радiаційну пневмонії.
Патогенез. Бронхопневмонія є продовженням гострого бронхіту або бронхіоліту, причому запальний процес розповсюджується на легеневу тканину інтрабронхіально (низхідним шляхом, найбільш часто при катаральному бронхіті або бронхіоліті); рідше перібронхіально (при деструктивному бронхіті, бронхіоліті). Бронхопневмонія може бути наслідком гематогенного розповсюдження збудників з будь-якого септичного вогнища (септичні пневмонї). В розвитку бронхопневмонії значне місце займає а у т oінфекці я при аспіраціі (аспіраційна пневмонія), застійних явищах в легенях (гiпoстатична пневмонія), аспірації та нейрорефлекторних розладах (після операційна пневмонія). Особливу группу складають бронхопневмоніі при імунодефіцитних станах (імунодефіцитні пневмонї).
Патологічна анатомія. Незалежно від причин, що викликають бронхопневмонії, морфологічні зміни при цьому мають багато загальних ознак. В основі бронхопневмонії будь-якої етіології є гострий бронхіт або бронхіоліт у вигляді pізних форм катарального запалення (серозне, слизове, гнійне, змішане). При цьому слизова оболонка стає повнокровною і набряклою, продукція слизу залозами і келихоподібними клітинами різко посилюється; по- кривний призматичний епітелій слизової оболонки злущується, що призводить до пошкодження мукоцелюлярного механізму очищення бронхіального дерева. Стінка бронхів і бронхіол потовщується за рахунок набряку і клітинної інфільтраці.
В дистальних відділах бронхів часто виникає панбронхiт та пaнбронхіоліт, а в проксимальному – ендомезобронхіт. Набряк і клітинна інфільтрація стінки бронха порушують дренажну функцію бронхів, що обумовлюэ аспірацію інфікованого слизу в дистальні відділи бронхіального дерева; при кашльових поштовхах можуть виникати тимчасові розширення бронхів— транзиторні бронхоектази. Осередки запалення при бронхопневмонії виникають здебільше в задніх і задньонижніх сегментах легень — V, VI, VII, IX, X. Вони різних розмірів, щільні; на розтині сіро-червоного кольору. В залежності від розмірів запальних осередків розрізняють міліарну (альвеоліт), ацинозну, часточкову, сегментарну і полісегментарну бронхопневмонії. В альвеолах і бронхіолах знаходиться ексудат, в якому є домішка слизу, баrато нейтрофілів, макрофагів, менше еритроцитів i злущеного альвеолярного епітелію, іноді до ексудату примішується фібрин. Ексудат розподіляється нерівномірно: в одних альвеолах його багато, в інших - мало. Міжальвеолярні перегородки дифузно пронизані клітинним інфільтратом.
Бронхопневмонія має деякі морфологічні о собливості взалежності від виду інфекційного агента, який викликає запалення. Найбільш важливе клінічне значення мають стафілококова, стрептококова, пневмококова, вірусна і грибкова осередкові пневмонії. Збудником стафілококової бронхопневмонії є золотистий стафілокок; його часто знаходять після перенесеної вірусної інфекції, перебігає вона тяжко, досить часто з ускладненнями. Запальний процес найбільш часто локалізується в IX і Х сегментах легені, де виникають абсцеси і некроз. Після витікання гною крізь бронхи виникають дрібні та більш крупні порожнини. Навкруги осередків некрозу виникає серозно-геморагічне запалення.
Стрептококова бронхопневмонія — збудник захворювання - гемолітичний стрептокок, часто в сполученні з вірусом; перебіг гострий. Легені збільшені, з поверхні розтинустікає кров'яниста рідина. В бронхах різного калібру переважає лейкоцитарна інфільтрація, можливий некроз стінки бронхів, а також утворення абсцесів бронхоектазів. Пневмококова бронхопневмонія характеризується появою осередків, тісно пов'язаних з бронхіолами; в ексудаті — нейтрофіли, фібрин. По периферіі фокусів пневмонії знаходиться зона набряку, в якій багато мікробів.
Грибкова бронхопневмонія (пневмомікоз ) —збудником її можуть бути різні види грибів, але частіше всього типу Сandida. Ocepедки пневмонії pізних розміpів (лобулярні, зливні, сегментарні), щільні; на розтині сіро-рожевого кольору. В центрі пневмонічних вузлів знаходять розпад, в якому багато ниток міцелію гриба.
Biрусна бронхопневмонія як РНК-, так і ДНК- віруси, які проникають в епітелій дихальних шляхів. РНК-віруси утворюють колонії в цитоплазмі клітин у вигляді базофільних включень, клітини злушуються і проліферують, утворюючи клітинні скопичення і гriгантські клітини. ДНК-наявні віруси проникають в ядра, клітини злущуються, але не регенерують. Знаходження в мазках, узятих з слизової оболонки, злущених клітин з внутрішньоклітинними включеннями має важливе діагностичне значення. Вірусні бронхопневмонії рідко бувають як самостійні захворювання, тому що при них порушується епітеліальний бар'єр і приєднується вторинна бактеріальна інфекція. Ці види бронхопневмоній виникають при вірусних респіраторних інфекціях (грипі, парагрипі, респіраторно-синцитіальній і аденовірусній інфекціях), цитомегалії, вітряній віспі, кору .
Ускладнення бронхопневмонії в значній мірі залежать від їх етіології, віку і загального стану хворого. Фокуси пневмонії можуть підлягати карніфікації або утворюється абсцес; якщо осередок запалення виникає під плеврою, можливий плеврит.
Смерть хворих обумовлена утворенням абсцесу, або гнійним плевритом. Особливо небезпечна бронхопневмонія, коли вона виникає в ранньому дитячому або похилому віці.
6. Морфологічні особливості пневмоній, що викликаються пневмококом, стафілококом, стрептококом, синьогнійною паличкою, грибами.
Пневмококи:
Під час першої стадії припливу уражена частка
стає важкою, набуває червоного кольору і в'ялі консистенцію (при пальпації);
при мікроскопічному дослідженні визначають повнокров'я судин, білкову рідину в
просвітах альвеол з розсіяними нейтрофилами і безліч бактерій. Протягом
наступних кількох днів розвивається стадія червоного гепатизації, при якій
частка легкого нагадує тканину печінки; альвеоли заповнені ексудатом з великою
кількістю нейтрофілів, еритроцитів і фібрину. У наступній стадії сірого
гепатизації легке виглядає сухуватим, сірого кольору і щільною консистенції; до
цього часу еритроцити лизуются, а в ексудаті в просвітах альвеол містяться
поліморфноядерні лейкоцити, макрофаги і фібрин. При неускладнених випадках на стадії дозволу ексудат в
просвітах альвеол перетравлюється ферментами, перетворюючись в гранульований
напіврідкий детрит, резорбіруемой і видаляється макрофагами. Також детрит
відкашлюється або піддається організації за рахунок вростають в нього фібробластичних
елементів. Плевральна реакція (фібринозний або фібринозно-гнійний плеврит)
можуть вирішуватися або піддаватися организа- ції, що призводить до фіброзу і
потовщення плеври або утворення фіброзних спайок (швартується).
При бронхопневмонії вогнища запальної
консолідації розподілені в межах однієї або декількох часток, найбільш часто з
обох сторін і в базальних відділах легень. Найбільш сформовані осередки
(сіро-червоного або жовтуватого кольору) мають розмір до 3 або 4 см в діаметрі,
трохи виступають над поверхнею розрізу; при злитті цих вогнищ (у важких
випадках) макроскопічна картина може нагадувати часткову пневмонію. Тканина
легкого навколо вогнищ консолідації зазвичай гіперемована і набрякла, але при
цьому між осередками зберігаються великі ділянки нормальної легеневої тканини.
Ураження плеври відбувається значно рідше, ніж при лобарной пневмонії.
Гістологічно виявляють фокальний серозно-лейкоцитарний ексудат, який заповнює
бронхи, бронхіоли і прилеглі альвеоли.
При відповідної терапії відбувається повне
відновлення легеневої тканини (реституція) в результаті обох форм пневмококових
пневмоній, але в окремих випадках можуть розвинутися ускладнення. Деструкція і
некроз тканини нерідко призводять до формування абсцесу; при накопиченні некротизуючий
пневмонії і легеневі абсцеси
Aнаеробние бактерії (особливо часто), з
аеробного флорою (або без неї): Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae,
Streptococcus pyogenes і Pneumococcus серотипу 3 (рідко)
Гнійного ексудату в
плевральній порожнині може розвинутися емпієма плеври, а при організації
ексудату ділянки тканини легені можуть перетворитися з заміщенням їх щільної
волокнистої тканиною (карнификация легкого). При дисемінації бактерій (по
кровотоку) може виникнути менінгіт, артрит або інфекційний ендокардит.
Ускладнення пнев- моній найбільш вірогідні при інфікуванні пневмококком
серотипу 3.
Стафілококи :
• S. aureus служить важливою причиною вторинної
бактеріальної пневмонії у дітей і здорових дорослих після перенесених вірусних
респіраторних інфекцій (наприклад, кору у дітей, а також грипу у дітей і
дорослих).
• При стафілококових пневмоніях існує високий
ризик розвитку ускладнень, таких як абсцес легені і емпієма плеври.
• стафілококової пневмонію в поєднанні зі
стафілококовим ендокардитом трикуспідального клапана вважають серйозним
ускладненням внутрішньовенної наркоманії.
• Даний мікроорганізм також викликає внутрішньолікарняну
пневмонію
Синьогнійна палочка:
Хоча P. aeruginosa представлена в даному розділі як
причина набутих позалікарняних гострих пневмоній через її асоціації з
інфекціями легенів при кістозному фіброзі, однак ця бактерія часто служить
причиною нозокоміальних пневмоній (див. Нижче).
• Синегнойная пневмонія поширена серед пацієнтів
з нейтропенією (зазвичай викликаної хіміотерапією) і великими опіками, а також
у хворих, яким проводять механічну вентиляцію легенів.
• Мікроорганізми проникають в кровоносні судини в
осередку ураження з подальшим позалегеневий поширенням; бактериемия P.
aeruginosa - блискавично протікає летальну захворювання (має велике значення в
даний час).
• При мікроскопічному дослідженні виявляють
коагуляційний некроз легеневої паренхіми з мікроорганізмами, розташованими в
стінках некротизованих кровоносних судин (синьогнійної васкуліт).
7. Пневмонії в імуносупресивному організмі (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія): клініко-морфологічні особливості.
(Немає у переліку запитать до іспиту)
Легеневий інфільтрат і ознаки інфекції
(наприклад, лихоманка) - одні з найпоширеніших і серйозних ускладнень,
діагностованих у людей з імунодефіцитними захворюваннями, імуносупресією в
зв'язку з пересадкою органів, пухлинними процесами або опроміненням. Різні так звані опортуністичні агенти (багато з них рідко
викликають захворювання у здорових людей) можуть стати причиною пневмонії,
часто обумовленої декількома збудниками.
Незважаючи на першочерговість «опортуністичних»
інфекцій, слід пам'ятати, що бактеріальна інфекція легкого, викликана
«звичайними» хвороботворними мікроорганізмами, служить одним з найсерйозніших
легеневих ускладнень при ВІЛ-інфекції та включає наступних збудників:
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae і
грамнегативні палички . Бактеріальні пневмонії у ВІЛ-інфікованих людей
розвиваються частіше, протікають важче і нерідко супроводжуються бактеріємією.
8. Інтерстиційна пневмонія (пневмоніт): визначення, етіологія, патогенез, патологічна анатомія, наслідки. Морфологічні особливості інтерстиційних вірусних пневмоній, пневмоній при респіраторному мікоплазмозі і хламідіозі.
Інтерстицiальна (проміжна) пневмонія характеризується розвитком запального процесу в проміжній тканині (стромі) легені. Вона, з одного боку, може бути характерною ознакою ряду захворювань (напр., гострих респіраторних вірусних інфекцій), з другого - ускладненням запальних процеcів в легенях.
Етiологія. Збудниками проміжної (інтерстиціальної) пневмонії можуть бути віруси, гноєрідні бактерії та патогенні гриби.
Патологічна анатомія. В залежності від локалізації запального процесу в проміжній тканині легені виділяють три форми цієі пневмонії: перибронхіальну, міжлобулярну і міжальвеолярну. Кожна з них може перебіrати як гостро, так і хронічно. Морфо- логічні зміни для кожної з них досить характерні. Перибронхіальна пневмонія виникає як прояв респіраторних вірусних інфекцій або як ускладнення кору. Запальний процес, що починається в стінці бронха (панбронхіт), переходить на перибронхіальну тканину і розповсюджується на прилеглі міжальвеолярні перегородки; запальна інфільтрація призводить до їх потовщення. В альвеолах накопичується ексудат великою кількістю альвеолярних макрофагів, окремими нейтрофілами, іноді нитками фібрину.
Міжлобулярна пневмонія виникає при розповсюдженні запального процесу, спричиненого стрепто- або стафілококом, на міжлобулярні перегородки — з боку легеневої тканини, вісцеральної плеври (при гнійному плевриті), або медіастинальної плеври (гнійний медіастиніт). Іноді запалення набуває флегмонозного характеру і супроводжується розплавленням міжлобулярних перегородок, з'являється розшарування легені на часточки — розшаровуюча, або секвеструюча, проміжна (інтерстиціальна) пневмонія. Міжлобулярна пневмонія, яка виникає при гнійному плевриті або гнійному медіастиніті, називається плеврогенною; перебіг її хронічний. Запальний процес розповсюджується на міжальвеолярні пеpегородки, перибронхіальну і периваскулярну сполучну тканину, захоплює інтерлобарну плевру, а також розповсюджується на клітковину средостіння. Наслідком такого запалення є хронічний інтерлобіт і медіастиніт, який призводить до фіброзу і потовщенню уражених тканин. При хронічному перебігу міжлобулярної пневмонії на місці зруйнованих міжлобулярних перегородок з'являеться грубоволокниста сполучна тканина, що призводить до перилобулярного фіброзу, здавлення часточок, розвитку ателектазів, а далі до пневмофіброзу та пневмоцирозу.
Міжлобулярна інтерстиціальна пневмонія виникає нерідко вкруги гострих і хронічних абсцесів легень. В таких випадках вона розвивається на шляху лімфатичних судин міжлобулярних перегородок, які відводять від абсцесів інфіковану лімфу. Лімфангіт і лімфостаз завершуються міжлобулярним фіброзом.
Міжальвеолярна (інтерстиціальна) пневмонія займає особливе місце серед проміжних пневмоній за своєю етіологією, патогенезом і морфологічними змінами. Вона може приєднуватися до будь-якої гострої пневмонії, набуває в таких випадках гострого перебігу і тимчасового характеру. При хронічному перебігу міжальвеолярна (інтерстиціальна) пневмонія може бути морфологічною основою групи захворювань, які називають інтерстиціальними хворобами легень.
9. Респіраторний дистрес - синдром дорослих (дифузне альвеолярне пошкодження). Визначення, етіологія, патогенез, морфогенез і патологічна анатомія, причини смерті.
ГРДС (гострий респіраторний дистрес-синдром) - добре розпізнаване ускладнення різних захворювань, що виникає внаслідок прямого пошкодження легенів і при системних порушеннях. У багатьох випадках Етіологія: ГРДС розвивається внаслідок поєднання різних факторів (наприклад, шоку, оксигенотерапії і сепсису). У важких випадках може виникнути дисфункція не тільки легенів, але і інших органів.
Патогенез: Альвеолярна мембрана складається з двох шарів - судинного ендотелію і альвеолярного епітелію. При ГРДС цілісність цього бар'єру порушується в результаті пошкодження ендотелію або епітелію (частіше і того й іншого одночасно). На ранніх стадіях патологічного стану також виявляють ознаки пошкодження епітелію (набухання клітин, вакуолізація, утворення бульбашок) аж до некрозу. Внаслідок пошкодження альвеолярних мембран підвищується їх проникність, посилюється альвеолярний набряк, втрачається дифузійна здатність, а також виникає дефіцит сурфактанту, викликаний ушкодженням пневмоцитів II типу. Пошкодження ендотелію призводить до утворення мікротромбів, що додає до картини дифузного альвеолярного ушкодження ішемічне пошкодження легеневої паренхіми. Гіалінові мембрани, характерні для ГРДС, утворюються в результаті концентрації багатою білком набрякової рідини і захоплення фрагментів некротизованих альвеолярних епітеліальних клітин.
Морфогенез і патологічна анатомія ГРДС:
Причини смерті:
Більшість летальних випадків при ГРДС обумовлено сепсисом, поліорганною недостатністю, а в окремих випадках - прямим пошкодженням легенів.
10. Ателектаз: визначення, класифікація, наслідки.
Ателектаз – це повне або часткове спадання легені. Ателектаз виникає при неповному розправленні легень новонароджених (ателектаз новонароджених) або при колапсі раніше повітряної тканини легені, що призводить до формування відносно безповітряної області легеневої паренхіми.
Ателектази поділяють на резорбційні (або обструктивні), компресійні і констриктивні.
Наслідки. Будь-який вид ателектазу відображається на оксигенації крові і стає схильним до інфекції. Ателектаз (за винятком констриктивного) являється зворотнім станом, тобто легенева паренхіма, що спалась, може розправитись.
11. Колапс легень: визначення, етіологія, морфологічна характеристика, наслідки.
Колапс легенів- це пасивне спадання респіраторних відділів легенів, що виникає при механічному стисканні тканини з боку плевральної порожнини і при повному збереженні дренажної функції бронхів. Наприклад: пневмоторакс, гідроторакс, гемоторакс.
12. Хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ): визначення, класифікація, клініко-морфологічна характеристика легеневих і позалегеневих уражень, ускладнення, причини смерті.
ХОЗЛ- це захворювання, що характеризується збільшенням опору потоку повітря через часткову чи повну обструкцію дихального дерева на будь-якому рівні, починаючи від трахеї і крупних бронхів до термінальних і респіраторних бронхіол.
Класифікація: Хронічні обструктивні захворювання легень представлені хронічним бронхітом, бронхоектазами (бронхоектатичною хворобою), бронхіальною астмою і емфіземою легенів (особливо хронічною дифузною обструктивною).
Ускладнення:
1) легеневі:
1. Перифокальні ателектази, пневмонії;
2. Карніфікація, пневмосклероз;
3. Бронхоектатичні абсцеси;
4. Склероз кровоносних судин;
5. Кровотечі.
2) Позалегеневі:
1. гіпертензія в малому колі;
2. легеневе серце (барабанні палички)
3. амілоїдоз.
Причини смерті. У фіналі всі три механізму ХНЗЛ (хронічні неспецифічні захворювання легень) «бронхітогенний, пневмоніогенний і пневмонітогенний» ведуть до розвитку пневмосклерозу (пневмоцироза), вторинної легеневої гіпертензії, гіпертрофії правого шлуночка серця і серцево-легеневої недостатності
13. Хронічний бронхіт: визначення, етіологія, патогенез, класифікація, морфогенез і патологічна анатомія. Ускладнення.
Хронічний бронхіт - хронічне запалення бронхів, що виникає в результаті тривалого гострого бронхіту (наприклад, після перенесеного кору або грипу) або ж тривалого впливу на слизову оболонку бронхів біологічних, фізичних і хімічних факторів (збудники інфекції, куріння, охолодження дихальних шляхів, запилення і т. д.).
Етіологія: Первинним фактором розвитку хронічного бронхіту, ймовірно, є тривале подразнення слизової оболонки бронхів вдихуваним речовинами, такими як тютюновий дим (90% хворих палять), пил від зерна, бавовни і діоксиду кремнію.
Патогенез: Раннім проявом хронічного бронхіту є гіперсекреція слизу в великих бронхах і трахеї, пов'язана з гіпертрофією підслизових залоз . Гіперсекрецію слизу стимулюють протеази, які секретуються нейтрофілами, а також еластази нейтрофілів, катепсини і матриксні металопротеїнази. При персистенції хронічного бронхіту значно збільшуються келихоподібні клітини в дрібних бронхах і бронхіолах, що призводить до надмірного накопичення слизу і сприяє обструкції дихальних шляхів. Вважається, що гіпертрофія підслизових залоз і збільшення кількості келихоподібних клітин є захисними реакціями організму на дію тютюнового диму або інших забруднюючих речовин.
Гіперсекреція слизу в великих бронхах і трахеї є причиною гіперпродукції мокротиння. Ранніми важливими ознаками хронічної обструкції є зміни в дрібних бронхах і бронхіолах (менш ніж 2-3 мм в діаметрі) . Ці зміни аналогічні таким при емфіземі і, мабуть, є загальними для ХОЗЛ.
Класифікація:
Інфекційні бронхіти – за звичай починаються з вогнищевого (з II, IV,VI, VII, IX, X сегментів) потім прогресують в дифузні хронічні, при якому пошкоджується все бронхіальне дерево.
Ексудативні:
1) катаральний;
2) гнійнокатаральний;
3) гнійний.
Проліферативні:
1.Хронічний поліпозний – продуктивне запалення з утворенням поліпів.
2.Деформуючий хронічний бронхіт – запальна ініфльтрація, склероз, атрофія еластичних і м’язових волокон, бронхоектази.
Морфологія. При макроскопічному дослідженні легень виявляються гіперемія і набряк слизових оболонок, часто супроводжувані надмірними слизовими або слизово-гнійними виділеннями. Іноді гнійні виділення у вигляді великих згустків обтурують просвіти бронхів і бронхіол. Характерні гістологічні особливості - хронічне запалення дихальних шляхів (спостерігається переважно лімфоцитарна інфільтрація тканин) і збільшення секретуючих слиз залоз трахеї і бронхів. Число келихоподібних клітин трохи збільшується, проте основна і значуща зміна - гіперплазія секретуючих слиз залоз. Це збільшення оцінюють по відношенню товщини слизової оболонки залоз до товщини стінки між епітелієм і хрящем бронха (індекс Ріда). Індекс Ріда (в нормі 0,4) при хронічному бронхіті збільшується, як правило, пропорційно тяжкості і тривалості захворювання. Епітелій бронхів може піддаватися плоскоклітинной метаплазії і дисплазії. Спостерігається значне звуження просвітів бронхіол за рахунок слизових пробок, запалення і фіброзу. У найбільш важких випадках фіброз може викликати облітерацію просвіту бронхіол (облітеруючий бронхіоліт).
Ускладнення: ателектаз, бронхоектази, хронічна обструктивна дифузна емфізема, пневмофіброз, легеневе серце і інші.
14. Бронхоектази: визначення, етіологія, класифікація, морфогенез бронхоектазів. Патологічна анатомія. Ускладнення. Бронхоектатична хвороба.
Бронхоектази - розширення бронхів у вигляді циліндра або мішка, які можуть бути вродженими і набутими.
Етіологія. Вроджені бронхоектази зустрічаються порівняно рідко (2-3% по відношенню до загальної кількості ХНЗЛ) і розвиваються в зв'язку з порушеннями формування бронхіального дерева. Іноді утворюються кісти (так зване кістозна легеня), так як в паренхімі легені сліпо закінчуються дрібні бронхи. Гістологічною ознакою вроджених бронхоектазів є безладне розташування в їх стінці структурних елементів бронха. Вроджені бронхоектази виявляються здебільшого при нагноєнні їх вмісту. Набуті бронхоектази є наслідком хронічного бронхіту. Вони з'являються у вогнищі нерозрішеної пневмонії, в ділянках ателектазу (активного спадання респіраторного відділу легень внаслідок обтурації або компресії бронхів) і колапсу (спадання респіраторних структур легені внаслідок механічного її здавлення з боку плевральної порожнини).
Класифікація. По генезу:
1. Вроджені
2. Набуті
По формі:
1. Циліндричні
2. Мішковидні
Морфогенез: Внутрішньобронхіальний тиск підвищується під час кашльових поштовхів, впливаючи на змінену при хронічному запаленні бронхіальну стінку, веде до її вибухання в бік найменшого опору, просвіт бронха розширюється і утворює мішкоподібний бронхоектаз. При дифузному розширенні просвіту бронха утворюються циліндричні бронхоектази. Розширені на грунті запалення бронхіоли значаться як бронхіолоектази. Вони бувають зазвичай множинними, поверхня розрізу легкого при цьому має дрібнопористий вигляд, таке легке називають сотовим, так як воно нагадує бджолині стільники.
Порожнина бронхоектазу вистелена призматичним епітелієм, але нерідко багатошаровим плоским, що виникли в результаті метаплазії. У стінці бронхоектазу спостерігається хронічне запалення, еластичні і м'язові волокна на значному протязі зруйновані і заміщені сполучною тканиною. У порожнині бронхоектазу є гнійний вміст. Прилегла до бронхоектазів легенева тканина різко змінюється, в ній виникають фокуси запалення (абсцеси, ділянки організації ексудату), поля фіброзу. В судинах розвивається склероз, що при множинних бронхоектазах і неминучо при хронічному бронхіті ,обструктівній емфіземі веде до гіпертензії в малому колі кровообігу і гіпертрофії правого шлуночка серця (легеневе серце). У зв'язку з цим у хворих з'являється гіпоксія з наступним порушенням трофіки тканин. Дуже характерно потовщення тканин нігтьових фаланг пальців рук і ніг: пальці набувають вигляду барабанних паличок. При тривалому існуванні бронхоектазів може розвиватись амілоїдоз. Весь комплекс легеневих і позалегеневих змін при наявності бронхоектазів називають бронхоектатичною хворобою.
Бронхоектатична хвороба - це захворювання, що характеризується незворотним розширенням бронхів і бронхіол (бронхоектази) внаслідок руйнування їх гладком'язових тканини і еластичного каркаса на тлі хронічної некротизуючої інфекції.
15. Емфізема легень: визначення , етіологія, морфогенез, класифікація, патологічна анатомія. Ускладнення.
Емфізема - це патологічний стан, який характеризується незворотним збільшенням обсягу легеневої паренхіми, розташованої дистальніше термінальних бронхіол, і деструкцією їх стінок без явного фіброзу.
Етіологія. Хронічна дифузна обструктивна емфізема легенів. Цей вид емфіземи зустрічається особливо часто. Розвиток цього виду емфіземи пов'язано з попередніми їй хронічним бронхітом і бронхіолітом і їх наслідками - множинними бронхоектазами, пневмосклерозом.
Класифікація. Розрізняють наступні види емфіземи: хронічна дифузна обструктивна; хронічна вогнищева (перифокальная, рубцева); вікарний (компенсаторна); первинна (ідіопатична) панацинарна; стареча (емфізема у людей похилого віку); проміжна (інтерстиціальна). (Струков)
Розрізняють 4 основних типи емфіземи: (1) центроацинарна (центролобулярна); (2) панацинарна (панлобулярна); (3) дистальна ацинарна (парасептальна); (4) емфізема навколо вогнищ фіброзу (іррегулярна). З них тільки перші два типи викликані клінічно значущою обструкцією повітряного потоку . Центроацинарна емфізема - набагато більш поширене захворювання (95% загального числа емфіземи), ніж панацинарна емфізема. (Робінс).
Патологічна анатомія. Хронічна дифузна обструктивна емфізема легенів. Легені збільшені в розмірах, прикривають своїми краями переднє середостіння, роздуті, бліді, м'які, не спадаються, ріжуться з хрускотом. З просвіту бронхів, стінки яких потовщені, видавлюється слизисто-гнійний ексудат. Слизова оболонка бронхів повнокровна, з запальним інфільтратом, великим числом келихоподібних клітин; відзначається нерівномірна гіпертрофія м'язового шару, особливо в дрібних бронхах. При переважанні змін бронхіол розширюються проксимальні відділи ацинуса (респіраторні бронхіоли 1-го і 2-го порядків); така емфізема носить назву центроацинарної. При наявності запальних змін переважно в більших бронхах (наприклад, внутрішньодолькових) розширенню піддається весь ацинус; в таких випадках говорять про панацинарну емфізему.
Розтягування стінок ацинуса веде до розтягнення і стоншення еластичних волокон, розширенню альвеолярних ходів, зміни альвеолярних перегородок. Стінки альвеол стоншуються і випрямляються, міжальвеолярні пори розширюються, капіляри запустівають. Які проводять повітря дихальні бронхіоли розширюються, альвеолярні мішечки коротшають. Внаслідок цього відбувається різке зменшення площі газообміну, порушується вентиляційна функція легенів. Капілярна мережа в респіраторної частини ацинусів редукується, що призводить до утворення альвеолярно-капілярного блоку. В міжальвеолярних капілярах розростаються колагенові волокна, розвивається інтракапіллярний склероз. При цьому спостерігається утворення нових, не зовсім типово побудованих капілярів, що має пристосувальне значення.
Ускладнення. Таким чином, при хронічній обструктивній емфіземі в легенях виникає гіпертензія малого кола кровообігу, що призводить до гіпертрофії правого серця (легеневе серце). До легеневої недостатності приєднується серцева недостатність, яка на певному етапі розвитку хвороби стає провідною.
Хронічна вогнищева емфізема. Ця емфізема розвивається навколо старих туберкульозних вогнищ, постінфарктних рубців, частіше в I-II сегментах. Тому її називають перифокальною, або рубцовою. Хронічна вогнищева емфізема зазвичай панацинарна: в розширених ацинусах спостерігається повне згладжування стінок, утворюються гладкостінні порожнини, які помилково можуть бути прийняті при рентгеноскопії за туберкульозні каверни. При наявності декількох порожнин (бульбашок) говорять про бульозну емфізему. Розташовані під плеврою бульбашки можуть прориватися в плевральну порожнину, развивається спонтанний пневмоторакс.
Редукція капілярного русла відбувається на обмеженій ділянці легені, тому при перифокальній емфіземі не спостерігається гіпертонії малого кола кровообігу.
Вікарна (компенсаторна) емфізема однієї легені спостерігається після видалення частини її або іншої легені. Цей вид емфіземи супроводжується гіпертрофією і гіперплазією структурних елементів легеневої тканини.
Первинна (ідіопатична) панацинарна емфізема зустрічається дуже рідко, етіологія її невідома. Морфологічно вона проявляється атрофією альвеолярної стінки, редукцією капілярної стінки і вираженою гіпертонією малого кола кровообігу.
Стареча емфізема розглядається як обструктивна, але розвивається в зв'язку з віковою інволюцією легень. Тому її правильніше називати емфіземою у людей похилого віку.
Проміжна емфізема принципово відрізняється від усіх інших видів. Вона характеризується надходженням повітря в проміжну тканину легені через розриви альвеол у хворих при посилених кашльових рухах. Бульбашки повітря можуть поширюватися в тканину середостіння і підшкірну клітковину шиї та обличчя (підшкірна емфізема). При натисканні на роздуті повітрям ділянки шкіри чути характерний хрускіт (крепітація).
16. Бронхіальна астма: визначення, етіологія, класифікація, патогенез, патологічна анатомія, ускладнення, причини смерті.
Бронхіальна астма (від грец. Asthma - задуха) - захворювання, при якому спостерігаються напади експіраторной задишки, викликані алергічною реакцією в бронхіальному дереві з порушенням прохідності бронхів.
Етіологія, патогенез, класифікація. Факторами, що викликають бронхіальну астму, вважають головним чином екзогенні алергени при безсумнівній ролі спадковості. Серед причин, що визначають повторні напади бронхіальної астми, виділяють інфекційні захворювання, особливо верхніх дихальних шляхів, алергічні риносинуситопатії, впливу зовнішнього середовища, впливу речовин, що повиснуті в повітрі (пил кімнатний і виробничий, дим, різні запахи і ін.), Метеорологічні (підвищена вологість атмосферного повітря, тумани) і психогенні (психогенні роздратування) фактори, вживання ряду харчових продуктів і ліків. На підставі лідируючої участі того чи іншого причинного фактора говорять про інфекційну, алергічну, професійну, психогенну (психологічну) бронхіальну астму, зумовлену впливом навколишнього середовища і інших її формах. Однак головними формами бронхіальної астми є атопічна (від лат. Athopia - спадкова схильність) і інфекційно-алергічна. Атопічна бронхіальна астма виникає при впливі на організм через дихальні шляхи алергенів різного походження.
Інфекційно-алергічна бронхіальна астма спостерігається при впливі алергенів на хворих з гострими або хронічними бронхолегеневими захворюваннями, викликаними інфекційними агентами.
Патогенез цих форм бронхіальної астми схожий. Алергічні реакції при бронхіальній астмі пов'язані склеточними антитілами - реагінами (IgE). Приступ бронхіальної астми розвивається при зв'язуванні алергену з фіксованими на клітинах (лаброцитів, базофіли і ін.) антитілами. Утворений комплекс антиген - антитіло приводить до звільнення з ефекторних клітин біологічно активних речовин (гістамін, серотонін, кініни, повільно реагує субстанція анафілаксії і ін.), що викликають в бронхах судинно-ексудативну реакцію, спазм мускулатури, посилення секреції слизовою оболонкою бронхів слизу, що веде до порушення їх прохідності.
Патологічна анатомія. Зміни бронхів і легенів при бронхіальній астмі можуть бути гострими, що розвиваються в момент нападу, і хронічними, які є наслідком повторних нападів і тривалого перебігу хвороби.
У гострому періоді (під час нападу) бронхіальної астми в стінці бронхів спостерігається різке повнокров'я судин мікроциркуляторного русла і підвищення їх проникності. Розвиваються набряк слизової оболонки і підслизового шару, інфільтрація їх лаброцитами, базофілами, еозинофілами, лімфоїдними, плазматичними клітинами. Базальна мембрана бронхів потовщується, набрякає. Відзначається гіперсекреція слизу келихоподібних клітинами і слизовими залозами. В просвіті бронхів всіх калібрів накопичується шаруватого виду слизовий секрет з домішкою еозинофілів і клітин епітелію, обтуруючий просвіт дрібних бронхів. При імуногістохімічному дослідженні виявляється світіння IgE на поверхні клітин, інфільтруючих слизову оболонку бронхів, а також на базальній мембрані слизової оболонки. В результаті алергічного запалення створюється функціональна і механічна обструкція дихальних шляхів з порушенням дренажної функції бронхів і їх прохідності. Причини смерті. У легеневій тканині розвивається гостра обструктивна емфізема, з'являються фокуси ателектазу, настає дихальна недостатність, що може привести до смерті хворого під час нападу бронхіальної астми.
Ускладнення. При повторюваних приступах бронхіальної астми, часто в стінці бронхів розвивається дифузне хронічне запалення, потовщення і гіаліноз базальної мембрани, склероз міжальвеолярних перегородок, хронічна обструктивна емфізема легенів. Відбувається запустівання капілярного русла, з'являється вторинна гіпертонія малого кола кровообігу, яка призводить до гіпертрофії правого серця і в кінцевому підсумку - до серцево-легеневої недостатності.
17. Дифузні інтерстиційні захворювання легень. Класифікація,
клініко-морфологічна характеристика. Морфологічні особливості саркоїдозу
легень.
Інтерстиційні хвороби легень – гетерогенна група захворювань легень невідомої етіології, яке
характеризується розвитком неінфекційного і непухлиного запального процесу в
легеневому інтерстиції(зокрема альвеолах і бронхіолах), та супроводжується
розвитком наростаючої дихальної недостатності та легеневого серця внаслідок
прогресуючого пневмофіброзу.
Класифікація
1.За етіологією
-встановлена
· пневмоконіоз(через органічний і неорганічний пил),
· гострі проміжні пневмонії(вірусні, грибкові, пневмоцисні),
·
екзогенний алергічний альвеоліт
- не встановлена:
· ідіоматичний фіброзуючий альвеоліт(хв.. Хамана-Річа),
· вторинний фіброзуючий альвеоліт при ревматичних хворобах, Hbv інфекції;
· легеневі васкуліти;
· саркоїдоз,
· фіброзуючий альвеолі при синдр Гудпасчера,
· ідіоматичний гемо сидероз легенів,
· еозинофільна пневмонія,
· гістіоцитоз Х,
· альвеолярний протеїном,
·
десквамативна інтерстиціальна пневмонія
2. За патоморфологією
- Фібризуючі :
· ідіоматичний фіброз легень,
· неспецифічна інтерстиціальна пневмонія,
· криптогенна організуюча пневмонія
· , пневмоконіоз,
·
променевий пневмоніт
- Гранульоматозні
· саркоїдоз,
·
пневмоніт гіперчутливості
- Еозинофільні
- Пов'язані з курінням –
· десквамативна інтерстиціальна пневмонія,
·
респіраторний бронхіоліт
- Інші
·
легеневий альвеолярний протеїном
Клініко-морфологічна особливість, стадії розвитку:
1. Альвеоліт – може тривати довгий час, зростає інфільтрація інтерстицію
альвеол, альвеолярних ходів, стінок респіраторних і термінальних бронхіол
нейтрофілами, лімфоцитами, макрофагами, плазматичними клітинами(дифузний
альвеоліт). Або гранульоматозний - з утворенням макрофагальних гранульом.
Клітинна інфільтрація призводить до потовщення альвеолярного інтерстицію,
здавлювання капілярів і гіпоксії
2. Стадія дезорганізації альвеолярних структур і пневмофіброзу –
руйнування ендотеліальних і епітеліальних мембран, еластичних волокон,
посилення клітинної інфільтрації альвеолярного інтерстицію, що розповсюджується
і уражає судини і периваскулярну тканину. Посилюється утворення колагенових
волокон і розвивається дифузний пневмосклероз
3. Формування стільникової легені(соти) – розвиток
альвеолярно-капілярного блоку і панацінарної емфіземи, бронхіолоектазів, поява
на місці альвеол кіст з фіброзно-зміненими стінками. Гіпертрофія правого серця
посилюється і призводить до серцево-легеневої недостатності.
Саркоїдоз (синоніми "хвороба Бека", "хвороба
Бен'є-Бека-Шаумана", "доброякісна лімфогранульома"):
- двухстороння лімфаденопатія в області воріт легень
- в уражених тканинах знаходять добре сформовані неказеозні гранульоми (без
центрального некрозу), що складаються з епітелоїдних клітин, клітин інородних
тіл і гігантських клітин Лангханса. Вони розташовані по ходу лімфатичних судин,
навколо судин і в альвеолах
- у гранульомах виявляються слоїсті тільця, що є скупченням кальцію та білка(
тільця Шауманна), а також зірчасті включення в цитоплазмі багатоядерних
гігантських клітин(астероїдні тільця)
- на поверхні легень знаходять щільні вузлики(1-2см) без полостей, при злитті
цих гранульом
- Лімфовузли середостіння і воріт легень збільшені, не спаяні між собою, іноді
кальцифіковані
18. Пневмоконіози:
визначення, класифікація, патогенез, зміни у внутрішніх органах
Пневмоконіози – професійні хвороби, які виникають під впливом
фіброгенного пилу
Класифікація:
· Силікоз — пневмоконіоз, зумовлений впливом пилу, який містить вільний діоксид кремнію.
· Силікатози — пневмоконіози (каоліноз, азбестоз, талькоз, олівіноз, цементний, слюдяний пневмоконіози та ін.), які виникають внаслідок дії пилу мінералів, що утримують діоксид кремнію в зв’язаному стані з різними елементами: алюмінієм, магнієм, залізом, кальцієм та інш.
· Металоконіози — пневмоконіози, зумовлені дією пилу металів: заліза, алюмінію, олова, марганцю та інш. (сидероз, алюміноз, станоз, манганоконіоз та інш.).
· Карбоконіози — пневмоконіози, які виникають внаслідок дії вуглеводневого пилу: кам’яного вугілля, коксу, графіту, сажі (антракоз, графітоз, сажовий пневмоконіоз та інш.).
· Пневмоконіози від змішаного пилу.
·
Пневмоконіози від дії органічного пилу: бісиноз
(від пилу бавовни та льону), багасоз (від пилу цукрової тростини) та інші.
Патогенез – В нормальних умовах існує невелика кількість
внутрішньоальвеолярних макрофагів, які захоплюють часточки пилу і доставляють
їх в лімфатичні вузли. На місце цих макрофагів приходять нові. Захист
забезпечується шляхом фагоцитозу часточок пилу, проте фагоцитарна активність
пригнічується при великій пиловій загрузці і хімічних взаємодій цих часточок з
клітинами. Чим вища розчинність часточок, тим вище вирогідність, що вони швидко
зв'являться в рідких рідинах легень і
досягнуть своєї токсичної концентрації. Дрібні часточки викликають зазвичай
гостре пошкодження легені. Крупні частки, що не піддаються розчиненню, можуть
персистувати у тканині легень довгий час і викликати фіброзні колагенові
пневмоконіози. Ті частинки пилу, що достигати лімфатичних вузлів по лімфатичним
судинам або у складі мігруючих макрофагів, викликають імунну відповідь
макроорганізму, як на самі часточки пилу, так і на модифіковані білки
організму-хозяїна, внаслідок взаємодії з ними. Імунна відповідь посилює і
подовжує інтенсивність місцеві реакції.
Імунні теорії: механічна, токсикоз-алергічна, біологічна, імунологічна
Силікоз,
патологічна анатомія:
- В слизовій і підслизовій оболонках верхніх дихальних шляхів знаходять
атрофію і склероз
- Легені збільшені у розмірі, щільні, різко підвищенний вміст двоокису
кремнію. Виділяють форми:
1. Вузликова – силікотичні вузли міліарні і більш великі склеротичні осередки
круглої,овальної або неправильної форми, сірого або сіро-чорного кольору. При
тяжкій формі вони зливаються у великі вузли, що займають більшу частину або й
цілу частку легені -> пухлино
подібна форма силікозу. В центрі великих вузлів відбувається некроз сполучної
тканини з утворенням каверн.Виникає, коли попадає пил з високим вмістом
двоокису кремнію.
Вузли можуть бути типовими і нетиповими. Типові мають подвійну будову:
концентрично розташовані гіалінізовані пучки сполучної тканини і вони круглі
або складаються з сполучної тканини , вихороподібно розташованих у різних
напрямках. Нетипові неправильної форми, без пучків. У вузлах можна знайти
макрофагів з поглиненими часточками пилу – коніофаги. У просвітах і
альвеолярних ходах з часом утворюється їх скупчення, між клітинами формуються
колагенові волокна, що утворює клітинно-фіброзних вузлик. Коли гинуть клітини
утворюється типічний фіброзний вузлик.
2. Дифузно-склеротична – вузли відсутні або їх мало(в біфуркацій них
лімфатичних вузлах). В легенях численні тонкі тяжі сполучної тканини і склероз
навколо бронхів і судин. Розвивається дифузна емфізема, деформація бронхів,
звуження і розширення їх просвіту(бронхоектази), різні форми бронхіолі ту,
бронхіту(частіше катарально-десквамованого). Виникає при попаданні пилу з
низьким вмістом двооксиду кремнію.
- В лімфатичних вузлах знаходять велику кількість кварцового пилу, склероз і
силікотичні вузли.
- Перебіг: повільно(10-15 років), швидко(3-5років) прогресуючий і пізній(
через 5-10років)
Ускладнення: легеневі – хронічний бронхіт, емфізема, туберкульоз, бронхіальна
астма, пневмонія, спонтанний пневмоторакс, рак легень, легенева недостатність
позалегеневі - серцева недостатність, хронічне
легеневе серце, міокардіопатія
Азбезтоз(при
тривалому контакті з азбестом, водяним силікатом магнію), паталогічна анатомія:
- Катарально-десквамативний, рідше гнійний
бронхіт, бронхоектази з гіперплазією слизових залоз, дистрофічні зміни і
кальциноз їх хрящів
- У грудній порожнині розповсюджені плевральні спайки, що є бляшками з
щільного колагена часто із вмістом кальцію. Плевра потовщена
- Легені ущільнені, через розростання сполучної тканини в між альвеолярних
перегородках, навкруги бронхів і судин. В сполучній тканині, що розростаються,
знаходять скопичення пилу і дрібні інфільтрати з гістіоцитів, лімфоцитів.
Характерне утворення азбестових тілець, що являють світло- або темно-жовті
утворення з булаво подібними кінцями, що складаються ніби з окремих сегментів
- Лімфатичні вузли прикореневі, біфуркаційні трохи збільшені, щільні, в них
багато пилу. Гіперплазія ретикулоепітелію, склероз, але без розвитку вузликів.
- На пальцях рук і ніг, долонях, підошвах з'являються так звані азбестові бородавки, що характеризуються
гіперкератозом і акантозом
Смерть: при приєднанні пневмонії, легенево-серцевої недостатності через
емфізему чи туберкульоз, рак і мезотеліома легень
Антракоз(при тривалому контакті з повітрям засміченним вуглевим пилом),
патологічна анатомія:
- Розвиток сполучної тканини визначається в місцях відкладення вугільного пилу
– в між альвеолярних перегородках, перібронхіально і периваскулярно пил
знаходиться в пилових клітинах і поза ними. Ділянки новоутворень сполучної
тканини разом з пиловими клітинами – антракотичні осередки/плями, що при
зливанні між собою утворюють антракотичні вузли.
- Розвиваєть хронічний бронхіт і рецидивуюча осередкова пневмонія, емфізема
- При дифузному антракотичному пневмосклерозі значні ділянки легень стають
безповітряними, щільними, сіро-чорними -> антракотична індурація легень. Супроводжується кровохарканням, через
некроз легеневої тканини з утворенням каверн з нерівними стінками чорного
кольору -> чорна сухотка
- Лімфатичні вузли спаяні із стінкою трахеї або бронхів, при можливому прориві
вугільних мас в просвіт бронхів з послідуючою аспірацією вмісту розвивається
пневмонія, абсцес або гангрена легені.
Ускладнення: легенево-серцева недостатність, легеневе серце
73. Ідіопатичний легеневий фіброз. Визначення, класифікація,
патогенез, патологічна анатомія, наслідки
Ідіопатичний легеневий фіброз (синдром Хаммена-Річа, ідіопатична інтерстиційна пневмонія,
фіброзна дисплазія легень, синдром Скеддінга, склерозуючий альвеоліт) - специфічне
прогресуюче захворювання легень невідомої етіології, яке характеризується
розвитком неінфекційного запального процесу в стінці альвеол та оточуючої їх
сполучної тканини, та супроводжується розвитком наростаючої дихальної
недостатності та легеневого серця внаслідок прогресуючого пневмофіброзу.
Етіологія: невідома. Важають, що значення мають вірусний чинник(вірус Епштейна
— Барра, віруси грипу, вірусу гепатиту С, аденовірус), також має значення
імунологічні фактори. Виявлено зв'язок між
носійством антигену гістосумісності HLA DR 3/52a (головного комплексу
гістосумісності 2 класу) із високим ризиком розвитку легевого фіброзу. Серед етіологічних чинників захворювання розглядається
також паління та гастроезофагеальний рефлюкс.
Патогенез:
Класифікація: За морфологічними змінами
· Банальна інтерстиційна пневмонія (пневмоніт).
· Альвеоломакрофагальна (десквамативна) пневмонія (пневмоніт).
· Гостра інтерстиційна пневмонія (пневмоніт).
· Неспецифічна (варіантна) інтерстиційна пневмонія (пневмоніт).
· Респіраторний бронхіоліт у поєднанні з інтерстиційною хворобою легень.
· Криптогенна (ідіопатична) організуюча пневмонія (пневмоніт), або криптогенна организуюча пневмонія з облітеруючим бронхіолітом.
· Лімфоїдна інтерстиційна пневмонія (пневмоніт)
Патоморфологія:
Плевральна поверхня легень через організацію фіброзної тканини в між дольових
перегородках, що нагадують мощену дорогу. На поверхні розрізу тканина щільної
еластичної консистенції з ділянками білого кольору, найбільш вирженного в
нижніх долях і по між дольовій плеврі.
Мікроскопічно: наявність ділянок інтерстиціального фіброза різної
вираженності. Самі рані ураження характеризуються надлишковою проліферацією
фібробластів(утворюються вогнища), з часом вони стають більш колагенова ними і
менше клітинними. Щільний фіброз порушує структуру альвеол і формує кістозні
порожнини, що вистилані гіперплазованими пневмоцитами 2 типу або епітелієм
бронхіол(сотова легеня). Також є легка запальна реакція, з формуванням
інфільтратів із лімфоцитів і невеликій кількості еозинофілів, нейтрофілів та
плазматичних клітин. Можуть бути присутні вогнища плоско клітинної метаплазії,
гладком'язової гіперплазії і зміни в судинах(фіброз інтими і
потовщення медії).
19.Легеневе серце: визначення, патогенез, морфогенез,
зміни у внутрішніх органах
Легеневе серце – синдром, який характеризується гіпетрофією і
дилятацією правих відділів серця в результаті гіпертензії малого кола
кровообігу, яка розвинулась внаслідок захворювань бронхів і легень, ураження
легеневих судин або деформації грудної клітки.
Патогенез:
Причини: хронічні захворювання бронхолегеневої системи, деформація грудної
клітки або хребта, що викликає порушення вентиляційної функції легень,
тромбоемболії та запальні процеси в системі легеневої артерії, первинна
легенева гіпертонія
Дифузний
склероз,
Недостатність респіраторного
Порушення легеневої
архітектоніки
відділу, зменшення кількості
капілярів між альвеолярних
перетинок
Гіпертонія малого кола кровообігу
Концентрична гіпертрофія стінок міокарду правого шлуночка(фаза компенсації)
Гіпертрофія стінок міокарду лівого шлуночка і передсердя, дилатація порожнини
лівого шлуночка( фаза декомпенсації)
Відносна недостатність мітрального клапану
Хронічний венозний застій
Підвищення тиску крові в правому передсерді
Мускатна печінка, гемосидероз внурт органів Підвищення
тиску крові в правому синусі
Анасарка,асцит серця,
хронічний застій міокарду
Хронічна правошлуночкова недостатність
Об’єм серця збільшується за рахунок гіпертрофії міокарда і розширення правих
його порожнин. Товщина стінки правого шлуночка у його основі стає більше 5 мм
(в нормі 3,3-4,9 мм). При декомпенсації в міокарді правого шлуночка і
передсердя виявляються різко виражені ознаки дистрофії (звичайно жирової),
появляються ділянки мікроміомаляції, можливий розвиток вогнищевого кардіосклерозу.
Класифікація легеневого серця
·
За перебігом
1. Гостре (розвиток протягом декількох годин, днів).
2. Підгостре (розвиток протягом декількох тижнів, місяців).
3. Хронічне (розвиток протягом декількох років).
·
За етіологією
1. Бронхопульмональне.
2. Торакодіафрагмальне.
3. Васкулярне.
·
За ступенем компенсації
1. Компенсоване.
2. Некомпенсоване.
·
За ступенем ЛГ
І ступінь — тиск у легеневій артерії становить до 50 мм рт. ст.
ІІ ступінь — 50–75 мм рт. ст.
ІІІ ступінь — 75–100 мм рт. ст.
IV ступінь — тиск у легеневій артерії >100 мм рт. ст.
20. Рак легень. Фактори ризику, фонові захворювання і
передракові зміни, класифікація за локалізацією і характером росту,
макроскопічні і мікроскопічні форми, метастазування, ускладнення і причини
смерті
Фактори ризику:
- табачний дим
- хронічні запальні процеси з послідовним розвитком пневмосклерозу, хронічного
бронхіту і бронхоектазів
- канцерогенні речовини, що переносяться з кров'ю чи лімфою
- передракові зміни
- промислові забруднювачі(уран, іонізуюче випромінювання)
- спадковість
Передракові
зміни
- плоскоклітинна метаплазія і карцинома ин сіту
- атипічна аденоматозна гіперплазія
- дифузна ідіоматична нейроендокринна гіперплазія
- базальноклітинна гіперплазія
- дисплазія епітелію дрібних бронхів, бронхіол і альвеол
Класифікація:
·
За розташуванням
- периферичний
- центральний/прикореневий
- змішаний
·
За характером росту
- екзофітний(ендобронхіальний)
- ендофітний(екзо і перибронхіальний)
·
Макроскопічно
- бляшкоподібний
- поліпозний
- ендобронхіальний дифузний
- вузлуватий
- розгалудженний
- вузловато-розгалудженний
- порожнинний
- пневмоніє подібний
·
Гістологічно
- Карцинома
1.плоскоклітинна
2.дрібноклітинна
- Аденокарцинома
1.ацинарна
2. папілярна
3. бронхіоло альвеолярна
4. солідна
5. Змішна
- Крупноклітинна карцинома(нейроендокринна)
- Залозисто-плоскоклітинна карцинома
- Карцинома з плеоморфними, саркоматоїднимми або саркоматозними елементами
- Карциноїдна
1. типова
2. Атипова
- Рак бронхіальних залоз
1. адено-кістозний
2. Мукоепідемоїдний
- Некласифікованна
Ускладнення:
- метастази лімфогенні у перибронхіальних і біфуркацій них лімфатичних вузлах,
потім шийних, підключичних та інш(прикореневий)
- метастази гематогенні в печінку, головний мозок, кістки, надниркові
залози(периферичний)
- ателектаз
- некрози пухлин: кровотечі, утворення порожнин, нагноювання
Смерть: метастази, вторинні легеневі ускладнення, кахексія
1. Езофагіт : визначення, причини, класифікація, морфологічна характеристика. Рефлюкс-езофагіт. Стравохід Баретта. Розриви слизової оболонки стравоходу (синдром Мелорі- Вейса). Причини, патоморфологія, клінічне значення.
Езофагіт — запалення стінки стравоходу виникає вторинно при багатьох захворюваннях; рідко — первинно; за перебігом розрізняють гострий та хронічний.
Гострий езофагіт, який виникає під впливом хімічних, термічних і механічних факторів, при ряді інфекційних хвороб (дифтерія, скарлатина, тифи), алергічних реакціях, може бути катаральним, фібринозним, флегмонозним, виразковим, гангренозним. Особливою формою гострого езофагіту є перетинчастий, коли відбувається відторгнення зліпку слизової оболонки стравоходу. Після глибокого перетинчастого езофагіту, який розвивається при хімічних опіках, утворюються^рубцеві стенози стравоходу.
При хронічному езофагіті, розвиток якого пов’язаний з хронічним подразненням стравоходу (вплив алкоголю, куріння тютюну та інше) або порушенням кровообігу в його стінці (венозна гіперемія при серцевій декомпенсації, портальній гіпертензії), слизова оболонка набрякла і повнокровна з ділянками деструкції епітелію, лейкоплакії та склерозу. Для специфічного хронічного езофагіту, який виникає при туберкульозі та сифілісі, характерна морфологія відповідного запалення.
В особливу форму виділяють рефлюкс-езофагіт, при якому знаходять запалення, ерозії та виразки (ерозивний, виразковий езофагіт) в слизовій оболонці нижнього відділу стравоходу в зв’язку з регургітацією в нього шлункового вмісту (регургітаційний, пептичний езофагіт).
Стравохід Барретта - це стан, при якому в слизовій оболонці стравоходу виявляється нехарактерний для норми циліндричний епітелій замість плоского багатошарового
Синдром Мэллори – Вейса представляет собой непенетрирующие разрывы слизистой оболочки дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка, вызванные рвотой, позывами на рвоту или икотой. Синдром Мэллори–Вейса, первоначально описанный у алкоголиков, может развиться у любого пациента с сильной рвотой. Он является причиной примерно 5% эпизодов кровотечения верхних отделов ЖКТ. Разрыв также может сопровождаться болью в нижней части грудной клетки.
Диагноз синдрома Мэллори-Вайса клинически подтверждается типичным анамнезом с кровавой рвотой, возникающей после одного или нескольких эпизодов рвоты без примеси крови. В таких случаях, если кровопотеря минимальная и пациент стабилен, проведение дополнительных методов исследования может быть отложено. В противном случае, если история болезни неясна или кровотечение продолжается, должны проводиться стандартные
2. Рак стравоходу. Фактори ризику, фонові захворювання і передракові зміни, макроскопічні і гістологічні форми, метастазування, ускладнення і причини смерті.
Рак стравоходу частіше всього виникає на рівні середньої і нижньої третини його, що відповідає рівню біфуркації трахеї. Значно рідше він зустрічається в початковій частині стравоходу і переході його в шлунок. Рак стравоходу займає 2—5% від всіх злоякісних пухлин.
Етіологія. Розвиткові раку стравоходу сприяють хронічне подразнення його слизової оболонки (гаряча груба страва, алкоголь, куріння), рубцеві зміни після опіків, хронічні шлунково- кишкові інфекції, анатомічні порушення (дивертикули, ектопія циліндричного епітелію і шлункових залоз та ін.). Серед передракових змін найбільше значення мають лейкоплакія і тяжка дисплазія епітелію слизової оболонки.
Патологічна анатомія. Розрізняють наступні макроскопічні форми раку стравоходу: кільцевидний щільний, сосочковий і виразковий. Кільцевидний щільний рак являє собою пухлинне утворення, яке циркулярно потовщує стінку стравоходу на певній ділянці і звужує його просвіт; при розпаді (зруйнуванні) і виразкуванні пухлини прохідність стравоходу відновлюється. Сосочковий рак стравоходу подібний грибоподібному раку шлунка. Він легко розпадається, внаслідок чого утворюються виразки, які проникають в сусідні органи і тканини. Виразковий рак являє собою ракову виразку, яка має овальну форму і витягнена вздовж стравоходу.
Серед мікроскопічних форм раку стравоходу розрізняють карциному in situ, плоскоклітинний рак, аденокарциному, залозисто-плоскоклітинний, залозисто-кістозний, мукоепідер- мальний і недиференційованийрак.
Метастази цих пухлин переважно лімфогенні.
Ускладнення пов’язані з проростанням пухлини в сусідні органи — трахею, середостіння, шлунок, плевру. При цьому утворюються стравохідно-трахеальні свищі, виникає аспіраційна пневмонія, абсцес і гангрена легень, емпієма плеври, гнійний медіастиніт; рано розвивається кахексія.
3. Гастрит: визначення, класифікація. Гострий гастрит: класифікація, етіологія, морфологічна характеристика.
Гастрит (от греч. gaster - желудок) - воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка. Различают острый и хронический гастриты.
Гострий гастрит — гостре запалення шлунка, спричинене внутрішніми подразниками.
Гострий гастрит проявляється після попадання туди небезпечних подразнюючих хімічних речовин та вживання в цей час неякісної їжі. Часто трапляються випадки, коли гострий гастрит розвивається на фоні інших інфекційних хвороб, пов'язаних із порушеним обміном речовин.
Етіологія і патогенез. В розвитку гострого гастриту велика роль належить подразненню слизової оболонки значною кількістю гострої, холодної або гарячої їжі, що важко перетравлюється, алкогольними напоями, медикаментозними препаратами (саліцилати, сульфаніламіди, кортикостероїди, біоміцин, дігіталіс), хімічними речовинами (професійні шкідливості). Значна роль також і мікробів (стафілокок, сальмонели) та токсинів, продуктів порушеного обміну. В одних випадках, наприклад, при отруєнні алкоголем, недоброякісними харчовими продуктами, патогенні фактори впливають безпосередньо на слизову оболонку шлунка — екзогенні гастрити; в інших — це опосередкований вплив і відбувається за допомогою судинних, нервових, гуморальних та імунних механізмів — ендогенні гастрити, серед яких інфекційний гематогенний гастрит, елемінативний гастрит при уремії, алергічний, застійний та ін.
Патологічна анатомія. Запалення слизової оболонки може охоплювати весь шлунок (дифузний гастрит) або окремі його відділи (осередковий гастрит). В зв’язку з цим розрізняють фундальний, антральний, пілороантральний і пілородуоденальний гастрити.
В залежності від особливостей морфологічних змін слизової оболонки шлунка виділяють такі форми гострого гастриту: 1) катаральний (простий); 2) фібринозний; 3) гнійний (флегмонозний); 4) некротичний (корозійний).
При катаральному (простому) гастриті слизова оболонка шлунка потовщена, набрякла, гіперемірована, поверхня її покрита слизовими масами, видно множинні дрібні крововиливи, ерозії. При мікроскопічному дослідженні виявляються дистрофія, некробіоз і злущування поверхневого епітелію, клітини якого відрізняються підвищеним слизоутворенням; на місці злущених клітин з’являються ерозії. У випадках, коли знаходять множинні ерозії, говорять про ерозивний гастрит. Залози змінюються незначно, однак секреторна активність їх пригнічена. Слизова оболонка пронизана серозним, серозно-слизовим або серозно-лейкоцитарним ексудатом. Власний шар її повнокровний і набряклий, інфільтрований нейтрофілами, зустрічаються діапедезні крововиливи.
При фібринозному гастриті на поверхні потовщеної слизової оболонки утворюється фібринозна плівка сірого або жовто-коричневого кольору. Глибина некрозу слизової оболонки при цьому може бути різною, в зв’язку з чим виділяють крупозний (поверхневий некроз) і дифтеричний (глибокий некроз) варіанти фібринозного гастриту.
При гнійному, або флегмонозному, гастриті стінка шлунка стає різко потовщеною, особливо за рахунок слизової оболонки і підслизового шару. Складки слизової оболонки грубі з крововиливами, фібринозно-гнійними плівками; з поверхні розтину стікає жовто- зелена гнійна рідина. Лейкоцитарний інфільтрат з великою кількістю в ньому мікробів дифузно охоплює слизову оболонку, підслизовий і м’язовий прошарки шлунка і очеревину, яка його покриває. Тому нерідко при флегмонозному гастриті виникає перигастрит і перитоніт. Флегмона шлунка іноді ускладнює його травму, виникає також при хронічній виразці та виразковому раку шлунка.
Некротичний гастрит виникає під час проникнення в шлунок хімічних речовин (луги, кислоти), які припалюють і руйнують слизову оболонку (корозивний гастрит). Некроз може охоплювати як поверхневі, так і глибокі відділи слизової оболонки, бути коагуляційним або колікваційним. Некротичні зміни завершуються утворенням ерозій і гострих виразок, що іноді може закінчуватися флегмоною або перфорацією стінки шлунка.
Наслідок гострого гастриту залежить від глибини ураження стінки шлунка. Катаральний гастрит закінчується повним відновленням слизової оболонки. При частих рецидивах він може призвести до розвитку хронічного гастриту.
Після значних деструктивних змін, характерних для флегмонозного і некротичного гастритів, розвивається атрофія слизової оболонки і склеротична деформація стінки шлунка (цироз шлунка).
4. Хронічний гастрит: визначення, класифікація, етіологія, патогенез і патоморфологія. Характеристика процесів атрофії, метаплазії, дисплазії. Ускладнення хронічного гастриту.
В ряді випадків він має зв’язок з гострим гастритом, його рецидивами; в інших — цей зв’язок відсутній.
Етіологія. Хронічний гастрит, як і гострий, розвивається під впливом на слизову оболонку шлунка перш за все екзогенних факторів: порушення режиму харчування, зловживання алкоголем, впливом хімічних, термічних і механічних агентів, професійних шкідливостей та ін. Велика роль ендогенних факторів — аутоінфекція (Campylobacter pyloridis), хронічна аутоінтоксикація, нейроендокринні порушення, хронічна серцево-судинна недостатність, алергічні реакції, регургітація дуоденального вмісту в шлунок (рефлюкс). Важливою умовою розвитку хронічного гастриту може бути тривалий вплив патогенних факторів екзогенної або ендогенної природи, здатний «зламати» звичні регенаторні механізми постійного обновлення епітелію слизової оболонки шлунка. Нерідко можна встановити тривалий вплив не одного, а декількох патогенних факторів.
Патогенез. Хронічний гастрит може бути аутоімунним (гастрит типу А) та неімунним (гастрит типу В).
Гастрит типу А (аутоімунний гастрит) характеризується появою антитіл до парієтальних клітин, а тому ураженням фундального відділу шлунка, де багато обкладних клітин (фундальний гастрит); слизова оболонка антрального відділу не пошкоджена; при цьому відмічається високий рівень гастринемії. В зв’язку з пошкодженням обкладних клітин секреція хлористоводневої (соляної) кислоти знижена.
При гастриті типу В (неімунний гастрит) антитіла до парієтальних клітин не знаходять, тому фундальний відділ шлунка відносно не пошкоджений. Основні зміни знаходяться в антральному відділі (антральний гастрит). При цьому немає гастринемії; секреція хлористоводневої кислоти знижена лише помірно. Гастрит типу В, в патогенезі якого аутоімунні процеси відсутні, зустрічається у 4 рази частіше гастриту типу А.
Патологічна анатомія. Хронічний гастрит характеризується тривалими дистрофічними і некробіотичними змінами епітелію слизової оболонки, внаслідок чого відбуваються порушення його регенерації і структурна перебудова слизової оболонки, що завершується її атрофією і склерозом; клітинні реакції слизової оболонки відображують активність процесу.
Хронічний поверхневий гастрит характеризується дистрофічними змінами поверхневого (ямкового) епітелію. В одних ділянках він уплощується, наближається до кубічного і відрізняється зниженою секрецією; в інших — високий призматичний, з підвищеною секрецією. Відбувається транслокація додаткових клітин з перешийку в середню третину залоз, зменшується гістамінсти- мульована секреція соляної кислоти парієтальними клітинами і пепсиногену головними клітинами. Власний прошарок (пластинка) слизової оболонки набряклий, інфільтрований лімфоцитами, плазматичними клітинами і нейтрофілами (мал. 197).
При хронічному атрофічному гастриті з’являється нова і основна якість — атрофія слизової оболонки, її залоз, що визначає розвиток склерозу. Слизова оболонка потоншується, зменшується кількість залоз. На місці атрофованих залоз розростається сполучна тканина. Збережені залози розташовуються групами, протоки їх розширені, окремі види клітин в залозах погано диференціюються. В зв’язку з мукоїдизацією залоз секреція пепсину і хлористоводневої кислоти порушується. При цьому слизова оболонка інфільтрується лімфоцитами, плазматичними клітинами, а також нейтрофілами. До цих змін приєднується перебудова епітелію, причому метаплазії підлягає як поверхневий, так і залозистий епітелій (див. мал. 197). Шлункові ямки нагадують ворсини кишок, вони вислані облямованими епітеліоцитами, з’являються келихоподібні клітини і клітини Панета (кишкова метаплазія епітелію, «енте- ролізація» слизової оболонки). Головні, додаткові (слизові клітини залоз) і парієтальні клітини залоз зникають, з’являються кубічні клітини, властиві пілоричним залозам; утворюються так звані псевдопілоричні залози. До метаплазії епітелію приєднується його дисплазія, ступінь якої може бути різним. Зміни слизової оболонки можуть бути помірними (помірно атрофічний гастрит) або різко вираженими (виражений атрофічний гастрит).
Ознаки активності хронічного гастриту дозволяють виділяти активний (загострення) та неактивний (ремісія) хронічний гастрит. Для загострення хронічного гастриту характерні набряк строми, повнокров’я судин, різка клітинна інфільтрація з наявністю в інфільтраті великої кількості нейтрофілів, іноді формування крипт-абсцесів та ерозій. При ремісії ці ознаки відсутні.
Ступінь тяжкості хронічного гастриту може бути легким, помірним та тяжким.
Таким чином, в основі хронічного гастриту лежать як запальні, так і адаптаційно-репаративні процеси слизової оболонки шлунка з недосконалою регенерацією епітелію і метапластич- ною перебудовою її «профілю». Порушення регенерації епітелію слизової оболонки при хронічному гастриті підтверджується даними електронно-мікроскопічного дослідження на матеріалі гастробіопсій. Встановлено, що недиференційовані клітини, які в нормі розташовані в глибоких відділах шлункових ямок і шийках залоз, при хронічному гастриті з’являються в шлункових валиках, в області тіла і дна залоз. В незрілих клітинах знаходять ознаки передчасної інволюції. Це свідчить про глибокі порушення координації фаз проліферації та диференціювання епітелію залоз при регенерації слизової оболонки шлунка, що призводить до клітинної атипії, розвитку диспластичних процесів.
В зв’язку з тим, що при хронічному гастриті яскраво відбиваються порушення процесів регенерації та структуроутворення, що веде до клітинної атипії (дисплазії), він нерідко стає фоном, на якому виникає^рак шлунка.
Значення хронічного гастриту надзвичайно велике. В структурі захворювань гастроентерологічного профілю він займає друге місце після виразкової хвороби. Важливо відмітити і те, що хронічний атрофічний гастрит з тяжкою дисплазією нерідко є передраковим захворюванням шлунка.
5. Ерозії і виразки: визначення, класифікація, морфологічні критерії ерозії, гострої виразки, хронічної виразки. Гостра виразка : визначення, етіологія, морфологічна характеристика, ускладнення. См. 6 вопрос
6. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки : визначення, морфогенез, клініко-морфологічна характеристика. Хронічна пептична виразка: морфологічна характеристика стадій загоення та ремісії. Ускладнення виразкової хвороби. Виразкова хвороба — хронічне з циклічним перебігом захворювання, основними клінічними і морфологічними проявами якого є рецидивуюча виразка шлунка або дванадцятипалої кишки. В залежності від локалізації виразки і особливостей патогенезу хвороби розрізняють виразкову хворобу з локалізацією виразки в п і л о - родуоденальній зоні або тілі шлунка, хоча існують і сполучені форми.
Крім виразки, як прояв виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, існують так звані симптоматичні виразки, тобто виразкування шлунка і дванадцятипалої кишки, що може зустрічатися при різних захворюваннях. Такі виразки спостерігаються при ендокринних захворюваннях (ендокринні виразки при паратиреозі, тиреотоксикозі, синдромі Елісона — Золінгера), при гострих та хронічних порушеннях кровообігу (дисциркуляторно- гіпоксичні виразки), при екзо- і ендогенних інтоксикаціях (токсичні виразки), алергії (алергічні виразки), специфічному запаленні (туберкульозні, сифілітичні виразки), після оперативного втручання на шлунку і кишках (післяопераційні пептичні виразки), як наслідок медикаментозного лікування (медикаментозні виразки, наприклад, при лікуванні кортикостероїдами, ацетилсаліциловою кислотою та ін.)
Виразкова хвороба — досить розповсюджене захворювання, яке частіше виникає у міського населення, переважно у чоловіків. В пілородуоденальній зоні виразка зустрічається частіше, ніж в тілі шлунка. Виразкова хвороба — захворювання, в розвитку якого важливу роль відіграють стресові ситуації, чим і пояснюється зростання захворюваності виразковою хворобою в XX столітті в усіх країнах світу.
Етіологія. В розвитку виразкової хвороби важливе значення мають стресові ситуацій психоемоційна п е р е - напруга, які призводять до дезінтеграції тих функцій головного мозку, які регулюють секрецію і моторику гастродуоденаль- ної системи (кортико-вісцеральні порушення). Ті ж самі процеси дезінтеграції можуть виникати в корі головного мозку при надходженні патологічних імпульсів з органів, в яких з’являються патологічні зміни (вісцеро-кортикальні порушення). Невро- генна теорія виразкової хвороби може вважатися достатньо обгрунтованою, але вона дозволяє з’ясувати виникнення хвороби далеко не в усіх випадках. В виникненні виразкової хвороби велике значення мають аліментарні фактори (порушення режиму харчування), шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем), вплив деяких лікарських препаратів (ацетилсаліцилова кислота, індометацин, кортикостероїди та ін.). Безумовне значення мають спадково-конституційні (генетичні) фактори, серед яких 0 (І) група крові, позитивний резус-фактор, «статус несекреторів» (відсутність антигенів гістосумісництва, що відповідні за вироблення глікопротеїнів шлункового слизу) та ін. В останній час виникнення виразкової хвороби стали пов’язувати з інфекційним агентом — Campylobacter piloridis, який виявляють при дуоденальній виразці в 90 %, а виразці шлунка — в 70—80 % випадків.
Патогенез досить складний і тісно пов’язаний з етіологічними факторами, але лишається ще недостатньо вивченим. Серед патогенетичних факторів виразкової хвороби розрізняють загальні та місцеві. До загальних факторів відносяться порушення нервової і гуморальної регуляції діяльності шлунка і дванадцятипалої кишки, а до місцевих — порушення кислотно- пептичного фактора, слизового бар’єру, моторики та морфологічних змін слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки.
В патогенезі хвороби велике значення мають неврогенні фактори — під впливом зовнішніх (стрес) і внутрішніх (вісцеральна патологія) причин відбувається зміна координуючої функції кори головного мозку по відношенню до підкоркових утворень (проміжковий мозок, гіпоталамус). Це призводить в одних випадках (виразка пілородуоденальної зони) до збудження гіпоталамо-гіпофізарної області, центрів блукаючого нерва, підвищення тонусу самого нерва, підвищення активності кислотно-пептичного фактора і посилення моторики шлунка. В інших випадках (виразка тіла шлунка), навпаки, виникає пригнічення корою функції гіпоталамо-гіпофізарної області, зниження тонусу блукаючого нерва і пригнічення моторики; при цьому активність кислотно-пептичного фактора нормальна або знижена.
Серед гормональних факторів в патогенезі виразкової хвороби набувають значення розлади в гіпоталамо-гіпофізарно-наднир- ковій системі у вигляді підвищення, а потім виснаження вироблення АКТГ і глюкокортикоїдів, які посилюють активність блукаючого нерва і кислотно-пептичного фактора.
Наведені порушення гормональної регуляції чітко виражені лише при виразковій хворобі пілородуоденальної зони. При виразковій хворобі тіла шлунка вироблення АКТГ і глюкокортикоїдів знижене, тому зростає роль місцевих факторів.
Місцеві фактори в значній мірі реалізують перетворення гострої виразки в хронічну і означають загострення, рецидиви хвороби. При виразці пілородуоденальної зони великого значення набуває підвищення активності кислотно-пептичного фактору, що позв’язано зі збільшенням кількості гастринпроду- куючих клітин, підвищеною секрецією гастрину і гістаміну. В таких випадках фактори агресії (кислотно-пептична активність) переважають над факторами захисту слизової оболонки (слизовий бар’єр), що означає розвиток або загострення пептичної виразки. При виразці тіла шлунка у випадках нормальної або зниженої активності кислотно-пептичного фактору і пригніченої моторики слизовий бар’єр страждає внаслідок дифузії в стінку шлунка іонів водню (теорія зворотної дифузії іонів води ю), що сприяє викиданню гістаміну лаброцитами, дисциркуляторному порушенню (шунтуванню крові) і порушенню трофіки тканини. Морфологічні зміни слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки являють собою відповідно картину хронічного гастриту або хронічного дуоденіту. Можливо в пошкодженні слизової оболонки приймає участь і Campylobacter pyloridis.
Таким чином, значення різних факторів в патогенезі виразкової хвороби при різній локалізації виразки (пілородуоденальної
зони, тіла шлунка) різне (табл. 12). При виразковій хворобі піло- родуоденальної зони значна роль належить вагусно-гастринним впливам і підвищенню активності кислотно-пептичного фактора. При виразковій хворобі тіла шлунка, коли вагусно-гастринні впливи, як і активація кислотно-пептичного фактору менш виражені, більшого значення набувають розлади кровообігу і трофічні порушення в стінці шлунка, що створює умови для виникнення пептичної виразки.
Патологічна анатомія. Морфологічним субстратом виразкової хвороби являється хронічна рецидивуюча виразка. При своєму формуванні вона проходить стадії ерозії і гострої виразки, що дозволяє стверджувати, що ерозія, гостра і хронічна виразки є стадіями морфогенезу виразкової хвороби; вказані стадії особливо яскраво простежуються при виразковій хворобі шлунка.
Ерозіями називають поверхневі дефекти слизової оболонки, які не проникають за м’язову пластинку слизової оболонки; в своїй більшості ерозії гострі, рідше — хронічні. Гострі ерозії є результатом некрозу ділянки слизової оболонки з крововиливами і відторгненням омертвілої тканини; в дні ерозії знаходять соляно-кислий гематин, а по краях — лейкоцитарний інфільтрат.
В шлунку нерідко виникають множинні ерозії, які здебільше загоюються шляхом епітелізації; але іноді некроз захоплює не тільки слизову оболонку, а й більш глибокі прошарки стінки шлунка, що призводить до розвитку гострих пептичних виразок. Вони мають неправильну округлу чи овальну форму. В міру очищення від некротичних мас з’являється дно виразки, яке являє собою м’язову оболонку стінки, а іноді виразка проникає до серозної оболонки. Часто дно пофарбоване в брудно-сірий або чорно- бурий колір завдяки домішці гематину гідрохлориду. Глибокі дефекти стінки шлунка нерідко набувають лійкоподібної форми, причому основа лійки обернена до слизової оболонки, а верхівка — до серозного покрову.
Гострі виразки частіше з’являються на малій кривині, в антральному і пілоричному відділах, що пояснюється структурно- функційними особливостями цих відділів. Відомо, що мала кривина являє собою «харчову стежку» і тому легко травмується; залози її слизової оболонки виділяють більш активний шлунковий сік; стінка багата рецепторами і найбільш реактивна, але складки ригідні і при скороченні м’язової оболонки не в змозі закривати дефект. З цими особливостями зв’язані також погане загоювання гострої виразки вказаної локалізації та перехід її в хронічну. Тому хронічна виразка шлунка частіше локалізується там же, де й гостра, тобто на малій кривині, в антральному і пілоричному відділах; кар- діальні і субкардіальні виразки зустрічаються рідко.
Хронічна виразка шлунка одинична, рідко виникають множинні виразки; вона має овальну або круглу форму (ulcus rotundum), розміри її від декількох міліметрів до 5—6 см, проникає на різну глибину стінки, іноді до серозної оболонки. Дно виразки гладке або бугрувате, краї валикоподібні, щільні, обмозолілі (кальозна виразка, від лат. callus — мозоля, мал. 198). Край виразки, обернений до стравоходу, підритий, і слизова оболонка звисає над дефектом. Край, обернений до привратника, пологий (див. мал. 198), іноді має вигляд тераси, ступені якої утворені оболонками стінки — слизовою, підслизовою і м’язовою. Такий вигляд країв пояснюється зміщенням шарів (оболонок) при перистальтиці шлунка. На попе- речному розтині хронічна виразка мае форму надсіченої піраміди, вузький кінець якої обернений до стравоходу. Серозна оболонка в області виразки потовщена, часто спаяна з прилеглими органами — печінки, підшлункової залози, поперечно-ободової кишки.
При мікроскопічному дослідженні хронічної виразки в різні періоди перебігу знаходять і різні морфологічні зміни. В період ремісії в краях виразки переважає рубцева тканина; слизова оболонка потовщена, гіперплазована. В дні знаходиться зруйнована м’язова оболонка і рубцева сполучна тканина, яка заміщує м’язову; дно виразки може бути вкрите тонким шаром епітелію. Там же у новоутвореній рубцевій тканині багато судин (артерії, вени) з потовщеними стінками. В багатьох судинах просвіт судин звужений або облітерований за рахунок проліферації клітин інтими (ендоваскуліт) або розростання сполучної тканини. В нервових волокнах і гангліозних клітинах знаходять дистрофічні зміни і некроз. Іноді в дні виразки в її рубцевій тканині спостерігається розростання нервових волокон за типом ампутаційних невром.
В період загострення виразкової хвороби в області дна і країв виразки з’являється широка зона фібриноідного некрозу. На поверхні некротичних мас розташовується фібринозно- гнійний або гнійний ексудат. Зону некрозу відділяє грануляційна тканина з великою кількістю тонкостінних судин і клітин, серед яких багато еозинофілів; глибше за грануляційною тканиною розташована грубоволокниста рубцева тканина. Про загострення виразки свідчать не тільки ексудативно-некротичні зміни, але й фібринбідні зміни стінок судин, а в деяких випадках, і гіаліноз з тромбозом, а також мукбідне і фібриноїдне набухання рубцевої тканини в дні виразки. В зв’язку з такими змінами розміри виразки збільшуються, з’являється можливість зруйнування всієї стінки шлунка, що призводить до тяжких ускладнень. В тих випадках, коли загострення змінюється ремісією (загоювання виразки), запальний процес стихає, в зону некрозу вростає грануляційна тканина, що дозріває в грубоволокнисту рубцеву; нерідко спостерігається епітелізація виразки. В кінцевому результаті фібриноїдних змін судин і ендартеріїту розвивається склероз стінки і облітерація просвіту судини. Таким чином, загострення виразкової хвороби навіть у випадках сприятливого наслідку призводить до посилення рубцевих змін в шлунку і поглиблює порушення трофіки його тканин, в тому числі і знов утвореної рубцевої тканини, яка при наступному загостренні виразкової хвороби легко руйнується.
Морфогенез і патологічна анатомія хронічної виразки дванадцятипалої кишки принципово не відрізняється від таких при хронічній виразці шлунка.
Хронічна виразка дванадцятипалої кишки в більшості випадків виникає в передній або задній стінці цибулини (бульварна виразка), лише в 12% випадків вона локалізується нижче цибулини (постбульбарна зона). Досить часто зустрічаються множинні виразки дванадцятипалої кишки; вони розташовані одна проти одної в передній і задній стінках цибулини («виразки, що цілуються»).
Серед ускладнень хронічної виразки виділяють такі (В.О.Сам- сонов, 1975): 1) виразково-деструктивні (кровотечі, перфорація, пе- нетрація); 2) запальні (гастрит, дуоденіт, перигастрит, перидуоденіт); 3) виразково-рубцеві (звуження вхідного і вихідного відділів, деформація шлунка, звуження дванадцятипалої кишки, деформація її цибулини); 4) малігнізація виразки (розвиток раку із виразки); 5) комбіновані ускладнення.
Кровотеча — одне з найчастіших і небезпечних ускладнень виразкової хвороби; немає залежності частоти кровотечі від локалізації виразки; при локалізації виразки у дванадцятипалій кишці кровотеча частіше буває із виразок, які розташовані в задній стінці цибулини. Кровотеча виникає в зв’язку з роз’їданням стінки судин (арозивна кровотеча), тому вона виникає в період загострення виразкової хвороби.
Прорив стінки (перфорація) також виникає в період загострення виразкової хвороби. Частіше перфорація виникає в пілоричній виразці шлунка або у виразці передньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки з послідовним розвитком перитоніту. Спочатку запалення у вигляді фібринозних плівок на очеревині з’являється лише в області перфорації, потім воно стає розповсюдженим і не фібринозним, а фібринозно-гнійним. При наявності спайок перфорація може призвести до місцевого перитоніту; хронічний перитоніт буває рідко. Тоді маси вмісту шлунка інкапсулюються, на очеревині та в сальнику утворюються гранульоми сторонніх тіл.
В рідких випадках перфоративний отвір може бути прикритим печінкою, підшлунковою залозою або швидко з’являється фібринозна плівка, тоді говорять про прикриту перфорацію.
Пенетрація виразки — це проникання її за межі стінки шлунка або дванадцятипалої кишки в сусідні органи. Пенетрують найчастіше виразки задньої стінки шлунка і цибулини дванадцятипалої кишки в підшлункову залозу, сальник (див. мал. 198); в печінково-дванадцятипалу зв’язку, рідше — в печінку, жовчний міхур; пенетрація виразки шлунка може закінчуватися переварюванням органу, наприклад, підшлункової залози.
До ускладнень запального характеру відносять периульцероз- ний гастрит, дуоденіт, перигастрит і перидуоденіт, внаслідок чого утворюються спайки з сусідніми органами; рідко виразка шлунка ускладнюється флегмоною.
Тяжкі ускладнення виразки бувають обумовлені рубцевим стенозом пілоруса. Шлунок при цьому розширений, в ньому затримуються харчові маси, що супроводжується блювотою. Це може призвести до збезводнення організму, збіднення на хлориди і розвитку хлорогідропенічноі уремії (шлункової тетанії). Іноді рубець перетягує шлунок в його середній частині і розділяє на дві половини, що нагадує форму пісочного годинника. В дванадцятипалій кишці рубцевий стеноз і деформація виникають лише при виразці задньої стінки цибулини.
Малігнізація хронічної виразки шлунка зустрічається в 3—5% випадків; малігнізація виразки дванадцятипалої кишки виключно рідке явище. Серед комбінованих ускладнень найбільш часто виникають перфорація і кровотеча, кровотеча і пенетрація.
7. Загальна характеристика хронічних пептичних виразок різних локалізацій. Епідеміологія, етіологія, патогенез, особливості пілоро-дуоденальних і медіо-гастральних виразок. См. 6 вопрос
8. Рак шлунка. Фактори ризику, епідеміологія, фонові захворювання і передракові зміни, класифікація за локалізацією і характером росту, макроскопічні і гістологічні форми, метастазування, ускладнення і причини смерті. Особливі варіанти метастазування раку шлунка (метастази Вірхова, Крукенберга, Шніцлера).
РАК ШЛУНКА
Рак шлунка за захворюваністю і смертністю з 1981 р. займає друге місце серед ракових пухлин. За останні 50 років в багатьох країнах світу спостерігається зниження захворюваності на рак шлунка. Така ж тенденція мала місце і в СРСР: протягом 1970—80 рр. захворюваність на рак шлунка знизилась у чоловіків на 3,9 %, у жінок — на 6,9 %; рак шлунка зустрічається частіше у чоловіків у віці від 40 до 70 років. Серед випадків смерті від раку він становить близько 25 %.
Етіологія. В експерименті, за допомогою різних канцерогенних речовин (бензпірен, метилхолантрен, холестерин та інші) вдалося одержати рак шлунка. Встановлено, що внаслідок впливу екзогенних канцерогенів виникає рак шлунка «кишкового» типу. Розвиток раку «дифузного» типу в значній мірі пов’язаний з індивідуальними генетичними особливостями організму. Значна роль в розвитку раку шлунка належить передраковим процесам (захворюванням, при яких ризик розвитку раку підвищений) і передраковим змінам (гістологічні «ненормальності» слизової оболонки шлунка). До передракових станів шлунка відносять хронічний атрофічний гастрит, перніциозну анемію (при ній постійно розвивається атрофічний гастрит), хронічну виразку, аденоми (аденоматозні поліпи) шлунка, культю шлунка (наслідок резекції та гастроентеростомії), хворобу Менетріє. «Злоякісний потенціал» кожного із передракових станів різний, але в сумі вони на 90—100% підвищують можливість виникнення раку шлунка в порівнянні з загальною популяцією. До передракових змін слизової оболонки шлунка відносять кишкову мета- плазію та важку дисплазію.
Морфогенез і гістогенез раку шлунка недостатньо з’ясовані. Безумовно, в розвитку пухлини має значення перебудова слизової оболонки шлунка, що спостерігається при передракових станах. Ця перебудова зберігається і в самій пухлині, що дозволяє говорити про фон, або профіль ракового шлунка.
Морфогенез раку шлунка знаходить певне пояснення в дисплазії і кишковій метаплазії епітелію слизової оболонки шлунка.
Дисплазіею епітелію називають заміщення частини епітеліального шару недиференційованими проліферуючими клітинами з різним ступенем атипізму. Виділяють декілька ступенів дисплазії слизової оболонки шлунка; при цьому тяжка ступінь дисплазії близька до неінвазивного раку (рак in situ). Вважають, що в залежності від переваги диспластичних процесів в покрівно-ям- ковому епітелію або в епітелію шийок залоз виникає рак різної гістологічної будови і різного диференціювання.
Кишкову метаплазію епітелію слизової оболонки шлунка розглядають як один із факторів ризику раку шлунка. Особливо велике значення має неповна кишкова метаплазія з секрецією клітинами сульфомуцинів, які здатні абсорбувати канцерогени- мутанти. В місцях кишкової метаплазії відбуваються диспластичні зміни, змінюються також антигенні властивості клітин (з’являється раково-ембріональний антиген), що свідчить про зниження рівня клітинного диференціювання.
Таким чином, в морфогенезі раку шлунка важливу роль відіграє дисплазія, як неметаплазованого (ямкового, шийного), так і мета- плазованого епітелію (кишкового типу). Разом з тим не можна виключити можливість розвитку^року шлунка de novo, без попередніх диспластичних і метапластичних змін.
Гістогенез різних гістологічних типів раку шлунка, вірогідно, загальний. Пухлина виникає з єдиного джерела — камбіальних елементів і клітин-передвісників в осередках дис- плазії і поза нею.
Класифікація. Клініко-анатомічна класифікація раку шлунка враховує локалізацію пухлини, характер її росту, макроскопічну форму і гістологічний тип.
В залежності від локалізації пухлини в тому чи іншому відділі шлунка розрізняють такі його види: 1) пілоричний (50 %), 2) малої кривини з переходом на стінки (27 %), 3) карді- альний (15 %), 4) великої кривини (3 %), 5) фундальний (2 %), 6) тотальний (3 %). Мультицентричний рак шлунка зустрічається рідко. Наведені дані свідчать, що в 3/4 випадків рак локалізується в пілоричному відділі та в малій кривині шлунка, що має важливе діагностичне значення.
В залежності від характеру росту виділяють такі клініко-анатомічні форми раку шлунка (В.В. Серов):
I. Рак з переважним екзофітним експансивним ростом’. 1) бляшкоподібний рак; 2) поліпозний рак (в тому числі рак, що виникає з аденоматозного поліпа); 3) фунгозний (грибоподібний); 4) виразковий рак (злоякісні виразки): а) первинно-виразковий рак шлунка; б) блюдцеподібний рак (рак-виразка); в) рак із хронічної виразки (виразка-рак).
II. Рак з переважним ендофітним інфільтруючим ростом’. 1) інфільтративно-виразковий рак; 2) дифузний рак (з локальним або тотальним ураженням шлунка).
III. Рак з екзоендофітним, змішаним, характером росту, перехідні форми.
Згідно з наведеною класифікацією, форми раку шлунка е одночасно і фазами (стадіями) раку, що дозволяє намітити певні варіанти розвитку раку із зміною форм — фаз в залежності від переваги екзофітного або ендофітного росту.
Враховуючи особливості мікроскопічної будови пухлини, розрізняють наступні гістологічні типи раку шлунка: аденокарциному (тубулярну, папілярну, муцинозну), недиференційований (солідний, скірозний, перснеподібно-клітинний), плоскоклітинний, залозисто- клітинний (аденоканкроїд) і некласифікований.
Патологічна анатомія. Бляшкоподібний рак (сплощений, поверхневий, що стелеться) зустрічається в 1—5 % випадків раку шлунка і відноситься до рідкісних форм. Частіше всього пухлину знаходять в пілоричному відділі, на малій або великій кривині у вигляді невеликого, довжиною 2—3 см, бляшкоподібного потовщення слизової оболонки (мал. 199). Рухомість складок слизової оболонки в цьому місці обмежена, хоча пухлина і рідко вростає в підслизову оболонку. Гістологічно бляшкоподібний рак має будову аденокарциноми, іноді — недиференційованого раку.
Поліпозний рак складає 5 % випадків карциноми шлунка. Він має вигляд вузла з ворсинчастою поверхнею діаметром 2—3 см, розташованого на ніжці (див. мал. 199). На розтині пухлина сіро- рожевого або сіро-червоного кольору, багата кровоносними судинами. Іноді поліпозний рак виникає з аденоматозного поліпа шлунка, однак частіше ця пухлина являє собою наступну фазу екзофітного росту бляшкоподібного раку. При мікроскопічному дослідженні знаходять аденокарциному, іноді недиференційований рак.
Фунгозний (грибоподібний) рак зустрічається в 10 % випадків захворювання. Як і поліпозний рак, він має вигляд вузлуватого, бугруватого (рідше з гладкою поверхнею) утворення, яке розташовується на короткій широкій основі (див. мал. 199). На поверхні пухлинного вузла нерідко зустрічаються ерозії, крововиливи або фібринозно-гнійні плівки. Пухлина м’яка, сіро-рожева або сіро- червона, добре відмежована. Фунгозний рак можна розглядати як фазу екзофітного росту поліпозного раку, тому при гістологічному дослідженні він являє собою ті ж типи карциноми, що і поліпозний.
Виразковий рак зустрічається часто (більше ніж в 50 % випадків раку шлунка). В ньому об’єднані різні за генезом злоякісні виразкування шлунка, до яких відносять первинно-виразковий, блюдцеподібний рак (рак-виразка) і рак з хронічної виразки (ви- разка-рак).
Первинно-виразковий рак шлунка (мал. 200) мало вивчений, рідко зустрічається. До цієї форми відносять екзофітний рак з виразкуванням на початку його розвитку (бляшкоподібний рак), утворенням спочатку гострої, а потім хронічної ракової виразки, яку важко відрізнити від виразки-раку. За гістологічною будовою він являє собою недиференційований рак.
Блюдцеподібний рак (рак-виразка) — одна з найрозповсюджені- ших форм раку шлунка (див. мал. 200). Виникає при виразкуванні екзофітної пухлини (поліпозний або фунгозний рак) і являє собою кругле утворення, яке може досягати значних розмірів, з потовщеними білуватими краями і виразкуванням у центрі. Дном виразки можуть бути сусідні органи, в які вростає пухлина. Гістологічно — аденокарцинома, рідше — недиференційований рак.
Виразка-рак виникає з хронічної виразки шлунка (див. мал. 200), тому він зустрічається там, де частіше локалізується хронічна виразка, тобто на малій кривині. Виразка-рак відрізняється від блюдцеподібного раку ознаками хронічної виразки: значне розростання рубцевої тканини, склероз і тромбоз судин, зруйнування м’язової оболонки в рубцевому дні виразки і, нарешті, потовщення слизової оболонки навкруги виразки. Вказані ознаки залишаються при малігнізації хронічної виразки. Особливе значення надають тому факту, що при блюдцеподібному раку м’язова оболонка зберігається, хоча вона і буває інфільтрована клітинами пухлини, а при виразці-раку — вона руйнується рубцевою тканиною. Пухлина росте переважно екзофітно в одному з країв виразки або вздовж всієї її поверхні; гістологічно має будову аденокарциноми, рідше — недиференційованого раку.
Інфільтративно-виразковийрак зустрічається досить часто. Для цієї форми раку характерна інфільтрація стінки клітинами пухлини, а потім виразкування, які в часовій послідовності можуть конкурувати: в одних випадках це пізнє виразкування масивного ендофітного раку, в інших — розвиток пухлини починається з країв злоякісної виразки. Тому морфологія інфільтративно-виразкового раку надзвичайно різноманітна — або незначні виразки різної глибини з масивною інфільтрацією стінки, або досить значні виразкування з бугруватим дном і плоскими краями. При гістологічному дослідженні знаходять як аденокарциному, так і недифе- ренційований рак.
Дифузний рак (див. мал. 199) спостерігається в 20—25 % випадків; пухлина росте ендофітно в слизовій, підслизовій і м’язовій оболонках стінки шлунка за ходом сполучнотканинних прошарків. Стінка шлунка при цьому потовщується, набуває білуватого кольору, малорухома, щільна. Слизова оболонка втрачає свій звичайний рельєф: поверхня її нерівна, складки різної товщини, іноді з ерозіями. Ураження шлунка може бути обмеженим (у цьому випадку пухлину знаходять частіше всього в пілоричному відділі) або тотальним (пухлина охоплює стінку шлунка на всьому її протязі). В міру росту пухлини стінка шлунка іноді зморщується, зменшуються його розміри, просвіт звужується. Дифузний рак являє собою різні варіанти недиференційованого раку.
Перехідні форми раку складають приблизно 10—15 % всіх ракових пухлин шлунка. Це або екзофітні карциноми, які на певному етапі розвитку набувають вираженого інфільтративного розвитку, або ендофітний, але обмежений незначною територією рак з тенденцією до інтрагастрального росту, або, нарешті, дві (іноді і більше) ракові пухлини різної клініко-анатомічної форми в одному і тому ж шлунку.
В останні роки виділяють так званий ранній рак шлунка, розміром в діаметрі до 3 см, що росте не глибше підслизової оболонки. Діагностика такого раку шлунка стала можливою після введення в практику прицільної гастробіопсії. Своєчасна діагностика даної форми раку шлунка має важливе практичне значення: до 100 % таких хворих живуть після операції більше 5 років і тільки 5 % з них мають метастази.
Раку шлунка властиві вростання пухлини в сусідні органи і тканини, а також розповсюдження за межі самого органу (метастазування). Так, рак, розташований по малій кривині з переходом на передню і задні стінки і в пілоричному відділі, вростає в підшлункову залозу, воротну вену, жовчний міхур, корінь брижі і нижню порожнисту вену, малий сальник. Кардіальний рак шлунка переходить на стравохід; фундальний вростає в ворота селезінки, діафрагму. Тотальний рак, як і рак великої кривини шлунка, проростає у великий сальник, поперечну ободову кишку та ін.
Гістологічні типи раку шлунка відображають структурні і функціональні особливості пухлини. Аденокарцинома, яка зустрічається найчастіше, при екзофітному рості може бути тубулярною, папілярною і муцинозною (мал. 201), причому кожна з видів аденокарциноми — диференційована, помірно диференційована і мало диференційована. Недиференційованийрак, характерний для ендофітного росту пухлини, буває декількох типів — солідний, скірозний (мал. 202), перснеподібно-клітинний. Плоско- клітинний, залозоплоскоклітинний (аденоканкроїд) і некласифі- кований типи раку шлунка зустрічаються рідко.
Крім міжнародної гістологічної класифікації, рак шлунка в залежності від будови розподіляють на кишковий і дифузний типи (Лаурен, 1965).
Кишковий тип раку шлунка побудований з залозистого епітелію, який схожий на циліндричний епітелій кишок із слизовою секрецією. Дифузний тип раку характеризується дифузною інфільтрацією стінки шлунка дрібними клітинами, в яких або є, або немає слизу і які де-не-де формують залозисті структури.
Для раку шлунка досить характерні метастази, вони зустрічаються в 3/4 — 2/3 випадків. Метастазуе рак шлунка різними шляхами — лімфогенним, гематогенним та імплантаційним (контактним).
Лімфогенний шлях метастазування відіграє основну роль в розповсюдженні пухлини і найбільш важливий в клінічній практиці (мал. 203). Особливе значення мають метастази в регіонарні лімфатичні вузли, розташовані вздовж малої та великої кривини шлунка. Вони зустрічаються більш ніж у половині випадків раку шлунка, з’являються першими і в значній мірі визначають об’єм і характер оперативного втручання. У віддалених лімфовузлах метастази з’являються як ортоградним (за током лімфи), так і ретроградним (проти току лімфи) шляхом. До ретроградних лімфогенних метастазів, маючих важливе діагностичне значення при підозрі на рак шлунка, відносять метастази в надключичні лімфатичні вузли, частіше ліві («вірховські метастази» або «вірховська залоза»), в лімфатичні вузли параректаль- ної клітковини (шніцлеровські метастази»). Класичним прикладом лімфогенних ретроградних метастазів раку шлунка є так званий крукенбергський рак яєчників. Метастатичне ураження стосується обох яєчників, при цьому вони різко збільшуються, стають щільними, білуватими. Лімфогенні метастази можуть бути в легенях, плеврі, очеревині.
Карциноматоз очеревини — досить частий супутник раку шлунка; при цьому лімфогенне розповсюдження раку по очеревині доповнюється імплантаційним (див. мал. 203). Очеревина стає усіяною пухлинними вузлами різного розміру, які з’єднуються в конгломерати, серед яких замуровані петлі кишок. Досить часто при цьому в черевній порожнині з’являється серозно- або фібринозно-геморагічний випіт (так званий канкрозний перитоніт).
Гематогенні метастази за системою воротної вени проникають перш за все в печінку (мал. 204), де вони виявляються в 1/3—1/2 випадків раку шлунка; це одиничні або множинні вузли різних розмірів, які в ряді випадків майже повністю витискують тканину печінки. Печінка з множинними метастазами раку іноді досягає значних розмірів і маси 8—10 кг. Метастатичні вузли підлягають некрозу і розплавленню і тоді стають джерелом кровотечі в черевну порожнину або перитоніту. Гематогенні метастази знаходять також в легенях, підшлунковій залозі, кістках, нирках, надниркових залозах. Наслідком гематогенного метастазування раку шлунка можливий міліарний карциноматоз легень і плеври.
Ускладнення раку шлунка розподіляють на дві групи. До першої відносять вторинні некротичні і запальні зміни пухлини; до другої — метастази і вростання раку в сусідні органи і тканини. При вторинних некротичних змінах і розпаді карциноми виникають: перфорація стінки, кровотеча, перитумо- розне (периульцерозне) запалення, яке може закінчуватися розвитком флегмони шлунка.
Вростання раку шлунка в тканини воріт печінки або головку підшлункової залози з послідовним здавлюванням або облітерацією жовчних проток і воротної вени призводить до розвитку жовтяниці, портальної гіпертензії, асциту. Вростання пухлини в поперечноободову кишку або корінь брижі тонкої кишки призводить до її зморщування і супроводжується кишковою непрохідністю. Вростання кардіального раку в стравохід призводить до звуження його просвіту. При пілоричному раку, як і при виразці шлунка, також можливий стеноз пілорусу з різким розширенням шлунка і характерними клінічними ознаками аж до самої «шлункової тетанії». Вростання раку в діафрагму нерідко супроводжується обсіменінням плеври, розвитком геморагічного або фібринозно-геморагічного плевриту. Прорив пухлини через лівий купол діафрагми призводить до розвитку емпієми плеври.
Досить частим ускладненням раку шлунка є виснаження, генез якого складний і визначається інтоксикацією, пептичними порушеннями і аліментарною недостатністю.
· Метастазы Вирхова («Вирховские узлы») — поражение лимфатических узлов левой надключичной области, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
· Метастазы Шницлера — в параректальные лимфоузлы (в семье его называли Шиндлер);
· Метастазы Айриша — в подмышечные лимфоузлы;
· Метастаз сестры Марии Джозеф — в пупок по ходу круглой связки печени;
· Метастазы Крукенберга — в яичники.
9. Апендицит: визначення, класифікація. Патологічна анатомія форм гострого апендициту. Ускладнення гострого апендициту.
Апендицит – запалення червоподібного відростка сліпої кишки, яке супроводжується характерним клінічним синдромом. Ентерогенне аутоінфекційне захворювання. В залежності від морфологічних змін і виду запалення розрізняють:
· Простий;
· Поверхневий;
· Деструктивний (флегмонозний, апостематозний, флегмонозно-виразковий, гангренозний)
Гострий простий апендицит, розвивається в перші години з початку апендициту. Зміни полягають в розладі крово- і лімфообігу у вигляді стазу, набряку, крововиливів, скопичення сидерофагів, а також крайовому стоянні лейкоцитів та лейкодіапедезі. Такі зміни виникають головним чином в дистальному відділі відростка.
Гострий поверхневий апендицит виникає на верхівці конусоподібного конусу, оберненого в просвіт відростка, під назвою первинний афект (ексудативне запалення), при цьому відросток набряклий, серозна оболонка повнокровна і тьмяна.
Гострий деструктивний апендицит є прогресуванням поверхневого.
Флегмонозний апендицит є наслідком розповсюдження лейкоцитарного інфільтрату по всій товщі стінки відростка. Відросток збільшується у розмірах, серозна оболонка стає тьмяною і повнокровною, на її поверхні з’являються фібринозні нашарування. На розтині стінка потовщена, в просвіті гній, брижа набрякла, гіперемійована.
Апостематозний апендицит виникає на фоні дифузного гнійного запалення з утворенням множинних гноячків (абсцеси).
Флегмонозно-виразковий апендицит виникає коли до флегмонозного апендициту приєднується виразкування слизової оболонки.
Гангренозний апендицит (вторинний) завершальний процес гнійно-деструктивних змін. Вторинний оскільки є наслідком розповсюдження гнійного запалення на прилеглі тканини.
Ускладнення гострого апендициту: перфорація стінки з послідовним розвитком перитоніту, емпієма відростка, періапендицит, перитифліт, гнійний тромбофлебіт судин брижі з розповсюдженням на гілки ворітної вени з розвитком пілефлебіту.
10. Патоморфологія хронічного апендициту. Ускладнення хронічного апендициту.
Розвивається після перенесеного раніше гострого апендициту і характеризується склеротичними та атрофічними процесами, на фоні яких можуть розвиватись запально-деструктивні зміни. Запалення і деструкція змінюються розростанням грануляційної тканини в стінці відростка, виникає склероз і атрофія всіх шарів стінки, облітерація просвіту відростка; між ним і прилеглими тканинами з’являються спайки.
Ускладнення: при рубцьовій облітерації проксимального відділу в просвіті відростка може накопичуватись серозна рідина і утворюватися кіста – водянка відростка. Якщо вміст кісти представлений слизом – мукоцелє. При розриві такої кісти і попаданні вмісту в черевну порожнину можлива імплантація клітин на очеревині і розвиток утворень, що нагадують пухлину – псевдоміксома очеревини.
11. Ентерит і коліт: визначення, класифікація, морфологічні критерії хронічного коліту.
Ентерит - запалення тонкої кишки. Залежно від локалізації запалення виділяють: дуоденіт (запалення 12-палої кишки), єюніт (запалення порожньої кишки), ілеїт (запалення клубої кишки). За перебігом – гострий і хронічний.
Коліт – гостре запалення товстої кишки різного походження. Запальний процес охоплює переважно сліпу кишку (тифліт), поперечну ободову (трансверзит), сигмоподібну (сигмоїдит) або пряму (проктит), а в деяких випадках розповсюджується і на всю кишку (панколіт).
Хронічний коліт – хронічне запалення товстої кишки буває первинним і вторинним. При коліті яскраво виражені запальні процеси, які сполучаються з дисрегенераторними і закінчуються атрофією і склерозом слизової оболонки. Розрізняють хронічний коліт без атрофії слизової оболонки і хронічний атрофічний коліт.
Хронічний коліт без атрофії слизової оболонки: оболонка набрякла, тьмяна, зерниста, сіро-червона/червона, часто з множинними крововиливами і ерозіями; призматичний епітелій сплощений, десквамований; в криптах збільшується кількість келихоподних клітин. Самі крипти іноді нагадують кісти (кістозний поліп). Власна пластинка слизової оболонки, якій зустрічаються крововиливи, дифузно інфільтрована лімфоцитами, плазматичними клітини, еозинофілами.
Хронічний атрофічний коліт характерні сплощення призматичного епітелію, зменшення кількості крипт, гіперплазія гладком’язових елементів. В слизовій оболонці переважає гістіолімфоцитарна інфільтрація і розростання сполучної тканини; в ряді випадків зустрічаються виразки з епітелізацією і рубцюванням.
12. Коліт, пов’язаний з антибіотикотерапією (псевдомембранозний, медикаментозний коліт). Етіологія, патогенез, клініко-морфологічна характеристика, прогноз.
Викликається Clostridium difficiale, Stafilococcus aureus. Порушення балансу мікрофлори товстої кишки після антибіотикотерапії приводить до посиленого росту Clostridium difficiale. Токсини, які виділяються, викликають рибозилювання малих ГТФаз, таких як Rho, що приводить до порушенню цитоскелету епітеліальних клітин, втраті щільних контактів, вивільненню цитокінів та запуску апоптозу. Утворюються псевдомембрани, що складаються з клейкого шару запальних клітин і тканинного детриту в ділянці ушкодження. Поверхневий епітелій оголений, а власна пластинка слизової оболонки значно інфільтрована нейтрофілами, у капілярах – фібринові тромби. Ушкоджені крипти розширені слизово-гнійним ексудатом, який виходить на поверхню. В стінці кишки виражений набряк. Прогноз: захворювання схильне до рецидивувавання.
13. Неспецифічний виразковий коліт: визначення, етіологія, патогенез, патологічна анатомія, ускладнення.
Хронічне рецидивуюче захворювання, в основі якого лежить запалення товстої кишки з нагноюванням, виразкуванням, геморагіями, з послідовним склерозом і деформацією стінки. У виникненні цього захворювання значну роль відіграє місцева алергія. В патогенезі захворювання велике значення належить аутоімунізації. Здебільшого патологічний процес починається в прямій кишці і повільно підіймається до сліпої кишки. Виділяють 2 форми – гостру і хронічну.
Гостра форма: стінка товстої кишки набрякла, гіперемійована з множинними виразками різної форми. Острівці слизової оболонки, що зберігаються, нагадують поліпи (бахромчасті псевдополіпи). В підслизовій і м’язовій оболонках фібриноїдний некроз колагенових волокон, осередки міомаляції і каріорексису; значні інтрамуральні крововиливи. Знаходять судини з фібриноїдним некрозом і арозією стінок. Окремі виразки підлягають гранулюванню; грануляційна тканина при цьому надмірно розростається і утворює поліпоподібні вирости (гранулематозні псевдополіпи). Стінки кишки, особливо слизова, інфільтрована лейкоцитами, плазматичними клітинами, еозинофілами. В період загострення нейтрофіли в інфільтраті накопичуються в криптах і утворюють криптабсцеси.
Хронічна форма: різка деформація кишки, спостерігається різке потовщення і ущільнення стінки кишки, а також дифузне або сегментарне її звуження. Переважають репаративно-склеротичні процеси. Відбувається гранулювання і рубцювання виразок. Проявом порушеної репарації служать множинні псевдополіпи і аденоматозні поліпи. В судинах виникає продуктивний ендоваскуліт, склероз стінок і облітерація.
Ускладнення: місцеві: кишкова кровотеча, перфорація з послідовним перитонітом, поліпоз кишки і стенозування; загальні: анемія, амілоїдоз, сепсис, виснаження
14. Хвороба Крона: визначення, етіологія, патогенез, патологічна анатомія, кишкові та поза кишкові ускладнення.
Хронічне рецедивне захворювання ШКТ, для якого характерні неспецифічний гранулематоз і некроз. Причина виникнення невідома, але деякі дослідники надають значної ролі інфекційним (Mycobacteria paratuberculosis) і генетичним факторам, спадковій схильності кишечника до відповіді на різні впливи стереотипною гранулематозною реакцією, а також до аутоімунізації. Найбільш часто морфологічні зміни знаходять в термінальному відділі клубової кишки, рідше у прямій. Уражується товща стінки кишки, яка різко потовщується і набрякає. Слизова оболонка бугрувата, і нагадує бруківку. Іноді зустрічаються глибокі щілиноподібні виразки, які розташовані не вздовж,а поперек шийки. Серозна оболонка нерідко покрита плівками з множинними білуватими вузликами. Просвіт кишки звужений, в товщі стінки утворюються свищі; брижа потовщена, склерозована; реґіонарні лімфатичні вузли гіперплазовані. Характерною ознакою є неспецифічний гранулематоз. Гранульоми побудовані за типом саркоїдоподібних і складаються з епітеліоїдних і гігантських клітин типу Пирогова-Лангханса, характерними змінами є також набряк і дифузна інфільтрація підслизової оболонки лімфоцитами, гістіоцитами і плазматичними клітинами, гіперплазія його лімфоїдних елементів. До цих змін приєднуються абсцеси, склероз і гіаліноз. Ускладнення: а) перфорація; б) перитоніт; в) кровотеча; г) кишкова непрохідність; д) малігнізація; е) свищові ходи.
15. Синдром мальабсорбції: визначення, причини виникнення (целіакія, хвороба Уіппла, дефіцит лактази, загальний варіабельний імунодефіцит тощо). Поняття про мальдигестію.
Синдром мальадсорбції – це симптомокомплекс, зумовлений порушенням всмоктування через слизову оболонку тонкої кишки одного чи декількох поживних речовин.
Целіакія (нетропічне спру) розвивається в результаті патологічної реакції на білок пшеничного борошна – глютен, який пошкоджує поверхневі ентероцити тонкої кишки, що призводить до різкого зниження функції всмоктування.
Хвороба Уіпла (кишкова ліподистрофія) – хронічне захворювання тонкої кишки, для якого характерні синдром порушеного всмоктування, гіпопротеїн- і гіполіпідемія, прогресуюча млявість та виснаження. У вивчені етіології багато дослідників надають значення інфекційним факторам, на це вказує наявність бацилоподібних тілець в макрофагах слизової оболонки. Морфологічні ознаки хвороби : а) ущільнення стінки тонкої кишки і брижі б) збільшення лімфатичних вузлів брижі в) інфільтрація макрофагами власної пластинки слизової оболонки г) бацилоподібні тільця в макрофагах і епітеліальних клітинах слизової оболонки
Лактазна недостатність – неможливість людини перетравлювати молочний цукор лактозу через зниження рівня ферменту лактази. Зумовлена біохімічним дефектом гену, що кодує фермент лактазу. Буває 2 типи недостатності: вроджена – асоціюється з мутацією гена, що кодує синтез лактази і є аутосомно-рецесивним захворюванням; проявляється метеоризмом і профузною діареєю з водянистим пінистим стулом; набута – асоціюється зі зниженням експресії гена, кодуючого синтез лактази.
Загальний варіабельний імунодефіцит – порушення, що характеризується низьким рівнем імуноглобулінів у сироватці крові та підвищеною чутливістю до інфекцій. Причина не нормальне дозрівання В-лімфоцитів до плазматичних клітин, здатних виробляти імуноглобуліни, недостатня функція Т-хелперів, здатних виробляти антитіла і надмірна кількість Т-кілерів.
Синдром мальдигестії – порушення травлення їжі до частинок, необхідних для всмоктування.
16. Перитоніт: визначення, етіологія, патогенез, класифікація, клініко-морфологічна характеристика, наслідки.
Запалення
очеревини, досить часто буває ускладненням хвороб травного тракту: перфорації
виразки шлунка або 12-палої кишки, виразки кишечника при черевному тифі,
неспецифічного виразкового коліту, дизентерії, а також апендициту, гострого
панкреатиту. Перитоніт може бути обмеженим тим чи іншим відділом – обмежений
перитоніт і бути розповсюдженим – дифузний перитоніт. Частіше це гострий
ексудативний перитоніт, іноді каловий або жовчний.
Вісцеральна і парієтальна очеревина при цьому різко гіперемійована з крововиливами,
тьмяна і мутна; між кишковими петлями – скопичення ексудату, який
знаходиться не тільки на поверхні органів і стінок очеревини, але і в більш
нижчих відділах з утворенням підпечінкових і піддіафрагмальних абсцесів.
Стінка кишок в’яла, легко рветься, в їх порожнині міститься значна
кількість рідини і газів. Наслідком фібринозного перитоніту буває утворення
спайок в черевній порожнині, в ряді випадків розвивається хронічний
злипливий перитоніт кишкова непрохідність. Може бути первинний хронічний
перитоніт: перигастрит, периметрит і перисальпінгіт, перихолецистит
і пері апендицит. Наслідок: перитоніт може завершуватись повним
одужанням, організацією ексудату з утворенням спайок.
1. Загальна патоморфологічна характеристика пошкоджень гепатоцитів (внутрішньоклітинні нагромадження – дистрофії, некроз та апоптоз гепатоцитів, запалення, регенерація, фіброз).
Зерниста дистрофія печінки. Гепатоцити э збільшеними в розмірах, цитоплазма каламутна, багата гранулами, відзначається гіперплазія і набухання органел клітини, які мають вигляд гранул. Зерниста дистрофія арактеризується незначним збільшенням печінки, в'ялою консистенцією, тьмяним зовнішнім виглядом на розрізі. При прогресуванні процесу трансформується в гіаліново-крапельну або гідропічну дистрофію з подальшим переходом в некроз клітини.
Гіаліново-крапельна дистрофія. В цитоплазмі клітини з'являються великі гіаліноподібні краплі білка, часто зливаються між собою і при прогресуванні процесу призводять до загибелі клітини. Розвивається при алкогольному ураженні і характеризується утворенням в цитоплазмі гепатоцитів крапель гіаліновоподобного білка (тільця Маллорі). ГДК дистрофія з коагуляційним некрозом гепатоцитів лежить в основі тілець Каунсільмена (вірусні гепатити). Зовнішній вигляд печінки зазвичай мало змінений: вона злегка збільшена, тьмяна і каламутна з поверхні і на розрізі. Функція печінки зазвичай значно страждає.
Гідропічна дистрофія. Зовнішній вигляд печінки мало змінений. Гепатоцити збільшені, цитоплазма заповнена вакуолями різних розмірів, що містять рідину, ядро зміщується на периферію цитоплазми, піддається морщенню або вакуолізації. При прогресуванні процесу вакуолі зливаються між собою, клітина переповнюється рідиною і перетворюється в одну суцільну вакуоль з ексцентрично розташованим пухирчастим ядром. Явище носить назву балонної дистрофії, відображає колікваційний некроз гепатоцитів.
Клітинно-інволютивна дистрофія. Характерний для хронічного гепатиту С. В гепатоцитах має місце феномен «спустошеності». Даний вид дистрофії характеризує наявність «превентивного клітинного гальмування», обумовленого зниженням процесів відновлення «зношених» цитоплазматичних органел за рахунок пригнічення синтезу структурних білків. Наявність КИД збігається з періодом «санації» гепатоцитів від деструктивних органел з подальшим відновленням ультраструктурної організації, при відсутності масивного лізису гепатоцитів і збереженні функціональної цілісності органу.
Жирові паренхіматозні дистрофії.
Обумовлені порушенням обміну цитоплазматичних ліпідів. Представники - жирова
інфільтрація і жировий гепатоз (стеатоз печінки).
Печінка при велика, жовта або червоно-коричнева,
поверхня її гладка. В гепатоцитах визначається жир. Ожиріння гепатоцитів може
бути пилоподібним, дрібно- і крупнокрапельним. Крапля ліпідів відтісняє
органели на периферію клітини, яка стає персневидною. При різкій жировій
інфільтрації печінкові клітини гинуть, жирові краплі зливаються і утворюють
жирові кісти, навколо яких виникає клітинна реакція, розростається сполучна
тканина.
Некрози. Коагуляційний некроз
спостерігається в гепатоцитах, багатих білком. Може бути фокальним і тотальним.
Розвитку передує гіаліново-крапельна дистрофія гепатоцитів. Цитоплазма
гепатоцитів інтенсивно забарвлюється кислими барвниками. Колікваційний некроз
(цитоліз). Зустрічається в гепатоцитах, бідних білком і багатих протеазами. Відбувається
осмотичний набряк цитоплазми, набухання і руйнування клітин. Передує гідропічна
дистрофія гепатоцитів. При цьому клітини збільшуються в розмірах, погано
сприймають барвники, не містять ядро і виглядають порожніми.
Морфологічні ознаки некрозів: зміна ядра (каріопікноз,
каріорексис, каріолізис) і цитоплазми (коагуляція і лізис цитоплазматичних
білків, їх розпад з утворенням детриту і цитолізом) гепатоцита.
Апоптоз. При патогенно індукованому апоптозі гепатоцити мають невеликі розміри і неправильну форму, пікноз ядра з великими ядерцем і гофрованими контурами, еозинофілія та підвищена щільність цитоплазми. В ущільненій і еозинофільній цитоплазмі наявні гіперхромні фрагменти ядра (ядерні апоптотичні тільця); навколо зменшеної ущільненої клітини наявна «перицелюлярна щілина».
При хронічному вірусному гепатиті апоптоз має мозаїчне розподілення в часточках печінки, він розвивається в осередках імуноклітинного кілінгу гепатоцитів і зонах имуноклітинних «східчастих некрозів».
Регенерація. Характерне поєднання гіперплазії з гіпертрофією гепатоцитів. Основним механізмом розвитку гіпертрофії є гальмування аутофагічних процесів, що забезпечує перехід від фізіологічної рівноваги між синтезом білка і його розпадом до позитивної, що причиною компенсаторного збільшення маси цитоплазми гепатоцитів. В регенераційній гіпертрофії клітин печінки є дві фази - деструктивно-реактивна та проліферативна фазу. Фізіологічні та репаративні регенераторні процеси здійснюються у формі клітинного ділення гепатоцитів перипортальної зони ацинуса та внутрішньоклітинної регенерації, що призводить до компенсаторної гіпертрофії гепатоцитів.
Фіброз. Локальне або дифузне збільшення кількості сполучної тканини, позаклітинного матриксу (колагенової волокнистої тканини в перисинусоїдному просторі), ремоделювання колагену. Відбувається внаслідок проліферації зірчастих ретикулоендотеліоцитів та перетворення їх на клітини, що активно синтезують колагенові волокна. Фіброз веде до утворення вузлів-регенератів, судинних анастомозів - формуванню цирозу печінки.
2. Стеатоз печінки. Визначення, етіологія, патогенез, патологічна анатомія, наслідки.
Жировий гепатоз (стеатоз печінки) - хронічне захворювання, що характеризується підвищеним накопиченням жиру в гепатоцитах.
Етіологія і патогенез. До жирового гепатозу
ведуть токсичні впливи на печінку (алкоголь, інсектициди, деякі лікарські
засоби), ендокринно-метаболічні порушення (цукровий діабет, загальне ожиріння),
порушення харчування (недостатність ліпотропних факторів, квашіоркор, вживання
з їжею надмірної кількості жирів і вуглеводів) і гіпоксія (серцево-судинна,
легенева недостатність, анемії). Основне
значення в розвитку жирового гепатозу має хронічна алкогольна інтоксикація.
Розвивається алкогольний стеатоз печінки.
Патологічна анатомія. Печінка велика, жовта
або червоно-коричнева, поверхня її гладка. В гепатоцитах визначається жир, що
відноситься до тригліцериду. Ожиріння гепатоцитів може бути пилоподібним,
дрібно- і крупнокрапельне. Ліпідна крапля відтісняє органели на периферію
клітини, яка стає персневидною. Жирова інфільтрація може охоплювати поодинокі
гепатоцити (дисеміноване ожиріння), групи гепатоцитів (зональне ожиріння) або
всю паренхіму печінки (дифузне ожиріння). В випадках інтоксикації, гіпоксії
ожиріння розвивається переважно центролобулярно, в випадках білково-вітамінної
недостатності, загального ожиріння - переважно перипортального. При різкій
жировій інфільтрації гепатоцити гинуть, жирові краплі зливаються і утворюють
розташовані позаклітинно жирові кісти, навколо яких виникає клітинна реакція,
розростається сполучна тканина.
Три стадії жирового гепатозу:
1. просте ожиріння, коли деструкція гепатоцитів не
виражена і мезенхімально-клітинна реакція відсутня;
2. ожиріння в поєднанні з некробіозом гепатоцитів
і мезенхімально-клітинною реакцією;
3. ожиріння з перебудовою часточкової структури
печінки.
Третя стадія стеатозу печінки необоротна і розглядається
як передциротична. Можливий перехід жирового гепатозу в цироз портального типу.
При розвитку цирозу на тлі стеатозу жири з гепатоцитів зникають. При стеатозі
печінки можлива жовтяниця. У ряді випадків жировий гепатоз поєднується з
хронічним панкреатитом, невритами.
3. Токсична дистрофія печінки або прогресуючий масивний некроз печінки: визначення, етіологія, патогенез, патологічна анатомія стадій, наслідки, причини смерті.
Токсична дистрофія (прогресуючий масивний некроз) печінки
- гостре, рідше хронічне, захворювання, що характеризується прогресуючим масивним некрозом
печінки і печінковою недостатністю.
Етіологія і патогенез. Хвороба
поліетіологічного походження. Причини: повторювані екзогенні та ендогенні
інтоксикації, неповноцінні і недоброякісні корми з наявністю отрут рослинного,
грибного (афлатоксикоз) і мінерального походження, токсемії вагітності і
післяпологові ускладнення, шлунково-кишкові аутоінтоксикации, інфекційно-токсичний
вплив.
Багаторазово діючі токсичні речовини будь-якого
походження викликають зернисто-жирову дистрофію печінки, місцеві розлади
кровообігу, часткову загибель печінкових клітин. Реакція печінки залежить від
сили, тривалості і частоти токсичного впливу, а також реактивного стану організму
і чутливості органу до тої чи іншої отрути.
Патологічна анатомія. Зміни печінки
відрізняються в різні періоди
хвороби, що займає триває близько 3 тижнів.
У перші дні печінка дещо збільшена, щільна
або в'яла, має яскраво-жовте забарвлення як на поверхні, так і на розрізі. Потім
печінка прогресивно зменшується, стає в'ялою, капсула - зморшкуватою; на
розрізі тканина печінки сіра, глинистого виду.
Мікроскопічно в перші дні визначається жирова дистрофія гепатоцитів центрів часточок, що швидко змінюється їх некрозом і аутолітичним розпадом з утворенням жиробілкового детриту, в якому знаходять кристали лейцину і тирозину. Прогресуючи некротичні зміни захоплюють до кінця 2-го тижня всі відділи часточок; на периферії їх залишається вузька смуга гепатоцитів в стані жирової дистрофії. Ці зміни печінки характеризують стадію жовтої дистрофії.
На 3 тижні хвороби печінка продовжує зменшуватися в
розмірах і стає червоною. Ці зміни
пов'язані з тим, що жиробілковий детрит печінкових часточок піддається фагоцитозу і резорбується. В
результаті оголюється ретикулярна строма з різко розширеними переповненими
кров'ю синусоїдами. Клітини зберігаються лише на периферії часточок. Ці зміни характеризують
стадію червоної дистрофії.
Наслідки. При масивному некрозі печінки
відзначаються жовтяниця, гіперплазія навколопортальних
лімфатичних вузлів і селезінки, множинні
крововиливи в шкіру, слизові і серозні оболонки, легені, некроз епітелію
канальців нирок, дистрофічні і некробіотичні
зміни в підшлунковій залозі, міокарді, ЦНС.
При прогресуючому некрозі печінки хворі вмирають
зазвичай від
гострої печінкової або ниркової недостатності
(гепаторенальний синдром). В результаті токсичної дистрофії розвивається
постнекротичний цироз печінки. Хронічна
токсична дистрофія спостерігається
в тих випадках, коли хвороба рецидивує,
результатом чого також є постнекротичний цироз печінки.
4. Гепатит: визначення, класифікація, клініко-патоморфологічна характеристика печінкових та позапечінкових уражень.
Гепатит - захворювання печінки, в основі якого лежить її запалення, що виражається як у дистрофічних і некробіотичних змінах паренхіми, так і в запальній інфільтрації строми.
Гепатит може бути первинним (як самостійне захворювання) або вторинним (як прояв іншої хвороби). Залежно від характеру перебігу розрізняють гострий і хронічний гепатити.
Гострий гепатит може бути ексудативним
і продуктивним. При ексудативному гепатиті в одних випадках ексудат має
серозний характер і просочує строму печінки, в інших - ексудат гнійний, може
дифузно інфільтрувати портальні тракти або утворювати.
Гострий продуктивний гепатит характеризується дистрофією і некрозом гепатоцитів різних відділів часточки і реакцією ретикулоендотеліальної системи печінки. В результаті утворюються гніздові або розлиті інфільтрати проліферуючих зірчастих ретикулоендотеліоцитів, ендотелію, до яких приєднуються гематогенні елементи.
Хронічний гепатит характеризується
деструкцією паренхіматозних елементів, клітинною інфільтрацією строми,
склерозом і регенерацією печінкової тканини. Ці зміни можуть бути представлені
в різних поєднаннях, що дозволяє виділити три морфологічних види хронічного
гепатиту: активний, персистуючий і холестатичний.
При
хронічному активному гепатиті різка дистрофія і некроз гепатоцитів поєднуються
з вираженою клітинною інфільтрацією, яка не тільки охоплює склерозовані
портальні і перипортальні поля, але і проникає всередину часточки.
При хронічному персистуючому гепатиті дистрофічні зміни гепатоцитів слабо виражені; характерна лише дифузна клітинна інфільтрація портальних полів, рідше - внутрішньочасточкової строми.
При хронічному холестатичному гепатиті
найбільш виражені холестаз, холангіт і холангіоліт, що поєднуються з проміжною
інфільтрацією і склерозом строми та дистрофією і некробіозом гепатоцитів.
Виникнення первинного гепатиту найчастіше пов'язане з впливом гепатотропного вірусу, алкоголю або ліків. Причиною холестатичного гепатиту є чинники, які ведуть до позаклітинного холестазу і підпечінкової жовтяниці. Етіологія вторинного гепатиту різноманітна (інфекції, інтоксикації, ураження шлунково-кишкового тракту, системні захворювання сполучної тканини).
У легких випадках гепатиту можливе повне відновлення структури печінкової тканини. При гострому масивному пошкодженні печінки, як і при хронічному перебігу гепатиту, можливий розвиток цирозу.
5. Гострі вірусні гепатити. Етіологія, епідеміологія, патогенез. Класифікація. Механізми пошкодження гепатоцитів. Морфологічні зміни гепатоцитів при гострому вірусному гепатиті, ускладнення та наслідки.
Вірусний гепатит - вірусне захворювання, що характеризується переважно ураженням печінки і травного тракту.
Етіологія і епідеміологія. Збудники
гепатиту - віруси А (НАV), В (НВV) і дельта (НDV).
НАV викликає вірусний гепатит А. Шлях
передачі інфекції - фекально-оральний від хворої людини або вірусоносія. Інкубаційний
період - 15-45 днів. Для цього типу гепатиту характерні епідемічні спалахи. Перебіг
гепатиту А зазвичай гострий, цироз печінки не виникає.
НВV викликає вірусний гепатит В, для якого характерний крізьшкірний механізм передачі: переливання крові, ін'єкції, татуювання. Джерело інфекції - хвора людина або вірусоносій. Інкубаційний період - 25-180 днів. Вірусний гепатит В може бути гострим та хронічним, широко поширений у всіх країнах світу, частий супутник СНІДу.
HDV викликає вірусний дельта-гепатит. Може
виникати одночасно з вірусним гепатитом В або бути проявом суперінфекції у
носіїв НВV. Ускладнює вірусний гепатит В, протікаючи гостро або хронічно.
Найбільше епідеміологічне та клінічне значення серед вірусних гепатитів має вірусний гепатит В.
Патогенез. Прийнята вірусно-імуногенетична теорія патогенезу вірусного гепатиту типу В: різноманітність його форм пов'язують з особливостями імунної відповіді на вторгнення вірусу. Слідом за первинною репродукцією вірусу в регіонарних лімфатичних вузлах настає вірусемія. Вірусемія обумовлює генералізовану реакцію лімфоцитарної та макрофагальної систем.
Вірус гепатиту В не має безпосередньої цитопатичної дії. Пошкодження гепатоцитів обумовлено імунним цитолізом, що підтримується аутоімунізацією. Індукція імунного цитолізу здійснюється імунними комплексами з HBsAg. Імунний цитоліз гепатоцитів може бути клітинним та антитілозалежним.
Аутоімунізація викликана специфічним печінковим ліпопротеїном, що утворюється внаслідок реплікації вірусу в гепатоцитах, виступає в ролі аутоантигена. Імунний цитоліз веде до некрозу.
Типи некрозу гепатоцитів при вірусному ураженні печінки:
1. плямисті, некроз має колікваційний або
коагуляційний характер;
2. ступеневі, обумовлені періполезом або емперіополезом лімфоцитів;
3. ті, що зливаються, можуть бути мостовидними
(центроцентральні, центропортальні, портопортальні), субмасивними
(мультилобулярними) і масивними.
Класифікація.
Клініко-морфологічні форми гострого вірусного гепатиту:
1.
гостра циклічна (жовтянична);
2. безжовтянична;
3. некротична;
4. холестатична;
Патологічна анатомія. При гострій
циклічній формі морфологічні зміни залежать від стадії захворювання (стадії
розпалу і одужання). У стадію розпалу
печінка стає збільшеною, щільною, червоною, капсула напружена. При мікроскопічному
дослідженні визначаються порушення балкової будови печінки і виражений
поліморфізм гепатоцитів. Переважає гідропічна і балонна дистрофія
гепатоцитів, в різних відділах часточок зустрічаються осередкові та зливні некрози
гепатоцитів, тільця Каунсільмена у вигляді округлих еозинофільних
гомогенних утворень з пікнотичним ядром або без ядра.
Портальна і внутрішньочасточкова строма дифузно
інфільтрована лімфоцитами і макрофагами з домішкою плазматичних клітин,
еозинофільних і нейтрофільних лейкоцитів. Число зірчастих
ретикулоендотеліоцитів збільшено. Клітини інфільтрату виходять з портальної
строми в паренхіму часточки і руйнують гепатоцити пограничної пластинки, це
веде до появи перипортальних східчастих некрозів. У різних відділах часточок
багато переповнених жовчю капілярів. Наявне
руйнування мембран гепатоцитів, що веде до підвищення в сироватці крові
активності амінотрансфераз.
Стадія одужання. Печінка набуває нормальних розмірів, гіперемія спадає; капсула дещо потовщена, тьмяна, між капсулою і очеревиною зустрічаються невеликі спайки. При мікроскопічному дослідженні наявне відновлення балкової будови часточок, зменшення ступеня некротичних і дистрофічних змін. Виражена регенерація гепатоцитів, багато двоядерних клітин в усіх відділах часточок. Лімфомакрофагальний інфільтрат в портальних трактах і всередині часточок стає вогнищевим. На місці некрозів гепатоцитів знаходять огрубіння ретикулярної строми і розростання колагенових волокон (виявляються в перисинусоїдальних просторах).
При безжовтушній формі гепатиту зміни печінки виражені менше. Мікроскопічна картина: балонна дистрофія гепатоцитів, осередки їх некрозу, тільця Каунсільмена зустрічаються рідко, різко виражена проліферація зірчастих ретикулоендотеліоцитів; запальний лімфомакрофагальний і нейтрофільний інфільтрат (не руйнує пограничну пластинку); холестаз відсутній.
Для некротичної форми характерний
прогресуючий некроз паренхіми печінки. Печінка швидко зменшується в розмірах,
капсула стає зморшкуватою, а тканина - сіро-коричневою або жовтою. При мікроскопічному
дослідженні знаходять мостовидні або масивні некрози печінки. Серед
некротичних мас зустрічаються тільця Каунсільмена, скупчення зірчастих
ретикулоендотеліоцитів, лімфоцитів, макрофагів, нейтрофілів. Різко виражений
стаз жовчі в капілярах. Гепатоцити визначаються лише в збереженій паренхімі на
периферії часточок, вони в стані гідропічної або балонної дистрофії. У
ділянках, де некротичні маси резорбовані і виявлена ретикулярна
строма, просвіти синусоїдів різко розширені, повнокровні; наявні численні
крововиливи. Якщо хворі не помирають в
гострому періоді від печінкової коми, у них формується постнекротичний
крупновузловий цироз печінки.
Холестатична форма. В основі лежать
внутрішньопечінковий холестаз і запалення жовчних проток. При лапароскопії
знаходять печінку з вогнищами жовто-зеленого забарвлення і підсиленим
часточковим малюнком. При мікроскопічному дослідженні переважають явища
холестазу. Холестаз поєднується із запаленням жовчних проток. Гепатоцити
центральних відділів часточок в стані гідропічної або балонної дистрофії,
зустрічаються тільця Каунсільмена. Портальні тракти розширені, інфільтровані
переважно лімфоцитами, макрофагами, нейтрофілами.
Позапечінкові зміни
проявляються жовтяницею і множинними крововиливами в шкірі, серозних і слизових
оболонках, збільшенням лімфатичних вузлів, особливо брижових, і селезінки за
рахунок гіперплазії ретикулярних елементів. Досить часто виникає катаральне запалення
слизової оболонки верхніх дихальних шляхів і травного тракту. В епітелії
ниркових канальців, м'язових клітинах серця і нейронах ЦНС знаходять
дистрофічні зміни.
Смерть настає від гострої або хронічної печінкової недостатності. У ряді випадків розвивається гепаторенальний синдром.
6. Хронічні вірусні гепатити. Етіологія, епідеміологія, класифікація, патологічна анатомія, ускладнення та наслідки.
Хронічні гепатити - поліетіологічні захворювання печінки хронічного характеру, що виражаються в запально-дистрофічних змінах з помірним фіброзом і в цілому зі збереженою часточковою структурою печінки, що протікають без позитивної динаміки не менше 6 місяців. Клінічно хронічні гепатити характеризуються астеновегетативним, диспепсичним синдромами, збільшенням розмірів печінки, порушенням функцій печінки, морфологічною персистенцією некрозів, запальним процесом, розвитком фіброзу при збереженні загальної структури печінки.
Хронічна форма вірусного гепатиту представлена активним або персистуючим гепатитом.
Для хронічного активного гепатиту
характерна клітинна інфільтрація портальної, перипортальной і внутрішньочасточкової
склерозованої строми печінки; проникнення інфільтрату з лімфоцитів, макрофагів,
плазматичних клітин в печінкову часточку, відбувається пошкодження гепатоцитів.
Розвиваються дистрофія (гідропічна, балонна) і некроз гепатоцитів
внаслідок імунного цитолізу. Некрози - східчасті, мостовидні, субмасивні.
Деструкція гепатоцитів поєднується з осередковою або дифузною проліферацією зірчастих ретикулоендотеліоцитів і клітин холангіол. Регенерація паренхіми печінки виявляється недосконалою, розвиваються склероз і перебудова тканини печінки.
Хронічний персистуючий гепатит
характеризується інфільтрацією лімфоцитами, гістіоцитами і плазматичними
клітинами склерозованих портальних полів. Іноді наявні осередкові
гістіолімфоцитарні скупчення всередині часточок з гіперплазією зірчастих
ретикулоендотеліоцитів і вогнищами склерозу ретикулярної строми.
Погранична пластинка, печінкових часточок збережена. Дистрофічні зміни гепатоцитів виражені мінімально або помірно (гідропічна дистрофія), некроз гепатоцитів зустрічається рідко.
Хронічний
персистуючий гепатит прогресує в цироз печінки, коли трансформується в активний
гепатит.
При хронічному активному гепатиті розвиваються системні ураження екзокринних залоз (слинних, шлунка, кишечника, підшлункової залози) і судин (васкуліти, гломерулонефрит).
7. Алкогольні ураження печінки: алкогольний стеатоз, алкогольний гепатит, алкогольна циротична трансформація. Визначення, етіологія, патогенез, патологічна анатомія, наслідки.
Пошкодження
печінки розвивається поетапно:
1) алкогольна жирова дистрофія печінки - первинна
фаза ураження печінки внаслідок вживання алкоголю, є оборотною;
характеризується макровезикулярним накопиченням жиру у вигляді крапель
тригліцеридів, що зміщують ядро гепатоцитів.
2) алкогольний гепатит - комбінація стеатозу,
дифузного запалення і некрозів (фокальних) різного ступеня тяжкості.
3) алкогольний цироз печінки - захворювання
печінки, що характеризується вираженим фіброзом, що порушує нормальну
архітектоніку печінки.
Алкогольний стеатоз. Етіологія. Під дією етанолу в гепатоцитах відбувається накопичення жирних кислот і ефірів холестерину, що викликає ожиріння гепатоцитів. При вживанні значних кількостей алкоголю розвивається макровезикулярний стеатоз.
Патологічна анатомія. Жирові включення локалізуються переважно в 2 і 3 зонах печінкової часточки; при тяжкому перебігу захворювання - дифузно. У більшості випадків це макровезікулярний стеатоз. Мікровезікулярний стеатоз виникає в результаті пошкодження мітохондрій.
Алкогольний гепатит характеризується такими
ознаками: жирова та балонна дистрофія гепатоцитів; поява внутрішньоклітинних еозинофільних
включень (тільця Маллорі),лейкоцитарна інфільтрація; розвиток сполучної
тканини навколо центральних вен, окремих гепатоцитів і в портальних трактах;
іноді наявний холестаз.
Етіологія
та патогенез. Етанол -
гепатотоксична отрутою, при певній концентрації викликає некроз печінкових
клітин. Повторні атаки гострого алкогольного гепатиту ведуть до розвитку хронічного
персистуючого гепатиту. Атаки гострого алкогольного гепатиту сприяють
переходу хронічного персистуючого гепатиту в портальний цироз печінки. Іноді
розвивається хронічний активний алкогольний гепатит, який закінчується
постнекротичним цирозом печінки. Роль відіграє пригнічення етанолом
регенераторних можливостей печінки, можливі аутоімунні механізми.
Патологічна анатомія. Зміни печінки при гострому і хронічному алкогольному гепатиті різні. При гострому алкогольному гепатиті печінка щільна, блідою, з червоними ділянками, рубцевими западання. Мікроскопічна картина: некроз гепатоцитів, інфільтрація зон некрозів і портальних трактів нейтрофілами, поява алкогольного гіаліну (фібрилярний білок, що синтезується гепатоцитами під впливом етанолу) в цитоплазмі гепатоцитів, позаклітинно.
Хронічний алкогольний гепатит проявляється
у вигляді персистуючого, рідко - активного.
При хронічному персистуючому гепатиті наявні
ожиріння гепатоцитів, склероз, гістіолімфоцитарна інфільтрація портальної
строми. Для хронічного активного алкогольного гепатиту характерні
білкова (гідропічна, балонна) дистрофія і некроз гепатоцитів на периферії
часточок. Виражена дифузна гістіолімфоитарна інфільтрація широких і
склерозованих портальних трактів, клітини інфільтрату проникають на периферію
часточок, оточуючи і руйнуючи гепатоцити.
Результат – цироз, гостра печінкова
недостатність.
Алкогольний цироз печінки.
Патологічна анатомія і патогенез. На місці
загиблих гепатоцитів з'являються фібробласти, які синтезують колаген. У
перицентральних і перипортальних зонах формуються тонкі сполучнотканинні
перегородки, що з'єднують тріади з центральними венами. Вони оточують групи
збережених гепатоцитів, при розподілі яких утворюються вузли регенерації. Нормальна
структура печінкових часточок не відновлюється, проліферація гепатоцитів не
заповнює їх втрату. При подальшій загибелі клітин і прогресування фіброзу печінка
зморщується, ущільнюється, стає вузлуватою. Відзначається підвищене накопичення заліза в печінці,
яке пов'язане з підвищеним всмоктуванням його в кишечнику, високим вмістом
заліза в деяких спиртних напоях, гемолізом.
На пізніх стадіях цироз стає макронодулярним,
підвищуючи ймовірність розвитку гепатоцелюлярної карциноми.
Ускладнення: асцит, спонтанний бактеріальний перитоніт, гепаторенальний синдром, енцефалопатія, кровотеча з варикозно-розширених вен, підвищений ризик розвитку гепатоцелюлярної карциноми.
8. Цироз печінки: визначення, етіологія, класифікація, патологічна анатомія. Позапечінкові зміни при цирозі печінки. Ускладнення цирозу печінки. Причини смерті.
Цироз печінки - хронічне захворювання, що характеризується наростаючою печінковою недостатністю у зв'язку з рубцевим зморщуванням і структурною перебудовою печінки.
Етіологія. Цироз розвивається при тривалій інтоксикації алкоголем, на тлі вірусних гепатитів B, С і D, паразитарних інфекцій. Більш рідкісні причини - хвороби жовчовивідних шляхів, застійна серцева недостатність, різні хімічні і лікарські інтоксикації, спадкові порушення обміну речовин, оклюзійні процеси в системі ворітної вени.
Класифікація. За етіологією:
1. інфекційний;
2. токсичний і токсико-алергічний;
3. біліарний;
4. обмінно-аліментарний;
5. циркуляторний;
6.
криптогенний.
За морфологічними особливостями:
1. макроскопічні види цирозу;
2. мікроскопічні види цирозу.
Макроскопічно в залежності від наявності або відсутності вузлів-регенератів, їх величини і характеру виділяють:
1.неповний септальний;
2. дрібновузловий
3. великовузловий
4. змішаний.
Мікроскопічно, виходячи з особливостей побудови вузлів-регенератів, виділяють:
1.монолобулярний;
2. мультилобулярний;
3.
мономультилобулярний.
Морфогенетичні типи цирозу:
1. постнекротический;
2. портальний;
3. змішаний.
З огляду на вираженість печінково-клітинної
недостатності і портальної гіпертензії, виділяють:
1. компенсований цироз;
2.некомпенсований цироз.
За перебігом
цироз печінки може бути активним і неактивним.
Морфологічні ознаки активності цирозу
визначаються за:
1. виразністю дистрофічних і некротичних змін;
2. виразністю запальної інфільтрації строми;
3. проліферацією зірчастих ретикулоцитів;
4. новоутворенням жовчних ходів.
Патологічна анатомія. Характерні зміни - дистрофія і некроз гепатоцитів, спотворена регенерація, дифузний склероз, структурна перебудова і деформація органу. Печінка щільна і горбиста, розміри частіше зменшені. Загибель гепатоцитів веде до посиленої їх регенерації і появи вузлів-регенератів, оточених з усіх боків сполучною тканиною. Формування вузлів супроводжується дифузним фіброзом.
Позапечінкові зміни: жовтяниця, гепаторенальной синдром, кахексія, гепатогенна енцефалопатія, портальна гіпертензія з включенням портокавальних анастомозів, в стадії декомпенсації - з розвитком профузних стравохідно-шлункових кровотеч з варикозно розширених вен цих анастомозів, виникненням гепатоліенального синдрому, асциту.
Ускладнення: печінкова кома, кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу, тромбоз в системі ворітної вени, гепаторенальний синдром, формування гепатоцелюлярної карциноми, інфекційні ускладнення - пневмонії, «спонтанний» перитоніт при асциті, сепси.
Причини смерті: печінкова недостатність, асцит – перитоніт, кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу, пілетромбоз з розвитком геморагічного інфаркту кишечника.
45 Patan boi – тема 26 печінка (9-15), тема 27 нирки (1)
9. Синдром портальної гіпертензії: клініко-патоморфологічна характеристика. Поняття про гепатарагію.
Портальна гіпертензія - це сукупність симптомів, що супроводжують підвищення тиску крові в портальній вені через порушення в ній нормального кровотоку. Проявляється:
· Варикозним розширенням вен ШКТ
· Внутрішніми кровотечами
· Енцефалопатіями
· Асцитом
· Спленомегалією
Гепатаргія – клінічний синдром, що розвивається при тяжкій печінковій недостатності (ПН) або печінковій інтоксикації, і проявляється:
· Нервово-психічними порушеннями
· Появою «печінкового» запаху з рота
· Розвитком печінкової коми
10. Біліарний цироз печінки. Визначення, класифікація. Первинний біліарний цироз. Причини, патогенез, патологічна анатомія, ускладнення, наслідки.
Біліарний цироз печінки - особлива форма цирозу печінки, що розвивається в зв'язку з тривалим ураженням жовчних шляхів і холестазом.
Буває:
· Первинний
· Вторинний
Первинний біліарний цироз печінки - аутоімунне захворювання печінки, що починається як хронічний деструктивний негнійний холангіт, який тривалий час протікає без вираженої симптоматики, призводить до розвитку тривалого холестазу а на пізніх стадіях - до формування цирозу печінки. Ускладнення:
· Жовтяниця
· Остеопороз
· ПН
· Портальна гіпертензія
· Кровотечі
11. Пухлини печінки: аденома, рак. Фактори ризику, гістогенез, класифікація, морфологічна характеристика, метастазування, ускладнення і причини смерті.
Гепатоцелюлярна аденома – доброякісна пухлина паренхіми печінки. Найчастіше виявляється у жінок, що приймали оральні контрацептиви.
Представляють собою бліді жовто-коричневі вузли, розміщені в будь-якому відділі печінки, але частіше під капсулою. Вузли можуть досягати 30 см в діаметрі, часто добре відмежовані від паренхіми, капсули, як правило, не мають. Гістологічно представлені пластами и тяжами пухлинних клітин різного розміру, що нагадують нормальні гепатоцити.
Рак печінки може бути первинний і вторинний.
Вторинний рак печінки виникає в зв’язку з метастазуванням пухлин інших органів.
Первинний рак печінки представлений:
· Гепатоцелюлярною карциномою
Має вигляд вузла\множинних вузликів\дифузної інфільтративної пухлини. Гістологічний вигляд варіює від диференційованих до недиференційованих клітин. Характерне метастазування, часто в легені.
· Холангіокарциномою
Розвивається з жовчних проток (всередні печінки і за її межами). Являє собою щільний сіруватий вузлик в стінці жовчної протоки. Прогноз поганий – 75% смертність через 2 роки.
· Ангіосаркомою (рідко)
Виникає в зв’язку з впливом вінілхлориду, миш’яку або торотрасту. Пухлини високоагресивні, широко метастазуються.
· Гепатобластомою (рідко, переважно у дітей)
Гепатобластоми бувають:
- епітеліального типу, побудована з дрібних полігональних фетальних клітин або дрібних ембріональних клітин, що формують ацинарні, тубулярні або папілярні структури, що нечітко повторюють структуру фетальної печінки.
- змішаного епітеліального и мезенхімального типу, містить ділянки мезенхімального диференціювання, які можуть бути представлені примітивною мезенхімою, кістковою, хрящовою тканиною, або тканиною скелетних м’язів.
Фактори ризику:
- Хронічна вірусна інфекція (HBV, HCV)
- Хронічний алкоголізм
- Неалкогольний стеатогепатит
- Заражені харчові продукти (наприклад, афлатоксином).
- Тирозинемія
- Глікогенози
- Гемохроматоз
Ускладнення, причини смерті: синдром портальної гіпертензії, внутрішня кровотеча, кахекся, ПН, печінкова кома, метастази.
12. Холецистит. Визначення, етіологія, патогенез, морфологічні ознаки клініко-морфологічних форм гострого холециститу, хронічного холециститу.
Холецистит - це запалення жовчного міхура (ЖМ). Поділяють на гострий і хронічний, калькульозний і безкам’яний.
Етіологія: У виникненні холециститу мають значення:
· Інфекції (віруси, кишкова паличка, коки та інше)
· Глистні інвазії (аскариди, лямбліоз)
· Ураження слизової оболонки ЖМ при закиданні в нього соку підшлункової залози
· Застій жовчі в жовчному міхурі у зв'язку з:
- наявністю в ньому каменів (калькульозний холецистит)
- порушенням його моторної діяльності (дискінезія)
- тривалими перервами у вживанні їжі
- малорухливим способом життя
- При гострому холециститі ЖМ, як правило, збільшений в розмірах і напружений, колір яскраво-червоний або плямистий (від фіолетового до зеленувато-чорного), обумовлений субсерозними крововиливами. Серозна оболонка часто вкрита фібрином, а в тяжких випадках — гнійним ексудатом. В просвіті ЖМ, заповненому каламутною жовчю, що часто містить велику кількість фибрину, гною або крові, може знаходитися один чи декілька каменів. Специфічні відмінності між гострим некалькульозним і гострим калькульозним холециститом відсутні.
Розрізняють:
1.
Катаральний холецистит
2. Флегмонозний холецистит (гостра емпієма жовчного
міхура)
3. Гангренозний холецистит:
а) без перфорації
б) перфоративний із розлитим жовчним перитонітом
в) перфоративний із біляміхуровим абсцесом
- Зміни при хронічному холециститі різноманітні, іноді мінімальні. Серозна оболонка гладка и блискуча, може бути тьмяною. Щільні фіброзні зрощення можуть бути результатом попереднього гострого запалення. На розрізі стінка ЖМ потовщена, сірувато-білого кольору. В неускладнених випадках в просветі ЖМ міститься світла зеленувато-жовта жовч і, як правило, камені. Слизова оболонка зазвичай збережена.
Розрізняють:
1. Неускладнений хронічний калькульозний
холецистит
2. Ускладнений:
а) Водянкою ЖМ
б) Хронічною емпіємою ЖМ
в) Рубцевим стенозом вивідної протоки ЖМ
г) Міхурово-протоковою (білібіліарною) норицею
д) Міхурово-кишковою (білідигестивною) норицею
е) Раком ЖМ
13. Жовчнокам’яна хвороба. Характеристика жовчних каменів і умови їх утворення. Ускладнення холециститу і жовчнокам’яної хвороби.
Жовчнокам’яна хвороба (калькульозний холецистит) виникає внаслідок утворення конкрементів в ЖМ.
Конкременти бувають:
· Холестеринові
· Пігментні
· Змішані
Усі вони можуть бути кальцифікованими (рентгеноконтрастними) і некальцифікованими. Утворення жовчних конкрементів є результатом комплексної взаємодії ряду факторів, які можна умовно поділити на:
· Печінкові
· Жовчно-міхурові
· Кишкові.
Ускладнення:
а) Водянка ЖМ
б) Хронічна емпієма ЖМ
в) Рубцевий стеноз вивідної протоки ЖМ
г) Міхурово-протокова нориця
д) Міхурово-кишкова нориця
е) Рак ЖМ.
14. Панкреатит. Визначення, етіологія, патогенез, класифікація, морфологічна характеристика і ускладнення гострого та хронічного панкреатиту, причини смерті.
Панкреатит - запалення підшлункової залози (ПЗ), має горстрий
або хронічний характер.
Гострий панкреатит розвивається при:
· порушенні відтоку соку ПЗ (дискінезія протоків)
· проникненні жовчі в вивідний проток залози (біліопанкреатичний рефлюкс)
· отруєнні алкоголем
· аліментарних порушеннях (переїдання)
Зміни залози характеризуються:
· набряком
· появою біло-жовтих ділянок некрозу (жирові некрози), крововиливів, фокусів нагноєння, секвестрів.
При переважанні геморагічних змін панкреатит вважається геморагічним, при переважанні гнійного запалення гострим гнійним панкреатом, некротичних змін - панкреонекрозом.
Гострий панкреатит поділяють на:
1. Гострий інтерстиціальний панкреатит (набряк)
2. Гострий геморагічний панкреатит
3. Гострий панкреонекроз
4. Гострий гнійний панкреатит
5. Гострий холецистопанкреатит
6. Гострий післяопераційний панкреатит
За перебігом виділяють:
· легкий
· середньої важкості
· важкий
· блискавичний
Хронічний панкреатит може бути наслідком рецидивів гострого панкреатиту. Його причиною можуть бути:
· інфекції та інтоксикації
· порушення обміну речовин
· неповноцінне харчування
· хвороби печінки, ЖМ, шлунка, 12-палої кишки
При хронічному панкреатиті переважають не деструктивно-запальні, а склеротичні і атрофічні процеси, а також регенерація ацинозних клітин і утворення регенераторних аденом. Склеротичні зміни призводять до обтурації протоків і утворення кіст. Залоза зменшуєтьсся, ущільнюється. Можливе виникнення цукрового діабету.
Причини смерті: шок, перитоніт, гострий респіраторний дистрес-синдром, гостра ниркова недостатність.
15. Рак підшлункової залози. Фактори ризику, гістогенез, класифікація, морфологічна характеристика, метастазування, ускладнення і причини смерті.
Рак підшлункової залози може розвинутися в будь-якому її відділі (головка (60%), тіло (15%), хвіст (5%)), частіше виявляється в головці. Має вигляд щільного сіро-білого вузла. В 20% спостерігається дифузне ураження всієї залози. Пухлина здавлює протоки ПЗ и загальний жовчний проток, що викликає розлади функції ПЗ (панкреатит) і печінки (холангіт, жовтяниця). Пухлини тіла і хвоста ПЗ часто досягають значних розмірів, оскільки майже не викликають ускладнень.
Рак ПЗ розвивається з епітелію протоків (аденокарцинома) або з ацинусів паренхіми (ацинарний або альвеолярний рак). Досить рідко, переважно у дітей, розвивається панкреатобластома. Вона представлена ділянками плоскоклітинної диференціації, розміщеними поміж ацинарних клітин.
Для раку ПЗ характерний швидкий і агресивний перебіг.
Метастази виявляються в лімфатичних вузлах, навколо головки ПЗ; гематогенні метастази виникають в печінці та інших органах.
Фактори ризику:
· Вік (старше 60 років)
· Темний колір шкіри
· Паління
· Вживання алкоголю
· Зловживання жирною їжею
· Хронічний панкреатит
· Цукровий діабет
Смерть настає від кахексії, метастазів або пневмонії.
Тема 27
Хвороби нирок
1. Захворювання нирок: загальна клініко-морфологічна характеристика і класифікація
Захворювання нирок (нефропатії) характеризуються такими загальними клінічними синдромами:
· Нефротичний (гіперліпідемія, важка протеїнурія, набряки)
· Нефритичний (гострий початок, макрогематурія, помірна
· Сечовий (рецидивуюча безболісна гематурія, олігурія, протеїнурія, лейкоцитурія, циліндрурія)
· Серцево-судинний (підвищення АТ (особливо діастолічного), гіпертрофія лівого шлуночка)
· протеїнурія, гіпертензія)
· Анемічний (вплив на кістковий мозок, стійка анемія)
За структурно-функціональним принципом виділяють такі групи нефропатій:
· Гломерулопатії
· Тубулопатії
· Стромальні нефропатії
· Аномалії розвитку
· Пухлини
Етіологія захворювань нирок:
· Дисциркуляторні порушення
· Імунологічні фактори
· Спадкові фактори
· Інфекційні пошкодження
· Метаболічні порушення
· Інтоксикації
2. Гломерулопатії: визначення, класифікація. Гломерулонефрит: визначення, класифікація, морфологічна характеристика, наслідки.
Гломерулопатії – це гетерогенна група ниркових хвороб, які стосуються ниркових клубочків і призводять до структурних та функціональних порушень.
Класфікація:
Гломерулонефрит – захворювання інфекційно-алергічного або невідомого походження, в основі якого лежить двостороннє дифузне, рідше осередкове, негнійне запалення клубочкового апарату з характерними нирковими та позанирковими симптомами.
Класифікація:
1) За походженням:
· Первинний
· Вторинний
2) За етіологією:
· Бактеріальний
· Вірусний
· Невстановленої етіології
3) За патогенезом:
· Імунологічно обумовлений
· Неімунологічно обумовлений
4) За перебігом:
· Гострий
· Підгострий
· Хронічний
5) За морфологією:
· За топографією:
§ Інтракапілярна форма
§ Екстракапілярна форма
· За характером запалення:
§ Ексудативний
§ Проліферативний
§ Змішаний
· За розповсюдженістю пат. процесу:
§ Дифузний
§ Осередковий.
Морфологічні зміни при гломерулонефриті відбуваються не тільки в клубочках, а й в інших структурних елементах – канальцях, стромі, судинах. В зв’язку з цим виділяють гломерулонефрит з тубулярним, тубуло-інтерстиційним, тубуло-інтерстиційно-судинним компонентом.
Наслідки: гострого гломерулонефриту – сприятливі, видужання хворих; підгострого та хронічного – несприятливий. Хронічний гломерулонефрит – причина хронічної ниркової недостатності.
3. Гострий гломерулонефрит. Визначення, етіологія, патогенез, патологічна анатомія, ускладнення, прогноз.
Гострий гломерулонефрит – це раптово виникаюче захворювання ниркових клубочків, що пов’язане з наявністю імунних комплексів після інфікування бета-гемолітичним стрептококом групи А (дуже рідко – іншими бактеріями або вірусами).
Патогенез:
1. Ексудативна фаза: на початку захворювання виникає гіперемія клубочків, до якої приєднується інфільтрація мезангіуму та капілярних петель нейтрофілами. Вона відображає реакцію лейкоцитів на імунні комплекси, при цьому в процес втягуються всі ниркові клубочки.
2. Ексудативно-проліферативна фаза: Приєднання проліферації ендотеліальних клітин, і, особливо, мезангіальних клітин до ексудативних змін.
3. Проліферативна фаза: переважання проліферації ендотеліоцитів та мезангіоцитів.
Патологічна анатомія: нирки збільшені, набряклі, піраміди темно-червоні, кора сірувато-коричнева з дрібними крововиливами на поверхні та розтині або з сірими крапками (пістрява нирка).
Ускладнення: перехід гострого гломерулонефриту, що затягнувся у хронічний гломерулонефрит, розвиток гострої ниркової недостатності.
Прогноз: здебільшого сприятливий – видужання хворих.
4. Підгострий швидкопрогресуючий гломерулонефрит. Визначення, етіологія, патогенез, патологічна анатомія, ускладнення, прогноз.
Підгострий гломерулонефрит – екстракапілярний дифузний гломерулонефрит, що розвивається при пошкодженні ниркових клубочків як циркулюючими імунними комплексами, так і антитілами.
Патогенез: внаслідок циркуляції імунних комплексів або антитіл відбувається проліферація нефротелію, подоцитів та макрофагів, що призводить до появи півмісяцевих утворень («півмісяці»), які здавлюють клубочок. Некроз капілярних петель, в їх просвіті утворюються фібринові тромби. Скупчення фібрину в порожнині капсули клубочків сприяє перетворенню «півмісяців» у фіброзні спайки або гіалінові ділянки.
Патологічна анатомія: нирки збільшені, дряблі; корковий шар широкий, набряклий, жовто-сірий, тьмяний, з червоним крапом і добре відмежований від темно-червоної мозкової речовини (велика пістрява нирка) або червоний та сполучається з повнокровними пірамідами (велика червона нирка) . При мікроскопії виявляються ниркові «півмісяці», що здавлюють клубочок, дистрофія нефроцитів, набряк та запальна інфільтрація строми -> склероз та гіаліноз клубочків, атрофія канальців, фіброз строми нирок.
Ускладнення: розвиток госторої ниркової недостатності.
Прогноз: сприятливий, при адекватному лікуванні – видужання хворих.
5. Хронічний гломерулонефрит. Визначення, етіологія, патогенез, патологічна анатомія, ускладнення, прогноз.
Хронічний гломерулонефрит – самостійне захворювання, яке перебігає латентно або з рецидивами протягом багатьох років і закінчується хронічною нирковою недостатністю.
Причина захворювання не відома, але механізм розвитку пов'язаний з циркулюючими імунними комплексами.
Патогенез: виділяють 2 морфологічні типи – мезангіальний та фібропластичний.
1.Мезангіальний гломерулонефрит розвивається в зв’язку з проліферацією мезангіоцитів у відповідь на відкладання імунних комплексів -> виселення відростків мезангіоцитів на периферію капілярних петель (інтерпозиція мезангію) -> відшарування ендотелію від мембрани ->потовщення, двоконтурність базальної мембрани капілярів.
В залежності від ступеня вираженості та характеру змін мезангію та стінок капілярів, виділяють – мезангіокапілярний (проліферація мезангіоцитів і дифузне пошкодження мембран капілярів клубочків) та мезангіопроліферативний (проліферація мезангіоцитів, розширення мезангію).
Патологічна анатомія: нирки щільні, бліді з жовтими плямами в кіркововму шарі. Зміни не тільки в клубочках, а й в канальцях (дистрофія, атрофія) і стромі (клітинна інфільтрація, склероз).
2. Фібропластичний (склерозуючий) гломерулонефрит – склероз і гіаліноз капілярних петель і утворення спайок в порожнині капсули. Буває дифузним – коли фібропластичній трансформації підлягає більшість клубочків, осередковим – частина клубочків.
Патологічна анатомія: нирки зменшені з дрібними западинами на поверхні, щільні, сіро-червоні. При мікроскопічному дослідженні в запалих ділянках – атрофія клубочків і канальців, склероз.
Ускладнення: Хронічна ниркова недостатність з проявами азотемічної уремії, вторинна артеріальна гіпертензія з гіпертрофією серця, еластофіброз, атерсклероз, артеріосклероз головного мозку, серця, нирок, сітківки ока.
Прогноз: несприятливий, розвиток хронічної ниркової недостатності та її ускладнень, що можуть призвести до смерті.
6. Незапальні гломерулопатії. Визначення, класифікація. Ліпоїдний нефроз. Патологічна анатомія, ускладнення, прогноз. Нефротичний синдром.
Незапальні (дистрофічні) гломерулопатії – захворювання з переважним ураженням клубочків нирок незапальної природи.
Класифікація:
· Мембранозна нефропатія
· Фокальний сегментарний гломерулосклероз
· Діабетичний та печінковий гломерулосклероз
· Вторинний амілоїдоз нирок.
Ліпоїдний нефроз (мінімальні зміни) належить до первинного нефротичного синдрому.
Патологічна анатомія: втрата подоцитами своїх відростків, при цьому базальна мембрана збережена. Злиття подоцитів з мембраною, що призводить до її потовщення, відмічається незначне розширення мезангіуму. Канальці розширені, епітелій набухлий, з гіаліновими краплями, вакуолями, нейтральними жирами та холестерином в ньому (жирова дистрофія). Дистрофія, некробіоз, атрофія, десквамація епітелію канальців сполучаються з його регенерацією; в просвіті канальців – гіалінові, зернисті, воскоподібні ціліндри. Строма набрякла, в інтерстиції багато ліпідів, особливо холестерину, ліпофагів, лімфоцитів.
Нирки при ліпоїдному нефрозі різко збільшені, в’ялі, капсула знімається легко, поверхня нирки гладка, жовтувата. На розтині корковий шар широкий, жовто-білий або блідо-сірий, піраміди сіро-червоні (великі білі нирки).
Ускладнення: еволюція мінімальних змін в фокальний сегментарний гломерулярний склероз (гіаліноз) і розвиток в пізніх стадіях хвороби вторинного зморщування нирок.
Прогноз: при лікуванні стероїдними гормонами – відносно сприятлий.
Нефротичному синдрому властиві: висока протеїнурія, диспротеїнемія, гіпопротеїнемія, гіперліпідемія (гіперхолестеринемія) та набряки.
Класифікація:
· Первинний (або ідіопатичний) – як самостійне захворювання.
· Вторинний – прояв ниркового захворювання, наприклад, гломерулонефриту або амілоїдозу.
Так як ліпоїдний нефроз належить первинного нефротичного синдрому, то йому властиві всі клінічні прояви цього синдрому.
7. Мембранозна нефропатія. Патологічна анатомія, ускладнення, прогноз. Нефротичний синдром.
Мембранозну нефропатію називають також мембранозним гломерулонефритом, хоча запалення в гломерулах не виникає. Захворюванню властивий хронічний перебіг, клінічний прояв – тільки протеїнурія або нефротичний синдром.
Патологічна анатомія: дифузне потовщення стінок капілярів клубочків при відсутності або незначній проліферації мезангіоцитів. При мікроскопії знаходять новоутворену речовину у вигляді відростків мембрани між відкладеними імунними комплексами – шипшики на базальній мембрані. Така мембранозна трансформація завершується склерозом і гіалінозом капілярів клубочків.
Нирки збільшені в розмірах, блідо-рожеві або жовті з гладкою поверхнею.
Ускладнення: зморщування нирок та хронічна ниркова недостатність.
Прогноз: несприятливий, розвиток ХНН (хронічної ниркової недостатності) з подальшими позанирковими ускладненнями (серцево-судинна недостатність, крововиливи у мозок), що можуть призвести до смерті хворих.
8. Тубулопатії. Визначення, причини, класифікація, морфологічна характеристика.
Тубулопатії – захворювання нирок різної етіології та патогенезу переважно з первинним пошкодженням канальців.
Класифікація:
Причини тубулопатій:
· Ішемія через зниження кровотоку (мікроангіопатії та системні хвороби, що пов’язані з тромбозом)
· Пряме токсичне ушкодження канальців (лікарські препарати, міоглобіном, гемоглобіном)
· Імунне ураження внаслідок реакції гіперчутливості на деякі лікарські препарати.
· Токсини мікроорганізмів при інфекційних захворюваннях
· Обструкція сечовивідних шляхів.
Морфологічна характеристика: При гострих тубулопатіях – у шоковій стадії спостерігаються дисциркуляторні зміни в системі гемокапілярів, набряк інтерстицію. Пізніше з’являється некроз епітелію звивистих канальців, тубулорексис. У стадії відновлення діурезу – процеси регенерації пошкоджених епітеліоцитів.
При хронічних тубулопатіях – виникає протеїнемічний нефроз («мієломна нирка») або відкладання солей сечової кислоти («подагрична нирка»).
9. Гостре пошкодження нирок (гостра ниркова недостатність). Причини, патогенез, стадії, наслідки, прогноз.
Причини гострого ушкодження нирок:
§ Ушкодження канальців хімічними речовинами
§ Токсичне ушкодження канальців при інфекційних хворобах
§ Ішемія через зниження кровотоку
§ Важкі травми (краш-синдром)
§ Значні опіки
§ Масивний гемоліз (гемолітична нирка)
§ Зневоднення та знехлорення (хлоргідропенічна нирка).
Патогенез: В залежності від етіології є декілька механізмів розвитку ГНН:
1) Розвиток гострої ниркової недостатності тісно пов'язаний з механізмами шоку будь-якої етіології – травматичного, токсичного, гемолітичного, бактеріального. В зв’язку з цим основною ланкою патогенезу стають порушення гемодинаміки, що призводить до спазму судин коркового шару нирки і скидуванню основної маси крові по нирковому шунту. Редукований кровообіг призводить до ішемії коркового шару. Зростання ішемії кори розвиваються глибокі дистрофічні та некротичні зміни канальців головних відділів з подальшим розривом канальцевої базальної мембрани (тубулорексис).
2) При безпосередньому впливу на епітелій циркулюючих в крові нефротоксичних речовин розвивається дистрофія та некроз канальців (особливо проксимальних канальців).Некроз канальців призводить до порушення реабсорбції та надходження ультрафільтрату плазми в нирковий інтерстицій, тому розвивається набряк ниркової тканини.
3) Закупорювання канальців міоглобіном, гемоглобіном, загиблими клітинами пов’язано з некрозом канальців, тубулорексисом та тубуловенозним рефлюксом. Обструкція канальців призводить до набряку інтерстицію та посиленню гіпоксії.
Патологічна анатомія. Стадії:
I. Початкова (шокова) стадія: венозна гіперемія інтермедіарної зони та пірамід при осередковій ішемії коркового шару. В епітелію канальців головних відділів – гіаліново-крапельна, гідропічна, жирова дистрофія; в канальцях – циліндри, іноді кристали міоглобіну.
II. Олігоанурична стадія: некротичні зміни в канальцях, тубулорексис. Циліндри перекривають нефрон на різних рівнях, застій клубочкового ультрафільтрату в порожнині клубочкової капсули. Посилення набряку інтерстицію, приєднання лейкоцитарної інфільтрації та крововиливів.
III. Стадія відновлення діурезу: гіперемія клубочків, набряк і клітинна інфільтрація зменшуються.
Наслідки: при своєчасному лікуванні – видужання, у деяких випадках – смерть від уремії. Іноді через декілька років розвивається рубцеве зморщування нирок, що призводить до смерті від хронічної ниркової недостатності.
Прогноз: сприятливий.
10. Пієлонефрит. Визначення, етіологія, патогенез, класифікація, патологічна анатомія, ускладнення, наслідки, прогноз.
Пієлонефрит – інфекційне захворювання, при якому в патологічний процес втягнені ниркова миска, її чашечки і ниркова речовина з переважним пошкодженням проміжної тканини нирки. Враховуючи клініко-морфологічні дані та перебіг захворювання,
Класифікація. Виділяють гострий та хронічний пієлонефрит.
Етіологія. До збудників пієлонефриту належать кишкова паличка, стафілокок, стрептокок, ентерокок. Вони можуть потрапити ерогенним висхідним шляхом, гематогенно, лімфогенно.
Розвиток пієлонефриту залежить не тільки від проникання інфекційного збудника, але й від реактивності організму і місцевих причин, обумовлюючих порушення відтоку сечі та сечовий стаз.
Патологічна анатомія. При гострому спостерігається гіперемія та лейкоцитарна інфільтрація мисок та ниркових чашок, осередки некрозу слизової оболонки, картина фібринозного пієліту. Проміжна тканина нирок набрякла, інфільтрована лейкоцитами; нерідко розвиваються міліарні абсцеси та крововиливи. Канальці в дистрофічному стані; в їх просвіті знаходяться циліндри зі злущеного епітелію та лейкоцитів. Нирки збільшені, набряклі, повнокровні. Порожнини мисок розширені, заповнені каламутною сечею або гноєм; слизова оболонка тьмяна, з крововиливами. На розтині нирка пістрява – сіро-жовті ділянки оточені повнокровною зоною та крововиливами, зустрічаються дрібні абсцеси.
Для хронічного пієлонефриту характерна пістрявість змін (склеротичні зміни сполучаються з ексудативно-некротичними). В стінці мисок та чашок розвивається склероз, лімфоцитарна інфільтрація; в слизовій оболонці відбувається метаплазія перехідного епітелію в багатошаровий плоский, можливе виникнення поліпів. В нирковій тканині - хронічне інтерстиціальне запалення з розростанням сполучної тканини. Канальці зазнають дистрофії та атрофії. Збережені канальці розширені, розтягнуті колоїдноподібними масами. Нирка за своєю будовою нагадує щитовидну залозу. Наслідок хронічного пієлонефриту – пієлонефритична зморщена нирка.
Ускладнення. При гострому пієлонефриті при прогресуванні гнійного процесу можливе злиття абсцесів, утворення карбункула, піонефроз, перинефрит, паранефрит. Іноді розвивається папілонекроз, сепсис. При хронічному пієлонефриті можливе виникнення нефрогенної артеріальної гіпертензії та артеріоло склерозу.
Наслідки. Тяжкі ускладнення - піонефроз, сепсис, папіло некроз – можуть стати причиною смерті. Хронічний пієлонефрит закінчується азотемічною уремією. У випадках нейрогенної гіпертензії можливі інфаркти, інсульти.
Прогноз. При лікуванні гострого пієлонефриту настає видужання, при ускладненнях можлива смерть, перехід до хронічної форми.
11. Сечокам’яна хвороба (нефролітіаз). Визначення, етіологія, патогенез, характеристика сечових конкрементів і патологічна анатомія нефролітіазу, ускладнення і причини смерті.
Сечокам’яна хвороба – хвороба з хронічним перебігом, при якій в чашках, мисках нирок, сечоводах однієї чи обох нирок утворюються камені різної величини, структури та хімічного складу.
Етіологія та патогенез. Серед факторів, що сприяють розвитку, набувають значення спадкові та набуті порушення мінерального обміну та кислотно-лужного стану, характер харчування, мінеральний склад питної води, дефіцит вітамінів (авітаміноз А).
Важливе значення відіграють запальні процеси в сечовивідних шляхах та сечовий стаз.
Ці фактори призводять до підвищення концентрації солей в сечі, зміни рН колоїдної рівноваги сечі, утворення колоїдної основи каменю. В розвитку нефролітіазу значне місце займають трофічні та моторні порушення функції чашок, мисок та сечоводів.
Сечові конкременти — нерозчинні компоненти сечі, які мають різну хімічну природу. У нормі конкременти в сечі не визначають. Умовою виникнення конкрементів зазвичай є перевищення рівня розчинності органічних сполук (сечової кислоти, уратів, цистину та ін.) або складних сполук, утворених декількома компонентами (кальцію оксалатом, кальцію фосфатом).
Патологічна анатомія. Камінь ниркової миски, який порушує відтік сечі, призводить до пієлоектазії, а в подальшому і до гідронефрозу з атрофією ниркової паренхіми; нирка при цьому перетворюється в тонкостінний мішок, заповнений сечею. Якщо камінь знаходить в чашці, то це призводить до розширення цієї чашки – гідрокалікозу. Камінь, який обтурує сечовід, викликає розширення порожнини сечовода вище обтюрації – гідроуретеронефроз. При цьому виникає запалення стінки сечовода. Приєднання інфекції впливає на морфологічні зміни – калькульозний гідронефроз ,(гідроуретеронефроз) стає піонефрозом (піоуретеронефрозом). Інфекція, що виникає, спричиняє пієліт, пієлонефрит, гнійне розтоплення паренхіми нирки. Часто запалення розповсюджується на при ниркову клітковину з послідовним розвитком хронічного паранефриту. Нирка виявляється в товстій капсулі, побудованій з грануляційної, жирової та сполучної тканини (панцирний паранефрит), а іноді заміщується склерозованою жировою клітковиною (жирове заміщення нирки).
Ускладнення. Ускладенням нирковокам’яної хвороби є пієлонефрит. Особливо небезпечними бувають піонефроз та гнійне розтоплення нирки, що в ряді випадків закінчується сепсисом. Рідко виникає гостра ниркова недостатність. При тривалому перебігу розвивається хронічна ниркова недостатність.
Причини смерті. Смерть настає від уремії або гнійних ускладнень.
12. Гідронефроз. Визначення. Морфогенез, морфологічна характеристика, наслідки.
Гідронефроз характеризується дилятацією ниркових мисок і чашок, супроводжуючись атрофією нирки, пов’язаною с порушенням відтоку сечі.
При раптовій і повній обструкції сечовивідних шляхів спостерігається зниження клубочкової фільтрації, чашково-мискова система нирки при цьому незначно розширюється. У разі субтотального або непостійного порушення відтоку сечі клубочкова фільтрація знижується, починається прогресуюча дилятація порожнин чашок і мисок. Накопичена сеча тисне на кіркову речовину нирок, викликаючи її атрофію, і на судинну систему мозкової речовини, що призводить до зниження кровотоку внутрішньої частини нирки. Ранньою макроскопічною ознакою гідронефрозу є розширення чашок і мисок (піелоектазія). Якщо відбувається обструкція тільки однієї чашки (наприклад, внаслідок наявності каменю в ній), розширюється тільки вона (гідрокалікоз). Згодом дилатація чашково-мискової системи досягає такого рівня, коли нирка набуває вигляду тонкостінного мішка, що складається з безлічі кіст, заповнених сечею. У паренхімі при цьому відбувається витончення коркової речовини, округлення верхівок пірамід спочатку, а потім їх повна облітерація. При мікроскопічному вивченні спостерігається атрофія кортикальних канальців і інтерстиціальний фіброз.
Наслідки. Прогноз гідронефрозу може дуже відрізнятись і залежить від причин, що його викликали. Також він залежить від того, уражені одна (односторонній гідронефроз) чи обидві (двосторонній) нирки, рівня функціональної активності нирок, тривалості гідронефрозу, гострого чи хронічного перебігу захворювання, а також того, коли виник гідронефроз (в момент формування чи у зрілій нирці). При відсутності лікування можливе приєднання інфекції (розвиток пієлонефриту) або формування хронічної ниркової недостатності.
13. Кістозні хвороби нирок: класифікація, морфологічна характеристика.
Кістозні
хвороби нирок - гетерогенна група, що включає вроджені та набуті захворювання,
а також вади розвитку
Класифікація кістозно хвороби нирок (роббинс)
1. мультикістозна дисплазія нирок;
2. полікістозна хвороба нирок:
- полікістозна хвороба нирок з аутосомно- домінантним типом успадкування (дорослий тип);
- полікістозна хвороба нирок с аутосомно- рецесивним типом успадкування (дитячий тип);
3. медулярна кістозна хвороба нирок;
- медулярна губчаста нирка;
- нефронофтизіс;
- медулярна кістозна хвороба нирок (дорослий тип);
4. набута кістозная хвороба нирок, асоційована с діалізом;
5. проста кіста нирок;
6. кісти нирок при спадкових синдромах (наприклад, при туберозному склерозі);
7. гломерулокістозна хвороба;
8. екстрапаренхіматозні кісти нирок (мисково-чашкові кісти, лімфатичні кісты ворот почек).
Мультикістозна дисплазія нирок. Нирки збільшені в розмірах і значно
деформовані,
множинні кісти. Характерною ознакою є осередки недиференційованої мезенхіми.
Полікістозна хвороба (дорослий тип). Нирки збільшені, зовнішня поверхня нирок представлена тільки кістами. Діаметр кіст -3-4 см формуються з різних відділів нефрона.
Полікістозна хвороба (дитячий тип). Нирки збільшені та мають гладку поверхню. На розрізі видно множинні кісти в корі та мозковій речовині, губчастого вигляду.
14. Амілоїдоз нирок. Визначення, причини, морфологічна характеристика, наслідки.
Амілоїдоз нирок — це відкладання в клубочках, канальцях, інтерстиції, судинах специфічного нерозчиненого фібрилярного білка-амілоїду, що призводить до порушення функції нирок і розвитку ХНН; один із проявів загального амілоїдозу.
Етіологія. Нефропатичний амілоїдоз досить часто зустрічається при АА-амілоїдозі - вторинному, який ускладнює артрит, туберкульоз, бронхоектатичну хворобу
Патологічна анатомія. Розрізняють латентну, протеїнуричну, нефротичну та азотемічну стадії. В латентній стадії зовнішній вигляд нирок без істотних змін, за винятком пірамід, де знаходять склероз і амілоїдоз прямих судин та збиральних трубочок. В цитоплазмі епітелію канальців та їх просвітах знаходяться білкові гранули. В інтермедіарній зоні та пірамідах строма просякнута білками плазми
При протеїнурічній стадії амілоїд з’являється не тільки в пірамідах, але й в клубочках у вигляді незначних відкладень в мезангії та окремих капілярних петлях, а також в стінці артеріол . Склероз та амілоїдоз пірамід і пограничних шарів значні, що сприяє виключенню та атрофії багатьох глибоко розташованих нефронів. Нирки збільшені, щільні, з блідо-сірою або жовто-сірою поверхнею. На розтині корковий шар широкий, матовий, мозкова речовина сіро-рожева, має «сальний» вигляд (велика сальна нирка).
В нефротичній стадії кількість амілоїду збільшується; він знаходиться в капілярних петлях клубочків, в артеріолах та артеріях, за ходом власної мембрани канальців. В пірамідах та інтермедіарній зоні склероз і амілоїдоз набувається дифузного характеру; канальні розширені, заповнені циліндрами. В епітелію канальців та стромі накопичення ліпідів. Нирки стають великими, щільними, воскоподібними – велика біла амілоїдна нирка. При азотемічній (уремічній) стадії спостерігається загибель нефронів, атрофія та заміщення їх сполучною тканиною. Нирки помірно зменшені, дуже щільні, з рубцями в корковому шарі (амілоїдно-зморщені нирки).
Наслідки. Можливі ускладнення (інфекційні хвороби, нейрогенна артеріальна гіпертензія), гостра ниркова недостатність, згодом хронічна ниркова недостатність і смерть.
15. Нефросклероз. Визначення. Причини первинного і вторинного зморщення нирок. Морфогенез нефросклерозу. Патологічна анатомія уремії.
Нефросклероз – ущільнення та деформація(зморщування) нирок внаслідок розвитку в них сполучної тканини.
Причини первинного і вторинного зморщення нирок. При гіпертонічній хворобі та симптоматичних гіпертоніях внаслідок судинних змін розвивається артеріолосклеротичний нефросклероз або первинне зморщування нирок. Вторинне зморщування нирок виникає як наслідок запальних процесів в клубочках, в канальцях та стромі. Воно найчастіше є наслідком хронічного гломерулонефриту, пієлонефриту, амілоїдного нефрозу, нирковокам’яної хвороби, туберкульоз нирок.
Морфогенез. В морфогенезі виділяють 2 фази – нозологічну і синдромну. В першій стадії склероз нирок обумовлений особливостями основного захворювання. В другій – патоморфогенетичні особливості нозології згладжуються, а іноді і зовсім втрачаються; провідним стає синдром хронічної ниркової недостатності. В першій фазі нефросклероз охоплює період до формування блоку ниркового кровотоку на одному із структурних рівнів нирки. В другій фазі нефросклероз пов’язаний з формуванням блоку ниркового кровотоку на рівні тієї або іншої структури. Склерозу підлягають в рівній мірі всі структурні елементи нирки, в зв’язку з чим морфологічні ознаки нозології згладжуються.
Патологічна анатомія уремії. На серозних і слизових оболонках виникає серозне або фібринозне запалення, у легенях — токсичний набряк або фібринозна пневмонія, на шкірі — висип і крововиливи, у паренхіматозних органах — дистрофія, у головному мозку — набряк і крововиливи. (+в следующем вопросе)
16. Хронічна ниркова недостатність: визначення, причини. Патологічна анатомія ниркових і поза ниркових змін.
Хронічна ниркова недостатність - синдром, морфологічною основою якого є нефросклероз (зморщені нирки), а найбільш яскравим клінічним проявом – уремія.
Етіологія. ХНН поліморфна. До основних причин виникнення ХНН належать:
1. Ураження клубочків, канальців, інтерстиції нирок, що спостерігається при ГН, хронічному пієлонефриті, амілоїдозі та туберкульозі нирок.
2. Системні захворювання: системний червоний вовчак, системна склеродермія, ревматоїдний артрит, вузликовий поліартеріїт, дерматоміозит (поліміозит), геморагічний васкуліт, мієломна хвороба, періодична хвороба.
3. Обструктивні захворювання верхніх (камінці, пухлини) та нижніх (аденома і рак передміхурової залози, стриктури уретри, аномалії шийки сечового міхура та сечовипускального каналу) сечовивідних шляхів з приєднанням хронічного пієлонефриту, зумовленого затрудненням сечовипускання чи застоєм сечі в нирках.
4. Захворювання серця та судин: гіпертонічна хвороба, злоякісні АГ і стеноз ниркових артерій.
5. Ендокринні захворювання та порушення обміну речовин: ЦД, подагра, гіперпаратиреоз.
6. Вроджені захворювання нирок: полікістоз, гіпоплазія, синдром Альпорта
Патологічна анатомія. Шкіра стає сіро-землистою внаслідок накопичення в ній урохрому; іноді вона буває наче напудреною, що може бути обумовлено гіперсекрецією потових залоз. Часто з’являються крововиливи та висипи. Спостерігаються уремічні ларингіт, трахеїт, гастрит, ентерит та пневмонія, які за видом ексудату відносяться до фібринозно-некротичних або фібринозно-геморагічних; характерний уремічний набряк легень. В печінці виникає жирова дистрофія. Нерідко при уремії знаходять серозний, фібринозний перикардит,уремічний міокардит. Можливий розвиток уремічного плевриту та перитоніту. Головний мозок при уремії блідий, набряклий з осередками розм’якшення та крововиливами. Селезінка збільшена, нагадує септичну.
Склероз та атрофія нирок досягають крайнього ступеня (маса обох нирок 15-20г).
17. Рак нирки. Фактори ризику, гістогенез, морфологічна характеристика, метастазування, ускладнення та причини смерті.
Фактори ризику:
- надлишкова маса тіла;
- куріння;
- артеріальна гіпертензія, цукровий діабет;
- хронічні захворювання нирок (високий ризик мають пацієнти, яким проводиться гемодіаліз при нирковій недостатності);
- спадковість (ймовірність виникнення захворювання зростає при наявності у близьких родичів раку нирки);
- професійні шкідливості (високий ризик мають пацієнти, які працюють на ткацькому, паперовому, гумово-каучуковому виробництві, а також мають контакт з промисловими барвниками, отрутохімікатами та солями важких металів).
Гістогенез та морфологічна характеристика. До епітеліальних пухлин нирок належать: аденома(темно-, світло клітинна та ацидофільна; нирково-клітинний рак (світлоклітинний, зернисто-клітинний залозистий, саркомоподібний, змішано клітинний), нейробластома (пухлина Вільмса).
До доброякісних пухлин належать папілярна аденома нирки, ангіоміоліпома, онкоцитома.
Папілярна аденома. Маленькі пухлини, які розташовуються в корі і мають вигляд блідих сіро-жовтих вузлів. При мікроскопічному дослідженні представлені складними розгалуженими піломатозними структурами з відростками.
Морфология. Папиллярные аденомы почек — это маленькие опухоли (обычно менее 0,5 см), которые располагаются в коре и имеют вид бледных серовато-желтых, хорошо очерченных узлов. При микроскопическом исследовании представлены сложными ветвящимися папилломатозными структурами с отростками. Клетки могут формировать тяжи, трабекулы, железистоподобные и трубчатые структуры. Клетки имеют кубическую или полигональную форму с небольшим, центрально расположенным ядром и скудной цитоплазмой без признаков атипии.
До злоякісних пухлин нирок належать печінково-клітинна аденома (аденокарцинома), уротеліальна карцинома коханки
Морфология. Почечно-клеточная карцинома может развиться в любой части почки, но чаще всего вовлекаются полюса. Светлоклеточная карцинома образуется из эпителия проксимальных канальцев и обычно представлена одиночным узлом округлой формы. Опухоль может иметь различный размер. На разрезе светлоклеточная карцинома обычно яркого желто-белого цвета. Желтый цвет обусловлен высоким содержанием липидов в клетках опухоли. Характерны обширные очаги ишемии, кровоизлияний, уплотнения и некроза бело-серого цвета. Опухоль обычно четко отграничена от окружающих тканей почки, но часто срастается с капсулой почки. Папиллярные карциномы развиваются из клеток дистальных отделов извитых канальцев, могут быть мультифокальными и двухсторонними. В них часто наблюдаются кровоизлияния и кисты, особенно в крупных опухолях.
Як і всі ракові утворення рак нирок має чотири стадії.
1. Початкова пухлина не більша за сім сантиметрів та обмежена простором нирки.
2. На другій стадії розмір вогнища збільшується, але він як і раніше не виходить за орган.
3. На третьому етапі відбувається проростання у сусідні структури – клітковину, наднирники, судини. Але при цьому пухлина перебуває всередині капсули, що оточує нирку та прилеглі тканини (фасції Герота).
4. На четвертій стадії відбувається метастазування та вихід за межі капсули. Метастази зазвичай поширюються у легені, печінку, кістки.
Ще виділяють класифікацію Робінсона за якою до першої стадії відносять пухлини, розташовані у межах нирки, до другої – проникаючі у капсулу. До третьої – ті, що уражають вени та лімфовузли. Пухлинами останньої стадії вважаються утворення, що зачепили сусідні органи.
Ускладненням може бути артеріальна гіпертензія, як наслідок крововиливи, інфаркт.
Причини смерті. Хронічна ниркова недостатність, полі органна недостатність при метастазуванні, наслідки вторинної артеріальної гіпертензії.
28.1 Цукровий діабет: визначення, класифікація (первинний, вторинний; інсулінозалежний – тип І, інсулінонезалежний – тип ІІ), етіологія, патогенетичні механізми розвитку.
Цукровий діабет (цукрова хвороба) – захворювання, обумовлене відносною або абсолютною недостатністю інсуліну.
Класифікація. Виділяють такі форми цукрового діабету: спонтанний (первинний), вторинний (внаслідок іншого захворювання), діабет вагітних жінок та латентний (субклінічний). Серед спонтанної форми діабету розрізняють діабет І типу (інсулінозалежний) та діабет ІІ типу (інсулінонезалежний). Вторинний діабет розвивається при захворюваннях підшлункової залози (панкреопривний), хворобах ендокринної системи (акромегалія, синдром Іценко-Кушинга, феохромоцитома), складних генетичних синдромах, при використанні деяких медикаментозних препаратів.
Етіологія та патогенетичні механізми розвитку.
1) Генетично детерміновані порушення функції та кількості бета-клітин;
2) Фактори зовнішнього середовища (віруси(Коксакі, цитомегаловірус), автоімунні реакції, харчування, підвищення активності адренергічної нервової системи);
3) Ураження екзокринної частини підшлункової залози (пухлини, хронічний панкреатит, кістозний фіброз, наслідок травм);
4) Ураження ендокринної частини підшлункової залози (акромегалія, феохромоцитома, гіпертиреоз);
5) Лікарські препарати (глюкокортикостероїди, гормони щитовидної залози, інтерферон – α);
6) Спадкові синдроми, які супутні з цукровим діабетом (синдром Дауна, синдром Тернера)
В основі патогенетичного механізму розвитку ЦД І типу є зменшення кількості клітин острівців Лангерганса, внаслідок автоімунного ураження, що призводить до абсолютної недостатності інсуліну і підвищення рівня глюкози.
В основі патогенетичного механізму розвитку ЦД ІІ типу є інсулінорезистентність периферичних тканин, декомпенсація β-клітин. Що призводить до підвищення рівня глюкози.
28.2 Цукровий діабет І типу: етіологія, патогенез, патологічна анатомія, ускладнення, причини смерті.
ЦД I типу є автоімунним захворюванням, при якому острівці Лангерганса руйнуються переважно ефекторними клітинами імунної системи, спрямованими проти ендогенних антигенів β-клітин. Як при більшості автоімунних захворювань, в патогенезі ЦД І типу основну роль грають генетична схильність і фактори навколишнього середовища.
Етіологія:
1) Вірусні інфекційні хвороби (досить високі титри до вірусів Коксакі, епідемічного паротиту, цитомегаловірусу).
2) Генетична схильність. Доведено зв'язок між виникненням недуги і складом генів, що кодують білки ІІ класу МНС і містяться в 6-й хромосомі людини. Встановлено, що 90-95% хворих на діабет І типу є носіями генів DR3, DR4 чи обох разом.
3) Автоімунізація (наявність антитіл до β-клітин).
4) Чинники зовнішнього середовища.
Патогенез. Основу патогенезу складає загибель β-клітин панкреатичних острівців, яка веде до абсолютної інсулінової недостатності, що виявляє себе відсутністю інсуліну в організмі.
Патологічна анатомія.
· зменшення кількості та розміру острівців Лангерганса. Більшість острівців Лангерганса мають невеликий розмір і погано помітні;
· лейкоцитарні інфільтрати в острівцях Лангерганса (інсуліт);
· декомпенсація β-клітин, атрофія острівців підшлункової залози;
· в окремих випадках підшлункова залоза має вигляд незміненої, лише за допомогою спеціальних методів гістохімічного дослідження знаходять дегрануляцію β-клітин;
· печінка помірно збільшена, глікоген в гепатоцитах не виявляється, відмічається жирова дистрофія;
· судинне русло змінюється у зв’язку з реакцією його на приховані та справжні порушення обміну речовин, а також циркулюючі в крові імунні комплекси. При цьому розвивається діабетична макро- та мікроангіопатія;
· Діабетична нефропатія. Нирки-основна мішень при ЦД. Можливі 3 типи ураження нирок: (1) поразка ниркових клубочків; (2) поразка ниркової судинної системи, головним чином артеріолосклерозом; (3) пієлонефрит. Найбільш значимі зміни клубочків - потовщення базальної мембрани капілярів, дифузний склероз мезангія і вузликовий гломерулосклероз.
· Ушкодження очей при ЦД - ретинопатія, катаракта або глаукома. Внаслідок глюкозилювання білків крові.
Ускладнення:
· Діабетична кома.
· Досить часті ускладнення, обумовленні макро- і мікроангіопатіями (гангрена кінцівок, інфаркт міокарда, сліпота).
· Внаслідок діабетичної нефропатії (ниркова недостатність – гостра або хронічна)
· Діабетичні нейропатії – ураження структур нервової системи.
· Збільшується вразливість для інфекційних хвороб.
Причини смерті.
Смерть при діабеті настає від ускладнень. Діабетична кома зустрічається рідко. Частіше хворі помирають від гангрени кінцівок, інфаркт міокарда, уремії, ускладнень інфекційного походження.
28.3 Цукровий діабет ІІ типу: етіологія, патогенез, патологічна анатомія, ускладнення, причини смерті.
Характерними для ЦД II типу метаболічними порушеннями є: (1) зниження чутливості периферичних тканин до інсуліну (інсулінорезистентність); (2) дисфункція β-клітин, яка проявляється неадекватною секрецією інсуліну на тлі інсулінорезистентності та гіперглікемії. Інсулінорезистентність передує розвитку гіперглікемії і зазвичай на ранніх стадіях ЦД супроводжується компенсаторною гіперфункцією β-клітин і гіперінсулінемією.
Етіологія.
1) Спадкова схильність. На відміну від діабету І типу, вона не є асоційованою з генами МНС, а отже, не зачіпає механізмів імунологічної толерантності і не має стосунку до розвитку автоімунних реакцій.
2) Ожиріння. Особливо абдомінальне ожиріння. Накопичення ліпідів в організмі сприяє до інсулінорезистентності периферичних тканин.
Патогенез.
Основним патогенетичним фактором діабету ІІ типу є зменшення здатності периферичних тканин відповідати на дію інсуліну і дисфункція β-клітин підшлункової залози, яка веде до відносної інсулінової недостатності.
Патологічна анатомія.
· при ЦД II типу можливе невелике зниження кількості клітин в острівцях Лангерганса, яке визначається тільки за допомогою спеціальних морфометричних досліджень;
· відкладення амілоїду в острівцях Лангерганса при ЦД ІІ типу починається з перикапілярних ділянок і міжклітинних просторів. У занедбаній стадії захворювання острівці Лангерганса можуть бути практично повністю заміщені амілоїдом також може спостерігатися їх фіброз. Подібні зміни виявляють у людей похилого віку без ЦД (ймовірно, це ознака нормального старіння організму);
· помірно виражена декомпенсація бета-клітин;
· в окремих випадках підшлункова залоза має вигляд незміненої, лише за допомогою спеціальних методів гістохімічного дослідження знаходять дегрануляцію β-клітин;
· печінка помірно збільшена, глікоген в гепатоцитах не виявляється, відмічається жирова дистрофія;
· судинне русло змінюється у зв’язку з реакцією його на приховані та справжні порушення обміну речовин, а також циркулюючі в крові імунні комплекси. При цьому розвивається діабетична макро- та мікроангіопатія;
· Діабетична нефропатія. Нирки-основна мішень при ЦД. Можливі 3 типи ураження нирок: (1) поразка ниркових клубочків; (2) поразка ниркової судинної системи, головним чином артеріолосклерозом; (3) пієлонефрит. Найбільш значимі зміни клубочків - потовщення базальної мембрани капілярів, дифузний склероз мезангія і вузликовий гломерулосклероз.
· Ушкодження очей при ЦД - ретинопатія, катаракта або глаукома. Внаслідок глюкозилювання білків крові.
Ускладнення.
Майже нічим не відрізняються від ускладнень як при ЦД І типу, так як ускладнення залежать від збільшення глюкози в крові, а не від самого механізму підвищення глюкози.
· Діабетична кома.
· Досить часті ускладнення, обумовленні макро- і мікроангіопатіями (гангрена кінцівок, інфаркт міокарда, сліпота).
· Внаслідок діабетичної нефропатії (ниркова недостатність – гостра або хронічна)
· Діабетичні нейропатії – ураження структур нервової системи.
· Збільшується вразливість для інфекційних хвороб.
Причини смерті.
Смерть при діабеті настає від ускладнень. Діабетична кома зустрічається рідко. Частіше хворі помирають від гангрени кінцівок, інфаркт міокарда, уремії, ускладнень інфекційного походження.
28.4 Морфологічна характеристика діабетичних макро- та мікроангіопатій, діабетичної нефропатії, нейропатії. Ускладення цукрового діабету, пов’язані із порушенням обміну глюкози (кетоацидоз, діабетичні коми), діабетичної ангіопатією, нефропатією, нейропатією; інфекційні ускладнення. Наслідки, причини смерті при цукровому діабеті.
Діабетична макроанігіопатія. ЦД призводить до значних змін в судинній системі. При ЦД часто спостерігається дисфункція ендотелію, яка призводить до розвитку атеросклерозу і інших серцево-судинних захворювань через шкідливий вплив тривалої гіперглікемії та інсулінорезистентності на судинну систему. Ознакою діабетичної макроангіопатії є швидко прогресуючий атеросклероз, що вражає аорту і артерії великого і середнього калібру. Атеросклероз при ЦД не відрізняється від атеросклерозу в осіб без ЦД, за винятком більшої виразності і більш раннього початку. Інфаркт міокарда, викликаний атеросклерозом коронарних артерій, є найчастішою причиною смерті осіб, які страждають на ЦД. Гангрена нижніх кінцівок в результаті ураження судин у 100 разів частіше виникає у осіб з ЦД в порівнянні із загальною популяцією. Великі ниркові артерії також мають виражені атеросклеротичні зміни, але найбільше шкідливу дію на нирки при ЦД відбувається на рівні клубочків і мікроциркуляторного русла.
Діабетична мікроангіопатія. Одним з найбільш характерних ознак ЦД є дифузне потовщення базальних мембран, яка найбільш виражена в капілярах шкіри, скелетних м'язів, сітківки, ниркових клубочків і мозковому шарі нирок, також воно може бути в таких безсудинних структурах, як ниркові канальці, капсула Боумена, периферичні нерви, а також в плаценті. Важливо відзначити, що, незважаючи на збільшення товщини базальних мембран, капіляри при ЦД стають більш проникні для білків плазми, ніж незмінені капіляри. Діабетична мікроангіопатія лежить в основі розвитку діабетичної нефропатії, діабетичної ретинопатії і деяких форм діабетичної нейропатії.
Діабетична нефропатія. Нирки-основна мішень при ЦД. Ниркова недостатність є другою за частотою причиною смерті при ЦД після інфаркту міокарда. Можливі 3 типи ураження нирок: (1) ураження ниркових клубочків; (2) ураження ниркової судинної системи, головним чином артеріолосклерозом; (3) пієлонефрит.
Найбільш значимі зміни клубочків - потовщення базальної мембрани капілярів, дифузний склероз мезангія і вузликовий гломерулосклероз.
Діабетична нейропатія виникає, коли при ЦД уражається центральна і периферична нервова система, внаслідок: ниркової недостатності (накопичення токсичних метаболітів), кетоацидозу, через накопичення кетонових тіл внаслідок підвищеного ліполізу. Згодом виникає діабетична кома.
Ускладнення.
· Діабетична кома.
· Досить часті ускладнення, обумовленні макро- і мікроангіопатіями (гангрена кінцівок, інфаркт міокарда, сліпота).
· Внаслідок діабетичної нефропатії (ниркова недостатність – гостра або хронічна)
· Діабетичні нейропатії – ураження структур нервової системи.
· Збільшується вразливість для інфекційних хвороб.
Причини смерті.
· Смерть при діабеті настає від ускладнень. Діабетична кома зустрічається рідко. Частіше хворі помирають від гангрени кінцівок, інфаркт міокарда, уремії, ускладнень інфекційного походження.
28.5 Акромегалія: визначення, причини розвитку, класифікація, клініко-морфологічні прояви.
Акромегалія - захворювання, пов'язане з порушенням функції передньої долі гіпофіза (аденогіпофіз); супроводжується збільшенням (розширенням і потовщенням) кистей, стоп, черепа, особливо його лицьової частини.
Причиною розвитку цього захворювання бувають гіпоталамо-гіпофізарні розлади або соматотропна (еозинофільна) аденома, рідше – аденокарцинома передньої частки гіпофіза.
Захворювання викликане гіперпродукцією СТГ. Майже у всіх хворих виявляються СТГ-секретуючі аденоми гіпофіза, що відбуваються з соматотропних клітин. У переважній більшості випадків пухлинну трансформацію цих клітин провокують активують мутації гена білка Gs-альфа. Мутантний білок Gs-альфа безперервно стимулює аденілатциклазу, що призводить до посилення проліферації соматотропних клітин і до посилення продукції СТГ. У рідкісних випадках гіперсекреція СТГ буває викликана гіперплазією гіпофіза або надмірною секрецією соматоліберину.
Надмірна кількість СТГ стимулює ріст тканин, головним чином мезенхімного походження (сполучної, хрящової, кісткової), а також паренхіми і строми внутрішніх органів. Якщо хвороба виникає в дитячому віці розвивається гігантизм. Акромегалія супроводжується змінами інших ендокринних залоз: зобом, атрофією острівцевого апарату підшлункової залози, гіперплазією вилочкової залози та епіфіза, кори надниркових залоз, атрофією статевих залоз.
28.6 Хвороба Іценко-Кушинга: визначення, причини розвитку, клініко-морфологічні прояви.
НЕ ПЛУТАТИ З СИНДРОМОМ ІЦЕНКО-КУШИНГА
Хвороба Іценко-Кушинга - ендокринне захворювання, пов'язане з гіперпродукцією гіпофізом чи його аденомою, рідше аденокарциномою, передньої долі гіпофізу з гіперпродукцією АКТГ, що призводить до ендогенного гіперкортицизму.
Внаслідок гіперсекреції АКТГ виникає двостороння гіперплазія кори надниркових залоз із надлишковою продукцією глюкокортикостероїдів, які відіграють провідну роль в патогенезі захворювання.
Її проявом є прогресуюче ожиріння за верхнім типом,артеріальна гіпертензія, стероїдний цукровий діабет та вторинна дисфункція яєчників. Спостерігається також остеопороз зі спонтанними переломами кісток, гіпертрихоз та гірсутизм; багряно-сині смуги розтягування шкіри стегон і живота. Досить часто захворювання сполучається з нефролітіазом та хронічним пієлонефритом.
28.7 Нецукровий діабет: визначення, причини розвитку, класифікація, клініко-морфологічні прояви.
Нецукрвий діабет – хвороба, пов’язана із ураженням задньої частки гіпофізу або гіпоталамусу, що призводить до зниження секреції антидіуретичного гормону (вазопресину), в результаті посилюється виділення сечі.
Хвороба виникає при пошкодженні задньої частки гіпофізу (пухлина, запалення, травма, ішемія). Поряд з ураженням задньої частки гіпофізу постійно спостерігаються зміни проміжного мозку.
Класифікація.
· Центральний (нейрогенний), при якому утворюється мало вазопресину.
· Нефрогений – нечутливість епітеліальних клітин дистальних відділів нефронів і збірних трубок до дії вазопресину (відсутність або мало V2 рецепторів)
У патогенезі основних проявів нецукрового діабету провідну роль відіграє зменшення факультативної реабсорбції води в нирках. Це призводить до поліурії (добовий діурез зростає до 25 л – сечовиснаження) і зневоднення. Останнє зумовлює спрагу (полідипсію). У декомпенсованому стані зменшується об’єм циркулюючої крові (гіповолемія) і падає артеріальний тиск, розвивається гіпоксія.
28.8 Хвороба Аддісона: визначення, етіологія, патогенез, морфологічні прояви,причини смерті.
Хвороба Аддісона або бронзова хвороба - це рідкісне захворювання, що виникає в результаті прогресуючого руйнування кори надниркових залоз. Симптоми недостатності кори надниркових залоз з'являються тільки після того, як сталася втрата 90% клітин кори.
Етіологія.
Захворювання обумовлене двостороннім ураженням переважно коркової речовини надниркових залоз та виключенням (акортицизм) або зменшенням (гіпоадренокортицизм) продукції гормонів залозами. Досить часто причиною бронзової хвороби бувають метастази пухлини в обидві залози, автоімунне ії пошкодження (первинна аддісонова хвороба), загальний амілоїдоз (епінефропатичний амілоїдоз), крововиливи, некроз у зв’язку з тромбозом судин, а також туберкульоз. В окремих випадках хвороба обумовлена порушенням в гіпоталамо-гіпофізарній системі (зниження секреції АКТГ або кортикотропін – рилізинг – фактора), або спадковими процесами.
Патогенез.
При аддісоновій хворобі спостерігається гіперпігментація шкіри (меланодермія) та слизових оболонок у зв’язку з гіперпродукцією АКТГ (через знижений рівень гормонів наднирників) та меланоцитстимулюючого гормону, атрофія міокарда, зменшення просвіту аорти та магістральних судин. Спостерігається також адаптивна гіперплазія клітин острівцевого апарату підшлункової залози (гіпоглікемія), атрофія слизової оболонки шлунка; поряд з названими змінами знаходять гіперплазію лімфоїдної тканини та вилочкової залози.
Морфологічні прояви.
Характер змін надниркових залоз залежить від причини захворювання. Первинний автоімунний тип ураження характеризується нерівномірним зморщенням залоз, які іноді досить важко знайти в принирковій жировій клітковині. При гістологічному дослідженні в корі наднирника серед опущенної сполучної тканини визначаються нечисленні залишкові кортикальні клітини, а також лімфоїдна інфільтрація різного ступеня вираженості, яка може поширюватися на прилеглу мозкову речовину, але вона при цьому не страждає. При туберкульозному і грибковому ураженні структура наднирників порушена внаслідок гранулематозного запалення, характерного для даних збудників. При метастатичному ураженні надниркові залози збільшені в розмірах, а їх нормальна структура істотно змінена інфільтративно зростаючої пухлиною.
Причини смерті.
Смерть при аддісоновій хворобі настає від гострої надниркової недостатності, кахексії (супраренальна кахексія) або серцево-судинної недостатністі.
28 тема, питання 9-16
9. Синдром Уотерхауза-Фридеріксона: визначення, етіологія, клініко-морфологічні прояви
Синдром Уотерхауза-Фридеріксона - це гостра недостатність кори надниркових залоз, яка виникає при генералізованому сепсисі і харакеризуються масивним крововиливом у ці залози.
ЕТІОЛОГІЯ: переважно Neisseria meningitidis, але його можуть спричиняти і інші мікроорганізми. Пичина крововиливу невідома; він може бути наслідком дисемінації бактерій у дрібні судини надниркових залоз, ДВЗ-синдрому, ендотоксин-індукованого васкуліту або інших форм васкуліту на зразок реакцій гіперчутливості.
ПРОЯВИ: - клінічні:
серцево-судинна і дихальна недостатність, тяжкий колапс і гіпотензія, нервове збудження, судоми, крововиливи
- морфологічні:
значні крововиливи і зморщення залоз; при гістологічному дослідженні - лише залишки збереженої структури кори
10. Тиреоїдит: визначення, етіологія, патогенез, морфологічна характеристика гострого, підгострого і хронічного тиреоїдитів. Тиреоїдит де Кервена. Тиреоїдит Ріделя.
Тиреоїдит - гетерогенна група захворювань, які характеризуються певним типом запалення щитоподібної залози.
За ЕТІОЛОГІЄЮ:
1. Інфекційні
2. Аутоімунні
3. Від дії фізичних факторів:
-радіаційні
-травматичні
4. Невідомої етіології:
- підгострий де Кервена
- фіброзний зоб ( Ріделя)
ГОСТРИЙ ТИРЕОЇДИТ
1. Гнійний (стафілококи, стрептококи, грамнегативні м/о)
2. Негнійний (радіаційні, травматичні)
МОРФОЛОГІЯ: характерна інфільтрація поліморфно-ядерними лейкоцитами; дистрофічні та некротичні зміни.
ПІДГОСТРИЙ ТИРЕОЇДИТ
1. Підгострий гранулематозний ( де Кервена)
ЕТІОЛОГІЯ: вірусна інфекція
МОРФОЛОГІЯ:
- щільна збільшена інтактна залоза
- руйнування тиреоїдних фолікулів
- екстравазація колоїду
- нейтрофільна інфільтрація, яка з часом замінюється на лімфоцитарну, плазмоцитарну і макрофагальну
2. Підгострий лімфоцитарний
ЕТІОЛОГІЯ: аутоімунна
МОРФОЛОГІЯ:
- нормальна щитоподібна залоза
- лімфоїдні інфільтрати
- гіперплазія зародкових центрів у паренхімі
ХРОНІЧНИЙ ТИРЕОЇДИТ
1. Тиреоїдит Хашімото ( дивись наступне питання)
2. Тиреоїдит Ріделя ( «Кам’яний зоб»)
ЕТІОЛОГІЯ: невідома; IgG-асоційоване захв.
МОРФОЛОГІЯ:
- поширений фіброз ЩЗ та прилеглих тканин шиї
- атрофія фолікулярного епітелію
11. Тиреоїдит Хашімото: визначення, етіологія, патоморфологія і наслідки.
Тиреоїдит Хашімото - хронічний лімфоцитарний тиреоїдит, який харакеризується поступовим розвитком недостатності ЩЗ внаслідок її автоімунного ушкодження.
ЕТІОЛОГІЯ: генетичний фактор - поліморфізм гена, асоційованого з цитотоксичними Т-лімфоцитами.
ПАТМОРФОЛОГІЯ: -ЩЗ збільшена;
- у паренхімі - мононуклеарні запальні інфільтрати
-атрофовані тиреоїдні фолікули
-вистелені клітинами Гіртлє (багато мітохондрій)
-збільшений об’єм інтерстиційної тканини
НАСЛІДКИ: пацієнти з тиреоїдитом Хашімото часто мають інші автоімунні захворювання і підвищений ризик розвитку В-клітинних неходжкінських лімфом.
12. Зоб (струма, воло): визначення, класифікація ( за макроскоповими змінами, гістологічними, функціональним станом). Причини, механізми розвитку, морфологічні прояви. Ендемічний і спорадничий зоб.
Зоб(струма) - патологічне збільшення ЩЗ, в основі якого лежить гіперплазія.
КЛАСИФІКАЦІЇ:
1. Макроскопічно: а) вузловий б) дифузний в) змішаний
2. Гістологічно: а) колоїдний б) паренхіматозний: макро-, мікро-, макро-мікрофолікулярна форма, проліферативна форма
3. За функц. станом: а) гіпотиреоїдний б) еутиреоїдний в) гіпертиреоїдний
ЕТІОЛОГІЯ:
1) аліментарний ( дефіцит йоду)
2) аутоімунний
3) фізіологічний
4) неясної етіології
5) вроджений; пов’язаний з ферментопатіями
НАЙЧАСТІШІ ФОРМИ, ЯКІ ЗУСТРІЧАЮТЬСЯ:
1. Вроджений: а) нодулярна/дифузна гіперплазія;
б) солідно-трабекулярна/макрофолікулярна будова
в) супроводжується гіпотиреозом
2. Ендемічний: а) збільшена залоза
б) щільна консистенція
в) вузлувата поверхня
г) кістозно-розтягнуті фолікули
д) заповнені оксифільним густим колоїдом
е) при ШИК-реакції- малиновий колір колоїда
3. Спорадничий: а) вузловий
б) макро/макромікроволікулярна будова
в) переважно еукатиреоїдний, хоча можливий гіпо-
4. Дифузний токсичний ( дивись нище)
13. Дифузний токсичний зоб ( хвороба Грейвса, Базедова). Визначення. Етіологія і патогенез. Морфологічна характеристика, вісцеральні прояви і наслідки.
Хвороба Грейвса - аутоімунне захворювання, яке є яскравим проявом гіпертиреоїдизму.
ЕТІОЛОГІЯ і ПАТОГЕНЕЗ: аутоімунізація: АТ проти ТТГ-рецептора, які зв’язуються з фолікулярними клітинами і стимулюють їх незалежно від дії тропних гормонів.
МОРФОЛОГІЯ: а) призматичний епітелій -> циліндричний
б) проліферація епітелію фолікулів з утворенням сосочків
в) вакуолізація колоїду
г) лімфоплазмоцитарна інфільтрація
ВІСЦЕРАЛЬНІ ПРОЯВИ:
1. Серце: а) гіпертрофія міокарду ЛШ б) тиреотоксичне серце в) дифузний проміжний склероз
2. Печінка: а) серозний набряк б)тиреотоксичний фіброз
3. ЦНС: дистрофічні зміни нерв кл у проміжному і ДМ
4. Збільшення тимусу
5. гіперплазія/атрофія кори надниркових залоз
СМЕРТЬ: Серцева недостатність;
виснаження;
гостра надниркова недостатність
14. Гіпотиреоїдизм. Кретинізм. Мікседема. Визначення, етіологія, морфологічна характеристика.
Гіпотиреоїдизм - патологічний стан, який виникає у людини при недостатності гормонів ЩЗ, внаслідок зниження її функціональності.
За ЕТІОЛОГІЄЮ: 1. Первинний ( патологія ЩЗ)
2. Вторинний (захв гіпоталамуса/гіпофіза):
-аутоімунний
-ятрогенний
-природжений
-при недостатності йоду
Клінічні прояви гіпотиреозу включать кретинізм і мікседему.
Кретинізм - поняття, яким позначають гіпотиреоз, який розвинувся в період новонародженості або в ранньому дитинстві.
За ЕТІОЛОГІЄЮ:
1. Ендемічний
2. Спорадничий
КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНІ ПРОЯВИ:
а) кісткові зміни ( карликовість, недорозвиненість постави, деформація черепа)
б) гіпоплазія і порушення функціі статевих залоз
в) порушення слуху та мови
г) порушення психіки
д) слабоумство різного ступеня
Мікседема - поняття, яким позначають гіпотиреоз у старших дітей і дорослих.
КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНІ ПРОЯВИ:
1. ЩЗ: а) ЩЗ не збільшена/трохи збільшена
б) гіпоплазія ЩЗ
в) ознаки автоімунного тиреоїдиту
2. Гіпоплазія кори надн залоз і статевих залоз
3. Гіпертрофія серця внаслідок слизового набряку та гідроперикарду
4.Дистрофічні процеси нервових клітин ( зниження інтелекту, скандована мова, депресія, психоз)
15. Пухлини щитоподібної залози (аденоми, рак). Класифікація, гістологічні прояви, патоморфологіяна характеристика.
|
ДОБРОЯКІСНІ |
ЗЛОЯКІСНІ |
|
Фолікулярна аденома |
Фолікулярна карцинома |
|
Солідна аденома |
Папілярна карцинома |
|
|
Медулярна карцинома |
|
Аденома і карцинома з клітин Ашкеназі-Гюртля ( В-клітин) |
|
|
|
Анапластична карцинома |
МОРФОЛОГІЯ:
1. Фолікулярна аденома: а) з А і В-клітин б) мікро-/макроволікулярні фолікули
2. Солідна аденома: а) з С-клітин б) великі клітини з світлою оксифільною цитоплазмою
3. Фолікулярна карцинома: а) з фолікулярної аденоми б) атипічні фолікулярні клітини в) клітини вростають в капсулу і стінки судин
4. Папілярна карцинома: а) сосочки б) матово-склисті ядра в) псамозні тільця г) лімфатична інфільтрація
5. Анапластична карцинома: а) високоанапластичні клітини
6. Медулярна карцинома: а) мультицентрична гіперплазія С-клітин б) відкладання амілоїду в стромі ( APUD-амілоїд)
16. Хвороби паращитоподібних залоз. Гіпер- та гіпопаратиреоз: визначення, причини, механізм розвитку, патологічна анатомія. Паратиреоїдна остеодистрофія.
Гіперпаратиреоз - синдром гіперфункції паращитоподібних залоз, морфологічним проявом якого є гіперплазія/аденома цих залоз.
1. Первинний
це АДЕНОМА залози, яка призводить до розвитку паратиреоїдної остеодистрофії
МОРФОЛОГІЯ: а) чітко відмежований вузол коричневого кольору
б) оточений тонкою фіброзною капсулою
в) складається з головних клітин
г) плеоморфні ядра клітин
2. Вторинний
виникає як реативне, компенсаторне явище у зв’язку з накопиченням вапна в організмі при первинному зруйнуванні кісток та хворобах нирок (ХНН)
МОРФОЛОГІЯ: а) гіперплазія паращитоподібних залоз
б) надмірна кількість головних клітин/прозорих клітин
в) зменшена кількість жирових клітин
Паратиреоїдна дистрофія ( фіброзна остеодистрофія)
а) порушення обміну Са і Р;
б) надмірною секрецією паратгормону аденомою залоз;
в) демінералізація кісток;
г) формування остеоїдної тканини;
д) глибока перебудова кісток
МОРФОЛОГІЯ: а) формування нових кісткових трабекул
б) зовн шар - стоншений
в) у КМ - надмірна кількість фіброзної тканини;
- крововиливи;
- кісти
Гіпопаратиреоз- синдром гіпофункції паращитоподібних залоз, який виникає в результаті автоімунізації і призводить до загибел залоз.
ПРИЧИНИ: а) хірургічне видалення
б) природжений
в) аутоімунний
МОРФОЛОГІЯ: а) атрофія і дистрофія клітин
б) осередки запальних інфільтратів
в) заміщення епітеліальних кл - жировими
Тема 28
17. Синдроми множинної ендокринної неоплазії (MEN-1 MEN-2 MEN-3): клініко-морфологічна характеристика.
Синдром множинної ендокринної неоплазії(МЕН) - це спадкове захворювання(успадковується за автосомно-домінантним типом), яке характеризується одночасним або послідовним виникненням новоутворень( як доброякісних так і злоякісних) у декількох ендокринних залозах. Загрозу для здоров’я хворих на МЕН становлять 3 обставини: гіперпродукція гормонів певною ендокринною залозою, прогресія злоякісної пухлини з метастатичним ураженням багатьох органів і компресія суміжних органів зростаючою пухлиною.Синдром поділяють на 3 типи: MEN-1 MEN-2 MEN-3.
MEN-1 або синдром Вермера характеризується пухлинами(аденоми та аденокарциноми) паращитоподібних залоз, гіпофіза та острівців підшлункової залози. Клінічно найчастіше проявляється – гіперпаратиреоз (80-95%) Головна причина смерті це ендокринна пухлина підшлункової залози, їх первинний прояв – метастази.
MEN-2 або синдром Сіппла характерне поєднання медулярного раку щитоподібної залози з феохромоцитомою та гіперпаратиреозом. Медулярный рак щитоподібної залози походить від парафолікулярних тиреоїдних С-клітин, що секретують кальцитонін. Спостерігається підвищення в сироватці крові рівня кальцитоніну.
MEN типу 2В (синдром Горліна, або МЕН-3) характеризуються поєднанням медулярного раку щитоподібної залози з мукозними невромами, інтестинальним гангліонейроматозом і неврологічними розладами. Нерідко в цих пацієнтів має місце агресивний перебіг захворювання.
18. Особливості формулювання клінічного і патологоанатомічного діагнозів при ендокринних захворюваннях.
Діагноз – коротке лікарське заключення (висновок) про патологічний стан, захворювання (травму) або причину смерті, оформлене відповідно до діючих стандартів і виражене в термінах, передбачених чинними класифікаціями та номенклатурою хвороб.
Патологоанатомічний діагноз формулюється за нозологічним і етіопатогенетичними принципами, розширено в патогенетичній послідовності, з виділенням таких рубрик:
– основне захворювання;
– ускладнення основного захворювання;
– супутні захворювання та їх ускладнення.
Тема 29
1. Патологія шийки матки: запальні, дисгормональні і передракові захворювання. Морфологічна характеристика, наслідки. Цервікальна ектопія( залозистий ендоцервікоз, псевдоерозія).
Захворювання шийки матки поділяються на:
- дисгормональні (ерозія і псевдоерозія шийки матки,проста лейкоплакія, ендоцервікоз, різні види поліпів);
- передракові захворювання шийки матки (дисплазія,аденоматоз, еритроплакія, лейкоплація з атипією клітин);
- запальні захворювання шийки матки (ендоцервіцит, цервіцит, поліпи).
Запальні
Цервіцит – це запалення шийки матки інфекційного та неінфекційного походження. Клінічно запалення може розташовуватися на вагінальної частини цервіксу - екзоцервіцит, або на слизовій цервікального каналу - ендоцервіцит. При дослідженні ендоцервіциту визначааються клітини циліндричного та багатошарового плоского епітелію без ознак атипії.
Поліпи слизової оболонки цервікального каналу утворюються з слизової оболонки зовнішнього вічка, середньої або верхньої третини ендоцервікса. Морфологічно розрізняють залозисті, залозисто-фіброзні й аденоматозні поліпи.
Дисгормональні
Ерозія(Цервікальна ектопія) — патологічний процес, що виникає внаслідок пошкодження і наступної десквамації багатошарового плоского епітелію шийки матки.
Псевдоерозія(ендоцервікоз) — доброякісний патологічний процес шийки матки, що виникає внаслідок розростання на поверхні ектоцервікса ектопічного циліндричного епітелію.
Передракові
Дисплазія - патологічний процес, при яких спостерігають гіперплазію, проліферацію, порушення диференціювання, дозрівання та відторгнення епітеліальних клітин шийки матки.
Аденоматоз шийки матки це процес, коли під покривним епітелієм піхвової частини розростаються залозоподібні утворення , вислані одним шаром кубічного епітелію.
Еритроплакія – це досить неоднорідна форма дискератозів. Зміни слизової шийки матки полягають у стоншенні та зроговінні епітелію.
Усі патологічні процеси при відсутності своєчасного лікування можуть призводити до винекнення раку.
2. Рак шийки матки. Фактори ризику, фонові захворювання і передракові зміни, гістологічні форми, метастазування, ускладнення і причини смерті.
Фактори ризику: венеричні захворювання, ранній початок статевого життя, часта зміна статевих партнерів, аборти, пологи.
Раку шийки метки передують передракові стани, такі як ендоцевікоз, дисплазія, аденоматоз.
Буває рак піхвової частини – росте екзофітно, рано виразковується.
Рік цервікального каналу – росте ендофітно в тк.
За гістологічною будовою: плоскоклітинний, залозистий, залозисто-плоскоклітинний з різними ступенями диференціювання.
Метастази виникають рано, розповсюджуються по лімф. шляхах у лімфовузли малого тазу та пахвинні. Потім виникають гематогенні метастази.
Ускладнення найчастіше виникають в органах сечовидільної системи
3. Запальні захворювання ендометрію та міометрію: клініко-морфологічна характеристика.
Ендометрит - це захворювання, яке викликається запальним процесом в поверхневому шарі ендометрія, внутрішньої слизової оболонки тіла матки. Як правило розвивається внаслідок попадання інфекціїї в порожнини матки, також після пологів,аборту .Ендометрит за перебігом буває гострий та хронічний.
Гострий ендометрит, при ньому ендометрій потовщений, покритий сіро-жовтою гнійною плівкою. Хронічний, стостер. катар слизової оболонки, ендометрій інфільтрований плазматичними і нейтрофільними кл. При тривалому перебігу ендометриту спостерігається атрофія залоз, фіброз строми і інфільтрація – виникає атрофічний ендометрит. Коли фіброзна тк. Здавлює простоки залоз, утворюються кісти - кістозний ендометрит. Коли в слиз. об.виникає гіперплазія – гіпертрофічний ендометрит.
Міометрит - це запалення м'язової тканини матки, яке зазвичай виникає як ускладнення ендометриту. За формою: 1.Гострий 2.Хронічний
За винекненням: 1. Інфекційний 2. Асептичний.
За характером запалення:
· Катаральний.
· 2. Гнійно-катаральний - виділення гною, слизу і крові;
· 3.Некротичний - коричневі виділення з фрагментами тканини і неприємним запахом;
· Гангренозний - виділення червоно-бурого кольору, з бульбашками і неприємним запахом.
4. Залозиста гіперплазія ендометрію. Визначення, класифікація, морфологічна характеристика, наслідки.
Залозиста гіперплазія ендометрію - доброякісна патологія слизової оболонки матки, яка характеризується прогресуванням клініко-морфологічних проявів від простої та комплексної гіперплазії до атипових передракових станів ендометрія, виникає внаслідок порушення гормонального балансу і надходження в організм надмірної к-сті естрогену або нестача прогестерону.
Види гіперплазії:
· Поліпи ендометрію;
· Залозиста гіперплазія ( кістозна, залозисто-кістозна, поліповидна)
· Атипова гіперплазія.
Ендометрій різко потовщений, з поліпозними виростами. Залози звивисті, видовжені. Розростання строми і гіперплазія її кл.
При залозистій гіперплазії наслідком може бути розвиток раку матки, тому її відносять до передракових станів.
5.Ендометріоз. Визначення,причини,морфологічна характеристика.
Ендометріоз- це наявність тканини ендометрію за межами матки.
Причини:
· Метастатична теорія: ендометріоз є результатом імплантації тканини ендометрію в нехарактерних для неї місцях . Розповсюдження ендометріозу з кровотоком і лімфою.
· Метапластична теорія: ендометрій може розвиватись із целомічного епітелію,з якого під час ембріогенезу розвиваються мюллерові протоки і в результаті ендометрій.
Морфологічна характеристика: утворення вузликів червоно-синього або жовто-коричневого кольору як на поверхні слизової і/або серозної оболонки в зоні ураження, так і під ними. При обширному ураженні крововиливи призводять до формування фіброзних зрощень між трубами,яєчниками та іншими структурами, а також до облітерації простору Дугласа. Яєчники можуть значно збільшуватися за рахунок великих кістозних утворень(3-5 см в діаметрі),заповнених коричневою рідиною,що утворюється в результаті крововиливів. Агресивні форми ендометріозу можуть інфільтрувати тканини, призводячи до фіброзу і формуванню зрощень. У вогнищах ендометріозу присутні зазвичай ендометріальні залози і строма,а також гранули гемосидерину.
6.Рак тіла матки(ендометрію). Фактори ризику,фонові захворювання і передракові зміни,гістологічні форми,метастазування, ускладнення і причини смерті.
Фактори ризику:
· вік старше 50 років
· порушення гормонального балансу(вміст естрогену)
· ожиріння
· цукровий діабет
· гіпертензія
· безпліддя
Фонові захворювання: гіперплазія ендометрію,атрофія ендометрію
Передракові зміни:
· гіперплазія
· поліпи ендометрію
За гістологічною будовою рак тіла матки являє собою аденокарциному,яка може бути високо,-помірно-, або низько диференційованою; недиференційований рак зустрічається рідко.
Метастази спостерігаються в лімфовузлах малого тазу,рідко зустрічаються гематогенні метастази.
Ускладнення та причини смерті: метастазування в легені,печінку,кістки та інші органи, ураження очеревини.
7. Пухлини міометрію. Класифікація, морфологічна характеристика.
Класифікація:
· лейоміоми
· лейоміосаркоми
Морфологічна характеристика:
Лейоміоми являються чітко окресленими,окремо розташованими округлими пухлинами сірувато-білого кольору і щільної консистенції, розмір яких варіює від дрібних до масивних утворень,що заповнюють всю порожнину малого тазу. За невеликим виключенням, лейоміоми розвиваються в міометрії тіла матки. Пухлини можуть локалізуватись в товщі міометрію,під ендометрієм або під серозною оболонкою матки. У великих пухлинах можуть бути ділянки розм’якшення жовто-коричневого або червоного кольору. Гістологічно лейомійома складається з гладком’язових клітин.
Лейоміосаркоми мобуть бути об’ємними,м’ясистої консистенції утворенням,що інвазує стінку матки, або поліповидним утворенням,що виступає в просвіт матки. Спостерігається ядерна атипія,високий мітотичний індекс,наявні вогнища некрозу.
8. Пухлини яєчників. Класифікація, морфологічна характеристика. Особливості раку яєчників.
Класифікація:
· доброякісні
· граничні
· злоякісні
або
· пухлини поверхневого епітелію і строми
a) серозні пухлини
b) муцинозні пухлини ендоцервікального та кишечного типу
c) ендометріоїдні пухлини
d) світлоклітинні пухлини
e) перехідно-клітинні пухлини
f) епітеліально-стромальні пухлини
· пухлини строми статевого тяжу
a) гранульозо-текаклітинні пухлини
b) фіброми
c) фібротекоми
d) текоми
e) пухлини з клітин Сертолі
f) пухлини з клітин Лейдіга
g) пухлини статевого тяжу з кільцевидними трубочками
h) гінандробластома
i) стероїдно-клітинні пухлини
· Герміногенні пухлини
a) тератома
b) дисгермінома
c) пухлина жовткового мішка
d) змішані
· Злоякісні пухлини
· Метастатичні пухлини поза яєчникового походження
a) товстокишечні,аппендикулярні пухлини
b) шлункові пухлини
c) пухлини молочної залози
Морфологічна характеристика: (Роббінсон)
Типова серозна пухлина має вигляд кістозного утворення, розташованого в тканині яєчника та що має фіброзовані стінки,на яких є сосочкові розростання епітелію,або вигляд виступаючих над поверхнею яєчника кіст. Доброякісні пухлини зазвичай мають гладку блискучу стінку без ознак потовщення епітелію або з невеликими сосочковими виростами. Значна частина граничних та злоякісних серозних пухлин росте на поверхні яєчників. Кістозні порожнини вистелені циліндричним епітелієм,який в доброякісних пухлинах має багато численні війки. Можуть виявлятися мікроскопічні сосочки. В граничних серозних пухлинах виявляється гілчаста сітка невеликих сосочків з фіброзною стромою,стратифікація епітелію і помірно виражена атипія ядер. Проліферація епітелію часто супроводжується утворенням мікроскопічних сосочків, в зв’язку з чим пухлину називають мікропапілярною карциномою. Велика кількість солідних та сосочкових пухлинних структур,неоднорідність пухлини і спаяність капсули з оточуючими тканинами або її вузлуватість є ознаками злоякісності утворення. Ці ознаки характерні для злоякісних пухлин високого ступеню,що відрізняються важким характером росту і інфільтрацією або повним потоншенням строми. Окремі пухлинні клітини карцином висого ступеню злоякісності характеризуються вираженою ядерною атипією,що включає виражений плеоморфізм,атипові фігури мітозу і багатоядерність.
При муцинозних пухлинах рідко бере участь поверхня яєчника і відбувається двостороннє ураження. Муцинозні пухлини зазвичай мають вигляд великих кістозних утворень. При мікроскопічному дослідженні ці пухлини є багатокамерні кістозні утворення, заповнені в'язким драглисті вмістом, багатим глікопротеїнами. При гістологічному дослідженні доброякісні муцинозні пухлини характеризуються наявністю вистилання з високих циліндричних епітеліальних клітин без війок з апікальнорозташованим муцином, нагадують епітелій цервікального каналу або кишечника. Особлива група, як правило, доброякісних або граничних муцинозних пухлин, що розвиваються в осередках ендометріозу і позначаються терміном «мюллерівська муцинозна цистаденома », своєю морфологією нагадує епітелій ендометрія або цервікального каналу. Інша, більш поширена група включає пухлини з железистоподібним або папілярним характером зростання з ознаками ядерної атипії і стратифікацією епітелію і з вигляду нагадує тубулярні або ворсинчасті аденоми кишечника. У цистаденокарциноми визначаються ділянки солідної будови, ознаки вираженої атипії епітеліальних клітин і їх псевдостратифікаціі, втрата залізистих структур і зони некрозу.
При макроскопічному дослідженні ендометріоїдні карциноми характеризуються наявністю солідних і кістозних ділянок.У 40% випадків вражені обидва яєчники. Таке двостороннє ураження зазвичай є ознакою поширення пухлини за межі статевих органів. Ці пухлини низького ступеня злоякісності характеризуються наявністю залозистих структур, що нагадують залози ендометрія.
Доброякісні і прикордонні світлоклітинні пухлини, а також світлоклітинні карциноми характеризуються наявністю великих епітеліальних клітин з добре вираженою світлою цитоплазмою, схожих з клітинами залоз гіперсекреторного гестаційного ендометрію. Світлоклітинні пухлини яєчників можуть мати переважно солідну або кістозну будову. У солідних пухлинах світлі клітини формують пласти або трубчасті структури. У кістозних варіантах пухлинні клітини вистилають порожнини кіст.
Цистаденофіброма характеризується більш вираженою проліферацією фіброзної строми, переважно під покриваючим яєчники циліндричним епітелієм. Ці доброякісні пухлини зазвичай мають невеликий розмір, багатокамерні, з наявністю простих сосочків, що відрізняються за структурою від складних розгалужених сосочків в звичайній цистаденомі. Кістозні порожнини можуть бути вистелені муцинозним, серозним, ендометріоїдним або перехідним (пухлина Бреннера) епітелієм. Граничні утворення з ознаками клітинної атипії і пухлини з ділянками аденокарциноми розвиваються нечасто, а метастазування спостерігається виключно рідко.
Пухлини Бреннера можуть бути солідними або кістозними, зазвичай односторонні, розмір варіює від невеликих утворень до масивних пухлин. В фіброзній стромі знаходяться гнізда епітеліальних клітин, що нагадують клітини епітелію сечовивідних шляхів, часто зі слизовими залозами в центральних відділах. Іноді строма представлена округлими фібробластами, що нагадують тека-клітини; такі пухлини можуть бути гормонально активними.
Зрілі тератоми зазвичай представлені однокамерними кістами, що містять волосся і сирний матеріал сального вигляду. На розрізі видна тонка стінка, вистелена сірувато-білим зморшкуватим епідермісом матового вигляду, іноді з ростом волосся. У стінці часто виявляються дентині кальцифікати. Під час гістологічного дослідження стінка кісти покрита багатошаровим плоским епітелієм з прилеглими сальними залозами, волосяними фолікулами і іншими придатками шкіри. У більшості спостережень можуть визначатися похідні інших зародкових листків, наприклад хрящ, кістку,тканину щитовидної залози і нервова тканина. Іноді зрілі тератоми локалізуються в стінці муцинозних цистаденом. У рідкісних випадках зріла тератома має вигляд солідного утворення і представлена скупченням різних тканин і органоїдних структур з зрілих незмінених клітин, які є похідними всіх трьох зародкових листків.
Незрілі тератоми- пухлини, як правило, великі, з гладкою зовнішньою поверхнею, мають солідну (або переважно солідну) будову. Визначаються зони некрозу і ділянки крововиливів. Можуть бути присутніми волосся, сальний матеріал, хрящ, кісткова тканина і кальцифікати. При мікроскопічному дослідженні виявляють незрілий нейроепітелій, а також хрящову,кісткову, м'язову та інші тканини.
Дисгерміноми яєчників зазвичай є односторонніми солідними пухлинами. Розмір їх варіює від ледь помітних вузликів до великих утворень, що заповнюють практично всю черевну порожнину. На розрізі дисгерміноми мають жовто-білий або сіро-рожевий колір, м'ясистий вигляд і часто м'яку консистенцію. При гістологічному дослідженні видно, що клітини ди сгерміноми формують пласти або тяжі, розділені невеликою кількістю фіброзної строми. В фіброзній стромі дисгерміноми визначаються інфільтрація зрілими лімфоцитами і рідкісні гранульоми. Іноді дрібні вузлики дисгерміноми виявляють в стінці зрілих кістозних тератом. І навпаки, дисгерміноми можуть містити дрібні зрілі кістозні тератоми.
Пухлини жовткового мішка- гістологічною ознакою цієї пухлини є наявність гломерулоподібних структур, представлених центрально розташованою судиною, оточеною герміногенними клітинами, і простором, вистеленим герміногенними клітинами (тільця Шиллера-Дюваля). У всіх пухлинах визначаються внутрішньоклітинні і позаклітинні включення гіаліну, при цьому деякі з них забарвлюються при імуногістохімічній реакції на а-фетопротеїн. За гістологічною будовою хоріокарциноми яєчників у яєчниках розвиваються агресивні пухлини, які до моменту постановки діагнозу вже мають гематогенні метастази в легені, печінку, кістки та інші внутрішні органи.
Гранульозоклітинні пухлини зазвичай є односторонніми і за розміром варіюють від мікроскопічних вогнищ до великих солідних і кістозних інкапсульованих утворень. Пухлини, володіють гормональною активністю, на розрізі мають жовтий колір через наявність ліпідів всередині клітин. Пухлини, що складаються тільки з тека-клітин (теком), являють собою солідні пухлини щільної консистенції. Гранульозоклітинний компонент таких пухлин різноманітний. Дрібні кубічні або полігональні клітини можуть рости у вигляді анастомозуючих тяжів, пластів або ланцюжків. В рідких випадках визначаються дрібні, окремо лежачі, фолікулоподібні структури, заповнені ацидофільним матеріалом і нагадують незрілі фолікули (тільця Колл-Екснера). Компонент теком складається зі скупчень або пластів кубічних або полігональних клітин. У деяких пухлинах гранульозні клітини або тека-клітини можуть бути округлими і мати добре виражену цитоплазму, що є характерною ознакою лютеїнізації.
Фіброми,текоми,фібротекоми- пухлини, що розвиваються зі строми яєчників і побудовані з фібробластів (фіброми) або великих веретеноподібних клітин з включеннями ліпідів (теком), зустрічаються відносно часто і складають 4% всіх пухлин яєчників. Багато пухлин містять обидва типи клітин, тому ці пухлини називають фібротекомами. Фіброми яєчників в 90% випадків є односторонніми і зазвичай являють собою солідні округлі або часточково інкапсульовані щільні утворення сіро-білого кольору, вкриті блискучою інтактною серозною оболонкою яєчника. При гістологічному дослідженні видно, що пухлини складаються з високо диференційованих фібробластів і мізерної волокнистої сполучної тканини. Можуть визначатися ділянки текаклітинного диференціювання.
Пухлини з клітин Лейдіга та Сертолі- пухлини зазвичай мають солідну структуру, а колір варіює від сіруватого до жовтувато-коричневого. При гістологічному дослідженні в високодиференційованих пухлинах виявляються канальці з клітин Сертолі або Лейдіга, оточені стромою.У проміжних формах визначаються обриси незрілих канальців і великі еозинофільні клітини Лейдіга. Низькодиференційовані пухлини характеризуються саркоматозним зростанням з безладним розташуванням тяжів епітеліальних клітин, клітини Лейдіга можуть бути відсутні.
Метастатичні пухлини - найчастіше в яєчники метастазують пухлини поверхневого епітелію - новоутворення матки, маткових труб, протилежної яєчника або тазової очеревини. Найчастішими пухлинами іншого походження, метастазуючими в яєчники, є карциноми молочної залози та ЖКТ, включаючи рак товстої кишки, шлунка, жовчних проток і підшлункової залози. У цю групу також входять рідкісні псевдоміксома очеревини, що розвивається з пухлин червоподібного відростка. Класичний варіант метастазів карциноми ЖКТ в яєчники називають пухлиною Крукенберга. Вона характеризується двостороннім ураженням у вигляді вузлів із продукуючих слиз перснеподібних атипових клітин.
Інші джерела:
Особливості: більшість новоутворень яєчників є не функціонуючими і викликають незначні симптоми, поки не досягнуть великих розмірів. Злоякісні пухлини до моменту постановки діагнозу зазвичай вже виходять за межі яєчників. Деякі з таких пухлин, головним чином епітеліальної природи, мають тенденцію до двостороннього ураження. (Роббінсон)
Може розвиватись як з нормальних компонентів яєчника,рудиментарних утворень його, а також ембріональних залишків. Переважна більшість злоякісних пухлин яєчників є наслідком малігнізації доброякісних епітеліальних серозних або муцинозних пухлин. Має вигляд горбистого вузла різних розмірів.( Струков)
9. Мастит. Визначення, класифікація, морфологічна характеристика,ускладнення, наслідки.
Мастит- запалення молочної залози.
Класифікація:
· гострий
· хронічний
Морфологічна характеристика:
Гострий мастит- локальне вогнище гострого запалення, дифузне запалення всієї молочної залози. Уражена тканина залози інфільтрована нейтрофілами,лейкоцитами, можуть бути вогнища некрозу.
Хронічний мастит: молочна залоза стає щільною, горбистою, часто утворюються вогнища із абсцедуванням. Спостерігається запальний процес і розростання грануляційної тканини.
Ускладнення: некроз, абсцес, сепсис, рак.
Наслідки: резекція залози
10. Фіброзно-кістозні захворювання грудних залоз (мастопатії). Класифікація, морфологічна характеристика. Дисплазії грудних залоз.
Класифікація:
· непроліферативна форма
a) фіброзна мастопатія
b) фіброзно-кістозна мастопатія
· проліферативна форма
a) аденоз(мазоплазія)
b) склерозуючи(фіброзуючий) аденоз
Морфологічна характеристика:
Непроліферативна форма: розростання щільної сполучної тканини з ділянками гіалінозу, в якій розташовані атрофічні часточки та кістозно-розширені протоки. Протоки та кісти вислані атрофічним або високим епітелієм,який утворює сосочкоподібні розростання. Така форма дисплазії може бути у вигляді поодинокого щільного вузла- це фіброзна мастопатія; або білуватого щільного вузла з кістами в ньому (фіброзно-кістозна мастопатія),частіше в одній грудній залозі.
Проліферативна форма характеризується розростанням епітелію і міоепітелію або співдружнім розростанням епітелію і сполучної тканини.
Мазоплазії властиве збільшення розмірів часточок у зв’язку з проліферацією епітелію залоз; при цьому зберігається будова часточок; в окремих місцях спостерігається проліферація не тільки епітелію,але і міоепітелію; в кінцевих відділах часточок з’являються окремі дрібні кісти та ділянки склерозу. Розростання протокового та часточкового епітелію призводить до утворення структур солідного, аденоматозного та кріброзного типу,одночасно розростається і сполучна тканина.
При склерозуючому аденозі переважає проліферація міоепітелію. Виникають фокуси,що побудовані міоепітеліальними клітинами та епітеліальними трубочками;пізніше приєднуються склероз і гіаліноз усієї залози.
До доброякісної дисплазії грудної залози відносять і гінекомастію.
1. Інфекція, інфекційний процес і інфекційна хвороба: визначення понять, загальна характеристика. Фактори інфекційного процесу.
Інфекція - це процес взаємодії макроорганізму і мікроорганізму, що проник в його тканини.
Інфекційний процес - це сукупність фізіологічних захисних і патологічних імунологічних реакцій, що відбуваються в макроорганізмі при проникненні в нього патогенних мікроорганізмів.
Інфекційна хвороба – хвороба, яка викликається інфекційними агентами (вірусами, бактеріями, грибами).
Фактори інфекційного процесу:
· збудник захворювання;
· механізми захисту макроорганізму;
· механізми проникнення збудника.
2. Визначення понять: «патогенність», «вірулентність», «інвазивність», «токсигенність», «інфікування», «персистенція», «латентна інфекція», «повільна інфекція». Біологічні і соціальні фактори в розвитку інфекційної хвороби.
Патогенність – це генетично детермінована здатність мікроорганізмів викликати захворювання. Складається з вірулентності, токсичності, інвазивності.
Вірулентність – міра патогенності, притаманна певному штаму збудників.
Інвазивність – властивість давати розповсюдження процесу.
Токсигенність – властивість утворювати різноманітні токсини.
Інфікування – потрапляння в організм інфекційного агенту, розвиток та
розмноження його в організмі.
Первистенція – хронічна особлива каталітична інфекція, яка характеризується довгим перебуванням мікробів в організмі.
Латентна інфекція – інфекція, що протікає приховано, без зовнішніх клінічних проявів.
Повільна інфекція – така інфекція, що розвивається протягом року або більш тривалого часу.
Біологічні фактори в розвитку інфекційної хвороби: присутність у воді, повітрі чи ґрунті патогенних мікроорганізмів, личинок і лялечок синантропних мух, яєць гельмінтів тощо, що можуть викликати масове розповсюдження захворювань у вигляді епідемій і пандемій. Соціальні: несприятливі соціально-економічні умови, епідемії інфекційних захворювань, венеричні захворювання, СНІД, наркоманія тощо.
3. Особливості інфекційних захворювань, їх відмінності від неінфекційної патології. Класифікація інфекційних хвороб за етіологією; за екологічним і біологічним принципами; за механізмом передачі; за перебігом. Поняття про екзогенну, ендогенну і внутрішньолікарняну інфекцію. Циклічні і ациклічні інфекції.
Інфекційні захворювання мають ряд загальних ознак:
· кожне захворювання має свого збудника;
· збудник має свої вхідні ворота;
· для інфекційних захворювань характерна поява первинного афекта;
· інфекція з первинного вогнища розповсюджується лімфогенним, гематогенним, інтраканалікулярним, периневральним та контактним шляхом;
· для кожного інфекційного захворювання характерні певні зміни місцевого характеру; для інфекційного захворювання характерний ряд загальних змін (висипання на шкірі, васкуліти, гіперпластичні зміни в селезінці, лімфовузлах та ін.);
· інфекційні захворювання часто протікають циклічно.
Класифікація інфекційних хвороб:
1) за етіологією:
· вірусні інфекції;
· рикетсіози;
· бактеріальні інфекції;
· грибкові;
· протозойні;
· паразитарні.
2) за екологічним принципом:
· ендемічні;
· тропічні тощо.
3) за біологічним принципом:
· антропонози;
· антропозоонози;
· біоценози.
4) за механізмом передачі:
· кишкові інфекції;
· інфекції дихальних шляхів;
· «кров’яні інфекції»;
· інфекції зовнішніх покривів;
· змішані інфекції.
5) за перебігом:
· гострі;
· хронічні;
· латентні;
· повільні.
Екзогенні інфекції - виникають і розвиваються внаслідок проникнення в організм людини патогенних мікроорганізмів з довкілля разом з їжею, водою, а також з повітря, грунту, виділень хворих людей, рековалесцентів та мікробоносіїв.
Ендогенні інфекції - виникають внаслідок активації або проникнення умовно-патогенних мікроорганізмів нормальної мікрофлори з нестерильних порожнин людського тіла у внутрішнє середовище організму.
Внутрішньолікарняна інфекція – це будь-яке клінічно виражене захворювання мікробної етіології, яке вражає хворого під час госпіталізації або відвідування лікувальних установ, а також медперсонал в процесі його професійної діяльності, незалежно від того, виявляються чи не виявляються симптоми цього захворювання під час знаходження даних осіб в лікувальному закладі (до 3-х днів після виписки зі стаціонару).
Циклічні інфекції – такі, що мають послідовний розвиток з певною тривалістю обов'язкових періодів: інкубаційного, продромального, повного розвитку або розпалу хвороби і періоду одужання (реконвалесценції).
Ациклічні інфекції - інфекції, що мають різний механізм проникнення в клітину, викликають різну клінічну картину захворювання.
4. Механізми і шляхи передачі збудників інфекційних хвороб. Вхідні ворота, їх значення для перебігу інфекційних хвороб. Морфологічні зміни у вхідних воротах.
Механізми передачі інфекції:
· фекально-оральний;
· аспіраційний;
· трансмісивний;
· контактний;
· вертикальний;
· гемоконтактний.
Шляхи передачі інфекції:
· повітряно-крапельний;
· повітряно-пиловий;
· контактно-побутовий;
· інокуляція;
· контамінація;
· водний;
· харчовий;
· статевий;
· трансплацентарний;
· гемоконтактний.
Ворота інфекції – місце, через яке збудник потрапляє в організм, на місці розвивається септичне вогнище і відбувається інтенсивне розмноження збудника. Морфологічні зміни. Септична рана має в’ялі краї з синюшним відтінком грануляції, вкрита гноєм або брудно-сірим нальотом, краї рани почервонілі і набряклі. Матка (при післяродовому сепсисі) – збільшена, заповнена гноєм чи різною кількістю різного ексудату, її стінка потовщена, набрякла, в’яла, слизова оболонка некротизована, матова з крововиливами, маткові зв’язки набряклі. У септичний комплекс входить запалення лімфатичних, кровоносних судин і регіональних лімфовузлів. Запалення судин має вигляд червоних смуг, що відходять від вогнища.
5. Первинний афект і первинний інфекційний комплекс: морфологічна характеристика. Шляхи поширення і дисемінації інфекційних агентів із первинного комплексу.
Первинний афект - клінічний симптом, який означає наявність обмеженого запального процесу у місці первинного проникнення збудника інфекційної хвороби.
Первинний інфекційний комплекс:
· первинний афект;
· лімфангіт;
· регіонарний лімфаденіт.
Шляхи поширення інфекції з первинного комплексу:
· лімфогенний;
· гематогенний;
· контактний;
· бронхогенний.
6. Обов’язкові етапи взаємодії інфікуючого мікроорганізму з макроорганізмом. Варіанти місцевих і загальних реакцій при інфекціях і інфекційних хворобах.
Етапи взаємодії інфікуючого мікроорганізму з макроорганізмом:
· початковий етап: подолання природних бар'єрів організму господаря;
· адгезія і колонізація збудником відкритих порожнин організму;
· інтенсивний синтез бактеріальних токсинів, що володіють прямою чи опосередкованою цитопатогенною дією на клітинні структури різних органів і тканин.
Місцеві зміни при інфекціях являють собою вогнище запалення і залежать від характеру інфекції, воріт інфекції, способу зараження. При дифтерії зіва: фібринозне запалення в мигдалинах, при грипі: запальні зміни в бронхах, при дизентерії: запалення в товстій кишці.
Загальні зміни при інфекціях:
· шкірні висипання;
· васкуліти;
· гіперпластичнц процеси в лімфатичних вузлах, селезінці, кістковому мозку;
· запальні процеси в інтерстиціальній тканині;
· дистрофічні зміни в паренхіматозних органах.
7. Тканинні зміни при інфекціях: пошкодження (дистрофії, некроз), неспецифічне і специфічне запалення, внутрішньоклітинні включення, формування гігантських клітин.
· Ушкодження клітини (альтерація) - це типовий патологічний процес, основу якого складають порушення внутрішньоклітинного гомеостазу, що приводять до порушення структурної цілісності клітини і її функціональних здатностей.
· Дистрофії – це група патологічних процесів, що виникають внаслідок кількісних і якісних змін хімічного складу та фізико-хімічних властивостей клітин і тканин і є морфологічним проявом порушень обміну речовин у клітинах і тканинах і реєструються при всіх незаразних, інфекційних і паразитарних хворобах.
· Некроз – це змертвіння окремих клітин, ділянок тканин, органу або частин тіла в живому організмі.
· Запалення може бути:
- неспецифічним, яке розвивається за типом альтеративного, ексудативного та проліферативного запалення за загальними механізмами розвитку;
- специфічним, яке розвивається як проліферативне гранульоматозне запалення і гранульоми мають специфічну для певного збудника інфекційного захворювання морфологію. До таких запалень можна віднести патологічні процеси при туберкульозі, сапі, актиномікозі і при деяких інших інфекціях.
· Тільця-включення – особливі утворення, що з’являються при багатьох інфекціях в клітинах (в ядрі чи цитоплазмі) різних органів та тканин.
Цитоплазматичні включення: при віспі (тільця Гварнієрі), сказі (тільця Бабеша-Негрі), грипі, парагрипі, чумі великої рогатої худоби.
Ядерні включення: при ринотрахеїті великої рогатої худоби, ларинготрахеїті птахів, аденовірусній інфекції, герпесвірусній інфекції (тільця Каудрі), ящурі.
· Гігантські клітини формуються при злитті окремих клітин чи їх елементів.
8. Патоморфоз інфекційних захворювань.
Патоморфоз інфекційних захворювань в Україні:
· Стійка тенденція до зростання інфекційних захворювань.
· Неухильне зростання вірусних інфекцій.
· Зростання захворюваності та смертності від туберкульозу.
· Зростання захворюваності на сифіліс.
· Зростання захворюваності дитячими інфекціями.
· Зростання внутрішньолікарняних інфекцій (гепатитів В, С; ВІЛ-інфекції, кишкових інфекцій та ін.).
· Зростання інфекцій, що викликаються мало- і слабовірулентними збудниками.
· Зростання лікарської стійкості мікроорганізмів.
· "Реверсія" деяких інфекційних хвороб (повернення до класичних форм і проявів) - наприклад, туберкульозу.
9. Черевний тиф.Визначення,етіологія, епідеміологія, патогенез, паталогічна анатомія, ускладнення, причини смерті.
Черевний тиф – це гостре інфекційне захворювання із групи кишкових, типовий антропоноз, який спричиняється Salmonella typhi. Джерелом зараження є хвора людина або бацилоносій, у виділеннях якого (кал, сеча, піт) знаходяться мікроби. Зараження здійснюється парентерально. Інкубаційний період 10-14 днів. У нижньому відділі тонкої кишки бактерії розмножуються, виділяють ендотоксини. Із кишки по лімфатичних шляхах вони поступають у пеєрові бляшки і солітарні фолікули, а потім у регіонарні ЛВ(лімфатичні вузли). Здолавши лімф. бар’эр, збудник потрапляє у кров. Розвивається бактеріємія (на першому тижні збудника можна виділити із крові). Починаючи з другого тижня збудник починає виділятися з потом, сечею, калом, жовчю. В жовчних шляхах збудник знаходить найсприятливіші умови і активно розмножується. Потім активно виділяється в просвіт тонкої кишки і викликає гіперергічну рекацію. Доведений цитолітичний ефект сальмонел у відношенні мікроворсинок кишкового епітелію.
Паталогічна анатомія. Зміни поділяються на місцеві та загальні. Місцеві виникають у слизовій оболонці та групових лімфатичних і солітарних фолікулах кишечника. Найбільш характерні зміни розвиваються в пейєрових бляшках клубової кишки (ілеотиф). Ці зміни проходять 5 стадій: мозкоподібного набухання, некрозу, утворення виразок, чистих виразок і загоювання. В стадії мозкоподібного набух.: збільш. Групові фолікули, виступають над слизовою, на ії поверїні утв. борозни і звивини. На розтині вони сіро червоні, соковиті. В стадії некрозу: відбув некроз черевнотифозних гранульом, який почин. в поверхневих шарах групових фолікулів і поступово заглиб. Навколо некрот. мас виникає демаркаційне запалення. Некротизована тканина забарвлюється в зеленуватий колір. Перехід у стадію утв. виразок пов’язаний із секвестрацією та відторгненням некротичних мас. В стадії чистих виразок, останні розміщуються вздовж кишки, краї рівні, незначно закруглені, дно чисте, утворене м’язовим шаром, рідше- серозною оболнкою. Стадія загоювання виразок заверш. утворенням на їх місці рубців, лімфатична тканина кишки частково або повністю відновлюється. Загальні зміни характерні тільки для черевного тифу: черевнотифозний висип(з’явл. на 7-11 день) , утворення черевнотифозних гранульом у різних органах. Зміни які можуть бути як при черевному тифі так і при інших захв.: гіперпластичні зміни в органах лімфатичної системи і дистрофічні зміни в паренхімат. органах.
Ускладнення: кишечні: кровотеча і перфорація виразки. Позакишкові: пневмонія, перитоніт, гнійний перихондрит гортані, воскоподібні некрози прямих м’язів живота, остеомієліт, в/м абсецси.
Смерть: найчастіше настає від ускладнень.
10. Сальмонельоз. Визначення, етіологія, епідеміологія, патогенез, клініко-морфологічна класифікація, патологічна анатомія, ускладнення.
Сальмонельози – кишкові інфекції, зумовлені сальмонелами; відносяться до антропозоонозів і зустрічаються як у людини, так і у багатьох тварин.
Етіологія, епідеміологія і патогенез: для людини має значення Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis, Salmonella cholerae suis. Збудник передається аліментарним шляхом. Джерело зараження – хворі люди, носії, м’ясо худоби і птахів при недотриманні правил забою і збереження, курячі яйця. Патогенез залежить від особливостей збудника, кількості ендотоксина, який звільняється при руйнуванні сальмонел в кишках і який має пірогенну, цитотоксичну і вазопаралітичну дію. В одних випадках розвив. гострий гастроентерит, різке судинне порушення, колапс, в інших – сальмонельоз подібний черевному тифу.
Паталогічна анатомія. Є три форми сальмонельозу: інтестинальна, септична, черевнотифозна. Інтестинальна форма розвивається в основному при харчовому отруєнні. Для неї характерна картина найгострішого гастроентериту, який призводить до різкого зневоднення організму. Захворювання схоже з холерою. Септична форма характериз. незначними змінами в тонкій кишці (гіперемія, набряк, гіперплазія лімфатичного апарата) та гематогенною генералізацією збудника з утворенням у багатьох органах метастатичних гнійників. Черевнотифозна форма (паратифи А і В) нагадує черевний тиф і викликається Salmonella paratyphi A i Salmonella schotmulleri. В кишках, лімфатичних вузлах, селезінці розвиваються зміни, подібні до змін при черевному тифі, але слабше виражені. Тому кишкові ускладнення зустрчаються рідко.
Ускладнення: токсико-інфекційний шок, гнійні ускладнення, дисбактеріози при неадекватному лікуванні хворого.
11. Дизентерія. Визначення, етіологія, епідеміологія, патогенез, паталогічна анатомія, ускладнення, причини смерті.
Дизентерія – гостре кишкове інфекційне захворювання з переважним ураженням товстої кишки і явищами інтоксикації.
Етіологія: шигели з частою зміною їх видів.
Епідеміологія. Шлях зараження – фекально-оральний. Інкубаційний період до 3 діб.
Патогенез. Місцем життєдільності та розмноження шигел є епітелій слизової оболонки товстої кишки, де вони недоступні для лейкоцитів, антитіл, антибіотиків. Цитопатична дія шигел призводить до деструкції та десквамації клітин епітелію, розвитку десквамативного катару в початковій стадії захв. Звивільненням ентеротоксину при загибелі епітелію здійснюється його вазонейропаралітична дія. Всі ці зміни посилюють ексудацію і визначають заміну катару фібринозним запаленням і розвитком виразок при відторгненні фібринозних плівок і некротичних мас.
Паталогічна анатомія. При дизентерії зміни можуть бути місцевого та загального характеру. Місцеві зміни розвиваються головним чином в прямій и сигмоподібній кишках. Виникає коліт з 4 стадіями розвитку: катарального коліту, фібринозного коліту, утворення виразок і загоювання виразок. Стадія катарального коліту: триває 2-3 дні, х-ся гіперемією та набуханням слизової кишки, в якій зустрічаються поверхневі ділянки некрозу і крововиливи. Просвіт кишки звужений. Виявляється злущення епітелію, лейкоцитарні інфільтрати в стромі. В стадії фібринозного коліту (триває 5-10 днів) на вершині складок і між ними виявляється фібринозна плівка коричнево-зеленого кольору. Стінка кишки потовщена, порожнина різко звужена. При мікроскопії видно некроз слозової оболонки різної глибини, некротичні маси пронизані нитками фібрину. Дистрофічні та некротичні зміни в підслизовому та міжм’язовому нервових сплетіннях. Стадія утворення виразок спостерігається на 10-12 день хвороби. Вони виникають у прямій та сигмовидній кишках, мають неправильні контури та різну глибину. Стадія загоювання виразок х-ся процесами регенерації та продовжується на протязі 3-4 тижнів хвороби. Дефекти заповнюються грануляційною тканиною. При незначних пошкодженнях регенерація може бути повною, а при глибоких утв. рубці. В регіонарних ЛВ виникає запалення з явищами мієлодної метаплазії. Загальні зміни: в селезінці – гіперплазія лімфоїдних клітин, вона дещо збільшується. В серці та печінці спостерігається жирова дистрофія. В нирках не рідко спостерігається некроз канальців. Частво виникає порушення мінерального обміну.
Ускладнення: перфорація виразок, парапроктит, перитоніт, флегмона кишки, внутрішньокишкові кровотечі, рубцеві стенози, бронхопневмонії, пієліт та пієлонефрит, токсичні артрити, амілоїдоз, виснаження.
Смерть хворих настає від ускладнень.
12. Амебіаз. Визначення, етіологія, епідеміологія, патогенез, патологічна анатомія, ускладнення.Диференціальна діагностика змін в кишківнику при дизентерії та амебіазі.
Амебіаз – протозойна хвороба, яка супроводжується виразковим ураженням товстої кишки та утворенням абсцесів у печінці, легенях, ГМ та інших органах, х-ся схильністю до затяжного й хронічного перебігу.
Етіологія: збудник амебіазу – Entamoeba histolytica. Життєвий цикл збудника включає в себе 2 стадії – вегетативну та цистну. У вегетативній стадії E. Histolytica існує у 4 формах : тканинній, великій вегетативній, просвітній та передцистній.
Епідеміологія. Джерелом зараження є люди з безсимптомним амебіазом, а також реконвалесценти гострого кишкового амебіазу, хворі хронічним рецидивуючим амедіазом у стадії ремісії. Механізм зараження - фекально-оральний. Фактори передачі: вода, продукти які не піддаються термічній обробці, мухи, таргани. Сприйнятливість невисока, хворіють усі вікові групи наслення.
Патогенез. Зараження відбувається при проковтуванні цист E. Histolytica. У тонкій кишці з кожної цисти виходить 4 метацистних амеби, з яких утворюються вегетативні форми амеб. Розвитку хвороби сприяють дисбактеріоз, дефіцит харчового білка, травми, переохолодження, інтоксикації. Після проникнення просвітної форми в крипти слизової оболнки сліпої і висхідної частини товстої кишки вони розмножуються і перетворюються в тканинні. Проникнення в стінку кишки забезпечується ферментами амеб. У кишечнику вібувається цитоліз епітелію і некроз тканин з утворенням виразок. У випадках ураження дистальних відділів товстої кишки може відбуватися поширення процесу на шкіру промежини, статевих органів.
Паталогічна анатомія. Патоморфологічні зміни х-ся виникненням у підслизовій основі та м’язовому шарі кінцевого відділу тонкої або початкового відділу товстої кишки ділянок некрозу, на основі яких утворюються характерні виразки. Діаметр їх коливається від декількох міліметрів до 2-2,5 см. Виразки нагадують перевернуті лійки – краї підриті і нависають над дном. У разі тяжкого і тривалого перебігу виразки можуть зливатись, утворюючи великі дефекти з краями неправильної форми.
Ускладнення: Перфорація виразок, перитоніт, кишкова кровотеча, рубцевий стеноз кишки. При гематогенному поширені збудника можливе утв. абсцесів у різних органах (ГМ, печінка, легені, селезінка, нирки).
13. Ієрсиніоз. Визначення, етіологія, епідеміологія, патогенез, патологічна анатомія, ускладнення, причини смерті.
Ієрсиніоз – гостре інфекційне зоонозне захворювання, яке характеризується ураженням шлунка та кишечника зі схильністю до генерелізації процесу і ураженням різних органів
Етіологія – Yersenia enterocolitica
Епідеміологія – існує природній резервуар (гризуни, кішки, собаки, свині, велика й мала рогата худоба). Джерелом захворювання можуть бути хворі та носії. Шлях зараження аліментарний через заражені овочі, фрукти, м’ясо, молоко.
Патогенез – хвороба протікає у декілька фаз:
1. Ентерит – після зараження інфекція долає шлунковий бар’єр, проникає в слизову оболонку тонкої кишки.
2. Мезентеріальний лімфаденіт – лімфогенно проникають в мезентеріальні лімфовузли.
3. Дисемінація інфекції – прорив інфекції з лімфатичної системи в кров.
Паталогічна анатомія – виділяють три форми:
1. Абдомінальну – домінує термінальний катаральний ентерит, слизова оболонка термінального відділу клубової кишки набрякла, просвіт кишки звужений, в ділянці гіперплазованих групових лімфоїдних фолікулів наявні круглі виразки. Інфільтрація всіх шарів нейтрофілами, мононуклеарними клітинами, еозинофілами, плазматичними клітинами. На дні виразок знаходять ієрсинії. Імунокомплексні ураження судин.
Лімфатичні вузли збільшені, спаяні в пакети
Печінка збільшена, наявна дистрофія
Селезінка збільшена.
2. Апендикулярна – в стінці червоподібного відростка знаходять інфільтрацію поліморфоядерними лейкоцитами, еозинофілами, гістіоцитами, інколи наявні ієрсиніозні гранульоми.
3. Септична – перебігає за симптомами септицемії, у 50% закінчується смертю.
Ускладнення – перфорація виразок кишки, перетоніт, жовтяниця, пневмонія, поліартрит, міокардит.
Смерть спостерігається при септичній формі.
14. Вірусний, кампілобактерний, стафілококовий, кандидозний та колі- ентерити. Патологічна анатомія, ускладнення.
Кампілобактеріальний ентероколіт
C.jejuni є найчастішим бактеріальним збудником кишкових інфекцій в розвинених країнах і однією з основних причин так званої діареї мандрівників. Більшість випадків викликані вживанням в їжу неправильно приготованого м'яса курки, але причиною захворювання також може
бути вживання непастеризованого молока або зараженої води.
Патогенез. Патогенез капілобактерного ентероколіту вивчений не до кінця, проте встановлені основні фактори вірулентності цієї бактерії: рухливість,адгезія, вироблення токсину і інвазія. Рухливість
С. jejuni забезпечує джгутик. Він, в свою чергу, сприяє адгезії і колонізації мікроорганізмів, що необхідно для інвазії в слизову оболонку.
Деякі штами С. jejuni виділяють холероподібний ентеротоксин і цитотоксини, які пошкоджують епітелій.
Дизентерієподібная форма захворювання зазвичай розвивається при зараженні деякими ентероінвазівнимі штамами С. jejuni. Тифоподібна форма виникає, коли бактерії проліферують у власній пластинці слизової оболонки і лімфатичних вузлах брижі.
Інфікування С. jejuni може привести до реактивному артриту, головним чином у пацієнтів з гаплотипом HLA-B27. Інші позакишкові ускладнення,
включаючи вузлувату еритему і синдром Гієна-Барре, виникають внаслідок аутоімунного запалення периферичних нервів і не пов'язані з системою HLA
У патогенезі синдрому Гієна-Барре певну роль може грати феномен молекулярної мімікрії: антитіла до ліпополісахаридом С. jejuni перехресно реагують з ганглиозидов периферичної та центральної нервової системи. Крім того, у 15-50% осіб з синдромом Гієна-Барре в посівах калу відзначається зростання С. jejuni або поява циркулюючих антитіл до неї [63]. На щастя, синдром Гієна-Барре розвивається менш ніж у 0,1% осіб, інфікованих С. jejuni.
Морфологчна картина хвороби не специфічна і представлена гострим активним поверхневим колітом,який спостерігається при багатьох формах інфекційного коліту. Відзначаються виражена інфільтрація власної пластинки слизової оболонки кишки нейтрофілами, а так само багато чисельні внутрішньоепітеліальні нейтрофіли, особливо в поверніть відділах слизової оболонки.Можливий криптит і криптоабсцесси.Будова крипт не порушена
Колієнтерит.Кішкова палочка (Е. coli) ввідносять до грамнегативних бактерій, які наявні в ШКТ у нормі. Ентеротоксигенні Е. coli (ЕТЕС) є основною причиною діареї мандрівників, передається через заражені продукти харчування або воду.Інфекція широко зустрічається в країнах,що розвиваються,при цьому хвороба гостріше всього протікає у дітей до 2 років. ЕТЕС виділяє термолабільний токсин і термостабільний токсин, який індукують секрецію хлору і води,інгібують всмоктування рідини в кишці. Як і при холері, гістологічні зміни при інфекції ЕТЕС мінімальні. Симптомами також незапальна секреторна діарея, дегідратація і шок (у тяжких випадках).Энтерогеморагічні Е. coli.Викликають симптоми і морфологічні прояви як і при S. Dysenteriae,також кроваву діарею та гемолітико-уремічний синдром.Ентероінвазивні Е. coli EIEC не виділяють токсини, які пророкують в епітеліальних клітини, що приводить до появи неспецифічних ознак активного коліту. Ентероагрегативні Е. coli ЕАЕС - гістологічні зміни при цій інфекції мінімальні, характерні пошкодження визначаються лише при електронних мікроскопії.
Родина вірусів Parvoviridae викликає гастроентерит у людей.
ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ.В залежості від характеру запальної реакції ентерит буває катаральним, фібринозним, гнійним, некротично-виразковим.
При катаральноиу ентериті, який зустрічається найчастіше, слизова оболонка кишки набрякла, стає повнокрівною, покрита серозним, серозно-слизовим, або серозно-гнійним ексудатом. Набряк і слизова інфільтрація охоплюють так і підслизовий шар. При цьому відбувається дистрофія і десквамація епітелію, особливо на верхівках ворсин(катаральний десквамативний ентерит), гіперплазія келихоподібних клітин, дрібні ерозії і крововиливи.
При фібринозному етериті, слизова оболонка некротизована і пронизана фібринозним ексудатом, внаслідок чого на її поверхні з’являються сірі або сіро-коричневі плівки. В залежності від глибини некрозу запалення може бути крупозним або дифтеричним, при якому після відриву фібринозних плівок утворюються глибокі виразки.
Гнійний ентерит характеризується прососочуванням стінки кишки гноєм(флегмонозний ентерит) або утворенням гноячків, особливо на місці лімфоїдних фолікулів(апостематозний ентерит).
При некротично-виразковому ентериті деструктивні процеси стосуються частіше групових та солітарних фолікулів кишки, що спостерігаються при черевному тифі, або ж охоплюють слизову оболонку без зв’язку з лімфатичним апаратом кишки. При цьому некроз і виразкування приймають розповсюджений (сепсис, грип) або осередковий(вузликовий періартеріїт, алергічний васкуліт) характер.
При гострому ентериті, незалежно від типу запальних змін, спостерігається гіперплазія та ретикуломакрофагальна трансформація лімфатичного апарату кишки. В мезентеріальних лімфатичних вузлах спостерігаються реактивні процеси у вигляді гіперплазії лімфоїдних елементів плазмцитарної та ретикуломакрофагальної їх трансформації,а нерідко і запалення.
До ускладень гострого ентериту відносять кровотечі, перфорацію стінки кишки з розвитком перитоніту, збезводнення і демінералізацію. Також гострий ентерит може переходити в хронічний.
15. Сепсис. Визначення. Особливості сепсису, що відрізняють його від інших інфекційних захворювань.
Сепсис – загальне інфекційне захворювання, яке виникає в зв’язку з існуванням в організмі осередку інфекції і має ряд відмінностей від інших інфекційних хвороб. Особливості сепсису:
1)Етіолгічні особливості сепсису полягають в тому, що його можуть викликати найрізноманітніщі збудники – стафілокок, стрептокок, пневмокок, менінгокок, синьогнійна паличка, гриби ті інщі інфекти(крім вірусів). Таким чином, сепсис є поліетіологічним захворюванням.
2)В епідеміологічному відношенні сепсис не заразна хвороба, він не відтворюється в експерименті.
3)Клінічна своєрідність сепсису як інфекційного захворювання в тому, що незалежно від характеру збудника прояви хвороби залишаються трафаретними, вони обумовлені генералізацією інфекційного процесу і неадекватною реакцією організму на інфект. В перебігу хвороби відсутня циклічність, характерна для багатьох інфекційних хвороб. Сепсис не має певних термінів інкубації. Йому притаманні різні терміни перебігу – від кількох днів до кількох місяців і навіть років, у зв’язку з чим виділяють найгостріший, гострий, підгострий і хронічний сепсис.
4)Імунологічна особливість сепсису полягає в тому, що імунітет при ньому не виробляється, організм в умовах підвищеної реактивної готовності відповідає на інфект неадекватно, переважають гіперергічні реакції.
5)Патологоанатомічні особливості сепсису полягають в тому, що місцеві і загальні зміни при ньому не мають будь-яких специфічних рис, у той час як при інших інфекціях ці зміни характерні.
16. Етіологія, патогенез, місцеві і загальні зміни при сепсисі. Класифікація сепсису.
ПАТОГЕНЕЗ. Для виникнення захворювання необхідна бактеріємія. Сепсис розглядається як ососблива форма взаємодії міро- і макроорганізму; при цьому впливові інфекту і реакції організму надається однакове значення. Гіперергічна реакція організму на збудника, відсутність імунітету пояснюють генералізацію інфекції, ациклічний перебіг сепсису, перевагу загальної реакції і втрату здатності локалізувати інфекцію.
ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ. При сепсисі розрізняють місцеві і загальні зміни. Місцеві розвиваються в осередку проникнення збудника (вхідні ворота) або на певній відстані від нього. Утворюється септичний осередок, який являє собою фокус гнійного запалення (деколи септичний осередок відсутній). З септичного осередку інфекція швидко розповсюджується по лімфатичних і кровоносних судинах. Розповсюдження інфекції по лімфатичній системі супроводжується розвитком лімфангіту, лімфотромбозу й лімфаденіту, а розповсюдження її по кровоносній системі(по венах) – призводить до розвитку флебіту та тромбофлебіту. Нерідко виникає гнійний тромбофлебіт, що призводить до розплавлення тромбу і тромбобактеріальної емболії. Загальні зміни мають характер дистрофічних, запальних та гіперпластичних процесів. Дистрофічні зміни розвиваються в паренхіматозних органа(печінка, нирки, міокард, м’язи, ЦНС) і проявляються різними видами дистрофії і некробіозом, що нерідко завершується некрозом.
Запальі зміни представлені проміжними (інтерстиціальними) процесами (проміжний септичний нефрит, гепатит, міокадит).В клапанах серця може виникати гострий поліпозно-виразковий ендокадит з розплавленням тканини і відривом клапанів.Запальні зміни виникають і в судинах(васкуліти), що визначає появу численних геморагій.Але геморагічний синдром пов’язаний при сепсисі не лише з васкулітами, але і з інтоксикацією, підвищеною судинно-тканинною проникністю,анемією. Гіперпластичні процеси при сепсисі відбуваються в кровотвірній і лімфатичній (імунокомпетентній) тканинах. Відбувається гіперплазія кісткового мозку, плоских кісток. Жовтий кістковий мозок трубчатих кісток стає червоним, в крові збільшується кількість лейкоцитів, іноді з’являються молоді форми лейкоцитів, розвивається так звана лейкемоїдна реакція. Гіперплазія лімфатичної тканини призводить до збільшення розмірів лімфатичних вузлів, селезінки, яка стає в’ялою, на розтині – рожевого кольору і дає велики зскрібок пульпи( септична селезінка). Гіперпластичні процес в гістіоцитарно-макрофагальній системі призводить до збільшення печінки. В зв’язку з гемолітичним впливом деяких бактерій при сепсисі може виникати гемолітична жовтяниця.
КЛАСИФІКАЦІЯ. За етіологією виділяють такі види сепсису: стрептококовий, стафілококовий, пневмококовий, гонококовий, синьогнійний, колібацилярний, черевнотифозний, сибірковий, туберкульозний, сифілітичний, грибковий та ін. Особливо велике значення мають стафілокок і синьогнійна паличка, а також їх асоціація.
В залежності від характеру гнійних воріт інфекції(локалізації септичного осередку) виділяють: тонзилогенний, хірургічний, матковий, отогенний, одонтогенний, пупковий, криптогенний. Криптогенний – це сепсис при відсутності септичного осередку. Септичний осередок не завжди локалізується у воротах інфекції і меже бути на відстані від них.
За клініко-морфологічними ознаками виділяють: септицемію, септкоемію, септичний(бактеріальни) ендокардит і хроніосепсис.
Тема 31. (сепсис)
17. Клініко-морфоогічні форми сепсису : септицемія ,септикопіємія, септичний ендокардит. Визначення, загальна характеристика, паталогічна анатомія.
Септицемія – форма сепсису, для якої характерні виражений токсикоз, гіперергія, відсутність гнійних метастазів та швидкий перебіг. Розвиток часто пов*язують із стрептококом.
При розтині септичний осередок відсутній. Шкіра і склери жовтого кольору (через гемолітичну жовтяницю), виражені ознаки геморагічного синдрому. Наявна гіперплазія лімфоїдної і кровотворної тканин. Селезінка збільшена (септична). В ній та лімфатичних вузлах є проліферація ретикулярних клітин,сукупчення зрілих та незрілих клітин гемопоезу. З*являються осередки позакісткового кровотворення. В паренхіматозних органах розвивається проміжне запаення. Строма цих органів набрякла, інфільтрована нейтрофілами, лімфоцитами, гістіоцитами.
Для септицемії характерне підвищення судинно-тканинної проникності,розвиток фібриноїдних змін стінок судин, алергічних васкулітів, прояви геморагічного синдрому.
Септикопіємія – форма сепсису,при якій провідними є гнійні процеси у воротах інфекції і бактеріальна емболія (метастазування гною) з утворенням гнояків в органах і тканинах.
Помірні ознаки гіперергії,тому захворювання пробігає не бурхливо.
Етіологічним фактором є стафілокок і синьогнійна палочка.
При розтині наявний септичний осередок, розташований у воротах інфекції, гнійний лімфангіт,лімфаденіт,можливе гнійне розплавлення тканини лімфатичного вузла. В області септичного осередку гнійні тромбофлебіти, що є джерелом тромбобактеріальної емболії. Перші метастатичні гнояки з*являються в легенях. Далі ураження легеневих вен,утворення гнояків в органах великого кола кровообігу (абсцеси печінки,гнійний нефрит, гнійний остеомієліт,гнійний артрит, гострий септичний поліпозно-виразковий ендокардит).Менш виражені гіперпластічні процеси в лімфатичній і кровотворній системах,ніж при септицемії.Але можливий розвиток септичного лейкоцитозу селезінки. Проміжні запальні реакції помірні або вісутні.
Септичний (бактеріальний) ендокардит - форма сепсису, при якій вхідними воротами служить клапанний апарат серця, а септичний осередок локалізується на стулках серцевих клапанів. Найбільш часто висіваються білий і золотистий стафілокок, зеленящий стрептокок, причому нерідко його L-форми, кишкова і синьогнійна палички, протей, клебсієла й інша, особливо грамотрицательная флора, а також патогенні гриби.
За характером перебігу виділяють гострий (близько 2 тижнів),підгострий (до 3 місяців) і затяжний (хронічний) септичний ендокардит.
В залежності від наявності фонового захворювання виділяють:
· Вторинний септичний ендокардит(розвивається на пошкоджених клапанах).
· Первинний септичний ендокардит (виникає на інтактних капанах)
Патогенез і морфогенез септичного ендокардиту пов'язані з утворенням циркулюючих імунних комплексів з антигенів збудників, антитіл до них і комплементу. Їх циркуляція обумовлює розвиток реакцій гіперчутливості з досить характерною морфологією у вигляді тетради ушкоджень - клапанного ендокардиту, запалення судин, ураження нирок і селезінки, до яких додаються зміни, зумовлені тромбоемболічним синдромом.
Патологічна анатомія септичного ендокардиту, як і при інших інфекціях,
складається з місцевих і загальних змін. Місцеві зміни розвиваються в
септичному вогнищі, тобто на стулках клапанів серця. Тут спостерігаються
колонії мікробів і виникають вогнища некрозу, які швидко виразкуються, навколо
них виникає лімфо- гістіоцитарна і макрофагальна інфільтрація, але без
нейтрофільних лейкоцитів. На виразкових дефектах клапанів утворюються масивні
тромботичні накладення у вигляді поліпів, які легко кришаться, нерідко
вапнянистими і досить швидко організовуються, що посилює існуючі зміни клапанів
або призводить до формування вад серця при первинному септичний ендокардит.
Прогресуючі виразкові дефекти стулок клапанів викликають утворення їх аневризм,
а нерідко - перфорацію стулки. Іноді відбувається відрив стулки клапана з
розвитком гострої серцевої недостатності. Некротичні вогнища з тромботическими
накладаннями можуть виникати також на хордах стулок клапанів і в папілярних
м'язах. У міокарді нерідко розвивається продуктивне проміжне запалення.
Тромботичні накладення на клапанах серця є джерелом розвитку тромбоемболічного
синдрому. При цьому в різних органах - в легенях, селезінці, нирках, кишечнику,
головному мозку утворюються інфаркти, однак незважаючи на наявність в
тромбоемболія гноеродной інфекції, ці інфаркти НЕ
гнояться.
Загальні зміни полягають у поразці внутрішніх органів. Зміни судинної системи,
в основному мікроциркуляторного русла, характеризується розвитком поширених
альтеративних-ексудативних змін з появою вогнищ фібриноїдного некрозу в стінках
судин. Це нерідко призводить до утворення микроаневризм, розрив яких,
наприклад, в головному мозку, обумовлює смертельне крововилив, а тромбоз судин
мозку - поява вогнищ розм'якшення тканини центральної нервової системи. Виниклі
васкуліти яляются основою геморагічного синдрому - множинних петехіальних
крововиливів в шкірі і підшкірній клітковині (плями Джейнуея), нерідко з
подальшим розвитком вогнищ некрозу в слизових і серозних оболонках, в
кон'юнктиві очей (плями Лукіна-Лібмана). У нирках розвивається імунокомплексний
дифузний гломерулонефрит, нерідко поєднується з інфарктами нирок і рубцями
після них. Селезінка різко збільшена в розмірі, капсула її напружена, при
розрізі - пульпа малинового кольору, дає значний шкребок (септична селезінка),
часто в ній виявляються інфаркти і рубці після них. Циркулюючі імунні комплекси
нерідко осідають на синовіальних оболонках, сприяючи розвитку артритів.
Характерною ознакою септичного ендокардиту є також потовщення нігтьових фаланг
пальців рук - "барабанні палички". У паренхіматозних органах
розвиваються жирова і білкова дистрофія.
18.Ускладннення і причини смерті при сепсисі.
Розвиток ускладнень залежать від первинно уражених органів. Якщо прогресування інфекції не зупинити на початковій стадії сепсису, то починають з’являтись симптоми порушення функцій інших органів: дихальної системи (гостра дихальна недостатність), системи кровообігу (гіпотензія, шок) і нирок (гостре пошкодження нирок,ниркова недостатність) та порушення гемостазу (ДВЗ-синдром, спочатку зазвичай тромбоцитопенія) і метаболічні порушення (лактацидоз). Якщо не розпочати ефективного лікування — шок поглиблюється, розвивається поліорганна недостатність, яка призводить до смерті.
Септичний шок (гіпотензія та гіпоперфузія тканин) є наслідком спричиненої медіаторами запальної реакції: недостатнього наповнення кров’яного русла — відносної (розширення судин і зниження периферичного судинного опору) та абсолютної (збільшення проникності судинної стінки) гіповолемії , рідше зниження скоротливості міокарду (зазвичай, при септичному шоці серцевий викид підвищений, за умови достатнього наповнення судинного русла рідиною). Гіпотензія та гіпоперфузія призводять до порушень транспорту кисню до тканин та до їх гіпоксії. Остаточно зниження постачання кисню та його використання посилює анаеробний метаболізм у клітинах та призводить до лактацидозу. Інші компоненти септичного шоку: гостра дихальна недостатність,гостра ниркова недостатність, порушення свідомості внаслідок ішемії ЦНС та дії запальних медіаторів, порушення функції ШКТ — паралітична кишкова непрохідність внаслідок ішемії та пошкодження слизової, що призводить до переміщення бактерій з просвіту кишківника в кров (бактеріальна транслокація), кровотечі (гостра геморагічна гастропатія та стресові виразки, ішемічний коліт), гостра печінкова недостатність , зменшення резерву надниркових залоз (відносна надниркова недостатність).
19.Особливості формулювання клінічного і патологоанатомічного діагнозу при сепсісі і інших інфекційних захворювань.
Лікарське свідоцтво про смерть. У розділі "Причини смерті:" - коротко записуються те, що зумовило смерть померлого. При цьому потрібно відрізняти два поняття: Основна причина смерті та безпосередня причина смерті. У рядку "А" - записують безпосередню причину смерті. У рядку "Б" -записують той процес, розвиток якого призвів до безпосередньої причини смерті. У рядку "В" - записують основну причину смерті, в ролі якого виступає основне захворювання.
Тема 32.Туберкульоз,сифіліс.
1.Туберкульоз. Визначення. Особливості туберкульозу,що відрізняють його від від інших інфекційних хвороб.
Туберкульоз – хронічне інфекційне захворювання,котре уражає всі органи людини,але найчастіше – легені .
Особливості туберкульозу,що відрізняють його від від інших інфекційних хвороб:
· Убіквітарність інфекції в епідемічному,клінічному та морфологічному відношенні.
· Дволикість туберкульозу, що в залежності від співвідношення імунітету та алергії може бути проявом інфікування чи хвороби.
· Поліморфізм клініко-морфологічнихпроявів.
· Хронічний хвилеподібний перебіг – чергування загострень та ремісії хвороби.
2.Етіологія,епідеміологія,патогенез туберкульозу. Фактори вірулентності мікобактерій туберкульозу. Поняття про латентний туберкульоз.
Загальна кількість хворих досягає 15-20 млн, причому половина з них у віці понад 45 років. 75% хворих та померлих припадає на країни Азії, Африки, Південної Америки, де туберкульоз віднесений до епідемічних захворювань без тенденції до зменшення.
Головним епідеміологічним фактором поширення збудника туберкульозу є мокротиння хворих. Певну епідеміологічну небезпеку можуть становити хворі на туберкульоз кісток і суглобів, периферичних лімфовузлів з норицями, а також туберкульоз сечостатевих органів і кишок. У хворих на туберкульоз легень МБТ можуть також виділятися з потом, слиною, молоком матері-годувальниці
Збудником туберкульозу є мікобактерія туберкульозу.
Розрізняють 4 основних типи цієї бактерії : людська, бичача, пташина, холоднокровна. Для людини патогенні перші два типи.
Фактори вірулентності мікобактерій:
· Оптимальний ріст в умовах значного насичення тканини киснем,але можливість росту в безкисневому середовищі факультативний анаероб).
· Виражена мінливість збудника – гілчасть,коковидні, L-форми,що під впливом хіміопрепаратів можуть втрачати клітинну оболонку та довгий час персистувати в організмі.
Патогенез туберкульозу легень
Існує кілька шляхів передачі інфекції.
· Повітряно-крапельний - найпоширеніший шлях зараження. Страждаючий туберкульозом виділяє мікобактерії в навколишнє середовище при кашлі, диханні і розмові. Здорові люди, вдихаючи мікобактерії, заносять тим самим інфекцію в свій організм.
· Контактний шлях зараження можливий, якщо у людини є пошкодження на шкірі. Через ранки мікобактерія може проникнути в організм людини, однак, через здорову шкіру вона цього зробити не може.
· Через травний тракт можна заразитися при вживанні в їжу зараженого туберкульозом м'яса. Для того, щоб інфекція передалася цим шляхом потрібно більше мікобактерій. При цьому способі передачі інфекції найчастіше розвивається туберкульоз кишечника.
· Внутрішньоутробний шлях зараження зустрічається рідко, але випадки передачі інфекції від матері дитині відомі.
Система дихання захищена від проникнення мікобактерій мукоциліарним бар*єром .Порушення
мукоциліарного кліренсу при гострому і хронічному запаленні верхніх дихальних
шляхів, трахеї і великих бронхів, а також під впливом токсичних речовин робить
можливим проникнення мікобактерій в бронхіоли і альвеоли, після чого
ймовірність інфікування та захворювання на туберкульоз значно збільшується.
Можливість зараження аліментарним шляхом обумовлена станом стінки кишечника і йоговираженої всмоктуючої функції.
Збудники туберкульозу не виділяють екзотоксин, який міг би стимулювати фагоцитоз. Можливості фагоцитозу мікобактерій на цьому етапі обмежені, тому присутність в тканинах невеликої кількості збудника проявляється не відразу. Мікобактерії знаходяться поза клітинами і розмножуються повільно, і тканини деякий час зберігають нормальну структуру. Цей стан називається «латентний мікробізм». Незалежно від початкової локалізації бактерії за током лімфи потрапляють в регіонарні лімфатичні вузли, після чого лімфогенно поширюються по організму - відбувається первинна (облігатна) мікобактеріемія. Мікобактерії затримуються в органах з найбільш розвиненим мікроциркуляторних руслом (легені, лімфатичні вузли, кірковий шар нирок, епіфіз і метафіз трубчастих кісток,очі). Оскільки збудник продовжує розмножуватися, а імунітет ще не сформувався, популяція збудника значно збільшується.
В місці скупчення великої кількості мікобактерій починається фагоцитоз. Спочатку збудників починають фагоцитировать і руйнувати полінуклеарні лейкоцити, проте це відбувається безуспішно - всі вони гинуть, вступивши в контакт з МБТ(мікобактерія туберкульозу), через слабкий бактерицидний потенціал.
Потім до фагоцитозу МБТ підключаються макрофаги. Однак МБТ синтезують АТФ-позитивні протони, сульфати і фактори вірулентності (корд-фактори), в результаті чого порушується функція лізосом макрофагів. Утворення фаголізосоми стає неможливим, тому лізосомальні ферменти макрофагів не можуть впливати на поглинені мікобактерії. МБТ розташовуються внутрішньоклітинно, продовжують рости, розмножуватися і все більше ушкоджують клітину-господаря. Макрофаг поступово гине, а мікобактерії знову потрапляють у міжклітинний простір. Цей процес називається «незавершеним фагоцитозу».
Прихований (або латентний) туберкульоз – це стан стійкої імунної відповіді на мікобактерії туберкульозу, що колись потрапили в організм. За даними ВОЗ, більше третини населення інфіковані мікобактеріями, але у більшості осіб відсутні симптоми хвороби, що, безумовно, ускладнює діагностику. Варто зазначити, що такі особи не є заразними, але у них підвищений ризик переходу хвороби у активну форму.
3.Альтеративна,ескудативна та продуктивна тканинні реакції при туберкульозі.Морфологія туберкульозної гранульоми.
Головним морфологічним елементом туберкульозного запалення є горбик, який частіше називають туберкульозною гранульомою.
Найважливішою відмінною рисою туберкульозної гранульоми є наявність центрально розташованої зони сирчастого, або казеозного, некрозу – щільного аморфного клітинного детриту, що утворився внаслідок ушкодження й загибелі фагоцитів. Зона казеозного некрозу оточена декількома шарами епітеліоїдних клітин, макрофагів, лімфоцитів і плазматичних клітин. Серед епітеліоїдних клітин знаходяться великі багатоядерні клітини Пирогова-Лангханса. У зовнішніх відділах клітинного шару можна побачить полінуклеарні лейкоцити й фібробласти. Клітинні елементи, розташовані навколо зони казеозного некрозу, утворюють грануляційну тканину. У клітинах, розташованих ближче до казеозно-некротичних мас, відзначаються ознаки дистрофії й деструкції. Функціональний стан паренхіматозних клітин у зоні ураження істотно порушується. У них чітко виявляються ознаки дистрофії й деструкції. Виникають ушкодження ендотелію лімфатичних капілярів з виходом лімфи в міжклітинний простір. Спостерігаються грубі порушення мікроциркуляції з тромбозом дрібних кровоносних судин. Клітинний склад гранульоми піддається динамічним змінам на різних стадіях її розвитку.
За перевагою того чи іншого типу клітинних елементів виділяють епітеліоїдно-клітинні, лімфоїдні й гігантсько-клітинні туберкульозні гранульоми.
У випадках переваги зони некрозу гранульоми називають некротичними. Особливості клітинного складу гранульоми й вираженість некротичних змін залежать від характеру клітинної реакції в зоні ураження.
При продуктивній клітинній реакції в гранульомі переважають епітеліоїдні, макрофагальні, багатоядерні гігантські клітини. Зовнішній відділ клітинного шару містить фібробласти, які синтезують колаген. Некротичні зміни в центрі 20 гранульоми виражені слабко, а іноді – відсутні. Перевага ексудативної клітинної реакції проявляється збільшенням зони некрозу. Вона займає 1/3 або 1/2 загального обсягу гранульоми. У клітинному шарі переважають макрофаги й лімфоїдні елементи з обмеженою присутністю епітеліоїдних і гігантських клітин на межі з зоною казеозного некрозу. Переважно альтеративна реакція характеризується формуванням некротичних гранульом, у яких клітинний вал виражений вкрай слабко, а іноді практично відсутній.
Переважання ексудативної тканинної реакції свідчить про прогресування туберкульозного запалення. Ексудативна й альтеративна тканинна реакція домінує при збільшенні мікобактеріальної популяції, високій вірулентності мікобактерій, підвищеній чутливості клітин до збудника туберкульозу в сполученні з недостатньою ефективністю фагоцитозу. У цих умовах туберкульозний процес прогресує й при відсутності лікувальних заходів часто призводить до летального наслідку. Зворотний розвиток туберкульозного запалення в більшості випадків супроводжується поступовим розсмоктуванням ексудату, ущільненням зони казеозного некрозу й формуванням навколо туберкульозних гранульом і вогнищ сполучнотканинної капсули. У загоєнні й наступному рубцюванні гранульоматозних вогнищ велике значення має інфільтрація їх фібробластами, що забезпечують формування колагенових волокон. Внаслідок зворотного розвитку патологічного процесу вони піддаються гіалінозу. У капсулі, що оточує туберкульозні гранульоми й вогнища, іноді можна виявити скупчення лімфоцитів, їх поява зазвичай обумовлена високою ефективністю захисних імунологічних реакцій. Розсмоктування ексудату із трансформацією туберкульозних грануляцій у сполучну тканину може привести до фіброзних (циротичних) змін в ураженому органі.
4.Прояви туберкульозного запалення в тканинах і органах: туберкульозні горбки,дрібні і великі туберкульозні вогнища,інфільтрат,туберкульозна пневмонія,каверни,нориці,ескудати.
Переважання ексудативної тканинної реакції свідчить про прогресування туберкульозного запалення. Тканина, що оточує окремі гранульоми, просочується серозно-фібринозним ексудатом. Поступово відбувається злиття гранульом. У результаті формується туберкульозне вогнище – патологічне утворення діаметром до 1 см. Прогресування вогнищ проявляється розширенням зони перифокального запалення, ще спочатку може бути серозним, фібринозним або гнійним. Потім виникають ознаки специфічного запалення – утворюються нові туберкульозні гранульоми з вираженою зоною некрозу, оточеною шаром з епітеліоїдних і поодиноких гігантських клітин. Грануляційна тканина інфільтрується макрофагами, лімфоїдними елементами, а також полінуклеарами. Прогресування процесу приводить до злиття вогнищ і формування туберкульозних інфільтратів з ділянками казеозного некрозу. Надалі відбувається інфільтрація казеозних мас полінуклеарними лейкоцитами. Протеолітичні ферменти, що виділяються лейкоцитами, викликають розплавлення казеозних мас. При їх відторгненні формуються виразки або порожнини розпаду, які потім можуть трансформуватися в каверни. Різке пригнічення клітинного імунітету приводить до швидкого прогресування патологічного процесу з виникненням некротичних гранульом. Досить швидко в ураженому органі формуються великі зони казеозного некрозу.
Дрібні вогнища мають 1-3 мм у діаметрі і являють собою кілька злитих горбиків. Розмір середніх вогнищ становить 4-6 мм у діаметрі, а великих 7-10 мм. Вогнища діаметром понад 10 мм називаються інфільтратами або туберкульомами. Дрібні тіні характерні для міліарного туберкульозу легень, а середньо- і крупновогнищеві тіні – для підгострого і хронічного дисемінованого, вогнищевого, фіброзно-кавернозного туберкульозу. Свіжі вогнища менш щільні, ніж старі. Щільні вогнища чітко окреслені, мають неправильну форму.
Гострому, підгострому початку захворювання часто передує продромальний період з наявністю слабо виражених астенічного та інтоксикаційного синдромів. Типовим для туберкульозних плевритів вважається серозний ексудат з різкою перевагою в цитограмі лімфоцитів (у гострій фазі короткочасно можуть переважати нейтрофіли)
5.Наслідки туберкульозного процесу : інкапсуляція, фіброз, петрифікація, осифікація, часткове чи повне розсмоктування.
Можливе згасання первинного туберкульозу і загоєння осередків первинного комплексу. По-перше, розсмоктується перифокальне запалення, ескудативна реакція замінюється продуктивно: навколо осередка казеозної пневмонії формується вал із епітеліоїдних та лімфоїдних клітин. Навколо валу з*являються туберкульозні гранульоми,а навколо первинного афекту формується капсула. З боку її поверхневого шару вростають судини,що досягають внутрішнього шару. Вони поступово зневоднюються,стають щіьними,обвапнюються. Відбувається петрифікація.
Через деякий час, у внутрьшньому шарі з*являються багатоядерні клітини, що розсмоктують казеозні маси. На їх місці шляхом метаплазії утворюються кісткові балки з клітинами кісткового мозку. Так петрифікований осередок перетворюється на осифікований.
На місці туберкульозного лімфангіту через фіброзування гранульом утворюється фіброзний тяж.
В кишечнику на місціпервинної виразки утворюється рубчик,а в лімфатичних вузлах – петрифікати.
Тема 32
6. Патологоанатомічна класифікація туберкульозу. Методи діагностики туберкульозу.
Розрізняють три основних види клініко-морфологічних проявів туберкульозу:
· Первинний;
· Гематогенний;
· Вторинний туберкульоз.
Діагностика базується частково на данних анамнезу, фізикального обстеження та рентгенографічного дослідження. Окрім виявлення вогнищ консолідації або каверн у верхівках легень обов’язково повинні бути ідентифіковані туберкульозні бацили. Для цього досліджують мазки, пофарбовані за Ціллем-Нільсоном або за допомогою культуральних методів – харкотиння пацієнтів з підозрою на туберкульоз. Результати простих культуральних методів будуть відомі через приблизно 10 тижнів, але посів на культуру в рідких поживних середовищах може дати відповідь через 2 тижні. Ампліфікація ДНК M.tuberculosis за допомогою ПЛР дозволяє встановити діагноз ще скоріше. Для діагностики туберкульозу методом ПЛР достатньо тільки 10 бактерій в клінічних зразках, тоді як при дослідженні мазків необхідно більше 10 тис. мікроорганізмів, щоб признати результат позитивним. Культуральний метод залишається «золотим стандартом» діагностики, оскільки дозволяє перевірити чутливість збудника до лікарських препаратів.
7. Первинний туберкульоз. Загальна характеристика. Первинний туберкульозний комплекс: компоненти, локалізація, патоморфологічна характеристика.
Первинний туберкульоз характеризується:
1. розвитком захворювання в період інфікування, тобто при першій зустрічі організму з інфектом.
2. сенсибілізацією та алергією, реакціями гіперчутливості негайного типу.
3. перевагою ексудативно-некротичних змін.
4. нахилом до гематогенної та лімфо генної генералізації.
5. параспецифічними реакціями у вигляді васкулітів, артритів, серозитів.
Морфологічним проявом первинного туберкульозу є первинний
туберкульозний комплекс. Він складається з трьох компонентів: осередка
ураження в органі(первинний осередок або афект), туберкульозного запалення
відвідних лімфатичних судин(лімфангіт) та туберкульозного запалення реґіонарних
лімфатичних судин (лімфаденіт).
-При аерогенному зараженні в легенях первинний туберкульозний
осередок(афект) виникає субплеврально в найбільш насичених киснем
сегментах, найчастіше правої легені – III, VIII, IX, X(особливо часто в ІІІ).
Він являє собою фокус ексудативного запалення, причому ексудат швидко підлягає
некрозу. Виникає осередок казеозної пневмонії, оточеної зоною пери
фокального запалення. Розміри афекту різні: від ледве помітного мікроскопічного
альвеолі та до запалення ацинуса чи часточки, а можливо сегмента чи частки. В
казеозних масах первинного афекту довгий час зберігаються еластичні та
аргірофільні волокна каркасу легень. Запальний процес захоплює плевру з
подальшим розвитком фібринозного або серозно-фібринозного плевриту. Дуже швидко
специфічний запальний процес поширюється на прилеглі до первинного афекту
лімфатичні судини – розвивається туберкульозний лімфангіт: він
представлений лімфостазом та формуванням за ходом лімфатичних судин у
периваскулярній набряклій тканині туберкульозних вузликів. Формується доріжка
від первинного осередку до прикореневих лімфатичних вузлів. Далі запальний
процес досить швидко переходить на регіональні бронхопульмональні, бронхіальні
та біфуркаційні лімфатичні вузли, в яких розвивається специфічний запальний
процес з швидко виникаючим казеозним некрозом. Це тотальний туберкульозний
лімфаденіт: лімфатичні вузли збільшуються в декілька разів і на розтині
представлені казеозними масами. В клітковині середостіння, прилеглій до
казеозно-змінених лімфовузлів, розвивається виражене в тому чи іншому ступені
перифокальне запалення, в найбільш важких випадках зустрічаються навіть
осередки сирнистого некрозу.
-При аліментарному зараженні первинний туберкульозний комплекс розвивається в кишечнику і складається також із трьох компонентів. У лімфоїдній тканині нижнього відділу порожньої/сліпої кишки формуються туберкульозні вузлики з некрозом та наступним утворенням у слизовій оболонці виразки, яка і розглядається як первинний афект. Далі виникає туберкульозний лімфангіт з утворенням вузликів вздовж лімфатичних судин та казеозний лімфаденіт регіонарних у відношенні до первинного афекту лімфатичних вузлів.
-Аналогічно утворюється первинний туберкульозний комплекс у мигдалику: первинний афект у мигдалику, лімфангіт та казеозний некроз лімфовузлів шиї.
-Шкіри: виразка шкіри, лімфангіт, реґіонарний казеозний лімфаденіт.
8. Варіанти перебігу первинного туберкульозу, їх морфологічна характеристика. Ускладнення первинного туберкульозу і причини смерті.
Можливі три варіанти перебігу туберкульозу:
1. згасання первинного туберкульозу і загоєння осередків первинного комплексу;
2. прогресування первинного туберкульозу з генералізацією процесу;
3. хронічний перебіг.
-Згасання первинного туберкульозу та загоєння осередків первинного комплексу починається у первинному легеневому осередку. По-перше, розсмоктується перифокальне запалення, ексудативна тканинна реакція замінюється продуктивною: навколо осередка казеозної пневмонії формується вал із епітеліоїдної та лімфоїдної тканин. Навколо первинного афекту формується капсула, поверхневі шари якої складаються з пухкої сполучної тканини з дрібними судинами, оточеними клітинами лімфоїдного типу. Внутрішній шар капсули, прилеглий безпосередньо до казеозних мас, поступово збагачується волокнистими структурами і зливається з поверхневим шаром. Казеозні маси поступово зневоднюються, стають щільними , обважнюються(петрифікація). З часом у внутрішньому шарі, який торкається запнених казеозних мас, з’являються багатоядерні клітини, які розсмоктують ці маси. На їх місці шляхом метаплазії утворюються кісткові балки з клітинами кісткового мозку в міжбалкових просторах. Так, петрифікований первинний осередок перетворюється на
Гона.
На місці туберкульозного лімфангіту в результаті фіброзування
туберкульозних гранульом утворюється фіброзний тяж. Через значні розміри
лімфатичних вузлів загоєння набуває повільного характеру. Осередок казеозу в
лімфовузлі збезводнюється, обважнюється та костеніє. В кишечнику на місці
первинної виразки при загоєнні утворюється рубчик.
-Прогресування первинного туберкульозу з генералізацією процесу
проявляється у вигляді чотирьох форм: гематогенної, лімфогенної, ріст
первинного афекту та змішаної.
Гематогенна форма прогресування набуває розвитку з раннім
попаданням мікобактерій у кров із первинного афекту або з казеозно-змінених
лімфовузлів. Мікобактерії осідають у різних органах та викликають утворення в
них вузликів розміром від міліарних(міліарний туберкульоз) до великих осередків
розміром з горошину і більше. Через це розрізняють дві форми гематогенного
туберкульозу: міліарну та великоосередкову. Особливо небезпечне обсипання
м’яких мозкових оболонок міліарними туберкульозними вузликами з розвитком
туберкульозного лептоменінгіту. Інколи при гематогенній генералізації
з’являються поодинокі різних розмірів відсіви в різних органах, у тому числі у
верхівці легень (осередки Симона), які через багато років після згасання
первинної інфекції дають початок туберкульозного ураження в місці локалізації
цього осередку відсіву.
Лімфогенна форма прогресування при первинному туберкульозі проявляється
залученням до процесу специфічного запалення бронхіальних, біфуркаційних,
паратрахеальних, над- та підключичних, шийних та інших лімфовузлів. Особливо
важливого значення в клініці набуває туберкульозний бронхоаденіт. При цьому
казеозно-змінені збільшені лімфовузли здавлюють просвіт бронхів, що призводить
до розвитку осередків ателектазу легень та пневмонії. При первинному кишковому
туберкульозі лімфогенна генералізація веде до збільшення всіх груп мезентеріальних
лімфовузлів. Розвивається туберкульозний мезаденіт.
Ріст первинного афекту – найтяжча форма прогресування первинного туберкульозу. При ній настає казеозний некроз зони пери фокального запалення, навколо первинного афекта утворюються свіжі ділянки ексудативного запалення, які підлягають некрозу та зливаються між собою. Первинний осередок із ацинозного перевтілюється на лобулярний, потім на зливний лобулярний, сегментарний, лобарний – виникає лобарно-казеозна пневмонія. В цих випадках швидко прогресуюча смерть. В інших випадках первинний осередок глобулярної чи сегментарної казеозної пневмонії розплавляється і на його місці утворюється первинна легенева каверна. Процес набуває хронічного перебігу, розвивається первинна легенева сухота.
Первинний кишковий афект зростає за рахунок збільшення туберкульозної виразки, як правило, в області сліпої кишки. З’являються обмежений туберкульозний перитоніт, спайки, пакети казеозно-змінених ілеоцекальних лімфовузлів.
Змішана форма прогресування при первинному туберкульозі спостерігається при знесиленні організму після перенесених гострих інфекцій, наприклад, після кору, при гіповітамінозах, голодуванні та ін. У таких випадках виявляється великий первинний афект, казеозний бронхоаденіт, ускладнений розплавленням некротичних мас і утворенням фістул.
Наслідки: 1) несприятливі – смерть, внаслідок генералізованого процесу та туберкульозного менінгіту. 2) сприятливі – застосування ефективних лікарських препаратів може призвести до припинення прогресування первинного туберкульозу та вдається перевести ексудативну реакцію у продуктивну, стимулювати інкапсуляцію, кальцифікацію осередків первинного комплексу та рубцювання його відсівів.
9. Гематогенний туберкульоз. Загальна характеристика. Форми гематогенного туберкульозу, їх морфологічна характеристика.
Гематогенний туберкульозу об’єднує ряд проявів захворювання, яке виникає й розвивається в організмі людини через значний строк після перенесеної первинної інфекції – післяпервинний туберкульоз. Гематогенний туберкульоз виникає в хворих із змінами у вигляді осередків відсівів у різні органи або не зовсім загоєних фокусів у лімфовузлах після первинної інфекції. Ці осередки довгий час можуть залишатися латентними, їх загострення виникає під впливом будь-яких несприятливих факторів при наявності підвищеної реактивності. Так, при гематогенному туберкульозі переважає продуктивна тканинна реакція, виражений нахил до гематогенної генералізації, що призводить до ураження різних органів та тканин.
Виділяють три різновиди гематогенного туберкульозу:
1. генералізований гематогенний туберкульоз;
2. гематогенний туберкульоз з переважним ураженням легень;
3. гематогенний туберкульоз з переважними позалегеневими ураженнями.
Генералізований гематогенний туберкульоз зустрічається в наш час дуже рідко, є найбільш тяжкою формою захворювання, з рівномірним висипанням у багатьох органах туберкульозних вузликів та осередків. У деяких випадках формуються некротичні осередки у всіх органах. Це найгостріший туберкульозний сепсис. В інших випадках з’являються дрібні продуктивні вузлики(міліарні). Цю форму позначають як гострий загальний міліарний туберкульоз і вона часто закінчується менінгітом. Іноді зустрічається гострий загальний великоосередковий туберкульоз, який виявляється частіше у знесилених хворих і характеризується розвитком у різних органах великих туберкульозних осередків.
10. Гематогенний туберкульоз з переважним ураженням легень: класифікація і патоморфологічна характеристика. Ускладнення та причини смерті.
Характеризується багаточисленним обсіменінням в легенях, в той
час як в інших органах вони відсутні або поодинокі. При наявності в легенях
багатьох міліарних вузликів говорять про міліарний туберкульоз легень, який
за перебігом може бути як гострий, так і хронічний.
Класифікація: гострий міліарний туберкульоз, хронічний міліарний
туберкульоз, хронічний великоосередковий або хронічний
гематогенно-дисемінований туберкульоз.
При гострому міліарному туберкульозі(зустрічається рідко)
легені роздуті, пухнасті, в них як піщинки прощупуються дрібні вузлики, густіше
розсіяні у верхніх сегментах. Нерідко ця форма закінчується менінгітом.
При хронічному міліарному туберкульозі можливе рубцювання
вузликів та розвиток стійкої емфіземи легень, у зв’язку з чим посилюється
навантаженням на серце та відбувається гіпертрофія правого шлуночка(легеневе серце).
При хронічному великоосередковому кортико-плевральна локалізація осередків у обох легенях та продуктивна тканинна реакція, розвиток сітчастого пневмосклерозу, емфіземи, легеневого серця та наявність позалегеневого туберкульозного осередку.
Прогресуючий перебіг
гематогенно-дисемінованого туберкульозу(великоосередкового) через фазу
інфільтративного спалаху може призвести до розвитку казеозної пневмонії та
кавернозного туберкульозу.
11. Гематогенний туберкульоз з переважним ураженням
внутрішніх органів та кісткової системи: класифікація, морфологічна
характеристика, ускладнення.
Розрізняють наступні його
варіанти:
1. Туберкульоз мозкових оболонок та центральної
нервової системи.
2. Туберкульоз кісток та суглобів.
3. Туберкульоз сечовидільних органів.
4. Туберкульоз статевих органів.
5. Туберкульоз шкіри і підшкірної клітковини.
6. Абдомінальний туберкульоз.
Туберкульоз мозкових оболонок та центральної нервової системи.
Туберкульозний менінгіт – туберкульозне запалення оболонок мозку, розвивається як самостійна форма або при загостренні інших локалізацій туберкульозу, частіше легеневого.
Морфологічні прояви туберкульозного менінгіту:
· набряк м’якої мозкової оболонки;
· фібриноїдний некроз судин та васкуліти;
· наявність туберкульозних гранулем і вогнищ некрозу;
· розвиток туберкульозного запалення в епендимі і судинних сплетеннях головного мозку;
· розповсюдження туберкульозного запалення з оболонок мозку на його тканину;
· можливий розвиток інфаркту мозку.
В залежності від поширеності туберкульозного процесу виділяють:
· базальний туберкульозний менінгіт (зустрічається найчастіше);
· конвекситальний туберкульозний менінгіт;
· туберкульозний менінгоенцефаліт;
· туберкульозний цереброспінальний лептопахіменінгіт.
Ускладнення:
· гостра і хронічна гідроцефалія на основі порушення ліквороциркуляції внаслідок фіброзу м’яких мозкових оболонок і облітерації міжшлуночкових апертур;
· утворення кальцинатів в тканині головного мозку;
· розвиток нецукрового діабету;
· гіпогонадизм.
· Туберкулома мозку – вогнище сирнистого некрозу (з можливою кальцифікацією) у грануляційно-фіброзній капсулі, що виникає вторинно внаслідок гематогенної дисемінації туберкульозу інших локалізацій.(зустрічається незалежно від віку хворих, може бути множиним. Ускладнюється развитком менінгіту).
Туберкульоз кісток та суглобів зустрічається частіше у дітей, рідше – у дорослих. Розвивається з осередків відсіву в кістковому мозку(туберкульозний остеомієліт). Найбільш частою локалізацією є тіла хребців(туберкульозний спондиліт), епіфізи кісток, що утворюють тазостегновий(туберкульозний коксит) та колінний (туберкульозний гоніт) суглоби. Діафізи уражаються рідко. Синовілальні оболонки втягуються в процес вторинно при переході його з епіфіза кістки на тканини суглоба. Найбільш небезпечним при туберкульозі кісток та суглобів є утворення горба та деформація суглобів. З кістки специфічний процес поширюється на прилеглі до суглобів м’які тканини,що супроводжується появою натічних абсцесів та свищів.
Ускладнення:
· Деформації, артрози та анкілози;
· спинальні розлади при локалізації процесу в хребцях;
· розвиток нориць, абсцесів;
· амілоїдоз.
Туберкульоз нирок буває звичайно однобічним, частіше розвивається у молодих людей в період статевого дозрівання, а також у людей похилого віку. Ранні осередки виникають у корковому шарі, при прогресуванні процесу вони з’являються у сосочках пірамід, тут починається деструктивний процес з утворенням порожнин. Поза кавернами інтерстицій ниркової тканини інфільтрований лімфоцитами, гістіоцитами з домішкою епітеліоїдних клітин(хронічний інтерстиціальний нефрит).
Ускладнення: Закриття просвіту сечоводу казеозними масами спричиняє розвиток піонефрозу. Поступово специфічний запальний процес переходить на сечовидільні шляхи, сечовий міхур, передміхурову залозу, додаток яєчка.
Туберкульоз статевих органів у жінок може розвиватися в будь-якому віці. Як правило, його початок пов’язаний з періодом дисемінації первинного туберкульозу в дитинстві або юності. Найчастіше вражаються маткові труби з розвитком міліарного, вогнищевого процесів (до 100%) та ендометрій (до 40%) – у формі вогнищевого, тотального ураження та метроендометриту, рідко – яєчники.
Ускладнення: безпліддя.
Туберкульоз статевих органів у чоловіків. Яєчко та сім’явиносна протока уражуються вторинно. Туберкульозний простатит часто поєднується з везикулітом, епідидимітом. Морфологічні зміни при туберкульозі статевих органів принципово не відрізняються від проявів специфічного процесу інших локалізацій. Виражена схильність до деструкції з формуванням нориць.
Ускладнення:
· гематогенна генералізація;
· розвиток нориць;
· безпліддя.
Туберкульоз шкіри і підшкірної клітковини.
В основі розвитку клінічних проявів захворювання нерідко лежить активація вогнищ прихованої туберкульозної інфекції, особливо в казеозних лімфатичних вузлах, які виступають в якості джерела бактеріємії та сенсибілізації. Розвиток туберкульозного ураження шкіри може виникнути як первинне при інокуляції мікобактерій і як «постпервинне» при контакті з патогенним матеріалом. Морфологічно туберкульоз шкіри характеризується наявністю туберкульозних гранулем та вогнищ казеозного некрозу, нерідко у поєднанні з продуктивним васкулітом. Прояви запального процесу локалізуються як у верхніх шарах дерми, так і в підшкірній жировій клітковині. При ексфоліативних і псоріазоформних різновидах туберкульозу виражені акантоз та гіперкератоз; При коліквативному туберкульозі в підшкірно-жировій клітковині формується специфічний холодний абсцес.
Ускладнення:
· утворення спотворюючих рубців (при пухлиноподібному та ранньому інфільтративному вовчаку);
· рецидив люпом;
· розвиток люпус-карцином.
Абдомінальний туберкульоз.
Це клінічне поняття, що включає туберкульоз кишечника, туберкульозний мезаденіт, туберкульозний перитоніт. Туберкульозний перитоніт виникає найчастіше гематогенним шляхом за наявності туберкульозу інших органів, і як вторинний при виразковому туберкульозі кишечника.
Ускладнення:
· кишкова непрохідність;
· нориці;
· кровотеча;
· амілоїдоз.
12. Вторинний туберкульоз. Загальна характеристика, класифікація.
Вторинний, реінфекційний туберкульоз розвивається в організмі дорослої людини після первинної інфекції, яка забезпечила йому відносний імунітет, але не відгородила від можливості повторного захворювання(після первинний туберкульоз). Для нього характерні:
1) переважно легенева локалізація процесу;
2) контактне на інтраканалікулярне(бронхіальне дерево, шлунково-кишковий тракт) розповсюдження;
3) зміна клініко-морфологічних форм, що є фазами туберкульозного процесу в легенях.
Існує дві теорії походження вторинного туберкульозу: екзогенна – нове зараження та ендогенна.
Розрізняють вісім форм вторинного туберкульозу, кожна з них є подальшим розвитком попередньої форми:
1. Гострий осередковий
2. Фіброзно-осередковий
3. Інфільтративний
4. Туберкулома
5. Казеозна пневмонія
6. Гострий кавернозний
7. Фіброзно-кавернозний
8. Циротичний
.У зв’язку з цим форми вторинного туберкульозу одночасно являються фазами його розвитку( форми-фази).
![[Photo]](Теорія%20Патан.files/image023.png?94129594){kind=small}
13. Форми-фази вторинного туберкульозу, їх морфологічна характеристика, ускладнення і причини смерті.
1. Гострий осередковий туберкульоз зустрічається у людей віком 20-25 років і старше. Морфологічно він характеризується наявністю у І та ІІ сегментах правої легені одного або двох осередків, вони одержали назву осередки реінфекта Абрикосова. Ці початкові прояви вторинного туберкульозу складаються із специфічного ендобронхіту, мезобронхіту, пан бронхіту внутрішньо-часточкового бронха. Специфічний процес по бронхіолах переходить на легеневу паренхіму, внаслідок чого розвивається ацинозна або глобулярна сирниста бронхопневмонія, навколо якої швидко формується вал із епітеліоїдних клітин з домішкою лімфоїдних та гігантських клітин Пирогова-Лангхганса. В лімфатичних вузлах кореня легень розвивається реактивний неспецифічний процес. При своєчасному лікуванні хворого, а в великій кількості випадків спонтанно, процес затухає, ексудативна тканинна реакція замінюється продуктивною, осередки казеозного некрозу інкапсулюються та петрифікуються, з’являються ашоф-пулевські осередки реінфекта і процес на цьому може закінчитися.
2. Фіброзно-осередковий туберкульоз – це фаза перебігу осередкового туберкульозу, коли після загоєння осередків Абрикосова процес знову спалахує. При загоєнні осередків Абрикосова з’являються достатньо великі інкапсульовані і частково петрифіковані осередки, описані німецькими вченими Ашофом та Пулем(ашоф-пулевські). Їм надається значення при загоєнні процесу, яке характеризується виникненням ацинозних, лобулярних осередків казеозної пневмонії, що знову інкапсулюються, частково петрифікуються та перетворюються на ашоф-пулевські. Однак нахил до загострення зберігається. Процес залишається однобічним, не виходить за межі І та ІІ сегментів. Проте окрім ашоф-пулевськів осередків є ще такі, які утворились з гематогенних відсівів у період первинної інфекції. Вони описані Симоном і носять його ім’я. Симоновські осередки менші за ашофф-пулевські й у верхівках легень розташовуються симетрично.
3. Інфільтративний туберкульоз – розвивається при прогресуванні гострого осередкового або загостренні фіброзно-осередкового туберкульозу, причому ексудативні зміни навколо казеозних осередків виходять за межі часточки чи сегменту. Перифокальне запалення переважає над казеозними змінами, які можуть бути незначними. Такий осередок називають осередком-інфільтратом Асмана-Редекера. Неспецифічне перифокальне запалення може розсмоктуватися, і тоді в період загоєння залишаються тільки один або два, що не розсмокталися, невеликих казеозних фокуси, які подалі інкапсулюються, і захворювання знову набуває характеру фіброзно-осередкового туберкульозу. У тих випадках, коли перифокальне запалення охоплює всю частку, говорять про лобіт, як особливу форму інфільтративного туберкульозу.
4. Туберкулема – це форма вторинного туберкульозу, виникаюча як своєрідна фаза еволюції інфільтративного туберкульозу, коли перифокальне запалення розсмоктується і залишається осередок сирного некрозу, оточений капсулою. Туберкулема досягає 2-5 см у діаметрі, розташована у І та ІІ сегменті, частіше справа. Нерідко при рентгенологічному обстеженні внаслідок чітко окреслених меж її помилкою приймають за периферичний рак легені.
5. Казеозна пневмонія, як правило, спостерігається при прогресуванні інфільтративного туберкульозу, внаслідок чого казеозні зміни починають переважати над перифокальними. Утворюються ацинозні, глобулярні, сегментарні казеозно-пневмонійні осередки, які при злитті можуть займати більш великі ділянки легень, навіть усю частку. Лобарний характер має казеозна пневмонія, яка розвивається на фоні лобіта. Казеозна пневмонія спостерігається здебільше у знесилених хворих і завжди на фоні більш старіших змін. Вона нерідко виникає у термінальному періоді кожної форми туберкульозу завдяки послабленню захисних сил організму. Легеня при казеозній пневмонії збільшена, щільна, на розтині – жовтого кольору, на плеврі – фібринозні накладання. В наш час казеозна пневмонія зустрічається рідко.
6. Гострий кавернозний туберкульоз – форма вторинного туберкульозу, для якої характерне швидке утворення порожнини розпаду, а потім каверн на місці осередка-інфільтрата або туберкулами. Порожнина розпаду виникає після гнійного розплавлення та розрідження казеозних мас, що виділяються з мікобактеріями разом з мокротою. Це завдаж небезпеку бронхогенного обсіменіння легень, а також виділення мікобактерій в оточуюче середовище. Утворена при цьому каверна локалізується як правило в І або ІІ сегменті, має овальну або круглу форму, діаметром 2-5 см, сполучається з просвітом сегментарного бронху. Стінка каверни неоднорідна: внутрішній шар складається з казеозних мас, зовнішній – із щільної внаслідок запалення легеневої тканини.
7. Фіброзно-кавернозний туберкульоз, або хронічна легенева сухота, виникає з гострого кавернозного туберкульозу в випадках хронічного перебігу процесу. Стінка каверни щільна, має три шари: внутрішній – піогенний(некротичний), багатий на лейкоцити, що розпадаються; середній – шар туберкульозної грануляційної тканини; зовнішній – сполучнотканинний, причому серед прошарків сполучної тканини є ділянки ателектазів легені. Внутрішня поверхня нерівна, з перетинаючи ми порожнину каверни балками; кожна балка – це облітерований бронх або тромбована судина. Зміни найбільш виражені в одній, частіше правій, легені. У І та ІІ сегментах зміни більш старі, плевра потовщена. Каверна займає один або два сегменти. Навколо неї знаходяться різноманітні осередки, бронхоектази. Процес поступово поширюється в апіко-каудальному напрямку, спускається з верхніх сегментів на нижні як контактним шляхом, так і за бронхами, займаючи все нові ділянки легені. Тому більш старші зміни спостерігаються у верхніх відділах, а більш нові – у нижніх. З перебігом часу процес переходить бронхами на протилежну легеню. Раніше всього бронхогенні метастатичні осередки в ній виникають у ІІІ сегменті, де з’являються ацинозні, глобулярні туберкульозні осередки. При їх розпаді можливе утворення каверн й подальше бронхогенне поширення.
8. Циротичний туберкульоз розглядається як варіант розвитку фіброзно-кавернозного туберкульозу, коли в уражених легенях навколо каверн набуває розвитку сполучна тканина, на місці загоєної каверни утворюється лінійний рубець, з’являються плевральні зростання, легені деформуються, стають щільними, малорухомими, з’являються багаточисленні бронхоектази.
При вторинному туберкульозі найбільша кількість ускладнень пов’язана з каверною: кровотеча, прорив вмісту каверни у плевральну порожнину, що призводить до пневмотораксу та гнійного плевриту(емпієма плеври).
14.Ускладення і безпосередні причини смерті хворих на первинний, гематогенний і вторинний туберкульоз.
Ускладнення туберкульозу:
a) Первинний туберкульоз
• Плеврит • Первинна легенева каверна
• Легенева кровотеча • Пневмоторакс
• Гематогенна генералізація(осередки відсіву Симона в легені)
• Туберкульозний менінгіт •Перикардит
b) Вторинний туберкульоз
• АА-амілоїдоз • «Cor pulmonale»
• Пневмоторакс • Емпієма плеври • Кровотеча
c) Гематогенний туберкульоз
• Деформації скелета • Абсцеси
• Секвестри • Нориці
Безпосередня причина смерті - Серцево-легенева недостатність.
Причини смерті :
1.Прогресуючий перебіг з вираженою інтоксикацією та органною недостатністю.
2.Кровотеча.
3.Амілоїдоз
15. Патоморфоз туберкульозу в сучасних умовах.
За останні роки клінічна та морфологічна картина туберкульозу в економічно розвинутих країнах значно змінилась. Зміни обумовлені, головним чином, соціальним прогресом, досягненнями лікарської та антибактеріальної терапії і розглядаються як природний та індукований патоморфоз.
Спостерігається різке зниження та практичне зникнення прогресуючих форм захворювання – первинного туберкульозу, вторинного туберкульозу, казеозних пневмоній.
Загальні зміни:
1.Зменшення специфічних ексудативних змін.
2.Зменшення генералізації.
3.Посилення неспецифічного компоненту туберкульозного запалення та фібро пластичної реакції.
4.Проте з’являються нові агресивні штами, які швидко мутують та пристосовуються до протитуберкульозних засобів.
5.Ріст епідеміологічного значення груп ризику.
6.Підвищення ролі екзогенної інфекції при збільшенні резервуару інфекцій.
16.Сифіліс.Визначення, етіологія, епідеміологія, патогенез, патологічна анатомія, ускладнення, наслідки.
Сифіліс – хронічне венеричне захворювання з циклічним хвилеподібним перебігом, при якому уражуються шкіра, слизові оболонки, а також внутрішні органи і тканини, і яке може передаватися потомству В організмі людини знаходиться в основному в лімфатичних вузлах.
Етіологія: збудник – бліда трепонема (Treponema pallida) (Шаудін,Гофман,1905) - тканинний паразит, поза організмом швидко гине.
Епідеміологія: Джерела зараження:
§ хвора людина
§ інфіковані предмети, предмети особистої гігієни
§ заморожений трупний матеріал
Шляхи зараження:
§ контактний статевий( при генітальних, анальних, оральних контактах), побутовий (через предмети, якими користувався хворий) професійний ( через стоматологічні інструменти)
§ трансфузійний зустрічається рідко
§ трансплацентарний
Патогенез:
Від 4 до 5 тижнів після зараження триває інкубаційний період, ознаки захворювання при цьому не виявляють. Потім на місці розмноження спірохет з'являється первинний афект — особлива виразка, яку називають шанкром, округлої форми з блискучою поверхнею та затвердінням в основі. Через кілька днів після появи виразки різко збільшуються найближчі лімфатичні вузли. Це — первинний період сифілісу.
Первинний період виникає на фоні зростаючої сенсибілізації.
Вторинний період — у цій стадії можуть виникнути висипання на шкірі та слизових(відповідає проявам гіперергії-реакції гіперчутливості негайного типу).
Третинний період — характеризується появою інфекційних гранульом — скупчень клітин в різних тканинах.(розвивається на фоні становлення імунітету та проявів гіперчутливості сповільненого типу).
Патологічна анатомія:
Первинний період сифілісу характеризується утворенням на місці вхідних воріт інфекції затвердінням, де невдовзі з’являється безболісна кругла виразка з гладким лакованим дном, та рівними , хрящоподібними за консистенцією , краями. Так утворюється первинний сифілітичний афект – твердий шанкр. Локалізація первинного афекту при статевому зараженні – статеві органи, при нестатевому – слизова оболонка порожнини рота, пальці рук. Дуже швидко втягуються відвідні лімфатичні судини та регіонарні лімфатичні вузли, які збільшуються, стають щільними , та разом з первинним афектом утворюють первинний сифілітичний комплекс.
У твердому шанкрі інфільтрат складається з лімфоїдних, плазматичних клітин з домішкою невеликої кількості нейтрофілів та епітеліоїдних клітин.Між клітинами знаходять велику кількість трепонем.Через 2-3 місяці утворюється невеличкий рубчик.У реґіонарних лімфовузлах гіперплазія фолікулів , десквамація та проліферація епітелію судин.
Вторинний період сифілісу ( після гіперергії та генералізації) настає через 6- 10 тижнів після зараження характеризується появою сифілісів – багато чисельні запальні осередки на шкірі та слизових оболонках.
Різновиди сифілідів:
А) Розеоли
Б) Папули
В) пустули
Загальним для всіх сифілідів є набряк шкіри та слизових оболонок, роз рихлення епітеліального покриву, гіперемія судин, запальна інфільтрація навколо них, некроз стінок.Після загоєння сифілідів залишаються невеличкі без пігментні рубчики.
Третинний період настає через 3-6 років після зараження.Проявляється у вигляді хронічного дифузного інтерстиціального запалення й утворення гум.Зав ходом судин утворюються клітинні інфільтрати, продуктивний ендартреїт, лімфангіт.Далі розвивається сифілітичний цироз, особливо виражений у печінці, яка стає часточковою, бугристою.
Гума – осередок сифілітичного продуктивно-некротичного запалення.
При вісцеральному сифілісі вражаються внутрішні органи.
Ускладнення:
А) «біла пневмонія»
Б)Сифілітичний остеохондроз
В)Аневризма аорти.
Наслідки:без проведеного лікування можливі летальні наслідки.
17.Природжений сифіліс:форми , клініко-морфологічна характеристика.
Форми:
А) Сифіліс мертвонароджених недоношених плодів.
Б) Ранній природжений сифіліс немовлят та грудних дітей.
В) Пізній природжений сифіліс дітей дошкільного та шкільного віку , а також дорослих.
Зміни викликані трепонемою та внаслідок затримки або порушення розвитку органів під впливом збудника сифілісу.
Сифіліс мертвонароджених недоношених плодів – загибель плоду настає між 6 та 7 місяцями внутрішньоутробного розвитку.Причина смерті – токсичний вплив трепонем.
Ранній природжений сифіліс немовлят та грудних дітей – має прояв у перші 2 місяці життя. Вражаються нирки, легені,печінка , кістки, ЦНС.
На шкірі – з’являються сифіліди.
В легенях - інтерстиціальна сифілітична пневмонія.
В печінці – інтерстиціальний гепатит , з утворенням міліарних гум та склерозу.На розтині вона має коричневий колір.
В кістках – порушується процес попереднього об вапнування епіфізарного хряща та утворення нової кісткової тканини.
В ЦНС – сифілітичний енцефаліт та менінгіт.
Пізній природжений сифіліс характеризується деформацією зубів, в уснові якої лежить гіпоплазія емалі та утворення півмісячної виїмки на обох верхніх центральних зубцях. Зуби стають бочкоподібними (Зуби Гетчинсона).
Тріада Гетчинсона:
А)Змінені зуби.
Б) Кератит.
В) Глухота.
Зміни подібні третинному сифілісу.Відмінності торкаються тимусу, в якому можуть зустрічатися порожнини , наповнені серозною рідиною з домішкою нейтрофілів та лімфоцитів .Порожнини оточені валом і мають назву абсцесів Дюбуа.
Плацента при сифілісі змінена. Маса її збільшена, жовто-сірого кольору , ущільнена.
Тема 33
1.Вірусні інфекції:загальна клініко-морфологічна характеристика.
1. Кожне інфекційне захворювання має свого збудника, який знаходиться у крові чи екскретах хворого.
2. Збудник інфекційної хвороби має вхідні ворота, характерні для кожної інфекції.
3. При інфекційній хворобі спостерігається утворення первинного афекту, що виникає у вхідних воротах. Первинний осередок являє собою осередок запалення.
4. Шляхи розповсюдження збудника можуть бути:
А)Лімфогенний.
Б)Гематогенний.
В)Інтраканікулярний.
Г)Периневральний.
5. Кожна інфекційна хвороба характеризується місцевими змінами , які розвиваються у відповідній тканині чи органі.
6.При інфекційних захворюваннях розвивається ряд загальних змін: висип на шкірі, васкуліти, гіперпластичні процеси у лімфатичних вузлах.
2.Гострі респіраторні вірусні інфекції(ГРВІ): грип, парагрип, риновірусна інфекція,аденовірусна інфекція.Визначення , етіологія, епідеміологія. Патогенез і особливості морфологічних проявів ГРВІ.Ускладнення ГРВІ.
Грип- гостре інфекційне захворювання, яке викликається Influenza virus, передається повітряно-краплинним шляхом і характеризується ураженням респіраторного тракту, переважно трахеї, та порушенням загального стану.
Етіологія
За класифікацією вірусів, вірус грипу відноситься до РНК-вірусів родини ортоміксовірусів та включає три серовари А, В, С.
Парагрип – гостре респіраторне вірусне захворювання, що характеризується помірно вираженою загальною інтоксикацією, ураженням верхніх дихальних шляхів, переважно гортані.
Етіологія
Віруси парагрипу відносяться до групи РНК-вмісних параміксовірусів розмірами 100-300 нм. В даний час відомо 4 типи вірусів парагрипу, виділених від людини. Їм не властива, як вірусам грипу, варіабельність антигенної структури. Віруси нестійкі у зовнішньому середовищі, при кімнатній температурі зберігаються не більше 4 год, а повна їх інактивація відбувається після 30-хвилинного прогрівання при температурі 50 ° С.
Епідеміологія
Резервуаром і джерелом інфекції є людина, хвора на клінічно вираженою або стертою формою парагрипу. Інфекція передається повітряно-крапельним шляхом.
Аденовірусні захворювання – гострі вірусні хвороби, що протікають з переважним ураженням органів дихання, очей і лімфатичних вузлів.
Етіологія
Аденовірусна інфекція має різноманітні клінічні прояви, оскільки викликається більше ніж 47 серотипами вірусів. Аденовіруси містять дезоксирибонуклеїнову кислоту (ДНК). Вірус тропний до всіх слизових оболонок, тому захворювання проявляється вираженим ексудативним компонентом. Типи 12 і 8 мають ще й онкогенні властивості. Серед усіх збудників групи ГРВІ аденовіруси найбільш стійкі в зовнішньому середовищі.
Епідеміологія
Джерелом інфекції є хворі з клінічно вираженими або стертими формами захворювання. Зараження відбувається повітряно-краплинним шляхом. Проте не виключена можливість і аліментарного шляху передачі інфекції. Захворюваність підвищується в холодну пору року. Особливо висока захворюваність у нових сформованих колективах (у перші 2-3 міс).
Риновірусна інфекція характеризується наявністю назофарингіту з надмірною носовою секрецією серозного або серозно- слизистого характеру на тлі мінімальних ознак токсикозу, що пов’язано з відсутністю вірусемії.
РІЗНОВИДИ ПАТОГЕННОЇ ДІЇ ВІРУСУ ГРИПУ
ЦИТОПАТИЧНА (цитолітична) на епітелій бронхів і трахї: дистрофія, некроз, десквамація
ВАЗОПАТИЧНА (вазопаралітична): повнокров´я, стази, плазмо- і геморагії ІМУНОДЕПРЕСИВНА –
пригнічення:
активності нейтрофілів- пригнічення фагоцитозу;
моноцитів -пригнічення хемотаксису і фагоцитозу;
імунної системи - розвиток алергії, поява токсичних імунних комплексів
Приєднання вторинної інфекції.
УСКЛАДНЕННЯ ВАЖКОГО ПЕРЕБІГУ
Легеневі:
абсцедування
гангрена
карніфікація
деструктивний фібринозний плеврит
емпієма плеври гнійні перикардит та медіастиніт карніфікація ПОЗАЛЕГЕНЕВІ
серозний/серозно-геморагічний менінгіт енцефаліт гострий негнійний проміжний міокардит дистрофічні зміни інтрамуральних гангліїв серця гостра серцева недостатність тромбофлебіти, тромб артеріїти
3.Грип .Визначення.Етіологія, епідеміологія, патогенез, клініко-морфологічна класифікація, патологічна анатомія,ускладнення причини смерті.Особливості перебігу грипу у дітей.
1) Етіологія: РНК-вірус грипу А (А1, А2), В або С (сімейство Orthomyxoviridae)
Патогенез: проникнення в організм людини з повітрям ® проникнення в епітеліальні клітини верхніх дихальних шляхів ® розмноження, руйнація уражених клітин ® вірусемія ® ураження нервової, серцево-судинної, ендокринної систем ® лихоманка, загальні симптоми інтоксикації ® часто приєднання вторинної інфекції бактеріальної природи.
2) Морфологія легкої форми грипу (протікає 5-6 днів у вигляді гострого катарального риноларинготрахеобронхіта): повнокров'я, набряк, лімфоїдна інфільтрація субепітелію; збільшення секреції келихоподібних клітин і залоз; десквамація епітелію; базофільні (мікроколонії вірусу) і оксифільні (вогнищева деструкція органел) включення в цитоплазмі епітеліальних клітин.
3) Морфологія грипу середньої тяжкості (протікає 3-4 тижні не тільки з залученням верхніх дихальних шляхів, але і бронхів, бронхіол, легеневої паренхіми): серозно-геморагічного запалення трахеї і бронхів з ділянками некрозу; проміжна інфільтрація в легенях; гіалінові мембрани в альвеолах; закупорка просвіту бронхів слущенним епітелієм і виникнення гострої емфіземи, ателеказу легень, грипозної пневмонії; часто плоскоклітинна метаплазія епітелію бронхів; вірусні частки в епітеліоцитах дихальних шляхів.
4) Морфологія важкої форми грипу - протікає в двох формах:
а) з вираженою загальною інтоксикацією: серозно-геморагічний трахеобронхіт з некрозами; фокуси серозно-геморагічної пневмонії, гострої емфіземи і ателектазів у легенях; при блискавичному перебігу - токсичний набряк легенів (летальність протягом доби)
б) з легеневими ускладненнями: приєднання вторинної інфекції; деструктивний панбронхіт з бронхоектазами, вогнищами ателектазів і емфіземи; "Велика строката грипо4.Дзна легеня".
5) Ускладнення:
а) циркуляторні розлади
б) білкова і жирова дистрофія внутрішніх органів (печінки, нирок, серця)
в) набряк головного мозку
г) бронхоектази, пневмофіброз, хронічна обструктивна емфізема, хронічна пневмонія, серцево-легенева недостатність
д) енцефаліти, неврити
Причини смерті: 1. інтоксикація 2. крововилив в головний мозок 3. легеневі ускладнення 4. серцева недостатність.
Особливості перебігу у дітей: у дітей раннього віку захворювання протікає тяжче , ніж у дорослих.Частіше виникають легеневі і поза легеневі ускладнення.Переважає загальна інтоксикація з ураженням нервової системи, численні патехії у внутрішніх органах, серозних та слизових оболонках.Місцеві зміни іноді супроводжуються катаральним запаленням та набряком слизової оболонки гортані, звуженням її отвору(несправжній круп ) і асфіксією.
4.Дифтерія.Визначення, етіологія, епідеміологія, патогенез, клініко-морфологічна класифікація, патологічна анатомія , ускладнення , причини смерті. Диференційна діагностика справжнього і несправжнього крупу.
Дифтерія - гостре інфекційне захворювання, що характеризується переважно фібринозним запаленням у вогнищі первинної фіксації збудника і загальною інтоксикацією, пов'язаної з всмоктуванням екзотоксину .
Етіологія: паличка дифтерії (сімейство коринебактеріум)
Джерело зараження: 1) бацилоносії 2) хворі (у меншій мірі)
Патогенез: розмноження дифтерійної палички в області вхідних воріт на слизових → виділення екзотоксину:
а) придушення ферментів дихального циклу, зміна холінергічних процесів, порушення синтезу КА і їх накопичення в тканинах
б) некроз епітелію, парез судин і порушення їх проникності, набряк тканин і вихід фібриногену із кровоносного русла → згортання фібриногену під дією тканинного тромбопластину → фібринозно плівка на поверхні пошкодженої слизової
в) дія на ССС, наднирники, нервову систему → порушення гемодинаміки
г) виділення екзотоксину з організму → ушкодження епітелію канальців нирок
д) сенсибілізація організму до екзотоксину → важкі токсичні і гіперергічні форми дифтерії
2) Клініко-анатомічні форми:
а) дифтерія зіву і мигдалин
б) дифтерія верхніх дихальних шляхів:
▪️ істинний круп - крупозне запалення гортані при дифтерії
▪️ несправжній круп - поширене крупозне запалення дрібних розгалужень бронхіального дерева
3) Морфологія місцевих змін:
а) дифтерія зіву і мигдалин - місцеві, і системні зміни:
✓ збільшені мигдалини
✓ повнокровна слизова, покрита білувато-жовтими щільними плівками
✓ набряклість м'яких тканин шиї, іноді набряк аж до передньої поверхні грудної клітини
✓ дифтеричне запалення (некроз верхніх шарів епітелію, щільні фібринозні накладення, міцно пов'язані з підметом епітелієм)
✓ збільшені повнокровні, з вогнищами жовтувато-білих некрозів і крововиливів регіонарні Лв. шиї
б) дифтерія верхніх дихальних шляхів - характерні тільки місцеві зміни:
✓ крупозне запалення гортані, трахеї, бронхів з легко відходять фібринозний плівками, що виділяються у вигляді зліпків при кашлі
✓ рясне виділення слизу (перешкоджає токсинемії)
4) Морфологія загальних змін:
а) серце: токсичний міокардит (1) альтеративний 2) інтерстиціальний)
✓ розширення порожнин серця в поперечнику
✓ тьмяний, в'ялий, строкатий на розрізі, часто з пристінковий тромбами міокард
✓ набряк, повнокров'я, клітинна інфільтрація інтерстицію
Результат: 1) ранній параліч серця при дифтерії (смерть від ГСН на початку 2-го тижня)
2) кардіосклероз
б) нервова система:
✓ ураження периферичних нервів і гангліїв, розташованих найближче до зіву
✓ паренхіматозний неврит з розпадом мієліну
✓ дистрофія нервових клітин аж до цитолізу в нервових гангліях
Результат: 1) пізні паралічі м'якого піднебіння, діафрагми, серця (через 1,5-2 міс) 2) регенерація елементів ПНС
в) мозковий шар надниркових залоз: крововиливи, дистрофія, некроз клітин; корковий шар: некроз, зникнення ліпідів
г) нирки: некротичний нефроз, масивні некрози коркового шару
д) селезінка: повнокров'я пульпи, гіперплазія В-фолікулів з вираженим каріорексисом в центрах розмноження фолікулів
5) Ускладнення: виникнення пролежнів при інтубації трахеї → гнійний перихондрит хрящів гортані, флегмона, гнійний медіастеніт.
Причини смерті при:
а) дифтерії зіву і мигдалин:
▪️ ранній параліч серця при міокардитах
▪️ пізні паралічі серця або діафрагми при паренхіматозному невриті
б) дифтерії верхніх дихальних шляхів:
▪️ асфіксія (істинний круп або закупорка дихальних шляхів фібринозний плівками)
▪️ вторинна пневмонія, гнійні ускладнення.
Несправжній круп:
Віруси проникають в епітелій глотки, гортані та інших дихальних шляхів і спричиняють там запалення. Патоморфологічні зміни включають розвиток катарального запалення дихальних шляхів, некрозу і відторгнення епітелію, набряку слизової оболонки, надлишкової секреції слизу та інтерстиціальної інфільтрації легень. Надмірний набряк слизової оболонки зумовлює обструкцію дихальних шляхів, у дітей переважно доводячи до стану крупу.
Справжній круп:
У місці проникнення і розмноження збудника під дією дифтерійного токсину й інших додаткових факторів ушкодження (гіалуронідаза, нейрамінідаза тощо) виникає місцева запальна реакція. У подальшому токсин проникає в клітини слизової оболонки, де утворює вогнища місцевого некрозу. Надалі завдяки дії тромбокінази активується перехід фібриногену у фібрин, завдяки чому утворюються такі характерні фібринозні плівки. У місцях, що вкриті одношаровим циліндричним епітелієм (гортань, трахея, бронхи) характерний розвиток так званого крупозного типу фібринозного запалення. Такі плівки нещільно спаяні та легко відшаровуються, але при цьому здатні швидко закрити просвіт гортані.
5. Кір. Визначення, етіологія, епідеміологія, патогенез, паталогічна анатомія, ускладнення, причини смерті.
Кір - це гостре висококонтагіозне інфекційне захворювання, для якого характерні катаральні запалення слизових оболонок верхніх дихальних шляхів(ВДШ),кон’юнктиви та плямисто-пупульозних висипів в шкірі. Дієті молодші 3 років і дорослі рідко хворіють на кір.
Етіологія: РНК-вирус(параміксовірус розміром до 150 нм) рід Morbillivirus.
Передача: повітряно-крапельний шлях(проникає у ВДШ і кон’юнктиву ока). Після захворювання на кір формується стійкий імунітет.
Патогенез: вірус спричиняє дистрофічні зміни епітелію слизових оболонок ВДШ і кон’юктиви ока(основні вхідні ворота - кон’юктивальний мішок)→ короткочасна вірусемія→ розселення вірусу в лімфоїдну тканину(викликає імунну перебудову) і виникає висип на шкірі(коли зникає висип,зникає вірусемія). Коровий вірус знижує бар’єрну функцію епітелію, фагоцитарну активність,титр противірусних антитіл.
Патанатомія: в слизовій оболонці зіва, трахеї, бронхів, конюктиві ррозвивається катаральне запалення( слиз.об. набухла, повнокровною, секреція слизу різко підвищена(кашель,нежить). В тяжких випадках можливі некрози (слиз.об.стає тьмяною, сіро-жовтою, на поверхні є дрібні грудочки). Набряк і некрози слиз.Об.можуть бути причиною рефлекторного спазму її м’язів з розвитком асфіксії(несправжній круп). Мікроскопічне дослідження слиз.об.: гіпер емір, набряк,вакуоль на дистрофії епітелію аж до некрозу,згущу ванні, посилена продукція слизу слизистими клітинами,ліфогістіоцитарна інфільтрація. Метаплазія епітелію слизових оболонок в багатошаровий простий( на 5-6 день хвороби, різко знижує бар’єрну функцію епітелію.
Внаслідок вірусемії: 1)енантема(на слиз.об.щік у вигляді білих плям(плями Більшовського-Філатова-Коплика), що з’являються раніше висипу на шкірі. 2)екзантема(велико плямистий папульозний висипна шкірі за вухами, на обличчі,шиї,тулубі,потім на розгинань ній поверхні кінцівок. Мікроскопічно: елементи висипу є осередками набряку,гіперемії, спостерігається вакуолі залиш епідермісу аж до фокусів некрозу, набряк и паракератозу. При стиханні хворобі осередкове(висівокоподідне) злущування. в мигдаликах і лімфатичних вузлах(ЛВ) є гігантські багатоядерні макрофаги. Можливий розвиток інтерстиційної пневмонії з химерними гігантськими клітинами або корового енцефаліту.
Ускладнення: ураження бронхів і легень(приєднані з приєднанням вторинної вірусної та бактеріальної інфекції): ендобронхіт, мезобронхіт, перибронхіт, некротичний або гнійного-некротичний панбронхіт. Розвиток бронхоектазів, абсцесів легень, перибронхіальна пневмонія, пневмосклероз.
Смерть: внаслідок легеневих ускладнень, асфіксія при несправжньому крупі.
6. Скарлатина. Визначення, етіологія, епідеміологія, патогенез, паталогічна анатомія, ускладнення, причини смерті.
Скарлатина - одна із форм стрептококової інфекції у вигляді гострого інфекційного захворювання з місцевими запальними змінами, переважно в зіві, супроводжується типічним розповсюдженням висипом. Пережно хворіють діти до 16 рокив, рідше дорослі.
Етіологія: бета-гемолітичний стрептокок групи А різних серологічних сероварів. (Streptococcus pyogenes)
Передача: повітряно-крапельний шлях, ще можливо через предмети та продукти харчування(молоко).
Патогенез: напрямки взаємовідносин мікро- і макроорганізмів: токсічний, алергичний, септичний. Місце первинної фіксації стрептокока - частіше в мигдаликах, рідше в шкірі, легенях →запальний процес з приєднанням регіонального лімфаденіту - первинний скарлатинозний афект і первинний скарлатинозний комплекс. Локалізація афекту поза мигдаликами - екстрабукальна скарлатина. Виділяють 2 періоди хвороби: 1) до початку 2 тижня загальні токсичні явища (висип, загальн іносикація, підвищення температури) поступаються місцем інфекційно-алергічним проявам завдяки утворенню антітоксичних антитіл, 2) з 2-3 тижня алергічні реакції з боку шкіри, суглобів, нирок, серця, судин. алергічні зміни підвищують тканинних барєрів і стінок судин, що сприяє інвазії стрептокока в органи з розвитком сепсису( через розповсюдженню мікробів із первинного афекту по лімфатичних шляхів у кровяне русло).
Патанатомія: Перший період: в зіві і мигдаликах розивається різке повнокрівя( «палаючий зів»), що розповсюджується на слиз.об.рота, язик(«малиновий язик»), глотку. Мигдалики збільшені, соковиті, яскраво-червоні - катаральна ангіна. Потім розвивається некротична ангіна(сіро-жовті осередки некрозу). При відторгненні некроичних мас утворюються виразки. Мікро: в слиз.об. і тк.мигдаликів повнокрівя, осередки некрозу, по периферії яких у зоні набряку є стрептококові ланцюжки. Шийні лімфатичні вузли(ЛВ) збільшені, соковиті, повнокровні, осередки некрозів з вираженою мієлоїдною інфільтрацією(лімфаденіт).
висип: зявляється в перші 2 дні хвороби, має дрібнокраплинний характер, яскраво-червоний колір, по всьому тілу(крім носогубного трикутника). Шкіра: гіперемія, периваскулярні лімфогістіоцитарні інфільтрати, ексудація, набряки, в поверхневих шарах епітелію - дистрофічні зміни, паракератоз, некроз. Під кінець 2-3 тижня - пластинчасте злущування. Печінка, міокард, нирки: дистрофічні зміни та лімфогістіоцитарні інфільтрати. Селезінка, лімфоїдна тканина: гіперплазія В-зон з плазматизацією і мієлоїдною метаплазією. Головний мозок та вегетативні ганглії: дистрофічні зміни нейронів і розлади кровообігу.
При тяжкій токсичній формі смерть настає в перші 2-3 тижні від початку хвороби(різка гіперемія).
При тяжкій септчній формі в області афекту гнійно-некротичний характер з утворенням заглоткового абсцесу, отиту, артриту, гнійного остеомієліту скроневої кістки, флегмони шкіри тощо. Можуть зявитися абсцеси мозку, гнійний менінгіт, септикопіємія.
Другий період: не завжди буває( +може проявлятися протягом 3-5 тижня хвороби). Починається з розвитку катаральної ангіни. Може приєднатися гострй або хронічний гломерулонефрит з можливим переходом у нефросклероз. Можливий уртикарний шкірний висип, васкуліти, серозні артрити, ендокардит, рідше фібриноїдні зміни стінок судин з виходом в склероз.
Ускладнення: залежать від гнійно-некротичних змін( хрон.отит зі зниженням слуху, хрон.захв.нирок тощо).
Смерть: зараз немає, раніше була від токсемії або септичних ускладнень.
7. Вітряна віспа. Визначення, етіологія, епідеміологія, патогенез, паталогічна анатомія, ускладнення, причини смерті.
Вітряна віспа - це гостре інфекційне захворювання дітей з характерним плямисто-везикулярним висипом на шкірі та слиз.оболонках. Хворіють діти переважно дошкільного і молодшого шкільного віку.
Етіологія: ДНК-вірус( група вірусів герпесу - поксівірус) (Varicella Zoster)
Джерело зараження: хвора людина
Передача: повітряно-крапельний шлях(вкрай рідко трансплацентарно)
Патогенез: Дихальні шляхи→ кров’яне русло(тут в період инкубації розмножується). ектодермотропний( отже, зосереджується в епідермісі шкіри і слиз.об.). Триває 2-3 тижні, перебігає легко(якщо не вроджена форма, що передалася транплацентарно)
Патанатомія: на шкірі з’являються червонуваті сверблячі плями, в центрі яких формується везикула, заповнена рідиною. Коли везикула підсихає, центр її западає і покривається бурою або чорною кіркою( мікроскопічно утворення везикул: балконна дистрофія остеоподібного шару епідермісу, поява гігантських багатоядерних клітин→ загибель епідермісу, що супроводжується формуванням дрібних порожнин, які при сполученні утв. везикули, заповнені серозною рідиною. Дно везикули-гермінативний шар епідермісу, дах-роговий шар. Дерма - гіперемія і набряк). Ерозії слизових оболонок - це дефект епітелію, у сполучн.тк.- дрібні крововиливи і периваскулярні лімфогістіоцитарні інфільтрати).
Вітряна віспа з генералізованими пошкодженнями вн.органів: осередки некрозу та ерозії є в легенях, печінці, підшлунковій залозі, слиз.об. Травного,дихального та сечостатевого трактів.(Макро: осередки пошкодження - дрібні круглі фокуси сірувато-жовтого кольору, оточені чорно-червоним вінцем(мікро: це є осередки коагуляційного некрозу з незначною перифокальною клітинною реакцією. Вірусні включення знаходяться по периферії осередків некрозу і в області везикул шкіри в клітинах з явищами балонної дистрофії).
Ускладнення: пов’язані з приєднанням вторинної инфекції(стафілококового походження), у малих дітей стафілококовий сепсис.
Смерть: стафілококовий сепсис, рідко генералізований ураження вн.органів.
8. Менінгококова інфекція. Визначення, етіологія, епідеміологія, патогенез, паталогічна анатомія, ускладнення, причини смерті.
Менінгококова інфекція - гостре інфекційне захворювання, що проявляється трьома основнимі формами: назофарингіт: гнійний менінгіт, менінгококемія, і характеризується періодичними епідемічними спалахами. Спалахи виникають з проміжками 25-30 років, чато хворіють діти молодше 5 років, але можуть хворіти і дорослі.
Етіологія: меніногокок(Neisseria memingitidis)
Передача: повітряно-крапельний шлях від хворого носія або збудника.
Патогененез: інвазія менінгокока в слизову оболонкуносоглоткди до 30% випадків викликає менінгококовий назофарингіт, рідше розповсюджується гематогенним шляхом, переходіть через гематоенцефалічний барєр(ГЕБ) і фіксується у мяких мозкових оболонках з утв.гнійного менінгіту. Менінгокок може викликати сепсис( залежить від стану імунної реактивності організму). Внаслідок бактеріального шоку( розвивається внаслідок інтенсивного руйнування фагоцитованих бактерій із виділенням ендотоксину) пошкоджуються судини, спостерігається парез дрібних судинз розвитком стазів, тромбозів, крововиливів, послідовних некрозів в органах.
Патанатомія: менінгококовий назофарингіт:катаральне запалення слиз.об. різко вираженою гіперемією, набряком задньої стінки глотки і гіперплазією лімфат.фоликулів. Менінгококовий менінгіт: мякі мозкові оболонки стають різко повнокровними, просякнуті серозним ексудатом. До 2-3 доби ексудат стає зеленувато-жовтим і має гніийний характер. До 5-6 доби він ущільнюється від приєднання фібринозного випоту. Процес починається з базальної поверхні і розповсюджується по перивенозних просторах на випуклу поверхнюпередніх відділів півкуль великого мозку і розташовується тут у вигляді «чепця» або «червоної шапочки». Гнійний процес розповсюджується також на оболнки спинного мозку. Епендима шлуночкив набряклого мозку і судинних сплетень втягується до запального процесу, внаслідок чого розвивається гнійний епендиміт і піоцефалія. Мікро: судини мяких мозкових оболонок розширені,переповнені кров/ю, субарахноїдальній простір просякнутий гнійним ексудатом з домішкою ниток фібрину. Поширення запального процесу з судинної оболонки на тканини мозку. З 3 тизня хвороби ексудат починає розсмоктуватись. При значній кількості фібрину в ексудаті починається йогоорганізація , що веде до облітерації отворів 4 шлуночка, що веде до утруднення відтоку ліквору( розвивається прогресуюча гідроцефалія та зростаюча атрофия мозку).
Менінгококемія( генералізоване ураження мікроциркуляторного вузла, шкірний висип(геморагічний,розташований переважно на сідницях, нижніх кінцівках, повіках, іноді в склерах),зміни суглобів(гнийни), судинної оболонки ока, наднирникових залоз( осередкові некрози і крововиливи, або двобічні масивні геморагії з розвитком наднирковозалозної недостатності - синдром Уотерхауса-Фриериксена), в нирках( некрознефротелію канальців(некротичний нефроз)).
Смерть: при блискавичному перебігу бактеріальний шок, крововиливи в наднирникові залози, гостра ниркова недостатність(у дорослих), септикопіємія, гнійний менінгіт.
Форми менінгококової інфекції:
l Локалізовані( 1)носійство менінгокока 2)менінгококовий назофарингіт)
l Генералізовані форми( 1)менінгококцемія 2)гнійний менінгіт 3)гнійний менінгоенцефаліт 4)комбінована форма)
l Рідкі форми( 1)артрит 2)міокардит 3)пневмонія 4)іридоцикліт тощо)
l За тяжкістю( 1)легка 2)середньої тяжкості 3)важка 4) гіпертоксична(блискавична))
9. Епідемічній паротит. Визначення, етіологія, епідеміологія, патогенез, паталогічна анатомія, ускладнення, причини смерті.
Епідемічній паротит - гостре інфекційне захворювання з розвитком місцевих запальних змін, переважно з інтерстицію при вушних слиних залоз. Хворіють діти 5-15 рр., 18-25 рр(чол.)
Етіологія: РНК-вірус(розміром 150 нм, параміксовіруси) (Rubulavirus)
Джерело зараження: хвора людина
Передача: повітряно-крапельний шлях
Вхідні ворота: слизові об.ротової порожнини, носу, глотки
Патогенез: вхідні ворота→ вірусемія→ фіксація вірусу в слинних та інших залозах, в ЦНС. Розмноження вірусу в слинних залозах і виділення його зі слиною. Тривалість захворювання 7-9 днів. Після хвороби - стійкий імунітет.
Патанатомія: слиз.об.рот.порожнини коло привушної(стенонової) протоки повнокровною,набрякла, набряк розповсюджується на клітковину привушної області та шиї. Слинні залози повнокровні, в привушних розвивається двосторонній інтерстиційний паротит( в інтерстицію є набряк, гіперемія і лімфоїдна інфільтрація навкруги проток і ацинусів, в просвіті проток - згущений секрет, без запального ексудату).
Ускладнення: орхіт, панкреатит, оофорит(аналогічні зміни в інтерстицію яєчок,яєчників,підшлунковій залозі як і в при вушній залозі), серозний менінгіт, менінгоенцефаліт(з набряком в білій речовині мозку, гагліозні клітини не пошкоджуються), ураження органу слуху, що призводить до глухоти.
Смерть: рідко, при уражені ЦНС.
10. Інфекційній мононуклеоз. Визначення, етіологія, епідеміологія, патогенез, паталогічна анатомія, ускладнення, причини смерті.
Інфекційний мононуклеоз(хвороба Філатова) - це гостре інфекційне захворювання, збудником якого є герпетичний вірус з переважним пошкодженням органів та тканин лімфогістіоцитарної системи.
Етіологія: герпесоподібний вірус Епштейн-Бара( ще встановлюється). Хворіють переважно діти 2-10 рр.
Джерело інфекції: хворий або вірусу носій.
Передача: повітряно-крапельний шлях, іноді контактне або аліментарне зараження. Можливе трансплацентарне зараження.
Вхідні ворота: слизова оболонка ротоглотки та ВДШ.
Патогенез: у вхідних воротах вірус викликає катаральні зміни→ сприятливі умови для приєднання вторинної бактеріальної інфекції→ вірусно-бактеріальна ангіна→ розповсюдження вірусу лімфогенно→ гематогенно в печінку, кістковий мозок, селезінку→ проліферативні процеси гістіомоноцитарних та лімфоїдних клітин поява атипічних лімфоцитів та мононуклеарів(широкоплазмених лімфоцитів).
Форми хвороби: типічні і атипічні(відсутня ангіна, підвищення температури, а присутні переважні пошкодження вн.органів та ЦНС) .
За перебігом: легкі, середньої тяжкості, тяжкі.
Патанатомія: макро: генералізоване збільшення лімфатичних вузлів(ЛВ)(особливо шийних), селезінки, печінки, наявність ангіни з набряком глоточного ільця, іноді з вищами геморагічного діатезу. ЛВ мякі, еластичні, на розтині соковиті, їх тканина жовтуватого, сіро-червного кольору з білувато-жовтими осередкми некрозу. Мигдалики, глоточне кільце збільшені, набряклі, повнокровні, іноді покриті фібринозною плівкою або некротизовані та з виразками. Селезінка збільшена, капсула напружена, на розтині темно-червоного кольору з значним зскрібкорм пульпи. Печінка збільшена, повнокровна, будова часточок підкреслена. Мякі мозкові оболонки та аканини мозку набряклі, повнокровні. Шкірний висип скарлатиноподібний або кіроподібний, рідко геморагічний.
Мікро: структура ЛВ повністю стерта, тканина вузлів складається із макрофагальних і атипічних лімфоїдних клітин, іноді зустрічаються багатоядерні гігантські клітини. Капсула ЛВ та оточуюча їх клітковина також інфільтровані мононуклеарами, іноді є осередки некрозу. В мигдаликах і селезінці теж саме, + у випадках приєднання вторинної інфекції в мигдаликах: некрози з виразкуванням епітелію та лейкоцитарною інфільтрацією, проліферація паратозилярних клітин в перитонзилярній тканині, в інтерстиції слинних залоз тощо. В селезінці: значний набряк та інфільтрація мононуклеарами капсули, що може призвести до її розриву та смерті від кровотечі в черевну порожнину. Кістковий мозок: острівці гіперплазії лімфоїдних та моноцитарних клітин. Печінка: інфільтрати із лімфоїдних, плазматичних, великих мононуклеарних клітих в портальних трактах та всередині часточок(архітектоніка часточок збережена), дистрофічні зміни гепатоцитів незначні. Мононуклеарні інфільтрати спстерігютьсчя в багатьох органах. ЦНС: менінгоенцефаліт(набряк,повнокрівя, проліферація лімфоцитів та мононуклеарів в периваскулярній тканині мозку і мяких оболонках, крововиливи та дистрофія гангліозних клітин) та полірадикулоневрит( зміни в спінальних нервових корінцях та спинномозкових гангліях).
Ускладнення: гемолітична анемія, тромбоцитопенічна пурпура, енцефаліт, серозний менінгіт, гепатит, пневмонія, міокардит, розрив селезінки.
Смерть: від розриву селезінки або периферичного паралічу дихання(як наслідок полірадикулоневриту, який перебігає з проявами прогресуючих паралічів, геморагічних діатезів або вторинної інфекції).
11. Поліомієліт. Визначення, етіологія, епідеміологія, патогенез, класифікація, паталогічна анатомія, ускладнення, причини смерті.
Поліомієліт — гостре інфекційне захворювання з переваж- но запальним процесом у сірій речовині передніх рогів спинно- го мозку. Збудником є РНК-вірус. Зараження відбу- вається ентеральним шляхом. (Picornaviridae роду Enterovirus)
Патогенез: У подальшому відбувається гематогенна дисемінація і роз- вивається вірусемія. Масивна віремія призводить до розпо- всюдження вірусу по організму і проникнення в органи-мішені (мозкові оболонки, серце, шкіру). У цих тканинах виникають не- кротичні і запальні зміни. Потім вірус проникає в ЦНС і вражає рухомі і автономні нейрони. Найбільш сильно пошкоджується сіра речовина передніх рогів спинного мозку і рухомі ядра моста і мозочка. На місці уражених передніх рогів розвивається нейро- глікоз зі збитковою продукцією гіалінових волокон. Вирус полиомиелита реагирует с липопротеидными рецепторами, имеющими сродство с богатой липидами мозговой тканью, и проникают в цитоплазму нейрона. Ферменты клетки разрушают белки-капсомеры вируса, вследствие чего происходит высвобождение в цитоплазму вирусной нуклеиновой кислоты и включение ее в ультраструктуры клетки-хозяина.
Патанатомія(Робінс):
Смерть: ураження дихального центру і дихальних м‘язів
Википедия:
12. ВІЛ-інфекція і СНІД: визначення, етіологія, епідеміологія, шляхі передачі, морфогенез.
Робінс:
ВІЛ - це нетрансформівний ретровірус людини, який належить до роду Lentivirus(РНК-геном). Нуклеоїд вміщує 2 молекули РНК і зворотню транскриптазу.
СНІД - захворювання, спричинюване ретровірусом-вірусом імунодефіциту людини, яке характеризується вираженою імуносупресією, що призводить до розвитку опортуністичних інфекцій, вторинних неоплазій та неврологічних розладів.
Струков:
СНІД(синдром набутого імудефіциту людини) - захворювання, збудником якого є вірус імунодефіциту людини(ВІЛ).
Епідеміологія і передача: джерело зараження - хвора людина і вірусоносій. Найбільша концентрація вірусу в крові, спермі, спинномозковій рідині; менше у сльозах, цервікальному і вагінальному каналах.
Шляхи передачі - 1) статевим шляхом( гомо-,бі-,гетеросесуальні контакти) 2)парентеральна передача ВІЛ(споживачі інєкційних наркотиків, пацієнти з гемофілією) 3) від матері до дитини(трансплацентарно або з молоком).
Групи ризику: гомосексуалісти, наркомани(внутрішньовенні інєкції), хворі на гемофілію, реципієнті крові, гетеросексуальні партнери хворі на СНІД і вірусоносіїв, діти, батьки яких належать до групи ризику.
Патогенез: ВІЛ потрапляє у кров(безпосередньо або через пошкоджені слизові оболонки/шкіру) вірус взаємодіє з клітиною-мішенню( Т4-лімфоцитами хелперами, в меншій мірі моноцити і макрофаги, рідко мікроглія) - оболонка вірусу зливається з клітинною мемтраною вірус опиняється всередині клітини з РНК за допомогою зворотньої транскриптази знімається ДНК-копія(провірус) вбудовування ДНК-копію в ДНК клітини-мішені вірусний генетичний матеріал залишається довічно в клітині, при розподілі клітини він передається її нащадкам.
Провідним ланцюгом у розвитку імунодефіциту вважають ураження Т4-лімфоцитів(хелперів), що веде до лімфопенії та зниження співвідношення Т4/Т8( це зниження є головною особливістю імунологичного дефекту при СНІДі і визначається у всіх його клінічних варіантах). Велике значення має утворення нежиттєздатних багатоядерних симпластів, звязаних з зараженою клітиною. Експресовані на поверхні інфікованих клітин вірусні антигени стимулюють імунну відповідь у вигляді продукції анти-ВІЛ-антитіл та цитотоксичних лімфоцитів, що обумовлюють цитоліз як пошкоджених, так і непошкоджених Т4-клітин.
13. Стадії ВІЛ-інфекції за класифікацією ВООЗ, клініко-морфологічна характеристика, патоморфологічні зміни у лімфоїдній тканині та ЦНС.
Стадії ВІЛ-інфекції:
Клініко-морфологічна характеристика:
Патологічна анатомія СНІДу складається із змін лімфатичних вузлів, характерних уражень ЦНС та змін,, типових для опортуністичних інфекцій та пухлин. Фолікулярна гіперплазія лімфатичних вузлів змінюється повним виснаженням лімфоїдної тканини в них. Лімфатичні вузли різко зменшені, важко визначаються. Ураження ЦНС полягає у розвитку ВІЛ-енцефаломієліту , при цьому основні зміни знаходять головним чином у білій речовині та підкоркових вузлах мозку. При мікроскопічному дослідженні знаходять мікрогліальні вузлики, багатоядерні симпласти, в яких вдається виявити частинки ВІЛ. У бокових та задніх стовпах спинного мозку знаходять осередки розм’якшення та вакуолізації білої речовини. Завдяки демієлінізації біла речовина набуває сіруватого відтінку.
14. Вторинні (СНІД-асоційовані) захворювання: опортуністичні інфекції, пухлини. Ускладнення, причини смерті хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД.
Опортуністичні інфекції – інфекції, збудниками яких здебільшого бувають умовно-патогенні (маловірулентні) мікроорганізми або віруси, зараження якими у здорової людини не супроводжується патологічними змінами. СНІД завжди закінчується летально.
До опортуністичних інфекцій при СНІДІ належать:
· Пневмоцистна пневмонія
· Токсоплазмова інфекція, при якій виникає енцефаліт
· Криптоспоридіоз (ураження кишечника, ентерити, коліти)
· Кандидоз з пошкодженням стравоходу, трахеї, бронхів, легенів
· Цитомегаловірусна інфекція з розвитком риніту, пневмоніту, коліту, енцефаліту
· Герпетична інфекція
· Атипічна мікобактеріальна інфекція Mycobacteria avium intracellulare
Злоякісні пухлини при СНІДІ зустрічаються у 40% випадках. Найбільш характерними є
· Саркома Капоші (множинна ідіопатична геморагічна саркома)
· Злоякісні лімфоми , переважно В-клітинні. Часто зустрічається лімфома Беркіта.
Різноманітність опортуністичних інфекцій, які часто сполучаються між собою, а також з пухлинами, робить клінічну картину СНІДу надзвичайно поліморфною. У зв’язку з цим виділяють декілька найбільш типових варіантів СНІДу:
· Легеневий
· Синдром ураження ЦНС
· Шлунково-кишковий синдром
· Гарячку неясного генезу
Причини смерті. Смерть настає частіше від опортуністичних інфекцій і генералізації пухлин.
15. Сказ. Визначення, етіологія, епідеміологія, патогенез, патологічна анатомія, ускладнення, причини смерті.
Сказ – гостре інфекційне вірусне захворювання, на яке хворіють люди та тварини (антропозооноз) з характерним пошкодженням ЦНС.
Етіологія. Збудником хвороби є вірус сказу із сімейства рабдовірусів.
Епідеміологія. Джерелом та резервуаром збудника сказу є дикі та свійські хижі тварини, що належать до класу ссавців. Механізм передачі – контактний, шлях – рановий.
Патогенез. Рана шкіри при укусі людини хворою твариною вважається вхідними воротами інфекції. Із рани вірус, якому властива нейротропність, розповсюджується по периневральних проміжках, досягає нервових клітин головного та спинного мозку, заглиблюється в них і там розмножується. Інкубаційний період триває 30-40 діб. Тривалість хвроби 5-7 діб. В перебігу хвороби визначають стадію передвісників, збудження і паралітичну.
Патологічна анатомія. Головний мозок набрякає, стає повнокровним, іноді з дрібними крововиливами, переважно в довгастому мозку. Внаслідок репродукції віруса сказу в нервових клітинах розвивається хроматоліз, гідропія, які завершуються некрозом. Навкруги загиблих нервових клітин, дрібних судин спостерігаються скупчення мікрогліальних та лімфоїдних клітин, утворюючи вузлики сказу. Описані зміни в головному мозку відповідають морфологічним проявам енцефаліту. Аналогічні зміни і у спинному мозку, особливо шийному потовщенні. У вузлах вегетативної нервової системи – загибель нервових клітин, навколо них посилена проліферація сателітів, клітин лімфоїдного типу – утворюються вузлики сказу. В нервових клітинах гіпокампу знаходять тільця Бабеша-Негрі , що являють собою еозинофільні утворення (включення) у цитоплазмі клітин. У слинних залозах зустрічаються круглоклітинні інфільтрати навколо судин, у нервових вузлах залоз –вузлики сказу. У внутрішніх органах – дистрофічні зміни.
Смерть хворих на сказ без лікування та без використання антирабічної сироватки настає у 1005 випадків.
Після щеплення можливі ускладнення :
· Менінгоенцефаліт
· Висхідний параліч Ландрі та окремих нервів
· Психічні розлади
16. Особливо небезпечні (карантинні) інфекції: визначення, класифікація, загальна клініко-морфологічна характеристика.
Карантин – система заходів , спрямованих для попередження розповсюдження інфекції з епідемічного осередку і подальшої його ліквідації.
Холера – гостра інфекційна хвороба з переважним ураженням шлунка та тонкої кишки. Відноситься до групи карантинних, або конвенційних, інфекцій, надзвичайно контагіозна. Суворий антропоноз.
Чума – гостре інфекційне захворювання з групи карантинних ( конвенційних) хвороб.
Віспа – гостре висококонтагіозне вірусне захворювання, з числа карантинних інфекцій, провідними проявами якого є виражена інтоксикація, характерні висипання на слизових оболонках і шкірі, зміни яких відбуваються строго циклічно.
Сибірка – гостре інфекційне захворювання із групи бактеріальних антропозоонозів, яке характеризується вираженою інтоксикацією, ураженням шкіри, лімфатичних вузлів та внутрішніх органів.
Класифікація сибірки: Основні клінічні форми:
· Шкірна
· Легенева
· Кишкова (шлунково-кишкова)
· Септична
Сказ – гостре інфекційне вірусне захворювання, на яке хворіють люди та тварини (антропозооноз) з характерним пошкодженням ЦНС.
Класифікація сказу:
· З урахуванням гостроти процесу :
- Найгостріший сказ (від моменту появи перших симптомів до смерті минає декілька годин).
- Звичайний (3-5 діб)
- Затяжний (8-15 діб)
· З урахуванням особливостей перебігу захворювання
1. Гідрофобна форма (буйний сказ)
2. Паралітична форма (тихий сказ)
Буйний сказ . У перебігу хвороби виокремлюється 3 клінічні стадії:
· Провісників(депресії)
· Збудження ( буйна стадія)
· Паралічів
Паралітична форма відрізняється від попередньої тим, що відсутня стадія збудження.
17. Чума. Визначення, етіологія, епідеміологія, патогенез, патологічна анатомія, ускладнення, наслідки, причини смерті.
Чума – гостре інфекційне захворювання з групи карантинних ( конвенційних) хвороб.
Етіологія. Збудником хвороби є паличка чуми (Yersinia pestis), яка є аеробом і факультативним анаеробом, виділяє фібринолізин і гіалуронідазу і персистує в поліморфноядерних лейкоцитах і макрофагах.
Епідеміологія. Чума – типовий антропозооноз. Джерелом зараження і резервуаром збудника чуми є дикі тварини, головним чином гризуни (суслики, тарбагани, тушканчики, білки, щури); із домашніх тварин – кішки, верблюди. Можливі два шляхи зараження:
· Від хворих гризунів при укусі блох ( бубонна або шкірно-бубонна чума)
· Повітряно-крапельним шляхом від хворого чумною пневмонією ( первинно-легенева чума)
Інкубаційний період триває від декількох годин до 6 діб.
Патогенез. Від місця зараження при укусі блохи збудник розповсюджується лімфогенно , в регіонарному лімфовузлі розвивається запалення – лімфаденіт ( первинний чумний бубон першого порядку ). При подальшому розповсюдженні лімфогенним шляхом з’вляються первинні бубони другого, третього порядку і т.д. Проте, незалежно від форми чуми, для неї характерна гематогенна генералізація збудника. Захворювання перебігає як сепсис ( геморагічна септицемія) , що пояснюють недостатністю при чумі фагоцитарної реакції ( ендоцитобіоз) і гуморального імунітету ( антитіла виробляються дуже повільно і не досягають високих титрів).
Патологічна анатомія. Розрізняють :
· Бубонну форму
· Шкірно-бубонну ( шкірну) форму
· Первинно-легеневу форму
· Первинно-септичну форму чуми
Бубонна чума характеризується збільшенням регіонарних у відношенні до воріт інфекції лімфатичних вузлів ( частіше – пахвинні, рідше – пахвові, шийні). Такі лімфатичні вузли мають назву первинних чумних бубонів першого порядку. Вони можуть бути поодинокими або багаточисельними. В діаметрі досягають 5-8 см в діаметрі.; лімфатичні вузли спаяні , тістуватої консистенції , нерухомі, на розтині темно-червоного кольору, з осередками некрозу. Тканина, що оточує бубони, набрякла. При мікроскопічному обстеженні визначається картина гострого серозно-геморагічного лімфаденіту: тканина лімфатичного вузла насичена кров’ю і серозною рідиною, в якій знаходиться багато мікробів, відмічається проліферація ретикулярних клітин. На цьому фоні з’являються осередки некрозу, лімфаденіт стає геморагічно-некротичним. Як реакція на некроз розвивається гнійне запалення і розплавлення тканини лімфатичного вузла, з’являються виразки. При сприятливому результаті виразки рубцюються. При лімфогенному розповсюдженні з’являються нові бубони ( первинні бубони другого, третього порядку і т.д.). Гематогенне розповсюдження супроводжується швидким розвитком чумної бактеріємії і септицемії, які проявляються висипаннями , численними геморагіями, гематогенним пошкодженням лімфовузлів, селезінки, вторинною чумною пневмонією, дистрофією і некрозом паренхіматозних органів.
Шкірно-бубонна (шкірна) форма відрізняється від бубонної тим, що в ній , крім бубона, розвиваються зміни в місті зараження, тобто розвивається первинний афект у вигляді «чумної фліктени» ( міхур із серозно-геморагічною рідиною) або чумного геморагічного карбункула. Між первинним афектом і бубоном розвивається лімфангіт. На місці карбункула відмічається набряк, ущільнення шкіри, яка стає темно-червоною; на розтині видно кров’янисте просочування всіх шарів шкіри, осередки некрозу, оточені скупченням лімфоцитів. В подальшому карбункул перетворюється на виразку.
Первинно-легенева чума надзвичайно контагіозна. Триває 2-3 доби. Виникає часткова пневмонія, як правило , з розповсюдженням запалення на плевру – плевропневмонія. На розтині тканина легені сіро-жовта; плеврит- серозно-геморагічний. Спочатку захворювання супроводжується повнокрів’ям тканини, в порожнині альвеол міститься серозно-геморагічний ексудат; в подальшому приєднуються стази, крововиливи, осередки некрозу та вторинного нагноювання , що супроводжується явищами тяжкої інтоксикації.
Первинно-септична чума характеризується проявами сепсису без видимих вхідних воріт інфекції, з тяжким перебігом хвороби.
Ускладнення при чумі смертельні. При бубонній, шкірно-бубонній та первинно-септичній формах чуми хворі вмирають від септицемії або кахексії (чумний маразм) ; при первинно-легеневій чумі – від інтоксикації або легеневих ускладнень.
18. Сибірка. Визначення, етіологія, епідеміологія, патогенез, патологічна анатомія, ускладнення, наслідки, причини смерті.
Сибірка – гостре інфекційне захворювання із групи бактеріальних антропозоонозів, яке характеризується вираженою інтоксикацією, ураженням шкіри, лімфатичних вузлів та внутрішніх органів.
Етіологія. Збудником хвороби є сибіркова паличка (Bacillus antracis).
Епідеміологія. Основне джерело інфекції — хворі на сибірку переважно травоїдні тварини (велика і дрібна рогата худоба, коні, віслюки, мули, верблюди, олені, кролі, зайці). Зараження людини від хворих тварин відбувається різними шляхами: через шкіру ( шкіряна форма), аліментарним шляхом ( кишкова форма), під час вдихання повітря, яке вміщує спори збудника сибірки (первинно-легенева форма).
Патогенез. Інкубаційний період триває 2-3 доби. Після проникнення в організм сибіркова бактерія утворює капсулу, що перешкоджає фагоцитозу та становленню імунітету, а також продукує потужний токсин. В місці проникнення збудник викликає негативний лейкотаксис та розвиток серозно-геморагічного запалення. Розповсюдження інфекції спочатку лімфогенне з накопиченням інфекту в регіонарних лімфатичних вузлах , потім гематогенне, що призводить до бактерієміії та сепсису.
Патологічна анатомія. Розрізняють шкіряну, кишкову, первинно-легеневу та первинно-септичну форми сибірки.
Шкіряна форма. Зустрічається найчастіше. На місці проникнення збудника з’являється невеличка червона пляма, в центрі якої утворюється міхурець з серозно-геморагічною рідиною. Невдовзі центральна частина некротизується, стає чорною – утворюється сибірковий карбункул. В його основі лежить найгостріше серозно-геморагічне запалення. В набряклих тканинах, що оточують карбункул велика кількість бактерій, явище фагоцитозу відсутнє, лейкоцитів дуже мало. Майже одночасно з карбункулом розвивається регіонарний серозно-геморагічний лімфаденіт. Лімфатичні вузли збільшені , на розтині темно-червоного кольору. Пухка клітковина навколо лімфатичних вузлів набрякла, з геморагічними осередками.
Кон’юнктивальна форма як окрема форма шкіряної виникає при потраплянні спор в кон’юнктиву та супроводжується серозно-геморагічним запаленням ока , набряком оточуючої його клітковини.
При кишковій формі хвороби в нижньому відділі клубової кишки з’являються численні осередки геморагічної інфільтрації та виразки, розвивається серозно-геморагічне запалення кишки. В лімфатичних вузлах брижі також серозно-геморагічне запалення. Лімфатичні вузли, як і брижі, набряклі, просочені кров’ю. В черевній порожнині накопичується серозно-геморагічний випіт.
Первинно-легенева форма характеризується геморагічним трахеїтом, бронхітом та серозно-геморагічною осередковою або зливною пневмонією. Лімфатичні вузли коренів легень збільшені, набряклі, з осередками крововиливів, що пов’язано з серозно-геморагічним запаленням.
Для первинно-септичної форми характерні загальні прояви інфекції , при відсутності місцевих змін. При розтині померлих знаходять збільшену селезінку, вона в’яла , на розтині темно-вишневого кольору, майже чорна , дає рясний зскрібок пульпи. У мазках з поверхні розтину знаходять велику кількість сибіркових паличок. Особливо характерний розвиток геморагічного менінгоенцефаліту. М’які мозкові оболонки на склепінні та основі мозку набряклі, просочені кров’ю, мають темно-червоний колір («червоний чепець»).
Ускладнення : сепсис
Смерть хворих на сибірку настає також від сепсису.
19. Холера. Визначення, етіологія, епідеміологія, патогенез, класифікація, патологічна анатомія, ускладнення, причини смерті.
Холера – гостра інфекційна хвороба з переважним ураженням шлунка та тонкої кишки. Відноситься до групи карантинних, або конвенційних, інфекцій, надзвичайно контагіозна. Суворий антропоноз.
Етіологія. Збудником хвороби є вібріон. Найбільше значення має вібріон азіатської холери Коха та вібріон Ель-Тор.
Епідеміологія. Джерелом зараження є хворий на холеру або вібріононосій4 резервуаром збудника є вода. Зараження ентеральне і відбувається при вживанні інфікованої води.
Патогенез. Інкубаційний період триває 3-5 діб. Вібріони, віддаючи перевагу лужному середовищу, долають кислотний бар’єр шлунка, знаходять оптимальне середовище існування в тонкій кишці. Тут вони розмножуються та виділяють екзотоксин (холероген). Під дією екзотоксину епітелій слизової оболонки виділяє велику кількість ізотонічної рідини. З підвищеною секрецією рідини та порушенням зворотного всмоктування пов’язана профузна діарея. Вона призводить до швидкої втрати води та електролітів, а збезводнення – до гіповолемічного шоку та обмінного ацидозу, згущення крові та гіпоксії , прогресуючої олігурії та зниження температури тіла.
Патологічна анатомія. В розвиту холери розрізняють 3 стадії (періоди): холерний ентерит, холерний гастроентерит та алгідний період.
Холерний ентерит має серозний або серозно-геморагічний характер. Слизова оболонка стає набряклою та повнокровною; відмічається гіперсекреція келихоподібних клітин, цитоплазматичні мембрани яких розриваються і секрет виходить у порожнину кишки. На цьому фоні з’являються поодинокі або багаточисельні крововиливи.
При холерному гастроентериті явища ентериту зростають, епітеліальні клітини вакуолізуються та втрачають мікроворсинки; деякі з них гинуть та десквамуються. До ентериту приєднується серозний або серозно-геморагічний гастрит. Прогресуюче зневоднювання в цей період пов’язане не лише з діареєю, але й блювотою.
В алгідний період морфологічні зміни виражені найбільш чітко. В тонкій кишці – різке повнокрів’я, набряк, некроз та злущування епітеліальних клітин ворсин, інфільтрація слизової оболонки лімфоцитами, плазматичними клітинами , нейтрофілами, осередки крововиливів. Петлі кишки розтягнуті, в їх порожнині велика кількість (3-4 л) безбарвної рідини без запаху, що має вигляд рисового відвару. В цій рідині вдається виявити вібріони. Серозна оболонка кишки суха, з крапчастими крововиливами, матова, забарвлена у рожево-жовтий колір. Між петлями тонкої кишки знаходиться прозорий, липкий слиз, що витягується у вигляді ниток.
Прояви ексикозу : трупне задубіння настає швидко та зберігається протягом декількох діб, внаслідок цього м’язи різко контуровані ( «поза гладіатора»). Шкіра суха, зморшкувата, особливо на пальцях рук («руки прачки»). Кров у венах густа та темна. Селезінка зменшується, капсула її зморшкувата, фолікули атрофовані, гемосидероз пульпи. В печінці – дистрофія гепатоцитів та осередкові некрози паренхіми, жовчетворення порушується. Жовчний міхур розтягнутий прозорою світлою жовчю («біла жовч»). В нирках – некроз епітелію канальців головних відділів нефрона. В міокарді та головному мозку – дистрофічні та некробіотичні зміни.
Ускладнення:
Смерть хворих на холеру настає в алгідний період від зневоднення, коми, уремії , інтоксикації. Можлива смерть і від ускладнень холери, серед яких найчастішим є уремія.
20. Рікетсіози: висипний епідемічний та спорадичний тифи, поворотний тиф. Визначення, етіологія, епідеміологія, патогенез, патологічна анатомія, ускладнення, причини смерті.
Рікетсіози – група трансмісивних гострих інфекційних захворювань, що викликаються своєрідними внутрішньоклітинними паразитами (рикетсіями) і мають ряд спільних імунологічних, патогенетичних та клінічних ознак.
Епідемічний висипний тиф – гостре пропасне рикетсіозне захворювання, яке характеризується поразкою дрібних судин головного мозку, токсикозом, розповсюдженим розеольозно-петехіальним висипом.
Етіологія. Збудником висипного тифу є рикетсії Провацека-да Роха-Ліма. Джерелом захворювання та резервуаром інфекції є хвора людина, а носієм від хворого до здорового – одежна (інколи головна) воша. Вона заражується від хворої на тиф людини, а потім, при укусі здорових , через свої фекалії розповсюджує рикетсії при розчесах шкіри.
Патогенез. Після інкубаційного періоду, який продовжується 10-12 діб, починається пропасний період захворювання, який супроводжується генералізованим токсикопаралітичним ураженням мікроциркуляторного русла, що призводить до зниження артеріального тиску. На висоті пропасного періоду ( на 2-3-му тижні хвороби) у зв’язку з пошкодженням довгастого мозку можуть розвиватися порушення ковтання та дихання ( бульбарні розлади). Розповсюджені васкуліти в поєднанні із розладами нервової трофіки знижують стійкість тканин, у хворих розвиваються некрози тканини, пролежні.
Патологічна анатомія. На шкірі відзначаються сліди висипу у вигляду плям і крапок коричневого та червоного кольору. Особливо характерною є присутність кон’юнктивального висипу, який відмічається на 2-4 тижні хвороби. Речовина мозку повнокровна , м’які оболонки тьмяні ( серозний менінгіт) , селезінка збільшена ( 300-500 г) , м’яка, повнокровна, тканина її дає невеликий зскрібок пульпи на розтині. В інших органах – дистрофічні зміни. При мікроскопічному дослідженні органів, особливо ЦНС і шкіри, виявляються зміни капілярів і артеріол, характерні для висипнотифозного васкуліту. Спочатку спостерігають набухання, деструкцію, злущування ендотелію та формування тромбів , а пізніше зростає проліферація ендотелію, адвентиціальних і периадвентиціальних клітин, навкруги судин лімфоцити і поодинокі нейтрофіли, у стінці судин – осередковий некроз. Виходячи з цього розрізняють декілька видів висипнотифозного васкуліту : бородавчастий ендоваскуліт, проліферативний васкуліт, некротичний васкуліт. Частіше можна говорити про висипнотифозний деструктивно-проліферативний ендотромбоваскуліт. Осередки ендо- і периваскулярної інфільтрації мають вигляд вузликів – висипнотифозні гранульоми Попова. Їх знаходять у всіх системах і органах, за винятком печінки, селезінки, лімфатичних вузлів та кісткового мозку. У головному мозку гранульоми мають навкруги широку зону проліферуючих клітин мікроглії ( гліогранулематоз судин) . У симпатичній нервовій системі розвиваються запальні зміни з утворенням вузликів та інфільтратів з лімфоїдних клітин, гіперемія; нервові клітини при цьому значно змінюються – розвивається висипнотифозний гангліоніт, в периферичній нервовій системі – неврит. Серце при висипному тифі ушкоджується постійно, що проявляється розвитком дистрофічних змін міокарда або інтерстиціального міокардиту, що виявляється у вигляді осередкової інфільтрації строми плазматичними клітинами , лімфоцитами, утворенням гранульом. В щитовидній залозі розвивається проміжне запалення, у надниркових залозах – ендо- та периваскуліти, тромбоендоваскуліти, типові для висипного тифу. Також у тканині цих залоз є осередки некрозу , крововиливи у мозковому шарі.
Ускладнення:
· Трофічні розлади
· Вторинні інфекції – гнійний паротит і отит
· Олеогранульоми
· Бронхіт
· Пневмонія
Смерть при висипному тифі настає внаслідок серцевої недостатності або від ускладнень.
Спорадичний висипний тиф (Хвороба Бріла-Цінсера) – різновид висипного тифу, етіологічно тотожний епідемічному висипному тифові. Хвороба виникає серед населення, що у минулому хворіло на епідемічний висипний тиф, і розглядається , як другий його рецидив. Відрізняється появою поодиноких випадків захворювання, доброякісним перебігом, відсутністю вошивості і високим титром антитіл щодо специфічних антигенів рикетсій Провацека. Клінічні прояви та характер морфологічних змін аналогічні проявам та змінам при епідемічному висипному тифі, але вони слабкіші. Летальність незначна.
Епідемі́чний поворотний тиф— антропонозна інфекційна хвороба з групи кров'яних інфекцій, яка передається трансмісивним механізмом передачі за допомогою вошей .
Етіологія. Хворобу спричинює Borrelia recurrentis.
Епідеміологія. Єдиним джерелом в природі та резервуаром інфекції є хвора людина. Протягом гарячкового періоду кров хворого наповнена бореліями і воша при харчуванні на хворому саме в цей період заковтує значне число збудників. Переносниками є платтяні воші, які здатні передавати борелій вже через 5 днів після зараження. Зараження вошей від хворих на поворотний тиф відбувається тільки протягом періоду гарячки. Зараження людей відбувається у свою чергу через трансмісивний механізм — при випадковому роздавлюванні вошей під час свербіння та втиранні їхньої зараженої гемолімфи у місця укусів, розчісів, саден.
Патогенез. Борелії проникають всередину людського через пошкодження в шкірі або слизових оболонках до судинної системи, а через неї поширюються у селезінку, кістковий мозок, печінку, легені, нирки і центральну нервову систему. Досить невеликої кількості борелій для ініціювання інфекційного процесу та його крайнього ступеня — інфекційної хвороби. Бореліємія супроводжується масивною загибеллю їх із вивільненням ендотоксинів. Їх дія спричинює як загальні реакції (озноб, різке підвищення температури, судинні розлади, головний, м'язовий біль тощо), так і місцеві патологічні зміни, які проявляються у вигляді клітинної та тканинної дистрофії і ураження судин (вогнища некрозу, крововиливи, утворення емболів, інфарктів тощо). Розвивається характерний для епідемічного поворотного тифу напад гарячки.
Патологічна анатомія. Зміни у померлих під час нападу гарячки або незабаром після нього включають збільшення селезінки, невеликі крововиливи в різних органах і тканинах і, рідше, легке жовтяничне забарвлення шкіри. Селезінка збільшена в 3-6 разів, а вага її може досягати і навіть перевищувати 1700 г. Капсула селезінки внаслідок такої гіперплазії напружена, може бути надірваною, на ній можуть бути фібринозні нашарування. Селезінка щільної консистенції, на розрізі пульпа темно-червона через переповнення кров'ю. На червоному тлі пульпи видно численні точкові та декілька великих сірих і червоних вогнищ некрозів, які розташовані в ділянці мальпігієвих тілець..Крововиливи спостерігають на шкірі, в ряді внутрішніх органів, а також в мозку. У цих органах судини розширені, стінки їх гомогенізовані, є периваскулярні інфільтрати, в мозку відзначають набухання нервових клітин, вакуолізацію протоплазми. Печінка часто збільшена, на поверхні її можуть бути фібринозні нашарування., у паренхімі її присутні дрібні вогнища некрозів, у крайовій зоні виражена жирова інфільтрація сполучної тканини печінки. Серцевий м'яз часто в'ялий, блідий. Можливий розвиток фрагментації м'язових волокон. Порожнини серця бувають дилатовані (розширені). У паренхімі міокарда і ендокарда спостерігають дрібні вогнища з макрофагів. Нервові вузли серця змінені аж до некрозу.
Ускладнення: жовтяничний тифоїд, пневмонія, ураження очей, вух ,суглобів хрящів.