ЗАДАЧА № 1
Больная 30 лет жалуется на внезапно возникшее сердцебиение и перебои в работе сердца, чувство нехватки воздуха, потемнение в глазах. На протяжении последнего года больная плохо переносит жару, похудела, появились слабость, утомляемость.
Объективно: состояние больной тяжелое, возбуждена. Пульс 110 в 1 мин., аритмичный, различного наполнения, ЧСС 130 в 1 мин, ЧД 24 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. Кожа теплая, влажная, акроцианоз, тремор рук. Отмечается гиперпигментация век, недостаточность конвергенции. При перкуссии сердца левая граница расширена влево на 2 см. При аускультации сердца отмечается неправильный ритм сердечной деятельности. При аускультации над легкими везикулярное дыхание, влажные хрипы в нижних отделах. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет.
ТТГ – 0,01 uIU/ml (норма 0,17-4,5 uIU/ml). Т3-5,85 nM/l (норма 1,2-2,8 nM/l). Т4 своб. – 57,0 pM/l (норма 11,5-23,0 рМ/l).
ЭКГ прилагается.
Ваш предварительный диагноз и лечебная тактика
ЭТАЛОН ОТВЕТА
ЗАДАЧА № 1
Диагноз:
Тиреотоксикоз средней тяжести.
Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма, тахисистолический вариант.
Лечебная тактика.
Поскольку в данном случае отсутствует падение гемодинамики (снижение АД), требующее решения вопроса о немедленной кардиоверсии, то лечение должно быть направлено на восстановление эутиреоидного состояния, что обычно ассоциируется со спонтанным восстановлением синусового ритма.
Антиаритмические препараты и немедленная кардиоверсия обычно мало эффективны на фоне сохраняющегося тиреотоксического состояния.
Важной задачей является контроль ЧСС. С этой целью наиболее оптимальным является использование β-адреноблокаторов (антиаритмические препараты II класса), при невозможности их использования рекомендовано применение недигидропиридиновых антагонистов кальция (антиаритмические препараты IV класса) дилтиазема или верапамила.
метопролол (0,1% р-р для в/в введ.; 1 мг/мл; амп. 5 мл) по 2,5-5,0 мг внутривенно за 5-10 мин, потом per os по 25 мг 3 р/д., при недостаточном эффекте в отн. ЧСС и переносимости – увеличить дозу до 50 мг 3 р/д.;
пропранолол (0,1% р-р для в/в введ.; 1 мг/мл; амп. 5 мл) — 0,15 мг/кг внутривенно за 6-10 мин, потом per os по 40—80 мг 2-3 р/д.;
верапамил (0,25% р-р для в/в введ.; 2,5 мг/мл; амп. 2 мл) по 0,075-0,150 мг/кг внутривенно за 5-10 мин или per os по 80-120 мг;
Для профилактики тромбоэмболий показано в/в капельное введение гепарина (р-р д/ин. 25000 МЕ амп. 5 мл; с поддержанием АЧТВ в пределах 50-70с.) с возможным последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин, табл. 2,5/3,0/5,0 мг, по 1-3 мг 1 р/д. с поддержанием МНО в пределах 2,0-3,0).
Контроль возможной гипокалиемии.
противопоказано применение амиодарона при любых формах дисфункции щитовидной железы.
ЗАДАЧА № 1 – ЕКГ
ЗАДАЧА № 3
Больной 56 лет, болеет ИБС, стабильной стенокардией напряжения, ІІІ ФК. 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Больной потерял сознание в приемном отделении.
Объективно: кожные покровы бледные, холодные. Пульс 150 в 1 мин. на больших сосудах. АД 80/40 мм. рт. ст. При перкуссии сердца левая граница расширена влево на 3 см. При аускультации легких – в нижних отделах влажные хрипы.
ЭКГ прилагается.
Ваш предварительный диагноз и лечебная тактика
ЭТАЛОН ОТВЕТА
ЗАДАЧА № 3
Предварительный диагноз:
Пароксизм желудочковой тахикардии.
Лечебная тактика:
1). Лечение.
Для устранения приступа желудочковой тахикардии при таких нарушениях гемодинамики, как потеря сознания и выраженная артериальная гипотензия, необходимо немедленно нанести прекардиальный удар и начать проведение закрытого массажа сердца до момента проведения электрической кардиоверсии. Для возобновления синусного ритма часто достаточно нанести разряд относительно небольшой мощности – 50 Дж. В случае неэффективности мощность каждого следующего разряда увеличивают: 100, 200, 300, 360 Дж. Если больной находится в сознании, перед дефибрилляцией для в/в наркоза вводится р-р тиопентала натрия в дозе 400-600 мг.
После проведения электрической кардиоверсии и возобновления синусного ритма применяют амиодарон, начиная с дозы 600 мг, внутривенно капельно; средняя суточная доза в 1-е сутки - 1200-1800 мг.
2). Вторичная профилактика.
Из-за склонности стойкой мономорфной желудочковой тахикардии к рецидивированию обязательной частью лечения является вторичная профилактика аритмии.
При этом вместе со специфическими антиаритмическими мероприятиями важное значение имеет влияние на причину желудочковой тахикардии и факторы, которые способствуют ее возникновению. Это предусматривает резекцию аневризмы левого желудочка, оптимальное лечение ишемии и застойной сердечной недостаточности, в том числе хирургическую реваскуляризацию миокарда, коррекцию нарушений электролитного баланса и др.
Профилактика повторных приступов желудочковой тахикардии и внезапной смерти включает имплантацию кардиовертера-дефибрилятора, медикаментозную антиаритмическую терапию, при наличии ИБС – коронарографию с возможной реваскуляризацией миокарда.
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора на сегодня является самым эффективным методом лечения стойкой желудочковой тахикардии. Она показана также пациентам, которые перенесли внезапную остановку кровообращения вне больницы, при отсутствии видимого триггера (ишемия миокарда, ятрогенные факторы и тому подобное) и неэффективности медикаментозной терапии. Автоматический кардиовертер-дефибриллятор не предотвращает возникновение желудочковой тахикардии, но эффективно устраняет ее, а также фибрилляцию желудочков.
Медикаментозная терапия. Рекомендовано применение амиодарона, который обладает минимальным проаритмическим действием, желательно в сочетании с малыми дозами β-адреноблокаторов (в т.ч. у больных с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором).
При наличии ИБС – показано проведение коронарографии и, при возможности, хирургической реваскуляризации миокарда. При наличии аневризмы ЛЖ – проведение аневризмектомии.
ЗАДАЧА № 3 – ЕКГ
ЗАДАЧА № 4
Больной 56 лет на улице неожиданно потерял сознание, упал, появились судороги.
Объективно: сознание и дыхание отсутствуют. Пульс и артериальное давление не определяются. Тоны сердца не выслушиваются.
ЭКГ прилагается.
Ваш предварительный диагноз и лечебная тактика
ЭТАЛОН ОТВЕТА
ЗАДАЧА №4
Предварительный диагноз:
Клиническая смерть. Фибрилляция желудочков (крупноволновая).
Лечебная тактика:
I стадия – неотложные мероприятия - элементарная базовая поддержка жизнедеятельности, одновременно – вызов бригады «скорой помощи» по 103.
Восстановление проходимости дыхательных путей. Уложить на спину.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) «рот в рот» с частотой по 2 вдоха через каждые 30 компрессий грудной клетки.
Непрямой массаж сердца с частотой 100 в минуту, через каждые 30 компрессий грудной клетки – по 2 вдоха.
По приезде специализированной медицинской бригады, которая имеет дефибриллятор и полное оснащение для проведения реанимационных мероприятий, необходимо перейти к ІІ стадии (специализированный этап).
II стадия - стадия последующей поддержки жизни (специализированный период).
1. Медикаментозная поддержка. ESR (2005) рекомендует 2 пути введения лекарственных препаратов:
внутривенный (в/в) – (отдается предпочтение) к центральным (подключичных или яремной) или периферическим венам. В этом случае препарат разводят в 10-20 мл физ. раствора;
эндотрахеальный (если не удается обеспечить в/в доступ) - с помощью катетера к эндотрахеальной трубке. В этом случае дозу препаратов увеличивают в 2 раза и разводят в 5-10 мл воды для инъекций.
Адреналин. Как только осуществлен внутривенный доступ, вводят 1 мг адреналину. Независимо от других действий, адреналин продолжают вводить в дозе 1 мг каждые 3-5 минут. СЛР продолжают с проверкой сердечного ритма каждые 2 минуты и введением 1 мг адреналина каждые 3-5 минут реанимации до возобновления эффективного сердечного ритма или до конвертации фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии (ФЖ/ ЖТ) в шоконеустранимый ритм.
2. Дефибриляция. Проводится после установления того, что у пациента имеет место ФЖ/ЖТ,
После проведения первого начального разряда продолжают СЛР с проверкой сердечного ритма каждые 2 минуты.
Быстро проверяют характер сердечного ритма, и при наличии персистирующей ФЖ/ЖТ проведят второй разряд дефибриллятора. Энергия первого и следующих разрядов для монополярных дефибрилляторов составляет 360 Дж, для биполярных - 150-200 Дж с последующим повышением до 360Дж.
Немедленно продолжают СЛР еще 2 минуты, после чего проверяют сердечный ритм. При сохранении ФЖ/ЖТ вводят адреналин и непосредственно за этим проводят третий разряд дефибриллятора. Продолжают СЛР еще 2 минуты.
Проверяют сердечный ритм. При сохранении ФЖ/ЖТ немедленно в/в вводят 300 мг амиодарона и проводят четвертый разряд, продолжая СЛР. Следующую дозу амиодарона (150 мг) вводят при рефрактерной ФЖ/ЖТ.
За следующие 24 часа доза амиодарона может составить до 1200-1800 мг. Лидокаин из расчета 1 мг/кг можно применить как альтернативу амиодарона при отсутствии последнего, но лидокаин после амиодарона вводить нельзя.
Независимо от других действий, адреналин в дозе 1 мг вводят каждые 3-5 минут.
Реанимационные мероприятия проводят в таком режиме до возобновления эффективного сердечного ритма, или до конвертации ФЖ/ЖТ в шоконеустранимый ритм.
При подозрении на наличие гипомагниемии вводят магния сульфат (4 мл 50% раствора).
При снижении рН крови менее 7,1 вводят натрия гидрокарбонат
(50мл 8,4% раствора).
ЗАДАЧА № 4 – ЕКГ
 |
ЗАДАЧА № 6
Больная 72 лет жалуется на головокружение, эпизодические потери сознания, судороги.
Объективно: пульс 36 в 1 мин., ритмичный, АД - 170/60 мм. рт.ст. При перкуссии сердца левая граница расширена влево на 2,5 см. При аускультации сердца деятельность сердца ритмичная, периодически І тон усилен по типу "пушечного тона". При аускультации в легких везикулярное дыхание. ЭКГ прилагается.
Ваш предварительный диагноз и лечебная тактика
ЭТАЛОН ОТВЕТА
ЗАДАЧА № 6
На ЭКГ: АV-блокада III ст.
Предварительный диагноз.
ИБС. Диффузный кардиосклероз. AV-блокада ІІІ ст., приступ МорганьиЭдемса-Стокса на догоспитальном этапе.
Лечение.
Госпитализация в блок (отделение) интенсивной терапии и реанимации.
Мониторирование ЭКГ, контроль ЧСС и АД. Начать проведение временной ЭКС.
В случае, если больной принимал препараты, которые замедляют AVпроводимость (β-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем, дигоксин), следует незамедлительно их отменить, и с высокой вероятностью ожидать самостоятельного восстановления синусного ритма. Это даст возможность прекратить временную электрокардиостимуляцию и удалить временный электрод.
В случае отсутствия предварительного приема препаратов, которые замедляют AV-проводимость – имплантация постоянного ЭКС, желательно двухкамерного (VVI) – в правый желудочек и правое предсердие.
При стабильности гемодинамики, что имеет место у больных до ЭКС, стационарное лечение не требуется.
ЗАДАЧА № 6 – ЕКГ
ЗАДАЧА № 7
Больной 64 лет госпитализирован в клинику с жалобами на интенсивную сжимающую боль за грудиной, которая длится больше 1 часа. Раньше такая боль быстро проходила после приема нитроглицерина. В течение последних 3 дней боль стала длительней, начала возникать чаще и не прекращалась после применения нитроглицерина.
Объективно: Кожа бледная, влажная, цианоз губ. Пульс 90 в 1 мин., ритмичный, АД 150/90 мм рт. ст. При перкуссии сердца левая граница расширена влево на 2 см. При аускультации сердца на верхушке І тон ослаблен. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Отеков нет. ЭКГ прилагается.
Ваш предварительный диагноз и лечебная тактика
ЭТАЛОН ОТВЕТА
ЗАДАЧА №7
На ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. Элевация сегмента ST в отведениях V1V5, дискордантная депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF. Такая графика ЭКГ может быть обусловлена острым коронарным синдромом c элевацией сегмента ST в переднее-пеергородочно-верхушечных отделах левого желудочка.
Предварительный диагноз.
ИБС. Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST в области переднеперегородочно-верхушечных отделов левого желудочка. Неосложненное течение.
Лечение.
1). Госпитализация в блок (отделение) интенсивной терапии и реанимации.
2). Мониторирование ЭКГ, контроль ЧСС, АД, SpO2 (пульсоксиметрия). Если SpO2<90% – ингаляция О2 через носовые катетеры, при неэффективности – через маску.
3). Медикаментозная терапия:
Устранение болевого синдрома. Морфина сульфат (1%, 1,0) в дозе 2-4 мг внутривенно медленно, которую можно вводить повторно через 5-15 мин, при недостаточном эффекте через 5-10 минут – повторное введение (до общей дозы 10 мг).
Антитромбоцитарные средства с целью уменьшения агрегации тромбоцитов, профилактики ретромбоза и рецидива ИМ – 325 мг ацетилсалициловой кислоты разжевать, клопидогрель в начальной нагрузочной дозе 300 мг
Реперфузия путем ПКВ (лучше), или при невозможности – тромболизис альтеплазой (по схеме: 15 мг в/в болюс, затем 50 мг в/в капельно за 30 минут, потом 35мг мг в/в капельно за 1 час). При отсутствии альтеплазы – тромболизис стрептокиназой (по схеме: в/в капельно 1500000 МЕ в течение 60 мин).
Прямые антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин).
Нефракционированный гепарин: Внутривенный болюс: 60 Ед/кг, максимум 4000 Ед. Внутривенная инфузия: 12 Ед/кг в течении 24-48 часов, максимум 1000 Ед/кг, целевое АЧТВ 50-70с (определять каждые 6 часов), при невозможности – время свертывания венозной крови (по Ли-Уайту) с поддержанием в пределах 15-20 минут.
Эноксапарин: внутривенный болюс 30 мг и через 15 мин – подкожная инъекция 1 мг/кг (повторять каждые 12 часов в течение госпитального периода, но не больше 8 суток).
β-Адреноблокаторы с целью профилактики аритмий, уменьшения ишемии миокарда, предупреждения реинфаркта и улучшения отдаленного прогноза в отношении выживаемости и реинфаркта. Метопролол в начальной дозе 6,25мг 2 р/сут со следующим титрованием до целевой дозы 75 мг 2 раза в сутки или максимально переносимой дозы.
Ингибиторы АПФ с целью улучшения ближайшего прогноза в отношении выживаемости. Каптоприл в начальной дозе 6,25мг 3 р/сут со следующим титрованием до целевой дозы 50 мг 3 раза в сутки или максимально переносимой дозы.
Нитраты для устранения и предупреждения ишемии миокарда.
Нитросорбид 10мг 3 раза в сутки.
Статины для профилактики рецидива инфаркта миокарда. Симвастатин 40 мг 1 раз в сутки, или аторвастатин 20 мг в сутки. После планового определения сывороточного содержания общего холестерина или холестерина ЛПНП, при необходимости – коррекция дозы.
ЗАДАЧА № 7 – ЕКГ
ЗАДАЧА № 11
Больной 56 лет жалуется на сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку, дискомфорт в области сердца, слабость. 2 месяца назад перенес инфаркт миокарда. В течение 5 лет у больного гипертоническая болезнь.
Объективно: общее состояние больного тяжелое. Пульс 115 в 1 мин, аритмичный, ЧСС 130 в 1 мин, АД 90/50 мм рт. ст. Акроцианоз. При перкуссии сердца границы расширены влево на 2 см. При аускультации сердца І тон на верхушке ослаблен, акцент ІІ тона на аорте. Отеки голеней. ЭКГ прилагается.
Ваш предварительный диагноз и лечебная тактика
ЭТАЛОН ОТВЕТА
ЗАДАЧА № 11
Диагноз:
Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма, тахисистолический вариант.
Лечебная тактика.
Госпитализация в блок (отделение) интенсивной терапии и реанимации.
Мониторный контроль ЧСС, АД, ЭКГ, SpO2. Обеспечение доступа к периферической вене, лучше путем чрескожной катетеризации. Начать инфузию рра хлорида калия (3% 30,0 на 200 мл изотонического р-ра хлорида натрия) с целью коррекции возможной гипокалиемии.
Поскольку в данном случае присутствует падение гемодинамики (снижение АД), то необходима немедленная электрическая кардиоверсия для восстановления синусового ритма. Для обеспечения в/в наркоза вводится р-р тиопентала натрия в дозе 400-600 мг. При проведении дефибрилляции один электрод (активный) размещают в области верхушечного толчка, второй справа от грудины в области IIIII межреберья. Необходимо включить синхронизацию дефибриллятора с сердечным ритмом. Начальная энергия разряда 100 Дж. При необходимости энергию разряда ступенчато увеличивают до 200, 300, 360 Дж.
После восстановления синусового ритма – профилактика повторных пароксизмов ФП путем:
а) поддерживающей антиаритмической терапии амиодароном.
б) контроль сывороточного содержания К+ и коррекция гипокалиемии.
в) влияние на причину ФП – ИБС и хронической сердечной недостаточности.
г) продолжить антикоагулянтную терапию гепарином для профилактики
нормализационных тромбоэмболий.
Нефракционированный гепарин: Внутривенный болюс: 60 Ед/кг, максимум 4000 Ед. Внутривенная инфузия: 12 Ед/кг в течении 24-48 часов, максимум 1000 Ед/кг, целевое АЧТВ 50-70с (определять каждые 6 часов), при невозможности – время свертывания венозной крови (по Ли-Уайту) с поддержанием в пределах 15-20 минут.
Эноксапарин: внутривенный болюс 30 мг и через 15 мин – подкожная инъекция 1 мг/кг, повторять каждые 12 часов.
 |
ЗАДАЧА № 12
Больной 57 лет жалуется на выраженную слабость, одышку. интенсивную загрудинную боль с иррадиацией в левую лопатку, левую руку, которая беспокоит в течении 2 часов.
Объективно: состояние больного тяжелое. Пульс 100 уд в 1 мин, слабого наполнения. АД 70/40 мм рт. ст. Кожа бледная, холодная, влажная. При перкуссии сердца границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см. При аускультации сердца тоны сердца глухие, ритм галопа. ЭКГ прилагается.
Ваш предварительный диагноз и лечебная тактика
ЭТАЛОН ОТВЕТА
ЗАДАЧА № 12
Предварительный диагноз:
ИБС. Острый коронарный синдром. Острая левожелудочковая недостаточность IV класс по Killip (кардиогенный шок).
Неотложная помощь:
1). Обеспечение дыхания больного 100% кислородом с высокой скоростью его подачи (8-15 л/мин) для поддержания насыщения артериальной крови кислородом свыше 90 % (а при рО2 арт. крови <60мм.рт.ст. перевод на аппаратную ИВЛ).
2). Катетеризация центральной вены (для мониторинга ЦВД и введения медикаментов).
3). Решение вопроса о возможности проведения коронарографии и обеспечение внутриаортальной баллонной контрпульсации.
4). Медикаментозная терапия:
Прессорные (симпатомиметические) амины (норадреналин, допамин и добутамин). Лечение обычно начинают из малых доз, которые в случае необходимости постепенно увеличивают (титруют) до получения оптимального эффекта. По большей части для подбора дозы целесообразно проводить инвазивный контроль параметров гемодинамики с определением сердечного выброса и давления заклинивания легочной артерии. Общим недостатком препаратов этой группы является способность вызывать или увеличивать тахикардию, нарушение ритма сердца, ишемию миокарда.
Допамин стимулирует α- и β-адренорецепторы, а также допаминергические рецепторы, которые содержатся в сосудах почек и брыжейки. При условии инфузии в дозе 2-4 мкг/кг за 1 мин производит преимущественное влияние на допаминэргические рецепторы, что приводит к расширению брюшных артериол и сосудов почек. Это способствует увеличению темпа диуреза и преодолению рефрактерности к диуретикам, вызванным сниженной перфузией почек. В дозах 510 мкг/кг за 1 мин допамин стимулирует преимущественно β1-адренорецепторы, что способствует увеличению сердечного выброса, а в дозах 10-20 мкг/кг за 1 мин преобладает стимуляция α-адренорецепторов с периферической вазоконстрикцией. Допамин используют для увеличения сократительной способности миокарда, купирования артериальной гипотензии, а также (изредка) - для увеличения ЧСС у больных с брадикардией, которая нуждается в коррекции.
Добутамин - синтетический катехоламин, что стимулирует преимущественно β-адренорецепторы. Это приводит к улучшению сократительной способности миокарда и снижению периферического сосудистого сопротивления, поэтому препарат противопоказан при артериальной гипотензии. Обычно используют дозы 5-20 мкг/кг за 1 мин. Добутамин можно совмещать из допамином. Добутамин способен уменьшить сопротивление легочных сосудов и является средством выбора при лечении правожелудочковой недостаточности.
Средства, которые повышают чувствительность сократительных белков кардиомиоцитов к кальцию. Единственным представителем этого класса, безопасность и эффективность которого доказана в ряде многоцентровых исследований, является левосимендан. Его положительное инотропное действие не сопровождается повышением потребности миокарда в кислороде и увеличением симпатических влияний на миокард. Кроме того, левосимендан производит вазодилативное и антиишемическое действие за счет активизации калиевых каналов. 24-часовая инфузия препарата (нагрузочная доза 24-36 мкг/кг со следующей инфузией в дозе 0,4-0,6 мкг/кг за 1 хв) приводит к гемодинамическому и симптоматическому улучшению при острой сердечной недостаточности и предотвращает повторные эпизоды декомпенсации при хронической сердечной недостаточности.
Периферические вазодилататоры быстро уменьшают пред- и постнагрузку в результате расширения вен и артериол, что приводит к уменьшению давления в капиллярах легких, снижению периферического сосудистого сопротивления.
Эффект нитроглицерина развивается через 1-2 мин. Внутривенную
инфузию нитроглицерина обычно начинают с небольшой скоростью и постоянно титруют
под контролем АД и ЦВД.
