Дерматологія і венерологія

Дерматологія і венерологія - ПМК

1)Історія розвитку дерматології та венерології в Україні

ЕТАПИ РОЗВИТКУ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГІЇ

Наука про шкірні та венеричні хвороби (дерматовенерологія) – була відома з глибокої давнини. У 2-3 тисячолітті до нашої ери в Китаї були описані деякі шкірні захворювання (короста, свербець, фурункул, екзема, іхтіоз, облисіння) та методи їх лікування; в індійських трактатах ( 2000-700 років до нашої ери) йдеться про шкірні захворювання та їх лікування; в єгипетських папірусах (20001000 років до нашої ери) даються рекомендації по догляду за шкірою; у Давній Греції (5-те століття до нашої ери) лікар Гіппократ узагальнив відомості про шкірні хвороби та вказав на їх зв’язок зі змінами внутрішніх органів, неблагоприємними факторами зовнішнього середовища. Причину дерматозів він пов’язував із змінами чотирьох „рідин (соків)” в організмі людини (кров, жовта і чорна жовч, слиз). У Давньому Римі (1- століття нашої ери) Пліній - старший описав імпетиго, оперізуючий герпес; Цельс ( 1 століття до нашої ери – 1 століття нашої ери) описав карбункул, фурункул, трихофітію, сикоз, гнійно - кров’янисті виділення з геніталій. Його послідовник Гален (2- століття нашої ери) вивчав будову шкіри, застосував класифікацію шкірних хвороб по локалізації.

З 300 - х років нашої ери до другої половини XVI століття центром медицини були арабські країни. Відомий лікар Абу Ібн Сіна ( Авіцена) (980-1037) видав працю з описанням шкірних хвороб „Канон медицини ”. В епоху Відродження поширилась „нова” венерична хвороба “lues venera”, перші відомості про яку з’явились в Іспанії, Італії у 1494 році, а в Росії – у 1499 році. У 1521 році ця хвороба була названа Д.Фракасторо сифілісом.

У другій половині XVI століття почався слідуючий етап розвитку науки. У цей період вченими приділяється увага вивченню природознавства, фізики, хімії та медицини. Перше друковане керівництво по дерматології було написано І.Меркулісом в Італії (1671). До видатних вчених цього періоду слід віднести француза А. Паре (1509-1590), італійця М. Мальпігі (1628-1690), засновника „Хвороби нігтів”; професор Н. М. Туранов (1905-1983) - організатор боротьби з венеричними і заразними шкірними хворобами, видав „Посібник для медичних працівників сільських лікарських ділянок з клініки, лікування та профілактики венеричних захворювань”; професор А. А. Каламкарян - вивчав злоякісні лімфоми шкіри, рідкісні дерматози, видав монографію „Ретикульози шкіри”; професор К.К. Борисенко - займався проблемами хвороб, що передаються статевим шляхом.

До видатних вчених сучасності відносяться: головний дерматовенеролог МОЗ РФ, академік Російської АМН, професор Ю. К. Скрипкін, який видав ряд монографій, довідників, інструктивних і методичних рекомендацій, навчальні посібники для студентів, за його редакцією видано 4-х томний посібник з шкірних та венеричних хвороб; професор В. Н. Мордовцев проводив дослідження псоріазу, вірусної інфекції, ролі генетичних факторів у виникненні дерматозів; професор В. М. Лещенко - видав монографії „Аспергильоз”, „Лабораторна діагностика грибкових захворювань”.

Українська дерматологічна школа

Першим дипломованим лікарем дерматологом і викладачем вищої медичної школи в Україні був доцент медичного факультету Київського Університету Св’ятого Володимира Л. К. Горецький (1826-1885), який заснував у 60-х роках 19 століття першу спеціалізовану дерматологічну клініку в Києві та створив на цій базі курс нашкірних хвороб (1864-1880). У 1862 році провів перший науково – практичний аналіз стану дерматологічної допомоги населенню країни та запропонував профілактичні заходи проти розповсюдження грибкових захворювань шкіри. Вивчав історію дерматології.

Основоположником Української (Київської) школи дерматовенерологів став професор М. І. Стуковенков (1842-1897), який у 1884 році очолив створену на медичному факультеті кафедру дерматології та сифілідології. Вчений перший серед колег – співвітчизників діагностував і описав грибковидний мікоз, риносклерому, саркому Капоші, стричкоподібну пузирчатку, першим у світі обгрунтував лікування смфілісу ртутними препаратами.Його учнями стали П.В. Нікольський, А.А. Ліндстрем, В.К. Боровський, І.Ф. Зелен'єв. П.В. Нікольському належить приоритет в написанні рідкісних хвороб шкіри (природжений універсальний акантокератоліз, стригуча форма коловидної алопеції, ромбоподібна гіпертрофія шкіри шиї і т. ін. ). Його симптом при звичайній пузирчатці дістав світове визнання. Професор С. П. Томашевський, який очолював кафедру дерматології в Києві (1898-1916), довів безглуздість видалення твердого шанкра в лікування сифілісу, створив Київське наукове товариство дерматовенерологів, був одним із фундаторів медичного відділення при вищих жіночих курсах.

З ініціативи проф. А. М. Тижненка (1874-1944), який очолював кафедру дерматології в Києві (1921-1941), у 1938 році було сформоване Українське наукове товариство дерматовенерологів, яке у 1999 році трансформоване в Українську Асоціацію лікарів дерматологів, венерологів і косметологів (УАЛДВК). Серед учнів професора особливе місце посідають проф. А.І.Картамишев, М.М.Кузнець та С.М.Богданович, які в різні роки очолювали кафедру в Києві.

А.І.Картамишев вивчав пузирні дерматози, впроваджував гіпнотерапію, видав підручник.

Особливе місце серед вітчизняних дерматовенерологів посідає проф. І.І.Потоцький, який підготував більше 40 докторів і кандидатів наук. Його учні очолювали і очолюють кафедри в Києві, Симферополі, Вінниці, Тернополі. Був головою республіканського, Київського міського та обласного наукового товариства дермато-венерологів, вивчав газообмін в шкірі, створив нові методи і удосконалював лікування псоріазу, іхтіозу, сифілісу і ін. захворювань шкіри.

З 1974 року кафедру в Києві очолює член – кореспондент АПН України, заслужений працівник вищої школи, лауреат іменної премії НАН України „Фундації д-р Дем’янів Мир і Свобода для України”, перший президент УАЛДВК, доктор медичних наук, професор В. Г. Коляденко. Його наукові праці присвячені імунопатогенезу дерматозів та вивченню процесів біологічного окислення в шкірі, розробці нових і удосконаленню існуючих методів еферентної терапії захворювань шкіри, створенню і впровадженню в практику нових ліків ( дифторант, тіабен та ін.). В.Г.Коляденко опублікував понад 400 наукових праць та отримав 72 патенти на винаходи. Заснував і є редактором „Українськкого журналу дерматології, венерології і косметології”. З 1984 року за його редакцією щорічно виходить збірник наукових праць „Актуальні проблеми медицини і біології”.

Серед відомих вітчизняних дерматовенерологів слід відзначити проф. Б.Г.Глухенького, який очолював кафедру Київського інституту удосконалення лікарів та був головним дерматовенерологом МОЗ України, головного дерматовенеролога міста Києва проф. В.І.Степаненкалауреата Премії молодих учених НАН України, головного дерматовенеролога МОЗ України, зав. кафедрою КМАПО проф. Л.Д. Калюжну та інших.

Харківська школа дерматовенерологів представлена багатьма вченими. Проф. І.Ф. Зелен’єв заснував і видавав „Русский журнал кожных и венерических болезней”; проф. І.С. Попов досліджував мікози; проф. Б.Я.Задорожний вивчав псоріаз і тяжкі хронічні дерматози. Директором інституту дерматології і венерології АМН України працює відомий український вчений професор І.І.Мавров - завідувач кафедри шкірних та венеричних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти, голова Республіканської експертної комісії „Дерматологія і венерологія” і спеціалізованої наукової ради по захисту кандидатських та докторських дисертацій, головний редактор науково – практичного видання „ Журнал дерматологии и венерологи”. Він видав ряд монографій: „Урогенитальные хламидиозы”, „Контактные инфекции передающиеся половым путем”, „Половые болезни”, „ВИЧинфекция: актуальные вопросы клиники, диагностики, эпидемиологии и профолактики”.

Успішно працюють у Харкові проф. Рижко П.П. та проф. Дащук А.М.

У Полтаві дерматологічну науку очолювали проф. Винниченко В.В., проф. Кравченко В.Г. – автор підручника „Шкірні та венеричні хвороби”, а з 2001 року – зав. кафедрою, проф. Дудченко М.О. – автор монографії „Генодерматози”, понад 250 наукових робіт, редактор багатьох збірників та посібників.

Дніпропетровську школу дерматовенерологів представляє професор В.П.Федотов – завідувач кафедри шкірних та венеричних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії, голова Дніпропетровського обласного УАЛДВК, засновник спеціалізованого журналу „Дерматовенерология. Сексопатология. Косметология” та редактор низки збірок наукових робіт „Актуальні питання дерматовенерології”.

Кафедра шкірних та венеричних хвороб у Донбасі була організована у 1934 році. Її очолював професор Ф. І. Ширяєв, у 1961 -1976 роках завідувачем кафедри був професор М. О. Торсуєв, дерматолог і лепролог, заслужений діяч науки, а потім з 1976 по 1994 рр. кафедру очолював проф. М.Н. Бухарович. Зараз у Донецьку існує 3 кафедри, які очолюють проф. В. М. Романенко, проф. Р. Ф.Айзятулов і проф. Т.В. Проценко. У Луганську кафедрою завідує ініцівтивний вчений і організатор дерматовенерологічної служби проф. В.Г. Радіонов.

Західний регіон України представлений молодими талановитими вченими: проф. Ю.В. Андрашко (Ужгород), проф. О.В. Буянова (Івано-Франківськ), доц. О.І. Денисенко (Чернівці), доц. О.І.Зайченко (Львів) та інші.

В Одесі плідно працюють проф. Н.М. Ковальова та завідувач кафедрою шкірних та венеричних хвороб, д. мед. н., проф. М.М. Лебедюк.

Значний внесок у розвиток вітчизняної дерматовенерології внесли О.І. Пятикоп і П.Ф. Бідненко (Харків), М.В. Борзов і Г.І. Лобановський (Одеса), Л.М. Голштейн (Івано-Франківськ), К.О. Калантаєвська (Київ), А.А. Штейн (Львів), Г.Б. Нестеренко (Дніпропетровськ), В.П. Логунов (Запоріжжя) та багато інших.

2) Анатомія, гістологія та фізіологія шкіри та її придатків

Шкіра – це зовнішній покрив людського тіла і має складну будову. Її загальна площа – 1,5-2 м², вага – у середньому 4 кг, що становить 4-9 % від загальної маси тіла. Товщина шкіри різна на різних ділянках і коливається в межах 0,5-4 мм.

Шкіра виконує безліч різноманітних захисних та метаболічних функцій, стабілізуючих ваш організм. Всього 7 квадратних сантиметрів шкіри вміщають: 19 мільйонів клітин, 625 потових залоз, 90 жирових залоз, 65 волосків, 6 метрів кров'яних судин та 19 тисяч сенсорних клітин.

Під мікроскопом розрізняють три шари шкіри:

· епідерміс,

· дерму (власне шкіру)

· підшкірну жирову клітковину.

ЕПІДЕРМІС

1. Роговий шар ( Stratum Corneous )

2. Блискучий шар ( Stratum Lucidum )

3. Зернистий шар ( Stratum Granulosum )

4. Шиповатий шар ( Stratum Spinosum )

5. Базальний шар ( Stratum Germinativum)

Епідерміс (надшкір’я) 0,07-2,5 мм – представлений багатошаровим плоским зроговілим епітелієм. Його глибокі шари складаються з клітин, які розмножуються і мають назву росткового епітелію.

Наближаючись до поверхні шкіри, клітини стають плоскими, зроговівають, злущуються і відпадають (зроговілий шар). Саме роговий шар захищає шкіру від механічних, хімічних пошкоджень, проникнення води і мікроорганізмів усередину тіла (мозолі – потовщений роговий шар), забезпечує регенерацію шкіри та очищення шкіри.

В ростковому шарі міститься пігмент меланін, який надає шкірі забарвлення й поглинає ультрафіолетові промені, захищаючи цим організм. Цей шар приймає участь у синтезі вітаміну D.

В епідермісі містяться чутливі нервові закінчення.

ДЕРМА

1. Сосочковий шар

2. Сітчастий шар

Дерма (власне шкіра) – щільна сполучна тканина товщиною 4 мм.

Сосочковий шар складається з пухкої сполучної тканини і утворює сосочки, які впинаються в епідерміс. Відповідно їм на поверхні шкіри утворюється рельєфний малюнок з ліній різної конфігурації. Їхня форма й розташування індивідуальні (дерматогліфіка). Цим широко користуються в криміналістиці та судово-медичній практиці (дактилоскопія).

Сполучна тканина цього шару крім клітин містить

· колагенові і

· еластичні волокна, які зумовлюють міцність і пружність шкіри.

Шар пронизаний кровоносними і лімфатичними судинами, нервовими волокнами і закінченнями. Тут розташовані клітини з пігментом, м’язові клітини. Вони беруть участь у підніманні волосся, у виділенні секретів шкірних залоз, підтримують пружність шкіри. Сосочковий шар здійснює живлення епідермісу, в якому немає кровоносних капілярів.

Сітчастий шар – еластичні і колагенові волокна, створюють переплетення. Завдяки своїй еластичності шкіра не перешкоджає рухам людини. У цьому шарі залягають сальні і потові залози, волосяні сумки, рецептори.

ГІПОДЕРМА

Підшкірна жирова клітковина складається із волокнистої сполучної тканини, скупчення жирових клітин, кровоносних судин, нервових стовбурів та волокон, цибулин волосся і клубочків потових залоз. Розрізняють поверхневу судинну сітку в межах сосочкового шару дерми, і глибоку. У підшкірній жировій клітковині нерви утворюють глибоке сплетення, від якого нервові волокна простягаються в сосочковий шар дерми, утворюючи поверхневе сплетення, що іннервує судини та додатки шкіри. Тут є нервові шкірні рецептори, що сприймають відчуття дотику, болю, холоду і тепла.

ДОДАТКИ ШКІРИ:

---потові та сальні залози, волосся, нігті.

Потові залози знаходяться майже на всіх ділянках шкіри. Це прості трубчасті залози, які складаються з тіла у вигляді клубочка і вивідної протоки.

За способом секреції (виділення поту) розрізняють

 мерокринові потові залози, у яких секреція відбувається без втрати секреторних елементів, і

 апокринові, у яких під час секреції руйнується частина клітин. Останні знаходяться в шкірі статевих органів, мошонки, лобка, молочних залоз, ануса, пахвових складок і починають функціонувати в період статевої зрілості

Сальні залози знаходяться на всіх ділянках тіла, крім долонь і підошов. Вивідні протоки одних відкриваються у волосяні фолікули, інших – просто на поверхні шкіри. Вони мають часточкову будову, клітини наповнюються крапельками жиру, руйнуються і виділяються на поверхню шкіри у вигляді шкірного сала, що змащує шкіру, запобігаючи її сухості.

Волосся є кількох видів:

· довге,

· щетинисте,

· пушкове.

Довге – на голові, бороді, у пахвових ямках; щетинисте – брови, повіки, у носі та вухах; пушкове на всій іншій поверхні шкіри. Немає волосся на долонях, підошвах, слизових оболонках.

Волосся складається із

стрижня, що виступає над поверхнею шкіри, і
кореня, що знаходиться в шкірі і
акінчується потовщенням – волосяною цибулиною, з якої відбувається ріст волосся.

Стрижень волосини складається з

мозкової і
кіркової речовини.

Корінь волосини знаходиться у волосяному мішечку (фолікулі), який відкривається на поверхні шкіри вічком, біля якого також відкриваються протоки сальних залоз. Ріст волосся відбувається циклічно: стадія росту (у ній знаходиться 80-90 % волосся), перехідна стадія (5 %), стадія спокою (10-15 %).

Волосяні сумки – утворення, в яких знаходяться корені волосся. Сюди підходять кровоносні судини, нерви і м’язи. М’язи випрямляють волосся, рефлекторно скорочуючись при охолодженні тіла, з’являється „гусяча шкіра”.

Нігті складаються з тіла, кореня, вільного і двох бічних країв. Це рогові утворення, що захищають кінчики пальців від травмування. Нігтьова пластинка обмежена нігтьовим ложем, звідки і росте ніготь. Відновлення нігтів залежить від віку людини і відбувається впродовж 110-170 днів.

Сальні залози розміщені біля коренів волосся, виділяють жир, який змазує волосся і шкіру – попереджуючи тим самим від пересихання, надмірному випаровуванні води і мікроорганізмів. За добу виділяється до 20 гр шкірного сала. Багато сальних залоз є на шкірі обличчя, але тут вони не зв’язані з волосяними мішечками (2 млн).

Рецептори шкіри. Шкіра містить велику кількість рецепторів, що сприймають різні подразнення із зовнішнього середовища.

В залежності від характеру подразнень розрізняють

больові,
температурні (теплові, холодні) і
тактильні шкірні рецептори.

Функції шкіри

3) Гістопатологічні зміни

за локалізацією

Гістопатологічні зміни в епідермісі
Гістопатологічні зміни в дермі
Гістопатологічні зміни в гіподермі

Гістопатологічні зміни в епідермісі

За характером патологічного процесу:

Зміни епідермальної кінетики;(гіперкератоз, гранульоз, акантоз)
Порушення диференціювання клітин епідермісу;(паракератоз , дискератоз)
Порушення епідермальних зв’язків;(акантоліз, спонгіоз, вакуолньна гідропічна дистрофія, балонуюча дистрофія)

Зміни епідермальної кінетики

Гіперкератоз – потовщення рогового слою епідермісу, що є наслідком надмірного вмісту кератину. Розрізняють проліфераційний і ретенційний гіперкератоз.

Проліфераціний гіперкератоз формується в результаті підвищення функціональної активності клітин епідермісу, протікаючи на тлі потовщення зернистого і шипуватого шарів, і спостерігається при таких дерматозах, як червоний плоский лишай, нейродерміт та ін. Ретенційний гіперкератоз формується в результаті уповільнення процесу відлущування клітин рогового шару, що обумовлено підвищенням вмісту в роговому шарі глікозаміногліканів, що грають цементуючу роль і ускладнюють роз'єднання рогових клітин і їх фізіологічне відторгнення. Зернистий шар при цьому тонкий або зовсім відсутній. Ретенційний гіперкератоз спостерігається при вульгарному іхтіозі.

Гранульоз - потовщення зернистого шару, в якому замість 1-2 рядів клітин налічують 5 і більше. Гранульоз зазвичай супроводжує проліфераційний гіперкератоз. Нерівномірний гранульоз спостережуваний в папулах червоного плоского лишаю, забезпечує характерний для цього захворювання симптом - "сітки Уікхема", що формується за рахунок нерівномірного заломлення світла в зонах нерівномірного гранульозу.

Акантоз - потовщення шипуватого шару в результаті підвищення швидкості проліферації (проліфераційний акантоз) кератиноцитів базального і супрабазально шарів епідермісу з підвищенням в них енергетичного обміну і мітотичної активності. Акантоз може бути рівномірним і помірно вираженим за рахунок збільшення рядів клітин шипуватий шару як над, так і між сосочками дерми (екзема, червоний плоский лишай) і нерівномірним з різким збільшенням кількості рядів шипуватих клітин в основному між сосочками дерми. У таких випадках він комбінується з папіломатозом (псоріаз).

Порушення диференціювання клітин епідермісу

1. Паракератоз - порушення процесу зроговіння з втратою здатності клітин епідермісу виробляти кератогіалін, в результаті чого відбувається неповне зроговіння клітин епідермісу.

При цьому в зоні рогового шару (який повинен бути компактним і без'ядерним) розташовуються пухко розміщені клітини з паличкоподібними ядрами, що не містять кератогіалін. Зернистий шар часто відсутній або недорозвинений.
В основі паракератозу лежить порушення співвідношення між проліферативною активністю і диференціюванням клітин епідермісу в зв'язку з порушенням тканинного гомеостазу. У формуванні цієї патології важлива роль відводиться кейлонам, що призводять в дію епідермальну систему цАМФ - цГМФ.

2. Дискератоз - передчасне автономне зроговіння окремих кератиноцитів, які стають більшими з інтенсивно забарвленими ядрами і базофільною, злегка зернистою цитоплазмою.

Вони здаються двоконтурними, позбавленими міжклітинних зв'язків, в результаті чого хаотично розташовані у всіх шарах епідермісу. У міру наближення до поверхні епідермісу вони набувають кулястої форми (круглі тіла Дар’є - corps ronds), а потім перетворюються в гомогенні ацидофільні утворення з дуже дрібними пікнотичними ядрами, що розташовуються в роговому шарі і отримали назву зерен (grains). В основі дискератозу лежить порушення комплексу тонофіламенти - десмосоми з розчиненням контактного шару останніх і агрегацією їх навколо ядра. Подальше ущільнення і зменшення кількості кератину в цих клітинах призводять до утворення зерен. Дискератоз спостерігається при старечому кератозі, контагиозному молюскі (доброякісний дискератоз), а також при раку шкіри (злоякісний дискератоз).

Порушення епідермальних зв’язків

1. Акантоліз - процес втрати зв'язку між кератиноцитами шипуватого шару внаслідок пошкодження їх десмосомо-тонофіламентних контактів. Це призводить до утворення внутріепідермальних порожнин (акантолітічних бульбашок), заповнених міжклітинної рідиною. Клітини шипуватого шару, що втратили між собою зв'язок в результаті акантолізу, називаються акантолітичними клітинами (клітини Тцанка). Вони мають округлу форму, велике ядро і вузький обідок цитоплазми. Метаболізм в них мінімальний, в подальшому вони піддаються деструкції і гинуть. Акантоліз - типовий процес для пухирчатки, при якій він розвивається в результаті автоімунної реакції з відкладенням імунних комплексів з антитілами проти структур клітинних мембран, що руйнують міжклітинні зв'язки.

2. Спонгіоз - міжклітинний набряк в результаті проникнення серозного ексудату з розширених судин сосочкового шару в епідерміс. При цьому клітини розсуваються, їх міжклітинні зв'язки напружуються і рвуться (вторинна втрата зв'язку між кератиноцитами) на обмежених ділянках, тому частина клітин гине і утворюються мікропорожнини – спонгіотичні бульбашки. Можливо злиття дрібних порожнин в більші і проникнення запальних клітин в епідерміс з утворенням спонгіотичних пустул. Спонгіоз характерний для екземи, алергічного дерматиту, при яких утворення везикул спостерігається особливо часто.

3. Вакуольна гідропічна дистрофія характеризується внутрішньоклітинним набряком кератиноцитів з утворенням в їх цитоплазмі вакуолей, що призводить в подальшому до загибелі клітини. Вакуолізація і загибель клітин базального шару спостерігаються при червоному вовчаку, однак частіше вакуольна дистрофія спостерігається при вірусних ураженнях шкіри типу герпесу, де вона є одним з компонентів балонної дистрофії.

4. Балонуюча дистрофія характеризується різко вираженим набряком епідермісу, які мають як міжклітинний, так і внутрішньоклітинний характер - в результаті чого набряклі кератиноцити у вигляді великих округлих дистрофічно змінених клітин типу кулястих утворень вільно плавають в заповнених серозно-фіброзним ексудатом порожнинах і нагадують балони, заповнені рідиною. Балонуюча дистрофія спостерігається при вірусних дерматозах (герпес простий)

Гістопатологічні зміни в дермі

1.Папіломатоз - подовження, нерідко з розгалуженням, сосочків дерми, нерівномірно підвищуючих над собою епідерміс. Є морфологічною основою вторинного шкірного елементу - вегетації (наприклад, при вегетуючій пухирчатці). Нерідко папіломатоз поєднується з міжсосочковим акантозом, як, наприклад, при псоріазі, забезпечуючи третій псоріатичний феномен - точкової кровотечі при гратажі папули псоріазу.

2.Порушення мікроциркуляції шкіри - одне з найчастіших явищ, які супроводжують будь-яку запальну реакцію в шкірі. Найбільш сильна реакція судинного комплексу проявляється при ангіїтах шкіри і гострих запальних процесах з набряком шкіри (екзема та ін.). Спостерігається розширення судин, потовщення і підвищення проникності їх стінок, набухання ендотелію, що зазвичай супроводжується утворенням периваскулярних клітинних інфільтратів з лімфоцитів, гістіоцитів, тканинних базофілів та інших мононуклеарних елементів. По розташуванню розрізняють периваскулярні інфільтрати, що оточують судини у вигляді муфт або дифузно розташовані в сосочковому шарі дерми, вузлові інфільтрати, що займають всю товщу дерми при майже не ураженому сосочковом шарі дерми, через що між епідермісом і дермальним інфільтратом залишається смужка нормального колагену (сифілітичні папули). Можливе формування інфільтрату типу гранульоми в результаті гранульоматозного запалення, в основі якого лежать імунні порушення.

3. Дистрофія сполучної тканини. Серед дистрофічних процесів в дермі найбільше значення мають мезенхімальні диспротеїнози, при яких порушується білковий обмін в сполучнії тканині дерми і стінках судин. До мезенхімальних дистрофій відносяться мукоїдні і фібриноїдні зміни сполучної тканини. Мукоїдне набухання - початкова фаза дезорганізації колагену і основного проміжної речовини сполучної тканини, яка полягає в їх набуханні внаслідок накопичення кислих мукополісахаридів. Фібриноїдне набухання характеризується гомогенізацією і зміною тинкторіальних властивостей колагену; фібриноїдний некроз - фаза дезорганізації сполучної тканини, при якій, крім гомогенізації, виражений глибчатий розпад колагену, що перетворюється в фібрин. Зазначені зміни сполучної тканини спостерігаються при червоному вовчаку, склеродермії, коли дія імунних комплексів викликає пошкодження мікроциркуляторного русла і деструкцію сполучної тканини з інсудацією фібрину.

Ядерний пил (лейкоклазія) являє собою тонкозернисте базофільне скупчення довкола кровоносних судин (при лейкокластичному васкуліті та ін.). Термін “муаровий рисунок” використовується для опису структур із колагенових волокон та клітин, що знаходяться між ними (дерматофіброма, дерматофібросаркома). Десмоплазія – розростання сполучної тканини дерми при новоутворах, включаючи склеродермоподібну форму БКР та десмоплпстичну меланому. Десмобіоз – зміни характерні для гранулематозів, що призводять до некрозу сполучної тканини. При некробіозі в тканині з’являються блідо зафарбовані гомогенні ділянки, часто оточені частоколом із гістіоцитів ( при кільцевидній гранульомі, ліпоїдному некробіозі, ревматоїдному артриті та ін.).

Гіподерма. Паннікуліт – термін, який охарактеризовує запалення підшкірної жирової клітковини, яке може локалізовуватися в окремих частках жирової тканини (лобулярний паннікуліт) та розповсюджуватися на сполучнотканинні перегородки (септальний паннікуліт). Найчастішою причиною вище описаних змін являється вузлувата еритема.

4) морфологічні форми висипки
Морфологічні елементи висипки

Захворювання шкіри та слизових оболонок проявляються, як правило, об'єктивними ознаками, що мають назву морфологічних елементів.

Морфологічні елементи висипів на шкірі поділяють на первинні, тобто такі, що виникають на здоровій до того шкірі, і вторинні, які з'являються на місці первинних унаслідок подальшої їх трансформації.

До первинних морфологічних елементів відносяться: 1) пляма, 2) уртика, 3)пухирець, 4) пухир, або пузир, 5) гноячок, 6) вузлик, 7) горбик, 8) вузол

Первинні морфологічні елементи розділяють на інфільтративні (пляма, вузлик, горбик, вузол) та ексудативні (пухирець, пузир, гноячок, пухир).

Плямa ( macula ) – обмежена ділянка шкіри або слизової оболонки зі зміненим забарвленням але без порушення рельєфу. Розрізняють: судинні, пігментні, геморагічні, штучні.

Судинні плями бувають гіперемічні , які виникають внаслідок розширення судин (до 2 см – розеола, більше 2 см - ерітема, розповсюджені - ерітродермія), які під час натискування зникають; геморагічні, які виникають при пошкодженні судинних стінок та крововиливу у шкіру ( до1 см - петехії, більше1 см - екхімози, множинні - пурпура, масивні - гематоми), які під час натискування не зникають; телеангіектазії, які виникають внаслідок стійкого незапального розширення капілярів шкіри.

Пігментні – наслідок надмірного (гіперпігментація- ластовиння, хлоазми, лентіго) або зниженого (гіпо - , депігментація - лейкодерма, вітіліго, альбінізм) накопичення пігменту. геморагічні, які виникають при пошкодженні судинних стінок та крововиливу у шкіру ( до1 см - петехії, більше1 см - екхімози, множинні - пурпура, масивні - гематоми), які під час натискування не зникають; телеангіектазії, які виникають внаслідок стійкого незапального розширення капілярів шкіри.

Пігментні – наслідок надмірного (гіперпігментація- ластовиння, хлоазми, лентіго) або зниженого (гіпо - , депігментація - лейкодерма, вітіліго, альбінізм) накопичення пігменту.

Штучні- забарвлення шкіри штучними барвниками (татуаж, татуювання, професійні забарвлення).

Геморагічні плями, з’ являються внаслідок крововиливів у шкіру при травмуванні судин або підвищеній проникності їхніх стінок. При натисканні на такі плями їхній колір майже не змінюється. Забарвлення поступово переходить від червоного до синього, зеленого, жовтого (внаслідок утворення продуктів розпаду гемоглобіну). Як правило, такі плями зникають повністю за один-два тижні

Папула (papula), або вузлику первинний без- порожнинний морфологічний елемент, що характеризується зміною рельєфу шкіри, часто її забарвлення й консистенції, та зникає, як правило, безслідно? За глибиною залягання виділяють папули епідермальні, розташовані в межах епідермісу (плоскі бородавки); дермальні, що локалізуються в сосочковому шарі дерми (папульозні сифіліди), й епідермодермальні (папули при псоріазі, червоному плескатому лишаї, атопічному дерматиті). Папули можуть бути запальні й незапальні. Останні формуються в результаті розростання епідермісу за типом акантозу (бородавки), розросростання лерми за типом папіломатозу (папіломи) або відкладання в шкірі процесів обміну (ксантоми).

Горбик (tuberculum) - первинний безпорожнинний інфільтративний морфологічний елемент, який

залягає в сітчастому шарі дерми, характертеризується незначними розмірами (від 0,5 до 1 см у діаметрі), зміною забарвлення шкіри, її рельєфу й консистенції та залишає після себе стійкий слід у вигляді рубця або рубцевої атрофії.

Розрізняють горбики запальні та незапальні.

Перші формуються переважно в сітчастому шарі шерми за рахунок утворення інфекційної грануль- оми. Клінічно вони досить подібні до папул. Основна відмінність полягає в тому, що горбики, як правило, виразкуються та залишають після себе рубці. Можливе розкриття горбика без стадії ви- Виразки з переходом у рубцеву атрофію шкіри. Запальні горбики спостеріга- Ьться при лепрі, туберкульозі шкіри, лейшманіозі, третинному сифілісі. Незапальні горбики -J це доброякісні новоутворення дерми (фіброми, лейоміоми).

Вузол (nodus) - первинний безпорожшпший інфільтративний морфологічний елемент, що залягає глибоко в дермі та гіподермі й має великі розміри (від 2 до 10 см та більше в діаметрі). У міру розвитку патологічного процесу вузол здебільшого виразкується

з дальшим рубцюванням. Визрізняють вузли запальні, наприклад сифілітичні гуми, фурункули, й незапальні, що утворюються в результаті доброякісного відкладання в шкірі жиру (ліпоми) або злоякісних проліферативних процесів (лімфоми). Іноді вузли можуть безслідно розсмоктуватися (наприклад фурункул на стадії формування), організовуватися (солями кальцію) або заміщуватися фіброзною тканиною (гуми при сифілісі у д ілянці суглобів).

Пухирець або везикула (vesicula)-^ первинний порожнинний морфологічний елемент до 0,5 см у діаметрі, що має дно, покришку й порожнину, заповнену серозним або серозно-геморагічним вмістом. Пухирці розміщуются в епідермісі (інтраепідермально) або під ним (субепід- ермально). Вони можуть виникати на тлі не- зміненої шкіри (при диегідрозі) або на еритема- тозному тлі (герпес). Найчастіше утворюються за рахунок спонгіозу (при екземі, алергічному дерматиті) або балонуючій дистрофії (при простому та оперізуючому герпесі). При травмуванні пухирців утворюються множинні мокнучі ерозії, які згодом епітелізуються, не залишаючи стійких змін шкіри. Розрізняють пухирці однокамерні (при екземі) та багатокамерні (при герпесі).

Пухир (bulla) - первинний порожнинний морфологічний елемент, що складається з дна, покришки й порожнини, яка містить серозний чи геморагічний ексудат. Покришка може бути напруженою або в’ялою, щільною або тонкою. Відрізняється від пухирця більшими розмірами - від 0,5 до кількох сантиметрів у діаметрі. Елементи можуть бути розташовані як на незміненій, так і на запаленій шкірі.

Пухирі можуть утворитися в результаті акантолізу та розмішуватися внутрішньоепідермально (при акантолітичній пухирчатці) або в результаті набряку шкіри, що призводить до відшарування епідермісу від дерми, й розташовуватися субепідер- мально (простий контактний дерматит). На місці пухирів, які розкрилися, утворюються ерозивні поверхні, що надалі епітелізуються, не залишаючи рубців.

Гнійничок, або пустула (pustula), - первйнний порожнинний морфологічний елемент, заповнений гнійним вмістом. За розташуванням у шкірі розрізняють поверхневі та глибокі, фолікулярні (найчастіше стафілококові) й нефолікулярні (найчастіше стрептококові) пустули. Поверхневі фолікулярні гноячки формуються в устях фолікула або захоплюють до 2/3 його довжини, тобто розташовуються в епідермісі чи сосочковому шарі дерми. Вони мають конусоподібну форму, пронизані волоссям у центральній частині, де просвічує жовтуватий гнійний вміст, діаметр їх становить 1—5 мм. При регресі пустули гнійний вміст може зсихатися в жов- Ігувато-коричневу кірочку, яка потім відпадає. На місці фолікулярних поверхневих пустул не залишається стійких змін шкіри, можлива лише римчасова гіпо- або гіперпігментація. Поверхневі фолікулярні пустули спостерігаються при остіофолікулітах, фолікулітах, звичайному сикозі. [Глибокі фолікулярні пустули (глибокий фолікуліт) охоплюють при своєму формуванні весь волосяний фолікул і розташовуються в межах усієї дерми, охоплюючи нерідко й гіподерму.
Поверхневі нефолікулярні пустули - фліктени (phlyctaena) мають покришку, дно й порожнину з каламутним вмістом, оточену віночком гіперемії. Вони розташовуються в епідермісі й зовні мають вигляд пухирів із помітним вмістом. Спостерігаються при імпетиго. Тимчасова пігментація

Глибокі нефолікулярні пустули - ектими (ectyma) - формують виразки із гнійним дном, спостерігаються при v- хронічній виразковій піодермії та ін. На місці їх залишаються рубці. Ектима, вкрита шаруватою кірочкою, яка нагадує черепашку равлика, називається рупією (rupia).

Уртика (urtica) - первинний безпорожнинний ексудативний морфологічний елемент, що виникає в результаті обмеженого гострозапального набряку сосочкового шару дерми й характеризується ефемерністю (існує від кількох хвилин до кількох годин, зникаючи безслідно). Виникає зазвичай як алергічна реакція негайного, рідше вповільненого типу на ендогенні або екзогенні подразники. Уртикарні елементи висипки спостерігаються при укусах комах, кропивниці, токсидерміях, дерматозі Дюрін- га. Клінічно уртика являє собою ущільнений підвищений елемент округлих або неправильних обрисів, рожевого кольору, іноді з білуватим відтінком у центрі, що супроводжується свербежем та печінням. Вторинних змін шкіри (навіть тимчасових) не залишає.

Вторинні морфологічні елементи висипки

Серед вторинних морфологічних елементів розрізняють: вторинну пігментну пляму, тріщину, екскоріацію, ерозію, виразку, лусочку, кірку, рубець, ліхеніфікацію, вегетацію.

Вторинна гіпо- або гіперпігментація (hypo- seu hyperpigmentatio secundaria) - це зміна кольору шкіри на місці первинних (папул, пустул та ін.) або вторинних (ерозій, екско- ріацій) елементів. Наприклад, на місці колишніх папул при псоріазі найчастіше залишаються ділянки гіпопігментації,

що точно відповідають обрисам колишніх первинних елементів (псоріатична псевдолейкодерма), а при регресі папул червоного плескатого лишаю зазвичай залишається гіперпігментація, що тримається протягом кількох тижнів і навіть місяців.

Тріщина (fissura, rhagas) — вторинний морфологічний елемент, що являє собою лінійне порушення цілісності шкірного покриву в результаті зниження еластичності шкіри. Тріщини поділяються на поверхневі (fissura), які розташовуються в межах епідермісу, епітелізуються й регресують без сліду, наприклад при .мікозах, нейродерміті тощо), та глибокі (rhagas, множ, rhagades), що локалізуютьсяІГмежах епідермісу й дерми, нерідко кровоточать із утворенням геморагічних кірочок, регресують із формуванням лінійного рубця, наприклад при вродженому сифілісі.

Екскоріація (excoriatio), або розчух, або садно, проявляється порушенням цілісності шкірного покриву в результаті механічного ушкодження його при розчухах. Екскоріації найчастіше бувають лінійними або повторюють обриси пошкодженого первинного елемента висипки. Залежно від глибини ушкодження шкірного покриву екскоріації можуть регресувати безслідно або з утворенням рубця. гіпо- чи гіперпігментації. Екскоріації є об’єктивним свідченням свербежу в пацієнтка.

Ерозія (erosio) виникає при пошкодженні по- перхневих первинних порожнинних морфологічних елементів або зволоженні запальних папул та являє собою порушення цілісності шкірного покриву чи слизової оболонки в межах епідермісу (епітелію). Ерозії з’являються на місці везикул, пухирів або поверхневих пустул і мають ті ж самі обриси та розміри, що й первинні елементи. Іноді ерозії можуть утворюватися й на папульозних викликах, особливо при локалізації їх у складках, на слизових оболонках (ерозивні папудьозні сифіліди. ерозивно-виразковий червоний плескатий лишай). Регрес ерозій відбувається шляхом епітелізації й закінчується безслідним зникненням із можливою тимчасовою гіперпігментацією.

Виразка (ulcus) є глибоким порушенням цілісності шкірного покриву в межах сполучнотканинного шару дерми, а іноді гіподерми та тканин, що лежать під нею. Виникає при розпаді горбиків, вузлів або розкритті глибоких пустул. У виразці виділяють дно й краї, які можуть бути м’якими (ту- беркульоз) або щільними (рак шкіри). Дно може бути гладеньким (сифілітичний твердий шанкер) або нерівним (хронічна виразкова піодермія), вкритим різноманітними виділеннями, некротичним нальотом або грануляціями. Краї бувають підритими, стрімчастими, блюдцеподібними. Після загоєння виразок завжди залишаються рубці.

Лусочка (squama) являє собою рогові пластинки. що, відторгуючись, спричиняють лущення (desquamatio). Фізіологічне лущення відбувається постійно й зазвичай непомітно. При патологічних процесах (гіперкератоз, паракератоз) лущення набуває набагато вираженішого характеру. Залежна від розміру лусочок лущення буває висівкоподібним (лусочки дрібні, ніжній неначе припудрюють шкіру), пластинчастим (лусочки більші) й великоплас-? тинчастим (роговий шар відторгається пластами). Висівкоподібне лущення спостерігається при різноколірному лишаї, руброфітії, пластинчасте - при псоріазі, великопластинчасте - при еритродерміях. Лусочки тримаються пухко, легко знімаються (при псоріазі) або сидять щільно й відокремлюються на превелику силу (при червоному вовчакові). Сріблясто-білі лусочки харак-ї терні для псоріазу, жовтуваті - для себореї, темні - для деяких різновидів іхтіозу. В окремих випадках спостерігаються просочування лусочок ексудатом і формування лусочко-кірок (при ексудативному псоріазі).

Кірка (crusta) виникає при зсиханні вмісту пухирців, пухирів, пустулі] Залежно від різновиду ексудату кірки можуть бути серозними, геморагічними, гнійними або змішаними. Форма кірок найчастіше неправильна, хоча й відповідає контурам первинної висипки.

Рубець (cicatrix) виникає при загоєнні виразок, глибоких пустул, тріщин, екскоріацій. Він являє собою новоутворену грубоволокнисту сполучну тканину (колагенові волокна). Стосовно поверхні шкіри рубці можуть бути поверхневими й глибокими, атрофічними або гіпертрофічними. У межах їх відсутні придатки шкіри (волосся, потові й сальні залози), епідерміс гладенький, блискучий. Колір свіжих рубців червоний, потім пігментований, а наприкінці - білий.

Рубцеподібна атрофія (atrophia cicatricans) - це кількісне та якісне зменшення складу всіх шарів шкіри, що виникає при розсмоктуванні глибокого дермального інфільтрату без попереднього виразкування. При цьому шкіра стоншена, позбавлена нормального рисунка, нерідко западає порівнянно з навколишніми незміненими ділянка- шя і нагадує на вигляд цигарковий папір, що особливо помітно при бічному стисканні. ІЬрбні зміни зазначають при червоному вовча- щ. склеродермії та ін.

Ліхеніфікація (lichenificatio), або ліхенізація (lichenisatio), характеризується посиленням шкірного рисунка, стовщенням та ущільненням шкіри за рахунок папульозної інфільтрації й гіперкератозу. Шкіра в межах вогнищ ліхеніфікації нагадує шагреневу. Подібні зміни нерідко формуються при хронічних сверблячих дерматозах, які наганяються папульозними еффлоресценціями {атопічному дерматиті, нейродерміті, хронічній екземі).

Вегетація (vegetatio) характеризується розростанням сосочкового шару дерми, має ворсинчасту поверхню, що нагадує цвітну капусту то півнячий гребінець. Вегетації нерідко виникабть на дні ерозивно-виразкових дефектів (вологі вегетації) при вегетуючій пухирчатці, на поверхні первинної папульозної висипки (сухі вегетації) та при гострокінцевих кондиломах.

5) Поліморфізм
Висипки бувають мономорфні, коли в осередках поразки є які-небудь первинні морфологічні елементи одного типу (папули при псоріазі, горбки при туберкульозному вовчаку, бульбашки при вульгарною пухирчатці).

Поліморфні висипання характеризуються наявністю на шкірному покриві одночасно декількох первинних елементів різного виду (при екземі, ексудативної многоформной еритемі, герпетиформний дерматит Дюринга - пляма, бульбашки, пухирі). Крім того, є поняття істинного і помилкового поліморфізму.

Істинний поліморфізм характеризується наявністю в осередках ураження одночасно декількох первинних морфологічних елементів (бульбашки, бульбашки, папули або пухирі при дерматиті Дюринга). Помилковий або еволютівной поліморфізм проявляється наявністю у вогнищах поразки безлічі морфологічних елементів, але первинний елемент один, а інші як стадії розвитку цього первинного елементу (пустули, гнійні скоринки, ерозії, виразки, рубчики при фурункульозі).

6) фокусність , угрупування та системне розміщення висипки

Взаємовідношення морфологічних елементів характеризується ізольонаністю (фокусне розташування)(не зливаються між собою і є прошарки незміненої шкіри) або злиттям (дифузне розташування) їх.. і Розміщення елементів буває згрупованим, систематизованим або безладним, а також симетричним чи асиметричним.

Згрупованою називається висипка, що розміщується на обмеженій (ділянці у вигляді певних правильних або неправильних груп. Правильні групи елементів нагадують геометричні фігури — коло, півколо, овал, наприклад! при вторинному рецидивному сифілісі. Неправильними називають групи елементів, що розміщуються на ділянці хаотично, не утворюючи правильним геометричних фігур. Прикладом можуть бути горбикові сифіліди.

Систематизована висипка розміщується за ходом нервових стовбурці і кровоносних судин як, наприклад, везикули при оперізувальному герпеси

Безладне розміщення висипки характеризується відсутністю закономірності в розподілі елементів. Приклад - висипка при свіжому вторинноїму сифілісі.

Симетричність розміщення висипки визначається її наявністю на лівій і правій однойменних ділянках тіла. Це має діагностичне значення, наприклад при екземі.

7.Методика обстеження хворого

Для встановлення діагнозу велике значення має старанно зібраний анамнез. Після вислуховування скарг хворого належить спочатку хоча б поверхово оглянути його – це дає можливість інколи відразу встановити або передбачити діагноз, а для підтвердження його лікар проводить із хворим цілеспрямовану бесіду.

- Необхідно з’ясувати давність захворювання шкіри, пору року його виникнення (весна, зима, літо, осінь), як починалася хвороба і як вона розвивалася, можливу причину її виникнення, наявність або відсутність такої чи подібної хвороби у близьких родичів.

- Треба звернути увагу на умови побуту й характер праці хворого, щоб з’ясувати роль зовнішніх, зокрема професійних, чинників виникнення захворювання.

- Методика обстеження осіб, хворих на дерматози та венеричні хвороби, має свою специфіку. Вона полягає насамперед у тому, що в дерматовенерологічній практиці досить часто перевага надається візуальному огляду. Існує ряд головних правил проведення візуального огляду хворих. Огляд осіб із шкірними захворюваннями належить проводити в теплому приміщенні (18—20 °С) при достатньому, краще денному, освітленні без прямих сонячних променів. Необхідно також оглядати весь шкірний покрив та слизові оболонки, оскільки хворі часто фіксують увагу лікаря на ураженнях, що їх найбільше турбують, не помічаючи інших змін шкіри, які можуть мати суттєве чи навіть вирішальне значення для встановлення діагнозу. Ознаками свербежу с численні розчухування на шкірі, зточеність вільних країв нігтів рук, а також особливий блиск нігтів на руках, що виникає від постійного тертя.

- Під час загального огляду звертають увагу на колір шкіри (блідий—у разі анемії,жовтий—у разі гепатиту тощо), характер її малюнка, тургор, вологість (потовиділення), масність (саловиділення), стан придатків шкіри та ознаки раніше перенесених хвороб (рубці, пігментні плями тощо).

8.Спеціальні дерматологічні методи дослідження:пальпація,пошкрябування,діаскопія,дерматографізм,шкірні проби,біопсія.

Пальпацію проводять торкаючись пучкою вказівного пальця до елементу висипки.

Визначають:

болючість,
консистенцію (м’яка, щільна, туго еластична),
чи залишається ямка при натискуванні (запальний набряк, застій) чи ні (ангіоневротичний набряк),
рухомість лімфовузлів, пухлин
спаяні між собою чи з навколишніми тканинами чи ні лімф вузли (сифілітичний склераденіт).

Процеси лущення вивчають шляхом зішкрябування лусочок нігтем або скальпелем – це дає можливість уточнити характер лущення (пухке – за умови паракератозу, важке відокремленнч лусочок – у разі гіперкератозу), а також виявити невидимі під час звиайного огляду зміни в епідермісі (начвність прихованих пухирців у глибині епідермісу). Методом зішкрябування предметним склом у вогнищі ураження можливо виявити підвищену ламкість судин0 у поверхневих шарах дерми(симптом пурпури),що проявляється крапковими або дифузними кровотечами.Зішкрябуванням визначають також болісне чи безболісне відокремлення лусочок,що теж важливо для встановлення ліагнозу(біль у разі дискоїдної форми червоного вовчака,відсутність болю при псоріазі,тощо)

Діаскопія — метод дослідження, коли на елементи висипки натискують предметним склом(вітропресія) або діаскопом(спеціальною прозорою пластиковою пластинкою) і таким чином витискують кров із капілярів, з’ясовуючи справжній колір висипки. Якщо при проведенні діаскопії майже повністю тимчасово бліднуть плями чи папули, то вважають, що вони запального походження (виняток — бліднуть також телеангіектазії та поверхневі гемангіоми незапального походження).

Не змінюють кольору при діаскопії крововиливи та різні пігментні утворення. Діаскопію також використовують для визначення феномену яблучного желе у хворих на туберкульозний вовчак: після витискування крові внаслідок діаскопії туберкульозні горбики набувають жовто-коричневого кольору, як яблучне желе.

Визначення дермографізму. Дермографізм - це вазомоторні реакції на механічні штрихові подразнення, що використовують для оцінки тонусу вегетативної нервової системи за станом шкірних вегетативних рефлексів.

Білий дермографізм виникає через 8—20 сек. після штрихового подразнення шкіри гострим предметом у вигляді білої смужки, яка тримається в нормі від 1 до 10 хв. Посилений білий дермографізм свідчить про підвшцену збудливість вазоконстрикторів шкіри, які одержують симпатичну іннер- юцію, та про симпатикотонію судин шкіри. Особливо чітко білий дермографізм виявляється на стегнах. Про симпатикотонію судин шкіри говорить подібний до білого дермографізму феномен - симптом «білої плями», що вникає при натисканні на шкіру пальцем протягом 3 сек., якщо цей симптом утримується довше від 2-3 сек. Білий дермографізм, як правило, спостерігається при атопічному дерматиті.

Червоний дермографізм виникає через 5-11 сек. після штрихового подразнення шкіри тупим предметом у вигляді червоної смужки, що зберігається від 1,5 хв. до 2 год. Зазвичай червоний дермографізм являє собою нормальне явище. Відносне значення для висновку про переважання збудливості парасимпатичного відділу має лише дуже розлитий або занадто тривалий (стійкий) дермографізм.

Більш переконливим для такого висновку є підвищений дермографізм, що виникає через 1-2 хв. після штрихового подразнення у вигляді набряклого валика шкіри (при кропивниці та інших алергодерматозах).

Для уточнення діагнозу дерматозу, у разі якого передбачається алергічна природа виникнення останнього, закономірно скористатися методом тестів (шкірних проб), які дозволяють виявити підвищену чутливість шкіри до певних алергенів (хімічних речовин, бактеріальних алергенів, продуктів харчування тощо), а також реакціями

бластноїтрансформації лімфоцитів, реакцією дегрануляції базофілів тощо.Розрізняють аплікаційні (нашкірні), скарифікаційні (у разі яких порушується епідерміс) та інтрадермальні (внутрішньошкірні) тести. У дерматологічній практиці найчастіше використовують аплікаційний тест із застосуванням крапельного та компресного методів. При постановці проби крапельним методом на здорову зовні шкіру, як правило, на шкіру живота, наносять по одній краплі розчину досліджуваної речовини в етиловому спирті різних концентрацій. Спирт згодом випаровується, а розчинена в ньому речовина залишається. Реакцію оцінюють через 24—48 год. Компресний метод полягає у тому, що передбачуваний алерген, розчинений або розмішаний у воді, в мінімальній кількості накладають иа шкіру у вигляді компресу. З цією метою складений у декількв шарів шматочок марлі розміром 2 x 2 см, змочений відповідним алергеном, прикладають до шкіри згинальної поверхні передпліччя або плеча.

Марлю накривають тонким целофаном трохи більшого розміру, фіксують на шкірі липким пластирем і прибинтовують. Реакцію оцінюють через 24 год., іноді - через48 год. У разі застосування як крапельного, так і компресного методу позитивна реакція у різних хворих характеризується різною інтенсивністю - від почераоніння шкіри до почервоніння з набряком і навіть утворення пухирців і пузирів.

Біопсія шкіри. Біопсія - метод забирання тканинного матеріалу (біоптату) для проведення патоморфологіч- ного дослідження. Гістологічна картина біоптату слугує підкріпленням клінічного діагнозу, тому матеріал, який направляють на патоморфологічне »слідження, має супроводжуватися детальним описом клініки захворювання та в складних випадках даними диференційної діагностики. Біопсія являє собою мале операційне втручання й повинна виконуватися з дотриманням вимог асептики й антисептики та із застосуванням анестезії.

Біопсія поділяється на ексцизійну (шляхом вирізування фрагментадка- нини) та пункційну (шляхом пункції спеціальним інструментом). Перевагою пункційної біопсії є малий травматизм, проте інколи її протипоказаної (може спричиняти активізацію процесу при пухлинах). Кількість матеріалу який можна отримати цим методом, мінімальна.

Ексцизійна біопсія буває традиційною та електрохірургічною. Остання, незважаючи на відсутність кровотечі після діагностичного втручання, має ту ваду, що крайові зони одержаного біоптату на досить велику глибину зазнають коагуляції та стають непридатними для дослідження.

Традиційну ексцизійну біопсію виконують із залученням у біоптат ураженої й видимо здорової шкіри. Біоптат повинен включати підшкірний жировий шар. Матеріал доцільно брати з кількох ділянок ураженої шкіри, й

Методика передбачає такі етапи. Після обробки операційного поля вирізають ділянку ураженої шкіри разом із ділянкою видимо незміненої, проводять гемостаз і накладають два-три шви. Біоптат уміщують у звичайний (нейтральний 10% розчин формальдегіду) або спеціальний (рідина Флемінга, рідина Шабо тощо) фІксаторь-Охриманий матеріал можна зберігати до 4 місяців.

При підозрі на малігнізацію невусу біопсію здійснюють лише в онкологічних закладах.

9.Методи лабораторного обстеження в дерматології(загальні,спеціальні)

Загальні:

Загальний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Аналіз калу на яйця глистів.
Аналіз крові на цукор (виявлення прихованого діабету)

Спеціальні:

Застосування шкірних алергічних проб. Вони засновані на здатності інфікованого або аллергізованного організму відповідати місцевої осередкової або загальною реакцією на введення певних доз алергену. Розрізняють аплікаційні (епікутанние), скаріфікаціонние і внутрішньошкірні проби. Застосовуються для підтвердження алергічного чи професійного характеру дерматозу.
Бактериоскопічне і культуральне дослідження патологічного матеріалу, взятого з вогнища ураження (лусочки, уламки волосся, вміст бульбашок, , пустул, виділень ерозій і виразок). Результати цих досліджень нерідко є вирішальними в діагностиці сифілісу, м'якого шанкра, грибкових захворювань, піодермій.
Метод цитологічного дослідження мазків - відбитків з дна ерозій, виразок або свіжих бульбашок після видалення покришок. Застосовується при діагностиці вульгарною пухирчатки (метод Тцанка) і злоякісних новоутворень.
Метод патогістологічного дослідження шматочків шкіри та слизової оболонки, отриманих при біопсії вогнищ ураження. Особливе значення цей метод набуває при дослідженні біоптатів для виявлення строго специфічних патогістологічних особливостей того чи іншого дерматозу (червоний плоский лишай, пігментна кропив'янка, ліпоїдний некробіоз, хвороба Боуена, кератоакантома та інші)
Реакція Вассермана (виявлення прихованого сифілісу
К-ть еозинофілів у вмісті пухтрів
Імунологічні тести(РІТ,РІФ,ІФА)
Реакція Манту.
Аналіз крові на LE-клітини

10.Суб’єктивні відчуття при шкірних ураженнях і їх значення в діагностиці.

Свербіж шкіри (сверблячка). Вираженість його буває різною і залежить від хвороби та емоційного стану хворого. Наявність чи відсутність свербежу має діагностичне значення. Наприклад, виражений свербіж характерний для екземи, корости, простого хронічного лишаю та інших хвороб. Свербіж посилюється ввечері, коли хворі залишаються наодинці із хворобою, сильний свербіж увечері та вночі характерний для корости
Печіння (дерматити, багатоформна еритема).
Біль (фурункул, карбункул, оперізувальний герпес
Мокнення (екзема).
Сухість і відчуття стягування шкіри (іхтіоз, псоріатична еритродермія).
Підвищення і зниження чутливості.

11.Основні методи лікування в дерматології.Санітарно-курортні та фізіотерапевтичні методи.Дієтотерапія.

Наиболее успешным, естественно, является лечение, направленное на устранение

причины заболевание – его называют этиологическим. Таковым, например, является

применение при чесотке препаратов акарицидного действия (убивающих возбудителя болезни –чесоточного клеща). Однако этиологическое лечение, к сожалению, возможно лишь при ограниченном круге дерматозов, имеющих четко установленную этиологию, в то время как при многих заболеваниях кожи истинная причина заболевания болезни пока еще является неясной.Однако при большинстве дерматозов накоплено достаточно сведений о механизмах их развития, что делает обоснованным проведение патогенетического лечения , направленного на коррекцию отдельных сторон патологического процесса (например, применение антигистаминных препаратов при крапивнице, обусловленной избытком гистамина в коже). И,наконец, нередко приходится прибегать к симптоматической терапии , направленной на подавление отдельных симптомов болезни при неясности ее этиологии и патогенеза (например,использование охлаждающих примочек при наличии отека и мокнутия в очагах). В

комплексной терапии нередко сочетаются этиологические, патогенетические и

симптоматические методы лечения.

При призначенні лікування треба користуватись такою схемою:

І) режим

2) дієта;

3) загальна терапія;

4) зовнішня (місцева) терапія;

5) додаткові (психотерапевтичні,фізіотерапевтичні, хірургічні) методи;

6) профілактика та курортолікуваиня.

1)Режим визначають у залежності від загального стану хворого, віку, розповсю-

дженості захворювання, стану шкіри та характеру хвороби. В поняття режиму входить

також можливість перебування хворого на свіжому повітрі, сонячного опромінення

- при фотодерматозах, можливість контакту з водою, миючими та гігієнічними

засобами - при гноячкових та грибкових захворюваннях, вибір одягу, білизни - при

алергодерматозах та ін.

2)Дієта має важливе значення при багатьох дерматозах, особливо при алергодерматозах

та дерматозах, при яких хворі відчувають свербіж. У кожному випадку лікар

вирішує питання з дієтою індивідуально, враховуючи особливості перебігу дерматозу.

Однак є поняття про спецгфічну (при з’ясуванні Підвищеної чутливості до конкретних

харчових продутів їх повністю виключають з раціоиу хворого) та неспецифічну

(призначається практично у всіх випадках сверблячки та запальних хвороб:

обмеження або виключення гострої, копченої, солоної, смаженої, екстрактивної їжі,

кави, цитрусових, шоколаду, яєць та ін.) обмежувальні дієти. При наявності у хворого

порушення обміну речовин, хвороб ШКТ або гепатобіліарної системи треба

обов’язково корегувати цю патологію з залученням спеціалістів - гастроентерологів,

ендокринологів, дієтологів та ін.

Експургаторний метод (триденне лікувальне неповне голодування).

Методика розроблена для швидкого, дешевого і надійного перекладу прогресуючій стадії псоріазу в стаціонарну. Нині використовується також на початку лікування гострої екземи, нейродерміту, токсикодермії, кропивниці та інших захворювань шкіри, які мають в патогенезі алергічний і аутоімунний компоненти.

Хворому вранці натщесерце пропонують випити протягом двох годин 1-2 літра 3% розчину магнезії порціями по 100 мілілітрів. Через 2 год. Після цього дають 3 г активованого вугілля. Стільки ж вугілля дають ввечері першого дня голодування і вранці і ввечері другого і третього дня.

Протягом всього періоду голодування можна вживати будь-яку кількість води, але тільки лужної (2% розчин соди або мінеральною - «Поляна квасова», «Лужанська», «Нафтуся» і ін.).

Їсти можна: в перший день - одну картоплину «в мундирі», один сухарик (шматочок черствого хліба), одне печене яблуко (не красне) без цукру. На другий день можна дати по два, а на третій - по три плюс один стакан нежирного кефіру ввечері.

Слід зазначити, що до і після прийому активованого вугілля не можна їсти протягом двох годин. Людям похилого віку, дітям та хворим на виразкову хворобу шлунка, гастрит в стадії загострення, цукровий діабет та ін., Обмінними захворюваннями, експургаторній метод не призначають, або виконують його не в повному обсязі.

3)Загальна терапія. У більшості випадків шкірному хворому, окрім місцевої, потрібна

й загальна (системна) медикаментозна терапія, яка повинна бути індивідуальною та

відповідати етіологічним, патогенетичним або симптоматичним аспектам хвороба.

Медикаментозна терапія дерматозів включає практично всі основні методи і засоби

сучасної медицини: седативні, психотропні, десенсибілізуючі, ентеросорбуючі,

імунокорегуючі, вітамінні, антимікробні, неспецифічні протизапальні, гормональні,

цитостатичні, ферментативні препарати тощо.

5)Зовнішня (місцева) терапія. Задачі, які переслідує місцева терапія, дуже різні: в

одних випадках бажано припинити мокнення, зменшити запальні явища, в інших -

домогтися розсмоктування патологічного ущільнення в шкірі, в третіх - зруйнувати

хворобливе вогнище, у четвертих - убити паразита, відшарувати епідерміс і т.ін.

Варто пам’ятати, що дія будь-яких ліків залежить не тільки від хімічного складу,

але й від правильного способу їх застосування. На ефект лікування впливає вибір

лікарської формн препарату. Багато в чому він визначається характером запально≫

го процесу. При гострих і підгострнх явищах використовують поверхнево-діючі лікарські

формн - розчини, пудр, збовтані суспензії, пасти. При хронічних запальних

процесах - лікарські формн, що діють сильніше і глибше (мазі, пластири і т а ). При

інфекційних захворюваннях шкіри - спеціальні етіотропні засоби.

На всьому протязі хвороби потрібна постійна корекція зовнішнього лікування залежно

від зміни клінічної картини (наприклад, припинення мокнення), переносимості

препарату, “звикання" до нього, індивідуальної сприйнятливості до ліків.

До найбільш уживаних зовнішніх засобів відносяться розчини, пудри, суспензії,

аерозолі, мазі, креми, пасти, лаки≫ пластири. Варто підкреслити, що вибір лікарської

форми залежить не тільки від діагнозу захворювання та його етіології, але в основному

від характеру запальної реакції в даний момент. При гострому запальному процесі,

шо характеризується активною гіперемією, набряклістю й мокненням, можна

застосовувати тількй примочку, розчин (“мокре лікують мокрим”), у випадку відсутності

мокнення - кольдкрем, бовтанки, пудри. Підгостре запалення (слабко виражена

активна гіперемія, незначна інфільтрація) служить показанням для призначення паст.

При хронічному запаленні, якому властиві пасивна (застійна) гіперемія, інфільтрація,

призначають мазь, рідше - лак і пластир.

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

В дерматологической практике фактически используются все классические и

современные методы физиотерапевтического воздействия на пораженную кожу и организм в целом. Физиотерапия является в большинстве случаев необходимым компонентом в лечении кожного больного. Физиотерапевтические методы включают лечение теплом, холодом,электрическим током, лучами, магнитом, кислородом, озоном, сочетанием физических и химических воздействий (фотохимиотерапия) .

При проведении лечения, естественно, следует учитывать имеющиеся противопоказания к

той или иной физиопроцедуре.

КУРОРТОТЕРАПИЯ

При хронических заболеваниях кожи нейрогенного, аллергического или обменного

характера чрезвычайно полезно включение в терапевтический цикл различных курортных

факторов. Обычно это делается после купирования рецидива болезни (в периоде реабилитации) при полном или почти полном отсутствии высыпных элементов. Всегда следует учитывать возможные показания и противопоказания со стороны сопутствующих заболеваний.

Курортные факторы включают климатотерапию, бальнеотерапию, гелиотерапию,

талассотерапию, пеллоидотерапию .

Влияние климата на течение отдельных дерматозов может быть радикальным. Например,

полное излечение атопического дерматита без последующих рецидивов, как правило, возможно

только при длительной климатотерапии (безвыездное проживание в теплом сухом климате не

менее 3 лет). Некоторые формы псориаза и экземы полностью проходят при постоянном

проживании в подходящей климатической зоне, которую можно подобрать чисто эмпирически.

Кратковременная климатотерапия (1–2 мес) обычно лишь удлиняет ремиссии.

Весьма эффективна при многих кожных болезнях (экземе, нейродермите, псориазе,

склеродермии, пруриго) бальнеотерапия – лечение минеральными ваннами: сульфидными

,радоновыми Гелиотерапия в виде дозированных воздушных ванн

показана при перечисленных выше дерматозах в условиях курортов средней и южной полосы.Она хорошо сочетается с талассотерапией (морскими купаниями).

При упорных воспалительных дерматозах с резкой инфильтрацией кожи в очагах

поражения (хроническая экзема, нейродермит, псориаз) отличные результаты дают аппликации лечебных грязей (пеллоидотерапия).

12.Лікарські форми для зовнішнього застосування,показання і протипоказання до їх застосування.

За наявності вологих ерозивних поверхонь , мокнення ,бульозних елементів, вираженої еритеми, набряку показані примочки, аерозолі.
У випадках ліхеніфікації – кортикостероїдні мазі особливо ті, що містять саліцилову кислоту, під оклюзійну повязку.
За наявності значного лущення, тріщин, сухості – кератолітичні мазі

Примочки. Примочки призначають при гострих запальних процес» на шкірі, що супроводжуються утворенням ерозивно-мокнучих ділянок (екзема, дерматит), печінням, свербежем, а також при наявності забитих місць і крововиливів у шкіру.

Лікувальну дію примочки засновано на впливі вологого холоду, тому для неї потрібні холодні (крижані) лікарські розчини (розчин перманганату калію 1:2000,2г-3% розчин борної кислоти, розчин фурациліну 1:10000 та ін.). ]

Ускладненнями при надлишковому користуванні примочками є знач» сухість шкіри, тріщини, відчуття стягування шкіри.

Волого-висихаючі пов’язки. Волого-висихаючі пов’язки діють волигим теплом і застосовуються при низці захворювань (екземі, нейродерм» та ін.), що характеризуються розвитком обмежених вогнищ ураження шкіри з вираженим інфільтратом і мокненням. Складену в 10-15 шарів марли змочують в одному з лікарських розчинів, віджимають і накладають на ураі жену ділянку шкіри. Поверх марлі накладають дещо більших розмірів компресний папір (без вати) й усе забинтовують. Міняють волого-висихаючі пов’язки через 4—6 годин у міру висихання їх. У разі присихання пов’язки не слід знімати силоміць, а необхідно відмочити марлю тим самим ліканським розчином. Протипоказанням до застосування волого-висихаючої пов’язок є гнійничкові захворювання шкіри й генералізовані гострі запальні процеси.

Компресні пов’язки (компрес зігрівальний). Застосування компресних пов'язок засновано на тривалій дії вологого тепла, сприяє розсмоктуванню обмежених інфільтратів шкіри, щдшкірного жирового шару та м’язів, при хронічних захворюваннях суглобів і зв’язок та при цілому ряді обмежених запальних процесів. ■Протипоказаннями є порушення цілісності шкірного покриву, гноячкові захворювання шкіри (імпетиго, виразкова піодермія, фурункульоз та ін.), запальні процеси, що супроводжуються мокненням. Медсестра готує бинт, марлеві серветки, компресний папір, вату, стерильний лоток, пінцет і лікарські засоби, використовувані для компресу (свинцеву воду, 5% розчин спирту, камфорну олію). Вони повинні мати кімнатну температуру, за. винятком олії, яку попередньо нагрівають до 38-39 °С.

Компрес міняють двічі на добу. Після зняття компресної пов’язки шкіру протирають 30-40° спиртом, винним оцтом чи одеколоном, насухо витирають і тепло вкривають. Повторно компрес накладають через 30-40 хв.

Прячий компрес міняють що 10-15 хв.

Ускладнення при компресних пов’язках полягають у можливій появі мацерації шкіри, виникненні дерматиту, свербежу, гнійничкових захворювань.

Пасти. Пасти - суміш однакових частин жирової основи й порошкоподібних речовин. До них додають різні лікарські засоби (нафталан, іхтіол. кислоти тощо). Пасти мають підсушувальну дію й застосовуються при поверхневих запальних процесах (екзема, нейродерміт, дерматити та ін.).

Мазі. Мазі, на відміну від паст, мають менш густу консистенцію, бо містять більше жирової основи. Мазі широко застосовують при наявності лусочок, кірок, тріщин, при хронічних запальних процесах тощо. Протипоказанням до застосування мазевих пов’язок гострі запальні процеси на шкірі, що супроводжуються мокненням. Часте Я стосування мазей або неправильне накладання їх (утирання замість легкого змазування тощо) може спричинити загострення захворювання. Пасти не слід наносити на ділянки тіла, густо вкриті волоссям.

Присипки. Присипки застосовують при гострозапальних процесах без мокнення, а також у складках при попрілостях. Нанесена на шкіру присипка адсорбує вологу зі шкіри й збільшує в багато разів поверх» випаровування. Це посилює тепловіддачу шкіри, що зумовлює протизапальний ефект.

Креми. Креми - лікарська форма, що складається з жиру, змішаного з водою. Креми охолоджують шкіру, їх використовують при хронічному запаленні.

Збовтувані суміші («бовтанки»). Збовтувані суміші, які містять порошкоподібні речовини (найчастіше цинк) в олії чи борно-спиртовому розчини застосовують при дерматитах, еритродерміях, екземі та ін. Збовтувані суміші на шкірі швидко висихають; при користуванні ними не потрібне накладання пов’язки. Перед застосуванням їх збовтують і ватяним або марлевим тампоном наносять на уражену ділянку шкіри, після чого присипають тальком чи окисом цинку. Не можна застосовувати збовтувані суміші при рясному мокненні, підвищеній сухості уражених ділянок шкіри, локалізацію вогнищ ураження на волосистих ділянках.

Пластир, який не має лікарських речовин, використовується для фіксації пов’язок на шкірі й при лікуванні трофічних виразок. Пластир, який містить лікарські речовини (ртуть, саліцилову кислоту, сечовину тощо), справляє інтенсивний вплив углиб тканини й тому використовується при фурункулах, оніхомікозах, бородавках, обмежених гіперкератозах. Протипоказане для застосування пластиру - екзема, дерматити, токсикодермії.

Аерозолі-еритродермія,педикульоз,короста.

Лаки-мікози

7.Методика обстеження хворого

Пальпацію проводять торкаючись пучкою вказівного пальця до елементу висипки.

Визначають:

болючість,
консистенцію (м’яка, щільна, туго еластична),
чи залишається ямка при натискуванні (запальний набряк, застій) чи ні (ангіоневротичний набряк),
рухомість лімфовузлів, пухлин
спаяні між собою чи з навколишніми тканинами чи ні лімф вузли (сифілітичний склераденіт).

Елементи	Більші за площею	Меньші за площею
Розташування	Хаотично-симетричне	фокусно
Мікроскопія	Великі титри АТ	Реакція Васермана різко позитивна
Луски,щорозт.по периферії морф.елементів при вторин.сифілісі	-	Комірець Бієтта
Сифілітична алопеція	-	+