3 тема
Задача 1
У новонародженої дівчинки на третю добу життя діагностовано синдром Кріґлера-Найяра
2 типу. Вміст непрямого білірубіну сироватки крові сягає 275 мкмоль/л. Призначено
фенобарбітал.
a) Які фармакокінетичні особливості обґрунтовують застосування вказаного ЛЗ?
b) Вкажіть механізм дії фенобарбіталу.
c) Зазначте прогнозовані побічні ефекти при використанні згаданого препарату.
d) Окресліть ризики взаємодії фенобарбіталу з іншими ЛЗ.
a) Які фармакокінетичні особливості обґрунтовують застосування вказаного ЛЗ?
Препарат повільно, але практично повністю всмоктується з шлунково-кишкового тракту (80%) та рівномірно розподіляється в органах і тканинах організму. Максимальна концентрація в крові спостерігається через 1−2 години після прийому. Ефект настає протягом 30−60 хвилин. Період напіввиведення у дорослих становить 2−4 доби, у новонароджених — до 7 діб. Проникає крізь гістогематичні бар’єри, в грудне молоко, через плаценту. З організму виводиться повільно, що створює передумови для кумуляції препарату. Фенобарбітал майже на 45% зв’язується з білками плазми крові і лише частково метаболізується мікросомальними ферментами печінки. Виводиться нирками як у незміненому вигляді (до 25% дози виводиться із сечею), так і у вигляді метаболітів. Екскреція незміненого фенобарбіталу нирками залежить від pH сечі і може підвищуватись у лужному середовищі.
b) Вкажіть механізм дії фенобарбіталу.
Фенобарбітал — похідна речовина барбітурової кислоти. Чинить виражену протисудомну дію, знижує збудженість нейронів епілептичної локалізації. Виконує роль індуктора ферментів, підвищує активність монооксигеназної ферментної системи. Проявляє снодійний ефект. Пригнічує активність рухових зон кори та підкірки головного мозку. Підвищує вміст у центральній нервовій системі (ЦНС) ендогенного гальмівного медіатору ГАМК, зменшує збудливу дію на ЦНС амінокислот (глютамату, аспартату).
c) Зазначте прогнозовані побічні ефекти при використанні згаданого препарату.
-реакції гіперчутливості,
-астенія, слабкість, атаксія, порушення координації рухів, гіперкінез (у дітей), ністагм, галюцинації, парадоксальне збудження, зниження концентрації уваги, підвищена втомлюваність, сповільненість реакцій, головний біль, когнітивні порушення, безсоння (переважно у дітей, людей літнього віку), сонливість, запаморочення, сплутаність свідомості, депресія,
-нудота, блювання, запор, відчуття тяжкості в епігастральній ділянці, при тривалому застосуванні — порушення функції печінки
-тромбоцитопенія, агранулоцитоз, анемія, мегалобластна анемія
-артеріальна гіпотензія, брадикардія
-утруднене дихання
При тривалому застосуванні фенобарбіталу може розвинутися дефіцит фолатів, імпотенція, медикаментозна залежність, синдром відміни, який зазвичай може виникати при різкій відміні лікарського засобу та супроводжується кошмарними сновидіннями, нервозністю.
d) Окресліть ризики взаємодії фенобарбіталу з іншими ЛЗ.
Фенобарбітал індукує ферменти печінки і таким чином може прискорювати метаболізм деяких лікарських засобів, що метаболізуються цими ферментами, включаючи парацетамол, саліцилати, непрямі антикоагулянти, серцеві глікозиди (дигітоксин), протимікробні (хлорамфенікол, доксициклін, метронідазол, рифампіцин, сульфаніламід), противірусні, протигрибкові (гризеофульвін, ітраконазол), протиепілептичні (протисудомні), психотропні (трициклічні антидепресанти), гормональні (естрогени, прогестогени, кортикостероїди, тиреоїдні гормони), імуносупресивні (глюкокортикостероїди, циклоспорин, цитостатики), антиаритмічні, антигіпертензивні (β-блокатори, блокатори кальцієвих каналів), пероральні цукрознижувальні лікарські засоби тощо.
Лікарський засіб підвищує токсичність метотрексату. Лікарські засоби, які мають властивості кислот (аскорбінова кислота, хлорид амонію), та препарати, що містять вальпроєву кислоту, посилюють дію барбітуратів. Пацієнтів, які одночасно отримують лікування вальпроатами та фенобарбіталом, слід контролювати на наявність ознак гіперамоніємії. У половині зареєстрованих випадків гіперамоніємія протікала безсимптомно і не обов’язково призводила до енцефалопатії. Інгібітори моноаміноксидази (МАО) пролонгують ефект фенобарбіталу. Рифампіцин може знижувати ефект фенобарбіталу. При застосуванні разом з препаратами золота збільшується ризик ураження нирок. При тривалому одночасному застосуванні з нестероїдними протизапальними лікарськими засобами існує ризик утворення виразки шлунка та кровотечі. Одночасне застосування фенобарбіталу разом із зидовудином посилює токсичність обох лікарських засобів.
Задача 2
Дівчинка народилась в терміні гестації 33 тижні з масою тіла 2000 г. У зв’язку з розвитком
апное недоношених, дитині призначено теофілін в навантажувальній дозі 6 мг/кг довенно
з переходом на підтримуючу – 2,5 мг/кг кожні 12 год. Також у дівчинки діагностовано
гемодинамічно значущу відкриту артеріальну протоку, призначено індометацин 0,2 мг/кг
кожні 12 год. – на курс 3 дози.
a) Які фармакодинамічні властивості обґрунтовують призначення теофіліну дитині?
b) Чи є теофілін безпечним, зважаючи на показник терапевтичного індексу
препарату?
c) Зазначте прогнозовані побічні ефекти при використанні індометацину.
d) Окресліть ризики лікарських взаємодії індометацину та теофіліну.
a) Які фармакодинамічні властивості обґрунтовують призначення теофіліну дитині?
Механізм дії зумовлений переважно блокуванням аденозинових рецепторів, пригніченням фосфодіестераз, підвищенням вмісту внутрішньоклітинного цАМФ, зниженням внутрішньоклітинної концентрації іонів кальцію, унаслідок чого розслаблюється гладенька мускулатура бронхів, шлунково-кишкового тракту, жовчовивідних шляхів, матки, коронарних, церебральних і легеневих судин, зменшується периферичний судинний опір; підвищується тонус дихальної мускулатури (міжреберних м’язів та діафрагми), знижується опір легеневих судин і поліпшується оксигенація крові, активується дихальний центр довгастого мозку, підвищується його чутливість до вуглекислого газу, поліпшується альвеолярна вентиляція, що призводить до зниження тяжкості та частоти епізодів апное; усуває ангіоспазм, підвищує колатеральний кровотік та насичення крові киснем, зменшує перифокальний і загальний набряк мозку, знижує лікворний і, відповідно, внутрішньочерепний тиск; поліпшує реологічні властивості крові, зменшує тромбоутворення, гальмує агрегацію тромбоцитів (пригнічуючи фактор активації тромбоцитів і простагландин F2α), нормалізує мікроциркуляцію; виявляє протиалергічний ефект, пригнічуючи дегрануляцію опасистих клітин і знижуючи рівень медіаторів алергії (серотоніну, гістаміну, лейкотрієнів); посилює нирковий кровотік, проявляє діуретичну дію, зумовлену зниженням канальцевої реабсорбції, збільшує виведення води, іонів хлору, натрію.
b) Чи є теофілін безпечним, зважаючи на показник терапевтичного індексу
препарату?
Терапевтичний індекс теофіліну вузький, що свідчить про те що при малих змінах в дозуванні препарат може спровокувати появу серйозних побічних реакцій. Том теофілін не є безпечним препаратом.
c) Зазначте прогнозовані побічні ефекти при використанні індометацину.
Найчастішими побічними реакціями є шлунково-кишкові порушення. Можлива поява пептичної виразки, перфорації або кровотечі зі шлунково-кишкового тракту (іноді з летальним наслідком), переважно у пацієнтів літнього віку.
d) Окресліть ризики лікарських взаємодії індометацину та теофіліну.
Ризики взаємодії відсутні.
Задача 3
Пацієнту, 77 років із серцевою недостатністю був призначений дигоксин. Через тиждень
відмічено порушення самопочуття, шлуночкові екстрасистоли на ЕКГ.
a) Вкажіть механізм дії вказаного лікарського засобу.
b) Що таке терапевтичний індекс? Який терапевтичний індекс дигоксина?
c) Які клінічні прояви дигіталісної інтоксикації?
d) Які порушення електролітного обміну та коморбідні захворювання можуть
спровокувати дигіталіс-індуковану аритмію?
a) Вкажіть механізм дії вказаного лікарського засобу.
Дигоксин ─ серцевий глікозид середньої тривалості дії, який отримують з листя наперстянки шерстистої. Чинить позитивну інотропну дію, збільшує систолічний та ударний об’єми серця, подовжує ефективний рефрактерний період, уповільнює AV-провідність та уріджує частоту серцевих скорочень. Застосування дигоксину при хронічній серцевій недостатності призводить до підвищення ефективності серцевих скорочень. Дигоксин також чинить помірний діуретичний ефект.
b) Що таке терапевтичний індекс? Який терапевтичний індекс дигоксина?
Терапевтичний індекс — відношення максимальної дози лікарського засобу, яка не проявляє токсичність, до дози, що дає потрібний ефект. Іноді терапевтичний індекс визначають як відношення дози, що в половині випадків проявляє токсичність, до дози, що в половині випадків дає терапевтичний ефект.
У дигоксину вузький терапевтичний індекс.
c) Які клінічні прояви дигіталісної інтоксикації?
Клінічна картина дигиталисной інтоксикації складається з декількох провідних синдромів, зокрема:
-гастроинтестинального,
-серцево-судинного,
-психоневрологічного і
-розладів зору.
Перш за все, з’являються диспепсичні прояви у вигляді нудоти, безперервного блювота з домішкою жовчі в блювотних масах, іноді крові, проносу, ознак зневоднення організму, болі в животі.
Незабаром з’являється головний біль, запаморочення і порушення зору у вигляді кільцеподібних худобою, ксантопсії, зниження гостроти зору, як результат розвитку ретробульбарного невриту.
Характерні також атаксія, безсоння, збудження, марення, галюцинації, судоми, задишка, ціаноз, гіпоксія, зниження діурезу.
d) Які порушення електролітного обміну та коморбідні захворювання можуть
спровокувати дигіталіс-індуковану аритмію?
Причини інтоксикації в серцевих клітинах базуються на порушеннях електролітичного балансу і накопичення надмірної кількості натрію і кальцію з різким зниженням загального вмісту калію на тлі посилення серцевих скорочень.
Спостерігається посилення аритмії, поява набряків через затримку рідини в організмі.